PREVALENCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN … · INSTITUCIONAL ... estrategia que presenta ......
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PREVALENCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN MUJERES QUE UTILIZAN DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) EN EDAD FÉRTIL DE 15 A 49 AÑOS DE EDAD. CENTRO DE SALUD NORTE DE LA POLICIA NACIONAL DE QUITO, MAYO–AGOSTO 2013 Dra. Norma Jacqueline Vaca Acurio UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Quito, Julio 3, 2014
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PREVALENCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN MUJERES QUE UTILIZAN DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) EN EDAD FÉRTIL DE 15 A 49 AÑOS DE EDAD. CENTRO DE SALUD NORTE DE LA POLICIA NACIONAL DE QUITO, MAYO–AGOSTO 2013
Dra. Norma Jacqueline Vaca Acurio
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Quito, Julio 3, 2014
ii
PREVALENCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN MUJERES QUE UTILIZAN DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) EN EDAD FÉRTIL DE 15 A 49 AÑOS DE EDAD. CENTRO DE SALUD NORTE DE LA POLICIA NACIONAL DE QUITO, MAYO-AGOSTO 2013
Dra. Norma Jacqueline Vaca Acurio
Tesis de Grado presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista en Ginecología y Obstetricia
Director de tesis: Dr. Andrés Gonzalo Calle Miñaca. MD. Msc.
Asesor Metodológico: Dra. Silvia Jéssica Guarderas Muñoz
Quito, Julio 3, 2014
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR
v
DEDICATORIA
A Dios creador del universo
Que con su infinito amor y bondad
Permitió culminar
Este trabajo de investigación
A mis padres, esposo e hijos
Que son el pilar fundamental
De mi vida.
Norma
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por el apoyo brindado en cada momento de mi vida y por
guiar mi camino con amor y sabiduría.
Al “Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora”, Centro de Salud Norte de la
Policía Nacional, Instituto Superior de Postgrado de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Central del Ecuador.
Reconocimiento muy especial a mis Maestros, Coordinador del Postgrado,
Director de Tesis, Asesora Metodológica, y a todos aquellos que me brindaron
sus conocimientos y valiosa ayuda.
Norma
vii
APROBACIÓN DEL TRABAJO
“Prevalencia de chlamydia trachomatis en mujeres que utilizan dispositivo
intrauterino (DIU) en edad fértil de 15 a 49 años de edad. Centro de Salud
Norte de la Policía Nacional de Quito, Mayo-Agosto 2013”
El Tribunal constituido por:
Presidente del Tribunal: Dr. Walter Moya
Delegado de Tribunal: Dr. Enrique Noboa
Delegado de Tribunal: Dr. Armando Camino
Luego de receptar la presentación del trabajo de grado previo a la obtención
del Título de Ginecología y Obstetricia, presentado por la Dra. Norma Vaca
Acurio, con el título: “Prevalencia de chlamydia trachomatis en mujeres que
utilizan dispositivo intrauterino (DIU) en edad fértil de 15 a 49 años de edad.
Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de Quito, Mayo-Agosto 2013”
Se ha emitido el siguiente veredicto: ……………………………………
Quito, julio 3, 2014
Para constancia de lo actuado
viii
INDICE
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL ................................................................................................ iii
APROBACIÓN DEL TUTOR .............................................................................. iv
DEDICATORIA ................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ........................................................................................... vi
APROBACIÓN DEL TRABAJO ......................................................................... vii
RESUMEN ......................................................................................................... xii
ABSTRACT ...................................................................................................... xiii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1
CAPITULO I ........................................................................................................ 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 3
1.1 DESCRIPCION DEL PROBLEMA ............................................................. 3
1.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA ................................................................ 4
1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA ............................................................ 4
1.4 HIPÓTESIS ............................................................................................... 5
1.5. OBJETIVOS ............................................................................................. 5
GENERAL ....................................................................................................... 5
ESPECÍFICOS ................................................................................................ 5
1.6 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................... 5
CAPITULO II ....................................................................................................... 8
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. 8
2.2 MARCO TEÓRICO .................................................................................... 9
2.2.1 FUNDAMENTACION TEORICA O BASES TEORICAS ...................... 9
2.2.2 ANATOMOFISIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO ...... 10
a) ÓRGANOS GENITALES INTERNOS ............................................... 10
b) ORGANOS GENITALES EXTERNOS .............................................. 19
2.3 CHLAMYDIA TRACHOMATIS ................................................................ 22
2.4 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................... 23
2.5 MECANISMO DE INFECCIÓN ............................................................... 26
2.6 PERÍODO DE INCUBACION .................................................................. 27
2.7 INMUNOGENICIDAD ............................................................................. 27
2.8 FACTORES PREDISPONENTES .......................................................... 29
2.8.1 DIU COMO FACTOR DE RIESGO .................................................. 29
2.9 MANIFESTACIONES CLINICAS. ........................................................... 32
2.10 INFECCIONES EN EL HOMBRE ......................................................... 34
ix
2.11 INFECCIONES EN LA MUJER ......................................................... 36
2.12 DIAGNOSTICO ..................................................................................... 40
2.13 ASPECTOS TERAPEUTICOS ............................................................. 45
2.14 PREVENCIÓN ...................................................................................... 47
2.15 VALIDACION Y ESTANDARIZACIÓN ................................................. 47
2.15.1 TÉCNICA DE VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS SANGUÍNEAS . 48
2.15.2 LUGARES DE EXTRACCIÓN ....................................................... 48
CAPITULO III ................................................................................................... 54
METODOLOGÍA ............................................................................................... 54
3.1 DISEÑO .............................................................................................. 54
3.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................... 55
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA ..................................................................... 56
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ....................................... 57
3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................... 57
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................ 57
3.6 INSTRUMENTOS ................................................................................ 57
3.6.1 IgA ANTI CHLAMYDIA TRACHOMATIS .......................................... 58
3.6.2 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ......................................... 58
3.7 PROCEDIMIENTO.................................................................................. 58
3.8 ANÁLISIS DE LOS DATOS. .............................................................. 59
3.9 CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................... 60
3.10 ............................................................................................................... 60
LIMITACIONES ............................................................................................ 60
CAPITULO IV ................................................................................................... 61
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS .................................. 61
CAPITULO V .................................................................................................. 76
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................... 76
CONCLUSIONES ......................................................................................... 76
RECOMENDACIONES ................................................................................. 78
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 80
ANEXOS .......................................................................................................... 87
ANEXO A HOJA FRONTAL DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................... 88
ANEXO B CONSENTIMIENTO INFORMADO .............................................. 89
CURRICULUM VITAE ...................................................................................... 91
Norma Jacqueline Vaca Acurio ..................................................................... 91
x
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico No. 1 Distribución de mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia
Trachomatis” por uso de DIU según la edad. CSN-PN. mayo-agosto del 2013
......................................................................................................................... 61
Gráfico No. 2 Distribución de mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia
Trachomatis” que utilizan DIU según el número de compañeros sexuales.
CSN-PN. mayo- agosto 2013 .......................................................................... 63
Gráfico No. 3 “Prevalencia de Chlamydia Trachomatis” por uso de DIU según
determinaciones de Inmunoglobulina A. CSN-PN. mayo-agosto 2013 ........... 65
Gráfico No. 4 distribución de mujeres del estudio “prevalencia de chlamydia
trachomatis” por uso de DIU según grupos por edad. CSN-PN. mayo-agosto
2013 ................................................................................................................. 66
Gráfico No. 5 Distribución de las mujeres del estudio “Prevalencia de
Chlamydia Trachomatis” por uso de DIU según el número de compañeros
sexuales. CSN-PN. mayo-agosto 2013 ............................................................ 68
xi
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Distribución de mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia
Trachomatis” que utilizan DIU por edad de inicio de vida sexual activa. CSN-
PN. mayo-agosto 2013 ..................................................................................... 62
Tabla 2 Distribución de mujeres del estudio “prevalencia de Chlamydia
Trachomatis” que utilizan DIU según el tiempo de uso del dispositivo
intrauterino. CSN-PN. mayo-agosto 2013 ....................................................... 64
Tabla 3 Distribución de las mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia
Trachomatis” que utilizan DIU por edad de inicio de vida sexual. CSN-PN.
mayo-agosto 2013 ............................................................................................ 67
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
“Prevalencia de Chlamydia Trachomatis en mujeres que utilizan Dispositivo Intrauterino (DIU) en edad fértil de 15 a 49 años de edad. Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de Quito, Mayo-Agosto 2013”
Autora: Dra. Norma J. Vaca Acurio.
Tutor: Dr. Andrés Calle M. MD. MSc.
Julio 3,2014
RESUMEN
La infección por Chlamydia Trachomatis es una infección de transmisión sexual (ITS) frecuente de origen bacteriano, causada por la bacteria Chlamydia Trachomatis que afecta a los órganos genitales de mujeres y varones.
La prevalencia de Chlamydia trachomatis en diversos estudios varía del 3 al 5 por ciento en mujeres asintomáticas que asisten a clínicas de planificación familiar, aumentando a cifras mayores del 20 por ciento en las clínicas de ITS. Algunos Autores la encuentran en 20-35% de las infecciones agudas. Las maniobras intrauterinas pueden ser el punto de partida de las infecciones, consecutiva a la colocación del dispositivo intrauterino. En el Ecuador se desconoce estos datos, en nuestro medio su diagnóstico se basa fundamentalmente en las manifestaciones clínicas, estrategia que presenta muchas limitaciones en casos de una alta tasa de infecciones asintomáticas, por tal motivo se desconoce la verdadera prevalencia. Objetivo: Determinar la
prevalencia de Chlamydia Trachomatis en pacientes que acuden a control de planificación familiar al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional y establecer si el Dispositivo Intrauterino fue un factor desencadenante para la infección, abriendo nuevas hipótesis etiológicas y realizar más investigaciones básicas y epidemiológicas sobre las causas y la manera más adecuada para la prevención. Metodología: Previo consentimiento informado se realizó un estudio epidemiológico transversal en 210 mujeres, que acudieron al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional a control de planificación familiar entre mayo y agosto del 2013, se realizaron determinaciones sanguíneas por micro ELISA de anticuerpo específico de Chlamydia Trachomatis IgA para conocer su presencia o ausencia. El análisis univariado descriptivo, seguido del análisis bivariado en el programa estadístico Epi Info VO.604 CD Atlanta, con un valor de “p” estadísticamente significativo si es ≤ 0,05. Resultados: En la población estudiada la prevalencia fue del 18.1%, constituyéndose el uso del Dispositivo Intrauterino en un factor desencadenante de las infecciones por Chlamydia Trachomatis en mujeres que realizan planificación familiar. Las determinaciones de IgA para Chlamydia Trachomatis, fueron comparables en relación a la edad, al tiempo de uso del DIU, inicio de vida sexual y número de compañeros sexuales.
Palabras Claves: prevalencia, chlamydia trachomatis, dispositivo intrauterino, inmunoglobulina A.
xiii
ABSTRACT
Chlamydia trachomatis is a common sexually transmitted disease (STD) frequently by bacteria, caused by the bacterium Chlamydia trachomatis which affects the genitals of women and men. Its importance lies in the magnitude of the spread of this disease, the peculiar characteristics of its clinical presentation and complications that may arise because of a lack of diagnosis or treatment, or both. The prevalence of Chlamydia trachomatis in different studies varies from 3 to 5 percent in asymptomatic women attending family planning clinics, increasing to higher figures of 20 percent in STD clinics. Some authors are in the 20-35 % of acute infections. Intrauterine maneuvers can be the starting point of the infections, consecutive placement of intrauterine devices. In Ecuador this data is unknown in our diagnosis is mainly based on clinical manifestations, that strategy has its limitations in cases of a high rate of asymptomatic infections, as such the true prevalence is unknown. Objective: To determine the prevalence of Chlamydia trachomatis in patients attending family planning Control Center Northern Health and the National Police to establish whether the IUD was a triggering factor for infection , opening new etiological hypotheses and conduct more basic research and epidemiological about the causes and the best way for prevention. Methodology: Prior informed consent a transverse epidemiological in 210 women who attended the Centre North of the National Police to control family planning between April and August 2013 Health was conducted by micro ELISA specific antibody blood tests were performed Chlamydia trachomatis IgA for their presence or absence. The descriptive univariate analysis, followed by bivariate in Epi Info VO. 604 CD Atlanta, with a significant value of "p" statistically ≤ 0.05 if analysis. Results: In the study population the prevalence was 18.1 %, being the use of the IUD in a trigger for Chlamydia trachomatis infections in women doing family planning factor. Determinations for Chlamydia trachomatis IgA were comparable in relation to time of IUD use, first intercourse and number of sexual partners.
Key words: prevalence, chlamydia trachomatis, intrauterine device, immunoglobulin A.
1
INTRODUCCIÓN
Durante décadas, el principal método anticonceptivo en el Ecuador fue la píldora
anticonceptiva y alrededor del mundo lo utilizaron unas 100 millones de mujeres,
siendo el método preventivo más efectivo para evitar un embarazo (Rolla E.
2008)
Hoy en día, las mujeres utilizan otros métodos, muchas veces llevadas por la
necesidad de utilizar otro anticonceptivo que no tenga efectos secundarios como el
parche transdérmico o el anillo vaginal, con la desventaja de que tienen 20 veces
más probabilidades (Rolla E. 2008) de resultar con un embarazo no deseado que
aquéllas, mientras que el Dispositivo Intrauterino es más seguro, sin duda, las
inflamaciones genitales por varios gérmenes, causada con bastante frecuencia por
la Neisseria Gonorreae o por la Chlamydia Trachomatis constituyen la complicación
más grave que puede llegar a padecer una mujer portadora de DIU, se han descrito
casos de muerte por inflamaciones pelvianas atribuibles a dispositivos intrauterinos.
La infección por Chlamydia es una infección de transmisión sexual (ITS) frecuente,
causada por la bacteria Chlamydia Trachomatis, que puede afectar los órganos
genitales de la mujer. Su importancia radica en la magnitud de la diseminación de
esta infección, las características peculiares de su presentación clínica y las
complicaciones que pueden surgir a causa de una falta de diagnóstico o tratamiento
o de ambos. (Handsfield, H. 2002)
El espectro de las manifestaciones clínicas de las infecciones causada por
Chlamydia Trachomatis en la mujer incluye cervicitis, síndrome uretral agudo,
enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). Aunque generalmente la infección por
chlamydia no presenta síntomas o se manifiesta con síntomas leves, hay
complicaciones graves que pueden ocurrir “en forma silenciosa” y causar daños
irreversibles, como la infertilidad, de allí que se requiere de exámenes de laboratorio
2
especiales para realizar el correspondiente diagnóstico de la enfermedad. (Smith, J.
2004)
En la mujer en edad fértil, la infección por Chlamydia Trachomatis constituye un
problema en salud pública debido a la relativa dificultad para establecer su
diagnóstico, porque la infección puede ocurrir aún en ausencia de manifestaciones
clínicas, sospechándose de la misma por los síntomas que pueden aparecer
generalmente entre 1 y 3 semanas después del contagio, historia sexual, número de
compañeros sexuales y métodos de planificación familiar. (Schaechter M. 2004).
Este estudio se realizó con el objeto de establecer la prevalencia de infección por
Chlamydia Trachomatis en una población de mujeres en edad fértil de vida sexual
activa que utilizan Dispositivo intrauterino mediante examen inmunológico en suero
detectándose la presencia de anticuerpos específicos del tipo IgA contra Chlamydia
Trachomatis mediante ELISA.
La prevalencia de C. trachomatis en diversos estudios varía del 3 al 5% en mujeres
asintomáticas que asisten a clínicas de planificación familiar, aumentando a cifras
mayores del 20% en las clínicas de ITS. La OMS reporta una prevalencia global del
4.4% al 6.6%, en EE.UU. del 3 al 11%, en Europa del 2 al 9% y en América Latina
del 6 al 40%, según las series estudiadas. (Zemilman J. 2006).
El riesgo de ITS en mujeres portadoras de DIU es de 7 a 9 veces mayor que la
población general (Bucheli Terán R.1977), relacionándose con el número de parejas
sexuales, antecedentes de ITS. Sin embargo el realizar control de la natalidad con
DIU puede contribuir a incrementar el riesgo de Infección genital por Chlamydia
Trachomatis. (Infante N. et al 2005).
3
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Pese a que en el actual siglo XXI las infecciones vulvovaginales alcanzan niveles
elevados originadas por la Chlamydia Trachomatis como único agente causal o
asociado con otros microorganismos patógenos, no existen estudios suficientes
realizados en nuestro medio para identificar este microorganismo en asociación con
el uso de dispositivos intrauterinos (DIU), tal vez porque hacer dichas pruebas de
detección implica alto costo en su estudio.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), este tipo de infección
puede ser asintomática en un 85% de los casos y se mantiene como la causante
principal de enfermedad inflamatoria pélvica, uretritis e infertilidad. Además es
terreno fértil para adquirir una infección mortal como lo es el VIH. (Corbeto E. et al
2011).
Este cuadro clínico silente o inespecífico obliga al uso de otro tipo de métodos para
la detección de la enfermedad, siendo necesario el uso de pruebas de laboratorio
para el diagnóstico. Actualmente se utilizan muestras uretrales, cervicales y de orina
para cultivos o la detección de antígenos por diferentes técnicas inmunológicas,
análisis de sonda génica amplificada (AMP), detección de anticuerpos séricos,
reacción en cadena de la ligasa (LCR) y reacción en cadena de la polimerasa
(PCR). (Arango A I. 2001).
Pero relacionar la Chlamydia Trachomatis con el uso de dispositivos intrauterinos
(DIU) es un estudio que no se ha realizado en nuestro medio, puesto que no se ha
demostrado si hay la prevalencia en mujeres que están o han utilizado este método
anticonceptivo.
4
Si bien es cierto, existen muchas mujeres que utilizan el DIU para el control de la
natalidad, son las mujeres casadas y que ya tienen hijos las que lo utilizan en mayor
grado, pero en menor proporción es también utilizado por mujeres jóvenes que lo
mantienen como método anticonceptivo. Este es el caso que se presenta en el
Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de Quito, observado por la
investigadora. Existe una conexión entre el uso del dispositivo DIU y la mayor
prevalencia de la Chlamydia Trachomatis, dato que se obtuvo del presente estudio,
debiéndose monitorear en las poblaciones más afectadas para valorar la pertinencia
y proponer programas de cribado en el entorno afectado.
De no hacerlo, se correrá el riesgo de tener una enfermedad pandémica expansiva
en la población femenina que utiliza el DIU, causando un malestar en salud pública
y siendo necesario mantener un presupuesto Institucional alto que cubra el
tratamiento y recuperación de las usuarias, además de los efectos adversos que
puede ocasionar si la paciente está en estado gravidez.
1.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA
¿Será que la prevalencia de Chlamydia Trachomatis es alta en mujeres que acuden
al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de Quito en los meses mayo-agosto
del 2013 y dependerá del uso del Dispositivo Intrauterino (DIU) y guardará relación
con la edad, tiempo del uso del DIU, el inicio de vida sexual y el número de
compañeros sexuales?
1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA
La presente investigación se realizará en el Centro de Salud Norte de la Policía
Nacional de la ciudad de Quito, en pacientes que acuden al Servicio de Ginecología
a control de planificación familiar, en el período comprendido entre los meses de
mayo, junio, julio y agosto del año 2013.
5
1.4 HIPÓTESIS
La prevalencia de Chlamydia Trachomatis en mujeres que asisten al Centro de
Salud Norte de la Policía Nacional será alta y dependerá del uso del Dispositivo
Intrauterino y guardará relación con la edad, el tiempo del uso del DIU, el inicio de
vida sexual y el número de compañeros sexuales.
1.5. OBJETIVOS
GENERAL Determinar la prevalencia de Chlamydia Trachomatis en mujeres portadoras de
DIU, que asisten al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional al Servicio de
Ginecología en los meses de mayo, junio, julio y agosto del año 2013.
ESPECÍFICOS
1. Determinar la prevalencia de Chlamydia Trachomatis en relación a la edad
de las mujeres.
2. Establecer la prevalencia de Chlamydia Trachomatis en relación al inicio de
la vida sexual de las mujeres.
3. Determinar la prevalencia de Chlamydia Trachomatis en relación al número
de compañeros sexuales.
4. Establecer la prevalencia de Chlamydia Trachomatis de las mujeres en
relación al tiempo del uso del dispositivo intrauterino.
5. Establecer la prevalencia de Chlamydia Trachomatis a través de
determinaciones sanguíneas de IgA.
1.6 JUSTIFICACIÓN La infección por chlamydia, la más común de todas las infecciones de transmisión
sexual puede afectar tanto a hombres como a mujeres. Las infecciones de
transmisión sexual están en aumento, posiblemente debido a la mayor libertad y
actividad sexual de las personas con múltiples parejas sexuales durante su vida.
6
Desafortunadamente muchas personas con infección por Chlamydia tienen poco o
ningún síntoma de infección. Las complicaciones más comunes y graves ocurren
en las mujeres e incluyen Enfermedad Inflamatoria Pélvica, Embarazo Ectópico e
infertilidad. Las mujeres sufren síntomas más frecuentes y más grave que los
hombres. Las infecciones por Chlamydia en mujeres también pueden asociarse con
Ca. Cervical. (De Lucena, Oliveira M. 2008).
Chlamydia trachomatis es el patógeno más prevalente en las ITS en el mundo
occidental, y es el agente etiológico que subclínicamente se diagnostica. En los
EE.UU se estima cada año 4 millones de nuevos casos y 50.000 mujeres quedan
infértiles por la infección de chlamydia. trachomatis. Aunque la uretritis no
gonocócica (UNG) no es debida solamente a chlamydia, se le atribuyen en los
países Europeos y en EE.UU ser la causa de un 50% de UNG y responsable de un
45% de los casos de epidídimo-orquitis agudas. Se calcula que un 7% de los
hombres asintomáticos se les puede detectar C. Trachomatis. En contraste las
mujeres son más asintomáticas que los hombres, con un 14%, se calculó que el
riesgo de infección es pequeño con un 3% cuando se tiene en el caso de las
mujeres, un solo compañero sexual, pero significativamente más grande (33%)
cuando se tiene 2 ó más compañeros sexuales en un mes. Respecto al impacto
económico de la infección por C. trachomatis, se calcula que los costos directos e
indirectos en EE.UU se acercan a los 2.4 billones de dólares (Arango A I. 2001).
La prevalencia de la infección por chlamidia varía de acuerdo a la edad, historia
sexual y clase social. En mujeres jóvenes con cervicitis se ha estimado que un 28%
de este grupo pueden desarrollar complicaciones como la enfermedad pélvica
inflamatoria.
En Europa en las mujeres que optan por la planificación familiar también se ha
encontrado una prevalencia de chlamydia en un 9%, y entre un 2.2% - 8.2% en
7
mujeres previas a la inserción de DIU. Por lo tanto se requiere un análisis de
detección de antígenos de chlamydia trachomatis antes de implantar el DIU
(Fuenzalida D. 2011)
Basándose en los datos obtenidos publicados por el INEC en el año 2012 se
reportaron 19 casos de infecciones por Chlamydia, cifra que se puede atribuir a la
naturaleza asintomática de la infección y a la escasa cobertura diagnóstica existente
en el País.
Por lo antes dicho, es pertinente para la investigadora cumplir con su juramento
hipocrático, de velar por la salud de la humanidad, esta temática es realmente
importante para educar a la mujer en el cuidado y protección de su salud sexual con
la finalidad de evitar complicaciones, por tanto el estudio a realizarse tiene una alta
relevancia para la salud de nuestros jóvenes y en general para las mujeres que
asisten a la consulta en el Centro de Salud Norte de la Policía Nacional.
Siendo que la investigadora labora en el Centro antes mencionado, existe la
factibilidad de investigar directamente con la población afectada, para lo cual se ha
determinado considerar al personal femenino entre los 15 y 49 años de edad, que
utilizan dispositivos intrauterinos de cobre (DIU), por ser el rango donde la población
femenina mantiene actividades sexuales más frecuentes.
Queda entonces por afirmar que la investigación a realizarse tendrá sus beneficios
sobre todo en aquella población que utiliza el DIU como método anticonceptivo, a
través del cual se determinará si existe o no prevalencia entre el uso de dicho
dispositivo y la posibilidad de adquirir con mayor facilidad una patología
infectocontagiosa como la Chlamydia Trachomatis.
8
CAPITULO II
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Los primeros informes acerca de la presencia de Chlamydia en patologías
infecciosas se deben a las descripciones sobre tracoma hechas en China y Egipto
hace miles de años (Arango A I. 2001)
En 1906, los austriacos Halbertaedler y Von Prowazek durante sus trabajos en la
isla de Java, empleando la coloración de Giemsa observaron cuerpos punteados
intracitoplasmáticos en un frotis conjuntival de orangutanes previamente inoculados
con material tracomatoso humano. A estos cuerpos intracitoplasmáticos los
denominaron “inclusiones”.
En la década de los 80 chlamydia trachomatis es reconocido como un patógeno
genital responsable de una variedad de síndromes clínicos. El género Chlamydia
está clasificado taxonómicamente en el grupo 9 familias Chlamydiace en el Bergeys
Systematic Bacteriology con el género Rickettsia.
La secuenciación del 16s ARNr demuestra que existe una homología del 95% en
las cuatro especies de Chlamydia que están estrechamente relacionadas: C.
trachomatis, C.psittaci, C. pneumoniae y recientemente C.pecorum patógeno de
rumianes. (Schaechter M. 2004).
En los últimos años se ha descrito un aumento de las infecciones genitales
producidas por este microorganismo, que se transmite por relaciones sexuales. Se
ha señalado asimismo que es el agente causal más importante de infecciones de
transmisión sexual (ITS) en sociedades industrializadas, con gran espectro de
manifestaciones clínicas tanto en la mujer como en el varón. (Geisler W. 2004).
Las infecciones genitales producidas por Chlamydia Trachomatis son la causa más
común de infección de transmisión sexual (ITS) en el mundo, 90 millones de casos
9
nuevos se reportan cada año, con la peculiaridad de que su cuadro clínico en la
mayoría de casos es asintomático y la mujer se entera de que padece dicha
infección cuando sufre consecuencias reproductivas, por lo que es de gran
importancia su diagnóstico temprano. (Schaechter M. 2004).
Sin lugar a duda la Chlamydiasis es considerada como una enfermedad
asintomática que necesita de cuidado, ya que puede provocar alteraciones graves
en la mujer como la infertilidad, pero en la actualidad se puede realizar pruebas
sensibles de laboratorio mediante examen serológico para la detección de
anticuerpos específicos del tipo IgA contra Chlamydia con la finalidad de establecer
un diagnóstico oportuno para su tratamiento respectivo. (Cook RL. 2003).
Muchas de las veces esta bacteria puede ser tratado mediante antibióticos, pero lo
más importante es su prevención mediante el uso del preservativo, mantener una
relación estable, así como acudir a controles periódicos, la detección y tratamiento
oportuno de esta infección evitará la diseminación de casos y disminuirá el riesgo de
complicaciones que podrían ser irreversibles. (Underhill G. 2003).
2.2 MARCO TEÓRICO
2.2.1 FUNDAMENTACION TEORICA O BASES TEORICAS La Chlamydiasis es una infección de transmisión sexual (ITS) de origen bacteriano
dada su modalidad de transmisión, que es una de las más extendidas en los países
industrializados, conjuntamente con la infección por herpes y la infección por virus
del papiloma humano (VPH), es causada por la colonización al nivel de los órganos
genitales de varones y mujeres, de la bacteria intracelular gram-negativa Chlamydia
Trachomatis (la misma que es también causante del cuadro denominado tracoma).
Su importancia radica en la propagación de esta enfermedad, de sus
manifestaciones clínicas, y las complicaciones en la mujer incluye cervicitis,
síndrome uretral agudo, enfermedad inflamatoria pélvica, salpingitis y el riesgo del
10
recién nacido al pasar a través de un canal infectado y desarrollar conjuntivitis de
inclusión y/o neumonía. (Handsfield H. 2002).
La prevalencia de la infección por chlamydia varía de acuerdo a la edad, historia
sexual y clase social. La prevalencia de la infección alcanza al 3-5% en jóvenes, los
miembros de Fuerzas Armadas alcanzan un nivel de prevalencia de 10%. 15 a 20%
en pacientes que acuden a clínicas especializadas en ITS. (Harrison´s. 2001).
En Europa en las mujeres que optan por la planificación familiar también se ha
encontrado una prevalencia de Chlamydia en un 9%, y entre un 2.2% -8.2% en
mujeres previas a la inserción del DIU. Por lo tanto se requiere un análisis de
detección de antígenos de Chlamydia trachomatis antes de implantar el DIU
(McClarty 1994)
2.2.2 ANATOMOFISIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
El Aparato Genital Femenino está integrado por los órganos genitales internos
(vagina, útero, ovarios y trompas de Falopio) y los genitales externos, llamados en
conjunto vulva. (Martini F. 2009).
a) ÓRGANOS GENITALES INTERNOS
OVARIOS
Los ovarios, las gónadas femeninas, son glándulas pares de forma y tamaño
similares a los de una almendra, situadas a cada lado de la pelvis, inmediatamente
por debajo de las trompas, su extremidad externa se incurva sobre ellos a manera
de arco. Son de consistencia dura y miden 3 a 4 centímetros de largo por 1,5
centímetros de ancho, aunque hay considerables variaciones. En la niña adquieren
una coloración rosada y en la mujer adulta son gris blanquecinos con formaciones
de color amarilla producto, cada 28 días aproximadamente de la maduración de los
11
folículos (acumulaciones de células esféricas dentro del ovario, formando un
ovocito. (Tortora G. 2008).
Los ovarios están unidos a la parte superior del útero mediante las trompas de
Falopio, sujetos en su posición a través del meso-ovario y los ligamentos
suspensorio (Infundíbulo pélvico) y útero-ovárico. El ligamento suspensorio permite
que cada ovario se una a la parte pelviana, mientras que el ligamento útero-ovárico
los mantiene fijo al útero.
Varios ligamentos lo fijan en su posición, el mesovario es una doble hoja corta que
se extiende hacia atrás desde la hoja posterior del ligamento ancho hasta el borde
anterior del ovario, sus dos hojas se insertan en los labios de este borde. El
ligamento suspensorio del ovario o ligamento infundíbulo pélvico, los fijan a la pared
pelviana, se extiende hacia arriba sobre los vasos iliacos externos y alcanza el tejido
conectivo que recubre el músculo psoas mayor, contiene los vasos ováricos y el
plexo nervioso ovárico. El ligamento ovárico pasa desde el extremo uterino del
ovario hacia el cuerpo del útero inmediatamente caudal y dorsal a la entrada de la
trompa de Falopio, es un cordón redondeado que contiene algunas fibras
musculares lisas.
Desempeñan dos funciones importantes:
Los ovarios producen: 1) gametos, ovocitos secundarios que se desarrollan hasta
formar el óvulo luego de la fecundación, y 2) hormonas, incluyendo la progesterona
y estrógenos (la hormona sexual femenina), inhibina y relaxina. (Tortora G,
Derrickson B. 2008).
En cuanto a su estructura el ovario está revestido en su superficie por una hilera de
células epiteliales, de tipo cúbico o aplanado, que constituyen el llamado epitelio
germinal del ovario, término incorrecto, debido a que éste no da origen a los óvulos;
sin embargo, al momento de denominarlo así, se creía que sí lo hacía. Hoy en día
se sabe que las células progenitoras de los óvulos provienen del saco vitelino y
12
migran a los ovarios durante el desarrollo embrionario. Sus células tienen folículos
inmaduros, que van madurando una por una durante el ciclo menstrual de la mujer
que se inicia en la adolescencia bajo la influencia de la FSH. El óvulo madura
durante la ovogénesis. Las células que forman la pared del folículo se llaman
células granulosas las que fabrican la foliculina. Estas células forman cordones
foliculares. El folículo maduro llamado folículo de Graaf comienza a producir luteína
o progesterona antes de la ruptura del folículo que libera al oocito durante la mitad
del ciclo después de la ovulación y bajo la acción de la LH (hormona gonadotropa
de la hipófisis) el resto del folículo forma el cuerpo amarillo que secreta luteína o
progesterona hasta el fin del ciclo menstrual. Esta hormona actúa en el útero para
engrosar la mucosa y estimular a las glándulas endometriales preparando de esta
manera al endometrio para la recepción del concepto (huevo fecundado). Si no hay
suficiente estímulo de la LH el cuerpo amarillo deja de producir progesterona, el
endometrio se desprende con la ruptura de vasos sanguíneos de la mucosa uterina
formando la menstruación. (Thibodeau G, Patton K. 2007)
La atresia del cuerpo amarillo regresivo toma la forma de una cicatriz en la
superficie ovárica conocido como el cuerpo atrésico. En caso de que haya
gestación el corion del embrión secreta la gonadotropina coriónica que mantiene al
cuerpo amarillo y por tanto la producción de progesterona hasta que la placenta
secreta progesterona. Al mismo tiempo los altos niveles de gonadotropina coriónica
previene la secreción de FSH de la hipófisis impidiendo la maduración de otros
folículos hasta el fin de la gestación. (Martini F. 2009). Cuando ya no hay folículos
ováricos para producir estrógeno y progesterona la mujer entra en el período de la
menopausia o climaterio que puede tener consecuencias negativas en los huesos
debido a que la falta de estrógeno estimula a los osteoclastos los cuales aumentan
las cavidades interóseas causando la osteoporosis. Otra de las consecuencias de
la falta de estrógenos es la pérdida de la protección contra ataques del corazón que
tienen las mujeres. La prevención de la osteoporosis y de enfermedades
cardiovasculares durante este período de la vida femenina, se consigue con la
administración terapéutica de estrógeno y progesterona. Se sospecha que mujeres
13
que mantienen un nivel normal de hormonas femeninas hasta la senescencia tienen
un índice más bajo de la enfermedad de Alzheimer. La progesterona se usa para
prevenir el cáncer de útero y mama, ya que el estrógeno sólo eleva un cierto
porcentaje de incidencia de estas enfermedades. (Tortora G, Derrickson B. 2008).
Los ovarios se hallan rodeados de una cápsula conjuntiva, tienen en su interior
abundante estroma, por el que decurren los vasos sanguíneos y nervios. Su función
es producir ovocitos después de la pubertad; adicionalmente, están encargados de
producir dos hormonas: el estrógeno y la progesterona, que son responsables del
proceso reproductivo y de las características sexuales secundarias. (Martini F.
2009).
Riego sanguíneo. El ovario se halla irrigado por la arteria ovárica y por la rama
ovárica de la arteria uterina. Tras descender hasta la pelvis la arteria ovárica pasa
por el ligamento suspensorio y después entre las dos hojas del ligamento ancho y
alcanza el mesovario, por el cual llega al hilio del ovario. La rama ovárica de la
arteria uterina discurre por el ligamento ancho hasta alcanzar el mesovario, donde
termina anastomosándose con la arteria ovárica. En este plexo se originan las
venas, las cuales concluyen constituyendo un tronco único que alcanza el abdomen.
Drenaje Linfático. Los vasos linfáticos del ovario se dirigen hacia arriba junto los
vasos ováricos, desembocan en los ganglios lumbares o aórticos.
Inervación. El ovario es inervado por el plexo ovárico. (Thibodeau G; Patton K.
2007).
TROMPAS UTERINAS
Las Trompas Uterinas ponen en comunicación la cavidad uterina con la cavidad
abdominal e indirectamente con el ovario.
Las trompas uterinas conducen los oocitos desde los ovarios a la cavidad uterina.
Sirven también para conducir los espermatozoides en dirección opuesta, la
fecundación ocurre en el tercio externo de este conducto. El término griego salpinx,
14
que significa trompa o tubo, se emplea también para referirse a la trompa uterina.
(Drake R, Vogl W, Nitchell A. 2005).
Aspecto Macroscópico
Son conductos pares de 10-12 centímetros de longitud, tienen una forma más o
menos cilíndrica con un diámetro externo de 1-1.5 cm. y una cavidad en su centro
de aproximadamente 4 mm de diámetro. Se extienden a lo largo del borde superior
de los ligamentos anchos del útero, desde los cuernos del útero hasta la superficie
del ovario. En las trompas uterinas se distinguen cuatro partes o segmentos:
Porción uterina o porción intramural. Tiene una longitud aproximada de 1 cm y
un diámetro interno de 0.5-1mm, está situada en el espesor de la pared uterina.
Porción ístmica. Es de 2-4cm de longitud y de 2 a 4mm de diámetro interno, es la
porción más medial, corta, angosta y de paredes gruesas que se une al útero. Este
segmento de la trompa uterina es casi cilíndrico y de consistencia firme.
Porción ampular. Esla zona más gruesa de la trompa uterina. Alcanza de 7 a 8 cm
de longitud y de 7 a mm de diámetro. No es cilíndrica como el istmo sino aplanada,
ya que su consistencia es débil y su pared interna se aplica sobre la pared externa.
Infundíbulo (pabellón) de la trompa uterina. La trompa uterina termina en un
ancho embudo, denominado infundíbulo de la trompa uterina, que se ensancha
bruscamente en el extremo de la ampolla de la trompa uterina, termina formando
una serie de lengüetas, franjas o fimbrias, que se ha comparado a la corola de una
flor. Esta zona se denomina pabellón y pone en relación la trompa con el ovario.
(Rouviere H. 2005)
Estructura
15
Están formadas por una capa muscular lisa, otra mucosa y una tercera serosa
externa, dependiente del peritoneo. Las células epiteliales internas son ciliadas
para ayudar el avance del óvulo o del huevo fecundado y están bajo la influencia del
estrógeno que aumenta su secreción y actividad del ciclo menstrual.
La mucosa.- posee muchos pliegues ramificados, de trayecto longitudinal, dan
como resultado una organización de tipo laberíntico. Los cuales están revestidos de
epitelio, el epitelio tiene una altura mayor de la ampolla, aparecen células
portadoras de cinocilios (células ciliadas) y células secretoras (células no ciliadas) el
batido ciliar se produce en dirección al útero causa una corriente de líquido que
constituye una orientación para los espermatozoides ascendentes.
Capa muscular.- la capa muscular cada vez se torna más gruesa en dirección al
útero. Formada por dos planos de músculo liso, una externa longitudinal y otra
interna circular. Las contracciones peristálticas de la muscular, junto con la acción
ciliar de la mucosa, ayudan al ovocito o al óvulo fecundado a desplazarse hacia el
útero.
Serosa.- Es la capa externa de las trompas uterinas, se prolonga hacia abajo,
poniéndose casi en contacto una hoja con la otra, y constituye el meso de la trompa
y posteriormente el ligamento ancho. (Tortora G, Derrickson B. 2008).
Las trompas de Falopio están irrigadas por las ramas tubáricas de las arterias
uterinas y pequeñas ramas de las arterias ováricas. Los vasos linfáticos de las
trompas de Falopio siguen a los vasos sanguíneos y desembocan en los ganglios
lumbares (o aórticos). Están inervados por los plexos ováricos y por las fibras de
los plexos hipogástricos inferiores. (Rouviere H. 2005)
Riego sanguíneo. Las ramas tubáricas de las arterias uterinas y pequeñas ramas
de las arterias ováricas irrigan las trompas de Falopio.
16
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de las trompas de Falopio siguen a los vasos
sanguíneos y desembocan en los ganglios lumbares (o aórticos)
Inervación. Están inervadas por los plexos ováricos y por las fibras de los plexos
hipogástricos inferiores.
ÚTERO
Órgano muscular, impar y hueco, ubicado en la cavidad pelviana por detrás de la
vejiga urinaria y delante del recto. El útero es el órgano en el cual anida la mórula, la
cavidad del útero y la de la vagina, situada caudalmente, constituyen en conjunto el
llamado conducto del parto a través de cual pasa el feto al término del embarazo.
(Tortora G, Derrickson B. 2008).
En la mujer nulípara las paredes del útero son gruesas y musculares, el órgano en
conjunto tiene cierta semejanza con una pera invertida cuyo extremo inferior y se
dirige hacia abajo y atrás formando un ángulo de más de 90º con la vagina (ángulo
de anteversión)
Sus dimensiones varían con la edad y con la paridad de la mujer, pero por término
medio su longitud oscila entre 6 y 9 cm., su anchura entre 3 y 4 cm. y su
profundidad o espesor entre 2 y 3 cm. El peso del útero varía entre 70 y 100g.
El útero se compone de dos porciones anatómica y funcionalmente distintas, el
cuerpo y el cuello, que están separadas por una zona, el istmo, que fuera del
período de embarazo tiene escasa importancia.
Cuerpo uterino. En la mujer sexualmente activa madura representa las dos
terceras partes del volumen total del útero. Ocupa la porción superior del útero y es
una formación netamente muscular. En su centro posee una cavidad aplanada de
delante atrás y de perfil triangular. Esta cavidad se comunica en su extremidad
17
superior con las trompas, y en su extremidad inferior, a través del istmo, con el
cuello uterino. Se continúa con el istmo.
Cuello uterino. Tiene forma cilíndrica. Su longitud varía entre 2.5-3cm. En su
extremidad superior se comunica con el istmo. Su extremidad inferior, cónica
termina haciendo protrusión en la porción superior de la vagina y se denomina portio
hocico de tenca.
El cuello al igual que el cuerpo del útero, está tunelizado en su centro (cavidad
cervical). Esta cavidad tiene forma cilíndrica o de huso y comunica la cavidad
corporal con la vagina. La extremidad superior de la cavidad cervical, o zona de
unión con el istmo, se denomina orificio cervical interno y la extremidad inferior
orificio cervical externo, que tiene morfología distinta según la paridad de la mujer.
En las nulíparas es puntiforme y en las multíparas tiene forma de hendidura
transversal.
Istmo.- Es una pequeña zona mal delimitada, situada entre el cuello y el cuerpo. En
la gestación esta zona aumenta sus dimensiones y adquiere gran importancia
funcional, pero fuera de la gestación carece de interés.
A lo largo de la vida de la mujer, el útero sufre cambios importantes que se reflejan
en la relación entre el volumen del cuerpo y el cuello y en la estructura histológica
de su mucosa. Al nacimiento, el volumen del cuello es igual o superior al del
cuerpo, sólo en la edad sexual madura el cuerpo alcanza los dos tercios del
volumen total del útero.
Estructuralmente, se halla formado por una gruesa capa muscular lisa, muy
vascularizada o miometrio, una capa mucosa o endometrio, dispuesta de modo de
permitir su regeneración constante en el ciclo menstrual, también sufre cambios
durante el embarazo, pues tiene glándulas, las cuales atraviesan el estroma
endometrial y una capa serosa o perimetrio está formada por el peritoneo. Está
ligeramente adherida a la parte posterior del cuello. (Thibodeau G, Patton K. 2007)
18
Riego sanguíneo. El útero recibe sus vasos de la arteria uterina. Después de
haber cruzado el uréter, la arteria uterina irriga el cuello y la parte superior de la
vagina y asciende muy sinuosamente por el lado del útero a cierta distancia del
cuello para adosarse al borde lateral del cuerpo del útero. Un poco antes de llegar al
cuello, la arteria proporciona: a) ramas vesico-vaginales para la vejiga urinaria y la
vagina, y b) una arteria cervicovaginal destinada a la parte inferior del cuello y a la
pared anterolateral de la vagina.
Las arterias uterinas aumentan de tamaño durante el embarazo y son tortuosas
después del parto.
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos del fondo y la parte superior del cuerpo
desembocan en los ganglios lumbares (o aórticos), los de la parte inferior del cuerpo
en los ganglios iliacos externos y los del cuello en los ganglios iliacos externos,
hipogástricos (iliacos internos) y sacros. Algunos vasos de la región del útero cerca
de la entrada de las trompas de Falopio pasan junto con el ligamento redondo y
desembocan en los ganglios inguinales superficiales
Inervación. El útero está inervado por el plexo uterino. Dicho plexo nace del borde
anterior del plexo hipogástrico inferior. (Rouviere H. 2005)
VAGINA
La vagina es un conducto tubular fibromuscular revestido de epitelio estratificado,
que se extiende desde el vestíbulo hasta el útero. Está formada por tejido muscular
liso, cubierto de una membrana mucosa, dispuesta en repliegues que dan a este
órgano una gran elasticidad. (Drake R, Vogl W, Mitchell. 2005).
La longitud de la vagina mide 7.5 cm a lo largo de su pared anterior y 9 cm a lo largo
de la pared posterior, su anchura aumenta gradualmente de abajo hacia arriba de
tal manera que el diámetro de los 2/3 superiores es mayor que el de 1/3 inferior.
(Martini F. 2009)
Es el órgano femenino de la cópula. También es el extremo inferior del conducto del
parto y sirve como conducto excretorio del producto de la menstruación. La cavidad
19
de la vagina se comunica con la del útero por arriba, y se abre en el vestíbulo de la
vagina por debajo.
Riego sanguíneo. La parte superior de la vagina está irrigada por ramas vaginales
de la arteria uterina. La arteria vaginal, algunas veces se origina como dos o tres
ramas de la hipogástrica (iliaca interna), proporciona ramas que se distribuyen hacia
delante y hacia atrás de la vagina. Estas pueden anastomosarse en el plano medio
y formar dos troncos longitudinales, llamados arterias ácigos vaginales. Algunas
ramas de la arteria del bulbo del vestíbulo llegan a la parte inferior de la vagina. La
sangre de la vagina desemboca en el plexo venoso vaginal, el cual se anastomosa
con los plexos uterino y vesical.
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de la parte superior de la vagina pasan a lo
largo de la arteria uterina y desembocan en los ganglios ilíacos externos e
hipogástricos (iliacos internos). Los de la porción media van con la arteria vaginal y
desembocan en los ganglios hipogástricos (iliacos internos), en tanto que los de la
porción inferior van hacia los ganglios sacros e iliacos comunes. Los vasos linfáticos
de la parte vaginal adyacente al himen van hacia los ganglios inguinales
superficiales.
Inervación. Los nervios de la vagina proceden del plexo hipogástrico inferior.
(Rouviére H. 2005)
b) ORGANOS GENITALES EXTERNOS
Los órganos genitales externos femeninos conocidos en conjunto como vulva,
comprenden: monte de Venus, labios mayores, labios menores, vestíbulo vaginal,
clítoris, bulbos vestibulares y glándulas vestibulares mayores. (Rouviére H. 2005)
20
Monte de Venus zona situada por delante de la sínfisis pubiana cubierta por pelos,
está constituido en su mayor parte por una acumulación de grasa. Después de la
pubertad, la piel de esta región queda cubierta por pelos gruesos.
Labios Mayores.- Son dos grandes pliegues cutáneos, miden aproximadamente 8
cm de longitud, su cara externa es de piel rugosa y muy pigmentada que contiene
muchas glándulas sebáceas y que se cubre de pelo después de la pubertad. Su
cara interna es lisa mantiene el aspecto de las mucosas. Son homólogos del
escroto en el hombre.
Labios Menores. Se sitúan por detrás de los labios mayores, miden 3 cm. Siguen
la misma dirección que los labios mayores y terminan uniéndose a éstos en la unión
de los tercios medio e inferior. A diferencia de los labios mayores, los labios
menores no poseen vello púbico ni grasa y tienen sólo unas pocas glándulas
sudoríparas, pero sí muchas glándulas sebáceas. Los labios menores son
homólogos de la uretra esponjosa (peneana).
Clítoris. Ubicada en la unión anterior de los labios menores. A semejanza del pene,
del cual es homólogo, está formado principalmente por tejido eréctil. Una capa de
piel llamada prepucio del clítoris se forma donde se unen los labios menores y cubre
el cuerpo del clítoris. La porción expuesta de éste es el glande del clítoris. Igual que
la estructura masculina, ésta se agranda con la estimulación táctil y juega un
importante papel en la excitación sexual en las mujeres.
Vestíbulo vaginal.- La región que queda entre los labios menores. Dentro de él se
encuentra el himen (si aún está presente), el orificio vaginal, el orificio uretral
externo (meato urinario) y los orificios de los conductos de varias glándulas. El
vestíbulo es homólogo de la uretra membranosa en los hombres. Anterior al orificio
vaginal y posterior al clítoris se encuentra el orificio el orificio uretral externo. A cada
lado de éste se encuentra la apertura de los conductos de las glándulas
parauretrales (de Skene) estas glándulas secretoras de moco se alojan en las
21
paredes de la uretra. Las glándulas parauretrales son homólogas de la próstata. A
cada lado del orificio vaginal se encuentran las glándulas vestibulares mayores
(de Bartholino). Varias glándulas vestibulares menores también se abren hacia
el vestíbulo.
Bulbos vestibulares. Son un par de masas alargadas de tejido eréctil que se
encuentran a los lados del orificio vaginal, cubiertos por el músculo bulbocavernoso.
El bulbo del vestíbulo se llena de sangre y crece durante la excitación sexual,
estrechando el orificio vaginal y produciendo presión sobre el pene durante el acto
sexual. El bulbo del vestíbulo es homólogo del cuerpo esponjoso y el bulbo del pene
en el hombre.
Glándulaas vestibulares mayores. Las glándulas vestibulares mayores (de
Bartolino) están situadas lateralmente a la mitad posterior del orificio vaginal. Son
alargadas de anterior a posterior y aplanadas transversalmente. Su volumen es muy
variable. Son pequeñas en la pubertad; a partir de entonces aumentan rápidamente
de volumen, para disminuir después de la menopausia. Producen una pequeña
cantidad de moco durante la excitación y las relaciones sexuales y brindan
lubricación. Son homólogas a las glándulas bulbouretrales en el hombre.
Riego sanguíneo, drenaje linfático e inervación
Riego sanguíneo. Los labios mayores y menores son regados por las ramas
labiales anteriores de las arterias pudendas externas, y por las ramas labiales
posteriores de las pudendas internas. Los cuerpos cavernosos del clítoris y sus
raíces reciben sangre de las arterias profundas del clítoris. Los bulbos vestibulares y
las glándulas vestibulares mayores reciben su riego sanguíneo de la arteria del
bulbo vestibular y de la vagina anterior.
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de los órganos genitales externos drenan en
los ganglios inguinales superficiales.
22
Inervación. Los labios mayores y menores están inervados por el nervio labial
anterior (rama del abdominogenital menor) y los nervios genitales posteriores
(ramas del pudendo interno). El bulbo vestibular está inervado por el plexo
uterovaginal, que se continúa con los nervios cavernosos del clítoris. El clítoris
también está inervado por el nervio dorsal del clítoris. Estos nervios incluyen: 1)
fibras sensitivas; algunas de ellas conducen impulsos dolorosos; 2) fibras
autónomas, que inervan los numerosos vasos sanguíneos, y 3) fibras autónomas
que inervan a las distintas glándulas.
2.3 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Características generales.
Fue descrita en 1906 cuando Prowazek y sus colaboradores observaron
inclusiones de células conjuntivas tracomatosas del macaco siendo propuestos
para esos agentes el nombre de Chlamydozoa, dos años más tarde Staydar en
una de sus observaciones celulares encontró inclusiones en el hombre. En 1929
fue designada Bedsonia en honor a Bedson por sus estudios en Psitacosis y
posteriormente se la denomino Miyagawanella en homenaje a Miyagawa por sus
estudios morfológicos linfogranuloma. (Madigan M. 2003)
Para los años posteriores la Chlamydia Trachomatis se consideró como un gran
virus y se descubrió que por ser un microorganismo contaba con numerosos
caracteres y poseían ADN y ARN, pared celular y ribosomas que se puede
multiplicar por fusión binaria y que es sensible a ciertos antibióticos.
Chlamydia es una bacteria que se parece a los virus, ya que su multiplicación es
intracelular, es un procariote inmóvil, cocoide y de tamaño pequeño (0.2-0.4 um),
se aproxima mucho a las bacterias Gram negativas, posee proteínas de
membrana externa (MOP) altamente antigénica la cual representa el 60% con
respecto a otras proteína ricas en cisteína. (Kodaman PH, Arici A, Seli E. 2004).
23
En la década de los años 80 Chlamydia Trachomatis es reconocido como un
patógeno genital responsable de una variedad de síndromes clínicos: tracoma
ocular (inmunotipos A-C), linfogranuloma venéreo (inmunotipos L1-L2-L3)
Infecciones genitourinarias, salpingitis y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
(inmunotipos D-K) Las mujeres, hombres y niños pueden ser vulnerables a la
infección; ya que el periodo de incubación dura alrededor de 30 días que puede
producir varias complicaciones graves. (Madigan M. 2003).
Para los años posteriores la Chlamydia Trachomatis se consideró como un gran
virus y se descubrió que por ser un microorganismo contaba con numerosos
caracteres y poseían ADN y ARN, pared celular y ribosomas que se puede
multiplicar por fusión binaria y que es sensible a ciertos medicamentos.
Los datos recopilados por la Organización Mundial de la Salud señalan que cerca
de 89 millones de personas presentan infección por Chlamydia trachomatis; sólo
en Estados Unidos de América (EUA) se reportan cada año más de cuatro
millones de casos nuevos, de los cuales 2.6 se presentan en mujeres, 1.8 en
varones y 250 000 en recién nacidos.
Algunos estudios seroepidemiológicos han descrito que una proporción de 40 a
80% de los casos de EPI y de OTB son debidos a la infección por C trachomatis;
es por ello que la detección primaria y el tratamiento de estas infecciones
asintomáticas son necesarios e indispensables para evitar las secuelas que
produce su presencia. (De Palo. 2007)
2.4 EPIDEMIOLOGIA
Chlamydia trachomatis es el patógeno más prevalente en las ITS en el mundo
occidental, y es el agente etiológico que subclínicamente menos se diagnostica.
La Chlamydia en el momento actual se considera como el patógeno de trasmisión
sexual más frecuente, superando incluso al gonococo. La salpingitis aguda
24
constituye una complicación más seria por Chlamydia en la mujer; es considerada
la responsable de la salpingitis silenciosa llamada así por ausencia de síntomas y
es responsable de la esterilidad por obstrucción tubárica en mujeres en edad fértil.
(Kinghorn W. 2000).
La OMS indica que 90 millones de casos nuevos aparecen cada año en el mundo;
La infección ha aumentado en las últimas dos décadas, ocurriendo la mayor
prevalencia en adolescentes de 15 a 19 años de edad. Es un problema de salud
de la mujer, por el daño reproductivo que produce. La proporción de mujeres
contaminadas es de 6:1en relación a los hombres.
Así mismo, se sabe que los nuevos casos de infección por chlamydia son más o
menos cuatro veces más que la suma de los casos nuevos de herpes genital y
papiloma genital (Paavonen J. 1999).
En los EE.UU se estima cada año 4 millones de nuevos casos y 50.000 mujeres
quedan estériles. Aunque la uretritis no gonocócica (UNG) no es debida solamente
a chlamydia, se le atribuye en los países Europeos y en EE.UU ser la causa de un
50% de UNG y responsable de un 45% de los casos de epidídimo-orquitis agudas.
Se calcula que un 7% de los hombres asintomáticos se les puede detectar
chlamydia trachomatis. En contraste las mujeres son más asintomáticas que los
hombres, con un 14%. En estudios realizados en Inglaterra, se calculó que el
riesgo de infección es pequeño con un 3% cuando se tiene en el caso de las
mujeres, un solo compañero sexual, pero significativamente más grande (33%)
cuando se tiene 2 o más compañeros sexuales en un mes. Respecto al impacto
económico de la infección por C. trachomatis, se calcula que los costos directos e
indirectos en EE.UU se acercan a los 2.4 billones de dólares (Arango A I. 2001).
La prevalencia de la infección por chlamydia varía de acuerdo a la edad, historia
sexual y clase social. En mujeres jóvenes con cervicitis se ha estimado que un
28% de este grupo pueden desarrollar complicaciones como la enfermedad
pélvica inflamatoria.
25
Otro problema que se presenta en las mujeres con cervicitis que evolucionan a
salpingitis, es la infertilidad, cuya incidencia oscila entre el 13% - 75% después de
varios episodios de infección por chlamydia trachomatis. Es así como se ha
demostrado con mujeres con problemas de infertilidad, especialmente a nivel de
oclusión distal ovárica, poseían altos niveles de anticuerpos anti chlamydia.
También la salpingitis incrementa de 7 a 10 veces el riesgo del embarazo
ectópico.
En un programa de screening en clínicas de planificación familiar en el norte y
centro de California, se encontró que entre un 5.5 a 22.5% de mujeres tenían
positividad para Chlamydia, entre las mujeres embarazadas la prevalencia de
infección cervical a Chlamydia fue de 2 a 30%.
En Europa en las mujeres que optan por la planificación familiar también se ha
encontrado una prevalencia de chlamydia en un 9% y entre un 2.2% -8.2% en
mujeres previas a la inserción del DIU. Por lo tanto, se requiere un análisis de
detección de antígenos de chlamydia trachomatis antes de implantar el DIU. La
detección del antígeno de chlamydia trachomatis se debe implementar como
técnica rutinaria en toda sospecha de ITS y en mujeres embarazadas sometidas a
control ginecológico.
Algunos trabajos asocian las infecciones por Chlamydia con displasia cervical y
con el carcinoma vulvar. Adicionalmente, C. trachomatis es considerada como un
facilitador del ingreso del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y del virus
papiloma humano (VPH) al epitelio cervical y ha sido implicada como posible
factor en la etiología del cáncer cervical debido a que los virus se adquieren más
fácilmente en presencia de células inflamatorias en el tracto genital. (De Lucena
M.2008)
26
2.5 MECANISMO DE INFECCIÓN Chlamydia es una bacteria cocoide, no móvil, que crece y se replica en las células
epiteliales y en los monocitos. Es incapaz de desarrollar un metabolismo con
producción de energía, por lo que depende de la célula huésped como
intermediario y de su ATP. Se conocen tres especies de Chlamydia: trachomatis,
psittaci y pneumoniae. La primera incluye los serotipos A, B, Ba y C, relacionados
con el tracoma y las infecciones de transmisión sexual. (López M, Rojas L. 2012)
La infección de la chlamydia se produce cuando la bacteria utiliza las células para
desarrollar sus ciclos de reproducción, para ello la bacteria presenta dos formas:
(Kodaman PH, Arici A, Seli E. 2004)
Cuerpos Elementales: de tamaño entre 300 y 400 nm, se hallan en el medio
exterior para mantenerse latentes, allí son la forma infectante que se transmiten de
una persona a otra. Estos cuerpos elementales se unirán a la membrana celular
de las células epiteliales de los órganos a ser afectados (tracto genital, gónadas,
etc.) donde inducen un proceso de fagocitosis, ingresando al interior de la célula
para en un tiempo de 8 a 12 horas incrementar su tamaño, mostrar labilidad al
medio externo y reorganizar su estructura. De tal modo que el cuerpo elemental
se transforma en la segunda forma de la bacteria que es el cuerpo reticulado. La
interacción determinada inicia los eventos de programación de la chlamydia y de
sensibilización de la célula huésped a la infección.
Cuerpos Reticulados
Tiene un tamaño mayor de 800 a 1000nm, son formas no infectantes,
metabólicamente activos, están adaptados a la vida intracelular y son capaces de
reproducirse. La chlamydia sensibiliza a la célula huésped para su desarrollo
intracelular obligado y el desarrollo de la inclusión. La C. Trachomatis despliega
una sola inclusión, en la que se retiene glicógeno, fuente extra de energía de la
chlamydia, ya que no tiene mitocondrias asociadas. La reproducción se da por
fusión binaria hasta que la gran cantidad de cuerpos reticulados forma una masa
denominada cuerpo de inclusión, a las 18 a 24 horas luego de la adhesión inicial
27
los cuerpos reticulados sufren una nueva reorganización para convertirse
nuevamente en cuerpos elementales. A las 36 a 40 horas, la cantidad de nuevos
cuerpos elementales dentro del cuerpo de inclusión muere, liberando los nuevos
cuerpos elementales que a su vez infectarán a otras células, volviendo a iniciarse
el ciclo. (Madigan M. 2003).
2.6 PERÍODO DE INCUBACION Se considera que la infección se puede producir entre 7 a 21 días posteriores al
contacto con una persona infectada. (Schaechter M. 2004).
2.7 INMUNOGENICIDAD
La Chlamydia Trachomatis es un potente inmunógeno, que incita respuestas
inmunes humoral y celular. También, de los antígenos inmunogénicos, el resultado
de la infección obedece de la interacción y el balance de las citoquinas
segregadas por los linfocitos activados. Las alteraciones inmunes inducidas por la
chlamydia pueden ayudar para su sobrevida en el huésped infectado e inducir
infecciones persistentes. Por eso, la posibilidad de recaída o reinfección, aún
después de un buen tratamiento; así como, la formación de adherencias,
oclusiones e inflamaciones tubáricas (Shaechter 2004)
El IFN-g, un producto típico de las células Th1, ha sido descrito como el factor más
importante en la defensa contra Chlamydia, mientras que la susceptibilidad a la
enfermedad ha sido relacionada al aumento en la expresión de IL-10, marcador de
la activación de las células.
In vitro, el tratamiento de células infectadas con IFN-g limita la replicación de la
chlamydia, desplegándose formas atípicas de chlamydia con menos antígenos de
proteína de membrana externa y lipopolisacáridos, pero con alta y continua
producción de proteína de choque de calor chlamidyásica HSP60. In vivo, la
28
constancia de tales células infectadas podría servir como acúmulo de antígeno
HSP60 capaz de inducir inflamación crónica.
Anticuerpos
El estudio de inmunoglobulina mide el nivel de ciertas inmunoglobulinas o
anticuerpos en la sangre. Los anticuerpos son proteínas producidas por el
sistema inmunológico para atacar a los antígenos, como las bacterias, los
virus y los alérgenos (Ingraham 412). El cuerpo genera diferentes
inmunoglobulinas para combatir cada antígeno. (Madigan M, Martinko J,
Parker J. 2003)
Los cinco tipos de anticuerpos son los siguientes:
Inmunoglobulina A (IgA), presente en grandes concentraciones en las
membranas mucosas, particularmente en las paredes internas de las vías
respiratorias y el tracto gastrointestinal, como también en la saliva y las lágrimas.
Inmunoglobulina G (IgG), el tipo de anticuerpo más abundante en los líquidos
corporales. Brinda protección contra las bacterias y las infecciones virales.
Inmunoglobulina M (IgM), se encuentra principalmente en la sangre y en el
líquido linfático. Es el primer anticuerpo que el cuerpo genera para combatir una
infección.
Inmunoglobulina E (IgE), se la asocia principalmente con las reacciones
alérgicas. Se encuentra en los pulmones, la piel y las membranas mucosas.
Inmunoglobulina D (IgD), existe en pequeñas cantidades en la sangre y es el
anticuerpo del que menos conocimiento se tiene.
Por lo general tanto la IgA como la IgG y la IgM se miden simultáneamente. Al
evaluarse juntas, le brindan al médico información importante sobre el
29
funcionamiento del sistema inmunológico, especialmente en lo relacionado con las
infecciones y las enfermedades autoinmunes.
2.8 FACTORES PREDISPONENTES Se han identificado diversos factores predisponentes asociados con la historia
natural de la infección por Chlamydia trachomatis: (Guerra F. 2003).
Mujeres adolescentes y adultas jóvenes entre 15 y 24 años de edad sexualmente
activas. En las adolescentes el epitelio columnar endocervical se extiende más
allá del endocervix (ectopia cervical) produciendo una área cubierta por epitelio
columnar y escamocolumnar siendo mayormente susceptible a las infecciones por
ChyamydiaTrachomatis.
Entre los factores predisponentes constan los siguientes:
Varios compañeros sexuales:
El no uso de métodos anticonceptivos de barrera
Antecedentes de Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS)
El uso de anticonceptivos orales, facilitan el crecimiento y ascenso de la
infección por chlamydia trachomatis, así como también pueden facilitar el
desarrollo de ectopia cervical.
Inserción del DIU en mujeres con infecciones cervicales asintomáticas no
diagnosticadas en su etapa primaria.
2.8.1 DIU COMO FACTOR DE RIESGO
La utilización, prescripción y manejo de los dispositivos intrauterinos (DIU), a pesar
de los años transcurridos desde el inicio de su utilización práctica sigue siendo
objeto de controversias. (Organización SEC. 2006).
El DIU ha sido objeto de atención en diversos congresos y reuniones, tanto de
sociedades nacionales como internacionales, en los que la Sociedad Española de
Contracepción (SEC) tuvo la oportunidad de observar discrepancias respecto a
30
diferentes aspectos prácticos de la contracepción intrauterina: cuándo retirar un
DIU, controles y recomendaciones previos y posteriores, selección de usuarias,
etc. (Organización SEC. 2006).
El adecuado asesoramiento y la correcta inserción de DIU resultan de gran
importancia para asegurar un resultado aceptable del método, puesto que es la
medida más eficaz para evitar algunos de sus efectos secundarios y sus
complicaciones. El primer aspecto a tener en cuenta será realizar una adecuada
anamnesis que intente profundizar en las posibles contraindicaciones. Una vez
descartadas éstas y previamente a la inserción del DIU, no parece necesario
realizar un cribado sistemático para detectar infecciones por gonorrea o
chlamydia. Este hecho permite simplificar el manejo clínico del DIU permitiéndose
su inserción.
La nueva generación de Dispositivos intrauterinos en nuestro medio se halla
representada por los DIU de alta carga de cobre. Todos ellos promocionan una
alta eficacia contraceptiva. Sin embargo, las tasas de continuidad de este
excelente método contraceptivo pueden verse afectadas de manera adversa si
presentan efectos secundarios como sangrado, dolor, infecciones que motiven la
extracción, o la expulsión del DIU, que coloque a la mujer en una situación de
desprotección frente al riesgo de embarazo.
No existen evidencias científicas concluyentes sobre el mecanismo de acción de
los DIU. Se acepta que pueden actuar por diferentes mecanismos de acción.
Todos los DIU provocan una reacción inflamatoria local de cuerpo extraño que
produce un aumento de la permeabilidad capilar; edema endometrial; y aumento
de la presencia de macrófagos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente 160
millones de mujeres utilizan el DIU como método anticonceptivo a nivel mundial.
Es utilizado por alrededor del 13% de las parejas, con mayor frecuencia en países
en desarrollo que en países desarrollados. (Haimovich S. 2009).
31
Los DIU no poseen elementos protectores en contra de una infección de
transmisión sexual o la enfermedad pélvica inflamatoria. Las inflamaciones
genitales constituyen, sin duda, la complicación más grave que puede llegar a
padecer una mujer portadora de un DIU y, aunque se ha descrito casos de muerte
por inflamaciones pelvianas atribuibles a dispositivos intrauterino, habitualmente el
cuadro es leve y de fácil tratamiento. (Guerra F. 2003).
Las mujeres deben ser advertidas de que existe un riesgo mayor de padecer una
EPI en los 20 primeros días tras la inserción, pero después el riesgo puede ser el
mismo que en las no usuarias. Si contrae una infección vaginal cuando esté
usando el DIU, puede aumentar la posibilidad de desarrollar una infección pélvica
seria. Esto puede resultar en la pérdida de la fertilidad. (Fuenzalida D. 2011).
El riesgo de desarrollar una EPI está fundamentalmente relacionado con el
proceso de inserción y con la presencia de infecciones de transmisión sexual. Por
esta razón, las usuarias deben revisar sus propios riesgos y comunicar al
Facultativo antes de la inserción. (Hubacher D. 2008)
Las pacientes con Chlamydia o Gonorrea en el momento de la inserción tienen un
riesgo relativo mayor que aquellas que no tienen ITS, el DIU en estos casos no se
recomienda, porque los riesgos del uso pesarán generalmente más que los
beneficios. (Mohllajee AP. 2006).
El DIU como reservorio de Cándida Albicans tiene la capacidad de adherirse a
diferentes partes del DIU, generando un biofilm que parece tener relevancia a la
hora de generar vulvovaginitis y recurrencia de las mismas, ya que se ha
demostrado una tasa mayor de infección por Cándida en pacientes portadoras de
DIU. Por tanto, parece que el DIU puede aumentar el riesgo de infecciones a nivel
vaginal. (Tepper Nk.et al 2012) (Auler ME. 2010).
La FDA en el 2005, incluye a las adolescentes de 16 ó más años, como posibles
candidatas al DIU (Waknine. Y FDA. 2005). Las adolescentes (15 a 19 años)
32
tienen una tasa más alta de fallos anticonceptivos que las adultas. (20-49 años) y
tasas más altas de discontinuación después de un año de uso. (Hubacher D,
2008).
Una revisión sistemática concluye que el DIU debe ser ofertado como método
anticonceptivo de primera línea a todas las mujeres, incluidas las adolescentes
que pueden tener dificultades con otros métodos que requieren para el
cumplimiento la participación de la usuaria.
Presenta ventajas con respecto a otros ya que los adolescentes manifiestan un
mayor cumplimiento con los métodos de acción prolongada que con los de acción
más breve o que requieren un uso diario o rutinario. Su eficacia anticonceptiva es
muy alta, comparable al resto de la población, y permite disminuir la tasa de
embarazos no deseados.
Se ha evidenciado un leve aumento en el riesgo de EPI y de expulsión. Esta
población presenta mayor incidencia de infecciones por chlamydia y la coinfección
con Gonorrea es frecuente. Se debería realizar una prueba de cribado a las
adolescentes, con hábitos sexuales de riesgo, antes de la inserción de un DIU.
Las mujeres que presenten riesgo de infección por VIH o ya estén infectadas se
contraindica el uso del DIU, la presencia de un cuerpo extraño produce un
fenómeno inflamatorio con presencia de una gran cantidad de leucocitos,
macrófagagos aumentando el riesgo de adquirir una EPI, secundaria a una ITS.
(Guerra F. 2003).
2.9 MANIFESTACIONES CLINICAS.
Habitualmente la infección es silenciosa y asintomática; tanto hombres como
mujeres infectados con chlamydia trachomatis pueden tener flujo genital anormal o
dolor leve en la micción durante la primera a tercera semana de exposición. Esto
ocurre en forma similar a la infección por gonorrea, con la que en ocasiones puede
ir acompañada. (Blake D, Quinn T, Gaydos C. 2008)
33
En la mujer, rara vez se presenta sangrado vaginal o poscoital y dolor abdominal
bajo; por tal razón la enfermedad puede no ser diagnosticada a tiempo lo que
puede ocasionar complicaciones. Se conoce que la infección ascendente desde el
cérvix puede producir la enfermedad pélvica inflamatoria. Entretanto, la infección
ascendente durante la gestación conduce a la rotura prematura de membranas, la
corioamniotitis, el parto prematuro, infección puerperal e infección neonatal. Se ha
determinado también que la existencia de un cuadro de uretritis/cervicitis
condiciona un riesgo tres veces mayor de adquirir infección por VIH, al promover
un proceso inflamatorio que permite la migración de células blanco, en este caso
macrófagos que son los huéspedes naturales para la adquisición del virus VIH, así
como la presencia de lesiones sangrantes, sobre todo en el cérvix. Con respecto a
esta última condición, las lesiones en el cuello uterino permiten procesos de
cambio celular (displasia) que permitirían mayor daño ocasionado por el virus del
papiloma humano (VPH), que se le ha identificado como responsable del cáncer
de cérvix. Son consecuencias de la infección por chlamydia además de la
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), el embarazo ectópico, la infertilidad por
factor tubárico, la epididimitis, proctitis y la artritis reactiva (Schaechter M. 2004).
La chlamdiasis es asintomática en la mayoría de los casos, sin embargo, son dos
los cuadros clínicos más frecuentes asociados a la infección por esta bacteria,
tanto en el hombre como en la mujer. (Frontela M.et al 2006)
La infección endocervical por C trachomatis es un problema de salud pública de la
mujer en edad reproductiva. Publicaciones recientes refieren que entre 70 y 90%
de estas pacientes son asintomáticas, y que la infección puede persistir por meses
o años. (Cates W. 1999).
Cuando las pacientes no son identificadas ni tratadas se permite que el agente
infeccioso invada los tejidos causando procesos patológicos como la enfermedad
pélvica inflamatoria (EPI); además, se ha asociado con otros padecimientos como
34
la infertilidad por obstrucción tubárica (OTB), embarazos ectópicos, artritis reactiva
y endocarditis. (Faro S. 1999).
Algunos estudios seroepidemiológicos han descrito que una proporción de 40 a
80% de los casos de EPI y de OTB son debidos a la infección por Chlamydia
trachomatis (Chernesky, M. 1998), por lo que se hace indispensable la detección
primaria y el tratamiento oportuno de estas infecciones asintomáticas con la
finalidad de evitar los riesgos y secuelas que produce esta bacteria.
En el caso de una infección crónica los niveles de IgG e IgM se incrementan
rápidamente, y permanecen elevados los anticuerpos de IgG, los anticuerpos IgA
se desarrollan más lentamente que los anticuerpos IgG (56 días después de la
inoculación (López M, Guerra F. 2002).
2.10 INFECCIONES EN EL HOMBRE
Uretritis no gonocócica (UNG)
Es el proceso inflamatorio de origen infeccioso localizado en la uretra masculina,
denominada no gonocócica por tener signos y síntomas similares a la uretritis por
gonococo, pero en ausencia del mismo. Chlamydia Trachomatis es la principal
responsable del cuadro, pero también se puede relacionar con ureaplasma
urealyticum, trichomona vaginalis y el virus del herpes simple (HSV). (López M.
2012)
En Europa se estima que la prevalencia de la UNG por chlamydia es del 40%.
Clínicamente con base a signos y síntomas es imposible distinguir una UNG por
chlamydia, solamente el cultivo o la detección del antígeno puede determinar el
caso. El período de incubación está entre 7 y 21 días, en el que aparece disuria y
secreción moderada de color blanco amarillento. Frecuentemente los pacientes
cursan con secreción en las primeras horas de la mañana, la cual va cediendo en
el transcurso del día, es rara las linfadenopatías. Estudios seroepidemiológicos
han demostrado que los serotipos D, F, G, H, I, J y K son los más comúnmente
encontrados (Arango A I .2001).
35
Epidídimo-Orquitis
El dolor testicular debe ser descartado de la torsión testicular. Sin embargo, la
presencia de secreción uretral y disuria son claves para llegar al diagnóstico
(Arango AI 1998). La epidídimo-orquitis es propia de los varones jóvenes con más
de una pareja sexual. Los síntomas van desde una secreción abundante o
moderada, dolor escrotal unilateral con inflamación importante y eritema
edematoso. El diagnóstico se debe llevar a cabo detectando el antígeno en la
secreción uretral. (Blake D. 2008).
Conjuntivitis
Esta patología recientemente descrita, y aunque rara se puede presentar en
adolescentes con vida sexual activa. La infección se produce por autoinoculación
desde el tracto genital. Básicamente es una conjuntivitis unilateral donde se
pueden observar al interior de los párpados folículos clamidiales pustulosos. El
diagnóstico se realiza tomando secreciones y realizando detección del antígeno
por ELISA o IFD (Schaechter M. 2004).
Enfermedad de Reiters
La patología de Reiters es poco entendida y multifactorial. Es probable que una
infección precedente dispare mecanismos desconocidos en el huésped, que
hacen que a pesar de la erradicación de la infección, persistan los síntomas
(peeling RW1995, Centers for Disease Control 1995). Las infecciones
predisponentes asociadas al síndrome de Reiters han sido etiológicamente
documentadas así: Shigella flexneri, Salmonella spp. Chlamydia trachomatis y
Yersinia enterocolítica. La enfermedad es caracterizada por uretritis, conjuntivitis
bilateral, artritis y lesiones mucocutáneas. Evidencias serológicas han demostrado
que el 80% de los pacientes poseen anticuerpos contra C. trachomatis. También
se sabe que los pacientes previo al síndrome de Reiters tuvieron un cambio de
pareja sexual y desarrollaron uretritis. La conjuntivitis moderada se observó en un
50%, la artritis afecta básicamente rodillas y tobillos. La mayoría de los episodios
36
de Reiter curan entre 2 y 6 meses, pero algunas tardan en recuperarse hasta un
año (Arango A I 2001).
2.11 INFECCIONES EN LA MUJER La prevalencia en las mujeres asintomáticas van en aumento cada día se cree que
está entre un 3 – 5%. En mujeres embarazadas la prevalencia está alrededor de
un 10% (López C. 2003)
Cervicitis
Chlamydia trachomatis es un parásito intracelular del epitelio columnar por lo tanto
no causa vaginitis, aunque la cervicitis es común. Muchas mujeres son
asintomáticas, pero se cree que un tercio de ellas tiene secreciones vaginales e
inflamaciones. El diagnóstico clínico de la cervicitis por chlamydia depende del
alto índice de sospecha y de una cuidadosa exploración del cérvix, también
secreción mucopurulenta, hiperemia y edema son frecuentemente encontrados en
las cervicitis. Se observa, también en las cervicitis por Chlamydia trachomatis un
sangrado intermenstrual post-coito. No obstante, estos síntomas deben siempre
ser confirmados por la detección del antígeno en las secreciones o por cultivo de
la misma.
Faringitis
La faringitis por chlamydia ha sido descrita entre mujeres con infección del tracto
genital bajo. Es un misterio como alcanza Chlamydia trachomatis el tracto
respiratorio. Los pacientes afectados de faringitis tienen escozor, con un pequeño
exudado pero sin síntomas de coriza. En los pacientes no tratados los síntomas
ceden a las 2 – 6 semanas. (Hamdad F. 2004)
Enfermedad pélvica inflamatoria
Los gérmenes habitualmente implicados son Neisseria Gonorreae y Chlamydia
Trachomatis, aunque aproximadamente entre el 30 y 40% son polimicrobianas.
Chlamydia trachomatis ha sido aislada del trato genital femenino en un 40% de las
mujeres que presentan salpingitis aguda. Está bien demostrado que es la
37
infección más importante y complicada de la mujer. Muchos ginecólogos y
urólogos consideran que la detección de chlamydia en los hombres es muy
importante para determinar la prevalencia y el riesgo que se puede presentar en
las mujeres.
La salpingitis aguda al comienzo de los síntomas cursa con dolor constante bajo
abdominal o pélvico. La mayoría de las mujeres se quejan del dolor abdominal
que llega a durar entre 3 y 4 semanas antes de visitar al médico. En algunos
casos las trompas de Falopio se inflaman y se tornan rojizas, serosas e inmóviles.
Después del primer episodio, el 15% de mujeres puede quedar infértil llegando a
una cifra cercana al 100% después del cuarto episodio, cabe mencionar que
después de una EPI el riesgo de embarazo ectópico aumenta de 5 a 7 veces.
Tratamiento antimicrobiano adecuado y precoz hace que cedan rápidamente los
síntomas, en contraste un tratamiento tardío podría resultar en una completa
oclusión de las trompas con un consiguiente riesgo mayor de embarazo ectópico e
infertilidad. De otro lado, es también importante la bartolinitis por chlamydia, al
igual que la infección por gonococo, se produce una infección altamente exudativa
a través de los ductos de Bartolini.
Factores de riesgos que ayudan a la propagación del EPI
Los factores de riesgos que ayudan a la propagación del EPI son: (Guerra F.
2003)
1) Edad.- El EPI aparece en la época reproductora de la mujer, pero la edad
de mayor riesgo ocurre entre 15 y 39 años.
2) Hábitos sexuales.- La precocidad de relaciones sexuales, el número de
coitos y la promiscuidad sexual.
3) Anticonceptivos.- los dispositivos intrauterinos (DIU) incrementan
considerablemente el riesgo de padecer EPI.
38
4) La menstruación puede favorecer la producción de EPI probablemente con
la presencia de sangre, mayor dilatación del cuello uterino y reflujo de
sangre infectada hacia la trompa.
5) La existencia de episodios previos de EPI incrementa el riesgo de
padecimiento de enfermedades entre el 5 y el 20% de las mujeres que
tienen entre sus antecedentes esta alteración.
6) Exploraciones intrauterinas (biopsias, citología endometrial, histeroscopía,
histerosalpingografia) y los actos quirúrgicos, si no se realizan las debidas
precauciones pueden favorecer la aparición de la EPI. (Wiesenfeld HC.
2002).
Perihepatitis aguda
Esta patología se caracteriza por una inflamación fibrinosa que afecta la superficie
anterior del hígado. Ocurre en mujeres jóvenes sexualmente activas y se asocia a
una EPI, conociéndose como el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Aunque este
síndrome se describió desde 1919, solo recientemente se demostró que el agente
etiológico era Chlamydia trachomatis (Arango AI. 2001).
2.11.1 INFECCIONES PERINATALES
En el embarazo la infección puede asociarse a prematuridad y bajo peso al nacer.
Los recién nacidos de madres con chlamydia trachomatis tienen del 60 al 70% de
probabilidad de infectarse durante el paso por el canal del parto. Algunos estudios
sugieren que también puede producirse transmisión intrauterina en las últimas
semanas del embarazo, especialmente si ha habido rotura prematura de bolsa
amniótica asociada.
La infección perinatal provoca una colonización de la faringe, el recto y la vagina
de los recién nacidos. Cerca del 30 al 50% de estos niños desarrollarán
conjuntivitis de inclusión y el 10–20% neumonía. (Stamm WE, Batteiger. 2009).
39
2.11.2 INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN NIÑOS
Oftalmía neonatarun es una transmisión vertical de las más importantes y
frecuentes en el recién nacido. La conjuntivitis de inclusión del neonato tiene un
período de incubación entre 7 y 21 días. El espectro clínico va desde una
conjuntivitis moderada con edema e hipertermia a una conjuntivitis mucupurulenta,
el párpado inferior es al parecer el más afectado. La infección clamydial es
clínicamente indistinguible de una conjuntivitis gonocócica. El tratamiento tópico
antimicrobiano incluye colirios y algunas veces tratamiento sistémico a base de
tetraciclinas. (Erbelding E, Zenilman J. 2007)
Esta patología que se adquiere en el período perinatal puede persistir en la
nasofaringe, el tracto urogenital o el recto durante más de dos años.
Neumonía del neonato e infantil
Las infecciones puerperales por Chlamydia trachomatis desencadenan algunas
veces una neumonía intersticial en el neonato, la infección se produce por la
aspiración del neonato de las secreciones de la madre infectada en el momento
del parto, el período de incubación es de 3 – 6 semanas. Los síntomas que
presenta el niño son febrícula, disnea y tos.
2.11.3 PATOLOGIAS COMUNES AL HOMBRE Y MUJER
Tracoma es una infección que solo se da en el ser humano la etiología es por
Chlamydia trachomatis. El tracoma conjuntival es una enfermedad muy antigua,
aparece en el norte de África mediterránea, medio oriente y sud este asiático, pero
el tracoma endémico está localizado en el Sub-Sahara donde es un problema
serio de salud pública. (Arango AI, 2001).
Los serotipos A, B, Ba y C son los más frecuentes en las zonas endémicas. Una
higiene pobre y condiciones sanitarias deplorables contribuyen a la diseminación
40
de material infeccioso ocular. La enfermedad comienza como una conjuntivitis
mucopurulenta aguda (frecuentemente complicada por una sobreinfección
bacteriana) que evoluciona a queratoconjuntivitis folicular crónica, en ocasiones
acompañada de neovascularización corneal. La enfermedad sigue con una ptósis
ligera de los párpados e hipertrofia folicular de la conjuntiva superior. Después se
produce una reacción inflamatoria importante con hipertrofia papular o folicular de
la conjuntiva y un exudado mucopurulento, el tracoma deja en el mundo miles de
personas ciegas, pero en ese mismo orden es la ceguera más prevenible.
Linfogranuloma venéreo
Es una ITS que se conoce desde 1913 pero solamente se descubrió su etiología
hacia la década de los años 30. Las cepas de Chlamydia trachomatis
responsables de la enfermedad son los serotipos L1, L2 y L3 (Woods et al 1989).
Chlamydia trachomatis se disemina por vía hematógena alcanzando incluso el
LCR y otros tejidos. La lesión primaria de inoculación aparece a algunos días
después del contacto. La lesión es vesicular o herpetiforme que suele aparecer en
el glande o en el prepucio. En las mujeres aparece en los labios, pared vaginal o
cérvix. La lesión vesicular es no dolorosa y se rompe dejando una úlcera poco
profunda que autocura espontáneamente pero sin cicatrizar. La fase siguiente es
la invasión a los ganglios linfáticos, los inguinales en el hombre y los pélvicos en
las mujeres se inflaman fuertemente y se tornan dolorosos. La tercera etapa se
manifiesta con un síndrome urogénito-perineal, en las mujeres se producen
cambios estructurales como elefantiasis no destructiva de los labios y el clítoris; en
el hombre se producen cambios en el pene y el escroto y algunas veces se
compromete el ano desarrollándose estenosis rectal.
2.12 DIAGNOSTICO Habitualmente, la infección es silenciosa y asintomática; tanto hombres como en
mujeres con chlamydia trachomatis pueden tener flujo genital anormal o dolor leve
en la micción durante la primera a tercera semana de exposición. Esto ocurre en
41
forma similar a la infección por gonorrea, con la que en ocasiones puede ir
acompañada. (Schaechter M. 2004)
En la mujer rara vez se presenta sangrado vaginal o poscoital y dolor abdominal
bajo; por tal razón la infección puede no ser diagnosticada a tiempo lo que puede
ocasionar complicaciones.
Una vez se puso en evidencia el papel etiológico de Chlamydia trachomatis en las
diferentes patologías, su importancia ha hecho que en los últimos años haya
aumentado el interés por parte de los médicos especialistas como ginecólogos,
pediatras, urólogos e infectólogos en obtener un diagnóstico útil para una
prescripción más acertada y precisa.
Cultivo celular. Es el método tradicional de Chlamydia trachomatis en la línea
celular de McCoy el cual es un método laborioso costoso y que requiere por lo
tanto una infraestructura adecuada con personal técnicamente bien capacitado
para realizar el diagnóstico. (Martínez M. 2009).
Inmunofluorescencia Directa. Las nuevas técnicas de detección de antígenos
ya sea por Inmunofluorescencia Directa (IFD) o ELISA han facilitado enormemente
el trabajo de diagnóstico. Al respecto la IFD es una técnica que depende del
antígeno que se emplee. Así existen los antígenos LPS o las OMP (proteínas de
membrana externa), siendo estas últimas las más específicas. La técnica requiere
de personal especializado en microbiología para poder interpretar correctamente
los cuerpos de inclusión, y además un microscopio de fluorescencia que no tienen
todos los hospitales. La sensibilidad de la IFD está alrededor del 70% y la
especificidad del 90%.
Las pruebas de ELISA utilizan un antígeno de LPS requieren un lector de ELISA
algunas veces costoso, tiene una sensibilidad del 67% en muestras
endocervicales, y de un 89% en pacientes de alto riesgo. Presenta algunos
resultados falsos positivos.
42
Anticuerpos Anti-Chlamydia trachomatis IgA. La detección serológica de los
anticuerpos contra chlamydia representa un método más útil e incluso altamente
sensible para el diagnóstico de las infecciones chlamydiales, facilitando también el
diagnóstico en los casos en que el acceso físico es problemático. En la mayoría de
las pruebas; con todo, la reactividad entre las especies impide la interpretación
clínicamente significativa de los resultados. La prueba de micro-
inmunofluorescencia (MIF), que permite la discriminación entre las especies,
requiere un alto nivel de habilidad técnica para la realización e interpretación
apropiadas (ORGENICS).
Los anticuerpos IgA anti-chlamydia trachomatis indican el estado activo en las
infecciones chlamydiales agudas, crónicas y recurrentes. Estos confirman los
resultados positivos de IgG anti-chlamydia trachomatis y pueden ayudar en las
evaluaciones de seguimiento de tratamientos con antibióticos. Además, los
estudios clínicos sugieren un alto grado de correlación entre el nivel de IgA
antichlamydial y la presencia real de antígenos chlamydiales.
A través de un inmunoensayo enzimático cualitativo en fase sólida se detectan los
anticuerpos IgA específicos contra Chlamydias, estos anticuerpos aparecen luego
de las inmunoglobulinas tipo M y se encuentran presentes en infecciones agudas,
crónicas y recurrentes. Los anticuerpos IgA declinan rápidamente a niveles
basales seguidos al tratamiento y erradicación de la infección por chlamydia. La
presencia de anticuerpos IgA es principalmente indicativa de una infección por
chlamydia en un tiempo indeterminado; sin embargo, un incremento de esta
inmunoglobulina específica puede indicar una infección sistémica o crónica. Esta
técnica emplea antígenos de serotipo L2, de amplia reactividad múltiple, para la
identificación y cuantificación de anticuerpos IgA anti-C. trachomatis.
(ORGENICS).
Diagnóstico serológico Los diagnósticos serológicos son limitados en cuanto al
diagnóstico de infecciones urogenitales en adultos. La serología se puede utilizar
43
para diagnosticar LGV, es decir los antígenos se detectan mediante la fijación del
complemento. Por ende es claro que esta prueba no tendrá utilidad práctica en el
diagnóstico de tracoma por conjuntivitis por inclusión o infección a recién nacidos.
Técnicas inmunológicas
Las técnicas inmunológicas tuvieron un gran impacto en el diagnóstico de la
Chlamydia ya que varias laboratorios pudieron acceder al diagnóstico de este
microorganismo.
La inmunoflurorecencia directa fue el primer procedimiento desarrollado ya que
aparecieron los anticuerpos monoclonales, los cuales ayudan al reconocimiento de
la proteina principal de la membrana externa de la Chlamydia, la que constituye
más del 50% de las proteinas de la membrana, hay que mencionar que existen
otros que contienen la mezcla de dos anticuerpos monoclonales. La sensibilidad
de la IFD en comparación con el cultivo celular varía entre 60 y 93% y su
especificidad entre 94 y 99%, que se podrá determinar con un test de sensibilidad.
(López M , Guerra F.2002).
Los procedimientos basados en EIA emplea un anticuerpo policlonal anti LPS. Los
EIA directos, permiten que el anticuerpo se una directamente con los corpúsculos
elementales de la Chlamydia. En los EIA indirectos un anticuerpo anti LPS cambia
de color de un sustrato de incoloro o coloreado, que se podrá visualizar en un
espectrofotómetro. Es decir es un reactivo que consiste en anticuerpo monoclonal
anti LPS que bloquea el epitope al cual se une el anticuerpo policlonal.
Las técnicas de inmunoensayo en fase sólida tipo sándwich con anticuerpos
monoclonales que detectan antígenos (Clearview chlamydia. Unipath Basinstoke
U.K) es sin duda las más adecuadas para los países en vías de desarrollo. El
“test” de claerview posee una alta sensibilidad, especificidad y sencillez, ya que no
necesita personal altamente calificado por su fácil realización, la lectura e
44
interpretación es sencilla lo que hacen de esta técnica una de las más útiles en el
mercado (Arango 1998).
El diagnóstico molecular de las infecciones por Chlamydia es sin duda el más
adecuado por su alta sensibilidad y especificidad. Amplificación de los ácidos
nucleicos basados en la técnicas de PCR y LCR (ligase chain reation) están ahora
disponibles comercialmente.
Con la nueva prueba de amplificación de ácido nucleico hay mayor eficacia en la
detección del microorganismo, en comparación con otros estudios que lo reportan
negativo (pacientes con anticuerpos anti-Chlamydia trachomatis positivos)
La precisión de la hibridación de los ácidos nucleicos facilita el diagnóstico. La
técnica de PCR tiene límites de detección tan bajos de apenas 1 – 10 cuerpos
elementales por lo que alcanza una sensibilidad de casi el 99%. Otra de las
ventajas de los métodos moleculares es la ausencia de cultivos, requerimientos
especiales de transporte y rapidez en la obtención de resultados en 6 horas.
Incluso actualmente existen “test” dúplex que pueden detectar simultáneamente
ADN de N. gonorrheae y Chlamydia trachomatis a partir de un solo espécimen
clínico. PCR y LCR ofrece sensibilidades entre el 89% al 100% de especímenes
cervicales, uretrales y orinas de hombres como mujeres con UNG sintomática.
(Hamdad F. et al 2004)
No obstante, la excelente sensibilidad del PCR y LCR el diagnóstico molecular de
laboratorio tiene algunos problemas como los resultados falsos-positivos que se
presentan debido a la contaminación cruzada entre los especímenes, ya que para
cada microorganismo que se trabaje se necesita un área específica. Los falsos
negativos que existen en las técnicas moleculares de PCR y LCR se deben a
algunas enzimas, iones fosfatos, grupos hem, detergentes y cristales presentes en
las muestras de orina.
45
PCR y LCR a pesar de ser más costosos son más eficaces por los beneficios que
otorga en el diagnóstico de infecciones por chlamydia en mujeres asintomáticas
por las consabidas secuelas de infertilidad, EPI y embarazo ectópico. No
obstante, parece estar todavía muy lejos de nuestro alcance que en los países en
vías de desarrollo se puedan implementar rutinariamente las metodologías
moleculares por su alto costo de infraestructura y reactivos.
2.13 ASPECTOS TERAPEUTICOS Ya que chlamydia tiene un ciclo de vida intracelular, se requieren antimicrobianos
que penetren las células del huésped. Tradicionalmente las tetraciclinas han sido
empleados con éxito en las infecciones del tracto genital. Sin embargo, hace
pocos años la resistencia a este grupo de antibióticos se ha incrementado.
(Erbelding E, Zenilmam J. 2007)
Actualmente, para el tratamiento de la infección por Chlamydia trachomatis se
recomienda un gramo de azitromicina en una sola dosis oral, esta dosis es
equivalente al régimen tradicional de 7 días de doxiciclina. Comparado con la
terapia tradicional, azitromicina tiene una excelente actividad farmacocinética que
incrementa su biodisponibilidad, posee bajos efectos colaterales y molestias
estomacales, y su excelente concentración al interior de los macrófagos y de los
tejidos lo que le da una vida media de 5 a 7 días. Respecto a la posología de
tetraciclina se deben administrar 500 mg. cada 12 horas por día.
En el tratamiento de las UNG por chlamydia, también se ha demostrado que las
quinolonas fluoradas como la ofloxacina y enoxacina, y las sulfas tienen éxito con
altas tasas de curación.
Las infecciones por Chlamydia en niños imponen un tratamiento sistémico con
Eritromicina o sus derivados, 50 mg/kg/día durante 7 a 14 días para conjuntivitis, y
14 a 21 días para neumonía. La terapia tópica no está recomendada por el alto
46
índice de recaídas y la necesidad de erradicar el patógeno extraocularmente y
prevenir el desarrollo subsecuente de neumonía.
El tratamiento del tracoma se recomienda con ungüento de tetraciclina al 1%,
aplicado intermitentemente. El objetivo de esta terapia es el de disminuir la carga
infecciosa y reducir el desarrollo de la ceguera. El tratamiento de la infección del
tracto genital se recomienda con tetraciclina, 2 gr/día por 7 días y está asociado
con tasa de curación del 95%. La Eritromicina, con el mismo régimen, es el
tratamiento alternativo. Las infecciones del tracto genital superior demandan un
tiempo más prolongado de tratamiento.
La psitacosis es tratada usualmente con tetraciclina 2 gr diarios por 10 A 14 días.
La Eritromicina es el tratamiento alternativo. Para la neumonía por C. pneumoniae,
se recomienda un vigoroso tratamiento antibiótico con eritromicina o tetraciclina.
Las mujeres en etapa de gestación pueden ser tratadas con azitromicina o
eritromicina o amoxicilina. En las gestantes con posible resistencia a la chlamydia,
se sugiere iniciar el tratamiento con amoxicilina 500 mg 3 veces por día, durante 7
días, seguida de una dosis única de 1 g de azitromicina, la que resulta en una
estrategia costo-efectividad.
El sulfato de heparán se utiliza como receptor para la adherencia de virus herpes
simple, chlamydi tatrachomatis, Neisseria gonorrea e indirectamente, el virus de
inmunodeficiencia humana. Utilizando sistemas de cultivo humano primarios se ha
identificado compuestos de hidratos de carbono sulfatados que semejan al sulfato
de heparán y competitivamente privan la infección por estos patógenos. Estos
compuestos son candidatos para formulaciones intravaginales para la prevención
de enfermedades de transmisión sexual.
47
2.14 PREVENCIÓN
Sin lugar a dudas la mejor forma de tratar esta infección es la prevención; en vista
de que esta afección ocurre sin síntomas, las personas infectadas pueden infectar
a sus parejas sin darse cuenta. La transmisión no ocurre si no hay sexo genital,
anal u oral (Discaciatti V. 2004)
Es aconsejable que a las mujeres y hombres que tengan más de una pareja
sexual menores de 25 años, se realicen pruebas de despistaje de chlamydia. Se
recomienda que a todas las personas con más de una pareja sexual,
especialmente mujeres menores de 25 años, se les realice pruebas de despistaje
de chlamydia, aún en ausencia de síntomas, pues se encuentra que la relación
costo-beneficio es favorable. El empleo de condón o diafragma durante las
relaciones sexuales pudieran reducir la transmisión de la chlamydia. Y de todas
maneras, ayuda a la prevención la notificación a la pareja.
Asimismo, se ha estimado que la profilaxis antibiótica contra chlamydia
trachomatis reduce el riesgo de infección postaborto.
2.15 VALIDACION Y ESTANDARIZACIÓN
Para el diagnóstico de Chlamydia Trachomatis se realizará determinaciones en
suero sanguíneo de los niveles de IgA anti chlamydia trachomatis mediante micro
ELISA para IgA, la misma que es altamente sensible para el diagnóstico de
infecciones clamydiales.
Los anticuerpos IgA indican el estado activo en las infecciones clamydiales
agudas, crónicas y recurrentes.
48
2.15.1 TÉCNICA DE VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS SANGUÍNEAS Muestra Valores nm
Blanco de reactivo < 0.100
Control Negativo ≤ 0.90
Control Positivo ≥ 1.00
2.15.2 LUGARES DE EXTRACCIÓN Se utilizan las venas del pliegue del codo basílica, cefálica o la mediana cubital.
PROCEDIMIENTO
1. Se colocó a la paciente en una posición cómoda, con el brazo
confortablemente extendida sobre una superficie fija y se localizó la vena
más accesible para la extracción.
2. Se desinfectó el área de punción con torunda con alcohol en el sentido de
abajo hacia arriba.
3. Se aplicó el torniquete a presión de 60 mm de Hg a unos 10 cm encima del
lugar de punción (no dejar actuar el torniquete más de 1 minuto), se indicó a
la paciente apretar el puño.
4. Se introdujo la aguja con el bisel hacia arriba, paralelamente a un borde del
trayecto venoso, avanzando la punta de la aguja un medio centímetro en el
tejido celular subcutáneo y luego introduciéndola en la pared venosa, la
llegada a la luz de la vena produce una sensación de pérdida de resistencia
al avance de la aguja.
5. Se retiró el torniquete.
6. Se aspiró delicadamente la cantidad necesaria de sangre, manteniendo
firmemente la posición de la jeringuilla.
7. Se sacó la aguja de la vena, y se instruyó a la paciente para que comprima
el área con algodón.
49
8. Se retiró la aguja de la jeringuilla.
9. Se trasvasó la sangre de la jeringuilla por las paredes del recipiente.
TÉCNICA IgA PARA CHLAMYDIA TRACHOMATIS
La prueba ELISA de International Inmuno Diagnostics para Chlamydia trachomatis
IgA ha sido desarrollada para la determinación de un anticuerpo específico de
Chlamydia trachomatis IgA en una muestra simple de suero humano por un
ensayo de una enzima-inmunoabsorbente unida.
PRINCIPIO DE LA PRUEBA
Con el antígeno purificado de Clamydia Tracomatis es recubierta la superficie de
los micropozos. El suero del paciente diluído se agrega a los pozos, y el
anticuerpo específico de Clamydia tracomatis IgA si está presente, se une al
antígeno. Todos los materiales no adheridos se lavan. Después de agregar
enzima conjugada, ésta se une al complejo del anticuerpo antígeno. El exceso de
la enzima conjugada se lava separado y el Substrato Cromogénico TMB se
agrega. La reacción catalítica de la enzima conjugada es detenida en un
momento específico. La intensidad del color generado es proporcional a la
cantidad del anticuerpo específico IgA en la muestra. Los resultados son leídos
por un lector de micropozos y comparado de una manera paralela con el
calibrados y los controles.
MATERIALES PROPORCIONADOS
1. Tiras de micropozos: Pozos cubiertos de antígeno de Clamydia Tracomatis
(12 x 8 pozos)
2. Enzima Conjugada: Solución color rojo 1 frasco (12 ml)
3. Control Negativo: Tapa Natural 1 vial (150 ul)
4. Calibrados Cutt-Off: Tapa Amarilla índice IgA=10 1 vial (150 ul)
5. Control positivo: Tapa roja 1 vial (150 ul)
50
6. Concentrado de lavado 1Cx: Tapa Blanca 1 botella (100 ml)
7. Solución absorbente: Tapa Negra 1 frasco (22 ml)
8. Substrato Cromogénico TMB: Botella ámbar 1 frasco (15 ml)
9. Solución de Paro: 2 N HCI 1 frasco (12 ml)
ALMACENAJE Y ESTABILIDAD
1. Almacenaje del equipo de 2 a 8º C.
2. Siempre mantenga los micropozos herméticamente sellados en la bolsa con
el desecante. Recomendamos que use hasta agotar todos los pozos dentro
de las 4 semanas después de la apertura inicial de la bolsa.
3. Los reactivos son estables hasta la fecha de expiración del equipo.
4. No exponer los reactivos al calor, sol o luz fuerte durante el almacenaje o
uso.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
1. Materiales potencialmente bio-peligrosos: Los calibradores y controles
contienen componentes de origen humano que han sido probados y se han
encontrado no reactivos para el antígeno de superficie de hepatitis B así
como el anticuerpo de VIH con los reactivos autorizados por la FDA.
Sin embargo, como con cualquier método de prueba no se puede ofrecer
una completa seguridad de que los virus VIH, Hepatitis B u otros agentes
infecciosos estén ausentes, estos reactivos deben manejar el Nivel 2 de Bio
seguridad, como es recomendado en los Centers for Disease Contro/
National Institutes of Health manual, Biosafety in Microbiological and
Biomedical Laboratories.
2. No pipetear con la boca. No fumar, comer o beber en las áreas en que las
muestras o equipos son manejados.
3. Se entiende que los componentes en este equipo son para el uso de una
unidad integral. Los componentes de diferentes lotes no deben mezclarse.
51
4. Estos productos contienen componentes preservados con azida de sodio.
La azida de sodio puede reaccionar con el plomo y cobre de las cañerías
para tomar una azida metálica explosiva. En disposición vacié con un
volumen grande de agua.
RECOLECCIÓN Y MANEJO DE LA MUESTRA
1. Recolectar la muestra de sangre y separar el suero.
2. Las muestras deben ser refrigeradas de 2 a 8 ºC hasta por siete días o
congeladas hasta por seis meses. Evite congelación y descongelación
repetitiva de las muestras de suero.
PREPARACIÓN PARA LA PRUEBA
1. Prepare 1x el buffer de lavado: Prepare el buffer de lavado añadiendo agua
destilada o desionizada al Concentrado de lavado 10x para un volumen
final de un volumen de 1 litro.
2. Traiga las muestras y reactivos del equipo a temperatura ambiente (de 20 a
25 ºC) y mezcle cuidadosamente.
PROCEDIMIENTO DEL ENSAYO
1. Se colocó el número deseado de tiras dentro del soporte.
2. Se preparó la dilución 1:40 añadiendo 5 ul de muestras para prueba, control
negativo, control positivo y calibrados por duplicado a 200 ul de solución
absorbente. Mezcle bien.
3. De la dilución preparada en el paso anterior, se agregó 100 ul de suero
diluido, calibrador y controles dentro de los pozos apropiados. Para el
reactivo en blanco, se depositó 100 ul de solución absorbente en el pozo de
la posición 1A. Se golpeó suavemente el soporte para quitar las burbujas
de aire del líquido y se mezcló bien. Se incubó por 30 minutos a
temperatura ambiente.
52
4. Se retiró el líquido de los pozos. Se repitió el lavado tres veces con buffer
de lavado.
5. Se agregó 100 ul de enzima conjugada a cada pozo y se incubó por 30
minutos a temperatura ambiente.
6. Se removió la enzima conjugada de los pozos. Se repitió el lavado tres
veces con buffer de lavado.
7. Se agregó 100 ul de Substrato Cromogénico TMB a cada pozo y se incubó
por 30 minutos a temperatura ambiente y en la obscuridad.
8. Se añadió 100 ul de 2N HCI para detener la reacción
9. Se leyó a 450 nm de DO (Densidad óptica) con un lector de micro pozos.
Nota: Se aseguró que no haya burbujas de aire en los pozos antes de la
lectura.
CÁLCULO DE RESULTADOS
1. Se Calcula la media del valor del calibrador Xc que se corrió por
duplicado.
2. Se calcula la media del control positivo, control negativo y muestras del
paciente que se corrieron por duplicado.
3. Se calcula el índice IgA de cada determinación dividiendo los valores
medios de cada muestra por el valor medio de calibrador, Xc.
CONTROL DE CALIDAD
La prueba corrida puede ser considerada válida si reúne los siguientes criterios:
1. El valor de la D.O. (Densidad óptica) del blanco de reactivo contra el aire de
un lector de micro pozos debe ser menor de 0.250.
2. Si el valor de la D.O. del calibrador es más bajo que 0.250, la prueba no es
válida y debe repetirse.
53
3. El índice de IgA para el control negativo y positivo deben encontrarse en el
rango indicado en las etiquetas.
INTERPRETACIÓN
Negativo: Índice IgA de 0.90 o menor es seronegativo para el anticuerpo
de IgA.
Erróneo: Índice IgA de 0.91 – 0.99 son equívocos. La muestra debe ser
realizada de nuevo.
Positivo: Índice IgA de 1.00 o mayor.
RESUMEN Y PROCEDIMEINTO DE LA PRUEBA
Paso Temp. Ambiente (de 20 a25 “C)
Volumen
Tiempo de incubación
1 Dilución de la muestra 1:40 = 5 ul/200 ul
2 Muestras diluidas, controles y calibrador
100 ul 30 minutos
3 Buffer de lavado (3 veces) 350 ul
4 Enzima Conjugada 100 ul 30 minutos
5 Buffer de lavado (3 veces) 350 ul
6 Substrato del Cromogénico TMB
100 ul 30 minutos
7 Solución de Paro 100 ul
8 Lectura a una densidad Óptica de 450 nm
La prueba ELISA de International Immuno Diagnostics, para Chlamydia
Tracomatis IgA está destinada para la determinación de un anticuerpo específico
de Chlamydia Tracomatis IgA en una muestra simple de suero humano por un
ensayo de una enzima-inmunoabsorbente unida. (ORGENICS)
54
CAPITULO III
METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO
En virtud de que la presente investigación pretendió establecer la prevalencia de
Chlamydia Trachomatis en mujeres que realizan planificación familiar con
dispositivo intrauterino (DIU) en el Centro de Salud Norte de la Policía Nacional.
Quito, se utilizó un diseño epidemiológico transversal de punto en una muestra
representativa.
3.2 SISTEMA DE VARIABLES
V. MODERADORA Edad
Tiempo de uso de DIU. Inicio de vida sexual.
N. de compañeros sexuales
V. INDEPENDIENTE
Uso del DIU
V. DEPENDIENTE
Prevalencia de Chlamydia
Trachomatis
V. CONTROL
Mujeres planificación familiar
que acuden al CSN-PN
55
3.2.1 VARIABLES A ESTUDIAR
Edad.
Inicio de vida sexual
Número de compañeros sexuales
Tiempo de uso del DIU
Niveles de IgA anticlamydia trachomatis
3.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
EDAD Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el instante o período que se estima de la existencia de una persona.
Tiempo Años < 20 años. 21 a 30 años.
31 a 40 años.
> 41 años.
PREVALENCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Presencia de la bacteria.
PRESENCIA
Determinaciones de IgA>
> 1.00 < 1.00
TIEMPO DE USO DEL DIU
Tiempo que transcurre desde la inserción del
DIU hasta el momento actual
Tiempo Meses años
1-12mes 1+ años
INICIO DE VIDA SEXUAL
Edad en la que mujer tuvo su primera relación sexual
Edad de la primera relación sexual
Años Años
NÚMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES
Número de compañeros sexuales que la mujer ha tenido desde el inicio de su vida sexual hasta la presente fecha
Número de compañeros sexuales
1 2 3+
1 2 3+
56
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
La población estuvo conformada por mujeres en edad fértil de 15 a 49 años de
edad que acudieron a control de planificación familiar entre los meses de mayo-
agosto del año 2013 al CSN PN. Quito.
Fórmula:
Para el cálculo del tamaño de la muestra y en virtud de que se trata de un universo
homogéneo, infinito y con la finalidad de establecer la prevalencia de Chlamydia
Trachomatis, se utilizó muestreo aleatorio simple en base a la siguiente fórmula:
𝑛 =𝑝𝑞𝑧2
𝑒2
Dónde:
n= muestra
p= prevalencia del objeto estudio: Chlamydia 0.25 (25%)
q= probabilidad de no ocurrencia = 1-p
z= nivel de confianza 95%= l.96
e= error de interferencia 10% =0.10
Reemplazando:
𝒏 =(𝟎. 𝟕𝟓)(𝟎. 𝟐𝟓)𝟏. 𝟗𝟔𝟐
𝟎. 𝟏𝟎𝟐
𝒏 = 𝟕𝟐 𝒎𝒖𝒋𝒆𝒓𝒆𝒔
En el presente estudio y con la finalidad de asegurar la validez extrema del
estudio, se reclutaron un total de 210 pacientes que acudieron a planificación
familiar al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional.
57
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Mujeres entre los 15 y 49 años.
Mujeres en estado sexual activo.
Mujeres que asisten a la consulta del Centro de Salud Norte de la Policía
Nacional a Planificación Familiar para control del DIU
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Mujeres que no firmen el consentimiento informado.
Mujeres que no están en el rango de edades del estudio.
Mujeres que no posean historia clínica.
Mujeres embarazadas.
Mujeres con alteración psicológica.
Mujeres que realizan tratamiento con antibióticos durante los últimos 3
meses
3.6 INSTRUMENTOS
Previa autorización del Instituto Superior de Postgrado y de las autoridades
directivas del Centro de Salud Norte de la Policía Nacional se procedió a explicar
la metodología y los objetivos del estudio a las pacientes que acudieron a la
consulta de Ginecología para control de planificación familiar con DIU, se
seleccionó a aquellas que quisieron participar por su propia voluntad y cumplieron
los criterios de inclusión y exclusión.
En el estudio se tomó como instrumento la determinación de IgA en sangre.
58
3.6.1 IgA ANTI CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Se extrajo 5 cm de sangre venosa mediante punción de una de las 3 venas del
pliegue del codo, con una jeringuilla de 5 cc, se colocó en un tubo tapa roja sin
coagulante y sus muestras fueron procesadas en el laboratorio del Centro de
Salud Norte, rotulando: nombre, número de muestra, edad, número de historia
clínica de la paciente.
Las muestras fueron Centrifugadas a 3000 revoluciones por minuto,
posteriormente se realizaron las determinaciones de los niveles de IgA
Antichlamydia Trachomatis.
Los valores de referencia fueron los siguientes:
Negativo: Menor a 0.9
Dudoso: 0.91-0.99
Positivo: Indice de IgA de 1 o mayor
3.6.2 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se utilizó el llenado y recolección de datos de acuerdo a la hoja de datos del
Anexo A
3.7 PROCEDIMIENTO
Esquema de la Investigación.
Mujeres
Planificación
familiar
Aleatorización Mujeres
con DIU
CONFORMACIÓN
DEL GRUPO
RESULTA DOS
CUANTIFICACIÓN DE IgA.
INICIO
Determinación
de IgA IIIgAuantificaci
ón de
Cuantificación de
59
Las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión fueron sometidas a un
examen sanguíneo para cuantificación de IgA Antichlamydia Trachomatis
mediante Micro Elisa para IgA. Se registró la edad de la paciente, inicio de vida
sexual, número de compañeros sexuales, tiempo de uso del DIU.
Se estipuló como valor positivo para IgA el valor mayor o igual a 1.00 nm. Las
muestras de sangre fueron tomadas en el laboratorio del Centro de Salud Norte en
un periodo no mayor de tres horas de almacenamiento.
Se registraron los resultados obtenidos de los exámenes del laboratorio de las
mujeres en estudio, se realizó el análisis de los casos positivos y negativos para
IgA Anti Chlamydia Trachomatis.
3.8 ANÁLISIS DE LOS DATOS.
Los datos que caracterizaron a la población estudiada fueron sometidos a un
análisis descriptivo, para lo cual las variables cualitativas se expresaron en
frecuencias y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas en promedios y
desvíos estándar.
La información se digitó en el programa Epi-Info VO.604 Atlanta y luego la base
fue transferida para su análisis al SPSS V15. Se realizó un análisis inferencial
para lo cual se calculó el Chi2, t de proporciones y t de promedios. El valor de “p”
fue considerado como estadísticamente significativo si era igual o menor a 0,05.
De igual manera se realizó el cálculo de intervalos de confianza con un nivel de
seguridad del 95%.
Los resultados obtenidos de la presente investigación, fueron presentados en
tablas y gráficos.
60
3.9 CONSIDERACIONES ÉTICAS El presente estudio se ajustó a los principios éticos para seres humanos de
acuerdo a la Declaración de Helsinki en 1975. A las pacientes se les hizo firmar
una hoja de consentimiento informado previamente elaborado para el efecto. El
estudio no representó un riesgo alguno para las pacientes, el análisis sanguíneo
que se practicó no constituye riesgo al ser cuantificado.
La información recopilada de la hoja de datos se manejó exclusivamente para el
desarrollo de la presente investigación y únicamente por los investigadores
participantes calificados, con carácter de confidencial, la identidad de las pacientes
fue de absoluta reserva de los investigadores, los formularios fueron anónimos,
absteniéndose de revelar por ningún concepto su contenido.
3.10 LIMITACIONES
El Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de la ciudad de Quito, atiende
casos de la Especialidad de Ginecología para el Personal Policial en Servicio
Activo, Servicio Pasivo y Familiares especialmente para aquellas que residen en el
Sector Norte de la ciudad, es uno de los Centros de referencia de los Sub-Centros
de la Policía. Una de las limitaciones que se observó en el transcurso del estudio
fue en lo referente al Laboratorio, ya que no existe el Personal suficiente para la
realización de exámenes, por lo que en ocasiones las pacientes fueron diferidas
para otra fecha, retardando los reportes de los exámenes, así como también
retardando el tratamiento en aquellas mujeres que fueron positivas para IgA anti
Chlamydia Trachomatis.
61
CAPITULO IV
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Gráfico No. 1 Distribución de mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia
Trachomatis” por uso de DIU según la edad. CSN-PN. mayo-agosto del 2013
Fuente: Encuesta desarrollada y aplicada en la investigación en el CSN- PN. Mayo-agosto 2013.Quito-Ecuador Elaboración: Norma Vaca A.
En la presente investigación participaron un total de 210 mujeres sexualmente
activas que acudieron al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de la ciudad
de Quito entre los meses de mayo - agosto del 2013 con la finalidad de control de
Planificación Familiar con el método del Dispositivo intrauterino (DIU).
Con respecto a la edad de la muestra el promedio fue de 32.2±6.41 años, con un
rango comprendido entre 15 y 49 años. En el gráfico Nº 1 se muestra la
distribución de la edad de las mujeres que conforman la muestra.
1,4
46,2
41
11,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<20 21-30 31-40 >41
%
años
62
Tabla 1 Distribución de mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia
Trachomatis” que utilizan DIU por edad de inicio de vida sexual activa. CSN-
PN. mayo-agosto 2013
Edad (años) “n” %
15 4 1,9
16 4 1,9
17 17 8,1
18 23 11
19 17 8,1
20 30 14,3
21 21 10,0
22 17 8,1
23 22 10,5
24 15 7,1
25 18 8,6
26 5 2,4
27 5 2,4
28 7 3,3
29 2 1,0 30 3 1,4
Total 210 100,0
Fuente: Encuesta desarrollada y aplicada en la investigación en el CSN- PN. Mayo-agosto 2013 Elaboración: Norma Vaca A.
El 45.2% (n=95) inició su vida sexual entre 15 y 20 años, el 44.3% (n=93) entre 21
y 25 años, en tanto que el 10.5% (n=22) inició su actividad sexual entre los 26 y 30
años.
En cuanto a la edad de Inicio de vida sexual de la muestra en total se observó un
promedio de 21.35±3.39 años con un rango de 15 a 30 años.
63
Gráfico No. 2 Distribución de mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia
Trachomatis” que utilizan DIU según el número de compañeros sexuales.
CSN-PN. mayo- agosto 2013
Fuente: Encuesta desarrollada y aplicada en la investigación en el CSN- PN. Mayo-agosto 2013 Elaboración: Norma Vaca A.
En cuanto al número de compañeros sexuales de las mujeres, se pudo evidenciar
que el 58.1% (n= 122) reportaron tener un solo compañero sexual desde que
iniciaron su vida sexual, mientras que el 28.6% (n= 60) dijeron tener dos
compañeros sexuales, el 11% (n= 23) revelaron tener tres compañeros sexuales, y
únicamente el 2.4% (n= 5) reportaron tener al menos cuatro compañeros
sexuales.
La mayoría de mujeres son monógamas y el 41,9% refirieron haber tenido más de
un compañero sexual
58,1
28,6
11
2,4
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4
%
compañeros sexuales
64
Tabla 2 Distribución de mujeres del estudio “prevalencia de Chlamydia
Trachomatis” que utilizan DIU según el tiempo de uso del dispositivo
intrauterino. CSN-PN. mayo-agosto 2013
Años de uso ‘’n’’ %
1 38 18,1
2 76 36,2
3 52 24,8
4 23 11,0
5 14 6,7
6 5 2,4
7 2 1,0
Total 210 100,0
Fuente: Encuesta desarrollada y aplicada en la investigación en el CSN- PN. mayo-agosto 2013
Elaboración: Norma Vaca A.
En lo referente al tiempo de uso del DIU de las mujeres, se pudo observar que el
18.1% (n= 38 ) reportaron usar el DIU durante 1 año, el 36.2% (n=76) usaron el
DIU por 2 años, mientras que el 24.8% (n=52) dijeron usar el DIU por 3 años, el
11% (n=23) reportaron usar el DIU por 4 años, el 6.7% (n=14) usaron el DIU por 5
años, el 2.4% (n=5) revelaron usar el DIU por 6 años, y únicamente el 1% (n=2)
reportaron usar el DIU por 7 años.
El promedio de tiempo de uso del dispositivo intrauterino fue de 2,63 años ±1,3
años, con un rango comprendido entre 1 y 7 años.
65
Gráfico No. 3 “Prevalencia de Chlamydia Trachomatis” por uso de DIU
según determinaciones de Inmunoglobulina A. CSN-PN. mayo-agosto 2013
Fuente: Encuesta desarrollada y aplicada en la investigación en el CSN- PN. mayo-agosto 2013
Elaboración: Norma Vaca A.
En relación a los resultados de IgA se pudo observar que el 18.1% (n=38)
presentó valores positivos (+) para IgA.
18,1
81,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Positivo Negativo
%
IgA
66
Gráfico No. 4 distribución de mujeres del estudio “prevalencia de chlamydia
trachomatis” por uso de DIU según grupos por edad. CSN-PN. mayo-agosto
2013
Fuente: Encuesta desarrollada y aplicada en la investigación en el CSN- PN. mayo-agosto 2013 Elaboración: Norma Vaca A.
p.NS
En relación a la edad de las mujeres se pudo observar que el promedio para los
casos positivos el 2.6% (n= 1) fueron menores de 20 años; el 52.6% (n= 20)
estuvo en edades comprendidas de 21 a 30 años; mientras que el 39.5% (n= 15)
de 31 a 40 años; y únicamente el 5.3% (n= 2) fueron mayores a 41 años de edad.
El promedio de edad de los casos positivos fue de 30,74±6,02 años y de los casos
negativos fue de 32,58±6,46 años (p=0,494).
Con un nivel de significación p=0.494 no hubo diferencia estadísticamente
significativa en lo que respecta a la edad de las mujeres que realizan planificación
familiar con DIU.
2,6
52,6
39,5
5,31,2
44,841,3
12,8
0
10
20
30
40
50
60
<20 21-30 31-40 >41
%
años
Positivos
Negativos
67
Tabla 3 Distribución de las mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia
Trachomatis” que utilizan DIU por edad de inicio de vida sexual. CSN-PN.
mayo-agosto 2013
Edad (años)
Positivos Negativos
“n” % “n” %
15 2 5,3 2 1,2
16 4 10,5 - -
17 11 28,9 6 3,5
18 6 15,8 17 9,9
19 4 10,5 13 7,6
20 5 13,2 25 14,5
21 1 2,6 20 11,6
22 1 2,6 16 9,3
23 1 2,6 21 12,2
24 1 2,6 14 8,1
25 1 2,6 17 9,9
26 - - 5 2,9
27 - - 5 2,9
28 1 2,6 6 3,5
29 - - 2 1,2
30 - - 3 1,7
Total 38 100 172 100,0
Fuente: Encuesta desarrollada y aplicada en la investigación en el CSN- PN. mayo-agosto2013
Elaboración: Norma Vaca A. P<0.01
Con respecto al inicio de vida sexual de las 210 mujeres del estudio que planifican
con DIU, para los casos positivos para IgA el 97.4% (n= 37) inició su vida sexual
en edades comprendidas entre los 15 a 25 años de edad, mientras que el 2.6%
inició su vida sexual sobre los 25 años de edad.
El promedio de inicio de vida sexual activa en las mujeres positivas para
Chlamydia fue de 18,63±2,7 años y para quienes no presentan infección fue de
21,95±3,22 años (p=0,002).
Con un nivel de significación p<0.01 hubo diferencia estadísticamente significativa,
en lo que respecta a la edad de inicio de vida sexual.
68
Gráfico No. 5 Distribución de las mujeres del estudio “Prevalencia de
Chlamydia Trachomatis” por uso de DIU según el número de compañeros
sexuales. CSN-PN. mayo-agosto 2013
Fuente: Encuesta desarrollada y aplicada en la investigación en el CSN- PN. mayo-agosto 2013
Elaboración: Norma Vaca A. P<0.01
A mayor número de compañeros sexuales mayor prevalencia de chlamydia
trachomatis p<0,001
En relación al número de compañeros sexuales, para los casos positivos el 18.4%
(n=7) refirió tener 1 compañero sexual; el 18.4% (n=7) dijo tener 2 compañeros
sexuales; mientras que el 50% (n=19) reveló tener 3 compañeros sexuales y el
13.2% (n=5) manifestó tener 4 compañeros sexuales. El número de compañeros
sexuales en las mujeres que usan DIU fue estadísticamente significativo
Con un nivel de significación p<0.01 hubo diferencia estadísticamente significativa
en las mujeres que usan DIU para planificación familiar en relación al número de
compañeros sexuales.
18,4 18,4
50
13,2
66,9
30,8
2,3 00
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4
%
compañeros sexuales
positivos
negativos
69
Tabla No. 4 Distribución de las mujeres del estudio “Prevalencia de
Chlamydia Trachomatis” que utilizan DIU según el tiempo de uso del
método. CSN-PN. mayo-agosto 2013
Años de uso
Positivos Negativos
“n” % “n” %
1 2 5,3 36 20,9
2 5 13,2 71 41,3
3 13 34,2 39 22,7
4 6 15,8 17 9,9
5 8 21,1 6 3,5
6 3 7,9 2 1,2
7 1 2,6 1 ,6
Total 38 100,0 172 100,0
Fuente: Encuesta desarrollada y aplicada en la investigación en el CSN- PN. mayo-agosto 2013
Elaboración: Norma Vaca A. P<0.01
El promedio de tiempo de uso del dispositivo intrauterino paro los casos positivos
fue de 3,68 ±1,4 años, con un rango comprendido entre 1 y 7 años y para el grupo
negativo fue de 2,4±1,15 años (p=0,003).
En lo referente al tiempo del uso del DIU para los casos positivos el 5.3% (n=2)
usó el DIU por 1 año; el 13.2% (n=5) lo usó por 2 años; el 34.2% (n=13) por 3
años; el 15.8% (n=6) usó por 4 años; el 21.1% (n=8) por 5 años; el 7.9% (n =3) por
6 años; y el 2.6% (n=1) usó el DIU por 7 años. Ver tabla 4.
Con un nivel de significación p<0.01 hubo diferencia estadísticamente significativa
en relación al tiempo del uso del DIU.
70
DISCUSIÓN:
La infección por Chlamydia Trachomatis constituye un problema en salud pública
para la mujer en edad reproductiva, publicaciones recientes refieren que entre el
70 y 90% son asintomáticas. Las mujeres afectadas con este patógeno son a
menudo asintomáticas y la infección puede persistir durante meses sin producir
signos y síntomas, lo cual puede retardar el diagnóstico y aumentar el riesgo de
secuelas a largo plazo como la infertilidad (Eng T, Butler W. 2005).
Cuando las pacientes no son identificadas ni tratadas se permite que el agente
infeccioso invada los tejidos, causando procesos patológicos en el aparato
reproductor. Las complicaciones de estas infecciones incluyen cervicitis, uretritis,
enfermedad inflamatoria pélvica, (EPI) infertilidad, entre otras. Sumado a esto,
hay estudios que demuestran que la presencia de este agente facilita la
transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana y del virus papiloma
humano. (Giuliano A. y Col. 2001).
Los resultados revelados en el presente estudio presentan una prevalencia de
Chlamydia Trachomatis del 18.1% en las mujeres que realizan planificación
familiar con DIU, dosificado por micro ELISA según valores de IgA. , datos
similares a los encontrados en estudios realizados por López C. 2003 (México); y
por Hidalgo C. y col. 2005 (Ecuador) en su tesis de investigación realizado en
mujeres fértiles asintomáticas que asisten a Consulta Externa del Dispensario
Central del IESS-Quito reportando una prevalencia del 18,25%.
La infección por Chlamydia Trachomatis es de distribución mundial y su
importancia como problema de Salud Pública depende de la región geográfica
estudiada, así se puede apreciar que la prevalencia del presente estudio es más
71
alta que la reportada en países desarrollados como E.U.A (Hasta un 11%), y
Europa (2 al 9%), pero mucho más baja que la informada para Latinoamérica
(Hasta un 40%). (Zenilmam J. 2006), lo que puede atribuirse a que en los países
desarrollados las mujeres acuden periódicamente a controles, recibiendo
tratamiento oportuno, incluido la pareja sexual.
De igual manera la prevalencia en diversos estudios varían de acuerdo a la
población analizada, en trabajadoras sexuales Chilenas que asistía a control a
Unidades de atención de Salud sexual en Chile, (Venegas G. 2011), encontraron
el 69.1%, dato que difiere mucho al reportado en esta investigación, pudiendo
relacionarse con el número de compañeros sexuales, nuevas parejas, no
utilización de métodos de barrera, así como a un inadecuado control de salud
sexual.
El promedio de Edad del grupo estudiado (Gráfico 1) fue de 32.24 ± 6.41 años
con un rango de 15 a 49 años; y del grupo de mujeres positivas para Chlamydia
Trachomatis (Gráfico 4) fue de 30,74± 6,02 años, (p=0,494), resultados no
concordantes con los estudios realizados por Herrera, M. y col. 2005, quienes
demostraron que la prevalencia de infecciones por Chlamydia es mayor en
mujeres de 15 a 24 años, probablemente se debe a que el grupo etario que acude
a control de planificación familiar al Centro de Salud Norte PN en su mayoría son
mujeres mayores de edad, con educación Superior y profesionales en la carrera
policial.
La Edad en este estudio no fue estadísticamente significativa demostrándose que
este factor no se relaciona con la prevalencia de Chlamydia trachomatis.
72
Factores como el inicio temprano de actividad sexual tienen un riesgo importante
de adquirir infecciones por Chlamydia. Un reporte de la KFF en 1998 afirmó que
la Chlamydia infecta con facilidad el cuello uterino inmaduro, haciendo que las
mujeres adolescentes sean más susceptibles. La práctica de conductas sexuales
de riesgo es una característica común en estas edades, lo que hace que este
sector de la población esté sometido a un riesgo más elevado de ITS, EPI y sus
secuelas. (Peláez J. 2012)
En el estudio realizado se determinó que el promedio de edad de inicio de vida
sexual (Tabla 1) de la población de estudio fue de 21,35±3,39 años, con un rango
de 12 a 30 años. De las mujeres positivas para Chlamydia (Tabla 3) el promedio
de inicio de vida sexual fue de 21,95±3,22 años (p=0,002). Estos resultados
concuerdan con los referidos por numerosos autores que plantean que la
población joven es vulnerable a estas entidades clínicas, tanto por razones
biológicas como por razones de comportamiento. De hecho, a nivel mundial las
tasas más altas de infecciones por Chlamydia Trachomatis son más frecuentes en
mujeres adolescentes e inicio de la edad adulta entre los 15 a 24 años. (Zenilmam
J. 2006, Emans J. 2005, Huneeus A. 2009).
En cuanto al comportamiento sexual, diversos Autores han informado que el factor
más influyente en las infecciones del tracto genital inferior femenino es el número
de compañeros sexuales (Bukusi EA, Cohen CR, Meler AS. 2006)
En estudios realizados en Inglaterra se calculó que el riesgo de infección es
pequeño con un 3% cuando se tiene un solo compañero sexual, pero
significativamente mayor al 33% cuando se tiene dos o más compañeros
sexuales (Arango A I. 2001), encontrándose en esta investigación una asociación
significativa con esta variable, en la que el 63.2%% de mujeres positivas para esta
73
bacteria refirió haber tenido más de 2 compañeros sexuales (Grafico No. 5)
resultados que probablemente están en relación con su profesión, al tratarse de
mujeres policías están sujetas a pases a distintos sitios del País, fuera del lugar de
su residencia, creando inestabilidad con su pareja, desconociéndose además la
conducta sexual de su compañero, lo que concuerda con la literatura en donde se
menciona que los miembros de las fuerzas armadas alcanzan un nivel de
prevalencia mayor al 20% (Harrison´s H. 2001). Dato importante que merece ser
tomado en cuenta para la detección de Clamydia T. mediante realización de
exámenes de laboratorio e instaurar tratamiento específico incluído a su pareja(s)
sexual(s), evitando las complicaciones causadas por esta bacteria.
El dispositivo intrauterino es un método anticonceptivo mecánico de mucha utilidad
en mujeres en edad fértil, un 13% de las mujeres en edad de procrear utilizan DIU
en el mundo, lo cual hace que sea el segundo método anticonceptivo de uso más
generalizado luego de la salpingoclasia. (Barnet B. 2000).
De las 210 usuarias estudiadas que emplearon el método, El 18.1% de mujeres
presentaron infección por Chlamydia Trachomatis (Tabla 3), lo que sugiere que el
empleo del dispositivo intrauterino puede ser un factor desencadenante en el
desarrollo de las infecciones que permite la introducción de la bacteria en el tracto
genital durante la colocación del mismo, tal como se hace referencia en las
investigaciones realizadas por los Autores (Guerra-Infante FM. 2003, Berm. 2004).
La mayor parte de las mujeres de la presente investigación (56.9%) usaron el DIU
por 3 años (tabla Nº 4) tomando en cuenta que la duración de efectividad de la T
de cobre es de 10 años. Las mujeres con dispositivo intrauterino tienen mayor
riesgo de padecer enfermedades pélvicas inflamatorias, pues el DIU altera el
epitelio al estar en contacto con el útero. (Guerra F. 2003)
74
El uso del DIU favorece la aparición de infecciones ginecológicas, por el hecho de
ser un cuerpo extraño produce un fenómeno inflamatorio con presencia de una
gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares y macrófagos; este microambiente
puede permitir el crecimiento y mantenimiento de C. trachomatis. (Guerra-Infante
FM. 2003).
En las infecciones genitales se debe contemplar como factor de riesgo el DIU, y
además considerar que la prevalencia aumenta según se prolonga el uso de éste,
existiendo la preocupación de que las guías del DIU constituyan un refugio para la
colonización de gérmenes, aumentando la incidencia de infecciones resistentes.
(Peláez J. 2009). De la población de estudio el promedio de tiempo de uso del
DIU fue de 3,68 ± 1,4 años (P= 0.003) (Tabla Nº4) estableciéndose una asociación
significativa con esta variable. De la misma manera en un estudio llevado a cabo
en mujeres que asistieron a la consulta en la Clínica de Infertilidad del Instituto
Nacional de Perinatología de la ciudad de México observaron que el uso del
dispositivo intrauterino (DIU) fue un factor incidente en el desarrollo de la infección.
(Guerra-Infante FM. 2003).
Sin embargo, Hubacher, D. y col.2008; Cruz, J. y cols. 2007; Iglesias, J. y cols.
2010 por estudios llevados a cabo no encontraron asociación entre el uso de
dispositivos intrauterinos y la frecuencia de ninguna de las infecciones vaginales
investigadas en su estudio. De la misma manera, Alemán L. y col. 2007; González,
C. 2006 en un estudio llevado a cabo en mujeres que asistieron a la consulta de
ginecología del Instituto de Prevención y Asistencia Social del Ministerio de
Educación del Estado de Mérida, Venezuela, al correlacionar el uso de métodos
anticonceptivos (DIU) y vaginosis bacteriana tampoco encontraron diferencia
estadísticamente significativa.
Por la naturaleza asintomática de la infección por Chlamydia Trachomatis es difícil
realizar un diagnóstico certero en base a los hallazgos clínicos y antecedentes
75
sexuales, por lo que se hace indispensable recurrir a exámenes de Laboratorio
para su detección, y poder instaurar un tratamiento adecuado, evitando así la
diseminación de nuevos casos y el riesgo de complicaciones asociado con ellas.
Las nuevas técnicas de detección del antígeno para Chlamydia han sido de mucha
utilidad en el diagnóstico, siendo catalogada la prueba de micro ELISA un buen
método por su reproductividad, especificidad y sensibilidad para la investigación
de anticuerpos anti chlamydia circulantes (Ostos O. 2003), por lo que en las
mujeres de este estudio se realizó determinaciones de IgA mediante el método de
micro ELISA encontrándose que un 18.1% resultó ser positiva para esta prueba.
En el presente estudio hubo asociación de prevalencia de Chlamydia trachomatis
por el uso del DIU en mujeres que lo utilizaron. Esto nos sugiere que debemos
tener presente los factores de riesgo al momento de indicar un DIU, y en el caso
de insertarlo habrá que vigilar más estrechamente a las usuarias.
76
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
De los resultados obtenidos de la presente investigación se puede concluir:
1. La prevalencia de Chlamydia Trachomatis en las mujeres que realizan
planificación familiar con DIU fue del 18,1%, confirmada con la dosificación de
IgA en suero mediante el método de micro ELISA. El diagnóstico oportuno de
esta infección es fundamental para prevenir las secuelas en el aparato genital,
particularmente la infertilidad. Estos datos permiten concluir que la
determinación de IgA anti Chlamydia Trachomatis constituye un método
efectivo por su sensibilidad y especificidad, ofreciendo la ventaja de ser una
prueba automatizada, procesando un gran número de muestras y los
resultados se obtienen en 90 minutos.
2. La población de estudio, positiva para Chlamydia Trachomatis se caracterizó
por estar dentro de un promedio de 30 años de edad, constituyéndose en esta
investigación en un factor no determinante, contrario a lo que se ha
establecido en varios estudios, en los que se hace referencia que esta
patología se hace presente principalmente en adolescentes y jóvenes
menores de 25 años de edad.
3. El promedio de inicio de actividad sexual de las mujeres positivas para
Chlamydia Trachomatis fue de 21 años. Estos datos confirman que una mujer
que inicia tempranamente su vida sexual tienen un mayor riesgo para estar
colonizada por esta bacteria, o para la adquisición de enfermedades que
77
afectan el tracto genital inferior, muchas de las cuales se transmiten
sexualmente.
4. El 63,2% de mujeres positivas para Chlamydia Trachomatis demostraron tener
más de 2 compañeros sexuales, constituyéndose éste en un factor de alto
riesgo para infecciones de transmisión sexual, siendo un indicador útil para la
detección de Chlamydia Trachomatis mediante la realización de exámenes de
laboratorio.
5. El promedio de tiempo de uso del DIU en mujeres positivas para Chlamydia
Trachomatis fue mayor a 2 años. Toda usuaria de DIU debe ser supervisada
periódicamente, se han reportado casos de infecciones genitales y pélvicas
por DIU, si no se la descubre a tiempo invade varios órganos con las
consiguientes complicaciones. Se debe recalcar la importancia de los
métodos de diagnóstico para su detección y tratamiento oportuno.
De esta manera el estudio ha logrado demostrar estadísticamente y con un alto
nivel de confiabilidad que en la prevalencia de Chlamydia Trachomatis en la
población de estudio influyó el uso del Dispositivo intrauterino asociado a algunos
factores como los mencionados, y de estos resultados será posible hacer un
seguimiento exhaustivo a usuarias que presentan estos factores predisponentes
como probables infectadas por Chlamydia Trachomatis.
78
RECOMENDACIONES 1. Se recomienda a las autoridades de Salud investigar más exhaustivamente la
prevalencia de Chlamydia Trachomatis en mujeres que utilizan dispositivo
intrauterino en un grupo que abarque mayor número de pacientes y que incluya
diferentes grupos etarios para conocer con mayor precisión la prevalencia de
esta patología, para así implementar programas de vigilancia epidemiológica,
así como también tomar medidas preventivas y oportunas que evitará la
diseminación de casos y disminuirá el riesgo de complicaciones.
2. Prevención del inicio precoz de relaciones sexuales mediante la realización de
programas de concienciación de la gravedad de esta enfermedad, sobre todo
en la población más vulnerable que son los adolescentes y adultos jóvenes ,
encaminados a la prevención y difusión por diferentes medios, tal es el caso del
uso adecuado de métodos de barrera (Preservativos masculino y femenino), e
incentivar la relación estable y monogámica en las parejas sexualmente activas
para evitar enfermedades de trasmisión sexual, entre otras la Chlamydia
Trachomatis.
3. Todas las mujeres sexualmente activas deben ser examinadas anualmente en
busca de Chlamydia Trachomatis, igualmente todas las mujeres con parejas
sexuales nuevas o múltiples.
4. En las mujeres que decidan planificar con Dispositivo intrauterino, previa a su
inserción el Facultativo deberá incluir un examen completo médico y pélvico,
que incluya el pap-test, exámenes de ITS, entre otros, y efectuarse con
medidas de asepsia y antisepsia estricta. Si se halla algo patológico tendrá que
ser sometida a tratamiento antes de que se inserte el DIU con la finalidad de
evitar infecciones en el tracto genital, debiendo acudir a controles periódicos.
5. Una vez demostrada la Prevalencia de Chlamydia Trachomatis en mujeres
portadoras de DIU es importante que estas pacientes sean sometidas a
controles para su respectivo tratamiento y seguimiento con determinaciones de
IgA. De igual manera recibirá tratamiento su pareja o compañeros sexuales
79
para prevenir la trasmisión de la infección cada vez que sea necesario, porque
no existe inmunidad después de la infección y una persona puede resultar
infectada en forma repetitiva, así como también no se dispone de una vacuna
para evitar la infección por Chlamydia Trachomatis.
6. Es muy importante luego del estudio realizado poder socializar la información,
pues a partir de ella será posible enriquecer los conocimientos al personal de
salud, lo cual permitirá disminuir la causa de esta infección o diagnosticarlos a
tiempo, que es uno de los aspectos que afectan de manera significativa en este
caso.
80
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87
ANEXOS
88
ANEXO A HOJA FRONTAL DE RECOLECCIÓN DE DATOS PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: Prevalencia de Chlamydia Trachomatis en las mujeres que
utilizan dispositivos intrauterinos (DIU), en edad fértil de 15 a 49 años de edad. Centro de Salud
Norte de la Policía Nacional. Quito, Mayo - Agosto 2013
HOJA FRONTAL DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Datos Generales: HCI: Nombre y Apellido: Fecha:
Edad: 15 a 19 años __________
20 a 24 años __________ 25 a 29 años __________ 30 a 34 años __________ 35 a 39 años __________ 40 a 44 años __________ 45 a 49 años __________
IVS 15 a 19 años ___________
20 a 24 años ___________ 25 a 29 años ___________ 30 a 34 años ___________ 35 a 39 años ___________ 40 a 44 años ___________ 45 a 49 años ___________
Laboratorio Resultado de IgA
Para Chlamydia Trachomatis IgA > 1 ___________ IgA < 1 ___________
No. Compañeros Sexuales 1. __________ 2. __________ 3. __________ 4. __________ 5. __________ 6. __________
Planificación Familiar
DIU T. de Cu. Tiempo de uso
1 año ___________ 2 años ___________ 3 años ___________ 4 años ___________ 5 años ___________ 6 años ___________ 7 años ___________ 8 años ___________ 9 años ___________ 10 años __________
Médico quien realiza la encuesta ……………………………………………………………………………………… Fecha de realización …………………………………………………………………………………………………………. Código……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diagnóstico ……………………………………………………………………………………………………………………….
89
ANEXO B CONSENTIMIENTO INFORMADO
PREVALENCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN MUJERES QUE UTILIZAN DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) EN EDAD FÉRTIL DE 15 A 49 AÑOS DE EDAD. CENTRO DE SALUD NORTE DE LA POLICIA NACIONAL. 2013.
FECHA día / mes / año: - -
A QUIEN CORRESPONDA:
Declaro libre y voluntariamente que mi nombre es
____________________________ mi cédula de identidad es número
____________________ y que acepto participar en el presente proyecto de
investigación, que se realizará en el Centro de Salud Norte de la Policía Nacional,
cuyo objetivo es Determinar si el uso del dispositivo intrauterino (DIU) constituye
un factor desencadenante para la prevalencia de infección genital por Chlamydia
Trachomatis. Se me ha indicado que la presente investigación no significa riesgo
alguno para mi integridad personal y que se respetará mi identidad con formularios
anónimos para la recolección de los datos.
Se me ha informado explícitamente que soy libre de rechazar mi participación en
el estudio si así lo decido, y que esta decisión no interviene en la atención que yo
reciba por parte del Centro de Salud Norte. Estoy consciente de que puedo
solicitar mayor información acerca del presente estudio si así lo deseo.
FIRMA: ____________________
90
ANEXO C RECURSOS PARA LA INVESTIGACION
HUMANOS
- Director de Tesis: Dr. Andrés Calle M. - Investigadora: Dra. Norma Vaca A. - Asesor: Dra. Jéssica Guarderas - Laboratorista: Dra. Pilar Vásquez
MATERIALES COSTO
Una computadora 400
Un lector de micro Elisa mara Human
500
Una resma de hojas 25
Cartucho de computadora 25
Copias (información de Internet 30
Movilización 250
Costos de exámenes y reactivos 600
Jeringuillas y tubos 70
Otros 100
TOTAL 2000
RECURSOS FISICOS
- Equipo lector microELISA - Medio de refrigeración
91
CURRICULUM VITAE
Norma Jacqueline Vaca Acurio
Nacido en Pujilí (Provincia de Cotopaxi), el 08 de febrero de 1961, hija de Luis
Abelardo Vaca Estrella y Zoila Victoria Acurio Cepeda. Cursé mis estudios de
primaria en el colegio Santa Mariana de Jesús y la secundaria en el colegio
Victoria Vásconez Cuvi de la ciudad de Latacunga sin complicaciones. El 4 de
agosto de 1986 me recibo como Doctor en Medicina y Cirugía en la Universidad
Central del Ecuador de la ciudad de Quito.
En el año 1990 ingreso al postgrado de Ginecología y Obstetricia en la
Universidad Central del Ecuador.
La práctica laboral médica inicio a temprana edad y realizo la medicatura rural en
la parroquia de Canoa, del cantón Bahía de Caráquez de la provincia de Manabí-
Ecuador (1986-1987), actualmente Mayor de Policía de Sanidad de la Policía
Nacional del Centro de Salud Norte (FEPOL)
DIRECCION DE CORRESPONDENCIA
Nombre: Norma Jacqueline Vaca Acurio
E-mail: [email protected]
Número telefónico: 0984257206
Dirección Domiciliaria: Quito. Av. Galo Plaza Lazo y Santo Domingo de Carretas.
Urbanización Urabá Calle H-134)
Lugar de trabajo: Centro de Salud Norte de la PN.
Número telefónico: 2482625
