Prevalencia de la enfermedad pumonar obstructiva crónica ...
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Tesis Doctoral Prevalencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en Canarias Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Carlos Cabrera López Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 2012
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Tesis Doctoral
Prevalencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
en Canarias
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas
Carlos Cabrera López
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
2012
Dedicatoria
II
Dedicatoria
Esta tesis está dedicada a todas las personas
que la han hecho posible. A todos los que me han
apoyado, soportado y sufrido.
Con gran cariño, se la dedico a toda mi
familia, y en especial, a mis padres, que han sido mi
guía en la vida.
Pero, sobre todo, se la quiero ofrecer a la
persona que me ha sustentado en todos los
momentos, que ha tenido que aguantar mi larga
ausencia y que siempre ha estado ahí para darme
fuerzas y ánimos. Se la dedico a la persona que me
ha dado lo más bonito del mundo.
Esta tesis va para ti Martita.
Agradecimientos
III
Agradecimientos
En primer lugar me gustaría agradecer el esfuerzo inmenso que ha llevado a cabo
el Dr. Juliá al corregir de forma tan meticulosa esta tesis. Sin él, este trabajo no habría
sido posible. Ha sido un lujo y un placer haber compartido este camino, largo y arduo,
con una persona tan experimentada, rigurosa, sensata y amable.
Dar las gracias a mi padre, por haberme formado como médico y como persona,
por haberme inculcado el rigor y la pasión por esta profesión, por su guía imparcial y
llena de sentido común. Sin él no sería la mitad de lo que soy.
No me puedo olvidar del esfuerzo que han realizado las enfermeras de mi
hospital a la hora de colaborar en la realización de las espirometrías, sobre todo en las
que se tuvieron que realizar en los domicilios, y de Miguel Ángel García Bello, sin
cuyo SPSS no estaría acabado este trabajo. Tanto esfuerzo ha merecido la pena.
A Gabriel Winter y Marta Navarro, porque sin su ayuda acabar esta tesis hubiera
sido muchísimo más difícil. Muchas gracias por tener una disponibilidad ilimitada.
Gracias a la Música, que me ha acompañado a lo largo de todo el trabajo, que me
ha dado fuerzas y energías cuando no las tenía y que ha estado presente también para
celebrar los buenos momentos.
Por último quiero reconocer la labor de mi mujer, Marta, sin la cual este trabajo
habría sido literalmente imposible. Por permitirme sacar tiempo en un mundo tan
ocupado. Por apoyarme incondicionalmente. Por todo.
Índice
IV
Índice
1) Introducción 1
1.1) Definición de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 3
1.2) Relevancia sanitaria de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 5
1.3) Etiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 7
1.3.1) El tabaco como etiología de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica 8
1.3.2) La biomasa como etiología de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica 10
1.3.3) La genética como etiología de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica 15
1.3.4) El asma y la tuberculosis como causa de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica 17
1.3.5) La polución ambiental como causa de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica 18
1.4) Epidemiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 21
1.4.1) Variación internacional en la prevalencia de la EPOC:
un estudio de prevalencia poblacional. El estudio BOLD 24
1.4.2) Estudio IBERPOC 27
1.4.3) Estudio de la epidemiología de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica en España: El Estudio EPI-SCAN 31
1.4.4) El Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción
Pulmonar: el estudio PLATINO 34
Índice
V
2) Justificación 41
3) Objetivos 45
4) Materiales y métodos 49
4.1) Cálculo de la muestra 51
4.2) Distribución de encuestas por municipios y distritos 53
4.3) Selección de la muestra 54
4.4) Seguimiento de la ruta y elección de los sujetos 54
4.4.1) Situaciones especiales en el punto de partida 56
4.4.2) Selección de la vivienda 57
4.4.3) Selección del individuo 58
4.5) Métodos de control 58
4.6) Cuestionario 61
4.7) Espirometría 62
4.8) Análisis estadísticos 64
5) Resultados 67
5.1) Población y variables principales de la muestra 69
5.2) Prevalencia de EPOC y de tabaquismo 75
5.3) Factores de riesgos para EPOC 87
5.4) Infra tratamiento e infra diagnóstico de la EPOC 88
5.5) Prevalencia de los síntomas principales de la EPOC 91
6) Discusión 95
6.1) Introducción 97
Índice
VI
6.2) Metodología 98
6.2.1) Introducción 98
6.2.2) Cálculo de la muestra y criterios de inclusión y exclusión 99
6.2.3) Cuestionarios y realización de espirometrías 101
6.3) Resultados 105
6.3.1) Tabaquismo 105
6.3.2) Prevalencia de EPOC 107
6.3.2.1) Estudios nacionales. 110
6.3.2.2) Estudios internacionales 112
6.3.3) Distribución de la gravedad 117
6.3.3.1) Estudios nacionales 118
6.3.3.2) Estudios internacionales 119
6.3.4) Infra tratamiento e infra diagnóstico 122
6.3.5) Factores de riesgo para EPOC 124
6.3.5.1) Tabaquismo y edad 124
6.3.5.2) Índice de masa corporal 124
6.3.5.3) Nivel educativo, enfermedades en la infancia y
exposición ambiental 125
6.4) Limitaciones 127
7) Conclusiones 129
8) Bibliografía 133
Introducción
Introducción
3
1.1) Definición de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) no tiene una definición
universal. Las diferentes guías internacionales presentan numerosas similitudes al
caracterizar la enfermedad, pero no coinciden plenamente en una descripción común.
La guía internacional más referenciada a nivel mundial es la “Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD) (1). En esta guía, la definición hace énfasis
en la irreversibilidad de la obstrucción definiéndola como progresiva, aunque tratable,
comentando también que la etiología de la enfermedad se debe a la inhalación de
partículas o gases nocivos. Señala, fuera de la definición, que la principal causa es
fumar cigarrillos de tabaco; pero que en algunos países, la combustión de biomasa
(madera, estiércol, piñas de maíz, etcétera), puede originar también la enfermedad. Parte
de esta definición coincide con lo expresado en la guía internacional del “National
Institute For Clinical Excelence” (NICE) (2). Esta guía comparte la idea de la escasa
reversibilidad de la obstrucción así como su carácter progresivo, y recalca que no suelen
existir grandes cambios a corto plazo en la función pulmonar de los enfermos con
EPOC. Además, se exponen una serie de puntos clave definitorios de la enfermedad,
que no se exponen en la guía GOLD pero que sí aparecen en la Guía Clínica SEPAR-
ALAT de Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC (3).
La guía NICE también indica que la causa más común de la enfermedad es fumar.
Posteriormente, en los puntos aclaratorios, especifican que la causa principal es fumar
tabaco en cigarrillos, aunque también señala que los factores ocupacionales pueden
ocasionar esta patología. En estos apartados, la guía alude a otras causas de la
Introducción
4
enfermedad, aunque ni las define ni las nombra. En estos puntos de la guía NICE,
usados como ayuda para la definición, se especifican los criterios diagnósticos de la
enfermedad así como su extensión fisiopatológica. Esta guía da también un
acercamiento a los síntomas que puede ocasionar y apunta la posibilidad de que la
EPOC exista en sujetos asintomáticos.
En la Guía Clínica SEPAR-ALAT de Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC no
se da una definición concreta de la enfermedad, sino que se enumeran una serie de
claves que vienen a sustituir la idea de definición. En estos apartados clave se repiten
los mismos criterios en cuanto a obstrucción y reversibilidad de las dos guías anteriores,
incluyendo datos sobre la prevalencia de la EPOC en España y en América Latina, así
como datos sobre la gravedad de la enfermedad. Introduce también la idea de la EPOC
como enfermedad inflamatoria sistémica, comentando que puede ocasionar síntomas no
relacionados exclusivamente al aparato respiratorio. En cuanto a la etiología, señala que
la EPOC está producida principalmente por el humo del tabaco.
La definición más corta que podemos encontrar de la EPOC es la que se refleja en
el artículo: “Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a
summary of the ATS/ERS position paper” (4), donde se caracteriza a la EPOC como
enfermedad obstructiva progresiva y tratable (similar a la definición de la guía GOLD)
sumando el concepto que asocia esta enfermedad a un componente sistémico. En cuanto
a la etiología, esta guía señala, dentro de la definición, que las partículas o gases nocivos
son los principales causantes, situando al humo de cigarrillos de tabaco como la causa
más importante.
Introducción
5
En resumen, entre las distintas guías internacionales existen más similitudes que
diferencias respecto a la caracterización de la enfermedad. Sin embargo, llama la
atención que no se haya llegado a una definición concreta y universal de la misma. Los
puntos comunes de estos documentos de consenso internacional se centran en destacar
que la obstrucción es escasamente reversible y progresiva, aunque tratable, y que puede
ocasionar síntomas no solo respiratorios sino también a nivel sistémico. En cuanto a la
etiología, todas las guías, menos la GOLD, incluyen las posibles causas dentro de la
definición, haciendo énfasis en el humo de los cigarrillos de tabaco. Conviene
mencionar que todas coinciden en no considerar el tabaco como la única causa, dejando
abierta la posibilidad a gases o partículas nocivas, ambientales u ocupacionales, sin
especificar cuales son ni aportar evidencias científicas al respecto, salvo en el caso del
humo por combustión de biomasa.
1.2) Relevancia sanitaria de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica.
La EPOC tiene una gran relevancia internacional, no sólo por su mortalidad, sino
también por el coste económico que conlleva y por el probable incremento de su
prevalencia en los países en vías de desarrollo. Al contrario de lo que ocurre con otras
enfermedades de mayor mortalidad, la prevalencia de la EPOC aumenta anualmente de
forma significativa (5, 6).
Introducción
6
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que la EPOC ocupaba el
puesto doceavo en importancia en 1990, pronosticando que escalará posiciones hasta
pasar a la tercera posición en el año 2030. Así mismo, esta organización señaló en la
“WHO Statistics” (7) que la EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte mundial en
los países occidentales, por detrás del infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular
y la infección respiratoria aguda. En total, se estima que la enfermedad tiene una
mortalidad anual de 2,74 millones de personas a nivel mundial. El aumento de la
prevalencia de personas fumadoras en los países en vías de desarrollo está potenciando
un incremento en el número de enfermos, como se constata en varios estudios
epidemiológicos realizados recientemente (8-10). También se ha observado un aumento
progresivo en la prevalencia de la EPOC entre la población femenina, probablemente
por el aumento del consumo de cigarrillos en este sector de la población (11, 12).
En Estados Unidos se estima que hay más de 16 millones de personas afectas y
que en 2002 murieron 216000 sujetos debidos a la EPOC. En el año 2000 hubieron más
de 760000 hospitalizaciones con un gasto total de 32000 millones de dólares, siendo
18000 millones de gastos directos, y otros 14000 millones por gastos indirectos. Una de
las limitaciones que presentan las bases de datos sobre mortalidad, es que muchos de los
casos de muertes debidos a EPOC son atribuidos a otras causas. En 1998 solo el 45% de
las 233610 muertes causadas por EPOC tenían esta enfermedad reflejada en el
certificado de defunción (13, 14). Tal y como se ha demostrado en varios estudios, tanto
nacionales como internacionales, una variable que puede influir en los costes es que la
mayor parte de los enfermos no están diagnosticados correctamente (o simplemente no
están diagnosticados), por lo que el gasto real de la EPOC se situaría por encima de lo
Introducción
7
estipulado en las diferentes estadísticas (15-19). También hay que tener en cuenta las
comorbilidades que acompañan a esta enfermedad, alguna de las cuales son causadas
directamente por la propia patología (20). De los enfermos con EPOC,
aproximadamente el 30% mueren por causa respiratoria, mientras que el resto lo hacen
preferentemente por tumores (principalmente por carcinoma broncogénico) y por causas
cardiovasculares. El enfermo con EPOC no solo precisa ser tratado de la enfermedad
respiratoria, sino también de todas las comorbilidades que pueden influir en su
mortalidad (21).
1.3) Etiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica.
La etiología de la EPOC ha dado lugar a controversias durante muchos años. El
humo del cigarrillo de tabaco se reconoce como la causa principal de esta enfermedad.
Son muchísimos los trabajos que han demostrado la causalidad y el riesgo que conlleva
este hábito. De hecho, no ha habido ningún estudio que no haya encontrado una relación
causal entre el tabaco y la enfermedad (22-30). Sin embargo, todas las investigaciones
coinciden en que no es exclusivamente el humo de tabaco el que provoca la EPOC. Se
han escrito numerosas publicaciones acerca de la etiología de la EPOC no relacionada
con el tabaco (31-39). Entre los factores que se han postulado como posibles etiologías
encontramos la polución ambiental, la inhalación de biomasa, la tuberculosis, el asma,
las exposiciones ocupacionales, factores genéticos e incluso factores dietéticos (40).
Introducción
8
Estas presunciones vienen avaladas por la mayoría de los estudios epidemiológicos de
EPOC.
1.3.1) El tabaco como etiología de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica.
El humo de los cigarrillos de tabaco es la causa principal de la EPOC. Esta
relación fue demostrada en los años 60 y posteriormente ha ido afianzándose gracias a
numerosos estudios (41-43). La totalidad de trabajos realizados en la última década
destacan esta relación causal. El estudio diseñado por Lindberg et al. (44), en 2005, en
Suecia, en una cohorte de 1091 personas con edades comprendidas entre los 46 y los 77
años, observó un riesgo relativo (RR) significativamente mayor en los sujetos
fumadores que en los ex fumadores, y mayor en los ex fumadores que en los nunca
fumadores. La fracción de riesgo atribuible al tabaco fue del 48%. En otro estudio
llevado a cabo por Lokke et al. (45), en Dinamarca, y que contaba con la participación
de una cohorte de 8045 personas, se encontró un RR de 6,7 para los fumadores. Se
clasificó posteriormente en tres categorías a los ex fumadores (ex fumadores tempranos,
intermedios y tardíos). El RR aumentaba desde los ex fumadores tempranos a los tardíos
con una significación estadística clara. La fracción de riesgo atribuible al tabaco estaba
en un 74,6%. Esta relación causal ha sido demostrada incluso en sujetos con edades
comprendidas entre los 20 y los 44 años. En el estudio de Marco et al. (46), con 5002
sujetos, se demostró que los fumadores que tenían un índice de paquetes año (IPA)
mayor o igual a quince presentaban un RR de 3,7 mientras que los que tenían un índice
Introducción
9
menor a cinco tenían un RR de 1,4. La fracción de riesgo atribuible al tabaco en este
rango de edad fue del 39,6%.
Las fracciones de riesgo atribuible al tabaco varían con respecto al género en los
diferentes estudios. En un trabajo realizado en Corea (47), 3755 personas mayores de 45
años cumplimentaron un cuestionario e hicieron una espirometría. Llama la atención en
este trabajo que solo fumaban el 10% de las mujeres que presentaban obstrucción,
mientras que en los clasificados de EPOC en el género masculino existía un 88% de
fumadores. La limitación de este estudio es la ausencia de una prueba de
broncodilatación. Una posible explicación a este hallazgo podría ser que la población de
mujeres en la muestra tuviera mayor prevalencia de asma. Otra posibilidad se deriva del
uso de biomasa en el domicilio que existía en Corea hace 50 años. En el estudio
realizado por Wilson et al. (48) en 2005 en Sudáfrica se observó un resultado similar en
la proporción de fumadores. En este trabajo la fracción de riesgo atribuible al tabaco
varió entre el 51% y el 76%.
La fracción atribuible de riesgo del tabaco no sólo se ha demostrado baja en
mujeres, sino que también parece estar disminuida en población joven y en países en
vías de desarrollo (40). Para que el tabaco produzca alteraciones estructurales
parenquimatosas y en las vías aéreas se necesita un tiempo de exposición prolongado.
Este fenómeno unido al continuo declinar de la función pulmonar lleva a un aumento de
la prevalencia de la enfermedad en las edades más avanzadas, dato que ha sido
comprobado en todos los estudios de prevalencia. Podemos proponer como hipótesis
que los patrones obstructivos hallados en los sujetos jóvenes (2,8 casos por 1000
habitantes (46)) podrían deberse también a otras enfermedades respiratorias que causan
Introducción
10
una obstrucción crónica escasamente reversible y no relacionada con la EPOC causada
por tabaco; aunque esta idea precisa de estudios que la confirmen.
1.3.2) La biomasa como etiología de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica.
Se han realizado varios estudios relacionando el humo generado por la quema de
madera, piñas de maíz, estiércol o carbón con la EPOC, siendo el primero en sugerirlo
Smith KR et al. (49). Este tipo de humo contiene moléculas nocivas (monóxido de
carbono, óxidos de nitrógeno, etcétera…) capaces de penetrar hasta las partes más
distales del parénquima pulmonar (50). La inhalación de humo de biomasa ocurre en
países poco desarrollados o en vías de desarrollo, donde un porcentaje importante de la
población rural utiliza la biomasa como combustible en la cocina; representando este
colectivo casi un 50% de la población mundial (51). La biomasa afecta sobre todo, por
cuestiones socioculturales, a las mujeres, estando el efecto de la misma aún por aclarar
en los niños, aunque ya se ha demostrado que condiciona el desarrollo óptimo del
aparato respiratorio, especialmente en el género femenino (52). La mayor parte de estos
estudios se realizaron hace ya varios años y hay cierta discordancia entre ellos, tanto en
los resultados como en la metodología. La muestra que presentan suele ser escasa y
algunos de estos trabajos tienen factores de confusión importantes. No obstante, a la
vista de los datos existentes, parece claro que la combustión de biomasa puede
ocasionar un patrón obstructivo escasamente reversible en la espirometría.
El estudio que mayor relación ha encontrado entre la combustión de biomasa y la
obstrucción crónica escasamente reversible al flujo aéreo es el realizado por Dossing et
Introducción
11
al. (24) en Arabia Saudí. En este estudio de casos y controles que trataba de profundizar
en los factores de riesgo de la EPOC, se utilizó para el diagnóstico la espirometría con
test de broncodilatación en pacientes que acudían a un hospital terciario. La recogida de
datos acerca de la biomasa se obtuvo mediante cuestionario y no hubo medición de la
cantidad de partículas en el aire. De las mujeres diagnosticadas, muy pocas fumaban, no
obstante, se constató que la proporción de mujeres con EPOC presentaba una exposición
a combustión de biomasa (principalmente madera) significativamente mayor que los
controles. Se calculó un RR para la quema de madera de 17,2. En esta misma línea,
Dennis et al. (53) realizó un trabajo de casos y controles en Bogotá en 104 mujeres
hospitalizadas, mayores de 35 años, con diagnóstico de EPOC (la historia clínica debía
excluir asma) y no fumadoras. En este estudio tampoco se midió la concentración de
partículas en ambiente. El RR a favor de la EPOC en las mujeres expuestas al humo fue
de 3,9. En España, basándose en que casi el 52% de los ingresos debidos a la EPOC en
mujeres ocurría en no fumadoras, Orozco y Levi et al. (54) realizaron un trabajo de
casos y controles en el que incluyeron a 60 mujeres hospitalizadas por EPOC, para
analizar el efecto de la biomasa en esta población. Los criterios de ingreso al estudio
incluían tener más de 50 años, independientemente del estatus de fumador (las
fumadoras activas o ex fumadoras solo representaban el 14% de la muestra) y tener una
espirometría con prueba de broncodilatación que justificara el diagnóstico descartando
el asma. Las enfermas cumplimentaron un cuestionario de la American Thoracic
Society (ATS) modificado con preguntas nuevas que hacían referencia al tiempo que
pasaban en la cocina y qué tipo de carburante usaban en la misma. El estudio demuestra
una relación de causalidad entre el uso de biomasa y la prevalencia de EPOC. Sin
Introducción
12
embargo, en el grupo de casos, el RR no se incrementa más a medida que hay más años
de exposición. Las limitaciones de este trabajo vienen dadas por una muestra
exclusivamente femenina, por que los controles eran mujeres que acudían al laboratorio
de función pulmonar debido a diferentes cirugías y a que el cuestionario en el grupo de
casos podría inducir quizás a un sesgo. Uno de los estudios mejor estructurado y
planificado es el realizado por Regalado et al. (55) en México. Éste trabajo incluyó a
más de 800 mujeres no fumadoras que vivían en una zona rural, a las que les realizó un
cuestionario de síntomas con varias preguntas sobre exposición a combustión de
biomasa. Además, se midió la concentración de partículas capaces de llegar a la
periferia pulmonar (menores de 10 µm) durante una hora en la cocina de cada
participante mientras cocinaban. Posteriormente, las mujeres realizaban una
espirometría. En las 841 mujeres existía una prevalencia de asma diagnosticada
previamente por un médico del 5,4%, encontrándose una prevalencia de FEV1/FVC
<70% del 13%. Un fallo del estudio es no haber realizado un test de broncodilatación.
Se objetivó tos y secreciones respiratorias en un 31%, dato que apoya a los referidos en
otros estudios (56, 57). Los resultados de este trabajo demostraron que no habían
diferencias ni en la FVC ni en el FEV1 entre las mujeres que cocinaban con biomasa o
las que lo hacían con gas. Por otra parte, se objetivó que la relación FEV1/FVC < 70%
era ligeramente menor en las mujeres que cocinaban con leña que en las que lo hacían
con gas. En cuanto a la prevalencia de enfermedad definida por los criterios de la guía
GOLD, no se encontraron diferencias significativas en el grupo de mujeres que
cocinaban con gas o con biomasa. Las mujeres en estadio II o mayor de la GOLD
pertenecían todas al grupo que cocinaba con madera. Este trabajo difiere de otros que
Introducción
13
objetivan cambios en la función pulmonar de los sujetos expuestos al humo de la
combustión de biomasa respecto al gas; refuerza en cambio los hallazgos de otros
estudios que han reportado que la obstrucción al flujo ocasionada por la biomasa es
menor que la que origina el humo del tabaco (58-60). No obstante, en este trabajo,
existe un factor que quizás haya influido en la infraestimación de la gravedad de la
enfermedad causada por humo de biomasa. Este hecho podría deberse a que las mujeres
que cocinaban con gas lo habían hecho anteriormente con biomasa. De hecho, solo un
8% de las mujeres había utilizado exclusivamente el gas para cocinar, mientras que el
resto lo combinaban con biomasa o habían utilizado esta previamente. Por lo tanto, los
resultados del estudio no son válidos para la comparación entre los dos tipos de
exposición, lo que no quita valor a los datos sobre síntomas o prevalencia.
En un reciente metaanálisis realizado por Kurmi et al. (61) en 2010 sobre la
exposición a biomasa, se evidencia la heterogeneidad de los estudios realizados así
como los diferentes métodos utilizados y sus limitaciones. Además, destaca la dificultad
que ocasiona no tener una definición concreta de la EPOC. Esta carencia crea confusión
al medir la prevalencia en los diferentes estudios, siendo mayor en los trabajos previos
al año 2000, debido a la diferente clasificación utilizada para la definición de la
enfermedad. La conclusión del metaanálisis es que existe evidencia suficiente que
demuestra que el humo de la combustión de biomasa es un factor de riesgo para el
desarrollo de EPOC, aunque hay una gran heterogeneidad entre los diferentes países y
tipos de biomasa. No se ha observado una relación dosis-efecto clara y el combustible
que parece ocasionar más daño pulmonar es la madera.
Introducción
14
La histología del daño pulmonar secundario a la quema de combustible también
ha sido estudiada. La mayoría de estos estudios son antiguos y tienen muestras
pequeñas. En el primero de ellos, realizado en 1959, se observó fibrosis intersticial,
enfisema y engrosamiento de la íntima en los vasos sanguíneos (62). Existen pocos
estudios de este tipo desde la década de los sesenta hasta la de los noventa, y en todos
ellos se describen los mismos hallazgos anatomopatológicos: importantes áreas de
fibrosis, enfisema, residuos antracóticos y pigmentaciones. Las lesiones vasculares
aparecen en algunos estudios, pero no en la totalidad. Estos trabajos presentan muchas
limitaciones que cuestionan su validez, desde los criterios de inclusión a factores de
confusión (63-65).
El estudio más reciente realizado sobre este tema es el de Rivera et al. (66) en
2008. El diseño fue de casos y controles a partir de necropsias e incluía a 20 mujeres
fumadoras con un índice de paquetes año (IPA) de al menos 30, y 27 mujeres con
exposición a humo de leña durante más de 25 años, no fumadoras y sin exposición
pasiva a tabaco. Se clasificaba el tipo de enfisema tanto macro como microscópicamente
y se graduaba del uno al tres según la gravedad. Los dos grupos mostraban enfisema
difuso, siendo este de predominio centrolobulillar. Las fumadoras tenían mayor
gravedad en el enfisema que las que habían inhalado el humo de la combustión de
madera. No se encontraron diferencias en la inflamación de la mucosa ni en la pequeña
vía aérea, estando el índice de Reid aumentado en los dos grupos de forma similar. Sin
embargo, se observó mayor cantidad de fibrosis en el grupo relacionado con la biomasa,
no sólo en los bronquios, sino también en los bronquiolos y en los vasos sanguíneos
Introducción
15
(íntima más fibrótica y gruesa). Estos hallazgos concuerda con la literatura existente
hasta la fecha.
Como resumen, existen evidencias que señalan que el humo producido por la
combustión de biomasa es un factor de riesgo para la aparición de EPOC. Estos
hallazgos se han descrito sobre todo en mujeres, preferentemente en países del tercer
mundo o en vías de desarrollo. Hay que tener en cuenta la heterogeneidad de los
estudios así como sus limitaciones. El daño que ocasiona el humo derivado de la
biomasa en las vías aéreas parece ser menor que el que se origina al fumar cigarrillos de
tabaco. Las lesiones anatomopatológicas son similares, aunque la presencia de fibrosis
es característica del grupo relacionado a la biomasa.
1.3.3) La genética como etiología de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica.
Se han realizado numerosos estudios relacionados con las alteraciones genéticas
en el ámbito de la EPOC. La relación entre esta enfermedad y la genética se pone de
manifiesto en que no todas las personas que fuman cigarrillos desarrollan EPOC (67).
Además, se ha demostrado que la función pulmonar tiene un componente genético
hereditario. Los trabajos relacionados con las metaloproteasas de la matriz extracelular
han demostrado que deficiencias en el gen formador de estas proteínas se relacionan con
un aumento del enfisema de lóbulos superiores medido por el coeficiente de atenuación
pulmonar por tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR). Sin
embargo esta diferencia en la atenuación no se correlacionó con las pruebas de función
pulmonar (68).
Introducción
16
Actualmente se considera que exclusivamente una alteración en el gen productor
de la alfa1-antitripsina (AAT) es una causa genética cierta de EPOC. La AAT es una
glicoproteína de 53 Kda de la superfamilia de las inhibidoras de la serín proteasa que es
secretada habitualmente por el hígado al torrente circulatorio. También es sintetizada
por los neumocitos tipo II, macrófagos alveolares y células del epitelio bronquial (69).
Descubierta en 1963 por Laurel y Eriksson, ha demostrado su relación con la existencia
de enfisema panacinar difuso. Además, su déficit causa problemas hepáticos y puede
aparecer acompañada de afectación vascular (aneurismas cerebrales y abdominales,
displasia fibromuscular arterial). Se ha descrito también su relación con el asma, siendo
la prevalencia de esta enfermedad entre la población afecta de déficit de AAT del 20%
(70). Su función principal es neutralizar las elastasas de los neutrófilos. El
descubrimiento de su déficit llevó a la teoría de proteasas-antiproteasas que ha sido
ampliamente discutida en la literatura internacional. Su alteración se puede presentar de
forma homocigota o heterocigota, siendo la afectación mayor cuando la mutación de los
dos alelos es PiZZ. La afectación clínica es variable según la mutación, pero
habitualmente, cuando la enfermedad es homocigota, las manifestaciones ocurren en
edades más tempranas que en la EPOC causada por el tabaco. Esta relación se ha
observado también en el modelo animal (71). Los enfermos sujetos a esta deficiencia
que además fuman tabaco, presentan una progresión acelerada del enfisema y de la
pérdida de la función pulmonar (72). La distribución así como el tipo de enfisema que
aparece en esta patología difiere considerablemente del originado por el tabaco. En el
déficit de AAT la mayor parte del enfisema se sitúa en los lóbulos inferiores, afectando
posteriormente los lóbulos superiores, ocasionando alteraciones precoces en la
Introducción
17
espirometría (73). Esto es lo opuesto a lo ocasionado por el tabaco, donde habitualmente
se puede observar el enfisema en lóbulos superiores sin que haya afectación funcional.
Además, mientras que el enfisema derivado del tabaco es centroacinar, el enfisema
causado por déficit de AAT es casi exclusivamente panacinar (74, 75).
En resumen, la única causa genética que ha demostrado ser causa de EPOC
actualmente es el déficit de AAT. Muchos estudios genéticos se han realizado en otras
áreas relacionadas a la EPOC sin hallarse ninguna correlación lo suficientemente fuerte
para indicar causalidad. El déficit de AAT produce un enfisema distinto al del tabaco,
con predominio panacinar en vez de centroacinar, con afectación predominante en los
segmentos basales en vez de en los lóbulos superiores y con síntomas que se desarrollan
más tempranamente que los causados por fumar cigarrillos. Además, el déficit de AAT
se acompaña en un número importante de ocasiones de alteraciones hepáticas, cosa que
no ocurre en la EPOC causada por tabaco.
1.3.4) El asma y la tuberculosis como causa de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica.
La presencia de asma y tuberculosis en los trabajos que hablan sobre etiología de
la EPOC es una constante a lo largo del tiempo (40). Sin embargo, como ya se ha dicho
con anterioridad, esto viene derivado de la falta de consenso en la definición de la
EPOC. La prevalencia de obstrucción crónica no completamente reversible debida a la
tuberculosis y el asma puede ser alta dependiendo de la localización estudiada. Sin
embargo la etiología, la fisiopatología, los síntomas, la histología y el tratamiento de
estas entidades son específicos y diferentes a los de la EPOC causada por tabaco. En la
Introducción
18
gran mayoría de casos, la diferenciación con la enfermedad causada por el humo de los
cigarrillos es relativamente sencilla. En el caso de la tuberculosis, los antecedentes de
enfermedad micobacteriana así como las alteraciones estructurales en las pruebas de
imagen ocasionadas por las secuelas de la enfermedad, orientan claramente el
diagnóstico, siendo la obstrucción al flujo aéreo una consecuencia de la distorsión de la
arquitectura pulmonar. En el caso del asma, los sujetos que han presentado la
enfermedad durante largo tiempo con un mal control de la misma pueden desarrollar
remodelamiento bronquial, con aumento de la musculatura bronquial así como de la
membrana basal, alteraciones que tienen también su correlación radiológica en el TAC,
sin que se observen datos de enfisema centroacinar. Con anterioridad, también existía
este de tipo de confusión con las bronquiectasias, que igualmente pueden causar una
obstrucción similar en la espirometría. Parece claro, que el concepto de patrón
espirométrico obstructivo se debe diferenciar con nitidez de la enfermedad que se
denomina habitualmente como EPOC.
1.3.5) La polución ambiental como causa de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica.
Numerosos estudios han analizado la posible implicación etiológica de la polución
ambiental en la EPOC (53, 55, 61, 76). No hay, sin embargo, evidencias claras que
demuestren esta hipótesis. Por otra parte, se ha demostrado que la polución ambiental sí
es causa de exacerbaciones en enfermos con EPOC (34), aunque los estudios que
abordan esta cuestión presentan algunas deficiencias (77).
Introducción
19
En estudios realizados en niños se ha examinado la relación entre polución
ambiental y retraso en el desarrollo de la función pulmonar. Sin embargo, aunque las
relaciones entre polución y pérdida de función pulmonar son significativas, estos
déficits son de poca cuantía y no está del todo clara su significación clínica (32). El
estudio mejor elaborado es el realizado en una cohorte de niños de 10 años a los que se
siguió durante 8 años (39). Este trabajo medía la polución en cada zona donde se
reclutaba a los sujetos de la muestra y realizaba pruebas de función pulmonar seriadas.
Se halló una significación clínica entre la pérdida de función pulmonar y los lugares con
mayor polución. No obstante, la diferencia entre la pérdida de función pulmonar en el
área de mayor polución respecto a la de menor fue sólo de 101 ml; la significación
clínica pudiera ser cuestionable. Paralelamente, otros estudios en niños no han
encontrado una asociación clara entre la contaminación ambiental y la pérdida de
función pulmonar (37, 38).
Los estudios realizados para conocer el efecto de la polución en la etiología de la
EPOC tienen una serie de limitaciones claras. La primera es que la mayoría son estudios
de corte transversal, lo que impide conocer el impacto a largo plazo de la polución
ambiental. Debido a las características de estos estudios, no podemos diferenciar si los
síntomas son derivados de la inhalación crónica de polución o si son debidos al daño
agudo que ésta puede producir. La segunda es la posibilidad de que los sujetos de la
muestra fueran inmigrantes y la polución ambiental a lo largo de su vida fuera diferente
a la medida en el estudio. La tercera es que la mayor parte de la población que vive en
lugares con mucha polución ambiental son de nivel socioeconómico bajo, lo que podría
ocasionar sesgos.
Introducción
20
Otras investigaciones realizadas en adultos han mostrado datos inconsistentes para
mostrar esta relación causa efecto (78, 79). El estudio realizado por Abbey et al. (31),
demostró una disminución en la capacidad pulmonar relacionada con la polución
ambiental, pero sólo en el género masculino sin poder explicar porqué no en el
femenino.
Además, la concepción de que la polución en las grandes ciudades puede ser causa
independiente de EPOC se ha visto rebatida en varios trabajos (80, 81). Cabe destacar
que la prevalencia de la enfermedad en México, probablemente la ciudad más
polucionada del mundo, es la más baja encontrada en Latinoamérica. En el lado
contrario Montevideo, una de las ciudades menos polucionadas de América del Sur,
presentaba la tasa más alta de prevalencia de la enfermedad.
Por tanto, se concluye que si bien la polución ambiental puede jugar un papel en el
desarrollo del aparato respiratorio en los niños, aún está por definir su relevancia clínica.
Sin embargo, los estudios realizados en adultos, no son consistentes y no han
encontrado cambios significativos en la función pulmonar. También podemos afirmar
que la polución ambiental es un factor perjudicial para los enfermos con EPOC debido a
su efecto en las exacerbaciones. Finalmente, los estudios de prevalencia muestran una
distribución de la enfermedad que va en contra de la teoría de la polución ambiental
como etiología de la EPOC.
Introducción
21
1.4) Epidemiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica.
Se han realizado numerosos estudios sobre la epidemiología de la EPOC, aunque
muchos de ellos presentan diferencias metodológicas y no son reproducibles. Sin
embargo, en los últimos años se han llevado a cabo algunos estudios internacionales con
metodologías validadas y reproducibles (80, 81). Los problemas a la hora de medir la
prevalencia de esta enfermedad son múltiples. Por un lado las diferentes guías
internacionales no aportan una definición clara y uniforme de la EPOC. Los criterios
diagnósticos han ido modificándose con el paso de los años, lo que hace difícil
interpretar los estudios hechos hace más de 15 años. Actualmente el criterio
espirométrico para definir la obstrucción crónica es unánime entre las diferentes guías,
siendo este un cociente FEV1/FVC < 70% tras una prueba broncodilatadora (1-3). Se ha
demostrado que la realización de la espirometría sin test de broncodilatación puede
sobreestimar la prevalencia de la enfermedad en un 30% (82). No obstante, las guías no
coinciden en la utilización del FEV1 como instrumento diagnóstico de la EPOC, lo que
hace que su diagnóstico varíe según la guía que se utilice (83). La guía GOLD clasifica
como EPOC a los sujetos con una relación FEV1/FVC menor del 70%, basando la
clasificación de la gravedad en puntos de corte del FEV1. Esta misma definición es la
que utiliza la guía de la SEPAR-ALAT. No obstante, la guía NICE obliga a que la
espirometría presente un FEV1/FVC menor del 70% pero exige además un FEV1 menor
del 80% para poder realizar el diagnóstico. Aunque el consenso de las guías
internacionales se base exclusivamente en el índice FEV1/FVC, se ha postulado que un
Introducción
22
valor fijo de esta relación puede también sobreestimar la prevalencia, sobre todo en la
población de mayor edad, proponiéndose en un consenso de la ATS y de la European
Respiratory Society (ERS) métodos más específicos (84, 85). El método preferible para
el diagnóstico sería el del límite inferior de la normalidad (LIN), que consiste en aplicar
un cociente FEV1/FVC variable según la edad (valores de normalidad más bajos a
mayor edad y viceversa) y que clasificaría como obstructivos al 5% que se encuentra en
la parte baja de esta relación. Este parámetro se puede calcular con varios espirómetros,
pero aún hay carencias en lo referente a las ecuaciones que definen la normalidad en los
diferentes grupos étnicos. Otro problema de los estudios epidemiológicos radica en el
diagnóstico de la enfermedad. Hay muchos estudios de prevalencia que se han llevado a
cabo sin la realización de una espirometría. Esto ocurre sobre todo en los países con
escasos medios que no pueden contar con las herramientas necesarias (86). Los estudios
realizados sin espirometría basan su diagnóstico en la presencia de síntomas y signos
(criterios de bronquitis crónica), y no pueden ser considerados válidos para el
diagnóstico correcto de la EPOC. Otra dificultad encontrada en los estudios
epidemiológicos de estos países es la alta proporción de tuberculosis y de asma, que
podría sobreestimar la prevalencia real de la enfermedad.
La mayor parte de los estudios epidemiológicos de EPOC se han realizado en
Europa. En un reciente metaanálisis se evaluaron 62 estudios (de una muestra inicial de
5564 artículos) sobre prevalencia de EPOC desde 1990 hasta 2006 (26). Los artículos
previos a 1990 se desestimaron por diferencias significativas en los criterios
diagnósticos con los actuales. Se estimó la prevalencia de la enfermedad en un 10.1% en
los estudios que se habían realizado con espirometrías, aunque sólo nueve de los 62
Introducción
23
incluían broncodilatación y además existía disparidad de criterios en el diagnóstico entre
ellos. De estos 62 trabajos, solo cinco excluían la enfermedad asmática. De los diez
estudios que utilizaban el ratio FEV1/FVC para definir obstrucción, sólo uno realizó test
de broncodilatación. Este metaanálisis mostró que la prevalencia es mayor en los
estudios objetivos que en los basados en los síntomas del sujeto. Un dato que se ha
venido repitiendo como una constante en la mayoría de los estudios, mostrando el infra
diagnóstico de esta enfermedad (81, 87, 88).
En los últimos años se han realizado esfuerzos por diseñar estudios con una
metodología correcta. La iniciativa “Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD)” ha
creado un método para la realización de estudios epidemiológicos que consta de un
cuestionario y de una espirometría con prueba de broncodilatación. Este método se ha
seguido de manera exitosa en un estudio en el que participaron doce ciudades de países
desarrollados y subdesarrollados (80). Paralelamente, el Proyecto Latinoamericano de
Investigación en la Enfermedad Obstructiva Pulmonar, el estudio PLATINO (81),
desarrolló a su vez otro cuestionario y realizó espirometrías con test de
broncodilatación, sometidas a estrictos métodos de control, en cinco países de
Latinoamérica. La investigación epidemiológica con mayor muestra es la realizada en
China. En este trabajo se utilizó el cuestionario diseñado por la iniciativa BOLD y se
realizó una espirometría con test de broncodilatación si el cociente FEV1/FVC era
menor de 70. Participaron 20245 personas (todos mayores de 40 años) de una muestra
inicial de 25627, con una tasa de participación del 79%. Se tuvieron además en cuenta
las diferencias existentes entre el mundo rural e industrializado dentro del país. Se
usaron métodos de control para los encuestadores y los técnicos encargados de realizar
Introducción
24
la espirometría. La prevalencia de EPOC fue del 8,2% usando los criterios de la guía
GOLD, mayor en hombres que en mujeres (12,4% y 5,1% respectivamente), dato que se
debe probablemente a la mayor prevalencia de tabaquismo en el género masculino. Este
estudio refuerza los metaanálisis realizados que sitúan la prevalencia de la EPOC en
torno al 10%.
En España existen dos estudios metodológicamente correctos que analizan la
prevalencia de la EPOC. El primero, realizado en 1999, fue el estudio IBERPOC (88),
el segundo, se denominó estudio EPI-SCAN (89) y se llevó a cabo en 2007. Estos dos
trabajos, junto con el estudio PLATINO y el BOLD, se analizarán de forma
pormenorizada debido a la significativa relación que guardan con el estudio de esta
tesis.
1.4.1) Variación internacional en la prevalencia de la EPOC: un
estudio de prevalencia poblacional. El estudio BOLD.
Tal y como se ha comentado, la iniciativa BOLD fue planteada con el objetivo
principal de diseñar métodos correctos, estandarizados y reproducibles para medir la
prevalencia de EPOC, independientemente del lugar geográfico. Un segundo objetivo
fue el poder medir el impacto de la enfermedad y poder estimar la misma en el futuro.
Los métodos de la iniciativa BOLD se hicieron en consenso con la iniciativa PLATINO.
Posteriormente, los conocimientos generados en PLATINO (81) implementaron a la
iniciativa BOLD, que realizó dos trabajos preliminares en Turquía y en China (9, 90),
completándose posteriormente el estudio BOLD en su totalidad (80). El objetivo de
crear una herramienta de medición correcta y rigurosa hace que la metodología de la
Introducción
25
iniciativa BOLD esté estrictamente supervisada. Todos los aspectos del protocolo
fueron revisados en el centro de la organización BOLD en el “Kaiser Permanent Center
for Health research”, en Portland, Oregón, EEUU, y todas las espirometrías realizadas
se comprobaron en el “Pulmonary Function Reading Center”, en Salt Lake City, Utah,
EEUU.
Los participantes seleccionados en este estudio, independientemente del lugar de
procedencia, eran personas mayores de 40 años que no estuvieran internadas en
instituciones socio-sanitarias. Esta selección de edad se hace por la significativa baja
prevalencia de la enfermedad por debajo de los 40 años (15). Por otra parte, se
recomendó previamente realizar un cuestionario a una cohorte de aproximadamente 600
sujetos de 18-39 años para estimar el impacto de la enfermedad y conocer la tasa de
fumadores. Para la selección de la muestra, y con el fin de evitar sesgos por escasa
reproducibilidad, se requirió que estos estudios fueran realizados en áreas con más de
150000 personas y que en cada uno de ellos se incluyeran al menos 600 sujetos. Para
calcular esta población diana se decidió escoger límites geográficos administrativos que
podían ser validados por censos poblacionales.
El cuestionario realizado por la iniciativa BOLD está formado por la fusión
parcial de diversos cuestionarios internacionales previamente validados. De esta forma,
el cuestionario incluye partes del “ATS/DLD Respiratory Symptom Questionnaire” de
1978 (16), de los cuestionarios usados en el “European Community Respiratory Health
Study” (91), del estudio “An interview study to estimate prevalence of asthma and
chronic bronchitis” (92) y del cuestionario de salud general “12 Item Short Form Health
Survey (SF-12)” (93). Además, los investigadores que realizaron el estudio podían
Introducción
26
incorporar preguntas adicionales si estas eran consideradas relevantes por su
localización geográfica.
En este protocolo, la espirometría cumple, o supera en rigurosidad, los criterios de
la ATS de 2004 (4). Se realiza siempre prueba de broncodilatación tras 200 µg de
salbutamol. Los datos mínimos requeridos en la espirometría son el FEV1, FVC,
FEV1/FVC, FEV6 y FEV6/FVC. El espirómetro elegido para la realización del estudio
es el Easyone NDD spirometer (NDD, Medical Technologies, Chelmsford,
Massachussets, USA and Zurich, Switzerland). Este aparato ha sido validado por el
centro de control de la iniciativa BOLD y presenta varias características que lo hacen
útil para el desarrollo del estudio epidemiológico. No requiere corriente eléctrica, ya que
usa baterías portátiles y no necesita ser calibrado diariamente. Estas propiedades
permiten que pueda ser utilizado en domicilios y en áreas rurales.
Este estudio, analiza la prevalencia de EPOC en doce ciudades de diferentes
países, siguiendo las normas dictadas por la propia iniciativa BOLD. La definición de
EPOC usada por la iniciativa fue la de la guía GOLD, coincidente con la ATS y la ERS.
La muestra final que rellenó el cuestionario y realizó la espirometría con prueba de
broncodilatación fue de 9425 personas. Se consiguieron 8875 pruebas válidas. La
prevalencia de EPOC encontrada en los diferentes lugares varió de forma significativa
(un mínimo del 12,8% de EPOC en China frente a un máximo del 26% en Austria). En
relación al género, se encontró que la prevalencia era mayor en hombres que en
mujeres, sin embargo no aclaran si la diferencia fue significativa o no. La prevalencia de
EPOC en los estadios GOLD II , III y IV fue de 10,1% en global, siendo un 11,8% en
hombres y un 8,5% en mujeres. Un dato, observado también en otros estudios
Introducción
27
epidemiológicos, es el aumento de la prevalencia con la edad. Menos del 5% de las
personas comprendidas entre 40-49 años presentaron un diagnóstico de EPOC grado II
o mayor en la escala GOLD. Además, se demostró una fuerte correlación entre los
fumadores y el desarrollo de la enfermedad, si bien esta relación era menos intensa en el
género femenino. Los datos hallados en este trabajo muestran una prevalencia mayor
que otros estudios epidemiológicos. La decisión de excluir el nivel I de la guía GOLD
se explica por la posibilidad de sobre diagnosticar la enfermedad en los sujetos con
mayor edad. De hecho, en las personas mayores de 70 años, la prevalencia se sitúa sobre
el 20%. El estudio reconoce limitaciones, como son muestras escasas en algunas de las
ciudades, una tasa de respuesta baja en algunos países y que cada grupo de investigación
debía de conseguir financiación propia para participar en el proyecto, lo que presenta
una diferencia con PLATINO, donde la financiación se repartía a las diferentes ciudades
por el comité principal del estudio.
1.4.2) Estudio IBERPOC.
El estudio IBERPOC (88) se diseñó con la intención de conocer la prevalencia de
EPOC, los factores de riesgo asociados y los niveles de infra diagnóstico e infra
tratamiento de la enfermedad en España.
Este trabajo epidemiológico, multicéntrico y transversal, se llevó a cabo en siete
puntos geográficos españoles (Sevilla, Cáceres, Madrid, Burgos, Vizcaya, Oviedo y
Manlleu) y se realizó a través de una selección aleatoria de una muestra diana de
236.412 personas, extraídas de los censos de las áreas referidas. De esta muestra, de
forma aleatoria y estratificada según edad y sexo, se extrajo otra muestra de 5014
Introducción
28
individuos situados en un rango de edad comprendido entre 40 y 69 años. Se calculó el
tamaño muestral para una prevalencia de la enfermedad del 6% y para un índice de no
respuesta del 30%. La elección aleatoria de participantes se hizo mediante un software
diseñado específicamente para esta tarea. A las personas que se negaban a participar, se
les requería que cumplimentarán un cuestionario corto que incluía la edad, preguntas
relacionadas con el tabaco y la presencia o no de síntomas o enfermedades respiratorias.
Los sujetos participantes en IBERPOC cumplimentaron el cuestionario de la Comisión
Europea del Acero y el Carbón (CECA) (94), ya validado en España. Quizás el mayor
problema que pueda tener este estudio se encuentra en los criterios espirométricos
utilizados en el diagnóstico de la EPOC. Para definir la enfermedad se usaron las
recomendaciones de la European Respiratory Society de 1995 (95), que resultan más
laxos que los establecidos en las nuevas guías internacionales usadas en la actualidad.
Este documento de la ERS establecía que todas aquellas personas que tuvieran un
FEV1/FVC menor del 88% del predicho en hombres y del 89% del predicho en mujeres
eran considerados obstructivos, y por lo tanto, realizarían una prueba de
broncodilatación. Con el objetivo de minimizar los falsos positivos, se excluyó de la
espirometría a aquellas personas con antecedentes de asma. Se utilizó el mismo
espirómetro portátil (DATOSPIR-200; Sibel S.A; Barcelona, España) en todas las
localizaciones. La prueba broncodilatadora se hizo con dos inhalaciones (200 µg) de
salbutamol en cámara espaciadora, y era considerada positiva si el incremento era
mayor de 200 ml en el FEV1 en términos absolutos y si había un aumento mayor o igual
del 12% respecto al FEV1 previo. Si la broncodilatación era positiva, pero el cociente
FEV1/FVC seguía por debajo del 89% para hombres o 88% para mujeres, también se
Introducción
29
consideraban como EPOC. En algunos sujetos catalogados como obstructivos no se
realizó la prueba de broncodilatación, y en este grupo se consideró EPOC a aquellos
que presentaban cociente FEV1/FVC por debajo de 81% y que tuvieran un FEV1 menor
del 70% del preestablecido (15 personas, un 4,1% de los catalogados como EPOC). Se
tuvo en cuenta la metodología dictada por la ATS en 1987 (96) para la realización de la
espirometría. Estos criterios están en clara disonancia con los usados actualmente en los
nuevos estudios epidemiológicos, que son más rígidos al haber bajado el umbral de
obstrucción al 70%. Los encargados de realizar las pruebas eran neumólogos que
recibieron un curso sobre la homogeneización de las espirometrías, superando
posteriormente un test de concordancia.
Los resultados del estudio IBERPOC son discordantes entre las diferentes
localidades, tanto en la prevalencia de la enfermedad como en la tasa de fumadores. Se
realizaron 5014 contactos, de los cuales 4035 respondieron la encuesta (participación
del 81,4%) y 3978 espirometrías (participación del 80,2%). La prevalencia de EPOC se
situó en el 9,11% de la muestra, siendo diagnosticadas al acabar el estudio 363 personas,
de los cuáles, como ya se ha comentado previamente, un 4,1% (15 personas) carecían de
prueba de broncodilatación. El número de personas diagnosticadas de EPOC con prueba
de broncodilatación positiva fue del 21,7%. El diagnóstico se repartió entre sexos de
forma desigual; 14,3% en los varones y un 3,9% en las mujeres, hecho que guarda
estrecha relación con la tasa de fumadores según el género (el 74% de las mujeres no
habían fumado nunca en comparación con el 23% de los hombres). La mayor
prevalencia se encontró en varones fumadores de edad avanzada; así, en aquellos de
más de 60 años, con un índice de paquetes año mayor de 30, la prevalencia se situó en el
Introducción
30
40,6%, cifra muy elevada donde el uso del LIN podría quizás dar una estimación más
precisa. Las prevalencias varían notablemente según la región geográfica que se
considere, siendo la menor en Cáceres con un 4,9% (con una tasa de enfermedad en
fumadores del 12,5%, del 4,7% en exfumadores y del 0,4% en no fumadores), mientras
que Manlleu llega al 18% (con una tasa de enfermedad en fumadores del 25,3%, en
exfumadores del 28% y en no fumadores del 11,9%, p< 0,005). No existen diferencias
raciales ni geográficas significativas entre ambas poblaciones que pudieran originar esta
discordancia. Sí existen diferencias en la tasa de fumadores entre las dos ciudades,
aunque tampoco explican la mayor prevalencia de EPOC en Manlleu, ya que esta
cuidad presenta un porcentaje de fumadores actuales más bajo que el resto y un
porcentaje de no fumadores mayor que las otras ciudades estudiadas, ambas de forma
significativa (16,1% y 59,4% respectivamente). Un dato a destacar en este estudio es la
elevada prevalencia de EPOC en personas no fumadoras, un 23,4%, hallazgo que difiere
de diversos estudios internacionales, donde la tasa comunicada es del 5-10%. En cuanto
al infra diagnóstico de la enfermedad, aquellos enfermos etiquetados como EPOC en el
estudio pero sin diagnóstico previo, presentaban una prevalencia del 78,2%. Además, en
el estadio más grave de la enfermedad, hasta un 50% de los enfermos no habían
iniciado tratamiento, y en el estadio moderado, solamente el 11% tenía tratamiento
pautado.
En resumen, los resultados de este estudio no difieren en gran medida con la
mayoría de los estudios internacionales coetáneos (15, 16, 19, 97). Sin embargo no
concuerdan con los más recientemente publicados, como el estudio BOLD en Austria
(98) o el PLATINO (81). Otro dato destacable es la presencia de tasas muy altas de infra
Introducción
31
diagnóstico e infra tratamiento en una enfermedad que se estima será la tercera causa de
muerte mundial en 2030 (7). Estos hallazgos acerca del pobre reconocimiento y
tratamiento de la EPOC están en consonancia con otros estudios nacionales (99) e
internacionales (100).
1.4.3) Estudio de la epidemiología de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica en España: El Estudio EPISCAN.
El estudio EPISCAN es un estudio observacional, transversal, multicéntrico y
aleatorizado, realizado en 10 lugares diferentes de la geografía española. Estas
localizaciones representan la variabilidad geográfica, económica y social de España
(89).
Los criterios de inclusión incluían pertenecer al rango de edad comprendido entre
los 40 y los 80 años y residir en España. Todos los sujetos incluidos realizaron una
“visita corta”, donde cumplimentaban datos sobre síntomas respiratorios (cuestionario
CECA) (94), preguntas relacionadas con el tabaco y otras de ámbito sociodemográfico.
Los sujetos realizaban posteriormente una espirometría (equipo Master Scope CT
(VIASYS) Healthcare, Hoechberg, Alemania) según los criterios de la ATS, con prueba
de broncodilatación tras 200 µg de salbutamol (considerada positiva si se incrementaba
el FEV1 en más de 200 mL y más de un 12% del predicho).
Los participantes fueron encuadrados en tres grupos: en el primero se incluyó a
los pacientes con EPOC, que cumplían los criterios de la guía GOLD (FEV1/FVC
menor de 70% tras prueba de broncodilatación), clasificándolos según los estadios del I
al IV. El segundo grupo comprendía a los sujetos con un estadio GOLD 0, en referencia
al estadio de la guía que define a sujetos con tos y expectoración crónica pero con
Introducción
32
espirometría normal (este grupo fue eliminado de la guía posteriormente) y el tercer
grupo reunía a los individuos clasificados como No EPOC. Posteriormente todos los
enfermos etiquetados como EPOC completaron un extenso cuestionario y realizaron
otras pruebas específicas, como el test de la marcha de 6 minutos, así como análisis de
gases exhalados y muestras de sangre para medir alfa-1-antitripsina, proteína C reactiva,
factor de crecimiento tumoral alfa, interleucinas 6 y 8, fibrinógeno, albúmina, nitritos y
nitratos. Se llevaron a cabo controles de calidad en las 1745 primeras espirometrías,
encontrando concordancia y una buena técnica en la realización de aproximadamente el
90% de ellas.
La muestra de este estudio se estimó en 5071 sujetos, en función de una
prevalencia de EPOC del 12% y una tasa de no respuesta del 20%. Cada localización
aportaba al menos 396 participantes de edades comprendidas entre los 40 y los 80 años.
Los participantes eran reclutados a partir de bases de datos comerciales que incluían el
90% de la población de las diferentes áreas. La participación de los sujetos que
cumplimentaron el cuestionario y realizaron las pruebas de función pulmonar fue muy
alta, del 88,9% (3802 personas de 3895). La prevalencia global de EPOC se situó en
10,2%, 15,1% en hombres y 5,6% en mujeres. En el rango de edad comprendido entre
70 y 80 años, la prevalencia fue significativamente mayor, de un 22%. La distribución
según la gravedad se hizo de acuerdo a la guía GOLD, agrupándose un 56,4% de los
diagnosticados en el estadio leve, un 38,3% en el moderado, un 4,6% en el grave y sólo
un 0,5% en el muy grave. La prevalencia de fumadores fue del 26% y de exfumadores
del 30,9%, siendo las mujeres las que menos fuman, con un 57% de nunca fumadoras
frente al 27,2% de nunca fumadores en los varones. Aunque la prevalencia de EPOC se
Introducción
33
asoció de manera significativa a los fumadores importantes, hubo un alto porcentaje
diagnosticado que era no fumador (25,9% de los EPOC eran no fumadores). Estos
enfermos son por lo general mayores de 70 años y más del 60% de ellos pertenecen al
estadio de EPOC leve. El 26,9% de los casos diagnosticados ya tenían un diagnóstico
previo de EPOC. Este grupo estaba formado principalmente por los EPOC en estadio IV
de la GOLD (86%), hallazgo en línea con IBERPOC y otros trabajos internacionales
(81, 88, 101). En el análisis de los resultados, aunque apreciamos numerosas similitudes
con trabajos anteriores (26, 88, 102, 103), también detectamos algunas diferencias con
relación a estudios como PLATINO o el BOLD austriaco (81, 98). Por ejemplo,
observamos una alta prevalencia de EPOC no fumadores, sobre todo en el estrato de
mayor edad. Como ya se mencionó anteriormente, este dato se puede explicar por la
imprecisión del cociente FEV1/FVC para el diagnóstico en edades avanzadas (104). De
hecho, el porcentaje de EPOC no fumadores se incrementa de forma significativa a
medida que aumenta la edad. Se refuerza esta idea al constatar que estos no fumadores
clasificados como EPOC están principalmente en el estadio más leve de la enfermedad
(105). Con mucha probabilidad, un gran número de estos sujetos diagnosticados
quedarían excluidos si utilizáramos el LIN. El infra diagnóstico de la enfermedad sigue
siendo muy alto, pues sólo un 27% de los clasificados como EPOC presentan
diagnóstico médico. Este dato es ligeramente mayor que el que se obtuvo en el estudio
IBERPOC, que situaba el diagnóstico médico en un 21%.
Introducción
34
1.4.4) El Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción
Pulmonar: el estudio PLATINO.
El estudio PLATINO, junto con BOLD, es probablemente el proyecto más
ambicioso realizado para el conocimiento de la prevalencia de EPOC a escala mundial.
La idea de este trabajo surge de la ausencia de datos sobre la incidencia y prevalencia de
una enfermedad que se estimaba tan frecuente en América Latina. Además, a esta
presunción se suma la alta tasa de fumadores en esta región, que fluctúa entre el 11,3%
en mujeres de Colombia hasta el 49,6% en hombres en Chile (10, 106-109). A esto,
habría que añadir que el proyecto “Global Burden of Disease” (19) demostró que la
prevalencia de enfermedades respiratorias en este área se encuentra por encima de la
media. Por manejar la misma metodología que en esta tesis doctoral, se presenta el
estudio PLATINO con mayor detalle.
Se trata de un estudio epidemiológico, transversal, multicéntrico e internacional
con la intención de obtener una muestra representativa de la sociedad latinoamericana
en un rango de edad superior a 40 años. Como ya se ha comentado previamente, se
escoge esta edad como punto de corte debido al mínimo impacto que tiene la EPOC por
debajo de los 40 años (15). Los criterios de exclusión fueron: enfermedad mental y largo
tiempo de institucionalización (sin especificar que tipo de institución ni cuanto tiempo
se consideraba como criterio de exclusión). Los sujetos que entraban en el estudio y se
encontraban hospitalizados en el momento de la selección, eran encuestados tiempo
después de haber sido dados de alta (sin especificarse cuanto tiempo).
Introducción
35
El estudio PLATINO contó inicialmente con la participación de Brasil (Sao
Paulo), México (Ciudad de México), Argentina (Buenos Aires), Colombia (Bogotá),
Venezuela (Caracas), Chile (Santiago) y Uruguay (Montevideo). Sin embargo y por
razones metodológicas no se incluyeron en los resultados finales ni Argentina ni
Colombia, abarcando el estudio final a cinco ciudades, las mayores y más pobladas de
cada país. A la hora de calcular la muestra se tuvo en cuenta una prevalencia estimada
que variaba del 5% al 30% con un margen de error menor del 4% y un intervalo de
confianza del 95%. En el cálculo de la muestra también se consideró el objetivo de
señalar la asociación entre la enfermedad y el tabaco como principal factor de riesgo.
Para ello los parámetros que se usaron fueron los de prevalencia de tabaquismo del 30%
como media, con un intervalo de confianza del 95% y un poder de predicción del 80%
y con un riesgo relativo de 2.0. Se añadió un margen de no respuesta del 20%, siendo la
muestra estimada próxima a 1000 personas en cada lugar.
Para elegir una muestra representativa se usó la misma estrategia en todas las
ciudades, usando el menor número de adaptaciones locales necesarias. Se utilizaron
sesenta y ocho zonas establecidas por los censos en cada ciudad, contando el número de
hogares que hay en cada una de ellas. Posteriormente, todos los hogares que se
encontraban en el momento del estudio en cada una de las zonas eran incluidos. La
muestra se seleccionaba usando la diferencia existente entre los domicilios contados en
el momento de realización del estudio y los domicilios existentes en el censo. Esta
diferencia dio como promedio quince hogares por zona seleccionada. Se realizaba el
estudio a todos las personas del domicilio que tuvieran 40 años o más y que no
presentaran criterios de exclusión. La metodología de este trabajo incluía un
Introducción
36
cuestionario extenso de más de 60 preguntas en donde se recogían datos relacionados
con síntomas de EPOC, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), hábitos
relacionados con el tabaco, inhalación pasiva de tabaco, presencia en la vida cotidiana
de biofuel, cocinas de carbón u hornos de leña, admisiones hospitalarias, afecciones
respiratorias en la infancia y un largo etcétera. Este cuestionario es una recopilación de
otros ya ampliamente validados entre los que se encuentran fragmentos del “American
Thoracic Society Division of Lung Disease” (16), “European Community Respiratory
Health Survey II” (17), “Lung Health Study (LHS)” (110) y el SF-12 (93). Estos
cuestionarios fueron traducidos a los idiomas nativos de cada país, realizándose
posteriormente un análisis de coherencia, para lo cual se volvieron a traducir al inglés
viendo si se modificaba la finalidad de cada pregunta tras los cambios de idioma. A los
sujetos que no querían participar en el estudio se les insistía en rellenar un cuestionario
corto que incluían la edad, el género, consumo de cigarrillos y presencia de EPOC,
bronquitis crónica o asma. En cada una de las entrevistas se recogían medidas
antropométricas que incluían altura, peso, circunferencia del cuello y circunferencia del
abdomen.
Tras la realización del cuestionario, los sujetos realizaban una espirometría con un
espirómetro portátil que medía el flujo mediante ultrasonidos (Easyone® NDD, Medical
Technologies, Chelmsford, Massachussets, USA and Zurich, Switzerland), siguiendo las
normativas establecidas en los consensos de la ATS. Después de la realización de la
espirometría se llevaba a cabo una prueba de broncodilatación con la administración de
200 µg de salbutamol con cámara espaciadora, repitiéndose la espirometría quince
minutos después. El espirómetro era calibrado una vez al día con una jeringa de 3 litros.
Introducción
37
Los valores que se utilizaron para definir a los sujetos con EPOC son los de la guía
GOLD, coincidentes con los de la ATS/ERS de 2004 (FEV1/FVC <70% después de la
prueba de broncodilatación) (1, 4).
Debido a que el estudio PLATINO se realizaba simultáneamente en varios países,
se diseñaron métodos exhaustivos de control y validación. Los encargados de la
realización de la espirometría pasaban un curso de formación completa de dos días y
posteriormente eran examinados tras la realización de diez pruebas. La experiencia
previa en la realización de espirometrías variaba ampliamente entre los distintos países.
Esta es una de las diferencias que se plantean con esta tesis, principalmente porque la
realización de espirometrías en el estudio que estamos presentando se hizo
mayoritariamente por un neumólogo con experiencia en pruebas funcionales
respiratorias.
La validación de las espirometrías es un aspecto importante en el estudio
PLATINO. Se nombró un supervisor por área, siendo éste un técnico especializado en
pruebas de función respiratoria. Todas las pruebas fueron enviadas a México, donde
eran corregidas por un equipo de supervisión. El objetivo de las espirometrías era tener
un grado de aceptación A, lo cual indica una variabilidad menor a 150 mL entre las
mismas. Esta variabilidad es menor que la señalada por la ATS, que pone el límite en
200 mL.
Las medidas de control no se aplicaban exclusivamente a las pruebas respiratorias,
sino que afectaban también a los encuestadores. Estos debían tener al menos la
enseñanza secundaria terminada y pasar por un entrenamiento supervisado. A parte de
estas medidas, el diez por ciento de las encuestas eran repetidas por los supervisores
Introducción
38
para verificar la coherencia entre las mismos.
Los resultados del estudio PLATINO son quizás más sorprendentes de lo
esperado. La tasa de no respuesta fue mayor de manera significativa en Ciudad de
México (26,8%) y la tasa de contactos fallidos en Caracas (20%). La explicación más
aceptada para este fenómeno es una mayor preocupación en ambos países por razones
de seguridad personal. Las mujeres superaron en número a los hombres en todas las
ciudades estando todos los rangos de edades representados de manera suficientemente
uniforme. La raza mayoritaria fue la blanca, con excepción de Montevideo y Caracas,
donde la mezcla racial fue dominante. La población fumadora se sitúa aproximadamente
en un 32% de media, siendo Chile el país con más fumadores activos, mientras que los
ex fumadores representan un 26% de los encuestados. Estos datos vienen a validar lo
expuesto en estudios previos (106). En cuanto a la prevalencia de EPOC, la variación
entre los países del estudio es significativa, siendo Montevideo la ciudad con mayor
porcentaje, con un 27% en hombres y un 14,5% en mujeres. La que menor prevalencia
presenta es Ciudad de México, con un 11% en hombres y un 5,6% en mujeres. Caracas
muestra un 15,7% en hombres y un 10,2% en mujeres, mientras que Santiago y Sao
Paulo tienen un 23,3% y 18% en hombres y un 12,8% y 14% en mujeres
respectivamente. Si se relaciona el diagnóstico de EPOC con el índice de masa corporal
(IMC), la mayor proporción de los diagnosticados se encuentra por debajo del valor 25,
con menor prevalencia en los rangos mayores del IMC. Este dato está en concordancia
con otros estudios epidemiológicos de EPOC (103) ya comentados. La relación de no
fumadores diagnosticados de EPOC es muy alta, aunque el estudio no da la cifra exacta.
La probabilidad de que una persona no fumadora desarrolle la enfermedad ronda el 10%
Introducción
39
de media. Este hallazgo no concuerda con los estudio IBERPOC (88) y EPISCAN (89)
que describen una tasa del 25% de no fumadores en los sujetos diagnosticados de EPOC
a lo largo de la geografía española. En cuanto a la distribución de la gravedad, la
prevalencia en los estadios III-IV varía escasamente entre las ciudades estudiadas,
siendo la menor de 0,7% y la mayor del 1,1%.
Los datos de prevalencia obtenidos en este trabajo son significativamente mayores
que los datos reflejados en otros estudios epidemiológicos similares (111-113) donde la
tasa de enfermedad está entre un 4 y un 10%. Sin embargo PLATINO no es el único
estudio que sitúa la prevalencia de esta enfermedad en cifras superiores al 20%. En este
sentido, el estudio BOLD (80) realizado en Salzburgo, con una metodología similar en
cuanto a la realización de las espirometrías, mostró una prevalencia del 26,1%.
Igualmente, otro estudio realizado por Celli et al. (83) demostraba una prevalencia de
enfermedad en población de 30 a 80 años en Estados Unidos en torno al 16%.
Llamativo es el caso de México, que presenta de forma significativa la menor
prevalencia de EPOC registrada en el estudio PLATINO. Se han elaborado diversas
teorías para explicar esta situación. Debido a la relación entre la tasa de enfermedad y la
altura de las ciudades estudiadas (a mayor altura menor prevalencia de la enfermedad),
se ha defendido la hipótesis por la cual la altura incrementaría el tamaño de la vía aérea,
aumentando el cociente FEV1/FVC y disminuyendo la tasa de enfermedad. Esta
hipótesis, que no ha sido probada, es postulada en PLATINO a raíz de otros trabajos
publicados en la región del Himalaya que han encontrado la misma relación con la
altura (114, 115). Un dato a resaltar es que México presenta la menor tasa de fumadores,
aunque en el estudio defienden que este hallazgo no parece influir en la prevalencia, ya
Introducción
40
que si se corrige la misma por la tasa de fumadores no se producen cambios. De
cualquier manera, resulta especialmente llamativo que Ciudad de México, posiblemente
la ciudad más contaminada del mundo, tenga la menor prevalencia de EPOC. Este dato
se contrapone a la teoría que sostiene que la polución medioambiental puede ser causa
de EPOC.
La limitación más importante que puede tener este tipo de estudio deriva de la
falta de especificidad de las herramientas utilizadas (cuestionario y espirometría) que
permite
que un grupo de enfermedades bien diferenciadas de la EPOC puedan contabilizarse
como tal. Como ya se ha comentado anteriormente, este hecho puede jugar un
importante papel en los enfermos asmáticos de larga evolución y con remodelado de la
vía aérea así como en enfermos con lesiones residuales causadas por tuberculosis (116).
Justificación
Justificación
43
Esta tesis se ha realizado para conocer el impacto de la EPOC en Canarias. Esta
enfermedad presenta una gran importancia a nivel mundial, no solo por su elevada
mortalidad, sino también por el alto coste económico que conlleva. Las previsiones de
la Organización Mundial de la Salud auguran un crecimiento continuo de la mortalidad
por EPOC y, por lo tanto, un crecimiento paralelo del gasto sanitario derivado de la
misma. La prevalencia de esta patología presenta una importante variabilidad según la
distribución geográfica, incluso dentro de los propios países. La gravedad de la
enfermedad también sufre variaciones según las localizaciones estudiadas, dato
importante, ya que una mayor gravedad conlleva una mayor mortalidad y un mayor
gasto económico. Recientemente en España se ha desarrollado una Estrategia Nacional
para la EPOC por parte del Ministerio de Sanidad y Política Social, con la finalidad de
disminuir la incidencia de la misma.
En nuestro país hay solamente dos estudios epidemiológicos sobre esta
enfermedad, que sitúan la prevalencia alrededor del 10%. No obstante, la comunidad de
Canarias no ha sido incluida en ninguno de los dos trabajos. El conocimiento de la
prevalencia de la EPOC en Canarias es de especial interés debido a las singulares
condiciones climáticas de las islas y a la alta prevalencia de tabaquismo existente. La
posibilidad de que el clima juegue un papel importante influyendo en la prevalencia o la
gravedad de la enfermedad no ha sido aún estudiada. La justificación de esta tesis es la
ausencia de datos sobre la EPOC en Canarias.
Objetivos
Objetivos
47
1. Describir la prevalencia de la EPOC en Canarias en una muestra
representativa de sujetos comprendidos entre 40 y 70 años.
2. Definir la distribución de la gravedad de la EPOC.
3. Estudiar los factores de riesgo asociados a la EPOC.
4. Valorar la prevalencia del infra diagnóstico y del infra tratamiento de la
EPOC.
5. Describir la tasa de tabaquismo en la población canaria comprendida entre
40 y 70 años.
Materiales y métodos
Materiales y métodos
51
4.1) Cálculo de la muestra.
Esta tesis presenta un estudio epidemiológico, transversal, en una muestra
representativa de la población canaria de 40 a 70 años, realizado en las dos islas más
importantes y con mayor población del archipiélago, Gran Canaria y Tenerife.
Para el cálculo de la muestra se utilizó el censo de las ciudades de La Laguna en la
isla de Tenerife, y de Gáldar, Arucas y Las Palmas de Gran Canaria en la isla de Gran
Canaria, siendo la población de la primera ciudad de 152222 habitantes y de 444526 el
conjunto de las otras 3. La muestra total incluía un total de 596748 personas, que
representan el 27,2% de la población de las Islas Canarias. Estos datos son los últimos
aportados por el Instituto Canario de Estadística (ISTAC) (117) y corresponden al año
2009. En total, la muestra final se obtuvo a partir de una población entre 40 y 70 años
(contando todas las ciudades) de 218110 personas, que representa el 26% de la población
canaria situada en este rango etario (754786 personas). Los sujetos menores de 40 años
no están incluidos en la muestra, como en la gran mayoría de los estudios
epidemiológicos nacionales e internacionales, pues la prevalencia de EPOC por debajo de
esta edad es significativamente menor (19, 26). Los criterios de exclusión incluyen todos
aquellos que impidan rellenar correctamente un cuestionario o colaborar en la realización
de la espirometría, condiciones tales como enfermedad mental o personas que se
encuentre en régimen de internamiento (prisiones, instituciones sanitarias).
Los cálculos del tamaño de la muestra se han realizado considerando otros estudios
de prevalencia de EPOC. Estos estudios son los dos trabajos realizados en España, el
estudio IBERPOC y el estudio EPISCAN. El primero encontró una prevalencia de EPOC
Materiales y métodos
52
del 9,1% mientras que el segundo la situó en 10,2%. La prevalencia a nivel mundial,
exceptuando casos como el de PLATINO o BOLD, se sitúa también en torno al 10% en
sujetos mayores de 40 años (26).
Teniendo en cuenta una prevalencia de EPOC del 10%, utilizando un error muestral
de +/- 1,91%, para un intervalo de confianza del 95% y bajo el supuesto de máxima
indeterminación. Se estimó para esta muestra una frecuencia de no respuesta del 30%.
Se distinguieron tres ámbitos territoriales a la hora de realizar el muestreo: la zona
norte de Las Palmas de Gran Canaria, la zona norte de Gran Canaria, que abarca los
municipios de Moya, Arucas y Gáldar y el municipio de La Laguna en Tenerife. Se
realizó un método de muestreo estratificado por municipios, y posterior muestreo
polietápico por conglomerados, siendo la primera unidad muestral las secciones censales
de población y las unidades últimas el hogar que tenga adultos de más de 40 años,
seleccionándose mediante el método de rutas aleatorias.
Las personas encargadas de realizar las encuestas eran personal profesional que
habían recibido previamente un curso específico en la realización de encuestas y que no
estaban relacionadas con sanidad. Estos profesionales forman parte de una consultoría
dedicada a estudios socioeconómicos y de marketing (EDEI Consultores) con más de 30
años de experiencia en este sector.
Materiales y métodos
53
4.2) Distribución de encuestas por municipios y distritos.
Como ya se ha comentado, la muestra se estratificó por municipio y distrito
(unidades territoriales e intra-territoriales) al objeto de obtener mayor representatividad
por dispersión territorial de la muestra. El reparto de encuesta por municipio y distrito se
realizó proporcionalmente al número de habitantes según se observa en la tabla 1.
Reparto de encuestas por municipios
Municipios Número Habitantes % Número de
sujetos totales
Número de encuestas con espirometría
Número de encuestas sin espirometría
Las Palmas de G. C. 383847 64,3 684 533 112
Arucas 36259 6,1 146 73 20
Gáldar 24420 4,1 82 50 11
La Laguna 152222 25,5 441 345 57
TOTAL 596748 100 1353 1001 200
Tabla 1. Habitantes por municipio en el año 2009. Porcentaje respecto al total. Muestra total
calculada por municipio. Número de encuestas hechas con y sin espirometría.
Una vez efectuado el reparto por distrito, se distribuyó la muestra en zonas
denominadas sección censal, seleccionado 15 hogares en cada sección censal mediante
el método de rutas aleatorias. En total se eligieron 75 secciones censales en el conjunto
de los municipios elegidos.
Materiales y métodos
54
4.3) Selección de la muestra.
La selección de la muestra tuvo dos fases:
1) Selección de la vivienda: para seleccionar el hogar en el que efectuar la
entrevista, se realizaron rutas aleatorias partiendo de un punto de salida aleatorio y se
determinaron las viviendas según los criterios que se especifican a continuación.
2) Selección del hogar en la vivienda: una vez seleccionada la vivienda, la
entrevista se realizaba a las personas cuya edad estaba comprendida entre 40 y 70 años
Se tenían en cuenta cuatro normas básicas:
1. Se realizaban entrevistas a personas con edades comprendidas entre los 40 y
los 70 años que vivían en el hogar.
2. No se realizaban entrevistas en lugares de trabajo, sólo en hogares.
3. Las personas a entrevistar debían haber sido residentes en las Islas Canarias
durante al menos diez años.
4. Las personas no debían presentar ningún criterio de exclusión.
4.4) Seguimiento de la ruta y selección de los individuos.
El método de seguimiento de la ruta se realizó de manera aleatoria, siguiendo el
protocolo de rutas aleatorias que se detalla a continuación.
Materiales y métodos
55
El entrevistador se colocaba de frente a la fachada del punto de partida y a partir
de este punto comenzaba a caminar a la izquierda (hubiera o no realizado entrevista en
el punto de partida) quedándose en la misma acera, entrando en todas las casas o
edificios que correspondía y preguntando en todas las viviendas de todos los pisos.
Una vez se terminaba la acera, esto es, cuando a la calle en la que se encontraba el
entrevistador se cruzaba con otra, debía cambiar de calle y de acera, primero doblando a
la derecha en la misma acera en que estaba, sin bajar el pretil, y luego cruzando a la
acera de enfrente, donde comenzaría a hacer entrevistas en el número que
correspondiera. Si en la acera de enfrente comenzaba una calle, habría que ir hacia ella
y cambiar de acera.
Cuando esta acera se terminaba debía doblar a la izquierda y cambiar de acera, y
así sucesivamente izquierda, derecha, izquierda, derecha, describiendo un zig-zag. El
entrevistador debía seguir la ruta aleatoria estrictamente.
Si el encuestador se encontraba al terminarse la acera con una rotonda donde
confluían muchas calles, debía doblar la esquina sin bajarse de la acera y caminar hasta
que estuviera claro que se encontraba en una calle determinada y pudiera cruzar a la
acera de enfrente para seguir realizando las encuestas. Si el encuestador se encontraba al
final de la acera con una plaza, no debía cruzar a la plaza, sino quedarse en la acera y
doblar la esquina hasta estar situado en una calle nueva. Una vez en ella, debía cruzar de
acera y realizar encuestas en las viviendas que correspondiera. En el caso de encontrarse
con que la acera donde le correspondía por ruta era un descampado, un polígono
industrial, una fábrica, cultivo, huerta o mar, el encuestador debía quedarse en la acera
Materiales y métodos
56
en la que existían viviendas. Si el entrevistador llegaba en su ruta a los límites de una
población donde las edificaciones eran muy escasas o distantes entre sí, debía dirigirse
hacia donde hubiera viviendas, y si era preciso, dar dos giros a derecha o izquierda para
regresar al núcleo poblado. Todas estas incidencias debían quedar reflejadas en las hojas
de ruta.
Los puntos de partidas eran calles donde se escogían números de viviendas al
azar. Los contratiempos, como la falta de viviendas en el número elegido, estaban
previstos y se debían de reflejar en la hoja de ruta de cada encuestador.
4.4.1) Situaciones especiales en el punto de partida.
a) El punto de partida dado era un edificio que carecía de portal, o
bien el edificio estaba en ruinas o deshabitado, o bien era un edificio comercial.
Para estos casos, al ser imposible la realización de entrevistas, se buscaba el
portal inmediatamente siguiente en el que se pudieran realizar entrevistas.
b) El punto de partida dado era un edificio con portal, en el que se
intentaba realizar el contacto, pero donde no se consigue hacerlo. Ante esta
situación, se seguía con la programación prevista, visitando el piso no
contactado un máximo de 5 veces en sucesivas visitas. Si no se conseguía
realizar el contacto se clasificaba como no contactado.
c) No se encontraba la calle del punto de partida. Esto suele pasar en
los municipios que carecen de mapa callejero. La calle existe pero puede ser que
no se encontrara por tratarse de una calle que tiene un nombre popular (no el
Materiales y métodos
57
oficial), no tiene placa, o nadie sabe dónde esta. No se empleaban más de 20
minutos en buscar la calle, si no se encontraba se llamaba a la oficina de EDEI
Consultores. Si no fuera posible contactar se debía empezar la ruta en la misma
zona, que probablemente coincida con la zona del punto de partida (el mismo
distrito y sección). Se anotaba esta incidencia en la hoja de ruta, para poder ser
verificado por los supervisores. Todas las incidencias de la ruta debían
registrarse en la "hoja de ruta".
4.4.2) Selección de la vivienda.
Una vez elegido el edificio, se seleccionaba la planta y la vivienda mediante una
tabla de números aleatorios, de tal forma que en la columna indicaba el “ número de
orden de la entrevista” y en la fila indicaba el “número de plantas/viviendas “: ese
número correspondía al número de planta a elegir y dentro de esta la vivienda
seleccionada.
En esa vivienda tendría que seleccionar un hogar, pudiendo ocurrir que no pueda
hacer la entrevista:
a) porque no era vivienda habitada (oficina),
b) porque los inquilinos estaban temporalmente ausentes,
c) porque se negaban a ser entrevistados.
Materiales y métodos
58
4.4.3) Selección del individuo.
Una vez seleccionada la vivienda, se procedía a la selección de los individuos.
Sólo se realizaban entrevistas a aquellos hogares en los que vivían personas entre
40 y 70 años.
Había que tener en cuenta que:
Si a un encuestador se le daba el caso excepcional de que su propia vivienda
estuviera dentro de la ruta que estaba realizando, no podría realizar encuesta ni a él
mismo ni a ninguna persona que conviviera con él.
No se realizaron encuestas a personas que por discapacidad o demencia no podían
responder el cuestionario.
Si el sujeto no quería participar se le instaba a pasar un cuestionario corto que
comprendía preguntas demográficas así como relacionadas con el hábito tabáquico.
4.5) Métodos de control.
A los encuestadores se les impartía la formación de acuerdo a las normas UNE-
ISO 20252, dedicando para ello una sesión de trabajo a la explicación y revisión de los
objetivos del estudio, criterios de segmentación y cumplimiento de cuotas así como de
los aspectos relativos a la calidad del trabajo. Esta sesión de formación se dividía en una
parte teórica y otra práctica, incluyendo esta última la realización de un “role playing”
como técnica de aprendizaje, mediante la simulación de la situación real de entrevista
Materiales y métodos
59
y, posteriormente, realizar, si fuera necesario, correcciones respecto a la forma de
“abordar” al entrevistado, tono empleado, aclaración de dudas etcétera. Para las medidas
de control de calidad los trabajos se realizaban de acuerdo a lo establecido en la norma
UNE-ISO 20252 y en las “Guías ESOMAR para la Armonización de las Normas sobre
el Trabajo de Campo”. Se llevó a cabo una supervisión presencial de las primeras
entrevistas, estando los Jefes de Zona presentes en las primeras encuestas presenciales
realizadas por los encuestadores. Se propuso la realización de 2 supervisiones de
encuestas presenciales por cada entrevistador. Las encuestas realizadas pasaban por un
proceso de depuración realizado por los inspectores. Se revisó el 100% de las encuestas
cumplimentadas, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
• Correcta selección del encuestado: la persona entrevistada pertenecía al
universo objeto de estudio y cumplía los requisitos necesarios para su inclusión
en la muestra.
• Coherencia interna: la información y los datos que contienía cada
encuesta de forma individual era coherente, tanto en su totalidad como por
comparación entre preguntas.
• Completitud: la encuesta estaba respondida en su totalidad o la ausencia
de información en ciertas preguntas no era relevante.
Para alcanzar adecuadamente dichos objetivos se realizaban las siguientes tareas:
• Verificación de la coherencia en el contenido de determinados apartados
del cuestionario en el momento de la cumplimentación del mismo.
Materiales y métodos
60
• Control del error sistemático en la cumplimentación de los cuestionarios.
• Detección de las incompatibilidades en las respuestas.
• Seguimiento en tiempo real del balance por ámbito territorial.
• Completar el 100% válido de las unidades muestrales a investigar.
En aquellas viviendas donde se presentaba una incidencia (viviendas inaccesibles,
ilocalizables, ruinosas, destinadas a otros fines, vacías o deshabitadas, o de temporada)
se realizó una inspección de cobertura presencial del 50%.
Además, se realizó una inspección de cobertura del 50% en aquellos individuos
seleccionados aleatoriamente en la vivienda y que presentaban una incidencia de
“ausencia permanente”. Esta “ausencia permanente” sólo estaba justificada por ingreso
hospitalario, viaje o alguna circunstancia puntual de duración superior a la semana
donde se estaba entrevistando esa sección.
Se llevó a cabo una inspección telefónica del contenido de las entrevistas realizadas.
La inspección aleatoria de contenido se realizó telefónicamente sobre el 100% de las
unidades a investigar (viviendas e individuos) distribuidas proporcionalmente según la
muestra y los encuestadores. Si mediante contacto telefónico no era posible llevar a cabo la
inspección de contenido se procedía a hacerlo de manera presencial.
Esta inspección aleatoria de contenido consistía en volver a ponerse en contacto
telefónico con los entrevistados y se repetían parcialmente una serie de preguntas clave
del cuestionario determinándose para cada una de ellas, su coincidencia (igual repuesta)
o discordancia (distinta respuesta) con la respuesta anterior.
Materiales y métodos
61
4.6) Cuestionario.
El cuestionario utilizado es el creado para el proyecto PLATINO, realizado con la
colaboración de la iniciativa BOLD y ampliamente validado en estudios internacionales
(80, 81). Este cuestionario está formado por 49 preguntas, varias de ellas
multirrespuesta y otras muchas con apertura a varias opciones, dependiendo de si la
respuesta es afirmativa o no. Se suman además 16 preguntas relacionadas con el
síndrome de apnea obstructiva del sueño. Este cuestionario, tal como se ha especificado
anteriormente, se trata de una recopilación de otros cuestionarios también validados,
entre los que se encuentran fragmentos de la “American Thoracic Society Division of
Lung Disease”, “European Community Respiratory Health Survey II”, “Lung Health
Study (LHS)” y el “SF-12”. En el estudio que presenta esta tesis se modificaron algunas
preguntas que podrían ser equívocas debido a las diferencias del español entre
Sudamérica y Canarias. Estas diferencias estriban en las diferentes acepciones que la
palabra “cigarro” tiene en la cultura española, canaria y latinoamericana. Se redujeron
también el número de preguntas sobre humo de biomasa (se mantuvieron no obstante
las más representativas del grupo), que no tienen aplicabilidad en sociedades
principalmente urbanas. El cuestionario consta de datos sociodemográficos, años de
estudios completos, antecedentes familiares, antecedentes médicos generales,
antecedentes médicos respiratorios, hábitos relacionados con el tabaco, dependencia,
exposición ambiental a partículas o biomasa, medicación habitual, cuestionarios de
calidad de vida, presencia de síntomas de apnea obstructiva del sueño, etcétera.
Materiales y métodos
62
A los sujetos que no querían participar en el estudio se les pedía que realizaran un
cuestionario corto de seis preguntas, entre las que se incluían edad, sexo, hábitos sobre
tabaco, antecedentes médicos generales y antecedentes médicos respiratorios
específicos.
El infra diagnóstico se definió como aquellos sujetos diagnosticados a los que
ningún médico les había dicho que tuvieran EPOC, bronquitis crónica o enfisema y que
no estuvieran tomando medicación para la enfermedad (broncodilatadores y/o esteroides
sistémicos). El infra tratamiento se definió como aquellos sujetos con EPOC que no
hubieran recibido nunca ninguna intervención terapéutica (consejo para deshabituación
tabáquica y/o administración de medicación para la enfermedad (broncodilatadores y/o
esteroides sistémicos)).
4.7) Espirometría.
Tras la realización de la encuesta se contactaba telefónicamente con los sujetos
participantes para concertar una cita en el hospital (Hospital Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrín en Las Palmas y en el Hospital Universitario de Canarias, Tenerife).
La cita se llevaba a cabo en los quince días siguientes a la realización de los
cuestionarios. Se daba como no respondedor a los sujetos que no acudían al hospital tras
haber sido citados un mínimo de 5 veces. Se ofreció la posibilidad de realizar la
espirometría en domicilio a aquellas personas con problemas de movilidad por razones
físicas o que no podían acudir al hospital por problemática social. A las personas que se
negaban a acudir a la cita en el hospital también se les ofrecía la posibilidad de realizar
Materiales y métodos
63
la prueba en su domicilio.
El encargado de la realización de las espirometrías era un médico especialista en
Neumología o, en su lugar, enfermeras que contaban con más de 15 años de trabajo
exclusivo en realización de pruebas funcionales respiratorias. Las espirometrías
realizadas en los domicilios fueron llevadas a cabo en su totalidad por enfermería.
Tanto en el hospital como en el domicilio se realizaba una espirometría forzada
con un espirómetro portátil Easyone® (NDD, Medical Technologies, Chelmsford,
Massachusetts and Zurich, Switzerland). Se utilizó el mismo modelo de aparato para los
dos hospitales del estudio. Este espirómetro fue también utilizado en el Estudio
PLATINO así como en el Estudio BOLD y está ampliamente validado a nivel
internacional (118, 119). Utiliza tecnología por ultrasonidos para la medición del flujo y
no precisa calibraciones diarias ni se afecta por la presión barométrica, la humedad o
por la contaminación. No necesita limpieza ni mantenimiento y no tiene necesidad de
estar conectado a red. Se siguieron las indicaciones de la ATS/ERS (120) para la
realización de las espirometrías. Se obtuvieron tres maniobras que no tuvieran una
discordancia mayor el 5% del FEV1 entre ellas, con un máximo de ocho intentos. El
diagnóstico de EPOC se realizaba siguiendo el consenso de la ATS/ERS de 2004 (4), y
se consideraba EPOC a todo sujeto con un FEV1/FVC menor de 70% después de una
prueba de broncodilatación. Este criterio es el más usado actualmente y coincide con el
de la guía GOLD (1). La prueba de broncodilatación se realizaba con una cámara
espaciadora Volumatic ® (Glaxo Smithkline) administrándose 200 µg de salbutamol,
repitiendo la espirometría 15 minutos después. El test de broncodilatación se realizaba a
todas las personas con un cociente FEV1/FVC menor al 70%. Previamente a la
Materiales y métodos
64
espirometría se obtenían medidas antropométricas de peso, altura, circunferencia
abdominal y de cuello.
Los datos de las espirometrías eran traspasados al ordenador en el tiempo máximo
de una semana. Un neumólogo corregía todas las espirometrías realizadas en la semana
para garantizar una correcta elección de la curva y de los valores de la prueba. Las
espirometrías eran corregidas de nuevo como método de control por otro médico
especialista en Neumología. Una vez completados todos los sujetos, se hizo una
corrección final de todas las espirometrías para hallar errores no detectados
previamente.
4.8) Análisis estadísticos.
Las cifras de prevalencia de EPOC se estimaron como porcentajes con un
intervalo de confianza del 95% y se estandarizaron por edad y género con la población
canaria de referencia (117), estandarizándose posteriormente según la población
mundial. Los cálculos se ponderaron teniendo en cuenta que entre los fumadores hubo
un menor porcentaje de participación en la prueba de espirometría. Asimismo, se
estimaron las prevalencias según las variables categóricas sexo, grupos de edad, IMC,
tabaco, área geográfica, estrato social, enfermedades respiratorias en la
infancia/adolescencia, historia familiar de enfermedades respiratoria, nivel educativo y
exposiciones ambientales (aparte del tabaco).
Materiales y métodos
65
Los factores de riesgo de EPOC fueron analizados basándose en las variables
anteriormente mencionadas mediante un modelo regresión logística. Una P< 0,05 fue
considerada significativa. El programa estadístico utilizado fue el SPSS 15.0 ( SPSS
Inc., Chicago, USA).
Resultados
Resultados
69
5.1) Población y variables principales de la muestra.
Las ciudades que participaron en el estudio fueron San Cristóbal de La Laguna en
Tenerife y Arucas, Gáldar y Las Palmas de Gran Canaria en la isla de Gran Canaria. La
población de San Cristóbal de La Laguna es de 152222 habitantes, la de Arucas de
36259, la de Gáldar de 24420 y de 383847 la de Las Palmas de Gran Canaria. La
muestra final (incluyendo todas las ciudades) comprendía 596748 personas,
representando el 27,2% de la población canaria total que, en el censo de 2009 fue de
2.118.519 habitantes (117). La muestra poblacional de este estudio corresponde a
personas de ambos sexos entre 40 y 70 años (218110 sujetos, representando el 26% de
la población canaria situada en este rango etario (754786 personas)), seleccionadas de
forma aleatoria.
La muestra aleatoria final comprendía 1353 sujetos contactados de los cuales 20
fueron ilocalizables y 132 personas (100 en Gran Canaria y 32 en Tenerife) renunciaron
a realizar el estudio, completando exclusivamente el cuestionario corto. De las 1201
personas entrevistadas con el cuestionario largo, 200 no acudieron o no realizaron
correctamente la espirometría, por lo que finalmente 1001 sujetos realizaron
satisfactoriamente la entrevista y espirometría. En la figura 1 se representa el diagrama
del estudio.
Resultados
70
Figura 1. Diagrama del desarrollo del estudio.
En la figura 2 se muestra el porcentaje de sujetos que respondieron por isla al
cuestionario largo; la tasa de respuesta fue mayor en Tenerife que en Gran Canaria, sin
diferencias significativas, siendo el porcentaje total de respuestas del 88,7%.
1353Sujetos elegibles
n= 912 n= 441
113 rechazos o fallos en contacto
39 rechazos o fallos en contacto
1201 Sujetos entrevistados
200 espirometrías no realizadas o no válidas
1001 Entrevista + Espirometría
Gran Canaria Tenerife
Resultados
71
Figura 2. Porcentaje de respuesta al cuestionario según isla.
El porcentaje de sujetos que completaron en su totalidad el estudio, respondiendo
al cuestionario y realizando posteriormente la espirometría fue, en total, del 74%; por
islas, fue mayor en Tenerife que en Gran Canaria, sin que existieran diferencias
significativas (figura 3). No obstante, el tamaño muestral entre las diferentes localidades
del estudio no es suficiente para tener una potencia estadística suficiente que permita
una comparación entre las mismas, ya que el estudio no se diseñó para encontrar
diferencias entre las ciudades participantes.
Gran Canaria Tenerife Total
88,7%91,6%87,6%
Resultados
72
Figura 3. Porcentaje de realización del cuestionario y la espirometría según isla.
La edad, el género y el estatus de fumador de los sujetos que formaron parte del
estudio, tanto los que lo completaron como los que no realizaron la espirometría (o esta
no fue válida) o rechazaron ser entrevistados, se muestran en la tabla 2. La proporción
de fumadores que realizaron la encuesta y que posteriormente no realizaron la
espirometría es mayor que en el grupo que realizó la espirometría. Para la corrección de
este sesgo se aplicó un peso específico mayor al grupo de fumadores en relación a los de
ex fumadores y nunca fumadores y se analizaron los resultados según los diferentes
pesos específicos adjudicados a cada grupo.
Gran Canaria Tenerife Total
74%78%72%
Resultados
73
Rechazo a participar
n= 152 n, (%)
Encuesta n= 1201 n, (%)
Encuesta sin espirometría
n= 200 n, (%)
Encuesta con espirometría
n= 1001 n, (%)
Hombres 60(45.5) 491(40,9) 92(46) 399(39,9)
Edad (años) 53.5±8.5 54,6 ± 8,6 51,9 ± 8,5 55,1 ± 8,6
40-49 50(37.5) 419 (34,9) 97 (48,5) 322 (32,2)
50-59 45(34.2) 381 (31,7) 56 (28) 325 (32,5)
60-70 37(28.3) 401 (33,4) 47 (23,5) 354 (35,4)
Estatus fumador
Fumador actual 90(68.2)* 384 (32,0) 90 (45) 293 (29,4)
Ex fumadores 309 (25,7) 40 (20) 239 (23,9)
Nunca fumador 42(31.8) 508 (42,3) 70 (35,0) 469 (46,9)
Tabla 2. Características de la muestra en función de la participación, por género, edad y
estatus de fumador. * Los fumadores actuales y los ex fumadores se contaron juntos.
Los sujetos que rechazaron realizar el cuestionario largo y rellenaron
exclusivamente el corto fueron principalmente varones que no habían fumado nunca. La
edad media de las personas que hicieron la encuesta, pero que no realizaron la
espirometría, fue significativamente menor respecto a los que rellenaron la encuesta y
realizaron la espirometría (51,9 ± 8,5 vs 55,1 ± 8,6 p<0,001).
Otras variables relevantes fueron el nivel de estudios (clasificado en 3 grupos), el
IMC, el consumo de cigarrillos, medido por el índice de paquetes año, y la exposición
ambiental. El nivel de estudio es similar entre los tres grupos, sin que existan diferencias
significativas entre ellos. De la misma forma, el índice de paquetes año es también
Resultados
74
similar, sin diferencias significativas, igual que ocurre con la exposición ambiental.
Estos datos están reflejados en la tabla 3.
Encuesta n= 1202 n, (%)
Encuesta sin espirometría
n= 200 n, (%)
Encuesta con espirometría
n= 1001 n, (%)
Años de formación 11,3 ± 5,1 10,9 ± 4,8 11,4 ± 5,2 Ninguno 46 (3,8) 8 (4) 38 (3,8) Primaria 462 (38,4) 80 (39,6) 158 (15,8) Secundaria/bachillerato 349 (29) 59 (29,2) 132 (13,2)
Grado Medio 162 (13,5) 30 (14,9) 290 (29)
Licenciatura 183 (15,2) 25 (12,4) 382 (38,2) IMC 28,9 ± 5,5
Paquetes/año 15,1±23,6 17,6±23,8 14,8±23,8
0 527 (43,9) 72 (36) 455 (45,5)
0-9,9 190 (15,8) 33 (16,5) 157 (15,7)
10-29,9 247 (20,6) 43 (21,5) 204 (20,4)
≥30 237 (19,6) 52 (26) 185 (18,5)
Exposición ambiental 566 (47) 96 (47,5) 470 (47,0)
Tabla 3. Años de formación, consumo de cigarrillo, índice de masa corporal (IMC) y
exposición ambiental en relación al modo de participación final de los sujetos de la
muestra.
Resultados
75
5.2) Prevalencia de EPOC y de tabaquismo.
La prevalencia global de la enfermedad es de 7,3%, 95% IC (5,5-9,5), siendo
significativamente mayor en hombres que en mujeres (p= 0,0029) y, como era de
prever, guarda también una relación con el estatus de fumador, siendo la prevalencia de
14,6% en las personas que continúan fumando (Tabla 4). La prevalencia calculada
según la población mundial se sitúa en 6,3%.
Prevalencia de EPOC % (IC 95%)
Global 7,3 (5,5-9,5)
Mujeres 6,3 (4,7-8,4)
Hombres 8,7 (5,8-12,7)
Nunca fumadores 2,4 (1,2-5,1)
Ex fumadores 7,2 (4,7-10,8)
Fumadores 14,6 (9,9-21,2)
Tabla 4. Prevalencia cruda de EPOC en Canarias según género y estatus de fumador.
Llama la atención la notable diferencia en la prevalencia en función del estatus de
fumador entre las dos islas. No obstante, el cálculo de la muestra no se realizó con el fin
de encontrar diferencias entre islas, por lo que la potencia estadística de este tipo de
análisis no es suficiente para obtener conclusiones válidas. El porcentaje de EPOC
aumenta en cada isla con la edad, y según el estatus de fumador. Los sujetos fumadores
presentan mayor prevalencia que los ex fumadores y los nunca fumadores. Estos datos
Resultados
76
son independientes del género y de la isla estudiada. Las diferencias de prevalencia por
islas entre los sujetos EPOC y no EPOC según género, edad y estatus de fumador se ven
reflejadas en las tablas 5 y 6.
Isla Estatus de fumador
Edad (años) No EPOC (n)
EPOC Prevalencia de EPOC % (n)
Mujeres GC 40-49 45 0 0% GC 50-59 69 1 1% GC Nunca fumador 60-70 114 4 3% TF 40-49 28 0 0% TF 50-59 32 0 0% TF 60-70 42 2 5%
GC 40-49 35 5 13% GC 50-59 36 6 14% GC Fumador 60-70 10 5 33% TF 40-49 26 2 7% TF 50-59 14 0 0% TF 60-70 12 1 8%
GC 40-49 19 0 0% GC 50-59 29 2 6% GC Ex-fumador 60-70 14 2 13% TF 40-49 21 1 5% TF 50-59 18 0 0% TF 60-70 6 1 14%
Tabla 5. Prevalencia de EPOC en mujeres según isla, estatus de fumador y edad. GC:
Gran Canaria. TF: Tenerife.
Resultados
77
Isla Estatus de fumador
Edad (años) No EPOC (n)
EPOC Prevalencia de EPOC (%) (n)
Hombres GC 40-49 29 0 0% GC 50-59 20 0 0% GC Nunca fumador 60-70 24 3 11% TF 40-49 14 0 0% TF 50-59 13 0 0% TF 60-70 14 0 0%
GC 40-49 40 7 15% GC 50-59 23 4 15% GC Fumador 60-70 11 4 27% TF 40-49 13 1 7% TF 50-59 11 2 15% TF 60-70 7 3 30%
GC 40-49 16 1 6% GC 50-59 24 3 11% GC Ex-fumador 60-70 44 7 14% TF 40-49 19 0 0% TF 50-59 17 1 6% TF 60-70 18 6 25%
Tabla 6: prevalencia de EPOC en varones según isla, estatus de fumador y edad. GC:
Gran Canaria. TF: Tenerife.
Resultados
78
Los no fumadores diagnosticados de EPOC (13%) se sitúan todos por encima de
los 50 años, estando la gran mayoría en el rango más alto de edad. De hecho, no
observamos varones diagnosticados de EPOC no fumadores por debajo de los 60 años
(figura 4). De los sujetos con EPOC que nunca fumaron, el 50% afirmaron haber sido
diagnosticados previamente de asma.
Figura 4. Porcentaje de EPOC no fumadores según género y edad.
En las figuras 5 y 6 se muestra el porcentaje de EPOC fumadores y ex fumadores
según género y grupos de edad.
50-59 60-70
6,7%
4,3%
1,6%
Mujeres Hombres
Resultados
79
Figura 5. Porcentaje de EPOC ex fumadores según género y grupos de edad.
Figura 6. Porcentaje de EPOC fumadores según género y grupos de edad.
40-49 años 50-59 años 60-70 años
12,0%
8,0%
2,0%
15,9%
2,6%1,6%
Mujeres Hombres
40-49 años 50-59 años 60-70 años
27%
14%9%
23%
11%15%
Mujeres Hombres
Resultados
80
Tanto en la gráfica 4 como en la 5 y en la 6 observamos como la prevalencia total de
la enfermedad aumenta con la edad, independientemente del género y del estatus de
fumador. La prevalencia de EPOC también presenta una relación lineal con el índice de
paquetes año, de tal forma que los no fumadores (índice de paquetes año menor a 0,1) son
los que menor prevalencia presentan, mientras que la mayor se encuentra en los que tienen
un índice mayor a 30 (figura 7).
IPA
Figura 7. Prevalencia de EPOC según el índice de paquetes año.
La relación entre el IPA y la prevalencia de EPOC es estadísticamente
significativa (p< 0,05) en todos los grupos estudiados.
<0.1
0.1-9.9
10-29.9
≥ 30 21,1%
6,1%
4,3%
2,4%
Resultados
81
La prevalencia de la enfermedad es inversamente proporcional al índice de masa
corporal (figura 8). No se pudo calcular la prevalencia en la población con IMC menor a
20 por falta de muestra, sin embargo, los datos estadísticos apuntan todavía a una mayor
prevalencia en este grupo que en los que presentan un IMC normal. Hay una diferencia
significativa en la prevalencia de la enfermedad en aquellos sujetos con un IMC mayor
a 30, sin que sea relevante entre las personas normales y con sobrepeso. Esta relación
se mantiene tras ser corregida por género e IPA.
Figura 8. Prevalencia de EPOC según el IMC.
También existe una diferencia significativa en las medias del IMC entre los
sujetos diagnosticados de EPOC, que presentan un IMC menor, y los que no lo están,
que tienen un IMC mayor (26,0 ± 4,2 vs 29,1 ± 0,18, p< 0,05) (figura 9).
20-24,9 25-29,9 ≥ 30
3,0%
8,4%10,5%
Resultados
82
Figura 9. Diferencia entre las medias del IMC en los grupos con EPOC y sin EPOC.
La relación entre la prevalencia de la enfermedad y el nivel académico es también
lineal. A mayor graduación académica menor prevalencia de EPOC, aunque, una vez
corregida por el IPA la relación no se mantiene.
La distribución de la gravedad de la enfermedad es heterogénea; la mayor
prevalencia se sitúa en el estadio II de la clasificación GOLD, siendo menos prevalente
en el estadio IV (p< 0,001 entre los estadios I y II, II y III, II y IV) (figura 10). La
prevalencia según los estadios de la guía GOLD en la población general se muestra en
la tabla 7.
EPOC No EPOC
2926
Resultados
83
Figura 10. Distribución de la prevalencia de EPOC según los estadios de la
clasificación GOLD. *: p< 0,05 respecto a los otros estadios.
Global % (IC)
Non-smokers % (IC)
Ex-smokers % (IC)
Current smokers % (IC)
Stage I 1.2 (.6-2.1) .4 (<.01-1.7) 1.2 (.2-3.2) 2.3 (.9-4.7)
Stage II 5.1 (3.8-6.6) 1.8 (.8-3.6) 4.7 (2.6-8.1) 10 (6.8-13.9)
Stage III .8 (.3-1.6) .4 (<.01-1.7) .8 (.1-2.6) 1.2 (.4-3.4)
Stage IV .2 (.02-.7) 0 (<.9) .1 (<.01-.1.7) .7 (.1-2.4)
Tabla 7. Porcentaje de EPOC según la gravedad, medida por la clasificación GOLD,
en la población general y según el estatus de fumador.
Estadio I Estadio II * Estadio III Estadio IV2%
11%
68%
15%
Resultados
84
Esta distribución de la gravedad guarda similitudes entre los no fumadores y los
ex fumadores, con diferencias con los nunca fumadores, donde no hay sujetos en el
estadio IV (figuras 11, 12 y 13).
Figura 11. Distribución según la clasificación GOLD de los EPOC nunca fumadores.
Figura 12. Distribución según la clasificación GOLD de los EPOC ex fumadores.
Estadio I Estadio II Estadio III
22%
61%
16%
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV 4%
14%
64%
18%
Resultados
85
Figura 13. Distribución según la clasificación GOLD de los EPOC fumadores.
Según se observa en las gráficas anteriores, la distribución de la prevalencia es
mayor en el estadio II de la clasificación GOLD independientemente del estatus de
fumador.
El índice de paquetes año es significativamente mayor entre los sujetos
diagnosticados de EPOC que del resto de los sujetos (37 ± 33 vs 13 ± 22, p< 0,001) tal
y como se muestra en la gráfica 14.
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV 4%
14%
68%
14%
Resultados
86
Figura 14. Diferencia entre las medias del índice de paquetes año en sujetos con EPOC
y sin EPOC.
La prevalencia de tabaquismo en los sujetos que completaron nuestro estudio es
superior a la encontrada en el conjunto de la sociedad española. En el estudio EPISCAN
el porcentaje de fumadores actuales se situó en el 26% mientras que en este trabajo la
tasa de fumadores fue del 29,4%. La prevalencia de tabaquismo según género viene
especificada en la tabla 8.
Fumadores n
(%)
No fumadores n
(%)
Ex fumadores n
(%)
Hombres 140 120 139 35 30 35
Mujeres 153 349 100 25.4 58 16.6
Total 293 469 239 29,4 46,85 23,88
Tabla 8. Prevalencia de tabaquismo según género en los sujetos que completaron el
cuestionario y la espirometría.
EPOC No EPOC
13
37
Resultados
87
El porcentaje de tabaquismo se sitúa en el 29,4% de la población canaria, con una
diferencia significativa entre hombres y mujeres. Se observa como el número de
mujeres que no han fumado nunca es significativamente mayor que el de hombres (58%
vs 30% respectivamente), así como también el número de ex fumadores, que es mayor
en hombres que en mujeres (16,6% en las mujeres vs 35% en los varones). El total del
porcentaje de hombres que fuman o han fumado es del 70% mientras que esta cifra en
mujeres es solamente del 42%.
5.3) Factores de riesgos para EPOC.
En el estudio de los factores de riesgo para la enfermedad se tuvieron en cuenta la
edad, el género, el tabaquismo, la isla y la población donde se realizó el estudio, la
presencia de asma, antecedentes personales de enfermedad respiratoria (aparte de asma),
antecedentes familiares de enfermedad respiratoria, exposición ambiental, el nivel de
estudios y el IMC. Solamente fueron significativos el índice de paquetes año, el IMC y
la edad. Estos datos se resumen en la tabla 9.
Resultados
88
OR IC 95% p
IPA 1,028 (1,02-1,036) <0,001
IMC <0,001
< 20 9,179 (1,593-2,875) 0,013
20-25 5,614 (2,659-11,849) <0,001
26-30 3,231 (1,59-6,56) 0,001
Edad (años) 0,003
50-59 1,153 (0,561-2,368) NS
60-70 2,67 (1,40-5,06) 0,003
Género (Hombre) 1,488 (0,878-2,522) NS
Nivel educativo 0,817 (0,65-1,02) NS
Tabla 9. Factores de riesgo para EPOC tomando como referencia los grupos con menor
riesgo (edad de 40 a 49 e IMC mayor de 30). IPA: índice de paquetes/año.
5.4) Infra tratamiento e infra diagnóstico de la EPOC.
Tanto el infra diagnóstico como el infra tratamiento es mayor en los hombres que
en las mujeres, sin embargo ninguna de estas diferencias son estadísticamente
significativas. La definición de infra diagnóstico e infra tratamiento han sido detalladas
en el apartado de métodos (ver punto 4.6). Las diferencias entre el infra diagnóstico y el
infra tratamiento según género y edad se expresan en las figuras 15 y 16
respectivamente.
Resultados
89
Figura 15. Infra diagnóstico de EPOC según el género y los grupos de edad.
Figura 16. Infra tratamiento de EPOC según el género y los grupos de edad.
40-49 años 50-59 años 60-70 años
69%80%
44%
66%66%
37%
Mujeres Hombres
40-49 años 50-59 años 60-70 años
27%
14%9%
23%
11%15%
Mujeres Hombres
Resultados
90
La tasa total de infra tratamiento se sitúa en el 63% mientras que la de infra
diagnóstico está en el 71,6% tal y como se objetiva en la figura 15.
Figura 15. Porcentaje total de infra tratamiento e infra diagnóstico.
Las tasas de infra diagnóstico según los estadios de la guía GOLD vienen
reflejados en la tabla 10, mientras que los del infra tratamiento según la gravedad se
muestran en la tabla 11.
GOLD Sin Diagnóstico n (%)
Con Diagnóstico n (%)
Total (n)
Estadio I 9 (81,8%) 2 (18,2%) 11 Estadio II 33 (66%) 17 (34%) 50 Estadio III 4 (40%) 6 (60%) 10 Estadio IV 1 (33%) 2 (66%) 3
Tabla 10. Porcentaje de infra diagnóstico según el estadio de la guía GOLD.
Infratratamiento Infradiagnóstico
71,6%63,0%
Resultados
91
GOLD Sin Tratamiento n (%)
Con Tratamiento n (%)
Total (n)
Estadio I 9 (81,8%) 2 (18,2%) 11 Estadio II 38 (76%) 12 (24%) 50 Estadio III 5 (50%) 5 (50%) 10 Estadio IV 1 (33%) 2 (67%) 3
Tabla 11. Porcentaje de infra tratamiento según el estadio de la guía GOLD.
Existe un alto porcentaje de infra diagnóstico en la comunidad canaria, con solo
un 18,2% de enfermos diagnosticados en el estadio I de la GOLD y un 33% de EPOC
grado IV que no han sido diagnosticados. Lo mismo ocurre con el tratamiento, con más
del 80% de los EPOC grado I y con un 33% de enfermos en grado IV sin medicación
actual.
5.5) Prevalencia de los síntomas principales de la EPOC.
El porcentaje de sujetos EPOC que presentan hipersecreción mucosa crónica es
significativamente mayor que el de los sujetos no EPOC. El 41,9% de los sujetos
diagnosticados de EPOC presentan hipersecreción mucosa crónica frente al 17% de los
que no han sido diagnosticados. La disnea está presente en el 55% de los sujetos
diagnosticados, mientras que el 30% de los no diagnosticados refieren también algún
grado de disnea (Figura 16). El 90% de la disnea percibida se clasificaría como grado I de
Resultados
92
la modified Medical Research Council (mMRC), mientras que el grado IV sería el menos
prevalente.
Los sujetos con criterios de hipersecreción mucosa crónica así como la presencia
de disnea tanto en sujetos EPOC como no EPOC se muestran en las tablas 12 y 13
respectivamente.
HMC No HMC n total n (%) n (%) n (%)
No EPOC 158 (17%) 796 83%) 927 (100%)
EPOC 31 (42%) 43 (58%) 74 (100%)
Total 189 (18,9%) 839 (83,9%) 1001 (100%)
Tabla 12. Hipersecreción mucosa crónica (HMC) en sujetos con y sin EPOC.
Disnea No Disnea n total n (%) n (%) n (%) No EPOC 279 (30%) 648 (70%) 927 (100%)
EPOC 41 (55%) 33 (45%) 74 (100%)
Total 320 (32,3%) 681 (78,1%) 1001 (100%)
Tabla 13. Disnea en sujetos con y sin EPOC.
La diferencia en el porcentaje de síntomas según el status de fumador es
claramente superior en aquellos que continúan fumando que en los no fumadores
(p< 0,001) (figura 17).
Resultados
93
Figura 16. Porcentaje de síntomas en enfermos con EPOC y sin EPOC.
Figura 17. Porcentaje de síntomas según el status de fumador.
Sibilantes Disnea Tos Secreciones
17%26%30%
20%
42%47%55%
61%
EPOC No EPOC
Sibilantes Disnea Tos Secreciones
20%
40%40%35% 35%
50%
28%35%
65%64%65%
82%
Fumador Nunca Fumador Exfumador
Discusión
Discusión
97
6.1) Introducción.
Los resultados de nuestro estudio muestran una prevalencia de EPOC en Canarias
inferior al conjunto del territorio nacional. La tasa de enfermedad se sitúa en el 7,3% a
pesar de que la comunidad canaria presenta un porcentaje más alto de fumadores que la
mayoría de las ciudades publicadas en el estudio EPISCAN, siendo además la
prevalencia de tabaquismo superior a la media española. La gravedad de la enfermedad
no se distribuye de forma homogénea, siendo significativamente mayor el número de
enfermos que se encuentran en un estadio II de la GOLD. Este hallazgo es similar a
otros estudios epidemiológicos nacionales e internacionales. No obstante, el porcentaje
de enfermos en Canarias en estadios III ó IV de la guía GOLD es menor que el
encontrado en el resto de España en IBERPOC. Sin embargo, es bastante más elevado
que el encontrado en EPISCAN, donde destaca una baja prevalencia en los estadios III y
IV, siendo solo del 5,4% de los EPOC diagnosticados. En sintonía con la gran mayoría
de los estudios epidemiológicos, el principal factor de riesgo que se asocia a la
enfermedad es el consumo de tabaco. La edad también se asocia de forma lineal, mayor
prevalencia a mayor edad, y así mismo observamos una relación inversamente
proporcional entre la prevalencia de la EPOC y el IMC.
Este estudio es el primer trabajo epidemiológico con rigurosos métodos de control
realizado en Canarias para el conocimiento de la prevalencia de la EPOC. La baja
prevalencia observada podría estar en relación con las diferencias climatológicas
existentes entre las regiones que presentan un clima más extremo en comparación con el
nuestro, de características subtropicales.
Discusión
98
6.2) Metodología.
6.2.1) Introducción.
La metodología de nuestro estudio es semejante a la utilizada en los últimos
estudios epidemiológicos; es la misma que en PLATINO y que en BOLD. Nuestro
cuestionario y el de PLATINO difieren mínimamente, y es debido exclusivamente a
modificaciones menores para evitar confusiones respecto al español hablado en
América Latina y en la Comunidad Canaria. Por lo tanto, los resultados
epidemiológicos de nuestro trabajo son comparables con los estudios actuales más
relevantes. No ocurre así con la mayor parte de los trabajos sobre prevalencia
publicados con anterioridad, los cuales no utilizan la espirometría para el diagnóstico de
la enfermedad (11). La realización de la espirometría con los criterios actuales de la
guía GOLD para el diagnóstico de la EPOC brinda la posibilidad de realizar trabajos
fiables y reproducibles en diversas partes del mundo, dando un conocimiento más
exacto de la prevalencia de la enfermedad. La disparidad en los criterios diagnósticos de
la EPOC en los años precedentes complica la posibilidad de estudiar la incidencia
acumulada de la enfermedad, así como de realizar comparativas a gran escala en la
progresión de la misma.
En los últimos años, se han desarrollado estudios e iniciativas que han dado como
resultado trabajos exhaustivos, reproducibles, validados y comparables entre sí, con una
calidad indiscutible, que arrojan luz sobre la prevalencia de la enfermedad en distintas
localizaciones geográficas a nivel mundial. Los estudios PLATINO, BOLD, el estudio
Discusión
99
llevado a cabo por Zhong et al. (103) en China, o el estudio EPISCAN (89) en España,
son exponentes de los nuevos trabajos en prevalencia de EPOC.
6.2.2) Cálculo de la muestra y criterios de inclusión y exclusión.
Los métodos para el cálculo de la muestra son similares a los utilizados en los
estudios españoles más importantes, IBERPOC y EPISCAN (88, 89). No obstante, la
estimación de la prevalencia de EPOC utilizada difiere entre los 3 trabajos. Mientras
que el IBERPOC calcula la muestra para una prevalencia del 6%, en el nuestro lo
hacemos para el 10% y en el EPISCAN, pensando en un aumento de la prevalencia
derivado del envejecimiento progresivo de la población, la realizan para el 12%. En el
estudio BOLD la prevalencia estimada para el cálculo de la muestra se situó en el 15%,
y en el estudio PLATINO, la alta prevalencia de tabaquismo hacía pensar en una tasa de
enfermedad mayor que la encontrada en otras localizaciones, por lo que individualizan
el cálculo del tamaño muestral según el lugar, llegando incluso al 30%.
Estadísticamente, una menor estimación de la prevalencia de la enfermedad obliga a
aumentar el tamaño muestral para que los resultados tengan una potencia estadística
significativa. Exceptuando IBERPOC, nuestra prevalencia estimada es la menor de los
estudios epidemiológicos, por lo que la muestra en esta tesis tiene un tamaño
proporcional mayor que la mayoría de los estudios nacionales e internacionales, siendo
por tanto los resultados de una mayor fiabilidad. En cuanto a la tasa de no respuesta, el
EPISCAN utiliza el 20% para el cálculo, mientras que en IBERPOC y en nuestro
trabajo utilizamos el 30%.
Discusión
100
El rango de edad de la muestra es también diferente entre los estudios, pues
mientras el EPISCAN incluye sujetos entre los 40 y los 80 años, en IBERPOC y en
nuestro trabajo solo se incluyen los que están entre los 40 y los 70 años. En los estudios
BOLD y PLATINO el criterio de la edad era simplemente tener más de 40 años. La
decisión de acotar el límite de edad en 70 años se basa en la elevada proporción de
sujetos que pueden presentar una espirometría con parámetros obstructivos según la
clasificación de la guía GOLD, pero que probablemente dejarían de considerarse
obstructivos si se les aplicara el límite inferior de la normalidad. Por lo tanto, la
obstrucción en sujetos por encima de esta edad ha de ser valorada con mucha cautela, ya
que los datos obtenidos en los grupos etarios mayores de 70 años podrían estar de
alguna forma sesgando los resultados finales. En el rango inferior de edad, casi ningún
estudio nacional o internacional incluye personas con menos de 40 años. Esta decisión
está en relación con la escasa prevalencia de la enfermedad por debajo de esa edad. Esta
baja prevalencia podría estar también sesgada por la utilización del ratio fijo, que infra
diagnosticaría a sujetos jóvenes con obstrucción.
Los criterios de exclusión son comunes en casi todos los estudios. Los
internamientos en prisiones o instituciones mentales, así como las causas que impidan la
correcta realización de las pruebas de función pulmonar, son causas de exclusión en
todos los estudios. En los estudios PLATINO y BOLD no se tiene en cuenta el tiempo
de residencia de los sujetos estudiados. En IBERPOC los participantes eran
seleccionados si llevaban más de 6 meses viviendo en lugar de estudio, mientras que en
el nuestro los sujetos de la muestra había residido al menos 10 años en las Islas
Canarias. Este criterio de exclusión tan estricto se utilizó como garantía para conseguir
Discusión
101
una muestra fiable que pudiera demostrar, si existieran, las diferencias producidas por el
clima del archipiélago en la prevalencia o en la gravedad de la EPOC.
6.2.3) Cuestionarios y realización de espirometrías.
En la realización de los cuestionarios, la metodología difiere según los estudios.
En IBERPOC los contactos y los cuestionarios eran realizados por un neumólogo, en
EPISCAN los cuestionarios eran realizados en los hospitales después de efectuar una
llamada telefónica por encuestadores específicamente entrenados. Tanto en PLATINO
como en BOLD los cuestionarios eran administrados por entrevistadores entrenados;
nuestro estudio utiliza este mismo recurso, utilizando encuestadores profesionales. El
método utilizado en EPISCAN, basado en contactar por teléfono y realizar una cita
posteriormente en el hospital para cumplimentar el cuestionario, es el menos
personalizado de los grandes estudios epidemiológicos. La presencia física del
encuestador en el domicilio probablemente ayude a que todos los entrevistados en el
hogar decidan finalizar el estudio acudiendo a la cita en el hospital, mientras que la
llamada telefónica podría tener menor poder de persuasión a la hora de animar a todas
las personas del domicilio (que cumplan los criterios de inclusión) a participar en el
estudio.
Para la correcta realización de la espirometría se requiere personal con
entrenamiento y cualificación suficiente. En el estudio IBERPOC todas las
espirometrías estaban realizadas por un especialista en Neumología. En el estudio
BOLD se realizó un entrenamiento del personal para que estos a su vez enseñaran la
técnica en sus lugares de origen. Esta técnica de “entrenar al entrenador” se realizó por
Discusión
102
motivos de costes, y el personal entrenado era responsable de la transmisión de la
información así como de la supervisión del personal. En PLATINO, un equipo formado
por el coordinador del estudio y dos expertos en pruebas de función pulmonar
entrenaban durante una semana al investigador principal, así como a dos o tres
trabajadores de campo, en la realización de las espirometrías. Para ello, los
entrevistadores tenían que pasar un curso de dos días y tener aprobado un examen
práctico. En EPISCAN tanto los cuestionarios como las espirometrías estaban
realizados por un neumólogo o por una enfermera. En nuestro estudio el 70% de las
espirometrías las realizó un neumólogo, mientras que el resto, incluyendo todas las que
se realizaron a domicilio, las llevaron a cabo enfermeras que cuentan con más de 15
años de experiencia en el campo de las pruebas funcionales respiratorias. El método
utilizado por BOLD es quizás el que más fallos puede producir debido al número de
veces que se transmite la información.
Los criterios espirométricos utilizados para el diagnóstico de la enfermedad
presentan una gran variabilidad en los diferentes estudios. Si bien la técnica de la
espirometría difiere mínimamente entre ellos, los valores utilizados para definir al
sujeto afecto de EPOC varían de forma notable. Así en IBERPOC se utilizaba un
FEV1/FVC <0.88 en hombres y <0.89 en mujeres tras una prueba de broncodilatación,
mientras que en los estudios realizados a partir del año 2000 se utilizan los criterios de
la guía GOLD (FEV1/FVC<0.7 tras una prueba de broncodilatación), siguiendo la
estandarización recomendada por la ERS/ATS (121). Debido a estas diferencias en la
definición de la EPOC, las prevalencias de la enfermedad no pueden compararse entre
muchos de los diferentes estudios. Además, la clasificación de la gravedad también
Discusión
103
varía, ya que mientras los trabajos más recientes utilizan la clasificación GOLD, los más
antiguos emplean otros criterios.
Otras diferencias que encontramos en los diversos estudios son los métodos de
control a los que se han sometido tanto las encuestas y encuestadores, como las
espirometrías. En IBERPOC se revisaron el 11.9% de las espirometrías, encontrando
una diferencia mayor del 5% en el FEV1 o en la FVC del 4.1%. Todos los cuestionarios
fueron revisados en el centro de control para comprobar la consistencia de los datos y,
de los sujetos que rechazaron el cuestionario e hicieron solo la entrevista corta, se revisó
el 35% de las mismas. En EPISCAN se revisaron las primeras 1754 espirometrías para
comprobar la calidad de las mismas. El 95.3% de las espirometrías presentaban criterios
de aceptabilidad en el FEV1 y el 96% en la CVF. En cuanto a los cuestionarios, no se
dan datos de control en los mismos, ni en el estudio de protocolo ni en los de resultados
(89, 122, 123). En relación con PLATINO, las espirometrías se mandaban a un experto
en México, que las revisaba y realizaba un informe con los fallos o defectos que
mandaba al técnico que llevaba a cabo las espirometrías. Éste a su vez era supervisado
por el coordinador local. El porcentaje de espirometrías aceptables fue del 90%. Los
cuestionarios del estudio eran una síntesis de cuestionarios previamente validados,
muchos de ellos en español. Aún así, todos los cuestionarios fueron traducidos al inglés
para comprobar la veracidad de los mismos y posteriormente vueltos a traducir a
español, excepto en el caso de Brasil. Para el control de la realización del mismo, el
encuestador realizaba una encuesta en presencia del supervisor del estudio y era
aceptado si la realización era satisfactoria. Este sistema es quizás el menos objetivo de
los métodos de control en las encuestas de los estudios que se han realizado sobre la
Discusión
104
prevalencia de la EPOC. En el estudio BOLD los datos de la espirometría eran
mandados al centro organizador y de ahí al equipo de función pulmonar. En nuestro
estudio, todas las espirometrías fueron realizadas por especialistas en Neumología o por
enfermeras tituladas y especializadas en Neumología, además eran corregidas una vez a
la semana con el objetivo de seleccionar las mejores curvas y datos. Finalmente, eran
revisadas aleatoriamente por otro médico especialista en Neumología. En cuanto a los
cuestionarios, nuestro estudio tiene un método de control muy exhaustivo con una
revisión del 100% de las encuestas por inspectores titulados. Se realizó además una
comprobación de la coherencia interna en el 50% y control de la veracidad de las
mismas de forma telefónica en el 100%. Los métodos de control de la mayor parte de
los estudios son fiables, sin embargo, parece que la realización de la prueba por un
médico especialista o por una enfermera titulada y con total dedicación a las pruebas de
función respiratoria, tal y como se realizó en esta tesis, es la mejor alternativa para una
correcta realización de la espirometría. En cuanto a los controles de los cuestionarios,
quizás el estudio PLATINO sea el que presenta un menor control, con solo un 10% de
las encuestas revisadas por encuestadores supervisores. En resumen, nuestro trabajo es
probablemente el que presenta un mayor control en la realización y en la coherencia de
los cuestionarios.
Discusión
105
6.3) Resultados.
6.3.1) Tabaquismo.
La prevalencia de tabaquismo en Canarias se sitúa en uno de los rangos más altos
del territorio español. Los datos de IBERPOC muestran un 25% de fumadores en el
conjunto de las ciudades estudiadas, no obstante estos datos se obtuvieron hace más de
10 años, por lo que las comparaciones se debería realizar con cautela. Solo Sevilla tiene
una tasa de tabaquismo mayor que la de Canarias, siendo llamativo además, que
presente una prevalencia de EPOC de las más bajas del estudio. En EPISCAN, el
porcentaje total de fumadores es del 26%, inferior al de nuestro trabajo (29,4%), sin
embargo hay varias ciudades que tienen una tasa de fumadores mayor que la nuestra. Es
el caso de Sevilla, Córdoba, Barcelona y Madrid (cohorte del Hospital de La Princesa).
Es importante tener en cuenta el porcentaje de ex fumadores, ya que influye de
forma importante en la prevalencia de la enfermedad. En relación a este estatus, nuestra
comunidad presenta una tasa del 23,8%, IBERPOC del 24,5%, sin que existan
diferencias significativas, mientras que EPISCAN presenta un 30,9% de ex fumadores.
Estas diferencias en los ex fumadores podrían explicar en parte, una mayor prevalencia
de la enfermedad (estudio EPISCAN); no obstante, no parece que este hecho en
exclusiva pueda ser el responsable de la baja prevalencia de la EPOC en Canarias. La
diferencia en la prevalencia de la enfermedad atribuida a la tasa de ex fumadores, estaría
compensada por el mayor porcentaje de fumadores actuales que presenta nuestro
estudio, grupo en el que se ha demostrado la mayor proporción de enfermos con EPOC
(28, 30).
Discusión
106
En los estudios internacionales, la prevalencia de tabaquismo varía notablemente
en los diferentes países estudiados. En BOLD, observamos como las diferencias entre
fumadores actuales en las distintas ciudades pueden superar el 30%, como ocurre con
Ciudad del Cabo y Vancouver. En PLATINO, la ciudad con mayor número de
fumadores actuales es Santiago de Chile, con un 38,6%, mientras que la que menor
prevalencia presenta es Sao Paulo, con un 24%. El porcentaje de ex fumadores es
elevado en la mayor parte de las ciudades latinoamericanas, cercano al 29%. La
prevalencia de la enfermedad en PLATINO pudiera venir condicionada por la alta tasa
de exposición al humo de biomasa existente en América Latina, claro factor de riesgo
para la EPOC en esta región (55-57). La media de la población sujeta a esta exposición
ronda el 45-50%. Sin embargo, en nuestro estudio, el porcentaje de sujetos que presentó
exposición a biomasa no tiene diferencias significativas respecto a PLATINO, ya que se
sitúa en el 47% de la muestra estudiada. México presenta la menor tasa de ex fumadores
y el segundo menor porcentaje de fumadores activos, así como el menor porcentaje de
exposición a biomasa, por lo que parece lógico que tenga la menor prevalencia de
enfermedad. Aún así, si comparamos esta ciudad con nuestro estudio, destaca la menor
prevalencia de EPOC en Canarias a pesar de tener mayor tasa de tabaquismo actual y
pasado y una mayor exposición a la biomasa. La exposición a biomasa está definida
exclusivamente por el cuestionario y presenta algunos aspectos a tener en cuenta. En
primer lugar, la exposición se da como positiva si se ha estado más de 6 meses expuesto
a biomasa, pero no tiene en cuenta ni la sustancia a la que se está expuesto ni el tiempo
total de exposición. Probablemente el tiempo necesario para el desarrollo completo de la
enfermedad por exposición a biomasa se sitúe entre los 10 y los 15 años de exposición,
Discusión
107
por lo que hay un gran número de personas a las que se les atribuye la biomasa como
factor de riesgo, pero en las cuales el tiempo de exposición no ha sido lo
suficientemente prolongado para que realmente pueda ser una causa de la enfermedad.
De hecho, en nuestro estudio, la biomasa, a pesar de tener una prevalencia muy elevada,
no es un factor de riesgo significativo para EPOC. Otro dato a tener en cuenta es que
tanto el PLATINO, el BOLD y esta tesis se realizaron en entornos urbanos, donde la
prevalencia a exposición de biomasa es menor que en las zonas rurales. De todas
formas, los resultados de estos tres estudios son comparables entre sí al estar realizados
con el mismo cuestionario.
6.3.2) Prevalencia de EPOC.
Los resultados de nuestro estudio son diferentes a los publicados en otros trabajos
epidemiológicos. Si bien existen regiones con una prevalencia similar a la encontrada en
Canarias, la mayor parte de los estudios muestran una prevalencia mayor que la nuestra.
Como ya se ha explicado con anterioridad, uno de los problemas existentes para el
cálculo correcto de la prevalencia de esta enfermedad es el uso del ratio fijo FEV1/FVC.
La sobreestimación del diagnóstico de la EPOC en sujetos de edades avanzadas es un
fenómeno conocido cuando utilizamos los criterios de la guía GOLD en vez del límite
inferior de la normalidad (124). Si aplicáramos este último método, la prevalencia en
sujetos con edad avanzada probablemente disminuiría de forma significativa, sobre todo
en aquellos que presentan una espirometría levemente obstructiva pero cercana a la
normalidad. En nuestro estudio esta condición ocurre con mayor frecuencia en los sujetos
diagnosticados de EPOC que nunca han fumado (también se presenta en fumadores de
Discusión
108
edad avanzada). El 90% de las personas diagnosticadas de EPOC que no tenían historia
de tabaquismo se situaron por encima de los 60 años. La presencia de EPOC no
fumadores en los estudios epidemiológicos ha derivado en diversas hipótesis sobre el
papel del tabaco en esta enfermedad. Quizás si aplicamos el LIN, las personas no
fumadoras diagnosticadas de EPOC disminuirían notablemente, resaltando aún más el
papel del tabaco en el desarrollo de la enfermedad. De hecho, de los sujetos no fumadores
diagnosticados de EPOC en este trabajo, el 50% había sido diagnosticado previamente de
asma. Este hecho resalta la confusión alrededor del término EPOC, usado indistintamente
como patrón espirométrico o como nombre de una enfermedad (125). Los sujetos
diagnosticados de EPOC en los estudios epidemiológicos pueden presentar cualquier tipo
de enfermedad pulmonar que curse con obstrucción no reversible al flujo aéreo, ya que la
espirometría no permite diferenciar la etiología de la obstrucción. Sin embargo, surgen
varias preguntas: ¿deberíamos calificar a estos sujetos de EPOC o simplemente incluirlos
en un patrón respiratorio obstructivo escasamente reversible que puede estar causado por
múltiples etiologías?, ¿Miden los estudios epidemiológicos la prevalencia de una
enfermedad concreta o la prevalencia de un patrón espirométrico?, ¿Puede ser un patrón
espirométrico una enfermedad definida?
Existe una problemática con los estudios que abordan la prevalencia y la etiología
de la enfermedad. Mientras que muchos trabajos intentan definir los factores de riesgo
para la EPOC (considerando a ésta como una enfermedad concreta), hay otros estudios
que presentan factores causales o de riesgo que pueden desarrollar obstrucción crónica al
flujo aéreo como patrón espirométrico. Debido a estas discrepancias, se origina un
desconcierto en lo referente a la causa y a la prevalencia de la enfermedad. Hay
Discusión
109
patologías absolutamente definidas y diferenciadas de la EPOC que sin embargo dan un
patrón espirométrico similar. Este patrón obstructivo sería lo único que tenga en común
con lo que habitualmente se denomina como EPOC en la práctica diaria (antecedente de
tabaquismo, clínica compatible, obstrucción crónica al flujo escasamente reversible y
radiología compatible). Como ejemplo utilizamos la tuberculosis. La etiología,
fisiopatología, anatomía patológica y el tratamiento son completamente diferentes, y sin
embargo la tuberculosis puede causar una obstrucción escasamente reversible y crónica al
flujo aéreo. No por ello llamamos EPOC a la tuberculosis. Lo mismo ocurre con el asma
y con otras muchas enfermedades. Estas dos últimas patologías aparecen en las últimas
revisiones como causas de EPOC. Hay una lista con más de doce afecciones respiratorias
que ocasionan una obstrucción crónica al flujo aéreo escasamente reversible y que sin
embargo no se identifican con la EPOC.
Quizás el problema se resolvería definiendo a las personas que presentan una
obstrucción al flujo aéreo debido al tabaco. Los enfermos afectos de EPOC como
consecuencia del tabaco presentan un patrón común en la espirometría (obstrucción
escasamente reversible), unas pruebas de imagen comunes (enfisema centroacinar), una
anatomía patológica similar (inflamación de la vía aérea con enfisema centroacinar), y
lo más importante, una causa común fácilmente identificable y prevenible (el tabaco). A
favor de esta diferenciación entre obstrucciones no reversibles se pronuncia también el
último consenso de la ATS/ERS para tratamiento del EPOC estable (126) que en su
inicio diferencia entre EPOC (que comprende una entidad clínica junto con una
espirometría compatible) y obstrucción al flujo aéreo simplemente como patrón
espirométrico.
Discusión
110
6.3.2.1) Estudios nacionales.
Comparando nuestro estudio con los dos realizados con anterioridad en España,
encontramos que la prevalencia en Canarias se encuentra entre las más bajas del
territorio nacional. Analizando los estudios por separado observamos que en IBERPOC
las ciudades de Cáceres, Oviedo y Sevilla tienen una prevalencia menor que la
encontrada en nuestra comunidad. No obstante los datos recogidos en este estudio no
son comparables con las más recientes investigaciones epidemiológicas (9, 87, 98, 101,
103, 122, 127-129) pues, como ya se ha comentado anteriormente, los criterios
diagnóstico son muy diferentes. De todas formas, los datos de IBERPOC se deben
analizar con cierta cautela, dado que las diferencias en la prevalencia entre las diferentes
ciudades de España incluidas en el estudio son muy amplias, aún teniendo en cuenta las
diferencias metodológicas con los estudios actuales. Es el caso de la ciudad de Manlleu,
donde se objetivó un porcentaje de EPOC no fumadores que ronda el 40%, o en la
ciudad de Burgos de un 37%. Estos datos son muy diferentes al 10% de media en EPOC
no fumadores que se observa en la mayoría de trabajos internacionales (81, 130-133).
Otro dato a valorar es la llamativa fluctuación de la prevalencia entre las ciudades
españolas que participaron primeramente en IBERPOC y diez años más tarde repitieron
en EPISCAN. Para poder comparar las prevalencias y ver la tendencia en el cambio de
la misma se realizó un estudio que aplicaba los mismos criterios diagnósticos utilizados
en IBERPOC en las ciudades que repitieron 10 años más tarde en EPISCAN (134).
Llama la atención que ciudades como Burgos o Manlleu presenten una disminución en
la prevalencia de la enfermedad mayor del 80% en solamente diez años. Estos
descensos no se pueden explicar por un cambio en el hábito tabáquico, por el clima ni
Discusión
111
por la propia incidencia de la enfermedad, y probablemente deberían ser atribuidos a
problemas metodológicos.
Con relación a EPISCAN, la prevalencia global de EPOC se situó en el 10.2%. Si
lo desglosamos por comunidades, sólo Burgos presenta una prevalencia menor que la
encontrada en nuestro estudio (6,2%). Quizás, estas diferencias de prevalencias se
podrían explicar parcialmente por las diferentes tasas de tabaquismo entre Burgos y
Canarias, ya que mientras en Burgos el porcentaje de fumadores es del 20%, en nuestra
comunidad se sitúa en el 29,4%. No obstante, esta diferencia en el número de fumadores
podría estar corregida por el de los ex fumadores, ya que Burgos presenta una tasa más
alta que la comunidad Canaria (31% vs 23,8%). El resto de las localidades presentaron
un porcentaje de enfermedad mayor a la media Canaria, incluyendo muchas ciudades
con un porcentaje de tabaquismo menor que el de nuestra comunidad. Esto sucede en
Madrid (Hospital de La Paz), Vigo, Requena, Oviedo, Huesca y Vic. El porcentaje
global de fumadores en EPISCAN fue menor que en nuestro trabajo, sin embargo la tasa
de ex fumadores fue más alta (26% vs 29,4% y 30,9% vs 26,9% respectivamente).
Quizás las diferencias en las prevalencias puedan tener origen en las diferentes
características climáticas que presenta la península ibérica con la Comunidad Canaria.
Con una temperatura significativamente superior en invierno al resto del territorio
español, subidas más moderadas en verano, una humedad relativa alta y escasas
variaciones durante todo el año, el clima podría favorecer una menor prevalencia de la
enfermedad (135). Ese fenómeno podría estar producido por una menor tasa de
exacerbaciones que derivaría en una menor pérdida de función pulmonar,
Discusión
112
condicionando una menor caída de la misma, explicando las diferencias encontradas
entre las distintas regiones estudiadas.
6.3.2.2) Estudios internacionales.
La prevalencia de EPOC en Canarias es también menor que en la mayoría de los
estudios internacionales (8, 9, 47, 80, 81, 98, 101, 103, 127, 128). La prevalencia
internacional se sitúa en torno al 7,6%, (IC 95%, 6-9,2%) según el metaanálisis
publicado por Halbert et al. (26). No obstante, la prevalencia calculada en los estudios
que han utilizado espirometría está en el 9,2%, (IC 95%, 7,7-11%). Si tenemos en
cuenta la prevalencia en los estudios que agrupan a la población mayor de 40 años, la
prevalencia de la EPOC alcanza el 9,9% (IC 95%, 8,2-11,8%). Esta prevalencia
contrasta con la observada en los grandes estudios epidemiológicos, que llegan a señalar
en algunas ciudades porcentajes mayores del 20% en la población mayor de 40 años
(98). El aumento de la prevalencia asociado al estatus de fumador es una constante en
todos los estudios epidemiológicos y queda reflejado en el metaanálisis citado
anteriormente. El tabaco es sin duda el principal factor de riesgo, con mucha diferencia
respecto al resto, sin que exista ningún estudio que no muestre una relación lineal entre
prevalencia, estatus de fumador e IPA. Nuestro estudio presenta los mismos resultados,
con mayor prevalencia en los sujetos que fuman en la actualidad, y mucho menor en
aquellos que no han fumado nunca.
En el estudio internacional realizado por Tzanakis et al. en Grecia, observamos
como la prevalencia obtenida es menor que la canaria (129). Dentro de las limitaciones
del estudio de Tzanakis se encuentra que uno de los criterios de inclusión exigía que los
Discusión
113
sujetos participantes tuvieran como mínimo un IPA mayor de 5, excluyendo de esta
forma a los sujetos no fumadores. Esta consideración podría sobreestimar la prevalencia
de la enfermedad al limitarse solo a fumadores, y por otra parte podría no incluir a los
sujetos no fumadores que presenten un patrón espirométrico obstructivo, limitando así
su comparación con otros estudios epidemiológicos. Aún así, la prevalencia encontrada
es del 8,4%, mayor que el 7,3% de Canarias. Estas diferencias podrían ser atribuibles al
mayor consumo de tabaco en la población helena, donde más del 69% de los
participantes refieren un consumo de tabaco con un IPA mayor a 15, siendo el
porcentaje de fumadores actuales del 54,3%. Al igual que en el resto de los trabajos
publicados y de forma similar a nuestro estudio, la prevalencia de la enfermedad en
Grecia aumenta según el IPA así como con la edad y con el estatus de fumador actual.
La prevalencia en nuestra comunidad se halla también por debajo de la reportada
por Zhong et al. (103) en China en sujetos mayores de 40 años. Este estudio es quizás
uno de los más ambiciosos en cuanto al gran tamaño de la muestra, que es de 20245
personas. La prevalencia de la enfermedad resultó del 8,2% (IC 95%, 7,9-8,6%). Si la
estandarizamos según población mundial, el porcentaje decrece a 7,8%. La prevalencia
ajustada a población mundial en nuestro estudio también cae al 6,3%. Las regiones
rurales presentan una prevalencia mayor que las urbanas, con la menor prevalencia en
Shangai (3,9%). Llama la atención en este estudio la mayor prevalencia de enfermedad
en los exfumadores, siendo este un dato discordante respecto a la mayoría de estudios
epidemiológicos internacionales, que muestran una mayor prevalencia en los fumadores
actuales.
Discusión
114
La prevalencia que más se acerca a la de nuestro estudio es la observada en
México DF dentro de PLATINO. La prevalencia cruda en esta ciudad fue del 7,8% (IC
95%, 5,9-9,7%), similar al 7,3% observado en Canarias. Curiosamente la ciudad con
mayor contaminación ambiental fue la que menor prevalencia de enfermedad demostró.
El resto de las ciudades de PLATINO presentan prevalencias superiores a las de nuestra
comunidad. De hecho, las cuatro ciudades restantes del estudio comunican prevalencias
mucho mayores que las que se describen en la literatura, desde el 12% de Caracas hasta
el 19,7% de Montevideo. La baja tasa de tabaquismo en México puede ser quizás un
factor que influya en la baja prevalencia de la enfermedad respecto a las otras ciudades
estudiadas. Mientras que en Canarias el porcentaje de fumadores y ex fumadores
asciende al 57% con un IPA de 15, en México sólo el 44% fuma o ha fumado
encontrándose la inmensa mayoría con un IPA por debajo de 9,9. Así pues, Canarias
presenta una tasa menor que México a pesar de tener una mayor prevalencia de
tabaquismo con mayor IPA. Quizás las diferencias climatológicas entre las dos ciudades
jueguen un papel en la prevalencia de la enfermedad. México DF presenta un clima
cálido en verano pero con temperaturas que pueden llegar a 0ºC en invierno. Estas
bajadas tan significativas podrían provocar un mayor número de infecciones
respiratorias que contribuyeran a la aparición de la enfermedad. En Canarias, como ya
hemos comentado, las variaciones estacionales de temperatura son mínimas, con una
diferencia de sólo 10ºC entre el verano y el invierno en las ciudades estudiadas.
Además, la polución ambiental en nuestra comunidad es baja (menor que la de México
DF), debido a los vientos alisios que recorren durante la práctica totalidad del año las
Islas. Esta hipótesis no ha sido probada y necesita de estudios que la validen.
Discusión
115
Por otra parte, las prevalencias calculadas para el resto de las ciudades no se
explican exclusivamente por la prevalencia de tabaquismo, ya que nuestra tasa de
fumadores y exfumadores es similar a las de Caracas, Montevideo o Sao Paulo, y
también la media en el IPA es similar a la encontrada en nuestro estudio. Por lo tanto,
existe en nuestra comunidad una prevalencia de EPOC mucho menor a pesar de tener
un porcentaje de tabaquismo similar al resto de las ciudades del PLATINO.
Una de las hipótesis que se barajó efímeramente en PLATINO fue la relación de
la prevalencia de EPOC con la altura de las ciudades estudiadas, con mayor prevalencia
a medida que la ciudad estaba más cerca del nivel del mar. Esta hipótesis parece no
pasar de lo puramente anecdótico, ya que diversos estudios internacionales no han
encontrado diferencias significativas mediadas por la altura (80, 127). Por otra parte, en
nuestro trabajo, las ciudades estudiadas están ambas al nivel del mar y muestran una
prevalencia baja de enfermedad.
En otro trabajo latinoamericano, el estudio PREPOCOL (127), se midió la
prevalencia de la EPOC en 5 ciudades colombianas con una muestra de más de 5.550
sujetos mayores de 40 años, usando criterios espirométricos validados. Los resultados
de este estudio mostraron una prevalencia del 8,9%, cerca de la mexicana pero por
debajo de la mayor parte de las ciudades de PLATINO y por encima de la encontrada en
nuestro estudio. Medellín, la ciudad con mayor prevalencia dentro del estudio (13,5%)
presentaba también la mayor tasa de tabaquismo con un 29% de fumadores activos. Este
valor es similar al encontrado en nuestro estudio, sin embargo la prevalencia es casi del
doble. Parece lógico que, midiendo la prevalencia de EPOC en ciudades con igual tasa
de tabaquismo y con exposición ambiental similar, con herramientas idénticas
Discusión
116
contrastadas previamente, el porcentaje de enfermedad fuera parecido en ambos
estudios. Quizás pueda existir alguna causa externa que propicie un aumento de la
prevalencia en determinados lugares, o por el contrario, algún factor externo que
produjera una caída de la misma. Quizás el mayor porcentaje de mujeres (el 66% de la
muestra) en el PREPOCOL, o la diversidad racial existente en Colombia podrían estar
jugando un importante papel en la prevalencia de la enfermedad.
Los datos del estudio BOLD son quizás los que muestran una mayor prevalencia
de todos los realizados hasta ahora, donde la prevalencia más baja fue de un 11,4% en
China. Las prevalencias llegan a alcanzar cifras mayores al 20-25% en ciudades de
Polonia, Austria o Sudáfrica. Esta prevalencia puede estar justificada por un mayor uso
del tabaco en las ciudades con mayor tasa de EPOC, ya que el porcentaje de fumadores
o ex fumadores en Polonia es del 78% o del 83% en Ciudad del Cabo. No obstante, en
Austria, con una prevalencia superior al 25%, la tasa de fumadores y ex fumadores es
del 59%, muy similar al de otras muchas ciudades que presentan menor porcentaje de
enfermedad, entre ellas las incluidas en nuestro trabajo. El IPA de las ciudades del
BOLD se sitúa en la media con respecto a las demás localizaciones estudiadas. Llama la
atención que la prevalencia en ciudades que presentan un mayor IPA con una tasa de
tabaquismo similar, tengan porcentajes de la enfermedad significativamente menores
que otras de las ciudades englobadas en el estudio. Este es el caso de Adana, la ciudad
turca incluida en BOLD, donde con una exposición ambiental igual o mayor a las
ciudades anteriormente citadas, y un mayor IPA, presenta una prevalencia menor de la
enfermedad (18,1%). Los datos de este estudio respecto a la ciudad turca entran en
contradicción con otro trabajo realizado también en Turquía por Gunen et al. en 2008
Discusión
117
(128) que muestra una prevalencia del 9,1% en personas mayores de 40 años. Estas
diferencias en los resultados no parecen explicarse ni por la tasa de tabaquismo, ni por
la edad, ni por una distribución diferente en cuanto al género. Quizás los datos de
exposición a biomasa tengan un papel relevante, ya que la prevalencia en el uso de
biomasa en el estudio de Gunen es del 33,9%, mientras que la alcanzada en BOLD no
está especificada en el artículo; sin embargo la desigualdad es tan grande que quizás el
uso de biomasa no sea suficiente para explicarla por sí sola.
Otros estudios realizados en diversos países muestran una prevalencia en torno al
15%, como el publicado en Suecia por Lindberg et al. (136), que estudió 1237 sujetos y
encontró una prevalencia de 14,3% en los sujetos mayores de 46 años. Igualmente, el
realizado en Corea en más de 3000 sujetos por Kim et al. (47) observó una prevalencia
de EPOC del 17,2% en sujetos mayores de 45 años.
6.3.3) Distribución de la gravedad.
La distribución de la gravedad en la mayoría de los estudios publicados se basa en
la clasificación dada por la guía GOLD, que tiene en cuenta el porcentaje del FEV1
sobre el predicho. Los porcentajes de enfermos con EPOC grados III y IV de la GOLD
son muy variables según la localización estudiada y la prevalencia de estos enfermos en
la población general en la mayoría de trabajos se sitúa entre el 0,5% y el 3,2%. La
prevalencia de EPOC en los últimos estadios es, en casi todos los estudios, menor que
en estadios más leves. Para valorar mejor la distribución de la gravedad, en este estudio
hemos distinguido entre el porcentaje de EPOC graves o muy graves que se encuentra
Discusión
118
en la población general y la proporción de EPOC en estos estadios dentro de los propios
sujetos diagnosticados.
6.3.3.1) Estudios nacionales.
Resulta difícil realizar comparativas con el estudio IBERPOC en cuanto a la
gravedad de la enfermedad. Esta dificultad viene derivada, como ya se ha comentado
anteriormente, de la diferente clasificación usada para definir la EPOC, ya que en
IBERPOC se utilizó la clasificación de la ERS de 1995 y en nuestro estudio la
clasificación de la guía GOLD de 2010. Aún así, si obviamos este aspecto y nos fijamos
exclusivamente en la clasificación de la gravedad, IBERPOC etiqueta como graves a los
sujetos diagnosticados que presentan un FEV1<50%, igual que hace la guía GOLD de
2010. La gravedad de la enfermedad en IBERPOC difiere a la encontrada en la
comunidad Canaria, siendo del 22% en los estadios III-IV, mientras que en nuestro
estudio está en el 13%. El porcentaje de EPOC graves o muy graves en la población
general se sitúa en el 2% en IBERPOC mientras que en Canarias encontramos un 1%.
En la población general, y dentro del propio grupo de enfermos, las prevalencias en
cuanto a gravedad en IBERPOC son el doble que las encontradas en nuestro trabajo. Sin
embargo, llama la atención que en el estudio comparativo entre IBERPOC y EPISCAN,
el porcentaje de pacientes con enfermedad grave al usar los criterios de la ERS de 1995
desciende en 2007 del 22% hasta el 2,2%. Esta diferencia es demasiado grande para
atribuirla a una disminución de los factores de riesgo habituales, teniendo en cuenta
además que la progresión natural de la enfermedad tiende a que esta sea cada vez más
grave a medida que la población envejece. Por lo tanto, una vez más, los datos de
IBERPOC conviene interpretarlos con cautela. En cuanto a la gravedad de la
Discusión
119
enfermedad en el estudio EPISCAN, la prevalencia de la enfermedad comprendida en
los estadios III y IV de la guía GOLD se situó en el 5.2% de los sujetos diagnosticados,
muy diferente al 13% encontrado en nuestro estudio. La baja prevalencia de enfermos
graves en EPISCAN es similar a algunos de los estudios internacionales, que muestran
una tasa de enfermedad en estadios graves y muy graves del 5-10% (18, 47, 87), pero se
aleja de otros estudios que han demostrado prevalencias de los estadios III y IV en torno
al 20% (103, 128, 129). Llama la atención que en EPISCAN ciudades como Madrid
(Hospital de la Princesa), con un número importante de sujetos diagnosticados (50
personas definidas como EPOC), no presente ningún caso de EPOC en los últimos
estadios. Hay que tener en cuenta que los estudios que presentan elevados porcentajes
de EPOC en los estadios más graves de la GOLD, tienen una tasa de tabaquismo mucho
mayor que la encontrada en EPISCAN y en nuestro estudio, lo que puede provocar un
aumento en la severidad de la enfermedad. La gravedad de EPISCAN es quizás una de
las menores publicadas hasta ahora y muestra como ésta variable fluctúa de forma
significativa según las diferentes regiones geográficas estudiadas.
6.3.3.2) Estudios internacionales.
La distribución de la gravedad en la población general en nuestro estudio es
similar a la publicada por muchos trabajos internacionales, existiendo habitualmente en
los estadios de mayor gravedad una media entre el 1 y el 2%. Dentro de los sujetos
afectos de EPOC, los últimos estadios presentan casi de manera constante el menor
porcentaje de diagnosticados.
Discusión
120
En cuanto a la prevalencia de estadios III y IV en la población general, los datos
encontrados en PLATINO son muy parecidos a los de nuestro trabajo, oscilando entre el
1,2% y el 0,7%. A su vez, BOLD muestra resultados muy dispares entre las diferentes
localizaciones, con una prevalencia en la población general de EPOC en estadios III y
IV que va desde el 0,8% de Alemania hasta el 6,7% de Sudáfrica. El resultado obtenido
en Sudáfrica es quizás el mayor de la literatura existente hasta ahora. Exceptuando
Sudáfrica, Estados Unidos y Filipinas, la prevalencia de estadios III y IV en la
población general en el resto de las ciudades incluidas en BOLD es similar a la de otros
estudios epidemiológicos. También el estudio de Zhong et al. (103) observó una
distribución similar a la nuestra, con la mayor parte de los diagnósticos en el estadio II
de la guía GOLD, aunque con un porcentaje de enfermos en estadios III y IV en
población general que dobla al de nuestro estudio. El estudio de Tzanakis et al. (129)
observa igualmente que los EPOC graves o muy graves en población general se sitúan
en el 1,35%. Otros trabajos que muestran una distribución de la gravedad similar al
resto de los estudios internacionales son los de Lindberg et al. (136) y Kim et al. (47).
Otro dato a tener en cuenta es la proporción de EPOC, en los sujetos
diagnosticados, que se encuentran en los últimos estadios de la enfermedad. En
PLATINO, la mayor parte de los enfermos se encuentran en los estadios iniciales,
estando entre el 1% y el 8,9% los EPOC en estadios graves o muy graves. Este dato es
especialmente llamativo en Santiago de Chile, donde la prevalencia de tabaquismo es
del 38,6% y la tasa de sujetos diagnosticados en los últimos estadios de la GOLD es la
más baja del estudio, con solo un 1% de los enfermos. En BOLD hay una gran
disparidad de sujetos diagnosticados en los estadios III-IV según la ciudad que se
Discusión
121
estudie. La mayor parte de las localizaciones presentan datos similares a los de
PLATINO, sin embargo hay ciudades que se salen de la media. Este es el caso de
Sudáfrica, Filipinas y Estados Unidos, donde los porcentajes de EPOC graves o muy
graves son del 28%, 36% y 21% respectivamente. Un estudio que también presenta una
alta tasa de la enfermedad grave o muy grave es el de Gunen et al. (128) en Turquía,
donde un 33% de los diagnosticados de EPOC están en los últimos estadios de la
GOLD. En el trabajo griego de Tzanakis et al. (129) este porcentaje se sitúa cerca del
nuestro, con un 16%. Otro estudio con una prevalencia de EPOC grados III y IV muy
elevada es el de Zhong et al. (103) con un 29% de los EPOC diagnosticados. Estas
localizaciones que presentan una tasa de EPOC en estadios avanzados tan alta, se
caracterizan por tener una prevalencia de tabaquismo muy elevada. Es el caso por
ejemplo de Filipinas, con una tasa de fumadores en varones que alcanza el 81%, o
Sudáfrica que tiene un 83% en varones y un 59% en mujeres. El estudio griego tiene la
peculiaridad que todos los sujetos participantes son o fueron fumadores, y que el 64%
tiene un IPA mayor de 15, mientras que el estudio turco muestra unas tasas de
fumadores actuales del 41%. Quizás, las prevalencias de los estadios más graves de la
enfermedad en estas localizaciones se deban a la alta tasa de tabaquismo, que ocasiona
una mayor severidad. En nuestro caso, pensamos que la cifra de enfermos en estadios
III y IV no se debe a un porcentaje de fumadores especialmente alto. Puede ser que un
clima tan estable como el de Canarias influya en la tasa de exacerbaciones y por lo tanto
en la progresión natural de la enfermedad. De esta forma, los EPOC graves o muy
graves mantendrían su función pulmonar más estable durante el tiempo, acumulándose
un mayor grupo de personas en estos estadios, ocasionando alteraciones en la
Discusión
122
distribución de la gravedad. La impresión clínica en la práctica diaria es que los
enfermos graves sobreviven más tiempo que en otras localizaciones con climas más
extremos.
La heterogeneidad en la distribución de la enfermedad también pudiera estar
influida por la polución ambiental. No obstante, en PLATINO, que cuenta con varias
ciudades muy polucionadas (México DF y Caracas) los últimos estadios de la guía
GOLD están en porcentajes bajos, por lo que parece que la teoría de la polución
ambiental no juega un papel determinante en la gravedad.
6.3.4) Infra tratamiento e infra diagnóstico.
El infra diagnóstico encontrado en nuestro estudio no varía sustancialmente
respecto a IBERPOC, el primer estudio nacional que estudió las cifras de infra
diagnóstico e infra tratamiento. Mientras que en IBERPOC se situaba en un 78% en el
estudio EPISCAN fue del 73%. En nuestro trabajo el porcentaje fue del 71,6%. En lo
referente al infra tratamiento, los porcentajes han disminuido con el tiempo, siendo en
un principio del 81% y posteriormente bajando hasta el 54%, mientras que en nuestro
estudio el porcentaje fue ligeramente superior, llegando al 63%. Las altas tasas de infra
diagnostico son una tónica constante en los estudios epidemiológicos internacionales,
tal y como muestran los trabajos de Soriano et al., Lindberg et al. y Tzanakis et al (129,
136, 137). Un problema que no se ha estudiado con tanta profundidad como el infra
diagnóstico, pero que puede tener una especial relevancia, es el mal diagnóstico de la
enfermedad. En el estudio turco de Gunen et al. (128) solo el 46% de las personas que
habían sido diagnosticadas de EPOC fueron confirmadas. A pesar de una tasa tan alta de
Discusión
123
infra diagnóstico, muchos de los etiquetados como EPOC no tenían realmente la
enfermedad, lo que puede estar causando interpretaciones erróneas en la prevalencia de
la EPOC, con una alta tasa de “maldiagnóstico”. Estos porcentajes de infra diagnóstico
son exageradamente altos tratándose de una enfermedad con una gran mortalidad y que
se estima será la tercera causa de muerte en 2030.
Existe una correlación clara entre las tasas de infra diagnóstico y las de infra
tratamiento. Los sujetos que no están diagnosticados no tienen terapia. El infra
diagnóstico, y por tanto el infra tratamiento, son menos frecuentes en los estadios más
graves de la enfermedad (III-IV), donde el nivel de diagnosticados es mayor, y por tanto
el nivel de infra tratamiento es menor. Sin embargo, los estadios más leves (I-II), que
son los que presentan mayor prevalencia, tienen un mayor infra diagnóstico e infra
tratamiento, aunque también se observan sujetos diagnosticados que no tienen
tratamiento.
La infraestimación de los síntomas en los estadios precoces de la enfermedad, que
son frecuentemente achacados a la edad o al consumo de tabaco, hace que los enfermos
con EPOC no acudan tempranamente a consulta, por lo que son diagnosticados en fases
más avanzadas de la enfermedad y posibilita la existencia de muchos enfermos en
estadios iniciales sin diagnóstico. Sin embargo, llama la atención la existencia de un
porcentaje alto de infra diagnóstico en casos donde la enfermedad es grave o muy grave.
Sin duda aún hay mucho terreno donde mejorar en el reconocimiento de la enfermedad,
probablemente incidiendo en la implantación de la espirometría en los centros de
atención primaria, y no solo en los centros de especialistas de área o en los complejos
hospitalarios. También la concienciación de la EPOC como enfermedad de elevada
Discusión
124
mortalidad, que además conlleva una carga económica y social muy alta, entre los
médicos de atención primaria es un objetivo fundamental en la estrategia para la EPOC.
La implantación de guías clínicas como la GOLD o la Guía Española de la EPOC
(GesEPOC) (138) en los centros de atención primaria es probablemente el principal
caballo de batalla en la lucha contra el infra o el mal tratamiento de esta enfermedad.
6.3.5) Factores de riesgo para EPOC.
6.3.5.1) Tabaquismo y edad.
El tabaquismo es sin duda el mayor factor de riesgo para la aparición de la EPOC.
Todos los estudios que analizan este aspecto encuentran una relación causal entre el
tabaco y la enfermedad (22, 28-30, 127, 139, 140). La proporción de la enfermedad es
mayor en los fumadores actuales que en los ex fumadores, y mayor en estos que en los
nunca fumadores. Nuestro trabajo muestra los mismos datos observados en la literatura
internacional y nacional. También con la edad observamos una mayor proporción de
enfermedad, mayor a medida que esta variable aumenta. En nuestro estudio, como en
casi todos los trabajos, la mayor proporción de EPOC se encuentra por encima de 60
años.
6.3.5.2) Índice de masa corporal.
Otro resultado llamativo de nuestro trabajo es la baja prevalencia de la
enfermedad entre la población con un IMC> 30. De hecho, la prevalencia de enfermos
con EPOC presenta una relación inversa con el IMC, siendo del 10,5% (IC 95%, 6,5-
16,6) en los sujetos con IMC entre 20 y 25 y del 3,3% (IC95%, 1,5-5,9) en los que
Discusión
125
tienen un IMC> 30 una vez que se ha corregido por edad, sexo y paquetes año (p<0.05).
La potencia estadística no fue suficiente para valorar la prevalencia en el grupo con
IMC por debajo de 20, pero los resultados apuntan claramente a que este grupo tiene
una prevalencia mayor que el resto. Estos hallazgos guardan relación con el trabajo de
Ran et al. (141), que también observó en sujetos con EPOC menor prevalencia a mayor
IMC y con el estudio de Zhong et al. (103) que muestra un riesgo relativo mayor a
medida que el IMC baja. Así como es bien conocida la relación entre un IMC bajo con
una alta prevalencia de EPOC, poco se conoce acerca de un posible efecto protector de
un IMC alto en el desarrollo de esta entidad. Por lo tanto, la relación entre EPOC e IMC
alto debería ser investigada con más profundidad en estudios futuros.
6.3.5.3) Nivel educativo, enfermedades en la infancia y exposición ambiental.
Tanto el nivel educativo como la exposición ambiental resultaron factores de
riesgo en los análisis preliminares. No obstante, una vez corregidos por el IPA, género y
edad, la relación no presentó significancia estadística. La relación entre el nivel
educativo y el consumo de cigarrillos es bien conocida, sin que la mayoría de estudios
internacionales encuentren una relación independiente entre el nivel académico y la
prevalencia de EPOC. En nuestro estudio, en lo referente a la exposición ambiental, la
proporción de personas expuestas a humo de cualquier tipo de biomasa (debían haber
estado expuestas un mínimo de 6 meses a lo largo de su vida para que se pudiera
considerar exposición relevante) llegaba a más del 50% de la muestra. No obstante, una
vez corregida por el IPA, tampoco presentó significancia estadística como factor de
riesgo independiente. Este dato entra en contradicción con lo observado en otros
estudios epidemiológicos. El estudio PREPOCOL encontró una relación significativa
Discusión
126
entre la exposición a humo de leña y EPOC cuando la exposición superaba los 10 años.
Como ya hemos comentado anteriormente, en nuestro estudio el tiempo de exposición
mínima es quizás demasiado corto para que podamos encontrar una relación
significativa, estando muchos de los sujetos expuestos un periodo inferior a uno o dos
años, lo que resulta insuficiente para la aparición de la enfermedad. Quizás, si en
nuestro cuestionario hubiéramos considerado un tiempo de exposición más prolongado
(por ejemplo 10 ó 15 años), la inhalación de biomasa podría ganar especificidad y entrar
dentro de los factores de riesgo. Aún así, existen estudios en que, sin contar el tiempo de
exposición, la biomasa aparece como factor de riesgo. Es el caso del estudio de Zhong
et al. (103), donde dividieron a los sujetos entre los que alguna vez habían tenido
contacto con el humo de biomasa y los que no, sin que existiera ningún límite de
tiempo, observándose un riesgo relativo aumentado y significativo para el desarrollo de
la EPOC en aquellas personas que sí habían estado expuestas alguna vez. A pesar de lo
presentado por este trabajo, parece lógico pensar que la exposición puntual no tenga la
capacidad de provocar la enfermedad, y que el aumento de riesgo encontrado se debe a
que la mayoría de los sujetos que habían estado expuestos a biomasa lo han sido durante
años, como es típico en las áreas rurales de China.
Sobre la base de los factores de riesgo hallados en nuestro estudio, el estándar
que mayor prevalencia de EPOC presenta es el varón de más de 60 años de edad,
fumador actual, con un índice de paquetes/año superior a 30 y con un IMC menor a 20.
Discusión
127
6.4) Limitaciones.
Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentra la inclusión de sujetos
exclusivamente urbanos, sin tener en cuenta las áreas rurales, por lo que la
generalización de los resultados podría no ser fiable al total de la población Canaria.
También encontramos una diferencia en la proporción de diagnosticados entre la isla de
Gran Canaria y la isla de Tenerife. No obstante, este trabajo no fue diseñado para
encontrar diferencias entre ambas poblaciones, por lo que la comparación estadística
carece de validez al no ser la muestra lo suficientemente amplia. Otra de las
limitaciones del estudio es que la proporción de fumadores que realizaron
exclusivamente la encuesta fue mayor que la que posteriormente realizó la espirometría
(p< 0,05). Este efecto se ha minimizado aplicando un mayor peso específico en los
análisis estadísticos al grupo de fumadores que sí hicieron la espirometría respecto a los
ex fumadores y a los no fumadores que también la realizaron.
La tasa de no respuesta se debe en su mayor parte al grupo de menor edad, por lo
que no creemos que influya significativamente en la prevalencia final.
Otra de las limitaciones de nuestro estudio es el uso del ratio fijo para considerar
la obstrucción. Como se ha comentado anteriormente el uso del LIN podría distinguir
con mayor claridad a los sujetos realmente obstructivos en las edades más avanzadas y
detectar sujetos obstruidos, que habitualmente no son diagnosticados, en edades más
tempranas. Se decidió el uso del ratio fijo dadas las dificultades para obtener los límites
de normalidad en la población Canaria y para poder comparar los resultados de nuestro
estudio con el resto de trabajos publicados.
Conclusiones
Conclusiones
131
1. La prevalencia de EPOC en sujetos entre 40 y 70 años en Canarias es del 7,3%,
menor que en el resto del territorio nacional e inferior a la gran mayoría de los
estudios internacionales.
2. La gravedad de la enfermedad, medida tanto en la población general como dentro
del grupo de los sujetos diagnosticados, es similar a los estudios nacionales e
internacionales.
3. Los principales factores de riesgos son el consumo de cigarrillos, que guarda una
relación lineal con la prevalencia de la enfermedad, y el estatus de fumador, siendo
la prevalencia mayor en los fumadores actuales que en los ex fumadores, y mayor
en los ex fumadores que en los que nunca han fumado. La edad es también un
factor de riesgo para la EPOC, presentando una relación lineal con la prevalencia.
4. La prevalencia de EPOC presenta una relación inversa con el índice de masa
corporal, siendo los sujetos con un IMC > 30 los que menor prevalencia presentan.
5. El porcentaje de infra diagnóstico se sitúa en el 71,6% mientras que el infra
tratamiento está en el 63%, prevalencias similares a las encontradas en los estudios
nacionales e internacionales.
Conclusiones
132
6. La prevalencia de tabaquismo en Canarias es una de las más altas de España, con
un 32% de sujetos fumadores en los participantes entrevistados y con un 29,4% en
los sujetos que completaron el estudio.
7. En los sujetos diagnosticados de EPOC que nunca han fumado, el 50% había sido
diagnosticado previamente de asma, lo que destaca la inconsistencia del término
EPOC como entidad clínica definida.
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