PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA• Peores efectos para terapia combinada de Ez+ Progestágenos, de...
Transcript of PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA• Peores efectos para terapia combinada de Ez+ Progestágenos, de...
PREVENCIÓN DEL
CÁNCER DE MAMA Dra. Isabel Lorenzo Lorenzo
S. Oncología Médica
Madrid, 24 de Octubre de 2014
Prevención • Prevención Primaria:
• disminuir la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad
• Prevención Secundaria:
• interrupción de la progresión mediante el tratamiento precoz y oportuno, en la etapa presintomática, lo que en algunos casos mejora el pronóstico
• Prevención Terciaria:
• retrasar el curso de la enfermedad y atenuar las secuelas
Probabilidad de Ocurrencia cáncer de mama a lo largo de la vida: Categorías de Riesgo
• Riesgo Poblacional: 8- 14%
• Moderado riesgo: acumulado hasta los 79 años = 15- 24%
• Alto riesgo Individual si el acumulado hasta
los 79 años es >/=25%
Portadoras de mutaciones BRCA, hasta los 70 años: (1)
– 65% (95%CI=44-78%) en BRCA1
– 45% (95%CI=31-56%) en BRCA2
FAMILIAS ESPAÑOLAS: (2)
– 52% (95%CI=26-69%) para BRCA1
– 47% (95%CI=29-60%) para BRCA2.
Múltiples modelos de Estimación de Riesgo (3,4)
a) Riesgo de ser portadores de mutación BRCA
b) Riesgo de sufrir CM a lo largo de la vida
Riesgo Genético
( 1) Antoniou, The American Journal of Human Genetics, 72(5), 1117-1130.
(2) Milne, R. L.. Clinical Cancer Research, 2010 14(9), 2861-2869.
( 3) Amir, (2010). Assessing women at high risk of breast cancer: a review of risk assessment models.
Journal of the National Cancer Institute, 102(10), 680-691.
(4) Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 2001;358(9291):1389-1399
Factores De Riesgo Individuales
• Factores no modificables: • Edad • Historia familiar / Riesgo genético • Enfermedades previas (caracteristicas clínicas...)
• Factores poco modificables: • Historial obstétrico reproductivo • Nivel educativo • Ocupación/ profesión • Densidad mamaria
• Factores modificables: • Obesidad/ IMC • Ejercicio físico • Consumo de alcohol • Uso de THS
Datos De Controversia , Mitos Y Leyendas: • ACO, desodorantes, soja, radiaciones de los móviles,
sujetadores con aros… Frutas exóticas (chirimoya…) • Factores psicológicos, estrés crónico…
Resumen factores más conocidos FACTOR MEJOR SUPUST. PEOR SUPUESTO
Menarquia: + 10% por cada 2 a. > 15 < 11 a.: + 25%
Mp: + 0.3 % por año > 50 < 50 > 55: + 3%
Edad del 1º Hijo < 20 años: - 20% Nulip. + 25%
Nº Hijos: DRR= 7,3% por hijo > 5: - 50% Nulip :
Lactancia > 12 ms: -4,3% No:
Densidad mamaria No densa Muy densa, RR= 4,64
Factores De Riesgo Individuales • Factores no modificables:
• Edad • Historia familiar / Riesgo genético • Enfermedades previas (caracteristicas clínicas...) • Historial obstétrico/reproductivo
• Factores poco modificables: • Historial obstétrico reproductivo • Nivel educativo • Ocupación/ profesión • Densidad Mamaria
• Factores modificables: • Obesidad/ IMC • Ejercicio físico • Consumo de alcohol • Uso de THS
Datos De Controversia , Mitos Y Leyendas: • ACO, desodorantes, soja, radiaciones de los móviles,
sujetadores con aros… Frutas exóticas (chirimoya…) • Factores psicológicos, estrés crónico…
Factores De Riesgo Individuales
Factores poco modificables:
– Nivel educativo
– Ocupación/ profesión El Trabajo nocturno ha sido identificado como un factor posiblemente carcinógeno por la OMS
– Trabajo nocturno en mujeres (RR), 1.51; 95% CI, 1.36-1.68
– Enfermeras con trabajo nocturno OR (1.8; CI 1.2-2.8)
– Enfermeras con turnicidad: OR 2.6, 95% CI 1.8-3.8
• Shiftwork. IARC Monographs Volume 98. http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol98/mono98-
8.pdf
• Megdal, S. P., Kroenke, C. H., Laden, F., Pukkala, E., & Schernhammer, E. S. (2005). Night work and
breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cancer, 41(13), 2023-
2032.
• Hansen, J., & Stevens, R. G. (2012). Case–control study of shift-work and breast cancer risk in Danish
nurses: impact of shift systems. European Journal of Cancer, 48(11), 1722-1729.
Posibles múltiples factores de
confusión asociados
Factores De Riesgo Individuales
• Factores no modificables: • Edad • Historia familiar / Riesgo genético • Enfermedades previas (caracteristicas clínicas...) • Historial obstétrico/reproductivo
• Factores poco modificables: • Historial obstétrico reproductivo • Nivel educativo • Ocupación/ profesión • Densidad mamaria
• Factores modificables: • Obesidad/ IMC • Ejercicio físico • Consumo de alcohol • Uso de THS / ACO
Datos De Controversia , Mitos Y Leyendas: • ACO, desodorantes, soja, radiaciones de los móviles,
sujetadores con aros… Frutas exóticas (chirimoya…) • Factores psicológicos, estrés crónico…
OBESIDAD y C. mama • En PostMp: RR= 1.27 ( 95% CI 1.03-1.55) con IMC >33 kg/m2
respecto a IMC <21 kg/m2
• La ganacia de > 10 Kg de peso con la Mp RR= 1.18, 95% VI 1.03-1.35)
• Distribución de la grasa en el cuerpo > obesidad troncular
• Mantener IMC < 25 durante toda la vida adulta Se estima - 20- 50% de mortalidad por CM
• En PreMp: al contrario, con BMI ≥31 kg/m2 se observó un 46% menos de riesgo que con BMI <21 kg/m2 Posible interacción con otros factores
Am J Epidemiol. 2000;152(6):514; JAMA. 2006;296(2):193.
Ejercicio Físico y CM
• Reducción del riesgo independiente del control ponderal que
pueda conllevar
• Reducción 25% asociada a:
– Actividad regular, recreativa o deportiva , ligera, moderada
o vigorosa DE FORMA CONSTANTE
– Equivalente a 3, 25 horas/ semana de running o 13 horas de
caminar
– Poco asociada a actividad deportiva intensa si sólo limitada a
un período de la vida ( datos contradictorios adolescencia)
Recent Results Cancer Res. 2011;186:13-42.;
J Natl Cancer Inst. 2008;100(10):728.
; Breast Cancer Res Treat. 2013 Jun;139(3):851-61. Epub 2013 Jun 15
Alcohol y Cáncer De Mama
• Datos epidemiológicos: Nurses’ Health Study in the United States, seguimiento de la salud y los hábitos de más de 120.000 enfermeras durante los últimos 30 años
• > riesgo de cáncer de mama con > ingesta de alcohol.
• El riesgo está presente en niveles bajos de consumo, 10 g / día (1 vaso vino/ día) comparado con los abstemios, RR 1.05, 95% CI 1.02-1.08)
• El tipo de bebida (vino, licores o cerveza) es irrelevante
• Consumo acumulado a lo largo de varias décadas de 35 g. de etanol al día (4 copas de vino) RR= 1.35
Meta-análisis: Ann Oncol. 2013;24(2):301.
Alcohol Y Cáncer De Mama: Adolescentes
Estudio 'Growing Up Today Study', que incluye a 6888 mujeres que tenían entre 9 y 15 años de edad en 1996, y las siguen durante un mínimo de 11 años.
•Lo que se vigilaba eran cambios mamarios benignos con riesgo (PMB): incremento de la densidad mamaria, necesidad de biopsia, nódulos palpables, cambios histopatológicos… •.
Cancer 2012 . Jun 1;118(11):2796-803.
doi: 10.1002/cncr.26519. Epub 2011 Nov 14
Alcohol Y Cáncer De Mama: Adolescentes
Resultados:
• Las chicas, con AFS de CM (madre o tías): > riesgo de PMB (OR = 2,34)
• Los AFS en rama materna tuvieron mayor peso (OR = 1,59, p = 0,095).
•Sin AFS, el riesgo de BBD parecía estar relacionada con otros factores: índice de masa corporal, circunferencia de la cintura adolescente, y la estatura / velocidad de crecimiento adulta.
ANTICONCEPTIVOS ORALES ( Metaanálisis, 1996)
• 54 estudios epidemiológicos, 25 países • 53.297 mujeres con ca de mama y 100.239 controles sanas Conclusiones:
– 24% más de riesgo de CM con ACO – Mayor riesgo si se toman antes de los 20 años o antes de
primer embarazo
– Mayor riesgo de ca. de mama si existía antecedentes familiares
Calle, E. E., Heath, C. W., MiracleMcMahill, H. L., Coates, R. J., & Van Den Brandt, P. A. (1996). Breast
cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with
breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet,
347(9017), 1713-27.
Estudio CARE • Estudio caso-control,: 4575 casos / 4682 controls
• Mujeres entre 35 y 64 años que usan ACO antes de los 20 años
NO mayor riesgo de Ca de mama
• Sin diferencias entre:
– ACO con dosis altas de estrógenos y dosis normales – Edades (35-44 y 45-64) – Raza – Duración del tratamiento – Diferentes tipos de progestinas – Antecedentes familiares – IMC
Marchbanks, P. A., McDonald, J. A., Wilson, H. G., Folger, S. G., Mandel, M. G., Daling, J. R., ... &
Weiss, L. K. (2002). Oral contraceptives and the risk of breast cancer. New England Journal of
Medicine, 346(26), 2025-2032.
Portadoras de mutaciones BCRA
• Uso de ACO y Ca de ovario, OR= 0.5 (95% CI= 0.3 to 0.8). • Riesgo en relación inversa al tiempo de uso: 6 años o más,
reducción del 60% • Efecto protector CO
– BRCA1 mutation (OR= 0.5; 95 % CI: 0.3 to 0.9) – BRCA2 mutation (OR= 0.4; 95 % CI= 0.2 to 1.1).
• Riesgo para Cáncer de mama: OR, 1.21 ( 95% CI, 0.93 to
1.58)
Moorman, P. G., Havrilesky, L. J., Gierisch, J. M., Coeytaux, R. R., Lowery, W. J., Urrutia, R. P., ... &
Myers, E. R. (2013). Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-risk
women: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Oncology, JCO-2013. Narod, S. A., Risch, H., Moslehi, R., Dørum, A., Neuhausen, S., Olsson, H., ... & Klijn, J. G. (1998). Oral
contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. New England Journal of Medicine, 339(7), 424-
428.
Terapia Hormonal Sustitutiva en la Menopausia 2 Estudios de Institutos Nacionales de la Salud (Women’s Health Initiative, WHI):
• 27 000 mujeres sanas entre 50 y 79 años , con TSH vs. placebo
• Peores efectos para terapia combinada de Ez+ Progestágenos, de hecho dudas razonables del efecto perjudicial o de Ez solos y en edades más precoces….
• Resultados para Cáncer de mama, RR= 1,27 , pero además:
– Más avanzados en el momento del Dx
– Peor visualización en MMG
– Mortalidad específica por CM: 2,6 vs. 1,3 ( / 10.000 y año)
– Mortalidad por cualquier causa : 5,3 vs. 3,4 ( / 10.000 y año)
Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice RL, et al. Breast cancer after use of estrogen plus progestin in
postmenopausal women. New England Journal of Medicine 2009; 360(6):573–587
Factores De Riesgo Individuales
• Factores no modificables: • Edad • Historia familiar / Riesgo genético • Enfermedades previas (caracteristicas clínicas...) • Historial obstétrico/reproductivo
• Factores poco modificables: • Historial obstétrico reproductivo • Nivel educativo • Ocupación/ profesión
• Factores modificables: • Obesidad/ IMC • Ejercicio físico • Consumo de alcohol • Uso de THS
Mitos Y Leyendas: • ACO, desodorantes, soja, radiaciones de los móviles,
sujetadores con aros… Frutas exóticas (chirimoya…) • Factores psicológicos, estrés crónico…
Mitos y Leyendas : Soja • Compuestos: isoflavonas, lignanos y otros • Estructura análoga al 17-Beta-Estradiol
Datos de Meta-análisis 2008:
• Mujeres asiáticas: – ingesta habitual dietética diaria ≥ 20 mg – Reducción de riesgo= 29% – Evidencia de relación entre dosis y respuesta
• Mujeres occidentales: – Ingesta habitual entre las que toman derivados de soja en su
alimentación: << 0,8 mg al día – Ningún efecto ni positivo ni negativo
• Wu, A. H., Yu, M. C., Tseng, C. C., & Pike, M. C. (2008). Epidemiology of soy exposures and breast
cancer risk. British Journal of Cancer, 98(1), 9-14.
• Trock, B. J., Hilakivi-Clarke, L., & Clarke, R. (2006). Meta-analysis of soy intake and breast cancer
risk. Journal of the National Cancer Institute, 98(7), 459-471.
Mitos y Leyendas : Desodorantes
• Presuntos culpables: aluminio y parabenos • Los argumentos observacionales se corresponden con
múltiples factores de confusión – Localización de los tumores en CSE más parénquima
mamario en CSE ??? – Parabenos en tejido graso y tumoral mamario parabenos
en el resto del tejido adiposo del organismo- acúmulo) – El inicio precoz < 16 años, de depilación y desodorante se
asocia estadísticamente con ca. de mama en edad más precoz Menarquia precoz ??
• No concluyentes
• NCI: http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/riesgo-causas/antitranspirantes-
desodorantes
• Mirick DK, Davis S, Thomas DB. Antiperspirant use and the risk of breast cancer. Journal of the
National Cancer Institute 2002; 94(20):1578–1580
• McGrath KG. An earlier age of breast cancer diagnosis related to more frequent use of
antiperspirants/deodorants and underarm shaving. European Journal of Cancer 2003; 12(6):479–485
¿ MITOS Y LEYENDAS ? ESTRÉS
Meta-análisis, 2009: estudios de cohortes
– Estudios 1982-2007
– Acontecimientos únicos no asociados
– Para estrés crónico/ frecuente: RR 1.73 (95%CI: 0.98-3.05; p = 0.059)
Meta-análisis, 2013, sobre estrés laboral :
• 116 056 europeos ambos sexos , 17-70 años, que referían tensión laboral al inicio del período, y seguidos al menos durante 12 años
• No asociación ( CCR, próstata, mama y pulmón)
• Mama, HR= 0.97, 0.82 to 1.14
Meta-análisis, 2013, acontecimientos vitales estresantes
• 99,807 mujeres de 7 estudios (caso- control o cohortes)
• OR= 1.51 (95% CI 1.15 - 1.97, P = 0.003
• Altamente estresantes, OR= 2.07 (95% CI 1.06 - 4.03),
• Santos, M (2009). Association between stress and breast cancer in women: a meta-analysis.
Cadernos de Saúde Pública, 25, S453-S463.
• Heikkilä, K., (2013). Work stress and risk of cancer: meta-analysis of 5700 incident cancer events in
116 000 European men and women. BMJ: British Medical Journal, 346.
• Lin, Y., Wang, C., Zhong, Y., Huang, X., Peng, L., Shan, G., ... & Sun, Q. (2013). Striking life events
associated with primary breast cancer susceptibility in women: a meta-analysis study. J Exp Clin
Cancer Res, 32(1), 53.
… En Resumen … FACTOR MEJOR SUPUST. PEOR SUPUESTO
RIESGO POBLACIONAL 8% 14,99%
Menarquia > 15 < 11ª: + 25%
Mp < 50 > 55: 3%
1º Hijo < 20 años: - 20% Nulip. + 25%
Nº Hijos > 5: - 50% Nulip :0
Lactancia > 12 ms: -4,3% No: 0
Densidad mamaria No densa= 1 Muy densa, RR= 4,64
Obesidad en PostMp No Si, RR= 1,27
Ejercicio físico Sí, - 25% No
Alcohol / día Nada: 0 > 4 Uds., RR= 1,35
Alcohol y adolescentes Nada Con Afs: RR= 2,28
Trabajo nocturno No Turnicidad, OR= 2,6
Estrés Nada Elevado, OR= 2.02
… En Resumen …
FACTOR MEJOR SUPUST. PEOR SUPUESTO
RIESGO POBLACIONAL 8% 14,99%
Menarquia > 15 < 11ª: + 25%
Mp < 50 > 55: 3%
1º Hijo < 20 años: - 20% Nulip. + 25%
Nº Hijos > 5: - 50% Nulip :0
Lactancia > 12 ms: -4,3% No: 0
Densidad mamaria No densa= 1 Muy densa, RR= 4,64
Obesidad en PostMp No Si, RR= 1,27%
Ejercicio físico Sí, - 25% No
Alcohol / semanal Nada: 0 > 4 Uds., RR= 1,35
Alcohol y adolescentes Nada Con Afs: RR= 2,28
Trabajo nocturno No Turnicidad, OR= 2,6
Estrés Nada Elevado, OR= 2.02
REDUCCIÓN DEL RIESGO QUE PODRÍA OBTENERSE MEJORANDO LOS FACTORES MODIFICABLES
- Ingesta de alcohol
- Grado de actividad física
- Obesidad
Reducción del riesgo que podría obtenerse mejorando los 3 factores modificables
– Reducción de Riesgo Relativo: 20- 24%;
– Intervención sobre mujeres postmenopáusicas, Riesgo Absoluto:
• En población general: reducción del 1.6%
• Con historia familiar positiva: reducción del 3,2%
• En mujeres de alto riesgo: reducción del 4,4%
Reducción del riesgo que podría obtenerse mejorando los factores modificables: una aproximación ….
• Estimación de casos en una población
– España, Enero de 2014: 46.507.760 habs. (INE 2014)
– Mujeres: 50,58% 23.718.957 habs.
– Casos esperables en España sobre esta población: 1.897.516 mujeres afectas a lo largo de su vida
• Estimación de casos evitables aplicando estas medidas.
sobre la población actual: 300.000- 455.000 CASOS EVITABLES
FARMACOPROFILAXIS Tratar con fármacos a mujeres sanas para evitar el cáncer de mama:
– SERMS: Tamoxifeno, Raloxifeno, otros
– IA: Exemestano, Anastrozol
– Otros:
• AINES
• BIFOSFONATOS
Metaanálisis 2013
Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013
Metaanálisis 2013
Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013
Metaanálisis, 2013 • OP: Fracturas // incidencia de CM, incluido CIS en los sgtes 10
años
• Análisis ITT
Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al.: Selective oestrogen receptor modulators in
prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant
data. Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013
• 83 399 mujeres = 306 617 mujeres-año de seguimiento
• Mediana de seguimeinto: 65 m s (IQR 54–93).
• Globalmente: 38% reduction (hazard ratio [HR] 0·62, 95% CI 0·56–0·69) en incidencia de CM
• NNT= 42 incluido CIS
• NNT= 53 para Ca. Invasivo en los primeros 10 años,
¿Prevenimos el cáncer o retrasamos el Dx?
Metaanálisis, 2013
Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al.: Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast
cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013
LAS CIFRAS REALES: • N= 83 399, seguimiento medio 65 meses • 54.492 MUJERES SANAS fueron tratadas con el fármaco
experimental • Los eventos tromboembólicos se incrementaron con todos los
SERMs • Adicionalmente reducción de fracturas vertebrales 34% pero
escaso efecto en otras fracturas
CM Mortal CM
Ca Endm
Total Can
Muertes
Tromb/
Embol
Cardiovasc
Fracturas
Cataratas
TTO 587 30 105 787 1038 375 831 2398 2201
CONTROL
852 29 63 797 1050 215 829 2848 2154
DIF. -265 +1 + 42 -10 -12 +160 +2 - 450 + 47
IA: TTO Fup Casos CM Muertes NNT
IBIS- II ANA: 1920 Plac: 1944
5 años 40 85
18 17
43 ( 5 años)
MAP.3 EXCELL
EXE: 2.285 Plac: 2.275
3 años 11 32
No reports 94 ( 3 años) *
• Lancet. 2014;383(9922):1041.
• N Engl J Med. 2011;364(25):2381
(*) La proyección de los autores es que a 5
años el NNT sería = 25
Excel: Específicamente excluidas las pacientes
BRCA+
Esserman L, Shieh Y, Thompson I. JAMA
2009;302:1685-1692
IA: TTO Fup Casos CM Muertes NNT
IBIS- II ANA: 1920 Plac: 1944
5 años 40 85
18 17
43 ( 5 años)
MAP.3 EXCELL
EXE: 2.285 Plac: 2.275
3 años 11 32
No reports 94 ( 3 años) *
• Lancet. 2014;383(9922):1041.
• N Engl J Med. 2011;364(25):2381
(*) La proyección de los autores es que a 5
años el NNT sería = 25
Excel: Específicamente excluidas las pacientes
BRCA+
Esserman L, Shieh Y, Thompson I. JAMA
2009;302:1685-1692
IA: TTO Fup Casos CM Muertes NNT
IBIS- II ANA: 1920 Plac: 1944
5 años 40 85
18 17
43 ( 5 años)
MAP.3 EXCELL
EXE: 2.285 Plac: 2.275
3 años 11 32
No reports 94 ( 3 años) *
• Lancet. 2014;383(9922):1041.
• N Engl J Med. 2011;364(25):2381
(*) La proyección de los autores es que a 5
años el NNT sería = 25
Excel: Específicamente excluidas las pacientes
BRCA+
“Algunos pueden argumentar que los cánceres de mama evitados por un agente como exemestano no es probable que tuvieran importancia clínica, ya que no amenazarían la vida de la mujer, ni quizás su salud a lo largo de su vida. ( Yo opino) que tenemos el conocimiento y las herramientas para reducir la incidencia en la actualidad. Así que nos hemos quedado sin excusas. ¿A qué estamos esperando?”
Esserman L, Shieh Y, Thompson I. JAMA
2009;302:1685-1692
IA: TTO Fup Casos CM Muertes NNT
IBIS- II ANA: 1920 Plac: 1944
5 años 40 85
18 17
43 ( 5 años)
MAP.3 EXCELL
EXE: 2.285 Plac: 2.275
3 años 11 32
No reports 94 ( 3 años) *
• Lancet. 2014;383(9922):1041.
• N Engl J Med. 2011;364(25):2381
(*) La proyección de los autores es que a 5
años el NNT sería = 25
Excel: Específicamente excluidas las pacientes
BRCA+
“Algunos pueden argumentar que los cánceres de mama evitados por un agente como exemestano no es probable que tuvieran importancia clínica, ya que no amenazarían la vida de la mujer, ni quizás su salud a lo largo de su vida. ( Yo opino) que tenemos el conocimiento y las herramientas para reducir la incidencia en la actualidad. Así que nos hemos quedado sin excusas. ¿A qué estamos esperando?”
Esserman L, Shieh Y, Thompson I. JAMA
2009;302:1685-1692
FARMACOPREVENCIÓN EN BRCA1 & BRCA2: DATOS NSABP-P1
288 p que presentaron CM en NSABP-P1 se determinó estado de BRCA1 & BRCA2 : 19 casos de mutaciones
Reducción del riesgo de CM del 62% en BRCA2+
No ↓ riesgo de CM en BCRA1+
Placebo Tamoxifeno RR (IC 95%)
Mut BRCA1 3 5 1.67 (0.32-10.70)
Mut BRCA 2 8 3 0.38 (0.06-1.56)
Total 182 87 ____
TAMOXIFENO EN BRCA+
Estudio N Mutación Reducción del riesgo de CM contralateral
Narod SA (1) 209 CM bl
384 CM ul
BRCA 1
BRCA 2
62% (RR=0.38, 95% CI 0.19-0.74)
37% (RR=0.63, 95% CI0.20-1.50)
Gronwald J (2)
285 CM bl
751 CM ul
BRCA 1
BRCA 2
50% (RR=0.50, 95% CI 0.30-0.85)
58% (RR=0.42, 95% CI 0.17-10.2)
Estudios caso-control Reducción del riesgo de Ca. de mama contralateral en mujeres BRCA+
( Tras Ca de mama unilateral)
(1): Lancet 2000 Dec 2;356(9245):1876-81.
(2): Int J Cancer 2006 May 1;118(9):2281-4
*ME Beiner et al. Gynecologic oncol
vol 104.(1) 7-10. (2007)
TAMOXIFENO EN BRCA+
Estudio N Mutación Reducción del riesgo de CM contralateral
Narod SA (1) 209 CM bl
384 CM ul
BRCA 1
BRCA 2
62% (RR=0.38, 95% CI 0.19-0.74)
37% (RR=0.63, 95% CI0.20-1.50)
Gronwald J (2)
285 CM bl
751 CM ul
BRCA 1
BRCA 2
50% (RR=0.50, 95% CI 0.30-0.85)
58% (RR=0.42, 95% CI 0.17-10.2)
Estudios caso-control Reducción del riesgo de Ca. de mama contralateral en mujeres BRCA+
( Tras Ca de mama unilateral)
(1): Lancet 2000 Dec 2;356(9245):1876-81.
(2): Int J Cancer 2006 May 1;118(9):2281-4
“La quimioprevención en mujeres portadoras de mutación en BRCA1/2 NO es una opción
estándar”
¿*MAYOR RIESGO DE CA ENDOMETRIO ?
RR 11.6
*ME Beiner et al. Gynecologic oncol
vol 104.(1) 7-10. (2007)
CIRUGÍA PROFILÁCTICA
• Mastectomía Contralateral Profiláctica en mujeres que ya padecieron un Ca de mama: – Beneficio muy marginal
– Ganancia de 0,13-0,59 años para las mujeres CM en estadio I
– 0,08 a 0,29 años para mujeres con CM en estadio II
– Los análisis de sensibilidad mostraron una diferencia máxima de supervivencia a 20 años con CPM de sólo 1,45%.
J Natl Cancer Inst. 2014;106(8)
CIRUGÍA PROFILÁCTICA
• Mastectomía Contralateral Profiláctica en mujeres que ya padecieron un Ca de mama: – Beneficio muy marginal
– Ganancia de 0,13-0,59 años para las mujeres CM en estadio I
– 0,08 a 0,29 años para mujeres con CM en estadio II
– Los análisis de sensibilidad mostraron una diferencia máxima de supervivencia a 20 años con CPM de sólo 1,45%.
• Cirugía Profiláctica en portadoras de mutaciones BRCA
J Natl Cancer Inst. 2014;106(8)
CIRUGÍA PROFILÁCTICA
• Mastectomía Contralateral Profiláctica en mujeres que ya padecieron un Ca de mama: – Beneficio muy marginal
– Ganancia de 0,13-0,59 años para las mujeres CM en estadio I
– 0,08 a 0,29 años para mujeres con CM en estadio II
– Los análisis de sensibilidad mostraron una diferencia máxima de supervivencia a 20 años con CPM de sólo 1,45%.
• Cirugía Profiláctica en portadoras de mutaciones BRCA
J Natl Cancer Inst. 2014;106(8)
Portadoras de mutación en genes BRCA1/2 Estudios retrospectivos (1)
• Mastectomía total bilateral (MP) : Reducción de riesgo 90-95%
• Mastectomía subcutánea: Reducción R similar 85-95%
• SPO bilateral: DRR= 80 % ovario/ peritoneal primario y alrededor 50% CM (HR= 0,63 en BRCA1, HR= 0,36 en BRCA2)
• SPO bilateral impacto 77% en todas las causas de mortalidad, HR= 0,23 (2)
Estudios prospectivos no aleatorizados:
• La MP proporciona beneficios en cuanto a la incidencia de CM y potencial ( no demostrado ) en cuanto a mortalidad (4)
• Posibles diferencias biológicas entre CM-BRCA1 y CM-BRCA2 podrían hacer más seguras las estrategias de vigilancia intensiva en BRCA2 que en BRCA1 (5)
1. JAMA. 2010;304(9):967
2. J Clin Oncol. 2014;32(15):1547.
3. JCO January 10, 2010 vol. 28 no. 2 222-231
4. Annals of oncology (2013): mdt134.
5. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
September 2012 21; 1458
Portadoras de Mutación en genes BRCA1/2 Modelos de simulación estadística:
• La vigilancia intensiva mediante MMG y RM podría sustituir a la MP con los mismos resultados de supervivencia
JCO January 10, 2010 vol. 28 no. 2 222-231
1. JCO May 1, 2011 vol. 29 no. 13 1652-
1654
Journal of Clinical Oncology, 2012, p. JCO.
2011.38. 6060
Stanford University
Prevención Secundaria
• Cribado Poblacional: – MMG bianual 45- 50 hasta los 70 años
– Actualmente controvertido
• Cribado en Poblaciones de Riesgo Moderado: – No establecida prueba, pauta ni edades
• Cribado de Poblaciones de Alto Riesgo: – RM anual desde los 35- 40 años hasta los 50
– Con o sin MMG y Expl Fca periódica
– Los riesgos genéticos específicos pueden seguir otros protocolos
A FAVOR
CM= 1ª causa muerte ( 44-55años)
• (50-69 años): mortalidad específica RR= 0,84 20- 30%
• Prueba bien aceptada, accesible, buena participación….
• Recomendado por casi todas las sociedades científicas y organismos gubernamentales hasta 2011
EN CONTRA CM: 2,8% todas las muertes (INE, 2012)
• Sin impacto en SG
• (40- 49ª): RR= 1, 05
• No exenta de riesgos:
• Riesgo acumulado de FP+: 61%
• SobreDX: 15-30%
• SobreTTO: Lumpectomía, mastectomía, RDT y HT, con RR= 1,20- 1,30
• QT similar ( no-más/ no-menos…)
• CM Radioinducido
• Publicaciones críticas: > 2009
CRIBADO POBLACIONAL CON MAMOGRAFÍA BIANUAL
A FAVOR
CM= 1ª causa muerte ( 44-55años)
• (50-69 años): mortalidad específica RR= 0,84 20- 30%
• Prueba bien aceptada, accesible, buena participación….
• Recomendado por casi todas las sociedades científicas y organismos gubernamentales hasta 2011
EN CONTRA CM: 2,8% todas las muertes (INE, 2012)
• Sin impacto en SG
• (40- 49ª): RR= 1, 05
• No exenta de riesgos:
• Riesgo acumulado de FP+: 61%
• SobreDX: 15-30%
• SobreTTO: Lumpectomía, mastectomía, RDT y HT, con RR= 1,20- 1,30
• QT similar ( no-más/ no-menos…)
• CM Radioinducido
• Publicaciones críticas: > 2009
NO Gana años de vida
NO Gana Calidad de vida
Coste- efectividad desconocido
Coste - oportunidad ¿razonable ???
Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss
Medical Board
New England Journal of Medicine, 2014, vol. 370, no 21, p. 1965-1967
CRIBADO POBLACIONAL CON MAMOGRAFÍA BIANUAL
Conclusiones • Las actuaciones poblacionales más eficaces y eficientes son
cambios en el estilo de vida: evitar la obesidad, el sedentarismo y el consumo de alcohol ( DRR: 20- 25%)
• Si bien algunos factores obstétricos y reproductivos influyen sobre el riesgo, no son fácilmente modificables
• Algunos factores como el trabajo nocturno, la turnicidad y el estrés personal podrían tener más importancia de la sospechada
• La farmacoprevención puede ser una opción a discutir con algunas mujeres de riesgo incrementado ( no BRCA) pero conociendo muy bien ventajas e inconvenientes y la (escasa) magnitud y cualidad del beneficio
• La cirugía profiláctica , y en particular la mastectomía, no es la única opción en portadoras de mutaciones BRCA y por lo tanto no debe ofrecerse como si lo fuese.
• En la actualidad es objeto de controversia la utilidad real de los programas de cribado poblacional mediante MMG bianual.
Gracias