Prevención yTratamiento de la Depresión

Introducción al Simposio sobreprevención y tratamiento de la depresión

Hersch Hoffnung

Abarcar aspectos tan amplios comolos mencionados sobre prevención ytratamiento de la depresión en el niño yadolescente en 10-15 minutos, es natu­ralmente imposible. El objetivo serápues una introducción al tema, comobase de discusión. Pienso que es tantolo que se puede decir, y tanto más lo quese puede ydebería hacer, que no uno, si­no múltiples autores podrían escribirextensos capítulos; y decenas de milla­res de técnicos en el mundo dedicar mu­chos años de vida a esa tarea.

A través de mi formación yexperien­cia -tuve el privilegio de haberme for­mado en las Clínicas de Psiquiatría yServicio de Psiquiatría Infantil- he po­dido "vivir" todo el abanico del ciclo vi-

tal del ser humano, desde sus primerasetapas del desarrollo hasta la senectud.Incluso he llegada a atender a hijos dealgunos de mis pacientes, a quienes asu vez había atendido en su niñez.

Es el transcurrir portado el curso dela vida del ser, que me lleva a afirmarque la depresión, en sus distintos gra­dos y formas de expresión clínicas, va­riables según las etapas del ciclo vital ysegún las características individuales,es la dolencia psíquica más frecuentedel ser humano, y quizás también de to­das las etapas de la vida. No digo conello que será el motivo que lleva a laconsulta, ya que una gran parte de esospacientes no llega a tener conciencia desu depresión de fondo. Esto es más vá-

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lido aún en &1niño y adolescente -queserán el objeto de mis referencias­donde su enmascaramiento a través detoda una gama de manifestaciones clí­nicas, sobre todo de trastornos en elaprendizaje y conducta, hacen que sudetección y diagnóstico deba siempresertomada en consideración. No me co­rresponde entrar en sus orígenes ni enlos múltiples factores que están en jue­go o que se constituyen en el llamadorque hacen más notables sus manifesta­ciones, aunque es imposible aislarel en­foque de su prevención y tratamiento desus etiologías.

Si bien la prevención de la depresiónclínica entra casi en lo utópico, sí puede,en cambio, realizar mucho en la aten­ción del sufrimiento, de la desesperan­za, de la pérdida de su autoestima y des­valorización, e incluso de los intentos yactos de autoeliminación, cada vez másfrecuentes en los niños y adolescentes.En nuestro rol de técnicos en salud men­tal -y utilizo específica mente este tér­mino- ya que considero que no es pri­vativo su abordaje sólo al psiquiatra, si­no una función para todos los técnicosdel área de la salud, en que nosotros lospsiquiatras tenemos áreas comunes yáreas propias, en que los esfuerzos secomplementan y refuerzan.

Decía entonces que como técnicosdel área, nos es imprescindible llegar aestablecer una empatía y confianza nosólo con el paciente y su familia en vis­tas a un tratamiento, sino antes aún, lle­gar a nuestros colegas de las otras espe­cialidades, sobre todo médicas y obsté­tricas, para que también asuman un rolen la prevención. Esya desde la concep­ción en que se establece el binomio ma­terno-infantil, que debe darse comienzoa ese proceso; a nivel de ambos padresdurante la gestación, y atravésde las es­cuelas de padres durante el desarrollodel niño. No es de ninguna manera pri-

vativo al pSiquiatra de niños o de adul­tos la prevención en el campo de la sa­lud mental en general y de la depresiónen particular. Creemos que en cada eta­pa del ciclo vital, y ya como dijimos des­de la gestación, debe tener su forma­ción y poder asumir su papel en ese rolpreventivo el obstetra, el pediatra, lostécnicos del área que integran las escue­las de padres, y todos aquellos que ten­gan contacto directo con los niños y pa­dres, como ser psicólogos, enfermerasespecializadas, asistentes sociales ymédicos psiquiatras. Se transforma asíla tarea preventiva en todo un trabajo deatención primaria en salud mental, enforma interdisciplinaria ycoordinada entodas las etapas del desarrollo del niño,pero también, e insisto en ello, básica­mente en la formación y educación delos padres. El ser padres pone en juegola historia personal y vivencial de cadaintegrante de la pareja, sus capacidadesy conflictos. Muchas veces deben hacersu aprendizaje a través de penosas ex­periencias que los afecta, y repercutesobre el adecuado desarrollo psicológi­co de los hijos.

Es para mi una convicción que es enel hogar, y a través de las característicaspersonales de sus integrantes mayores,y más aún en las primeras etapas de larelación madre-hijo, que el niño va to­mando sus identificaciones, sus mode­los, su cultura o subcultura y sentido depertenencia. Cuando esos modelos pa­decen de privaciones socio-económi­cas, culturales, afectivas o en la capaci­dad de comunicación entre sus miem­bros, en donde se impone la ley del másfuerte y de la coacción, sin lugar a dudasse van a instalar alteraciones y distur­bios en el desarrollo normal del niño.Entre ellos la depresión, sea clínicamen­te visible, sea en forma larvada o a tra­vés de los equivalentes depresivos, va adestacarse sin duda alguna. Cabe pues

en buena parte también a la sociedadentera el participar, ya que en la correc­ción de las carencias culturales y socio­económicas, debe llegarse a una formade vida que permita acceder sin penu­rias a un nivel de vida decoroso que eli­mine o por lo menos disminuya la enti­dad de estos factores en la vida familiar.En algunas naciones desarrolladas sehan logrado grandes adelantos encuanto a la prevención y atención pri­maria orgánica de los integrantes de lacomunidad; pero la salud mental en ge­neral y la depresión clínica en particular,y los déficits socio-económico-cultura­les están aún lejos de ser encarados co­mo corresponde. En cuanto al trata­miento, no podemos encarar la depre­sión de un niño o de un adolescente sino entendemos porqué está deprimido,ni tampoco si no conocemos el funcio­namiento de su grupo familiary su lugaren ese grupo.

Toda pérdida, real o psíquica, signifi­ca un duelo, que podrá ser normal o pa­tológico, muy interdependiente con elgrupo familiar. Si esas figuras no pue­den elaborar su duelo en forma normal,no se hallan tampoco en las condicionespsicológicas de entender y ayudar al hi­jo. Insistimos en ello, ya que tratar al ni­ño solamente en sus carencias afectivaso fracasos, sin un esclarecimiento ade­cuado de las figuras paternas y su com­promiso afectivo con él, yeventualmen­te su tratamiento simultáneo en casonecesario, expone a que la elaboraciónde la depresión por el niño sea más.compleja, más larga, y entrecortada pordiversos tipos de alteraciones conduc­tuales o psicosomáticas.

Es primariamente de nuestro propiobagaje humano, complementado con laformación y experiencia, de donde debesurgir esa empatía que nos permita unacercamiento y una aceptación y com­prensión del niño y de los padres, que

les permita sentir que lo que les ofrece­mos puede ser bueno para incentivar yre-crear los lazos familiares. Todos sa­bemos de la importancia de esa relacióntransferencial, y que incluso el trata­miento psico-farmacológico va a estarengarzado en esa relación. La acepta­ción de una medicación de tal tipo por elniño, adolescente y la familia, que siem­pre es muy ambivalente y otras vecesfrancamente rechazada por ser "unadroga" o porque son remedios "para lo­cos", dependerá en gran parte de esa re­lación empática que se establezca.

También sabemos que la medica­ción actúa no sólo como psicofármacoen sí mismo, sino que siempre hay quecontar en su acción los aspectos psico­lógicos, positivos o negativos, a favor oen contra de su acción propia; y que ellopuede estar simbolizando la aceptacióno rechazo, confianza o recelo que nostenga. No cabe duda de la efectividad delos tricíclicos y tetracíclicos, pero tam­bién conocemos sus riesgos, sobre to­do de los primeros. No deben usarseportanto por debajo de los 6 años, comoasimismo recordar que las dosis útilesestán bastante próximas a las dosis tó­xicas, y de los importantes efectos se­cundarios que producen. De cualquiermanera son un arsenal formidable si sesaben usar con cuidado y por un tiempolimitado; y que su uso es sólo transitoriopara dar tiempo a que otras técnicas,psicopedagógicas, psicoterápicas y detrabajo con los padres puedan efectivi­zarse.

El usartratamientos previos o simul­táneos con las otras técnicas cuándo ycómo corresponde, mejoran el estadoanímico, la apatía, el sentimiento de te­dio y aburrimiento e incluso el rendi­miento escolar o liceal que se ven tanfrecuentemente corrompidos. Perso­nalmente utilizo siempre, sobre todocon los púberes y adolescentes, un pro-

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grama de tratamiento que planteo al pa­ciente y a los padres. Luego de transmi­tir mi evaluación diagnóstica y tratar dehacer comprender a los padres qué pue­de estar pasando a su hijo, propongo,en presencia de éste, un programa detratamiento. Incluyo los objetivos, acla­ro el tiempo de demora en su acción fár­maco-terapéutica, y por lo general co­mienzo con dosis algo menores de tan­teo y tolerancia lo cual también explici­to, así como también algunas de las mo­lestias secundarias que puedan surgir.Insisto en su uso transitorio, que su ac­ción no es mágica, que pueda resolver­lo todo, que es fundamental introducircambios importantes en las interrela­ciones y funcionamiento de la familia.Por ejemplo cambios en la relación pa­dre-hijo, de la pareja entre sí, enfocar losaspectos psicopedagógicos y la even­tual posibilidad de un tratamiento psi­coterápico. Entonces, es percibible portodos, el porqué de tanta insistencia porparte mía en la importancia de la rela­ción transferencial y de confianza quedebe establecerse con el paciente y sus

padres. Es válido también la inversa. Almejorar por la acción medicamentosa,mejora su relación con el psiquiatra tra­tante, fortaleciéndose la relación objetaldel paciente. Su seguimiento debe sercontinuo y frecuente, sobre todo los pri­meros tiempos, a fin de hacer los ajus­tes necesarios según la respuesta al tra­tamiento tanto por parte del pacientecomo por parte de los padres, y estruc­turar o modificar, si es necesario, el pro­grama.

A mi juicio, los antidepresivos tricí­clicos son de mayor efectividad que laMaproptilina, pero deben tenerse siem­pre presentes sus efectos negativos so­bre el crecimiento y la conducción cardí­aca. Dejamos de lado totalmente los psi­cofármacos del grupo IMAG, que he­mos descartado hace años de la tera­

péutica infantil.No voy a extenderme más, ya que

debo ajustarme al límite de tiempo pro­puesto, por lo que se plantea a la discu­sión general de la mesa y con los pre­sentes, esta breve introducción al tema .

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