Fernando Carvajal E.Departamento de Salud Pública

Facultad de MedicinaUCN 2013

Prevención

Prevención

Diagnóstico

Pronóstico

Terapia

Actividad Clínica

“Vive con cordura; de cada mil individuos,

sólo uno fallece de muerte natural, el resto sucumbe a formas de vida

irracionales”Maimónides (1135-1204 )

Situación clínica

• Mujer de 20 años, antecedentes de Ca de mama en varias personas de su familia

¿Es conveniente realizar mamografías? • Hombre de 50 años, padre falleció por Ca

Gástrico

¿Necesidad de realizar una endoscopía?• Médico en TV: “todos deberían hacerse un

TAC al año para detectar aneurismas”

Deseo de persona enferma

MantenerSalud

Dg y tto precoz

Prevención

Deseo de persona

sana

Niveles de Prevención en Salud

PREPATOGENESIS PATOGENESIS

Sin enfermedad Enfermedad asintomática Cuadro clínico

Primaria

EliminarFactores de riesgo

Secundaria

Diagnóstico y Tratamiento precoz

Terciaria

Reducir complicaciones

• Evita por completo la enfermedad porque elimina sus causas.

• Ej:– Ácido fólico en harinas– Vacunas– Promoción estilos de vida saludable– Fluoración del agua

Prevención primaria

• Detecta la enfermedad incipiente cuando es asintomática y cuando un tratamiento precoz puede detener su progresión

• Ej:– Pap– Mamografías– Sangre oculta en deposiciones

Prevención secundaria

• Impide un mayor deterioro o reduce las complicaciones después que la enfermedad se haya manifestado

• Ej:– Beta bloqueadores en pactes recuperados de

un infarto– Cuidados pie en diabéticos

Prevención terciaria

Prevención

Individual Colectiva

EMPAPap

VacunaciónProhibición de fumar en lugares públicos

• Detectar una enfermedad en individuos asintomáticos, o aparentemente sanos, de una población.

• No son exámenes diagnósticos de enfermedad (requieren confirmación con otras pruebas).

Tamizaje

• Carácter diagnóstico: buscan detectar una enfermedad o síndrome específico en un paciente sintomático

• Carácter de tamizaje: busca identificar pacientes o grupos de alto riesgo en personas que todavía no tienen síntomas.

Diagnóstico versus Tamizaje

• Objetivo: Reducir mortalidad y/o morbilidad mediante la detección precoz y tratamiento.

• Individuos asintomáticos son clasificados como si es posible o improbable que tengan una enfermedad

Screening

• La enfermedad debe ser un problema de salud importante para los individuos y la comunidad.

• Debe existir una terapia con resultados aceptables para los enfermos y la sociedad.

• Las etapas de la historia natural de la enfermedad deben ser conocidas o al menos, identificado el momento de intervención.

Principios Generales

• Curso clínico: Evolución de una enfermedad bajo atención médica

• Historia natural: Forma en que evoluciona la enfermedad sin intervención

• La enfermedad tendrá un período de latencia en que el individuo es asintomático.

• Los exámenes de tamizaje deben ser aceptables por la población, en sentido práctico y financiero.

Principios Generales

Enfoque de la Prevención Clínica

• Para decidir si una enfermedad se debe incluir en un examen de salud periódico:

– Magnitud del sufrimiento que provoca

– Calidad de la prueba de detección

– Calidad, efectividad, seguridad y costo de la intervención (prevención primaria) o del tratamiento (prevención secundaria)

Estrategias de medicina preventiva

• No siempre son costo efectivas

• Se puede asociar a morbimortalidad relacionada con errores de:– evaluación – diagnóstico – tratamiento

Enfermedad

Enfermedad

Enfermedad

Plazo de espera

Detección de cribado

Muerte

Muerte

Muerte

Detección habitual

Aumento aparentede supervivencia

Plazo de espera

Aumento realde supervivencia

Sin cribado

Cribado ineficaz

Cribado eficaz

Sesgo Anticipación diagnóstica

Asintomático

Inicio

Sesgo de duración

Resultado parece ser mejor porque se detectan más Ca de mejor pronóstico

Sesgo de cumplimiento

• Pacientes voluntarios cumplen mejor las indicaciones

• El resultado del cribado parece ser mejor debido al cumplimiento, no a la prueba de detección

• Formas:

– Poblacional

– Hallazgos de casos

Screening

Prueba de tamizaje Prueba de diagnóstico

Personas sanas Personas enfermas

Grupos de personas o poblaciones

Individuos

Más impreciso Más preciso

Más barato Más caro

No define tratamiento Define tratamiento

Diferencias

• Identificación de una enfermedad o factor de riesgo no manifiesto.

• Se puede efectuar a través de:– Historia clínica– Ex físico– Prueba de laboratorio– Procedimiento

Tamizaje

• Todos los casos de enfermedad pueden ser clasificados en 3 grupos relevantes para screening:

1. Cura necesaria pero no posible

2. Cura posible pero no necesaria

3. Cura necesaria y posible

Necesidad y Factibilidad Tamizaje

Riesgos de tamizaje

• Etiquetado– Positivo– Negativo

• Falso positivo• Seudoenfermedad• Sobrediagnóstico

Medidas de efectividad

• RR y RRR (Reducción de RR)• Ganancia en expectativa de vida• Costo por caso detectado• Costo por vida salvada • Ganancia en años de vida ajustada por

calidad (QALYs)• Número necesario de chequear (NNCh)

Fuerza de recomendación (USPSTF)Grado Definición Sugerencias para la práctica

A Alta certeza de beneficio sustancial Ofrecer o proveer el servicio

B Alta certeza de beneficio moderado

Ofrecer o proveer el servicio

C Moderada evidencia de beneficio pequeño

Ofrecer o proveer el serviciopara pacientes seleccionados dependiendo de circunstancias individuales

D Moderada o alta certeza de ausencia de beneficios o de que los daños superan los beneficios

Desalentar el uso de este servicio

I No determinada Si se ofrece el servicio, los pacientes deben comprender la incertidumbre sobre el equilibrio entre beneficios y daños

Test

Strength of recommendation*

Quality of evidence* RRR† NNS‡ Controversies

Pap smear for cervical cancer A II-2, II-3 > 0.80 1,140 Interval, new technologies, when to stop

MammographyAge >50 years A I, II-2 0.23 543 Interval

(annual vs. biannual), when to stop

Age 40 to 49 years

C I 0.08 3,125 Some evidence of significant reduction with follow-up >10 years; false-positives

FOBT for colorectal cancer B I 0.15–0.20 588–1,000 Interval (annual vs. biannual), compliance, role of sigmoidoscopy, cost/benefit

PSA for prostate cancer D II-2 NA NA Unproven; RCTs in progress

Chest film for lung cancer D I, II-1 NA NA Recent reports of spiral CT for screening may reopen controversy

Summary of Cancer Screening Tests

Pap = Papanicolaou; FOBT = fecal occult blood test; PSA = prostate-specific antigen; RCTs = randomized clinical trials; NA = not applicable; CT = computed tomography.* Per U.S. Preventive Services Task Force rating†—RRR = relative risk reduction: the proportion of deaths from the cancer in question in the control group that could have been prevented by the screening intervention.‡—NNS = number of patients needed to screen over a 10-year period to prevent one death from the cancer in question. Calculated as the reciprocal of the absolute risk reduction.

• Cómo proteger a los pacientes del exceso de celo diagnóstico-terapéutico

• Odisea de Ulises

Prevención cuaternaria