Prevención de las consecuencias de

los eventos adversos para nuestros

profesionales

Proyecto financiado por FIS referencias PI13/0473 y PI13/01220

Coordinadoras:Carmen Silvestre. Comarca GipuzkoaElena Zavala. Comarca EzkerraldeaPatricia Zaballa. Hospital U. Donostia

5.476 Pacientes

1.755 Alertas

501 Falsos +

191 Incidentes

476 EA 8,7 %

9,1 %

3,5 %

12,2 %

Resultados del estudio ENEAS –

frecuencia EA

Sólo los ocasionados por la atención sanitaria en el hospital

Resultados del estudio APEAS –

pacientes afectados

MUESTRA5256

MUESTRA5256

Cribado Negativo3.540

Cribado Negativo3.540

Cribado Positivo1.716

Cribado Positivo1.716

Perdidos181

Perdidos181

Incidentes puros191

Incidentes puros191

Pacientes con EAs1.036

Pacientes con EAs1.036

Falsos Positivos489

Falsos Positivos489

268.248.000

MUESTRA5256

MUESTRA5256

Cribado Negativo3.540

Cribado Negativo3.540

Cribado Positivo1.716

Cribado Positivo1.716

Perdidos181

Perdidos181

Incidentes puros191

Incidentes puros191

Pacientes con EAs1.036

Pacientes con EAs1.036

Falsos Positivos489

Falsos Positivos489

2.999.013 EA

Un 6,7 % de los pacientes sufrirán un EA

44.708.000 habitantes

11,18 ‰

6 consultas /año

Qué demandan las víctimas de un error clínico

• Saber qué ha pasado

• Una disculpa

• Compensación del daño

• Saber qué vamos a hacer para que no se

repita en el futuro

Profesional sanitario visto como infalible Sólo se entiende como mala práxis

Los EA tienen directas consecuencias para los

pacientes que los sufren y sus familiares y

amigos

Pero, también los profesionales

(segundas víctimas) y las

instituciones y organizaciones

sanitarias (terceras víctimas)

sufren cuando ocurre un EA.

• Profesional sanitario implicado en un evento adverso inevitable que queda traumatizado por esa experiencia.

• Profesional sanitario implicado en un evento adverso que no es capaz de afrontar emocionalmente la situación.

Albert Wu, The Emergence of Second Victim and Clinician Support

Programs, MITSS, 2011, Boston.

Qué es una segunda víctima

Qué es una tercera víctima

• Institución sanitaria que ve amenazado su

prestigio y el de sus profesionales como

consecuencia de la ocurrencia de un EA con

consecuencias graves en uno o más pacientes.

Denham Ch. TRUST: The 5 Rights of the Second Victim. J Patient

Saf. 2007;3: 107-119.

Consecuencias emocionales, familiares y personales

Consecuencias legales

Pérdida de reputación profesional

Miedo a ser culpado

Consecuencias del EA en las segundas víctimas

Cambia forma de interactuar con

pacientes, su modo de práctica se vuelve

inseguro. Tienen dudas sobre su criterio

profesional.

Frustración, flashbacks,

dificultades de

concentración y tristeza

insatisfacción

laboral, ira y

frustración

Qué sabemos consecuencias a medio plazo

Si el profesional no percibe apoyo de su institución se

multiplican los efectos negativos del impacto del EA

Qué necesitan las segundas víctimas

63%59%

48%

30%

0

10

20

30

40

50

60

70

Hablar con colega

Sentirse competente

validar decisiones clínicas

Reafirmar autoestima

Newman MC.. Arch Fam Med 1996;5:71-5.

Quién está haciendo algo concreto

• Hospital de Missouri. Programa ForYou

• Catholic Healthcare West (Califormia): Programa de apoyo

• National Quality Forum: Programa cuidar del Cuidador

• VA Medical Center in Lexington (Kentucky). Programa Segundas Víctimas

• University of Illinois at Chicago.Análisis Causa-Raíz que incorpora

identificar posibles segundas víctimas

• Johns Hopkins Hospital: Programa de Ayuda a Segundas Víctimas

• Medically Induced Trauma Support Services (Boston): herramientas de

ayuda, desarrollado sitio web

Programa ForYou

Scott S. et.al.Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010,

Apoyo a nivel local (servicio, Unidad, Planta)

Equipo de pares entrenado para dar consejo y

apoyo emocional y profesional

Se movilizan recursos para gestionar los riesgos

y aumentar seguridad del paciente

Intervención de red de apoyo

especializado externa al centro

Trayectoria de la recuperación: 6 etapas

1. Caos y Respuesta al EA

– Caos, confusión, necesidad de averiguar qué pasó

2. Dudas y pensamientos intrusivos persistentes

– Aislamiento, re-evaluación constante

3. Resolver la inquietud por la reputación personal y profesional

– Necesidad de ayuda o consejo de pares, de apoyo institucional

4. Temor a la reacción institucional

– Temor a perder estatus profesional

5. Recibir ayuda emocional

6. Resolver impacto EA

– Abandono/huida, ajuste con afectación, resolución crisis

Scott S, et al Qual Saf Health Care. 2009;18:325–330

Objetivo del proyecto

Conocer la magnitud de la problemática de las segundas víctimas en España tanto en atención primaria (AP) como en hospitales en términos personales y profesionales;

Ofrecer guías de intervención a directivos y responsables de seguridad del paciente;

Reducir las consecuencias negativas que en los profesionales sanitarios (segundas víctimas) tienen los eventos adversos (EA) con consecuencias moderadas o severas para uno o más pacientes;

Fomentar una cultura pro-activa de seguridad en atención primaria y hospitales; y

Promover un comportamiento ético con los pacientes víctimas de un EA.

Participación

8 de 17 CCAA, que en población suponen el 76% de España y el 78% del PIB (INE

2013). Que representan el 75% del total de las altas hospitalarias y el 75% de las

consultas en Atención Primaria (2011).

115 hospitales (participación del 57,8%) y que suponen el 32,1% del total de

hospitales públicos de estas CCAA.

132 áreas, distritos o departamentos de atención primaria (participación del

79,0%).

2. Conocer la magnitud de la

problemática de las segundas víctimas

en términos personales y profesionales y

actuar para prevenir sus efectos

1. Aprender de lo que hacemos entre

todos para ofrecer guías de intervención

a directivos y responsables de seguridad

del paciente

3. Promover un comportamiento ético

con los pacientes víctimas de un EA.

Lo que tenemos en marcha

1. Plataforma online para recoger

experiencia sobre una completa lista de

intervenciones a nivel de los centros.

Pedimos la respuesta de directivos de

hospital y de primaria y coordinadores de

seguridad

2. Plataforma online para recoger las

experiencias de una muestra de

profesionales a partir de la cual extraer

ideas para elaborar herramientas de ayuda

para el conjunto de los profesionales

3. Preparar modelos y herramientas de

ayuda, junto a un protocolo con

recomendaciones sobre cómo actuar para

afrontar el difícil trance de informar a un

paciente o la familia cuando se ha producido

un error clínico con consecuencias graves.

Queremos respetar los derechos de los

pacientes pero ofreciendo seguridad jurídica

a los profesionales

Proyecto gestionado por FISABIO financiado por FIS referencia PI13/0473 y PI13/01220

Qué hemos evaluado

• Cultura de Seguridad

• Plan de Crisis en caso de EA con consecuencias graves

• Transparencia en la comunicación con paciente (o familiares)

• Atención prevista a las segundas víctimas

• Actuación prevista para preservar prestigio institucional (tercera víctima)

AHRQ

IHI

Autoridad sanitaria Australiana y de Nueva Zelanda

Hospitales de Missouri y Boston

Nuestros propios estudios con financiación de Mapfre

MITSS

ORGANIZATIONAL

ASSESSMENT TOOL

FOR CLINICIAN

SUPPORT

Metodología Encuesta on line

Instrumento

Captación Envío de correo masivo a través de correo institucional(doble recordatorio)

Cuestionarios para Hospitales y A PrimariaDiseñados por el equipo investigadorBasados en la literatura existente

Participación

Hospital Universitario Donostia: 112 (52,8%)

Comarca Gipuzkoa: 67 (31,6%)

Comarca Ezkerraldea: 33 (15,6%)

212 encuestas válidas

Perfil profesional n (%)Médico/a 114 (54,8)Enfermero 71 (34,1)Auxiliar de enfermería 7 (3,4)Celador/a 2 (1,0)Otro 4 (6,7)

Qué dicen los profesionales

212 profesionales

Respuestas en las preguntas de la escala de

cultura de seguridad

Atención

Primaria Hospital

(N=100) (N=112)

Media DS Media DS P=

1.1. Contamos con un plan de formación anual en

seguridad del paciente que actúa a distintos niveles:

sensibilización y formación específica (talleres o cursos).

3,6 1,1 3,1 1,3 0,008

1.2. Contamos con un sistema anónimo de notificación

de incidentes y EA que permite recoger una información

útil para evitar riesgos a los pacientes.

4,1 1,0 3,9 1,1 ns

1.3. Cuando se detecta un EA con consecuencias graves

para un paciente se analizan siempre sus causas y cómo

evitarlo en el futuro (aprendemos de la experiencia de

forma sistemática).

3,6 1,1 3,6 1,1 ns

1.4. La mayoría de los errores clínicos que conozco se

deben a fallos de la organización y no a errores humanos.2,7 0,9 2,8 1,0 ns

1.5. La mayoría de los eventos adversos con

consecuencias graves se pueden evitar.3,9 0,8 3,9 0,8 ns

Escala de 1=Totalmente en desacuerdo a 5= Totalmente de acuerdo

Afirma haber recibido formación /

indicaciones sobre cómo informar a un

paciente que ha sufrido un EA

P=0,012

212 profesionales

(1,3)

Escala de 1=Totalmente en desacuerdo a 5= Totalmente de acuerdo

Cuando se produce error clínico resulta difícil

Datos en media212 profesionales

Escala de 0=Nada frecuente a 10=muy frecuente

p=0,02

En los últimos 5 años, he tenido la experiencia

de informar a un paciente (o sus familiares)

que ha sufrido un EA

Datos en %

87 – 41%

212 profesionales

Por experiencia propia o ajena qué pasa cuando

se informa a un paciente que ha sufrido un EA

12

9

24.7

86.6

28.6

26.7

91.9

20.5 El paciente tiene una respuesta

agresiva

El paciente presenta una demanda

Empeora la relación con paciente

El paciente acepta las explicaciones

Aten primaria

Hospital

Datos en %

27 – 12,7%

212 profesionales

150 – 70,7%

43 – 20,3%

31 – 14,6%

P=0,001

Escala de respuesta: SI / NO

En los últimos 5 años, ha sido testigo de un EA

con consecuencias graves para un paciente

Datos en %

127 – 59,9%

p=0,000

212 profesionales

En los últimos 5 años, he conocido a

profesionales que por un EA

Datos en %212 profesionales

Escala de 0=Nada frecuente a 10=muy frecuente

2 – 0,94%

23 – 10,8%

36 – 17%

61 – 28,8%

145 – 68,4%

p=0,015

Síntomas y signos más frecuentes en las

segundas víctimas

Datos en %Valores: Casi siempre/Siempre212 profesionales

Escala de 1=Nunca a 4=Siempre

Profesionales que muestran interés por recibir

formación específica sobre cómo afrontar las

consecuencias de los EA

511 profesionales

Conclusiones

• El sistema anónimo de notificación de incidentes el aspecto mejor

valorado de la cultura de seguridad de la organización.

• El número de profesionales que se han visto cerca de un EA con

consecuencias graves para un paciente es superior al esperado según los

estudios ENEAS y APEAS. Las cifras se ajustan a los datos de los estudios

realizados en Canadá y EEUU (57%).

• Menos de la mitad de los pacientes fueron informados del EA.

• Este trabajo revela que la mayoría de los pacientes reaccionaron de

manera positiva cuando fueron informados de que habían sufrido un EA.

• La sintomatología que presentan los profesionales de nuestra organización

después de un EA se corresponden en el tipo y la frecuencia con la

referenciada en la literatura existente.

• Las consecuencias de los EA en los profesionales avalan la idea de que los

incapacita temporalmente ya que afectan a su juicio clínico.

Conclusiones

• A la vivencia del estrés postraumático hay que añadir el miedo a las

consecuencias legales del EA y a la pérdida de prestigio Profesional.

• Los profesionales no están preparados ni cuentan con apoyo suficiente

para afrontar la información al paciente víctima de AE o para afrontar las

consecuencias emocionales y profesionales del AE.

• Este estudio pone de manifiesto que apenas hay diferencias en la

respuesta como segundas víctimas entre los profesionales de Atención

Primaria y de Hospitales.

Conclusiones

Herramientas

Destrezas

Actitudes

http://calite.umh.es/segundas-victimas

Co-autoría: Lena Ferrús, Pilar Astier, Irene Carrillo,

Merce Guilabert, Fuencisla Iglesias, Susana Lorenzo,

José Angel Maderuelo, Pastora Pérez, Carmen

Silvestre.

VIII Jornada de Seguridad del Pacienteen Atención Primaria.

Bilbao, 22 de mayo de 2015

Gracias por vuestra atención