PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (rcv) ABORDAJE DESDE AP CÁTEDRA DE AP EM Mayo 2012.

PREVENCIOacuteN DEL RIESGO PREVENCIOacuteN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (rcv)CARDIOVASCULAR (rcv)

ABORDAJE DESDE APABORDAJE DESDE AP

CAacuteTEDRA DE AP EMCAacuteTEDRA DE AP EM

Mayo 2012Mayo 2012

CONCEPTOSCONCEPTOS

iquestQueacute es el RCViquestQueacute es el RCViquestQueacute es el RCViquestQueacute es el RCV

Riesgo cardiovascularRiesgo cardiovascular ndash El El RCVRCV se define como la probabilidad de desarrollar una se define como la probabilidad de desarrollar una

Enfermedad Cardiovascular (ECV) en un tiempo definido que Enfermedad Cardiovascular (ECV) en un tiempo definido que usualmente se establece en usualmente se establece en 10 antildeos10 antildeos

ndash Entendemos como Entendemos como ECVECV Enfermedad coronaria Enfermedad coronaria Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular Arteriopatiacutea perifeacutericaArteriopatiacutea perifeacuterica

EPIDEMIOLOGIacuteAEPIDEMIOLOGIacuteA

iquestPor queacute interesaiquestPor queacute interesaiquestPor queacute interesaiquestPor queacute interesa

En el mundo especialmente en los paiacuteses maacutes desarrollados las enfermedades cardiovasculares se convierten en la principal causa de muerte

La tasa de mortalidad en Espantildea por enfermedades cardiovasculares de un 311 seguacuten los uacuteltimos datos disponibles del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) 2010 y aunque baja un 2 en los uacuteltimos antildeos sigue siendo la principal sobre todo en mujeres (35)

La enfermedad isqueacutemica cardiaca y la cerebrovascular causan cerca del 60 de la mortalidad cardiovascular total

Los FRCV no actuacutean de forma independiente Su asociacioacuten aumenta exponencialmente el RCV por lo que interesa conocer el iacutendice de riesgo cardiovascular de cada individuo

FACTORES Y MARCADORES DE RCVFACTORES Y MARCADORES DE RCV

iquestde queacute depende el RCViquestde queacute depende el RCViquestde queacute depende el RCViquestde queacute depende el RCV

Factor de riesgoFactor de riesgo ndash Pueden ser Pueden ser endoacutegenos o exoacutegenoendoacutegenos o exoacutegeno pero puede ser pero puede ser controladocontrolado ndash PrecedePrecede al comienzo de la enfermedad y estaacute asociado con un al comienzo de la enfermedad y estaacute asociado con un

aumento en su frecuenciaaumento en su frecuencia tabaco obesidad DM hipertensioacuten tabaco obesidad DM hipertensioacuten dislipemiadislipemia

Marcador de riesgoMarcador de riesgo ndash Es Es endoacutegeno endoacutegeno no controlableno controlable ndash Aumenta el riesgo de padecer la enfermedad pero Aumenta el riesgo de padecer la enfermedad pero no es no es

responsable per se de su produccioacutenresponsable per se de su produccioacuten sexo masculinosexo masculino para la para la hemofilia o para enfs cardiovasculareshemofilia o para enfs cardiovasculares

TIPOSTIPOS

MARCADORES DE RIESGO MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR


Marcadores no modificablesMarcadores no modificablesndash Edad

superior a 55 antildeos en varones Superior a 65 antildeos en la mujer

ndash Sexo Mayor riesgo en varones

ndash Historia familiar ECV prematura en familiares de primer grado

ndash en varones antes de los 55 antildeosndash en mujeres antes de los 65 antildeos

CLASIFICACIOacuteNCLASIFICACIOacuteN

FACTORES Y MARCADORES FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO DE RIESGO

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR



Factores de Riesgo Mayores o primarios Factores de Riesgo Mayores o primarios Mayor relevanciaMayor relevanciandash Tabaco ndash Colesterol (dislipemia)ndash Hipertensioacuten

Otros FR principales Otros FR principales ndash Obesidadndash DM sobre todo la tipo 2ndash Sedentarismo (falta de ejercicio fiacutesico)

Factores de Riesgo emergentes PCRFactores de Riesgo emergentes PCRndash PCRndash Microalbuminuriandash Post-menopausia ndash Hiperfibrinogenemia

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR


Relacioacuten probada entre los niveles de colesterol total seacuterico y la incidencia de cardiopatiacutea isqueacutemicacardiopatiacutea isqueacutemica

El colesterol LDL y el HDL actuacutean como factores de factores de riesgo independientesriesgo independientes

Relacioacuten inversainversa de IAM IAM con el nivel de colesterol HDL

Relacioacuten directadirecta del nivel de colesterol LDL con placas de ateromaplacas de ateroma

1 HIPERCOLESTEROLEMIA1 HIPERCOLESTEROLEMIA

iquestCuaacutendo consideramos iquestCuaacutendo consideramos hipercolesterolemiahipercolesterolemia


Criterios de InclusioacutenCriterios de Inclusioacutenndash Se contaraacuten las personas mayores de 14 antildeosmayores de 14 antildeos que hayan sido

diagnosticadas mediante dos determinaciones de colesterol total en un periodo maacuteximo de tres meses con niveles

1048707 Superiores o iguales a 250 mgdl250 mgdl 1048707 Superiores o iguales a 200 mg dl200 mg dl en personas con porcentaje de

riesgo cardiovascular global mayor o igual a 5riesgo cardiovascular global mayor o igual a 5 calculado con las tablas SCORE de bajo riesgo enfermedad cardiovascular establecida o diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la iquestCoacutemo prevenimos la dislipemiadislipemia


Prevencioacuten PrimariaPrevencioacuten Primaria Antes de que aparezca la enfermedad para evitar que lo haga

Dieta y EjercicioDieta y Ejercicio ndash Reduccioacuten del colesterol total de la dietandash Aumento del consumo de alimentos ricos en fibras y control de la

obesidadndash Disminucioacuten del consumo de alcoholndash Educacioacuten sanitaria en haacutebitos de vida saludables aumentar ejercicio

Relacioacuten de hipercolesterolemia con la dietadieta El consumo de aacutecidos grasos saturadosaacutecidos grasos saturados (vaca cerdo leche mantequilla) lo lo

aumentaaumenta El de aacutecidos grasos monoinsaturadosaacutecidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva pollo pescado

blanco) no lo modificano lo modifica El de aacutecidos grasos poliinsaturadosaacutecidos grasos poliinsaturados (aceite de maiacutez soja y girasol y

pescado azul) lo reducenlo reducen

Prevencioacuten secundaria Prevencioacuten secundaria Diagnoacutestico y tratamiento precoz para evitar complicaciones

iquestA quieacutenes hacemos despistajeiquestA quieacutenes hacemos despistaje

Cribado poblacional ndash Hacer una determinacioacuten de colesterol seacuterico total al menos una vez en los

varones antes de los 35 antildeos y en las mujeres antes de los 45 ndash Despueacutes se determinaraacute cada 5-6 antildeos hasta los 75 antildeos de edad A partir

de ese momento se les haraacute una determinacioacuten si no se les habiacutea si no se les habiacutea practicado anteriormentepracticado anteriormente

Estudio de los niveles seacutericos de colesterol (Solicitar perfil lipiacutedico (CT LDL HDL y TG) en todos los adultos

Con enfermedad vascular conocida Con maacutes de un factor de riesgo Con CT elevado

ACTIVIDADES PREVENTIVASACTIVIDADES PREVENTIVAS



El tratamiento se realiza teniendo en cuenta la asociacioacuten o no a otros FRCV no de forma independiente

Una misma cifra de CT en un individuo sin FR se trata con dieta y ejercicio mientras que si el RCV es elevado se introduce faacutermacos

El objetivo de tratamiento (niveles de LDL que se pretenden conseguir) es distinto seguacuten el RCV del individuo

iquestCoacutemo tratamos la iquestCoacutemo tratamos la dislipemiadislipemia


HIPERCOLESTEROLEMIAHIPERCOLESTEROLEMIAHIPERCOLESTEROLEMIAHIPERCOLESTEROLEMIA

OBJETIVO TERAPEacuteUTICOOBJETIVO TERAPEacuteUTICOObjetivos terapeacuteuticos en personas con riesgo

cardiovascular

160 mgdl

Relacioacuten probada con enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca especialmente con el IAM y con la enf vascular perifeacutericaIAM y con la enf vascular perifeacuterica

El riesgo se asocia a El riesgo se asocia a la cantidadla cantidad que se fuma y que se fuma y la duracioacutenla duracioacuten del del haacutebitohaacutebito

Primer problema de salud puacuteblica susceptible de prevencioacuten en paiacuteses desarrollados

ndash Responsable del 50 de las muertes por ECV

Tambieacuten relacionado con caacutencer y EPOCcaacutencer y EPOC

TABAQUISMOTABAQUISMOTABAQUISMOTABAQUISMO

IMPORTANCIA COMO FRIMPORTANCIA COMO FR


EFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACOEFECTOS DE LOS COMPUESTOS DEL TABACO

Efectos de los compuestos del tabaco

Sustancias irritantes del humo

Alquitraacuten (hidrocarburos policiacuteclicos) benzopireno nitrosaminas etc

Coacutemo prevenimos el Coacutemo prevenimos el tabaquismotabaquismo


Prevencioacuten primaria Prevencioacuten primaria Lo maacutes eficaces

bullCampantildea antitabacoCampantildea antitabacobullMedidas restrictivasMedidas restrictivas

Prevencioacuten secundariaPrevencioacuten secundaria Deteccioacuten precoz

bullTest de Richmond motivacioacuten

bullTest de Fargerstroumlm dependencia

bullTest de Gliver Nilson haacutebitos dependencia psicoloacutegica

bull Consejo meacutedico









FASES DE LA DESHABITUACIOacuteNFASES DE LA DESHABITUACIOacuteNFases del abandono del tabaquismo


iquestCuaacutendo y coacutemo intervenimosiquestCuaacutendo y coacutemo intervenimos

bullDiagnoacutestico de FumadorDiagnoacutestico de Fumador el que ha consumido al menos un cigarrillo al diacutea en el uacuteltimo mes (OMS)

bullDebemos cuantificar el haacutebito tabaacutequico en los uacuteltimos 2 antildeos en paquetesantildeo2 antildeos en paquetesantildeo

bull Debemos conocer la fasela fase en que se encuentra

- Precontemplativa no ha pensado en dejar de fumar en los proacuteximos 6 meses

- Contemplativa piensa cambiar en los proacuteximos 6 meses

- Preparacioacuten pequentildeos cambios Dispuesto a dejarlo en un mes

- Accioacuten desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses

- Mantenimiento desde los 6 meses hasta el antildeo

- Finalizacioacuten a partir del antildeo de dejarlo

- Recaiacuteda

HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIALARTERIALHIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL

Es el factor de riesgo maacutes prevalentendash En ENSE 2006 En ENSE 2006 20742074 (182 (182 2316 2316 )) ndash Como factor de riesgo tiene una importancia muy superior en las

enfermedades cerebrovascularesenfermedades cerebrovasculares respecto a la cardiopatiacutea isqueacutemica

Su importancia como factor de riesgo es similar en ambos sexos Factores de riesgo para la HTAFactores de riesgo para la HTA

ndash Dieta (sal maacutes de 8-10gr) 60 de sal-sensibles entre los hipertensosndash Obesidad - Intolerancia a la glucosandash Exceso alcohol - Geneacutetica - Fact psicosociales (empleo etc)ndash Tabaco no FR para HTA (sino independiente) pero siacute mayor frecuencia de HTA

maligna Marcadores de riesgo para la HTAMarcadores de riesgo para la HTA

ndash Edad - Raza - Sexondash Los varones joacutevenes negros son los maacutes afectados

Factores protectores para la HTAFactores protectores para la HTAndash Ejercicio fiacutesico regular

Importancia como FRCVImportancia como FRCV

iquestCoacutemo diagnosticamos la HTAiquestCoacutemo diagnosticamos la HTA

Se considera hipertenso a todas las personas mayores de 14 antildeos que cumplan uno de los siguientes criterios

1048707 Haber sido diagnosticado diagnosticado mediante 3 tomas de TA3 tomas de TA separadas en un periodo maacuteximo de 3 meses3 meses cuyo promedio sea TAS ge140 yo TAD TAS ge140 yo TAD ge90 mm Hgge90 mm Hg

1048707 Pacientes con HTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm HgHTA severa TAS ge180 yo TAD ge110 mm Hg en una toma

HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL




DEFINICIOacuteN- Clasificacioacuten de la HTADEFINICIOacuteN- Clasificacioacuten de la HTAClasificacioacuten de los niveles de presioacuten arterial

Tratamiento no farmacoloacutegico

iquestCoacutemo prevenimos la HTAiquestCoacutemo prevenimos la HTAiquestCoacutemo prevenimos la HTAiquestCoacutemo prevenimos la HTA

PREVENCIOacuteN DE LA HTAPREVENCIOacuteN DE LA HTA Prevencioacuten Primaria Prevencioacuten Primaria

Actuacioacuten sobre los factores de riesgo de la HTA


PREVENCIOacuteN DE LA HTAPREVENCIOacuteN DE LA HTA

Prevencioacuten secundariaPrevencioacuten secundaria Diagnoacutestico precoz

bullSe recomienda el cribado de la HTA a traveacutes de la toma perioacutedica de la presioacuten arterial (PA) mediante la estrategia oportunista en consulta Nivel de recomendacioacuten BNivel de recomendacioacuten B

bullSe recomienda tomar la PA al menos una vez antes de los 14 antildeos cada 4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40cada 4 oacute 5 antildeos entre 14 y 40 antildeos de edad y cada 2 antildeos cada 2 antildeos a partir de los 40a partir de los 40 aprovechando las visitas ocasionales Nivel de recomendacioacuten DNivel de recomendacioacuten D

bullEl cribado sistemaacutetico de HTA tiene un rendimiento detector bajo en preescolares y escolares y aun menor si se expresa en teacuterminos de prevencioacuten de HTA en el adulto







Prevencioacuten terciariaPrevencioacuten terciaria Evitar complicaciones y progresioacuten de la enfermedad

Al igual que en el resto de lo FRCV el tratamiento seraacute maacutes o menos agresivo dependiendo del iacutendice de riesgo CV

Se realizaraacute un seguimiento de los otros FRCV descartar DM dislipemia controles analiacuteticos perioacutedicos

Se realizaraacute seguimiento de complicaciones sisteacutemicas bull Retinopatiacutea fondo de ojobull Cardiopatiacutea ECGbull Arteriopatiacutea perifeacuterica control de pulsos edemashellip





DIABETES E DIABETES E INTOLERANCIA A LA GLUCOSAINTOLERANCIA A LA GLUCOSA


La DM y la intolerancia a la glucosaDM y la intolerancia a la glucosa aceleran la aterosclerosis y se asocian a una mayor incidencia de IAM pero no de enf vasculocerebral

ndash Riesgo mayor en mujeres joacutevenesmujeres joacutevenes

Se relaciona con obesidad y HTA y dislipemiasobesidad y HTA y dislipemias ndash Factor de riesgo independiente o a traveacutes de los otros FR

La Diabetes tipo 2 se asocia a la triada caracteriacutestica resistencia a insulina+ uArr Tg+ dArrHDL-c Siacutendrome metaboacutelicoSiacutendrome metaboacutelico

La Diabetes tipo 2 tiene el doble de riesgo en la incidencia de enfermedad coronaria e ictus aumentando de 2 a 4 veces la mortalidad por dichas enfermedades




Mayores de 14 antildeos que hayan sido diagnosticadas con uno de los siguientes criterios

1048707 Glucemia al azar igual o superior a 200 mgdl maacutes signos y siacutentomas claacutesicos de diabetes (polidipsia poliuria polifagia y peacuterdida de peso)

1048707 Glucemia basal plasmaacutetica igual o superior a 126 mgdl en dos o maacutes ocasiones (120 mgdl en sangre venosa o capilar)

1048707 Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr de glucosa igual o superior a 200 mgdl en dos o maacutes ocasiones

iquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetesiquestCuaacutendo diagnosticamos una diabetes

iquestCoacutemo prevenimos la diabetesiquestCoacutemo prevenimos la diabetes iquestCoacutemo prevenimos la diabetesiquestCoacutemo prevenimos la diabetes

Prevencioacuten PrimariaPrevencioacuten Primaria

bull Estrategia poblacionalEstrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales socioeconoacutemicos y de susceptibilidad geneacutetica (haacutebitos de vida saludables)

bullEstrategia destinada a personas que presentan un mayor personas que presentan un mayor riesgoriesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus familiares de primer grado de diabeacuteticos madres familiares de primer grado de diabeacuteticos madres con hijos macrosoacutemicoscon hijos macrosoacutemicos

Prevencioacuten SecundariaPrevencioacuten SecundariaLas principales organizaciones desaconsejan hacer Las principales organizaciones desaconsejan hacer teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una teacutecnica de barrido a toda la poblacioacuten y sugieren una seleccioacuten de poblaciones con factores de riesgoseleccioacuten de poblaciones con factores de riesgo (susceptibilidad geneacuteticahellip)





OBESIDADOBESIDAD OBESIDADOBESIDAD

bull La prevalencia de la obesidad ha aumentado en la mayor parte de los paiacuteses en la uacuteltima deacutecada entre un 10 al 40

bull Se considera como factor de riesgo cardiovascular la presencia de un IMC ge 30 kgm2 o un periacutemetro periacutemetro abdominalabdominal a nivel de la cintura

bull ge 102 cm en el varoacuten bull ge 88 cm en la mujer

bull La obesidad central es uno de los factores utilizados en la definicioacuten del siacutendrome

metaboacutelico

bull Es fundamental la prevencioacuten de la obesidad infantil





metaboacutelico


Importancia como FRImportancia como FR


bull Educacioacuten sanitaria haacutebitos de vida saludablesbull DietaDieta consumo regular de frutas y verdurasbull Ejercicio regularEjercicio regular

bullal menos 30-40 ms de ejercicio aeroacutebico 3 o 4 veces por semana bullIntensidad con una intensidadbullque genere una frecuencia cardiaca entre el 60- 85 de la maacutexima teoacuterica (220 menos la edad en antildeos cumplidos)

bull Consumo de alcohol moderadoConsumo de alcohol moderadobull 10-20 gramos por diacutea (1-2 copas de vino 1-2 cervezas oacute 1 servicios estaacutendar de bebidas destiladas)




Prevencioacuten primariaPrevencioacuten primaria

IMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCVIMPORTANCIA DEL CAacuteLCULO DEL RCV

CAacuteLCULO DEL RCVCAacuteLCULO DEL RCVCAacuteLCULO DEL RCVCAacuteLCULO DEL RCV

Permite identificar 3 grupos de riesgondash Bajo (si es menor al 10) o ausencia de FRCVndash Moderado (entre 10 y 20) o presencia de alguacuten factor de riesgo

mayor (tabaquismo hipertensioacuten arterial hipercolesterolemia diabetes)

ndash Alto (superior al 20) o la presencia de una enfermedad definitoria de riesgo cardiovascular alto (iam ictushellip)

Permite priorizar las actividades de prevencioacuten cardiovascular (primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben ser tratados los factores de riesgo cardiovascular

MEacuteTODOSMEacuteTODOS


El caacutelculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas de Anderson y la estimacioacuten de riesgo del proyecto SCORE

Anderson o FramingamAnderson o Framingamndash Sumar puntos seguacuten los siguientes factores edad Col-HDL ColT edad Col-HDL ColT

y PASy PAS Ademaacutes se contabilizaraacuten aparte otros FRCV como el tabaco diabetes meacutellitus e HVItabaco diabetes meacutellitus e HVI

ndash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 20 en 10 gt 20 en 10 antildeosantildeos

ScoreScore Maacutes adaptadas a poblacioacuten mediterraacuteneandash Punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo gt 5 en 10 gt 5 en 10

antildeosantildeosndash Tiene en cuenta edad PAS y el Col-T sexoedad PAS y el Col-T sexo del paciente y si eacuteste

es o no fumadorfumador



Anderson o FramingamAnderson o Framingam ScoreScoreMUJER VAROacuteN

Motivo de consultaMotivo de consulta D F es una mujer de 51 antildeos hipertensa que acude regularmente a nuestro

Centro de Salud En esta ocasioacuten la atendemos en su revisioacuten perioacutedica concertada

Antecedentes personalesAntecedentes personalesEn su historia cliacutenica destacan como antecedentes personales los siguientes- Hipertensioacuten arterial diagnosticada hace 2 antildeos sin repercusioacuten sisteacutemica

conocida en tratamiento habitual con medidas higieacutenico-dieteacuteticas y 25 mg de indapamida al diacutea Buen control habitual de la hipertensioacuten siendo su uacuteltima toma de12584 12584 mm Hg

- El ECG ECG previo fue normal - Los valores de creatinina seacuterica en la uacuteltima revisioacuten fueron normales

- Dislipemia mixta diagnosticada hace 2 antildeos que no ha precisado tratamiento farmacoloacutegico hasta la actualidad Los anaacutelisis del antildeo anterior eran los siguientes

- Colesterol total (Col- T) 250 mgdl el colesterol ligado a LDL (Col-LDL) 155 mgdlel colesterol ligado a HDL (Col- HDL) 61 mgdl y los trigliceacuteridos (TG) 169 mgdl

- Menopausia hace 2 antildeos Actualmente no sintomaacutetica excepto sequedad vaginal que corrige con tratamiento toacutepico ocasional

- Nunca ha fumado- No consume alcohol de forma habitual

CAacuteLCULO DEL RCV CAacuteLCULO DEL RCV a propoacutesito de un casoa propoacutesito de un caso


Realicemos el caacutelculo del RCV por las tablas de Realicemos el caacutelculo del RCV por las tablas de Anderson y ScoreAnderson y Score

Datos a tener en cuenta de la Hordf Cliacutenicandash Mujerndash 51 antildeosndash TAS125ndash Col T 250ndash LDL-C155 HDL-C 61ndash Otros FR No tabaco no DM no HVI



Caacutelculo RCV por meacutetodo Anderson

Edad 7puntos Col-HDL 3 puntos Col T 3 puntos PAS 1 punto

Total 8 puntos Seguacuten el caacutelculo su

riesgo coronario a los 10 antildeos seriacutea un 4 es decir la paciente tiene un riesgo bajo de padecer un evento coronario

Caacutelculo RCV por meacutetodo Score

bull Hacemos coincidir en la tabla de sexo correspondiente la edad tensioacuten arterial sistoacutelica y el colesterol total

bull Vemos que el valor numeacuterico correspondiente es 0

bull Por lo tanto la paciente tiene un riesgo de padecer un evento cardiovascular fatal a los 10 antildeos menor del 1

MUJER VAROacuteN

CONCEPTOSCONCEPTOS

iquestQueacute es el RCViquestQueacute es el RCViquestQueacute es el RCViquestQueacute es el RCV

Riesgo cardiovascularRiesgo cardiovascular ndash El El RCVRCV se define como la probabilidad de desarrollar una se define como la probabilidad de desarrollar una

Enfermedad Cardiovascular (ECV) en un tiempo definido que Enfermedad Cardiovascular (ECV) en un tiempo definido que usualmente se establece en usualmente se establece en 10 antildeos10 antildeos

ndash Entendemos como Entendemos como ECVECV Enfermedad coronaria Enfermedad coronaria Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular Arteriopatiacutea perifeacutericaArteriopatiacutea perifeacuterica













TIPOSTIPOS























































cardiovascular

160 mgdl










































- Recaiacuteda








































































metaboacutelico






metaboacutelico




















































MUJER VAROacuteN













TIPOSTIPOS























































cardiovascular

160 mgdl










































- Recaiacuteda








































































metaboacutelico






metaboacutelico




















































MUJER VAROacuteN
















































cardiovascular

160 mgdl










































- Recaiacuteda








































































metaboacutelico






metaboacutelico




















































MUJER VAROacuteN










































- Recaiacuteda








































































metaboacutelico






metaboacutelico




















































MUJER VAROacuteN








































































metaboacutelico






metaboacutelico




















































MUJER VAROacuteN


















































MUJER VAROacuteN

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