PREVENCIÓNDE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA Programa de Evaluación del...
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PREVENCIÓNDE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Programa de Evaluación del Cumplimiento de la Rama
Clínica del Proyecto Neumonía Zero
NZ
Sociedad Española de Enfermería
Intensiva y Unidades Coronarias
RESULTADOS
Evaluación del Cumplimiento
OBJETIVO: evaluar el grado de cumplimiento de las medidas clínicas para disminuir la NAVM aplicadas en el proyecto NZ en las UCIs participantes e intentar relacionarlas con las tasas de NAVM.
Además:
Conocer qué cumplimos
Conocer qué no cumplimos
Planificar acciones de mejora
Medidas para la prevención de la NAVM
Cómo Observación directa de un determinado número de
oportunidades de realizar dichas medidas: Aspiración de secreciones bronquiales. Higiene bucal con clorhexidina. Posición del cabecero de la cama.
Datos retrospectivos: Presión del neumotaponamiento.
Cuestionario: Higiene de manos. Otras medidas.
Noviembre 2012 – Febrero 2013
Análisis de datos
Participación en la evaluación
55%
UCI participantes por Comunidad Autónoma
Evaluaciones realizadas
Evaluaciones realizadas
SESGO Manual de instrucciones, pero no formación
específica.
Sesgo interobservador.
Metodologías diferentes.
Aspiración de secreciones bronquialesObjetivo: comprobar si las aspiraciones bronquiales se realizan según el protocolo de NZ.
Número de observaciones: se valorarán, al menos, un número de aspiración de secreciones bronquiales igual al número de enfermeras de la unidad.
Ítems a valorar en cada aspiración: Lavado de manos previo Barreras de protección Información al paciente si procede Oxigenación pretécnica si procede Técnica adecuada en menos o igual a 15 segundos Oxigenación postécnica si procede Aspiración orofaríngea Lavado de manos posprocedimiento
Cada observación será un registro.
Manipulación de la vía aérea
Evaluación del procedimiento Aspiración correcta:todos los ítems cuya respuesta
sea sí o no estarán marcados como sí, aquellos ítems cuya respuesta sea sí, no o no procede estarán marcados como sí o no procede.
Aspiración incorrecta: si algunos de los siguientes ítems está marcado como no: lavado de manos previo, oxigenación pretécnica si procede, técnica adecuada realizada en menos o igual a 15 segundos y lavado de manos posprocedimiento.
Aspiración parcialmente correcta: el resto de las combinaciones.
Aspiraciones bronquiales
n = 3274
Aspiraciones bronquiales
España: observaciones 3274
Sí % No % NP %
Lavado de manos previo 2173 66,37 1101 33,63
Barreras de protección 2663 81,34 611 18,66
Información al paciente sp 1328 40,56 255 7,79 1691 51,65
Oxigenación pretécnica sp 1106 33,78 349 10,66 1819 55,56
Técnica adecuada 3180 97,13 94 2,87
Oxigenación postécnica sp 950 29,02 356 10,87 1968 60,11
Aspiración orofaríngea 2385 72,85 889 27,15
Lavado de manos posprocedimiento 2673 81,64 601 18,36
Aspiraciones bronquiales:causas procedimientos incorrectos
n = 1572
2145 faltas de cumplimiento
Aspiraciones bronquiales (n=3274)
36%
161
121
15
148
1030
119
19
531
258
49
106
102
129
59
217
208
2
Número de aspiraciones evaluadas
Media nacional de aspiraciones
correctas
Higiene bucal con clorhexidinaObjetivo: comprobar que la higiene bucal se realiza según el protocolo de NZ.
Número de observaciones: se valorarán, al menos, un número de lavados de boca igual al número de enfermeras de la unidad.
Ítems a valorar: ¿Está el cabecero elevado? ¿Se ha medido previamente la presión del
neumotaponamiento? ¿Se utiliza clorhexidina al 0.12-0.20%? ¿Se realiza la técnica por dos personas?
Cada observación será un registro.
Higiene bucal con clorhexidina
Higiene bucal con clorhexidina
n = 3318
Higiene bucal con clorhexidina
España: observaciones 3318
Sí % No %
Cabecero elevado 3171 95,57 147 4,43
Medición previa presión del neumotaponamiento 2527 76,16 791 23,84
Se utiliza clorhexidina 3138 94,58 180 5,42
Realizado por dos personas 2204 66,43 1114 33,57
Higiene bucal con clorhexidina:causa procedimientos incorrectos
n = 2232 faltas de cumplimiento
Higiene bucal con clorhexidina (n=3318)
48%
176
187
22
148
890
144
19
574
249
53
113
129
132
53
204
223
2
Número de HB evaluadas
Media nacional de HB correctas
Control presión del neumotaponamiento
Objetivo: comprobar que se mide la presión del neumotaponamiento y se mantiene al nivel recomendado.
Número de cortes: dos. El primero un día de la primera semana y sobre todos los pacientes que estén en VM ese día. El segundo al menos siete días después y también sobre todos los pacientes que estén en VM ese día.
Ítems a valorar:
Número de pacientes observados
Número de mediciones teóricas
Número de mediciones realizadas
Número de mediciones con la presión entre 20 y 30 cmH2O
Número de mediciones con la presión inferior a 20 cmH2O
Los dos cortes serán un solo registro.
Control del neumotaponamiento
n = 14532
España
N %
Pacientes observados 1648
Mediciones teóricas 17465
Mediciones realizadas 14532 83.06
Presión entre 20 y 30 cmH2O 11951 82.23
Presión < 20 cmH2O 1843 12.68
Presión > 30 cmH2O 738 5.08
Control del neumotaponamiento (n=14532)
Unidades que controlan el NT: 122/123
Control del neumotaponamiento (n=14532)
12.68%
459
328
43
367
5552
307
64
3234
1309
341
134
456
479
122
645
687
5
Número de NT
evaluados
Media nacional NT < 20 cmH2O
Posición del cabecero de la camaObjetivo: comprobar que la posición de la cama es superior a 0º.
Número de observaciones: se realizará la observación todos los días de la recogida de datos (10 días) al menos en dos momentos del día.
Ítems a valorar: Número de pacientes en ventilación mecánica Número de pacientes con el cabecero a 0º (con VM) Número de pacientes con el cabecero a más de 30º (con VM)
Las veinte observaciones serán un solo registro.
Posición del cabecero de la cama
n = 11759
Posición del cabecero de la cama
España
N %
Observaciones 11733
Cabecero a 0º 709 6.04
Cabecero > 30º 7063 60.19
Cabecero entre 0 y 30º 3961 33.75
Posición del cabecero (n=11733)
6.03%
243
304
131
310
4703
140
77
2233
816
81
375
306
423
470
406
713
2
Número de posiciones evaluadas
Media nacional posición 0º
Higiene estricta de manosObjetivo: comprobar si se realiza seguimiento de la adhesión al lavado de manos, su periodicidad y los resultados del mismo.
Ítems a valorar:•¿Se mide el cumplimiento del lavado de manos en su Unidad?•¿Quién lo hace?•¿Cuándo fue la última vez?•¿Cuál fue el resultado?
Higiene estricta de manos
n = 126
Unidades que controlan la higiene de manos: 85/126
Higiene estricta de manos66%
5
9
2
2
25
5
1
25
9
3
5
4
5
4
11
10
1
Unidades que envían datos
Media nacional de unidades que controlan HM
Higiene estricta de manos
n = 85
España
Medicina Preventiva 65.88%
UCI 21.18%
Otro 12.94%
Unidades que controlan la higiene de manos: 85/126
Higiene estricta de manos
57.44%
Higiene de manos
57.44%
Media nacional cumplimiento HM
5
7
1
23
2
20
6
1
5
4
1
1
5
6
1
Unidades que controlan HM
Medidas que se evaluarán Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de
forma segura la intubación o su duración.
Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales.
Aspiración continua de secreciones subglóticas.
Descontaminación selectiva del tubo digestivo.
Antibióticos sistémicos durante la intubación de pacientes con disminución del nivel de conciencia.
Otras medidas evaluadas
España: 132 unidades
Sí % No %
Cambio rutinario de tubuladuras 14 10.61 118 89.39
Filtros y humidificadores antes de 48 horas 21 15.91 111 84.09
Protocolo de sedación 71 53.79 61 46.21
Protocolo de retirada de ventilación mecánica 57 43.18 75 56.82
Protocolo de ventilación no invasiva 44 33.33 88 66.67
Tubos traqueales con aspiración subglótica 63 47.73 69 52.27
Cánulas traqueales con aspiración subglótica 19 14.39 113 85.61
Descontaminación digestiva selectiva 35 26.52 97 73.48
ATBS profilácticos intubación bajo nivel conciencia 81 61.36 51 38.64
Participación En general, elevada.
Hay CCAA con una representación inferior al 30% del total de UCI que han participado en NZ.
Desequilibrio en la cantidad de datos aportados a esta evaluación por las CCAA.
CONCLUSIONES
Aspiraciones bronquiales El 97% de las aspiraciones se hacen con la
técnica correcta.
Hay que mejorar el lavado de manos pre y post.
Hay que mejorar la aspiración orofaríngea tras la aspiración.
CONCLUSIONES
Higiene bucal con clorhexidina Solo la mitad se hacen según la técnica
recomendada.
En 1 de cada 4 procedimientos no se comprueba antes la presión del NT.
CONCLUSIONES
Presión del neumotaponamiento La práctica totalidad de las UCI que han
participado en la evaluación, controlan la presión del neumotaponamiento en sus pacientes ventilados.
En el 82% de las evaluaciones la presión estaba entre 20 y 30 cmH20.
En el 13% de las evaluaciones la presión era inferior a 20 cmH20.
CONCLUSIONES
Posición del cabecero El 94% de los cabeceros evaluados estaba
por encima de 0º.
En algunas CCAA (hospitales), el cabecero a 0º alcanza casi el 20% las evaluaciones.
CONCLUSIONES
Higiene de manos estricta 1 de cada 3 unidades no evalúa el grado de
cumplimiento de la higiene de manos.
Aunque el grado de cumplimiento es aceptable en relación al entorno sanitario, queda un amplio margen de mejora.
CONCLUSIONES
Cambios programados de tubos traqueales, humidificadores y tubuladuras El seguimiento de las recomendaciones en
este apartado supera el 85%.
CONCLUSIONES
Favorecer procedimientos que permitan disminuir de forma segura el tiempo de intubación Solo 1 de cada 2 o 1 de cada 3 unidades
cuenta con los protocolos escritos recomendados para la consecución de esta recomendación.
CONCLUSIONES
Aspiración subglótica 1 de cada 2 unidades cuenta con tubos
traqueales con aspiración subglótica.
El uso de cánulas traqueales con aspiración subglótica es muy poco frecuente, 15% de las unidades.
CONCLUSIONES
Descontaminación digestiva Solo 1 de cada 4 unidades utiliza de forma
rutinaria la descontaminación digestiva selectiva.
CONCLUSIONES
Uso de antibióticos tras la intubación de pacientes con bajo nivel de conciencia Casi 2 de cada 3 unidades utilizan
antibióticos sistémicos durante dos días en pacientes intubados por bajo nivel de conciencia.
CONCLUSIONES
Lavado de manos Conocida la importancia de la higiene
estricta de manos en la prevención de la infección nosocomial y teniendo en cuenta los resultados presentados, hay que impulsar el cumplimiento estricto de la higiene de manos según las recomendaciones de la OMS y la evaluación periódica de dicho cumplimiento.
Formación cumplimiento evaluación.
ACCIONES DE MEJORA
Mejora en las técnicas Aspiraciones bronquiales: aspiración
orofaríngea tras la bronquial.
Higiene bucal con clorhexidina: medición de la presión del neumotaponamiento previa al procedimiento.
Posición del cabecero: evitar la posición a 0º.
Control del neumotaponamiento: evitar presiones por debajo de 20 cmH20.
ACCIONES DE MEJORA
Medidas organizativas Protocolizar el tratamiento de las patologías
o los procedimientos más frecuentes en UCI.
Valorar la utilización de tubos y cánulas traqueales con aspiración subglótica.
Valorar la utilización de la descontaminación digestiva selectiva.
ACCIONES DE MEJORA
Una frase… copiada
“Lo que no se define no se puede medir,lo que no se mide no se puede mejorar,
lo que no se mejora se degrada siempre”.
Lord Kelvin
Una opinión… personal
Tenemos mucho y nos queda mucho, pero sabemos dónde estamos.
PREVENCIÓNDE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Programa de Evaluación del Cumplimiento de la Rama
Clínica del Proyecto Neumonía Zero
NZ
Sociedad Española de Enfermería
Intensiva y Unidades Coronarias
Tasas de NAVM por 1000 días de VM
6.56
Media nacional NAVM x 1000d VM
91
466
39
124
506
3542
19
396
182
124
40
226
95
226
724
4
158
NAVM
Tasas de NAVM por 1000 días de VM
6.56
Media nacional -todos- NAVM x 1000d VM6.0
2
Media nacional -EC- NAVM x 1000d VM
Metodología
Estudio ecológico.Escala de cumplimiento.Sesgo.
Correlación entre las medidas evaluadas y las tasas de NAVM
Rho de Spearman
Aspiraciones bronquiales C. de correlaciónpn
-0.0270.76126
Higiene bucal C. de correlaciónpn
0.0230.80126
Control neumotaponamiento C. de correlaciónpn
-0.210.02126
Higiene de manos C. de correlaciónpn
0.0030.97126
Posición del cabecero C. de correlaciónpn
0.0380.67126
Tubuladuras C. de correlaciónpn
-0.0280.75126
Protocolos C. de correlaciónpn
-0.0970.28126
Aspiración subglótica C. de correlaciónpn
0.1410.12126
Descontaminación digestiva C. de correlaciónpn
-0.940.29126
Antibióticos bajo nivel conciencia
C. de correlaciónpn
0.0900.32126
Cumplimiento puntuación C. de correlaciónpn
-0.0390.67126
Tasas por percentil de cumplimiento por UCIs
Percentil
(n=126)
25 48.75
50 57.36
75 64.37
25
25
10
10
Variabilidad por comunidades autónomas
Cumplimiento por CA
10
11
4 4 4 4 4 9 25
1 5 25
2 2 10
5 1
Tasas por CANúmero
UCIs
Datos en mediana
Correlación entre las medidas evaluadas y las tasas de NAVM por CA
Rho de Spearman
Aspiraciones bronquiales C. de correlaciónpn
0.0390.88
17Higiene bucal C. de correlación
pn
-0.1810.48
17Control neumotaponamiento C. de correlación
pn
-0.2870.26
17Higiene de manos C. de correlación
pn
0.1890.47
17Posición del cabecero C. de correlación
pn
0.0580.83
17Tubuladuras C. de correlación
pn
-0.1030.69
17Protocolos C. de correlación
pn
-0.4740.05
17Aspiración subglótica C. de correlación
pn
0.0040.99
17Descontaminación digestiva C. de correlación
pn
0.0090.97
17Antibióticos bajo nivel conciencia
C. de correlaciónpn
-0.3010.24
17Cumplimiento puntuación C. de correlación
pn
-0.3680.15
17
1 2 3 4 5 6 7 8 9
AND ARG AST BAL CANA CANT CLM CYL CAT
10 11 12 13 14 15 16 17
EXT GAL MAD MUR NAV VAL EUS MEL
Conclusiones
Los datos muestran que existe una correlación entre el cumplimiento de las medidas propuestas y las tasas de neumonía asociada a ventilación mecánica, de tal forma que a mayor grado de cumplimiento menor tasa de infección.
Further studies are necessary.
PREVENCIÓNDE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Programa de Evaluación del Cumplimiento de la Rama
Clínica del Proyecto Neumonía Zero
NZ
Sociedad Española de Enfermería
Intensiva y Unidades Coronarias