Problemas actuales en torno a la Ulcera Gastro-duodenal · puramente localista qu-e se define a sí...

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Problemas actuales en torno a la

Ulcera Gastro-duodenal

Contribucioacuten a la comprensioacuten antropoloacutegico-existencial

de la enfermedad ( )

F CHllVllRRlll CRESPO

INTRODUCCION

La uacutelcera gastro-duodenal es dishyce CHRI5TMANN (1) una definishyda entidad nosoloacutegica en la actualishydad bien conocida en sus diversos aspectos etioloacutegicos patogeacutenicos y terapeacuteuticos cuyo uacutenico problema parece sernos planteado seguacuten el mencionado autor y las impresiones recogidas a lo largo de symposios y mesas redondas dedicadas al teshymapor el procedimiento para loshygrar el control regular de la forshymacioacuten de aacutecido y pepsina causa principal de la enfermedad que nos ocupa

Esta optnion suficientemente autorizada -el DI Christmann ha dedicado amplia atencioacuten al probleshyma desde su puesto de Jefe de

Torre] oacuten de Ardoz (MADRID)

Servicio de Cliacutenica Quiruacutergica en el Instituto General San Martiacuten de La Plata (Argentina) - podriacutea ser coreada por una amplia pleacuteyade de opiniones similares recogidas en cualquier paiacutes produciendo la imshypresioacuten de haberse llegado a una especie de statu-quo con nuestras posibilidades de vconocirrriento de la enfermedad reservando todas las inquietudes a la investigacioacuten de nuevos elementos de tratamiento Una idea tan generalizada como esta no corresponde sin embargo a la situacioacuten real de una cuestioacuten sin solucioacuten eficaz todaviacutea y con numerosos puntos oscuros alguno de los cuales podriacutea resultamos clave en el conocimiento definitivo

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(l Trabajo premiado por la Sociedad Valenciana de Patologiacutea Digestiva agosto 1969

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de su desencadenamiento de los mecanismos de su estructuracioacuten coshymo entidad cliacutenica precisa de su significacioacuten vital

La uacutelcera gastro-duodenal es una realidad incuestionable Pero no 0

es tanto el sentido de su existenshycia cliacutenica ni por supuesto el tinshyglado etiopatogeacutenico que cada eacuteposhyca ha montado para tratar de explishycaacuters-ela Es por eso por 10 que de vez en cuando se impone una revishysioacuten que nos permita el replanteashymiento del asunto adecuaacutendolo al nivel intelectual y de conocimientos decada tiempo Ahora bien si teshynemos en cuenta que comoenfershymedad especiacuteficamente humana que es posiblemente su antiguumled ad se remonte a la propia antiguumledad del hombre y que la primera descripshycioacuten de aue se tiene conocimiento pertenece a la medicina sumeria unos tres mil antildeos antes de Jesucrisshyto raacutepidamente nos percatamos de que una revisioacuten en sentido rigushyroso seriacutea tarea ardua y desproporshycionada Es por eso que la intenshycioacuten de est-e trabajo no es llevar a cabo una revisioacuten ni siquiera a grandes trazos sino apoyaacutendose en los conocimientos adquiridos a trashyveacutes de las dos grandes vertientes fundamentales del problema -la etiacuteopatogeacutenlca con sus derivaciones cliacutenica y experimental y la terapeacuteushytica con sus ramas meacutedica y quishyruacutergica- y en algunas de las ideas actuales relativas a diversos aspecshy

tos de la cuestioacuten problematizar eacutesta a nivel de una antropologiacutea existencial

METODO

Comenzaremos por un intento de anaacutelisis del concepto de la uacutelcera gastro-duodenal Trataremos de sashycar las ensentildeanzas posiblemente uacutetiles a los fines de este trabajo a traveacutes de una revisioacuten somera de la etiopatogenia y de la experiencia proporcionada por los respectivos tratamientos meacutedico y quiruacutergico Terminaremos con la exposicioacuten de un punto de vista personal como siacutentesis yconclusioacuten

CONCEPTO

iquestQueacute es como enfermedad la uacutelcera gastro-duodenal Con esta pregunta surge nuestro primer nroshyblema para el 0118 muy probableshymente soacutelo encontraremos una resshypuesta parcial al fin a1 de este trashybaio Pero puestos en la necesidad de contestarla se me ocurre proposhyner como recurso el anaacutelisis de las directrices fundamentales que en la historia de este concepto reshysultan perfectamente deslindables

1deg-Por un lado la tendencia puramente localista qu-e se define a siacute misma en la definicioacuten que ella hace de la enfermedad ulcu 10shy

tundum uacutelcera peacuteptica croacutenica uacutelcera croacutenica recidivante uacutelcera

PROBLEMAS ACTUALES EN TORNO A LA ULCERA 57

peacuteptica de Quincke uacutelcera de Crushyveilhier uacutelcera redonda etc etc En esta liacutenea de pensamiento se evidencia con toda claridad que la uacutelcera lo es todo constituyendo en siacute misma la enfermedad Todo lo demaacutes son puros atributos deducishydos de la observacioacuten cliacutenica La uacutelcera no es soacutelo la enfermedad sino que es toda la enfermedad deshysencadenada producida y mantenishydad por factores tambieacuten locales o de accioacuten rigurosamente local No hay nada maacutes detraacutes de esa morfoshylogiacutea definida en la nomenclatura mencionada

20-En un sentido un poco maacutes amplio se situacutea una segunda tenshydencia para la cual el ulcus es realshymente eso que con criterio localista se ha venido defendiendo pero no soacutelo eso No soacutelo la uacutelcera con su precisa localizacioacuten y morfologiacutea sino ella ampliamente cortejada por una sintornatologia funcional expreshysada eso siacute desde el punto de vista digestivo exclusivamente a nivel del estoacutemago y del duodeno de uno o de otro seguacuten los caSDS Naturalshymente esa siacutentomatologia funcional en la que se ven comprometidas la motilidad y las secreciones arrasshytran el pensamiento a las profundishydades medias urdidas en torno al sistema nervioso vegetativo con toshydas sus consecuencias re y dis-regushyladeras La consecuencia de esta postura es que la uacutelcera termina ~iendo considerada como enfermeshy

dad local con raigambre general a traveacutes simplemente del sistema nervioso vegetativo postura todaviacutea vigente en algunos sectores de la medicina de nuestro tiempo

3o-Una tercera tendencia nos vendriacutea marcada por la aportaciacuteoacuter patogeacutenica de las esferas psico-aiacuteecshytivas o simplemente psiacutequicas coshymo contribucioacuten de las ideas de la escuela psico-analitica al perfilashymiento del conocimiento de la uniacuteshydad del hombre y de la realidad de su enfermedad Esta tendencia sostenida hoy por las escuelas psishycosomaacuteticas se apoya como su nombre obviamente indica en las supuestas relaciones e influencias existentes entre la psique y el cuershypo tanto en lo fisioloacutegico como en lo patoloacutegico y en la posibilidad de llegar a lo patoloacutegico orgaacutenico partiendo de los disturbios de 10 psiacuteshyquico El criterio localista es rigushyrosamente superado para embarshyzarse en concepciones generales con sus correspondientes consecuencias locales a nivel orgaacutenico Con esta tendencia la uacutelcera gastro-duodenaiacute viene a ser la representacioacuten local de un supuesto desequilibrio psicoshysomaacutetico

4O-Un paso maacutes porque ningushyna de las posturas anteriores llega a satisfacer plenamente viene a ser dado recientemente por la escuela de NASIO (2) substituyendo el teacutershymino tradicional de ulcus gastroshyduodenal expresioacuten de todos los puntos de vista localistas que ahora

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son praacutecticamente eliminados de esshyta teoriacutea del ulcus por el de enshyfermedad ulcerosa como conclushysioacuten resultante de una concepcioacuten maacutes amplia seguacuten la cual la uacutelcera en siacute misma es soacutelo una manifestashycioacuten local en uno o en varios segshymentos del tubo digestivo -ya no es exclusivamente gastro-duodenalshyen cuya geacutenesis intervienen factoshyres de tan diversa naturaleza como son los estacionales y atmosfeacutericos los emocionales psiacutequicos neuroveshygetativos geneacuteticos etc Elconcepshyto de enfermedad local parece defishynitivamente eliminado y rebasado -quizaacute en exceso- el de la uacutelcera gastro-duodenal como entidad nososhyloacutegica suficientemente definida En esta liacutenea de pensamiento la uacutelcera BS soacutelo una complicacioacuten evolutiva de la enfermedad ulcerosa bastanshydo para que eacutesta pueda ser diagnosshyticada con que sean demostrables trastornos secretores y de la motishylidad a cualquier nivel d-el aparato digestivo Es en cierto modo una concepcioacuten sisteacutemica en la que se recopilan y tratan de armonizar la mayor parte de los datos hasta ahora manej ados en el esclareciacute miento estiopatogeacutenico del ulcus En este sentido el concepto de Nashysiocon ser realmente fecundo pashyrece maacutes que nada el resultado de una prolija recopilacioacuten de datos enshytre los que se escapa el meollo de la cuestioacuten del que verdaderamenshyte nunca s-e ha estado tan cerca como ahora

De cualquier modo la cosa se nos ha venido complicando del oacutergano hemos saltado al sistema auacuten el sistema hemos de comprenderlo en funcioacuten del individuo y a eacutest-e heshymos de verlo perfilando su realidad en la realidad de su ambiente

En consecuencia el diagnoacutestico como defiende la antropologiacutea meacuteshydica moderna (LAIN ENTRALGO) ya no puede ser correctamente heshycho utilizando un vocablo maacutes o menos sancionado por la tradicioacuten cliacutenica Para poder ser lo que preshytende -expresioacuten definitoria de una determinada realidad cliacutenica hUlnana- habraacute de ser hecho en forma de relato El diagnoacutestico trashydicional se ve reemplazado por el juicio diagnoacutestico

En todo planteamiento a nivel de la enfermedad del hombre ha de partirse de una comprensioacuten antroshypoloacutegica -radical y no soacutelo didaacutecshyticamente antropoloacutegica- de la realidad de esa enfermedad Se ha rle partir del hombre como basashymento inevitable que en virtud de sus peculiaridades confiere realishydad a su propia enfermedad En el caso concreto del u1cus gastro-duoshydenal nos conducen a esta conclushysioacuten los siguientes hechos

10) La enfermedad como mashynifestacioacuten patoloacutegica espontaacutenea es desconocida en los animales

2deg) La uacutelcera animal experishymental se logra uacutenicamente a base

PROBLEMAS ACTUALES EN

de grandes perturbaciones y auacuten asiacute no tiene correspondencia pondeshyrable con la enfermedad en el homshybreo

3deg) Como enfermedad del homshybre es maacutes frecuente en los grupos humanos de maacutes alto nivel de cishyvilidad en los grandes nuacutecleos urshybanos y en general alliacute donde se aprecian exacerbados los caracteres especiacuteficos de la hominidad

4deg) Su frecuencia estaacute en relashycioacuten maacutes que con las grandes cashytaacutestrofes vitales -las guerras sueshylen curar muchas uacutelceras- con los pequentildeos y repetidos desajustes a base de los cuales se forja el traushyma existencial de la cotidianeidad al que no es completamente ajena el confort y la idea de su constante y ambiciosa pero al parecer juicioshysa consecucioacuten

5deg) Es necesario contar con una base genotiacutepica que hace posishyble el disturbio y que resulta hallazshygo faacutecil en la historia de todo gasshytroacutepata

Desde este punto de vista con relacioacuten al apartado que nos estaacute ocupando hemos de convenir en que la uacutelcera gastro-duodenal es uacutenicamente un eslaboacuten encadenado a un devenir patogeacutenico que ni coshymienza ni termina en ella que su significacioacuten cliacutenica ha de ser busshycada en la raiacutez misma de la situashycioacuten existencial del individuo conshydicionado siquiera sea ligeramente

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a unos determinantes de orden geshyneacutetico que constituyen la iacutentima rashyzoacuten potencial de la enfermedad cushyya expresioacuten cliacutenica se lograraacute conshytando con la participacioacuten instrushymental o funcional de sistemas inshytermedios al servicio del equilibrio situacioacuten - reaccioacuten - adaptacioacutenshysituacioacuten individuo-ambiente coshymo dos realidades iacutentimamente imshybricadas e indefeciblementecorreshylacionadas De donde resulta que la uacutelcera como lesioacuten es soacutelo una mashynifestacioacuten local ni siquiera la uacutenica de una alteracioacuten general en la nomeostasis persona-mundo a traveacutes de la cual va a expresarse y objetivarse una determinada crishysis existencial del individuo-pershysona

ETIOPATOGENIA

Nos vayudaraacute a comprender la conclusioacuten conceptual a que hemos llegado en el apartado anterior un rapidiacutesimo recorrido --no podriacutea ser de otra manera ya que estamos anshyte la enfermedad que cuenta posishyblemente con la mayor riqueza bishybliograacutefica en toda la historia de la medicina- a lo largo de las principales teoriacuteas con las que se ha intentado explicar la etiopatogeshynia del ulcus gastroduodenal Pero hemos de partir de la base de que ni siquiera la uacutelcera cincofeacutenica puede servirnos de firme apoyatushyra en la tarea de descubrir y entenshyder el proceso desencadenante y pashy

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togeacutenico de la enfermedad humana por lo que al atacar este apartado y para hacerlo con un cierto rigor objetivo habremos de atenernos a normas rigurosamente deducidas y aplicables al hombre mismo presshytando la debida atencioacuten a las cosas que en el proceso parecen fundashymentales para que desentrantildeando su propia razoacuten nos sirvan de esshycala que nos conduzca a la razoacuten misma de la enfermedad

Parece natural que en principio de acuerdo con el rigor localista y puramente organicista que domina toda idea meacutedica de acuerdo tamshybieacuten con la visioacuten elemental de la funcioacuten digestiva se pensara en factores de accioacuten tambieacuten local a quienes cargar con la responsabishylidad de la uacutelcera sobre todo cuanshydo se comprueba la existencia en la generalidad de los casos de un factor peacuteptico contribuyendo podeshyrosamente a la estereotipacioacuten cliacuteshynica de la enfermedad Es asiacute como se llega a la teoriacutea de la hiacuteperacidez de GUNSBURG (1852) y como por la insuficiencia de eacutesta se intenta hallar nuevos factores que en colashyboraciacuteoacuten con la hiacuteperacidez contrishybuyan a perfilar de manera maacutes comprensible y aceptable el desashyrrollo patogeacutenico De este modo se llegoacute a la idea de una supuesta disshyminucioacuten del componente mucoide con la consiguiente disminucioacuten de la resistencia de la mucosa a la ac-

NARD 1960) Tampoco esto basta por lo que se comienza a pensar en una causa sirviendo de substrashyto a aquellos dos hechos RECEVES (1920) pensoacute que tal subtrato poshypriacutea ser ofrecido por un defecto en el riego sanguiacuteneo de la regioacuten lo cual con su tesis de la anoxia loshycal ha sido defendido posteriormenshyte por NEDZEL (1938) yen sentido inverso -una basculacioacuten ideativa se produce siempre en toda patogeshynia iacutensuntildeciacuteentemente explicadashypor PALMER y SHERMAN (1958) con la suya de la necrosis local hishypereacutemica Ahora bien se sigue preshyguntando iquestesto por queacute iquestPor la existencia de un espasmo local coshymo proponiacutea STEINBERG (1934) iquestpor la accioacuten de una hormona esshypeciacutefica la gastrina como pretende IVY (1935) iquestPuede ser defendida la existencia de un proceso infecshycioso local (VEIL) o la accioacuten intishyrecta de un foco seacuteptico corno ha sido sostenido largamente desde BuumlTTEHER (1874) hasta CRuumlHN (1927) iquesto la crisis hematoacutegena de una colibacilosis desencadenando una inflamacioacuten de la mucosa gaacutesshytrica como proponiacutea EPPINGEB (1932) iquesto la accioacuten de un trauma tismo local propuesta por ASCHuumlFF como factor etioloacutegico de primera magnitud

Evidentemente todas estas teoshyriacuteas estaacuten rigurosamente superadas en su parcialidad pero no tanto por

cioacuten de la hiperacldez (C BER- eliminacioacuten o descartamiacuteento de los


factores imputados por cada una de ellas -de algunas por lo menosshycomo por integracioacuten de los misshymos en concepciones maacutes amplias maacutes abarcantes que rebasan ya las simples alteraciones locales o locashylistas -no es lo mismo- para emshybarcarse en la patologiacutea de sistema cuando no en teoriacuteas de maacutes amshyplios vuelos en las que dichos facshytores siguen conservando un cierto papel en calidad de posibles eslaboshynes fenomeacutenicamente estructurales de la dinaacutemica patogeacutenica de la enfermedad De este modo se va hacia concepciones como la constishytucionalista de BAUER para el cual no habiacutean pasado desapercibishydas la presencia de familias de ulshycerosos ni la aparente preferencia de la enfermedad por determinados individuos sexo o raza Claro que a pesar de su innegable conexioacuten Con la realidad esta teoriacutea por siacute sola es rigurosamente insuficiente por lo que quizaacutes Von BERGMAN va a perfilarla con la contribucioacuten extraordinariamente fecunda hasta nuestros diacuteas de una supuesta disshytonia neurovegetatiacuteva (1913) que haga posible la aparicioacuten de espasshymos iocalesyde alteraciones funcioshynales sustentados como diraacute posteshyriormente (1937) por una predisposhysicioacuten geneacutetica

A pesar de la gran sugestioacuten proshyducida por la tesis de Von BERGshyMANque conserva actualmente


gran parte de su vigencia tradicioshynal en determinadas esferas de la medicina de nuestro tiempo tamposhyco satisface plenamente por lo que desde otros terrenos de la medicishyna se intenta aportarle elementos de sosteacuten Este es el caso de la teoshyriacutea neuro-horrnonal con la que CUSmiddot HING (1932) en su calidad de enshydocrmoacutelogo y arrastrado por el enorme intereacutes despertado por las secreciones internas trata de conshytribuir al esclarecimiento de nuesshytro problema

Nos vamos aproximando asiacute eacutel

planifiacutecaciacuteones maacutes liacutentegraliacutestas solo relativamente novedosas y maacutes en su forma que en su fondo enshyraizadas en las ideas defendidas por BARRAS ya en 1820 Me refiero a las actuales tendencias psico- somaacuteshyticas de ALEXANDER y otros para los que partiendo de la unidad psishycosomaacutetica del individuo una hipershyfuncioacuten de origen preferentemente psicoacutegeno puede desembocar en una lesioacuten eminentemente somaacutetica coshymo es el ulcus Otro paso de consishyderable importancia fue dado por SELYE con su teoriacutea del stress vishytal (1936)

Dentro de estos grandescomparshytimentos que han quedado disentildeashydos se hacen y han sido realmente posibles toda una gama de varianshytes -casi tantas como autores se han dedicado al estudio de la cuesshytioacuten- y por tanto con un caraacutecshyter eminentemente personalista Tashy

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les son a tiacutetulo de ejemplos la hipertoniacutea vagal de DRAGSTEDT (1937) la hipotoniacutea simpaacutetica de BABKIN (1939) el colinergismo de JIMENEZ DIAZ (1938) la disfunshycioacuten glandular de SANDWEISS (1945) empalmando con el hipershyfuncionalismo gastriacutenico de IVYS la desnutricioacuten local de CO TUI (1945) la sensibilizacioacuten aleacutergica de la mucosa gaacutestrica defendida prishymero por HAYASHI KATO (1922) y posteriormente (1941) por HENshyNINGSEN etc etc etc

Creo que como orientacioacuten a cershyca de la gran profusioacuten de teoriacuteas emitidas y de la poca satisfaccioacuten cientiacutefica aportada por casi todas ellas son suficientes las anteriores referencias No obstante los que deseen mayor informacioacuten al resshypecto pueden dirigirse a NASIO (Op cit paacuteg 876 Y sig)

Ahora bien con toda justeza creo que nos debemos preguntar iquestel problema queda resuelto asiacute como pretende CHRISTMANN o por el contrario la misma prodigalidad concepciacuteonal su misma diversidad nos hablan claramente de un irse por las ramas -perdoacuteneseme la vulgaridad- de un defecto baacutesico en el planteamiento del mismo o de un deficiente o estrechamente perspeetivista enfoque de lo que debe ser radical y auteacutentico meollo de la cuestioacuten En todo caso como en tantos otros aspectos de la medishycina actual tan eficaz y ampliamenshy

te tecnificada pero al mismo tiempo tan parcial en sus perspectivas es ese nunca logrado acuerdo el que hace no soacutelo necesaria sino imperashytiva a veces la realizacioacuten de trabashyjos en los que con un definido afaacuten de siacutentesis informador y coordinashydor al mismo tiempo se intente establecer la base de posibles ulteshyriores planteamientos

Todas las teoriacuteas anteriormente referidas -y sin duda tambieacuten las omitidas- participan en mayor o menor grado de la verdad de la verdad baacutesica que se hace fenomeacuteshynicamente realidad en el encadeshynamiento patogeacutenico o de la conshycreta verdad que es en siacute mismo cada caso particular Pero en senshytido riguroso -y esto me parece igualmente evidente y que ha queshydado claro en las liacuteneas precedenshytes- ninguna de ellas ni siquiera las maacutes ambiciosas es capaz de ofrecernos toda la verdad Ello es asiacute parece obligado pensar porque hasta las que se apoyan en la unishydad psicosomaacutetica del individuo -y no digamos las que se aferran a un fisiologismo de signo localistashypierden de vista la genuina pecushyliaridad de la realidad del hombre y del hombre como realidad desshyviaacutendose cada una a su modo por los mil y un caminos y aspectos 3

traveacutes de los cuales se nos muestra objetiva y fenomeacutenicamente esa reashylidad Y auacuten en el mejor de los cashysos cuando esa realidad parece que


nos va a ser plenamente captada y ofrecida como ocurre con algunas escuelas antropoloacutegicas la visioacuten que se nos brinda adolece de una fijeza tal de un tal estatismo que el dinamismo vital que deberiacutea preshysidirla aparece esquematizado y desshyvirtuado Es necesario entonces arrancar de lo que la maacutes avanzada antropologiacutea meacutedica moderna nos dice que es el hombre como realiacuteshydad (3) y de la individual realidad que cada hombre-enfermo es en parshyticular enmarcaacutendolos en esa sushyprarealidad que para el hombre es la realidad de su mundo Una vez logrado esto deberemos dotar al conjunto de todos los resortes proshypios de la dinaacutemica vital hasta hallar el eje direccional en el que cada momento halla su justificacioacuten y significacioacuten plenas imbricado inexorablemente a toda una trashyyectoria de realizacioacuten corresponshydiente Soacutelo de este modo por enshycima de su aparente complejidad las cosas se nos apareceraacuten claras y simples por supuestc maacutes comshyprensibles y desde luego maacutes ausshytadas a la profunda realidad

Desde el punto de vista diacutenico el enfermo ulceroso nos ofrece un cuadro en el que se advierte por un lado un componente objetivo -y teacutecnicamente objetivable- en las alteraciones de la mucosa las modishyficaciones del quimismo las variashyciones en la motilidad la uacutelcera y por otro un componente subjetiva en el que podemos encuadrar el

dolor la pirosis el acidismo la senshysacioacuten de hambre o de plenitud los mareos cuando se presentan las naacuteuseas la pesadez etc etc Pero ambas vertientes -y esto es algo que me parece por demaacutes evidenshyte- convergen en el individuo doshytado de una determinada estructushyra personal con un bien concreto basamento geneacutetico en un determishynado momento de su vida con una precisa relacioacuten eto-ecoloacutegica ya establecida a una altura determinashyda de su trayectoria de realizacioacuten o lo que es lo mismo en un instante bien definido del proyecto de reashylizacioacuten personal que eacutel es (4)

Parece loacutegico entonces que al intentar un nuevo planteamiento etiopatogeacuteniacuteco del ulcus como enshyfermedad contemos con todos estos factores ya que como veremos maacutes adelante todos ellos en mayor o menor medida pero siempre conshytribuyen a la misma Consecuenteshymente deberemos abarcar

1deg-La vertiente de las objetishyvaciones orgaacutenicas

20-La vertiente de las objetivashyciones existenciales en la que a su vez habremos de tener en cuenta

a) la esfera psico-aiacuteectiva

b) la esfera personal

c) la esfera de integracioacuten pershysona-mundo en la que se halla como prendida como modalidad maacutes resshytringida la esfera inter-personal

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30-A modo de puente tendido entre las dos vertientes anteriores la vertiente de las objetivaciones bioquiacutemicas

Con estos elementos ya tendriacuteashymos a nuestra disposicioacuten un esshyquema -como tal insuficiente peshyro uacutetU- que nos permitiriacutea la visioacuten raacutepida y la comprensioacuten iacutenshytegra de la enfermedad partiendo del hombre realidad en la realidad de su mundo como defiende la anshytropologiacutea existencial apoyaacutendose en ideas de ZUBIRI Este esquema tendriacutea ademaacutes la ventaja de manshytenernos anclados en el terreno de las objetivaciones puras que es tanshyto como decir de la pura realidad por lo que podriacutea ser tomado como conclusioacuten integradora de donde partir en la empresa de entender interpretar y valorar 10 maacutes justashymente posible las manifestaciones parciales debidamente emplazadas ahora en su espacio y su tiempo patogeacutenicos Ahora bien otra cosa bien distinta es lograr eslabonar adecuadamente los diferentes moshymentos en que es desmembrable en su calidad de fenomenologiacutea conseshycuente el devenir patogeacutenico y por supuesto hallar el moacutevil inicial del proceso y su entrantildea neuroquiacutemicoshyhormonal contando naturalmente -on que existiendo pUumlr necesidad abshysoluta siempre este moacutevil etioloacutegico fuese siempre ideacutentico a siacute mismo en todos los casos de enfermedad lo cual es sumamente discutible

Por lo q u e t o e a a la vermiddot

tiente de las objetivaciones orgaacuteshynicas soacutelo vamos a detenernos en las secreciones gaacutestricas punto clashyve de la patologiacutea funcional y S8shy

guacuten tradicionalmente se viene dishyciendo y aceptando aunque ya veremos hasta que punto es esto cuestionable arranque de la patoloshygiacutea lesional Pero mal podriacuteamos entender justamente el significado de todo lo que despueacutes se diraacute al respecto sin intentar explicar prishymero someramente puesto que a ello se dedicaraacute atencioacuten preferenshyte maacutes adelante coacutemo se entrama la unidad individual del hombre

Parece natural que como vulgarshymente se dice comencemos por coshyger el cabo del hilo y eacuteste puesto que nos encontramos ante el proshyblema de una enfermedad especiacutefishycamente humana parece razonable que tratemos de encontrarlo entre los elementos propios de lo que en eacutel hay de especiacutefico por el mero hecho de ser un hombre y en las matizaciones de individualidad pershysonal en virtud de las cuales ha poshydido llegar a ser un hombre-enfershymo de ulcus gastroduodenal Es sin duda a este nivel donde se urde la que podriacuteamos considerar trama argumental de todo el proceso pato geacuteniacuteco enraizaacutendose en los modos propios a la particular manera que cada hombre tiene de serlo y que es lo que estaacute siendo en cada momento como aspiracioacuten a hacer de eacutel misshymo la realidad que considera deber suyo llegar a ser


Incluso siendo este aspecto de la totalidad del hombre su porcioacuten maacutes especiacuteficamente humana no seriacutea descabellado comenzar por eacutel en la buacutesqueda de la radicalidad rishygurosa del proceso que nos ocupa Soacutelo que para hacer esto posible no podemos prescindir -maacutes bien al contrario tenemos que partir de e11a- de la filiacioacuten bioloacutegica del individuo geneacuteticamente definida como ya habiacutea sido tenida en cuen ta por BAUER en 1912 y por Von BERGMAN en 1937 No en vano aunque soacutelo sea como proyecto a realizar y como carga de potenciashyles de realizacioacuten todo el individuo se halla contenido en la codificacioacuten de los genones y eacutesta con toda su diversidad y complejidad enlashyza entre siacute a los individuos entronshycados en la misma raiacutez tra-smiacutesora de la informacioacuten inicial POe otro lado es esta filiacioacuten la que conshytribuye a que en similares circunsshytancias unos individuos terminen siendo ulcerosos y al mismo tiemshypo impide que otros 10 sean tamshybieacuten

La corteza prefrontal es la porshycion maacutes moderna del Sistema Nervioso Central considerada en teacuterminos de filogeacutenesis bioloacutegica Es en ella en la marcha de su desshyarrollo y en la complejidad de sus relaciones donde se considera emshyplazada la fundamental caracteriacutesshytica diferencial del hombro con reshylacioacuten al resto de las especies vivas


hasta el extremo de verse un parashylelismo inevitable en tre cerebralizashycioacuten Es en ella donde al parecer se fraguan localizan y distorsionan los resortes de la personalidad como culminacioacuten de la individual forma de ser y de comportarse ante la realidad

Esta suprema misioacuten de la corteshyza exige la permanente colaboracioacuten de una serie de sistemas subyacenshytes a modo de instrumentos funcioshynales contribuyentes a la integrashycioacuten armoacutenica de la unidad al mantenimiento de eacutesta en siacute misma ya la adecuacioacuten permanentemente reactivo-adaptativa del individuo en su ambiente El ambiente a su vez no se ofrece al hombre como medio exterior inerte y extrantildeo sino en cuanto realidad ca-activa imprescinshydible en la tarea de lograr la propia realidad individual En este escaloshynamiento o andamiaje de imbricashyciones funcionales del dienceacuteiacutealo el Sistema Nervioso Vegetativo los mediadores quiacutemicos y el complejo sistema endocrino constituyen no los uacutenicos pero si los eslabones primordiales en la integracioacuten del ambiente a la unidad orgaacutenico-indishyviduo-personal del hombre en cada momento de la trayectoria de reashylizacioacuten de eacuteste erigieacutendose la arshymoacutenica conjuntacioacuten de todos ellos en sistema superior de situacioacutenshycontrol -reaccioacuten - adaptacioacutenshycontrol-situacioacuten el cual a su vez exige la permanente aportacioacuten de

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elementos energeacuteticos provinientes generalmente del exterior

En este aspecto el sistema digesshytivo con la aportacioacuten de los senshytidos principalmente del olfato y de la vista se nos aparece como enshycargado de la seleccioacuten preparacioacuten y asimilacioacuten para ser ulteriorrnente uilizadas de las materias primas abastecedoras de la energiacutea vital Este sistema -parece obvia la afirshymacioacuten y sin embargo es necesaria-shyno puede quedar nunca en ninguacuten momento aislado de los centros remiddot guladores no soacutelo de las funciones a nivel puramente orgaacutenico sino de la homeostasiacutes personal a que este organismo sirve lo que por siacute solo nos ayudaraacute a comprender situashyciones creadas en sentido inverso o descendente y que el fracaso en un determinado momento de la realizashycioacuten personal pueda desembocar en una neurosis de oacutergano o en una gastriopatiacutea orgaacutenica Naturalmente esto es posible en virtud de las coshynexiones bidireccionales existentes entre los centros reguladores y los oacuterganos que a nivel digestivo hashyllan su traduccioacuten objetiva en la histologiacutea de las mucosas en la cashylidad y cantidad de las secreciones yen la motilidad

Con esta planificacioacuten creo que estamos en condiciones de abordar el apartado propuesto la secrecioacuten gaacutestrica

En principio y con caraacutecter basshytante general al factor peacuteptico -cashy

si automaacuteticamente asimilado a la hiperclorhidria- y a la regulacioacuten vagal de su secrecioacuten como elemenshytos maacutes directamente visibles del proceso les son cargadas las mayoshyres por no decir tedas responsashybilidades en la geacutenesis del ulcus Ello nos obliga a revisar siquiera sea someriacutesimamente y de pasada las caracteriacutesticas del contenido liacuteshyquido del estoacutemago y la regulacioacuten de sus secreciones porque ya a primera vista resulta a todas luces evidente que ni el aacutecido clorhiacutedrico es el uacutenico factor secretorio del esshytoacutemago ni el vago el uacutenico sistema regulador del mismo En este senshytido me parece imprescindible conshytar con los siguientes hechos

A) El estoacutemago con su compleja y a la par simple fisiologiacutea no puede ser comprendido plenamente maacutes que en correlacioacuten con los otros componentes del sistema dishygestivo del mismo modo que este en su totalidad ha de ser enjuiciado siempre en el contexto del orgashynismo y de la persona a cuyo sershyvicio todo funcionamiento orgaacutenico se ordena

B) La clorhidria es soacutelo un facshytor todo lo importante que se quieshyra pero soacutelo eso en el conjunto de las secreciones gaacutestricas en partiacute cular y digestivas en general

C) Las secreciones digestivas en general y el aacutecido clorhiacutedrico en particular responden a una serie de condicionamientos especiacuteficos


generales y a unas matizaciones rishygurosamente individuales propias del caraacutecter supraorgaacutenico del homshybre en siacute mismo

D) Dada la naturaleza de la funshycioacuten digestiva toda ella ha de estar sometida a las fluctuaciones proshypias de la esfera de la persona aunque su traduccioacuten directa se realice a nivel sisteacutemico

E) Lo que en cada caso particushylar la funcioacuten digestiva es en siacute misma responde a las necesidades baacutesicas de toda organizacioacuten y a los ordenamientos geneacuteticos que la rigen

F) Las alteraciones de la funcioacuten puede originarse por tanto a cualshyquiera de los niveles integrados en la unidad funcional del sistema de los mecanismos intermedios encarshygados de la integracioacuten del sistema en la unidad individual o en los centros rectores de la supraorganiacuteshycidad

De los anteriores asertos se desshyprende como corolario inexcusable el sometimiento de la fisiologiacutea dishygestiva -la maacutes vegetativa de las funciones- a los imperativos emashynentes de la genuidad de la persona y al vasallaje de los mecanismos reshyguladores al servicio de la misma La secreciones gaacutestricas por sushypuesto no son una excepcioacuten

Pasando por alto los lugares anashytoacutemicos en que estas secreciones tienen lugar que de momento no

nos interesan hemos de llamar la atencioacuten a cerca de tres aspectos principales de las mismas

1deg-iquestCuaacutel es la composicioacuten del contenido liacutequido del estoacutemago norshymal -concepto que por supuesto rebasa el tradicional de secreciones gaacutestricas- y cuaacutel es su significashydo (5)

2o-iquestCoacutemo se regula la secrecioacuten y el iacutentimo equilibrio entre sus dishyversos componentes

3o- iquestEs presumible un tipo de relacioacuten entre el contenido liacutequido in tragaacutestriacuteco los sistemas directashymente encargados de su regulacioacuten y la realidad de cada momento del individuo en su mundo Veaacutemoslo

1deg-La respuesta a la primera pregunta es la siguiente

A) Parte de las secreciones orishyginadas en la boca y glaacutendulas ane jas constantemente ingeridas lishybremente o con el bolo alimenticio

B) Las secreciones gaacutestricas proshypiamente dichas baacutesicamente comshypuestas por

a) aacutecido clorhiacutedrico

b) fermentos

c) proteiacutenas seacutericas (factor inshytriacutenseco gastrina alfa y gamma globulinas etc

d) sales neutras componiendo la fraccioacuten dializable (cloruros bicarshybonatos fosfatos iodo amonio etceacutetera)

e) componente mucoide

bullbullbull bull

_

68 F CHAVARRIA ~ bullbullbull O

C) Una parte del jugo duodenal ingresada por reflujo piloacuterico con a veces muestras de bilis

De este breve examen se deduce que el contenido liacutequido del estoacuteshymago corresponde por un lado a las propias necesidades del oacutergano en siacute mismo con arreglo a su miacuteshy

0 ~ sioacuten funcional dentro del cuadro del sistema y por otro a la situashycioacuten anatoacutemica de eacuteste acorde con su funcioacuten de encrucijada digestishyva No hemos de pensar pues que el hallazgo de saliva o de jugo duoshydenal en el contenido liacutequido del esoacuternago responda a una determishynada anomaliacutea funcional sino maacutes bien que ambas sean laexpresioacuten de una especie de franja de iacutembrishy

0_deg

0 shycacioacuten funcional iacutenterorgaacutenica de las tres y maacutes importantes porcioshynes del tracto digestivo

De este componente liacutequido son perfectamente destacable tres facshytores que bien reglados y equilishybrados aseguran la eficacia y la inocuidad de la secrecioacuten clorhidrishyca Meuro refiero al componente aacutecido al componente alcalino o fraccioacuten

- dializable y al componente de reshy

( 1 A pesar del extraordinario

vestimiento protector o componenshyte mucoide No es creo yo en cualshyquiera de estos tres factores donde hemos de buscar la base patogoacuteniacuteshyca del ulcus sino en el iacutentimo desshyequilibrio entre los tres lo que como de la mano nos lleva al segunshydo apartado

2o_ iquestCoacutemo se regula la secreshycioacuten gaacutestrica y su equilibrio ()

La necesidad del equilibrio sacreshytorio para lograr el equilibrio funshycional me parece algo tan innegashyble como trascendental Pero que uno y otro dependan en buena parshyte del iacutentimo equilibrio en la esfera de la persona y que eacuteste esteacute en gran medida supeditado a las poshysibilidades del individuo frente al ambiente de su realidad me parece igualmente indiscutible No ha de bastarnos entonces con conocer maacutes o menos ajustadamente -eso es ya campo trillado- las viacuteas de transmisioacuten de los impulsos secreshytorios y motrices y los centros remiddot guladores de los mismos y del apeshytito Seraacute preciso partir de los sistemas de inter-accioacuten reactiva para con la mediacioacuten de los intrashy

intereacutes y de su indudable actualidad prescindimos en este apartado de las llamadas hormonas gastroduodenales (gastrina secretiacutena colecistoquininamiddotpancreoziminal cuyo estudio nos obliacuteshygariacutea a analizar la concepcioacuten endocrina de esta porcioacuten del aparato digestivo lo cual por otra parte encuadrariacutea este aspecto de la cuestioacuten dentro del apartado Ir del capiacutetulo Nuestro punto de vista actual donde se plantea la nueva orientacioacuten de la endocrinologiacutea Los lectores interesados en este aspecto de nuestro problema pueden informarse debidamente en el trabajo de RIBERA Siacutentesis de los conocimientos actuales acerca de las hormonas gastroducdenales aparecido en Anales del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo volumen XXIX nuacutemero 3 paacuteg 237 Y siguientes en mayo-junio 1969

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sistemasequilibradores y manteneshydores de la homeostasis llegar eacutel

podernos explicar las consecuencias disfuncionales (hiperclorhidria hishypermotilidad por ejemplo) primeshyro y las lesionales (hipertrofia mushycosa ulcus) en segundo lugar de manera maacutes convincente que la proporcionada hasta ahora por la introduccioacuten del componente psiacuteshyquico a la manera que ya se evishydenciaba en las experiencias de PAVIOV por la participacioacuten del complejo -y hoy discutido- sisteshyma neurovegetatiacutevo como se viene admitiendo desde ROKINTANSKY y posteriormente a traveacutes de VON BERGMAN ni por supuesto con la implicacioacuten ele ambos en laestrucshyturacioacuten de la uiidad psico-somaacuteshytica al modo que p-etenden algunas escuelas moderna En el hombre -y este es nuestro caso- es precishyso contar con otra esfera -jusbshymente su esfera diferencial- que constituye el substrato de la persoshynalidad y en la que toda casualidad se relativiza en s~ misma para sushypeditarse a la finalidad desde donshyde uacutenicamente puede partirse para valorar objetivamente suefectivishydad como tal

En apoyo a este punto de vista -sin contar ahora con las numeroshysiacutesimas aportaciones de las diversas escuelas psiacutecoanaliacuteticas que seda prolijo enumerar- viene la recieacuten te comunicacioacuten hecha por R CLAUDE y B PILLEGAND (6) al


VIII Congreso Internacional de Gasshytroenterologiacutea celebrado e1 Praga en julio de 1968 en la que se pone de manifiesto la situacioacuten conflicshytualexistente en la base de muchos procesos gastroenteroloacutegicos conshycretamente en el ulcus como conshysecuencia de defectos existentes en la adaptacioacuten familiar y social -interpersonal en suma- de los individuos afectos y la no menos importante y frecuente existencia de preocupaciones ansicsas en forshyma de ansiedad simple de angustia con hiperexcitabilidad o de depreshysioacuten ansiosa en los mismos indishyviduos

Los tres estratos o esferas de inter-accioacuten co-activa en que por razones didaacutecticas hemos desmemshybrado la unidad personal del indishyviduo han de ser para evitar equiacuteshyvocos o desviaciones de razonamienshyto debidamente comprendida e imshyterpretadas lo cual soacutelo puede ser logrado recurriendo al contexto de esa misma unidad en que se inteshygran Por eso es necesario que inshytentemos tambieacuten comprender la manera de iacutembricarse estas entre siacute a traveacutes de los mecanismos funcioshynales y reguladores nerviosos quiacuteshymicos y hormonales a traveacutes de los cuales tal unidad se expresa y mashynifiesta

En este sentido quizaacutes el maacutes interesante al intentar revisar los mecanismos reguladores de las funshyciones intermedias englobadas en

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bull gt bullbull 70 F CHAVARRIA ~

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la funcioacuten digestiva a parte de la teoriacutea del stress vital de SELYE concebida desde un enfoque emishynentemente orgaacutenico y geneacuterico es a mi modo de ver imprescindible contar con la teoriacutea de las tres hoshymeostasis del gran maestro de la medicina europea que es NICOLA PENDE (7) Seguacuten esta teoriacutea la totalidad del individuo como unidad se expresa en una homeostasis fishynal -persona-mundo- lograda a traveacutes de homeostasis intermedias fraguadas en torno al sistemacereshybro-humoral-enzimaacutetico El dienceacuteshyfalo-centro enceacutefalo vendriacutea a ser el sumo regulador de la integracioacuten funcional del organismo a mitad de camino entre la corteza y el sistema endocrino y la regulacioacuten funcioshynal integral -faacuteciacutelmente se adviershyte aue esta teoriacutea milita en la meshydicina de la totalidad-e- se lograriacutea a traveacutes de tres regulaciones parshyciales expresioacuten de otros tantos ni veles homeostaacutesico la homeostashysis fisioloacutegica equivalente a la homeostasis de CANNON la hoshymeostasis psicoloacutegica y la homiddot meostasiacutes interpersonal El diacuteenceacuteshyfalo actuariacutea a la manera de una gran central -ubi consistan de la medicina la llama PENDEshycoordinadora y suprareguladora de los estiacutemulos llegados a ella proceshydentes

a) del exterior a traveacutes de los oacuterganos de los sentidos y sus espeshyciacuteficos sistemas

b) del interior

b) originados en los mismos oacutershyganos

b) o en el equilibrio inl erhoshymeostaacutesico

b) o elaborados consciente o inconscientemente por el individuo mismo con elementos propios o amo bientales

Todo esto se nos muestra plenashymente de acuerdo con los resultashydos de la observacioacuten cliacutenica diaria no prejuzgada del gastroacutepata y con los datos aportados por la experishymentacioacuten No podriacutea ser de otro modo dado el alcance de la funshycioacuten digestiva en la economiacutea geshyneral

FRENCH y colbs (8) (9) (10) al cabo de un periacuteodo variable entre los 30 y los 86 diacuteas precedidas de alteraciones secretoras logran proshyducir erosiones antrales y lesiones similares a ulcus duodenal por esshytimulacioacuten hipotalaacutemica en monos

Por estimulacioacuten directa de la regioacuten anterior del hipotaacutelamo dushyrante dos diacuteas PERAL logra produshycir un aumento de las ceacutelulas pashyrietales del estoacutemago en gatos Si la estimulacioacuten se mantiene de cuashytro a seis diacuteas maacutes la hiperplasia celular se hace permanente apishyreciendo en algunos animales granshydes uacutelceras perforantes en la CUlshy

vadura menor del estoacutemago Al pashyrecer las aacutereas hiacutepotalaacutemicas enshycargadas de la regulacioacuten secretoshyria a nivel del estoacutemago coinciden con las reguladoras de la ingestioacuten

-~ ~


y se localizan en disposicioacuten medial y lateral realizaacutendose su funcioacuten en colaboracioacuten con la accioacuten inshytermedia de las catecolaacuteminas (11)

SMITH y McHUNGH por su parshyte estudiando desde un punto de vista neurofisioloacutegico (12) la reacshycioacuten de defensa en el Macaca mushylatta preparado con fiacutestula gaacutestrica y a base de estiacutemulacioacuten continua por electrodos implantados en la porcioacuten lateral del hipotaacutelamo comshyprueban la aparicioacuten de marcada inhibicioacuten de la secrecioacuten aacutecida del estoacutemago con leves repercusiones sobre la pepsina Similares resultashydos son obtenidos por estimulacioacuten de la amiacutegdala y del complejo nushyclear localizado en la porcioacuten exshytrema del loacutebulo temporal

Parecido significado aunque con signo contrario pueden tener las alteraciones gaacutestricas observadas en los viejos y caracterizadas por disminucioacuten o supresioacuten de la seshycrecioacuten de aacutecido clorhiacutedrico y del factor intriacutenseco anatoacutemicamente expresadas en una atrofia parcial o total de la mucosa recogidas y esshytudiadas por HERBEUVAL DUHEIshyLLE CUNY y HAAGEN (13) al mismo tiempo que aparecen autoanshyticuerpos anticelulares o aumentan las tasas de los mismos si ya exisshytiacutean particularmente en los casos del ulcus gaacutestrico de los ancianos todo lo cual muy bien tuviera algo que ver con la esclerosis cerebral involutiva y la consiguiente dismishy

nucioacuten del riego cerebral particushylarmente sensible a nivel de la corshyteza y del dienceacutefalo con radical modificacioacuten del dintel de sensishybilidad a los estiacutemulos naturales

De cualquier modo junto a la inevitable participacioacuten del Sisteshyma Nervioso Vegetativo en las reshygulaciones de las secreciones gaacutesshytricas y de la motilidad estrechashymente unida a aquellas son de teshyner en cuenta otros centros y funshyciones implicadas en el proceso

Hablan a favor de este supuesto la introduccioacuten en cliacutenica de la meshytoclopramida cuya accioacuten se lleva acabo sin relacioacuten alguna con el SNV y las indudables repercusioshynes del estado afectivo sobre las mismas pudiendo demostrarse que mientras una situacioacuten depresiva suele acompantildearse de disminucioacuten de las secreciones la hostilidad el resentimiento el enervamiento la irritabilidad llevan consigo un franshyco aumento de la actividad secreshytoria

Estos datos vienen a coordinar dishyversos aspectos de una teoriacutea geneshyral de las regulaciones y su relacioacuten con

1) La cada vez mayor frecuencia del ulcus gastroduodenal

2) La mayor proporcioacuten de ulcus duodenal y gastritis hipertroacuteficas e hipersecretorias en los joacutevenes

3) La mayor incidencia de la

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~ ~

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72 F CHAVARRIA

~ - bull

uacutelcera gaacutestrica en el adulto y en eJ viejo

4) El mayor nuacutemero de casos de procesos degenerativos y neoformashytivos en el viejo

Todo esto a su vez en estrecha relacioacuten con

A) La mayor labilidad reaccioshynal y la mayor inestabilidad emocioshynal del joven junto a la desproshyporcioacuten entre el grado de madurez orgaacutenica real y las respuestas a que se ve impulsado por el ambiente particularmente el ambiente urbashynintildeeado de nuestro tiempo

B) El traumatismo de la urbanishyficaciacuteoacuten creciente descrito en el hombre moderno

C) A una especie de ereccioacuten psishycovegetativa y emocional dominanshydo la vida del hombre actual

D) La frustracioacuten instalada en 11 base vital del hombre de nuestro tiempo

E) A la desarmoniacutea con genuishynas crisis de aumento en la secreshycioacuten y utilizacioacuten de las catecolaacutemishynas como corresponde a situaciones el e stress sostenido

F) A la persistencia insistencia y cada vez mayor intensidad de Jos diversos estiacutemulos (prisa veloshycidad competencia vital etc) que contribuyen a hacer casi permanenshyte la situacioacuten de stress

Indudablemente pues desde la corteza viacutea dienceacutefalo SNV se 11eshy

va a cabo un control-regulacioacuten de las secreciones gaacutestricas en colaboshyracioacuten con las catecolaacutemiacutenas -vol veremos sobre esto despueacutes- y los sistemas de secrecioacuten interna soshybre todo las suprarrenales implishycadas en el conjunto desde el eje dienceacutefalo-hipofisario y a traveacutes de las viacuteas directas que las unen a la corteza Y por lo mismo que estos sistemas actuacutean directamente sobre la mucosa su regulacioacuten va maacutes allaacute del simple control clorhiacutedrico para abarcar el conjunto que comshypleta lo que debe ser equilibriacuteo seshycretorio intragaacutestrico

La implicacioacuten de las suprarrenashyles en este complejo sistema regushylador puede proporcionar justificashycioacuten a la universalmente aceptada accioacuten ulceroacutegena de los corticosteshyraides y tambieacuten aunque parezca paradoacutejico el posible beneficio conshyseguible con ellos en situaciones bien concretas el e gastropatiacuteas inshycluso de ulcus sangrantes (14) coinshycidentes con astenia o franca insushyficiencia suprarrenal

En definitiva en situaciones fishysioloacutegicas idoacuteneas la regulacioacuten de las secreciones gaacutestricas se ajustan a los estiacutemulos llegados a los censhytros encargados de la regulacioacuten de acuerdo con las necesidades energeacuteticas la calidad de los alishymentos ingeridos y contando con la integridad de los sistemas y viacuteas intermedios Esta regulacioacuten abarshyca por igual aunque debidamente


proporcionada al componente mushycoide y a la pepsina por accioacuten vashygal directa y al aacutecido clorhiacutedrico a traveacutes de la histamina y la gasshytrina en produccioacuten controlada por el propio pH del contenido gaacutestrico

Todo hace suponer que existen dos mecanismos relativamente inshydependientes de regulacioacuten uno bastante autoacutenomo a nivel del esshytoacutemago mismo y respondiendo eacutel

los estiacutemulos directos otro indishyrecto sometido por viacutea vegetativa e interrnediacioacuten quiacutemica a las inshyfluencias de la corteza y a los esshytiacutemulos emanantes de la situacioacuten homeostaacutetica general Seriacutea a trashyveacutes de este segundo circuito por una especie de engatillamiento en los mecanismos propios del mismo por accioacuten continuada de los fadoshyres desencadenantes por el que se llegariacutea a la disfuncioacuten primero y

a la lesioacuten despueacutes

Con lo que llegamos a la tercera pregunta propuesta al comienzo de este apartado

3o-iquestEs presumible la existencia de una relacioacuten entre el equilibrio quiacutemico de las secreciones gaacutestricas -no soacutelo de la clorhidria- y la situacioacuten o emplazamiento del inshydividuo dicho con palabras de anshytropologiacutea moderna en el ambiente ele la realidad

En cierto modo la respuesta se halla impliacutecita en todo lo hasta aquiacute expuesto No en vano elamshybiente pone al indiviacuteduo en una

constante situacioacuten reactiva para la cual se adecuan coordinan y disshyponen todos los sistemas internos de informacioacuten control adaptacioacuten conservacioacuten El grado de ajuste entre estas funciones vendraacute dado por las posibilidades geneacuteticas Cal que el organismo-individuo cuente para ello y por la categoriacutea intensishydad grado persistencia proporcioshynalidad de los estiacutemulos y motivashyciones Todo dislocamiento de un equilibrio tan complejamente conshyseguido por el mismo desorden que eacutel entrantildea lleva consigo la posibishylidad de traducirse en situaciones funcionales disreactivas desemboshycantes siempre de acuerdo con los potenciales genotiacutepicos en diacutesturshybias boquiacutemicos y lesionales

Despueacutes del conocimiento que nas

proporciona la anterior exposicioacuten podemos comprender la parquedad de resultados conseguidos en la terashypeacuteutica de la enfermedad su irreshygularidad su inconsistencia sus lishymitaciones las frecuentes recaiacutedas o recidivas y la necesidad tambieacuten a este nivel de llevar a cabo nuevos planteanientos Por el momento de acuerdo con el plan de trabajo proshypuesto trataremos de sacar enseshyntildeanzas de una revisioacuten de los dos aspectos fundamentales del tratashymiento Comenzaremos por el trashytamiento quiruacutergico al que natushyralmen te dedicaremos menos esshypacio y continuaremos con el trashytamiento meacutedico

~

74 F CHAVARRIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Quede bien claro antes de empezar que no se trata en los respectivos apartados de proponer normas de tratamiento a tenor de una revisioacuten de las teacutecnicas al uso o en desuso Siacuteno de sacar ensentildeanzas de su propia parcialidad que puedan ayushydarnos al mejor conocimiento de la enfermedad en siacute misma y por supuesto pero eso ya en otro lugar para mejor orientar la terapeacuteutica futura

Desde el punto de vista de 13 medicina interna que es el adoptashydo en este trabajo se comprende que sea muy relativo el intereacutes por el tratamiento quiruacutergico del ulcus cuya justificacioacuten ha venido siendo proporcionada por los siguientes hechos

l-La simple existencia de la lesioacuten local y de sus consecuencias pen uacuteltimas hemorragias estenosis perforaciones

2-El conocimiento de las viacuteas a traveacutes de las cuales se efectuacutea el control remoto de las secreciones gaacutestricas

3-La importancia tradicionalshymente concedida a la hiperclorhishydria

4-Las consecuencias directas d

indirectas de la propia cirugiacutea siacutenshydrome del asa aferente dumpingshysyndrome recidivas

De todas ellas soacutelo las incluidas en el primer punto en calidad de consecuencias penuacuteltimas de la uacutelshycera (hemorragias perforaciones y estenosis) pueden seguir siendo consideradas con todo rigor y con absoluta justicia indicaciones quishyruacutergicas en el tratamiento del ulcus -digaacutemoso asiacute para entendernos-o aunque para lograr una mayor efishycacia de la propia accioacuten quiruacutergica el cirujano haya de actuar de acuershydo con los puntos 2 y 3

Puestos a intervenir -quiruacutergishycamente se entiende- la discusioacuten se centra -se ha centrado siemshypre-

a) en la uacutelcera como lesioacuten elishyminable

b)en la porcioacuten de oacutergano extirshypable para asegurar la eficacia de la intervencioacuten y

e) en la posibilidad de afianzar esta eficacia ampliando la accioacuten quiruacutergica a las viacuteas neurovegetashytivas

Por el momento no hay acuerdo absoluto entre los intervencionisshytas y las teacutecnicas a seguir enorshymemente diversificadas seguacuten la personalidad del cirujano que las propone y las exigencias de cada caso en particular lo que nos habla por siacute solo de su propia insuficienshycia justificada perfectamente por la parcialidad de su planteamiento

A tenor de un pensamiento loacutegishyco y al parecer razonable impul

PROBLEMAS AacuteCTUALES EN

sada en parte por sus propios iacuteracashysos en parte por las recidivas la cirugiacutea pasa de las resecciones ecoshynoacutemicas a las cada vez maacutes amplias -lo veremos liacuteneas maacutes abajoshyhasta que no pareciendo aceptable la supresioacuten total del oacutergano y hashybieacutendose descubierto el papel de las viacuteas neurovegetativas se sale de eacuteste del oacutergano en busca de la vashygotoniacutea troncular o selectiva A poshyco maacutes que esto queda reducida la historia la trayectoria del tratashymiento quiruacutergico del ulcus que como se ha dicho maacutes arriba debe quedar reservado exclusivamente para paliar las situaciones que por su riesgo o su incontrolabilidad por otros medios se hacen insostenishybles

De una sumariacutesima revisioacuten toshymamos los siguientes meacutetodos y normas quiruacutergicas que serviraacuten para ilustrar brillantemente lo que se acaba de afirmar Su misma mulshytiplicidad su constante renovacioacuten el abierto desacuerdo entre los parshytidarios de una u otra teacutecnica es sushyficientemente significativo ponienshydo al meacutedico internista en la obligashyda brecha hacia la buacutesqueda de nuevos conceptos en el significado y etiopatogenia de la enfermedad

El capiacutetulo se inicia a finales del siglo pasado con la introduccioacuten de la gastroenterostomiacutea y es contishynuado hasta nuestros diacuteas por La gastroenterostomiacutea con exclushysioacuten piloacuterica


por reseccioacuten y cierre de los extremos (EISELBERG) o por ligadura simple (LAMshyBOTTE)

La piloro-antrectomiacutea de FINSshyTERER

La gastrectomiacutea y duodenogasshytrectomiacuteas seguidas de gastroduodeshynostomia de BILLROHT

La vagotomiacutea de THOMPSON DRAGSTEDT y OWENS

La vagotomiacuteacon gastroenterosshytomiacutea de PODKAMUSKY y DRAGSshyTEDT

La vagotomiacutea con piloroplastia de WEINBERG

La vagotomiacutea con antrectomiacutea de HARKINS

La vagotomiacutea selectiva de ACKshySON y otros

La vagotomiacutea total subdiafragmaacuteshytiacuteca

La enteroanatomosis de BRAUM

El cierre duodenal atiacutepico de NISSEN

El plombaje duodenal de BSTECH

La vagotomiacutea selectiva con antroshypilorotornia y gastroduodenostomiacutea o Combined operatioacuten de NYmiddot HUS GRIFFITH y otros

La Hemigastrectomy de COFshyFEY y LEE con vagotomiacutea y gastroshyduodenostomiacutea

La reseccioacuten gaacutestrica transversal de RIEDEL

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F CHAVARRIA76

La reseccioacuten gaacutestrica transversal con piloroplastia de WANGENSshyTEEN

La piloroplastia con vagotoniacutea de DARTONPATTERSON SCHOOFS y otros

De esta simple y reducida exposhysicioacuten nominal al margen de datos estadiacutesticos y teniendo en cuenta la falta de acuerdo entre los expertos se deduce la insuficiencia de un tratamiento que parte de un planshyteamiento rigurosamente falso de la enfermedad y que no consigue controlarla ni siquiera recurriendo a las extirpaciones maacutes generosas o a las teacutecnicas maacutes complicadas Por otra parte de acuerdo con la opinioacuten de KUNZ (14) las teacutecnicas no siempre suponen avances sino que en ocasiones como ocurre con la reseccioacuten transversal al 50 con vagotomiacutea selectiva y piloroplastia son meras actualizaciones de meacuteshytodos antiguos en este caso concreshyto de la teacutecnica de MIKULICZ (1897) y de la de RIEDEL (1904)

A pesar de todas las mutilaciones y de los alardes estadistiacuteco que nos hablan de un 8-0-85 de CUTashy

ciones obtenidas () con la resecshycioacuten distal ampliada en la que se suprime la mayor parte del estoacuteshymago () no se logran evitar las recidivas ni soslayar las complica ciones propias del acto quiruacutergico y de la teacutecnica empleada en cada caso que en teacuterminos generales alshy

canzan un porcentaje seguacuten los proshypios cirujanos de un 20-25

Soacutelo atenieacutendonos a criterios rigushyrosamente localistas o riacutegidamente funcionales puede afirmarse como recientemente hace MARTIN LAshyGOS (15) que el ulcus duodenal se debe a la accioacuten del jugo gaacutestrishyco activo de origen nervioso en tanto que la uacutelcera gaacutestrica y la yeyunal se producen por el jugo gaacutestrico activo procedente de la actividad del antro es decir de orishygen digestivo Afirmaciones como estas 3 parte de no resistir una criacuteshytica medianamente severa y razonashyble llevada a cabo desde el nivel de nuestros conocimientos actuales continuacutean sirviendo de justificacioacuten al tratamiento quiruacutergico del ulcus gastroduodenal aunque al final coshymo no tiene maacutes remedio que sushyceder la enfermedad en siacute misma se escape al bisturiacute maacutes afilado y maacutes diestramente manejado dando una vez maacutes la razoacuten a KUNZ (16) cuando afirma que la meta final de la terapia de la uacutelcera gastroduodeshynal deberiacutea ser hacer superflua la intervencioacuten quiruacutergica Meta que soacutelo puede alcanzarse con los proshygresos de la medicina interna En una enfermedad en cuyo origen se halla un trastorno nervioso o un trastorno hormonal ni la vagotomiacutea ni la reseccioacuten gaacutestrica representa la solucioacuten definitiva de la terapia

Asiacute las cosas por el lado quiruacutershygico iquestcuaacutel es el aspecto de la cuesshy

middotC


tioacuten por su vertiente terapeacuteutica meacutedica Veaacutemoslo

Si el tratamiento quiruacutergico cushyya trayectoria histoacuterica rebasa en muy poco nuestro siglo presenta tal disparidad iquestqueacute habraacute de ocurrir naturalmente con el tratamiento meacutedico que de una u otra forma viene siendo intentado con una anshytiguumledad histoacutericamente conocida superior a los cuarenta siglos Faacuteshycilmente se comprende la terrible dificultad para llevar a cabo una revisioacuten prolijamente detallada del mismo No es esta por supuesto tarea para ser emprendida desde aquiacute y ahora por lo que fiel a la finalidad del presente trabajo nos limitaremos a problematizar lo maacutes radicalmente posible los lugares coshymunes tradicionalmente aceptados o universalmente sostenidos sin aceptacioacuten rigurosa que nos van a ser ofrecidos por la trayectoria hisshytoacuterica y presente del tratamiento meacutedico ajustado siempre a las vishycisitudes de las imiddotdeas etiopatogeacutenishycas centradas siempre como ahora -en sentido tradicional se entienshyde- en la hiperacidez la motilidad y el traacutensito y para el que es vaacuteshylido el criterio expresado por KUNZT a propoacutesito de determinashydas teacutecnicas quiruacutergicas presentadas como novedosas y actuales Nos conshyvenceraacute de esta afirmacioacuten una rashypidiacutesima incursioacuten por la historia del tratamiento del u1cus gastroduoshydenal


Hace pocos antildeos y auacuten en nuesshytros diacuteas se recurre a los preparashydes bioloacutegicos del oacutergano a los que se les atribuye con indudable aire cientiacutefico una accioacuten de granulashyci-oacuten in situ y una regulacioacuten de la motilidad por su accioacuten sobre la siacutentesis de mucoproteasa y la inhishybicioacuten del factor peacuteptico Y esto que todaviacutea puede sonar a novedoso a traveacutes de la terminologiacutea empleashyda era ya utilizado en forma de extracto del oacutergano con los mismos fines aunque con razonamientos maacutes empiacutericos por la medicina chiacuteshyna de dos mil antildeos antes de J C (17) (18)

Otro puntal de todo tratamiento meacutedico actual suele ser el obligashydo ordenamiento dieteacutetico Pero eso tampoco es ninguna novedad ya que en el siglo primero de nuestra era fueron establecidas por CELshySUS las bases de los regiacutemenes dieshyteacuteticoscon relacioacuten al tratamiento del ulcus (19) (20)

Los extractos vegetales tan acshytualesen sus derivaciones quiacutemicas modernas como veremos maacutes adeshylante fueron propuestos y empleashydos ya por DIOSCORIDES en el antildeo 30 de nuestra era (21) La combishynacioacuten meacutedico-dieteacutetica queda esshytablecida en el siglo siete por PAshyBLO DE EGINA Y la medicina aacuterashybe (22) de los siglos ocho alance completa la ciencia antigua con la introduccioacuten de los astringentes anshytiaacutecidos y absorbentes Los cornshy

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bullbullbull s

78 F CHAVARRIA

puestos de aluminio tan en uso datan del siglo trece en que fueron propuestos por Francisco de PIEshyDlMuumlNTI

Al lado de esto todo lo que viene despueacutes puede ser considerado coshymo accesorio y fruto casi exclusivo de las condiciones teacutecnicas en que la investigacioacuten se desenvuelve El triacutepode en el que todo tratamiento racional a nivel cientiacutefico-natural ha de apoyarse ahiacute estaacute inamovishyble sirviendo de base auacuten a los trashytamientos tenidos por maacutes actuales

La base conceptual ha cambiado poco si exceptuamos las tendencias antropoloacutegicas maacutes avanzadas y en consecuencia igual que en los tiemshypos maacutes remotos las directrices teshyrapeacuteuticas en uso desde el bicarshybonato a los derivados terpeacutenicos pasando por la atropina la hiacutestidishyna los derivados bantiacutenicos o el xylamide (N-benzoil-Nl-Nl-di-N-proshypil-DL-isoglutamina) cuando no de

una manera empiacuterica justifican su empleo basaacutendose en teoriacuteas evishydentemente parciales de la enfershymedad que en definitiva se proshyponen como meta la accioacuten indirecta sobre la misma actuando sobre la secrecioacuten clorhiacutedrica los espasmos o la motilidad el vaciamiento o aprovechando supuestas acciones elshycatriciales ejercidas in situ sobre la misma uacutelcera a la que por lo visto seguacuten estos supuestos debe

reducirse toda la enfermedad a la

manera de los albores de la inquishy

sicioacuten etiacuteopatogeacutenica

Como es natural los resultados de todos estos modos -y modasshyterapeacuteuticos ha basculado siempre entre el eacutexito maacutes brillante y el fracaso maacutes espectacular siempre tambieacuten en razoacuten de las esperanzas y de la escasa solidez de los argushymentos baacutesicos con que se pretenshyde justificarlos Cada nuevo medicashymento por el mero hecho de ser eso -nuevo- conoce raacutepidamente una fase de eufoacuterico empleo con la que coinciden los mejores y maacutes fecundos resultados a la que sin hacerse esperar demasiado tiempo sucede otra ya no tan brillante en la que la algarada publicitaria maacutes que el rigor cientiacutefico se encargaraacute de entronizar la nueva variante Pero en el fondo la cuestioacuten sigue siendo la misma se mantiene a pretensioacuten de acabar con el fronshydoso aacuterbol de la enfermedad hoja a hoja y como si las hojas fuesen el aacuterbol mismo todo el aacuterbol

Esta situacioacuten viene a confirmar

la maacutes que sospecha conviccioacuten

de que toda terapeacuteutica insuficienshy

temente planteada es por esa misshy

ma razoacuten radicalmente iacutensuntildecienshy

te por maacutes que con todas ellas

puedan presentarse copiosas estashy

diacutesticas justificativas Sin embargo

no quiere decir esto que sean abshy

solutamente ineficaces o inuacutetiles


() por el contrario de su eficacia nos hablan muchos enfermos y su principal utilidad desde el punto de vista cliacutenico-cientiacutefico radica en que pueden impulsar la imaginashycioacuten por nuevos derroteros ideativos que al final iexclquieacuten sabe pudieran ser fecundos

Como nuacutecleo de los siguientes comentarios tomaremos a los deriacuteshyvados terpeacutenicos ya que ellos por siacute solos van a permitirnos el estashyblecimiento de una serie de preshyguntas y supuestas relaciones que nos llevaraacuten a las mayores profunshydidades bioquiacutemicas de la etiacuteopatoshygenia del ulcus Al fin y al cabo el xylamide otro de los puntales teshyrapeacuteuticos actuales supuestamente novedosos no es maacutes que un antishysecretor de efecto antigastriacutenico mientras que los derivados terpeacutenishycos pretenden resolver el problema de la uacutelcera por accioacuten cicatricial directa por pura antiacuteflogosis local unas veces -carbenosalone- o como se dice para el acetato de geranilo por efectos locales sin reshylacioacuten alguna con el sistema nervioshyso vegetativo sin efectos anticolishyneacuterglcos gangliopleacutegicos antihistashymiacutenicos espasmoliacuteticos ni antiacutefloshygiacutesticos (23) (24) (25) (26)

Hasta ahora la cicatrizacioacuten de la uacutelcera habiacutea sido conseguida -o cuando menos considerada asiacuteshycomo consecuencia indirecta de las regulaciones terapeacuteuticamente loshygradas a nivel de la rnotilidad y de las secreciones con la insustituible colaboracioacuten del adecuado reacutegimen dieteacutetico Estos derivados nos sishytuacutean ya de entrada ante una cuesshytioacuten primordial y de la maacutes aCHshyciante actualidad la antiacuteflogosis terapeacuteutica aplicada al tratamiento del ulcus gastroduodenal y su inshymediata derivacioacuten praacutectica la cushyracioacuten de la uacutelcera por accioacuten exshyclusivamente local a nivel de la lesioacuten

Hemos de convenir que algo de novedoso hay en tales pretensiones ya que quizaacutes por primera vez en la historia de esta enfermedad se habla de curacioacuten por accioacuten direcshyta Ahora bien es tambieacuten forzoso decir que algo hay de discordante entre 10 que ya vamos sabiendo a cerca de la real naturaleza de la enshyfermedad y los mecanismos de acshyciacuteoacutei defendidos para estas terapeacuteushyticas Y todo ello nos embarcaraacute en toda una serie de disquisiciones que cuando menos serviraacuten a moshydo de revulsivos en las mentes conshy

- ~

() Bastaraacute tener en cuenta el valor terapeacuteutico del gesto de la palabra de la confianza con que es hecha y admitida una prescripcioacuten de la situacioacuten mental previa creada en el paciente a traveacutes de la publicidad teacutecnica o iacutentershypersonal etc etc para convencerse de las tremendas dificultades con que tropieza una rigurosa valoracioacuten curativa de cualquier remedio terapeacuteutico en enfermedades de la naturaleza de la que nos viene ocupando de cuyo hecho nos ofrece testimonios frecuentes y fecundos la antropologiacutea meacutedica ~

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formistas que siempre ven todo claro

Si la uacutelcera es soacutelo una manifesshytacioacuten local de una enfermedad geshyneral como todo el mundo parece estar dispuesto a admitir hoy iquestcoacuteshymo explicar la curacioacuten de eacutesta por accioacuten exclusiva sobre aqueacutella Aunque la medicaciacuteoacuten sintomaacutetica por el mero hecho de actuar sobre alguacuten eslaboacuten de la cadena patoshygeacutenica term nase teniendo accioacuten curativa aunque inexplicada como defiende alguna escuela antropoloacuteshygica actual (LAIN) iquestseriacutea eacutesta sushyficiente en el caso que nos ocupa para explicar la curacioacuten de la leshysioacuten

Si como pretende demostrarnos las estadiacutesticas publicadas en los uacuteltimos tiempos esta curacioacuten -es real iquestcoacutemo explicar las recaiacutedas y si todo es asiacute como se nos dice iquestno ha de ser obligado revisar proshyfundamente nuestros puntos de visshyta tradicionales y actuales en torno al asunto

iquestNo seraacute posible una solucioacuten cordinadora y armonizadora a alguacuten nivel bioquiacutemico de tanta diacutescreshypanda acercaacutendonos al m i s m o tiempo al meollo patogeacutenico de la enfermedad

Todas las comunicaciones que conozco incluso la de R DOLL (27) (27) (27) (27) (27) que recopila la bibliografiacutea mundial al respecto coinciden en atribuir a

los derivados triterpenoides del aacutecishydo glicirriciacutenico una accioacuten fundashymen talmenteantiflogiacutestica ejercida localmente en la uacutelcera y a la que en definitiva se deberiacutea la curacioacuten de eacutesta

Sin embargo me parece evidente que a) ni la inflamacioacuten local es sin maacutes equiparable a la enfermeshydad ni por supuesto b) accioacuten antiflogiacutestica es equivalente a acshycioacuten curativa o cieatriacutecial Maacutes bien al contrario la enfermedad pasa por fase de latencia en que no existe inflamacioacuten y en uacuteltima instancia un cierto grado de inflamacioacuten es necesario para conducir la accioacuten curativa de toda solucioacuten de contishynuidad en los tejidos y en el fondo el proceso de cicatrizacioacuten es un proceso de flogosis Por antildeadidura una intensa accioacuten antiflogiacutestica como la ejercida por los corticosteshyraides no soacutelo viene a retardar el proceso curativo de toda herida sino que en el caso que nos ocupa de acuerdo con esto puede produshycir una uacutelcera reproducirla si ya estaba curada o agravarla si ya existiacutea Por otra parte suprimir la inflamacioacuten in situ cuando esta inflamacioacuten es reaccional a algo por el momento desconocido no deshybe conducir necesariamente a la supresioacuten de tales motivos sin lo cual se nos presenta como sumashymente difiacutecil si no imposible la curacioacuten

Esto nos obliga a pensar que si

31 PROBLEMAS ACTUALES EN TORNO A LA ULCERA

estos complejos triterpenoides son eficaces realmente como las refeshyrendas experimentales pretenden han de serlo actuando por viacuteas maacutes complejas que las actualmente deshyfendidas posiblemente en relacioacuten con alguacuten sistema enzimaacutetico o de regulacioacuten no bien conocido o pleshynamente desconocido hasta ahora De lo contrario seriacutea sumamente difiacutecil poner en acuerdo estos reshysultados con las ideas que nos creeshymos obligados a sostener

Prescindiendo ahora de las muacutelshytiples consideraciones que podriacutean hacerse en defensa de una concepshycioacuten endocrina del tracto digestivo concretamente de la porcioacuten gastroshyduodenal como tal sometido a los con troles coacutertico-neuro--iexcl luriglandushylares y atenieacutendonos a los princishypios baacutesicos universalmente aceptashydos en la geacutenesisdel ulcus resulta evidentemente clara la participacioacuten del colaacutegeno con la partiacuteculariacute ad que durante la enfermedad ulcerosa se da una estrecha coexistencia de la fase degenerativa con la proliacutefeshyrativa en las que participan proshyfundamente correlacionados factoshyres enzimaacuteticos hormonales y neushy

rovegetativos De la intensidad y proporcioacuten de los elementos de cada fase va a depender en uacuteltima insshytancia que una gastritis pueda manshytenerse como tal en curso de cronishycidad que una uacutelcera cicatrice en su estadio agudo o persista croacutenicashymente y auacuten probablemente que

pueda evolucionar de una forma maligna

No hay pleno acuerdo en lo conshycerniente a un posible parentesco quiacutemico y farmacoloacutegico entre los corticosteroides y los derivados trishyterpenoides del regaliz pero tamshypoco lo hay respecto a una posible negacioacuten del mismo

Para algunos SULLIVAN por ejemplo (28) (29) (30) junto a unas indudables semejanzas estrucshyturales de sus foacutermulas quiacutemicas a favor del tal parentesco habla el hecho de que los triterpenoides refuerzan la accioacuten de la cortisona y muestran una accioacuten de tipo corshytisoacutenico pero maacutes intenso que el o b ten ido can la hidrocortiacutesona cuando son empleados en forma de unguumlento aplicado a lesiones ezceshymatosas neurodermitiacutes dermatosis de contacto eritrodermis pruritos etc La diferencia parece estar en que mientras los derivados tritershypenoides muestran su accioacuten prefeshyrentemente en lesiones de evolucioacuten subaguda o croacutenica la accioacuten de 1lt hiacutedrocortisona por el contrario es maacutes intensa en lesiones de tipo agudo

Para otros como CUNITZ (31) los extractos de regaliz son consishyderados importantes para el tratashymiento de la insuficiencia suprarreshynal donde al parecer son uacutetiles para compensar los trastornos elecshytroliacuteticos Seguacuten GUJRAL (32) el aacutecido glicirriciacutenico potencia la acshy

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cioacuten de la hidrocortisona en las ratas adrenalectomizadas

Para CUNITZ la curacioacuten cicashytriciacuteal de las heridas conseguida por los extractos de regaliz seriacutea comparable a un efecto DOCA partiendo de la base de que seguacuten PIRANI SCHULTE LATTES WILshyHELMI entre otros (33) la desoxishycorticosterona a dosiss adecuadas estimula la formacioacuten de tejido de granulacioacuten mientras que los glushycocorticoides inhiben la proliferashycioacuten y la cicatriacutezacioacuten de las heridas

Hay en las relaciones entre amo bos tipos de productos semejanzas diferencias y hasta reacciones pashyradoacutejicas por parte de los juicios en torno a las mismas

Frente a la opinioacuten expresada por GUJRAL y CUNITZ y anotada maacutes arriba acerca de la potenciashycioacuten de la hidrocortisona por la glishycirrizina en las ratas adrenalectoshymizadas y la compensacioacuten por esta uacuteltima de los trastornos electroliacuteshyticos de las insuficiencias suprarreshynales hay quienes como FINNEY SOMERS WILKINSON WENZEL DARCY (34) (35) (36) por ejemshyplo aun aceptando un ligero reshyfuerzo de la accioacuten de la cortisona por el aacutecido glicirriziacutenico principio activo de la glizirrjcina defienden que eacutesta se muestra incapaz de alarshygar la vida del animal adrenalectoshymizado

y no soacutelo en el campo experishymental sino tambieacuten en el de la

cliacutenica Asiacute frente al acuerdo praacutecshyticamente universal acerca de la accioacuten perjuidicial de los glucocorshyticoides en patologiacutea gaacutestrica no faltan casos como el publicado por CHAVARRIA CRESPO (37) de ulshycus sangrante coincidente con insushyficiencia suprarrenal croacutenica rebelshyde a todo tratamiento anterior y curado bajo el tratamiento cortishycosteroideo de la insuficiencia sushyprarrenal

Para que la confusioacuten no se acashybe en ambos casos parece ser que la accioacuten se lleva a cabo por viacuteas anshytiflogiacutesticas de tipo general y local en el caso de los corticosteroides exclusivamente local en el de los triterpenoides

Ahora bien esto nos plantea otro problema Si en principio como MISERACH RIGAL y otros (38) defienden todos los medicamentos antiinflamatorios estaacuten abiertamenshyte contraindicados en los enfermos gastroduodenales si tal como se desprende de las investigaciones farmacoloacutegicas de D O M E N J O Z (3g) los antiflogiacutesticos se muesshytran capaces de activar de manera especiacutefica el eje hipoacutefiso-suprarreshynal intensificando en definitiva la fudcioacuten cortico-suprarrenal si realshymente no puede hablarse en sentishydo riguroso de proceso inflamatorio local puesto que seguimos las ideas de HEILMEYER (40) en las inflashymaciones locales se liberan substanshycias cuya accioacuten se extiende a todo


el organismo a traveacutes de mecanisshymos tales como elevacioacuten general del metabolismo alteracioacuten de la regulacioacuten teacutermica reajuste vegeshytatiacutevo global con una fase simpashyticotoacutenica primaria y otra secundashyria parasimpaticotoacutenica activacioacuten de sistemas hormonales y de sisteshymas enzimaacuteticos alteracioacuten del cuashydro hemaacutetico variacioacuten de los coshyloides plasmaacuteticos etc Si todo esto ocurre repito habremos de pensar que la accioacuten de los triterpenoides en el tratamiento del ulcus gastroshyduodenal reberaacute ser tratada de exshyplicar por mecanismos maacutes compleshyjos que los C~ la antiflogosis purashymente local pues ni siquiera suposhyniendo una inhibicioacuten de las subsshytancias de MENKIN posibles resshyponsables de la flogosis en cadena (41) desde su origen en el foco inflamatorio primario pueden sushyponer la eliminacioacuten radical de l35 causas desencadenantes de eacuteste

Quizaacutes pueda ayudarnos en la empresa iniciada el rastreo de los tenidos como efectos secundarios de este tipo de productos

Parece segura -y esto lo consishydero de la mayor importanciashyuna participacioacuten bastante marcada de los derivados teacuterpenicosen el metabolismo del agua produciendo como los glucocorticosteroides reshytencioacuten de agua y sodio y deplecioacuten de potasio como ha sido demostrashydo entre otros por GALAL (42) SULLIVAN FINNEY En mi expeshy

riencia personal hay un caso de edeshymas generalizados a 10 largo de la tercera semana de tratamiento con desaparicioacuten espontaacutenea tras la sushypresioacuten del medicamento

Con relacioacuten al sistema nervioso las opiniones son maacutes discrepantes En la bibliografiacutea al respecto se hace alusioacuten a la aparicioacuten de ceshyfaacuteleas pero suele negarse la posishybilidad de acciones directas sobre el S N Central y sobre el S N Vegetativo Sin embargo es freshycuente seguacuten mi experiencia persoshynal encontrar casos de euforia auacuten antes de aparecer la mejoriacutea cliacutenishyca y aunque es sumamente difiacutecjl la conecta valoracioacuten de estos asshypectos con relacioacuten a un determinashydo medicamento he observado tamshybieacuten algunos casos de aumento del tono sexual y del peso con correcshycioacuten de una previa hipotensioacuten

Estos datos contrastan con los aportados por FINNEY y colbs (43) que no han hallado ninguna repershycusioacuten sobre las cifras tensiacuteonales trabajando con gatos profundamenshyte anestesiados a los que se inyecta ac gliacutecirriciacutenico intraperitoneal o directamente en el duodeno mosshytraacutendose al mismo tiempo su inoshyperancia sobre la motilidad digesshytiva Sin embargo estos mismos autores con dosis de 25 mgs (1250 mgs Kg) de aacutecido glicirriciacutenico inyectados intraperitonealmente a ratones consiguen sedacioacuten hiposhytennia depresioacuten respiratoria e hipshy

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nosis Estas mismas dosis por viacutea subcutaacutenea no parece ejercer ninshyguna accioacuten estimulante o depresoshyra de las respectivas ramas del sisshytema nervioso autoacutenomo -Se pi-ershyde de vista en estas experiencias que en el C3S0 del hombre que toma un medicamento por prescripcioacuten de un meacutedico de su confianza los meshycanismos de accioacuten de eacuteste no coinshyciden rigurosamente con los purashymente farmacoloacutegicos maacutes bien al contrario son mucho maacutes compleshyjos aunque al final se resuelvan por las mismas viacuteas-o

Faacutecilmente vamos cayendo en la cuenta de que los puntos oscuros son muchos y desde luego suficienshytes como para no quedarnos transhyquilos pensando en una mera accioacuten de antiacuteiacutelogosis 10c3l y que se nos acucie la necesidad de buscar poshysibles correlaciones con otros sisteshymas y a diferentes niveles que pueshydan hacernos maacutes inteligible esta compleiidad de acci-oacuten

Quedoacute dicho anteriormente que las catecolaminas principalmente la adrenalina juegan un papel muy activo en la geacutenesis del ulcus gasshytroduodenal (44) en unioacuten partiacute shycularmente de la vasopresina y la serotonina (45) (46) seguacute11 los trashybajos de GUERRERO FIGUERO FOSSEY DE GENNES TOCH DALshyGLIESH y otros

Pues bien la vasopresina u horshymona antidiureacutetica esesbmulada entre otros agentes por el tabaco

y el cafeacute ambos nocivos en las gasshytropatiacuteas e inhibida por el aumento de la cantidad de agua extracelular La regulacioacuten se lleva a cabo por mecanismos de feed-bak entre la hidratacioacuten tisular y los centros hishypotalaacutemicos Por otra parte es de tener en cuenta lo que BLAND (47) ha llamado circulacioacuten gastrointesshytinal de agua en virtud de la cual se vierten a la luz digestiva unos 8200 C c de secreciones liacutequidas a las que hemos de sumar el agua ingerida unos 150lt0 C c de cuya

total soacutelo se eliminan por las heces unos 200 C c habiendo sido reabshysorbido el resto a nivel del iacuteleon y del coloacuten proximal Y con este voshylumen liacutequido el correspondiente movimiento iacuteoacutenico representado fundamentalmente por el cloro el sodio y el potasio

Al respecto cabe preguntar iquestse ha estudiado el metabolismo del agua en el enfermo ulceroso la sishytuacioacuten de su diuresis las posibles relaciones de ambos con una posishyble anomaliacutea de los sistemas de reshygulacioacuten -quizaacutes a nivel de la vashysopresina- con la posibilidad de que se origine una especie de engashytillamiento de los mismos a partir igualmente de posibles modificacioshynes de los mecanismos de control superior a que el mismo dienceacutefalo S3 halla sin duda sometido

Tampoco que yo sepa se ha neshyvado a cabo un detenido estudio del equilibrio ioacuteniacuteco del ulceroso


y de sus posibles alteraciones Nashyda de esto he visto reflejado en los tratados de gastroenterologiacutea que he manejado ni poseo bibliografiacutea al respecto Sin embargo me ha llashymado poderosamente la atencioacuten el hecho de con cuanta frecuencia el gastroacutepata muestra una particular apetencia por alimentos ricos en sal que suele tolerar bastante bien En relacioacuten o independientemente de este hecho se comprueba con suma frecuencia un aumento decishysivo de la sed acompantildeada de evishydente placer al ingerir agua fresca que en contraste suele ser tolerada bastante mal Algo asiacute como si el organismo sufriese una alteracioacuten a nivel hidrosalino y se viese incashypacitado para resolverla por posishyblemente alteracioacuten de los sistemas de regulacioacuten Y vuelvo a pregunshytar iquestpodriacutea tener esto algo que ver con el nivel de vasopresina circushylante Esto es naturalmente una mera conjetura que bien podriacutea ser ampliada con otra iquestpodriacutea relacioshynarse de alguacuten modo la produccioacuten de vasopresiacutena y la accioacuten antiacutediacuteushyreacutetica con retencioacuten de agua y soshydio de los triterpenoides puesta da manifiesto por FINNEY y otros sin evidentes repercusiones sobre la tensioacuten arterial La cuestioacuten queshyda asiacute planteada Mientras tanto sigamos observado y comprobare mascan queacute frecuencia el gastroacuteshypata independientemente de la gemiddot neralmente pobre densidad de su paniacuteculo adiposo suele presentar

una piel seca poco tersa con escasa elasticidad muy parecida J veces a la que apreciamos en otras pashycientes con estado deficiente de hidratacioacuten tisular Pero sigamos

Es bastante aunque no suficienteshymente conocido el papel de la seshyrotonina en patologiacutea digestiva maacutes concretamente en la geacutenesis del ulcus y de la misma inflamacioacuten Es conocida igualmente su accioacuten antidiacuteureacutetiacuteca conseguida al pareshycer por viacuteas distintas a la seguida por la vasopresina pero suficienteshymente intensa como para que alshygunos autores ERSPAMER por ejemplo (48) (49) se incline a conshysiderarla como substancia antidiushyreacutetica fisioloacutegica

Un estudio de la serotonmemia en relacioacuten a diferentes edades evidencia la existencia de mayores niveles entre los 18 y los 30 antildeos edades en las que todas las estadiacutesshyticas coinciden en sentildealar la mayor incidencia de ulcus duodenal La diferencia expresada en tantos por cientos viene a ser del 229 seguacuten (latos de GALLEGOS GORRITI (50) respecto a los niveles de serotonishynerniacutea comprobados a partir de esa edad y hasta los 60 antildeos que se han llevado a cabo los controles

Sumamente interesante resulta seshyntildealar tambieacuten en este sentido el hecho descubierto por T W A R G (51) Y confirmado posteriormente por POLONI (52) BOGDANSKI (53) ALBRECHT (54) Y otros de

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F CHAVARRIA86

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la presencia de la serotonina en el cerebro y particularmente en el hipotaacutelamo y en la substancia reshyticular del tronco cerebral donde variacutea sensiblemente en relacioacuten con la vigilia el suentildeo y la actividad

Sin pretender establecer una reshylacioacuten directa entre ellos conviene resentildear el aparente paralelismo existente entre la progresiva dismishynucioacuten de las tasas de serotonina en sangre a partir de determinada edad y la disminucioacuten de la actiacutevishydad sensorial la tendencia a 13 somshynclencia yelestablecimiento de es~

tados de subacidez o de franca aquiacuteshyliacutea (55) lo que en cierto modo se muestra de acuerdo con una apashyrente evolucioacuten de las gastropatiacuteas referidas a la edad

Por otra parte su papel de sushypuesto mediador quiacutemico atribuido a la serotonina por WELSH WOOshyLLEY SHAW DANIEL FREEDshyMAN WADA y otros (56) (57) (58) (59) (60) en el complicado juego de equilibrios funcionales con base en el cerebro nos permite consishyderarla iacutentimamente relacionada con 13 integridad fisioloacutegica del SNV y con la noradrenalina aunshyque actuando de manera diferente oue esta

La serotonina pues ha de ser tenida hoy como un mediador enshytre la esfera mental y el substrato bioquiacutemico en que se apoya tamshybieacuten la funcionalidad neurovegeta tiva con lo que sin duda llegamos

a las consecuencias orgaacutenicas de las mismas Pero no soacutelo la serotoshynina Tambieacuten sus posibles agonisshytas y antagonistas emplazados en la base de una gran parte de las manifestaciones cliacutenicas de orden mental como la esquizofrenia por ejemplo cuyo estado de agitacioacuten es atribuido a un exceso de serotoshynina y la depresioacuten en relacioacuten con algunos antagonistas de la misshyma y todo ello muy posiblemente a traveacutes de un gangliosiacutedo que a nivel de los tejidos actuacutea como receptor hormonal de la serotonina directamente dependiente a su vez de la accioacuten de eacutesta sobre las ceshylulas cerebrales

Viene a confirmar esta interdeshypendencia o inter-relacioacuten serotoshynina-noradrenaliacutena a nivel mental la estrecha ligazoacuten metaboacutelica deshymostrada para la adrenalina y la nor-adrenalina con la monoaminoshyoxidasa (MAO) y la catecol-OvmetilshyTransferasa (COMT) de indudable cometido en los estados depresivos a los que se llega por degradacioacuten de aquellos hacia la formacioacuten de adnamina y noradnamina en CIacutercushylo vicioso seguacuten estudios de WURshyTMAN SANDLER RUTHEN GREshyENBERG Y otr-os (61 (62) (63) Heshymos de unir a esto la comprobacioacuten de que el cerebro es el oacutergano maacutes rico en catecolaminas tipo L-Dopa y dopamina que alcanza hasta el 50 del total sobre todo en el neoestriatum el putamen y en el nuacutecleo caudado y que la nor-adreshy

0


nalina por siacute sola representa el 90 del contenido en catecoiacutearnishynas del hipotaacutelamo seguacuten los menshycionados autores

Se nos abre asiacute un nuevo ciacuterculo de interacciones vasopresina-serotoshyninanor-adrenalina reflejables a nishyvel digestivo gastroduodenal conshycretamente donde pueden actuar como desencadenantes intermedios y mantenedores de una situacioacuten en la que se hace posible la aparishycioacuten y la cronicidad de la enfermeshydad que el ulcus es Yen todo caso cualquiera que al final pueda ser -o no ser- la razoacuten de estas coinshycidencias el intereacutes que en ellas se contiene iquestno ha de justificar la apertura de un nuevo interrogante

Todos estos interrogantes podriacutean tener un punto de confluencia en lo que pudiera resultar base comuacuten de los mismos el dintel de excitashybilidad del cerebro cuya funcioacuten metaboacutelica consume por siacute sola una parte esencial de la energeacutetica del todo el S N C (64) En tal sentido es necesario pensar que esta funcioacuten se halla iacutentimamente ligada a la distribucioacuten de iones sodio y potasio con el consiguiente condicionamiento de unos potenciashyles de membrana sobre los cuales actuariacutean desencadenando respuesshytas adecuadas o no seguacuten los cashyses los impulsos procedentes del medio ambiente o del medio inteshyrior a cuyo cargo corre en gran parte la responsabilidad en el manshy

tenimiento y conservacion de un caracteriacutestico grado de actividad ceshyrebral De nuevo se nos cierra un ciacuterculo en torno al equilibrio ioacutenico

Si por antildeadidura tenemos en cuenta que en el caso del hombre los impulsos no actuacutean a modo de impulsos primados corno ocurre en el resto de los animales sino que lo hacen al mismo tiempo y casi de manera preferente en virtud de su contenido significacioacuten interpretashycioacuten y valoracioacuten todos los ciacuterculos anteriormente examinados vienen a cerrarse definitivamente en torno al aacuterea de la personalidad como meolloengranador coordinador y concesionario de sentido a tantas cuestiones y problemas a tantos puntos oscuros e interesantes como nos son suscitados o simplemente sugeridos por una somera revisioacuten del estado actual de la etiopatogenia y el tratamiento del ulcus gastroshycuodenal cada vez maacutes iacutentimamenshyte ligados a 13 radicalidad de lo que el hombre cada hombre es y 3

la consecuente peculiaridad denshytro de lo que le es especiacutefico con que se fraguan y funcionan los sisshytemas eicargados de la homeostashysis interpersonal de la horneostasis bioloacutegica y de las aacutereas de tensioacuten (65)

Es universalmente renacido que el enfermo ulceroso se muestra geshyneralmente irritable intranquilo hiperexcitable baacutesicamente nervioshyso y esto independientemente de

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88 F CHAV ARRIA

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las repercusiones que en su aacutenimo necesariamente han de tener las consecuencias orgaacutenicas de su enshyfermedad y la valoraci-oacuten personal que a esta le sea en cada caso conshyferida

Es igualmente cierto y aceptado el papel de determinadas medicashyciones tranquilizantes o sedantes y en linea inversa la perniciosa reshypercusioacuten funcional de situaciones emocionales desapacibles las distishymias los disgustos los cotidianos problematismos vitales maacutes o meshynos perturbadores de una precaria estabilidad previa

Ha quedado mencionado anteriorshymente el efecto incluso hipnoacutetico de la inyeccioacuten intraperitoneal de aacutecido glicirriciacutenico y aunque no lo he visto reflejado en otras casuiacutesshyticas personalmente tengo la impreshysioacuten de que los enfermos tratados con preparados a base de derivados trlterpenoides del regaliz se muesshytran maacutes optimismas maacutes tranquishylos maacutes activos incluso sexualmenshyte auacuten antes de ser lograda la mejoriacutea cliacutenica

A la viacutesta de estos hechos se me ocurre preguntar iquestSeriacutea descabeshyllado pensar que los derivados tershypeacutenicos para los cuales estaacute demosshytrada su accioacuten sobre el equilibrio hidro-salino con retencioacuten de agua y sodio y excrecioacuten de potasio desshyencadenasen modificaciones en los potenciales de membrana disminushyyendo la excitabilidad cerebral lo

que unido a una posible inhibicioacuten de la vasopresina a consecuencia del aumento del agua extracelular conshytribuyesen a crear una situacioacuten propicia en la que por viacuteas neuroshyenzimaacuteticas se hiciese eficaz su acshycioacuten antiflogiacutestica in situ

No es faacutecil por supuesto aceptar ni siquiera teoacutericamente los postushylados que aquiacute han quedadoexpuesshydos entre los correspondientes inshyterrogantes

Naturalmente mucho maacutes difiacutecil habriacutea de resultar la demostracioacuten de los mismos y de su corresponshydiente validez El mero enunciado no estaacute totalmente desprovisto de riesgos Y si-n embargo pienso yo y pienso asiacute con el pensamiento puesto en la inquietud que ha de presidir toda sociedad de patologiacutea digestiva iquestno habraacute de ser vaacutelido el mero intento de encaramarse por encima de los convencionalismos al uso en busca de las claras cimas y las profundas raiacuteces en que toda armoniacutea sea posible comprensible toda coordinacioacuten y por ende inteshyligible en toda su medida el proshyblema que nos ocupa

En todo caso esto nos lleva coshymo de la mano al planteamiento de un nuevo tipo de relaciones que puedan conducirnos desde la maacutes honda radicalidad personal del inshydividuo geneacuteticamente tipificado al establecimiento de la lesioacuten que hashyce de eacutel uacutenicamente de eacutel el homshybre-enfermo objeto de toda nuestra dedicacioacuten

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Nuestro punto de vista actual

No es por supuesto una postura personaliacutesta pero siacute dicho con teshydo rigor es radicalmente antroposhyloacutegica No es tampoco el fruto exshyclusivo de una investigacioacuten restrinshyg~da sino el corolario de una larga meditacioacuten sostenida por una pershymanente intranquilidad a lo largo de la observacioacuten cliacutenica la revlshysioacuten bibliograacutefica y la inquietud forshymalmente antropoloacutegica

El acto bioloacutegico es en palashybras de SARRO (66) la verdadera unidad boloacutegica en la que quedan integrados la percepcioacuten y el moshyvimiento y pienso yo la conclusioacuten de toda una forma de ser uno y de estar siendo eso que se es en el ambiente de lo que ya no es uno mismo Es por eso que en el penshysamiento de V van WEIZSACKER resulta insuficiente toda descripcioacuten puramente anatoacutemica todo anaacutelisis puramente fsioloacutegico si no llevan impliacutecito el obrar y el hacer del sushyjeto humano confiriendo al hombre su caraacutecter de supra-organicldad rersonal

Ahora bien sujeto es quien ejeshycuta la accioacuten y el hombre soacutelo es sujeto de siacute mismo en la medida en que a siacute mismo se realiza La enfermedad especiacuteficamente humashyna pudiera terminar siendo la maacutesshyeara de una frustracioacuten o la muleta en que la persona se apoya para mantenerse a siacute misma aun a costa de su deteri-oro orgaacutenico

En su libro El individuo enfershymo (67) dice JORES Ya han pasado aquellos tiempos en que se

consideraba al ulcus como una enshyfermedad local del estoacutemago Todo el mundo estaacute de acuerdo con el criterio de que se trata de una enshy

fermedad general sirvieacutendole el estoacutemago soacutelo de localizacioacuten prinshycipal

Por su parte HOFF (68) se exshypresa de la siguiente manera como conclusioacuten de un detenido estudi-o de las historias cliacutenicas de los gasshytroacutepatas por eacutel tratados el hashy

llazgo patoloacutegico local la uacutelcera no representa por siacute soacutelo la esenshycia de la enfermedad y menos auacuten su causa sino que la uacutelcera revela el estado consecutivo a trastornos

mucho maacutes profundos relacionados con la constitucioacuten del enfermo y el historial de su vida En definishytiva parece querer decirnos HOFF lo que la enfermedad es depende tanto de lo que el individuo geneacutetishycamente es como de lo que ese misshy

mo individuo vitalmente hace es en suma una forma de expresarse lo que en un momento determinado con arreglo a unos potenciales geshyneacuteticosel individuo hace de su

propia vida Con 10 que definitivashymente el individuo se convierte en sujeto de su vida pero tambieacuten en alguna manera en sujeto de su enshy

fermar En esto estaacuten de acuerdo todas las escuelas entroncadas en la antropologiacutea meacutedica existencial

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90 F CHAVARRIA

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Tambieacuten sin necesidad de recoshynocer este entroncamiento existenshycial de forma parecida aunque lo hagan en otros teacuterminos se expreshysan las escuelas derivadas de GAshyLLART MONES MOGENA NASIO etc por citar soacutelo algunos de los actuales

Soacutelo estas cuantas citas bastan para marcar la existencia de una basculaciacuteoacuten de las ideas- de banda a banda como vulgarmente se dishyce- desde los puntos de vista maacutes rigurosamente organicistas y locashylistas a las tesis concebidas con asshypiraciones integracionistas unas veshyces como es el caso de NASIO centristas otras apoyadas como hashyce notar HOFF (69) en los primeshyros hallazgos de ROKITANSKY acerca de la gran frecuencia con que se encuentran lesiones cereshybrales en individuos fallecidos por gastropatiacuteas ulcerosas y en las posshyteriores experiencias de SCHIFF PIGALEW POMORSKY KELLER HARE DAMORE y otros hasta enshylazar con las maacutes actuales -citadas en otro lugar de este mismo trabashyjo- concluyentes todas ellas en la demostracioacuten de la posibilidad de producir lesiones gaacutestricas que van desde la simple hiperclorhidria a la hipertrofia mucosa y a la uacutelcera por excitacioacuten de determinadas reshygiones y centros cerebrales o por seccioacuten de las viacuteas correspondientes para desembocar en el concepto de diencefalosiacutes aplicado a 13s gastroshynatiacuteas

El horizonte patogeacutenico -estUuml es algo sumamente evidente- se nos ha desorbitado ha ampliado desmeshysuradamente las perspectivas ha roto los dinteles de 13 mera organiacuteshycidad pero se me ocurre preguntar iquestha logrado resolver las incoacutegnitas o soacutelo ha desplazado aun a despeshycho de su aparente generalidad su radical parcialidad

A mi modo de ver se ha sacudido el yugo de la tiraniacutea localiacutesta que claacutesicamente veniacutea defendiendo el ulcus como consecuencia directa de insultos locales Pero sin liberarse totalmente Se ha trocado una loshycalizacioacuten por otra un yugo por otro el estoacutemago por el cerebro Pero en el fondo a pesar del gran avance que esto supone en cuanto acumulacioacuten de conocimientos la cosa sigue igual Seraacute preciso al margen de todo eacutenfasis intentar una nueva pirueta

El dienceacutefalo interviene ciertashymente ya lo hemos visto e insistishyremos en ello maacutes adelante en las regulaciones secretoras y motrices en la funcionalidad en suma del aparato digestivo concretamente del tracto gastroduodenal sirviendo de base a nosibles ulteriores alterashyciones de la mucosa Pero ello no nos autoriza ni- muchiacutesimo menos a identificar corriendo el riesgo que toda simplificacioacuten lleva consishygo trastorno diencefaacutelico con ulcus gastroduodenal Esto soacutelo seria deshyfendible si acaso apoyaacutendose en


las ideas en gran parte periclitadas de la supuesta autonomiacutea del SNV y de la rectoriacutea diencefaacutelica del sisshytema endocrino

Sobre las supuestas autonomiacuteas de los sistemas endocrino y neuroshyvegetativo -volveremos sobre esto maacutes adelante- se situacutea en el caso del hombre la esfera de la persoshynalidad en parte implicada neuroshyloacutegicamente en las particularidades de desarrollo del neo-cortex y a base de la cual con el servicio de aqueacutellos eso siacute va a terminar Irashyguaacutendose la definitiva y especiacutefica unidad del individuo objetivamente peculiarizadoen cuanto tal a traveacutes de una determinada toacutenica funcioshynal y de un comportamiento ~ell

cuanto funcioacuten vertida hacia aiacuteueshyra- en el ambiente de la realidad en que como realidad eacutel mismo se ve emplazado y con la inexcusable necesidad de realizar en eacutel con eacutel conservaacutendola frente a eacutel su peculiaridad

La unidad del hombre no termina -soacutelo comienza- en eacutel mismo En cuanto realidad el hombre es parte de la realidad del mundo En ese mismo plano el hombre es para el hombre un elemento maacutes de la reashylidad en que ha de apoyarse para lograr su propia realidad Es reashylidad que se forja en el ambiente de la realidad seguacuten fecunda y certera expresioacuten de ZUBIRI

Por eso mismo que el hombre forma parte de la realidad en que


se nutre y apoya la realidad del hombre su personalidad no es tanshyto eso como interpersonalidad iacutensshytalada en su misma radicalidad oacutenshytica y en virtud de ese fundamenshytal aspecto de su realidad ni en salud ni en enfermedad el hombre podraacute ser visto y comprendido fueshyra del otro totalmente desligado de su grupo sino que necesariashymente habremos de comenzar por entenderlo como otro en el nosotros y en el peor de Ios casos en lo Otro

La realidad maacutes palmariamente objetiva del hombrees su organiacutecishydad pero es tambieacuten la maacutes tosca la maacutes elemental la maacutesespeciacutentildeca Ahora bien tal organicidad estaacute puesta al servicio de una funcioacuten y eacutesta como expresioacuten funcional de una unidad se logra con sus cashyracterizaciones y matizaciones indishyviduales a costa de un estrecho enshygranamiento y sincronizacioacuten neuroshyendocrinos en la cual colaboran entre otras las catecolaminas y sustancias afines encadenadas a los mecanismos intermedios por los que aquellos se rigen servidores insustituibles de esa otra complejiacuteshydad que sirvieacutendoles de tamiz se fragua en respuestas adaptativas O simplemente homeostaacutesicas

Toda esta urdimbre de sistemas y mecanismos pertenecen sirven y en parte hacen al hombre Pero no son el hombre mismo esa reashylidad a que tantas veces me he

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referido ya a lo largo de este trashybajo que se levanta sobre ellos y con ellos pero que los trasciende de manera radical

y es preciso si querernos actuar con rigor cientiacutefico contar con toshydos estos elementos porque con mayor o menor intensidad de mashynera maacutes o menos directa y ostenshysible de modo maacutes o menos faacutecilshymente objetivable con nuestras acshytuales teacutecnicas todos ellos particishypan en la caracterizacioacuten de lo que el individuo es y en la geacutenesis y estructuracioacuten de la enfermedad como otra forma de vida maacutes o menos momentaacutenea y azarosa inshycrustada en su forma de vida inshyterfiacuterieacutendola y modelaacutendola aparashytosa o sutiliacutesimamente a lo largo de las etapas evolutivas que en toshydo proceso patoloacutegico son perfectashymente reconocibles y que en el caso que nos ocupa van a culmishynar pero no a terminar con la aparicioacuten de la uacutelcera

El problema que se nos plantea es el siguiente iquestEs posible una coordinacioacuten dinaacutemica de todos esshytos factores elementales de manera que nos resulte comprensible el camino a lo largo del cual una iacutenshytima anomaliacutea de situacioacuten o de desacoplamiento en la realidad pueda desembocar en la lesioacuten que definitivamente va a tipificar a la enfermedad En e s t e encadenashymiento dinaacutemico iquestes admisible la existencia de una etapa radical

auteacutentica y esencialmente funcioshynal Por el contrario iquestlo funcional no es maacutes que la expresioacuten de leshysiones a maacutes profundo nivel --bioshyquiacutemico quizaacutes- aunque momenshytaacuteneamente no nos sea dado demosshytrarlas teacutecnicamente

A la altura de nuestro tiempo partiendo del concepto radical de lo que el hombre es contando con la extraordinaria riqueza de datos acumulados en todos los estratos estructurales de esa unidad tenienshydo en cuenta los resultados de la investigacioacuten experimental cliacutenica y terapeacuteutica en relacioacuten a la cuesshytioacuten que nos ocupa bien puede ser cuando menos intentado Y ello por supuesto con afaacuten no meramenshyte antropoloacutegico-especulativo o teoshyrizante sino con el enfoque realshymente fecundo y por ende praacutectico que nos ofrece la antropologiacutea exisshytencial

1

Comencemos por resumir el reshysultado y las conclusiones destacashybles de la exposicioacuten de los distinshytos apartados en que hemos dividiacuteshydo la exposicioacuten anterior y que hemos de tener por significatiacutevos e importantes

l-Todo planteamiento parcial maacutes o menos localistas a uno u otro nivel resulta totalmente insuiacuteicienshyte para ofrecernos una explicacioacuten aceptable de lo que la uacutelcera es


como enfermedad de coacutemo la uacutelshycera se produce de coacutemo la uacutelcera debe ser tratada

2-La necesidad de una integrashycioacuten neuro-endocrmo-existencial de la que el aparato digestivo particishypa en cuanto sistema integrado en la totalidad funcional orgaacutenica

3-La tipificacioacuten fisio-patoloacutegishyca del individuo ulceroso de acuershydo con la propia disposicioacuten geshyneacutetica

4-La aceptacioacuten de una relativa pero evidente determinacioacuten genoshyfenotiacutepica en la valoracioacuten de la realidad del medio de la propia reashyEdad y de las caracteriacutesticas del emplazamiento de eacutesta en la realishydad del otros en el mundo

5-De acuerdo con lo anterior reconocer la importancia de facshytores no puramente bioloacutegicos no rigurosamente orgaacutenicos aunque siempre actuantes sobre la organiacuteshycidad -pskoloacutegicos interpersonashyles culturales psiacuteco-sociales histoacuteshyricos y aun religiosos- corno conshytribuyentes a las anteriores valorashyciones y a la expresioacuten formal de las mismas

5-Aceptar por lo que en el hombre hay de cosmiacutecidad la deshypendencia de los ritmos bioloacutegicos internos de los ritmos externos Uuml

biocoacutesmicos y el papel de esta deshypendencia en la expresioacuten cliacutenica de la enfermedad


7-La imposibilidad de lograr el armoacutenico ayuntamiento entre las tesis oacutergano-localistas y las localshycentristas s~ no es partiendo de un replanteamieno baacutesico de la cuesshytioacuten al margen de los c-onvencioshynalismos tradicionales

El anaacutelisis de cada uno de estos siete puntos seriacutea de suyo suficienshytemente interesante como para meshyrecer un trabajo independiente fueshyra del alcance previsto para el preshysente trabajo Seguacuten la informacioacuten que poseo ha sido realizadocon caraacutecter geneacuterico por CHAVARRIA CRESPO (70) Aquiacute vamos a conshycretarnos dando por sentado lo deshymaacutes al entendimiento mejor dishycho a la tarea de hacer inteligibles los mecanismos y viacuteas por los cuashyles la excitacioacuten cualquiera que sea su naturaleza y caracteriacutesticas contando siempre con una cierta potencialidad de orden geneacutetico tendente al disturbio especiacutefic-o puede conducir a la lesioacuten

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La ca-participacioacuten de todos los niveles integrados seguacuten expresioacuten de SHERRINGTON en la unidad inshydividual -y ello supone participashycioacuten activa y compartida con cashyraacutecter de reciprocidad compromiso mutuo e imbricacioacuten insoslayable de todos ellos- hace en principio explicable como posibilidad que de un estado emocional se pase a una situacioacuten cliacutenica y que la lesioacuten

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pueda ser encajable en las conseshycuencias finales de una distorsioacuten -en intensidad direccioacuten sentido o persistencia- de la emocioacuten Soacutelo que para ello se nos hace preciso como eslaboacuten previo comprender el adecuado encuadramiento de los sistemas intermedios en las estrucshyturas de la totalidad Y sistema intermedio de excepcional categoshyriacutea entre las regulaciones neuroloacuteshygicas las metaboacutelicas y la propia biologiacutea molecular entre la fisioshylogiacutea y la supuesta patologiacutea funshycional entre la funcioacuten y la lesioacuten es el constituido por la extensa red de glaacutendulas endocrinas en estreshycha relacioacuten sin duda con el proshyblema que nos ocupa

La endocriacutenologiacutea claacutesica estaacute plenamente superada Desde los aacutenshygulos maacutes diversos se ha llegado al convencimiento de la necesidad de un nuevo planteamiento partienshydo de las over-all o respuestas endocrinas totales de MASON y coshylaboradores hasta la endocrinoloshygiacutea de la relacioacuten conviviente de ROF CARBALLO (71) en la que todo el sistema endocrino es visto con criterio unitario al servido de la integracioacuten del individuo en su grupo y en su ambiente

Como antecedentes de esta postushyra rigurosamente actual rigurosashymente cliacutenica rigurosamente autoshyrizada y documentada contarnos con u n a comunicacioacuten de CHAshyVARRIA CRESPO (72) en la que

se llama la atencioacuten acerca de la posibilidad de llegar a situaciones de grave trastorno pluriglandularshyequiparable hoy a una respuesta endocrina total pero totalmente alshyterada tambieacuten -partiendo de sishytuaciones emocionales estrechamenshyte relacionadas con el peculiar emshyplazamiento del individuo en su grupo para explicar lo cual el mencionado autor echa mano a la colaboracioacuten de determinadas esshytructuras cerebrales

M aacute s recientemente POWELL BRASEL y BLIZZARD (73) se exshypresan en este mismo sentido en la exposicioacuten que hacen de unos cashysos que ellos califican de hipopishytuitarismo idiacuteopaacutetiacuteco por privacioacuten emocional y que han sido meticuloshysamente estudiados tanto desde un punto de vista cliacutenico como bioquiacuteshymico

En ambos casos se pone de manishyfiesto esta necesidad actualmente sentida de integrar la endocriacutenoloshygiacutea a niveles superiores represenshytados por determinadas estructuras cerebrales donde se fragua radishycalmente hablando la unidad indishydual La cosa sin embargo no queda aquiacute Como MASON BACK BODGONOFF y otros (74) (75) inshydican y apunta ROF CARBALLO (76) las respuestas endocrinas toshytales pueden y deben ayudarnos a integrar la u n ida d funcional (Rof) que el individuo es a la unishydad fundan al del grupo en el que


por su calidad de unidad social se ve encuadrado

Asiacute como anteriormente habiacuteashymos visto bascular las ideas desde la maacutes rigurosa organicidad a la complejidad psico-somaacutetica -orgashynicidad al fin y al cabo- asistimos ahora a la proyeccioacuten de lo indivishydual sobre lo psico-social y lo iacutentershypersonal como nuevo nivel de inteshygracioacuten imprescindible para el coshynocimiento de la enfermedad hushymana (77) (7S) (79) (SO)

De todo lo anterior se deduce que el sistema endocrino es difiacutecilshymente comprensible como unidad aislada y que es necesario integrarshylo en las correlaciones cerebrales Una integracioacuten de este tipo resshyponde a la imperativa unidad del individuo en y frente a su ambiente -no soacutelo bioloacutegico o coacutesmico sino psico-sociacuteal e inter-humaio-i- de donde provienen la mayor parte de los estiacutemulos a los que el conjunto neuroendocrino se muestra particushylarmente sensible seguacuten Se desshyprende de las referencias mencioshynadas

Esto por siacute solo nos permite ya vislumbrar un encadenamiento feshynornenoloacutegiacuteco no soacutelo de acciones y reacciones ajustadoras y equilishybradoras de una homeostasis humoshyral sino en su maacutes amplio sentido de estiacutemulos psico-sociales-i-estashydo emotivo individual-expresioacuten funcional-situacioacuten lesional comshyprensibles ahora a traveacutes de un iacutern-


bricamiento de diferentes niveles de integracioacuten interpersonal-psishyco-neuro-endocrino-funcional en virtud de los cuales cobra expresioacuten formal y objetiva la realidad de la unidad hombre-persona y posshyteriormente la de hombre-enfermo aunque no siempre la lesioacuten sea Iaacuteciacutelmente objetivable por asentar en un principio en los elementos moleculares y bioquiacutemicos no siernshypre faacutecilmente alcanzables por nuestras teacutecnicas

Aun a riesgo de pecar de reiteshyrativo hemos de convenir pues en 10) Que eso tan concreto tan palshypable tan objetivo tan formal que es el organismo por maacutes que lo desmenucemos en oacuterganos y funshycionescomo piezas de un complishycado puzzle y lo reconstruyamos despueacutes a base de estructuraciones sisteacutemicas estrechamente imbricashydas no corresponde en siacute mismo a la realidad del hombre de la que resulta ser soacutelo una porcioacuten absshytraiacuteda de la totalidad aunque haya podido ser tomada por eacutesta durante mucho tiempo por todas las esshycuelas organicistas 2deg) La psicoshysomaticidad resulta igualmente inshysuficiente aun redondeada por el brillante concepto de la co-detershyminacioacuten (ZUBIRI) 3deg) La pecushyliaridad del hombre ha de ser radishycalizada para que nos resulte un concepto fecundo y eficaz Esta rashydicalizacioacuten soacutelo puede ser lograda por la inter-personalizacioacuten de su realidad y 4deg) Soacutelo entonces el

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hombre geneacuteticamente u no coshymienza a ser inteligible como consshytante posibilidad cuya realidad conshysiste en estarse constantemente reashylizando corno individuo-persona en comunicacioacuten permanente y bioshydireccional con su grupo y en el ambiente de su realidad (ZUBIshyRI) Asiacute escomo definitivamente rebasada y superada su mera objeshytividad podemos instalamos en la sujetividad oue hace del hombre sujeto en el objeto de su realidad

Expresado de otra manera el hombre -aun cuando ni siquiera se percate de ello- es en su maacutes profunda mismidad bioloacutegica uacutenishycamente y es bastante emocionashyda funcionalidad que se hace comshyportamiento y se expresa a traveacutes de los oacuterganos de que se sirve y de la personalidad a la que se oblishyga Ahora podemos pasar a analishyzar -sumariacutesimamente por sushypuesto- otro aspecto no menos feshycundo de su realidad el aspecto emocional

III

Hemos visto anteriormente coacutemo el sistema neuro-endocrino estaacute disshypuesto para el servicio de la iacutentershypersonalidad y coacutemo es provinienshydo de eacutesta y actuando sobre eacutesta que los estiacutemulos son realmente efishycaces Nos queda ahora contestar a la siguiente pregunta iquestEs posible engranar con esb esfera puramente orgaacutenica y en un sentido puramenshy

te integracionista y unitario frente al ambiente esa otra sin duda no menos orgaacutenica aunque su naturashyleza nos resulte sumamente escurrishydiza y controvertible que es la esshyfera de la emocioacuten Si esto puede ser logrado iquestseraacute posible entonces hallar la pertinente viacutea de arribada a la lesioacuten a partir de esta

Emocioacuten dice DELAY (81) (82) es a la vez una manifestacioacuten externa un comportamiento una expresioacuten y una experiencia intershyna una manera de estar un estashydo afectivo una afeccioacuten Soacutelo que todo esto que la emocioacuten es ha de ser pensamos nosotros refeshyrido a algo referido por supuesto al individuo que es capaz de senshytirla de expresarse en ella y a trashyveacutes de ella de ser en ella y con ella lo que es y hace que ella misma sea posible en eacutel Con lo que resulta que la emocioacuten como manifestacioacuten exteriorizada de un modo iacutentimo de estar siendo como comportamiento es siempre la respuesta personal -de una manera de ser y estar siendo persona en ese mismo moshymento- a una realidad objetiva o vivenciada material o elaborada pero siempre realidad emplazada en el ambiente de que se nutre al que tiende y en el que se realiza la propia realidad deliexcl iacutendiacuteviduo Ahora bien la viacutea de expresioacuten de la emocioacuten es la funcioacuten

La funcioacuten su mismo nombre lo dice no es posible en siacute por siacute y


para siacute Es por necesidad absoluta por radical exigencia funcioacuten de algo Y ese algo que presta su reashylidad a la funcioacuten es en nuestro caso no solamente un algo sino un quien Ese mismo quien que emplazado en la realidad de su munshydo y revestido de su propia realidad se nos muestra capaz de emocioacuten y se nos expresa en eacutesta a traveacutes de la funcioacuten

Emocioacuten y funcioacuten se nos ensamshyblan y se nos muestran -debidashymente matizadas seguacuten los casos relativamente independientes pero indefectiblemente unidas siempreshycomo crisis de situacioacuten Crisis ha de ser entendida aquiacute en el sentido de crucialidad no necesariamente embarazosa y azorante ante la cual no obstante el hombre haciendo alarde de su sujetividad se ve en la necesidad de decidir lo que supone un constante reglaje de su comportamiento ante los estiacutemulos del ambiente entendido eacuteste en su maacutes amplio sentido En cierto modo el hombre personal se realiza vishyviendo criacuteticamente y buscando 1)

dando soluciones a las crisis del proceso de su realizacioacuten Naturalshymente la mayor parte de estos momentos criacuteticos son pasajeros equilibrado-s ajustados a las dos realidades -la del hombre y la del ambiente- entre los que surgen en consecuencia cumplen su misioacuten realizadora y pasan sin dejar maacutes huella que la informativa a nivel

bioloacutegico y al personal Sin embarshygo en casos bien concretos bien determinados pueden crear una esshypecie de eretismo emocional ---geshyneralments inconsciente -base de una disfuncioacuten que podraacute o no -aquiacute se impone una nueva y seshyvera matizacioacuten- seguacuten los casos la intensidad persistencia durashycioacuten profundidadetc culminar en la lesioacuten objetiva

En suma la emocioacuten se encadena inevitablemente a la funcioacuten con la que no direacute que se identifica pero siacute que bastante frecuentemente se jusshytifica Y de todas formas tanto la emocioacuten como la funcioacuten tienen su entresijo en los mecanismos neuroshyendocrinos cuya respuesta es siemshypre la reaccioacuten De la copiosiacutesima bishybliografiacutea que poseemos al respecto soacutelo a tiacutetulo de ejemplos bien sigshynificativos por cierto tomamos los siguientes nombres ALEXANDER (83) DELAY (84) DUNBAR (85) (86) CHAUCHARD (87) THORPE (88) DEWEY (89) SELYE (90) HOFF (91) ROF CARBALLO (92) SPERANSKY (93) CANNON (94) CUSHING (95) JORES (95) VON WEIZSAECKER (97) PENDE (98) MASLOW (99)

Por otra parte el oacutergano -admiacuteshytaseme la perogrullada- estaacute adeshycuado a la funcioacuten y esta a su vez normal o alterada impone su toacutenica a la anatomiacutea macro y microscoacutepica de aquel Es por eso por lo que toda reaccioacuten neuroendocrina acarrea los

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consiguientes ajustes funcionales demostrables en las secreciones exshyternas la rnotilidad visceral la cashypacidad del torrente circulatorio los vasopresores las caracteriacutesticas de la sangre circulante etc etc 10 cual se traduciraacute en modificaciones hiacutestopatoloacutegiacutecas a nivel de las mushycosas y si estas son persistentes en definitivas lesiones estructurales que cerrando el ciacuterculo gravaraacuten la funcioacuten del oacutergano y de alguacuten modo se sumaraacuten a la experiencia bioloacutegica -e~l parte en virtud de la memoria molecular- del individuo matizando su peculiar modo de esshytar en la realidad y de hacerse eacutel mismo realidad

y todo esto va a ser posible gracias a una extraordinariamente bien urdida instrumentacioacuten de censhytros viacuteas y sistemas sirviendo de cantildeamazo a toda funcioacuten a toda regulacioacuten a todo control a toda reaccioacuten a toda expresioacuten bioloacutegica en suma a toda situacioacuten

Trataacutendose del hombre resulta imprescindible contar como punto de partida con el cortex y el neushycortex intentando comprender el orden yel desorden que seguacuten VON BONIN (10Uuml) preside la arshyquitectura cortical como expresioacuten de la riqueza ordenadora y regulashydora al mismo tiempo que de las posibilidades de libertad creadora capacidad elaboradora y realizacioacuten proyectivas que le son propias a aqueacutel

Desde el cortex prefrontal se estashyblece una serie de iacutentrincauas 1elashyciones que imbrican Iigaacutendolas estrechiacutesimamente las funciones endocrinas las neurovegetativas y las actividades propias de la esfera afectivo-intelectiva tan ligada a la peculiaridad humana

Estas relaciones se establecen unas veces por viacuteas directas que conectan sin intermediarios el ioacuteshybulo frnotal con las glaacutendulas de secrecciacuteoacuten interna tal es el caso del a s glaacutendulas suprarrenales -tan interesantes en nuestro estushydio actual -seguacuten se desprende ue estudios llevados a cabo por RElshyNOSO MASSON KOIKEGAMI y otros (101) Otras veces por viacutea inshydirecta a traveacutes del dienceacutefalo y la hipoacutefisis en colaboracioacuten con el sistema venoso portal descrito por HARRIS EVERET y NIKITOVICH (102) Y que abarca desde la emishynencia media del hipotaacutelamo a trashyveacutes del iacuteniacuteundiacutebulo hasta el loacutebushylo anterior

Papel importante en esta urdimshybre de relaciones corresponde al sistema liacutembiacuteco muy iacutentimamente relacionado con la corteza el dienshyceacutefalo y el mesenceacutefalo haciendo posible seguacuten AKERT y HUMMEL (103) los intercambios entre el propio sistema liacutemhico por un lado y la corteza el taacutelamo yel hipotaacuteshylamo por otro por medio de coneshyxiones esenciales para la vida emoshycional sobre el tamiz neurovegetashytivo


La conduccioacuten de los impulsos por este tipo de viacuteas es bidireccioshynal (104) de tal modo que los imshypulsos originados en estiacutemulos visshycerales llegan al sistema liacutembico viacutea hipotaacutelamo e igualmente los estiacutemulos procedentes de la corteza viacutea sistema liacutembido-dienceacutetalo pueshyden hacerse ostensibles en forma de alteraciones funcionales a nivel visceral

Para que la urdimbre sea maacutes tupida y maacutes difiacuteciles los deslindashymientos ya hemos visto en paacuteginas anteriores cuaacuten importante es el papel de determinados mediadores quiacutemicos como las catecolaminas la serotinha y la vasopresina entre otras tanto en middotel orden puramente bioloacutegico -funcional Uuml lesionalshycomo en el psicoluacuteglco o de la emoshytividad si es que todaviacutea hay quien insiste en interponer fronteras de separacioacuten entre ambos aspectos -soacutelo euroSO- de la organiacutecidad hushymana y de sus manifestaciones

Si despueacutes de todo esto no pershydemos de vista lo que hemos dicho en paacuteginas anteriores tambieacuten CO1

relacioacuten 3 las regulaciones secretoshyrias del apetito de la saciedad de la motilidad gastroduodenales conshytrolados desde el dienceacutefalo e irievishytablemente uncidas a los cambios emocionales estaremos en condicioshynes de comprender el poliiacuteacetismo baacutesico que necesariamente ha de presidir toda concepcioacuten etiopatogeacuteshynica del ulcus gastroduodenal a la


altura de nuestro tiempo haciendo inteligibles las relaciones de estas funciones bioloacutegicas con las elaboshyraciones propias de la esfera de la personalidad

Antes de dar por concluido este apartado oportuno parece dar resshypuesta a una pregunta que quedoacute planteada en paacuteginas anteriores iquestEs admisible -a tenor de nuestros conocimientos actuales naturalmenshyte- la existencia de una etapa rishygurosamente funcional ei el deveshynir patogeacuteniacuteco del ulcus gastroshyduodenal

A primera vista y seguacuten la bishybliografiacutea y tratados de gastroenshyterologiacutea en circulacioacuten todo pareshyce indicar que siacute Pero sometiendo el proceso a un enjuiciamiento maacutes estricto se puede sin gran temor a equivocarse adelantar una resshypuesta negativa Veaacutemoslo

Todo acontecer de orden fisioloacuteshygico responde en penuacuteltimo extreshymo a una determinada estructurashycioacuten que co-manda el funcionamienshyto de los oacuterganos y la sincronizacioacuten intra e inter-sisteacutemica de los misshymos y en uacuteltima instancia a la iacutenformacioacuten cromosomal que sirve de base proyectiva a lo que como organismo y como unidad el indishyviduo potencialmente es El desarroshyllo fenomeacutenico de ese acontecer fishysioloacutegico se lleva acabo con el apoyo funcional de sistemas intershymedios encargados de la regulacioacuten y el control a distintos niveles enshy

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100 F CHAVARRIA

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zimaacuteticos neurovegetativos endoshycrinos personales

En el nivel molecular de la bioshylogiacutea el conjunto es esquemaacuteticashymente reducible a encadenamientos bioquiacutemicos que partiendo de un cierto punto de la estructura de la moleacutecula siguen una marcha comshyplejizante perfectamente definida y determinada al final de la cual surge la funcioacuten ya a nivel orgaacuteshynico

A este nivel -a nivel del oacutergashyno- la funcioacuten estaacute sometida a la existencia de los sistemas reguladoshyres que dentro de unos amplios liacuteshymites llevan a cabo los aiustes neshycesarios para adecuarla al mejor cumplimiento de la misioacuten que le estaacuteenComendada sin que el oacutershygano sufra deterioros ni siquiera trastornes valorables

Cuando las cosas no son asiacute poshydemos estar seguros de que el sisshytema estaacute lesionado en alguno de sus componentes de sus enlaces de los intermediarios coordinadores aunque naturalmente tal lesioacuten soacutelo sea detectable a una profundishydad a la que no puede llegar la teacutecnica actual y consecuentemente soacutelo nos sea dado observar 13s consecuencias disiacuteunconales de la misma

Por ejemplo en situacioacuten norshymal el componente clorhiacutedrico del estoacutemago se adapta en calidad canshytidad y horario a la cantidad cashy

lidad de los alimentos momento de la ingestioacuten y necesdades energeacuteshyticas del organismo y lo hace equishylibradamente con los otros elemenshytos secretores -enzimas fraccioacuten dializable moco etc- responshydiendo a unos estiacutemulos a unos controles a las oacuterdenes pertinentes dentro de una especiacutefica ritmicidad

funcionalmente individualizada gashyrantizaacutendose con ello la integridad del oacutergano la eficacia de la funshycioacuten y el equilibrio del sistema Si el equilibrio secretorio se ha roto si la secrecioacuten clorhiacutedrca no se ajusta estrictamente a la momentaacuteshynea exigencia de la funcioacuten a la ritmicidad de su cometido a la sushypeditacioacuten energeacutetica si paralela o independientemente la m o t ilidad gaacutestrica a nivel del cuerpo o de los esfiacutenteres se altera se acentuacutea se espasmodiacuteza o se invierte no podemos hablar a seC1S de patoshylogiacutea funcional Cuando menos hay algo que ya se nos muestra lesionashydo el equilibrio que debe caracteshyrizar a la funcioacuten normal Y si este equilibrio se ha roto es porque a alguacuten nivel de los que contribuyen al mismo -en uacuteltima instancia a nivel bioquiacutemico- se ha producido una lesioacuten A la lesioacuten bioquiacutemica sucederaacute si el proceso persiste la

lesioacuten histoloacutegica y a eacutesta la lesioacuten orgaacutenica como etapas sucesivas de un mismo escalonamiento fenomeacuteshynico Pero por el mero hecho de que no podamos objetivarla no esshytamos autorizados a negar su exisshy


tencia Toda alteracioacuten del orden que debe presidir la normalidad presupone la existencia de una leshysioacuten aunque eacutesta se emplace a ni

vel molecular Es por eso por lo que como dice TATAY (1Uuml5) clashysificar a un enfermo de funcional es acreditar nuestra ignorancia

Ahora bien si tenemos en cuenta todo le dicho hasta ahora acerca de la genuina realidad del h o m b re --en el maacutes riguroso sentido antroshypoloacutegico de la expresioacuten -y la disshyposicioacuten de sus sistemas orgaacutenicos de reaccioacuten y acoplamientos horneshy

ostaacutesicos-i- (recueacuterdese la teoriacutea de PENDE) seguacuten un canon de unidad forjada y mantenida frente a la dishyversidad de los estiacutemulos ambienshytales de todo orden no nos costaraacute trabajo comprender que los desajusshytes primarios puedan originarse partiendo tanto de la base bioloacutegica

de la organicidad -constitucioacuten geneacutetica- romo de la relacioacuten pershysona-mundo y tambieacuten aunque en una proporcioacuten menos importante por inadecuacioacuten de los estiacutemulos locales a nivel del oacutergano o lo que es maacutes frecuente por asociacioacuten sishymultaacutenea o sucesiva en distinta gradacioacuten de importancia de todos ellos siempre por supuesto a trashy

veacutes de los centros viacuteas y sistemas intermedios que han sido resentildeados Con todo lo cual creemos estar en condiciones de concretar nuestro particular punto de vista respecto a la naturaleza y la etiacuteopatogenia

de la enfermedad que nos viene ocupando

IV

Nuestra conclusioacuten

etiopatogeacutenica

De comienzo es preciso contar -se ha dicho aquiacute reteradamenshyte- con una cierta potencialidad patogeacuteniacuteca de orden geneacutetico que faculte la organizacioacuten de los disshyturbios primarios -a los que maacutes tarde habremos de referirnos-e- en el sentido y direccioacuten de la enfershymedad de esta enfermedad concreshytamente y no de otro tipo de enshyfermedad especiacuteficamente humana En esta potencialidad se justifica una indudablemente cierta tendenshycia familiar a este tipo de padecishymiento o la derivacioacuten en otros casos hacia otros campos de la pashytologiacutea de las consecuencias de los mismos agentes originarios Y danshydo por sentada esta premisa no imprescindible pero siacute ciertamente determinante podemos delimitar en el proceso patogeacutenico las siguientes etapas fenomenoloacutegicamente encashydenadas

A

Situacioacuten de inadaptacioacuten criacutetica -en su sentido existencial- del duacuteo persona-mundo apoyada en

~ -

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102 F CHAVARRIA

-

a) inmadurez personal con desshy-enfoque y desobjetivacioacuten de las situaciones existenciales

b) desproporcioacuten relativa a la persona de los estiacutemulos hashybituales

e) desajuste o falta de elasticishydad en los sistemas reactivoshyadaptativos

con las siguientes consecuencias

1) hiperactiviacutedad a d r eneacutergica con participacioacuten de las cashytecolaminas y sustancias afishynes (adrenalina noradrenali shyna dopamina serotonina vashysopresina)

2) vasocontriacuteccioacuten a nivel de los plexos vasculares de la mucosa con isquemia y palishydez de la misma

3) hipomotilidad

4) hipersecrecioacuten

Esta fase suele instaurarse con caraacutecter agudo -brusco muchas veces- y tiene ya auteacutentico valor definitorio y denunciador de la poshytencialidad patogeneacutetiacuteca del indivishyduo actuando como canalizadora de futuros impulsos originados en sishytuaciacuteones parecidas marcando en cierto modo el caraacutecter generalshymente ondulatorio de la evolucioacuten de la enfermedad Es casi siempre pasajera desapareciendo espontaacuteshyneamente o bajo cualquier tratashymiento rutinario Durante ella el enfermo es diagnosticado en la mashyyor parte de los casos si no en toshy

dos como funcional En ocasiones sin embargo por persistencia de la crisis existencial acentuando su inshytensidad sin pausa se pasa a la fase siguiente Lo habituales sin embarshygo que sea a traveacutes de maacutes o meshynos maacutes bien maacutes que menos larshygos periacuteodos de tiempo como se

pase a la fase

B

De predominio colineacutergico y cashyracteriacutezada por

a) vasodilatacioacuten con hiperemia y enrojecimiento de la mushycosa

b) engrosamiento de los plieshygues

e) hiacutepermotilidad

d) desequilibrio entre las dishyversas fracciones del conteacuteshynido liacutequido del estoacutemago con aumento del volumen e intensidad del componente aacutecido y disminucioacuten de la fraccioacuten dializable y del comshyponente rnucoide

En esta fase entran en accioacuten substancias tipo histamiacutena y resulshytan particularmente perniciosos los estiacutemulos llegados a las suprarrenashyles directamente desde la corteza o indirectamente por la viacutea dienceacuteshyIalo-hipontildesaria

La mucosa ofrece aspecto inflashymatorio caracterizando la etapa de gastrisiacutes en la que ya son objetivashy

I-middotI )Jl

PROBLEMAS ACTUALES EN TORNO A LA ULOacuteERA 103

bles lesiones histoloacutegicas con lo que el enfermo empieza a merecer la atencioacuten de lo orgaacutenico y que para KONJETZNY (106) entre otros tiene valor real como estashydiacutea pre-ulceroso o pre-canceroso seguacuten los casos dependiendo tamshybieacuten pensamos nosotros de los deshyterminantes geneacuteticos

C

En esta iacutease -faacutecil es imaginarshylo una vez roto el normal equilibrio adrcneacutergiacuteco-colineacutergiacuteco roto tamshybiacuteeacuten el equilibrio secretorio a fashyvor del componente aacutecido ante una mucosa deficientemente irrigadashyse organizan las alteraciones a nivel de los propios vasos en virtud de estiacutemulos neuroquiacutemieos persistenshytes y con la intervencioacuten probable de la bradikinina actuando sobre los vas a vasorum de la tuacutenica media de las arterias y arteriolas y de las veacutenulas hasta desencadenar un esshytasis capilar en la subiacutentima arterial con hipoxia y edema (107) (108) Consecuentemente con esta situashycioacuten pueden aparecer miacutenimos inshyfartos originando pequentildeas erosioshynes mucosas -g3stroduidenitis eroshysivas-

D

A medida que todo este proceso avanza se van estableciendo toda una serie de ciacuterculos viciosos surgishydos al socaire de la desarmonia Ini

cial en torno al metabolismo del agua las regulaciones neuro-quiacutemishycas la funcioacuten suprarrenal que acshytuando sobre la situacioacuten ya creada en la etapa anterior pueden desernshybocal en la uacutelcera tiacutepica contribushyyendo ademaacutes a su mantenimiento como lesioacuten orgaacutenica a su resistenshycia a las terapeacuteuticas habituales a la aparicioacuten de recidivas y recaiacutedas al fracaso del tratamiento quiruacutergishyco en cuanto tratamiento propiashymente dicho a la cicliciacutedad evolutishyva en virtud del sometimiento de estos factores a los ciclos biocoacutesshymicos

Seguacuten esteesquema iquestcuaacutel hemos de pensar que es la etiologiacutea del ulcus gastroduodenal

v

Si atendemos al enfoque existenshycial que preside esta comunicacioacuten nos veremosen la necesidadad de convenir que la etiologiacutea de nuestra enfermedad no depende de este o aquel factor de uno u otro estiacutemushylo ni siquiera de la asociacioacuten de distintos y variados elementos sino de la radical incapacidad personal del individuo para reaccionar adeshycuadamente y adaptarse a su amshybiente iacutenter-personal

Esta radical incapacidad estaacute en parte determinada geneacuteticamente y en parte condicionada a una inshydividual manera de estar estructushyrados dispuestos y entrenados los

104 F CHAVARRIA

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sistemas de reaccioacuten sobre la que puede como generalmente ocurre asentar una deformacioacuten del desshyarrollo y realizacioacuten de la persona

Soacutelo asiacute puede comprenderse que estiacutemulos procedentes del mundo o del intramundo de la persona geshyneralmente habituales y de maacutes trascendencia teacutecnica que real desshyde la perspectiva del individuo no encontrando la debida canalizacioacuten reactiva den lugar a sobrecargas en la esfera de la personalidad que a lo largo de los caminos ya desshycriacutetos puedan dar al traste con la integridad orgaacutenica Soacutelo asiacute y por un deficiente emplazamiento en la realidad pueden resultar pernicioshysos los faetoresencartadmiddotos entre los que dado el nivel humano en que nos movernos juegan imporshytante papel el aburrimiento el vado existencial la falta de objetishyvos vitales maacutes allaacute de los impebull rativos impulsivos anclados en sl mismos sin otra finalidad que los encauce el confort excesivo le desorientacioacuten la insatisfaccioacuten lashyboral la deficiente personaliacutezaciacuteoacuten y por contraste la progres-iva desshyhumanizacioacuten que deja tras de si un poso de frustracioacuten de lo maacutes esencial del hombre

En conclusioacuten eacutesta como todas las enfermedades especiacuteficamente humanas halla s-u justificacioacuten etioshyloacutegica en el fracaso maacutes o menos radical pero siempre cierto de la persona que instalada en un aacuterea

d-e consciente o inconsciente frusshytracioacuten e impotencia pretende proshytegerse a siacute misma

Ahora compi endemos bien algushyras- objeciones puestas a los tratashymientos habituales y a los mecanisshymas de accioacuten que para algunos de ellos son invocados las irregularishydades y parcialidades observadas con el empleo de todos y cada uno de ellos hoy como a todo 10 largo de la historia de la enfermedad los indudables beneficios reportashydos casi siempre por las terapeacuteutishycas encaminadas a controlar los inshyflujos coliacuteneacutergicos el exceso de secrecioacuten aacutecida la hipermotilidad los absorbentes- y protectores de la mucosa etc etc Pero nos hace comprender tambieacuten la necesidad de llevar a cabo una reafirmacioacuten personal de cada enfermo con su individualidad a modo de una reshymodelacioacuten meacutedica de los fallos en la personalidad de utilizar los anshytidepreslvos los sedantes los transhyquilizantes y sobre todo contribuir con la mayor fuerza posible a una auteacutentica higiene de la persona en el ambiente iacutenter-personal de su mundo

En definitiva como recientemenshyte afirmaba el profesor ROCHA CARLOTA (109) actual presidente de la Sociedad Espantildeola de Patoloshygiacutea Digestiva y al mismo tiempo jefe del Servicio de Medicina Intershyna del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de tanta s o 1e r a en


la medicina espantildeola si nos reshyducimos a convertirnos en un denshytellado d-el engranaje del tecnicismo absolutamente inevitable y ademaacutes uacutetil hoy diacutea tal y como se debe trabajar debemos tener en cuenta


bull lt

- ~ y procurar por nuestros medios no despojarle al tecnicismo de esta profunda belleza que es la medicina interna

Agosto 1969

--

106 F CHAVARRIA

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Roma 1962 (97) Von WEIZSAECKER V-El hombre enfermo Miacuteracle Barcelona 1956 (98) MASLOW A H-Motivacioacuten y personalidad Sagitario Barcelona 1963 (99) LINTON R-Estudio del hombre Fondo de Cultura Econoacutemica Meacutexiacuteco-

Buenos Aires 1961 (99) Von BEBSATTEL V E F-Antropologiacutea Meacutedica Rialp Madrid 1966 (99) BUBER M-iquestQueacute es el hombre Fondo de Cultura Econoacutemica Meacuteshy

xico-Buenos Aires 1964 (lOO) Von BONIN-Citados por DELMAS J y DELMAS A en Viacuteas y centros

nerviosos Toray-Masson Barcelona 1965 paacuteg 221 non REINOSO-MASSON-KOIKEGAMI-Citados por CHAVARRIA F en A

propoacutesito de un caso de caquexia centroacutegena XXXIX 2 124 1962 (102) HARRIS-EVERETT-NIKITOVICH-Citados por CHAVARRIA F Op cit

paacuteg 126 (103) AKERT-HUMMEL-Citados en De la emocioacuten a la lesioacuten Roche 1969

paacuteg 18 (104) TSCHABITSCHER-Citado en Roche op cit paacuteg 19 (105) TATAY J-Diagnoacutestico del enfermo digestivo psicosomaacutetico En 38

lecciones de patologiacutea digestiva Liade 1968 paacuteg 29 (106) KONJETZNY-Citado por MARINA FIOL en 38 lecciones de patoloshy

giacutea digestlva paacuteg 82 (107) ISOKANE H-Efecto inhibitorio del pretratamiento oral con piacuteridiacutenolshy

carbonato y otras sustancias sobre la permeabilidad capilar aumentashyda por la inyeccioacuten tetradeacutermica de bradikiacuteniacutena y otras sustancias en cobayas Ochanomizn Med 13 45 1965

(108) ISOKANE H-La ateroesclerosiacutes de Braun producida por adrenalina y su mecanismo causal Ochanomizu Med J 13 105 1965

(109) ROCHA C A-En el XIII curso de especializacioacuten de enfermedades digestivas Madrid junio 1969

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1I0 F CHAVARRIA

INDICE DE AUTORES

A

~ -- ACKSON-7 AKER-48 ALBRECHT-34 ALEXANDER-8-47 ASCHOFF-7

B

BABKIN-8 BACK-43 BARRAS-8 BAUER-7-11 BERNARD-6 BILLROHT-23 BLAND-32 BLIZZARD-43- bull ~

BODGONOFF-43 BOGDANSKI34 BOTTEHER-7 BRASEL-43 BRAUM-23 BSTECH-23 BUBER-43

e CANNON-17-47 CELSUS-25 CLAUDE (R)-16 CO TUI8 COFFEY-23

- lt

CROHNmiddot7~~--~

CRUVEILHIERmiddot2 CUNITZ-29-29-30 CUNY-18 CUSHING-7-47

eH

CHAUCHARD_1-8 CHAVARRIA-30-42-43 CHRISTMANN-1-8

D

DALGLIESH-32 DAMORE-38 ~ - - DANIEL-34

DARCY-30 DARTONmiddot23 DE GENNES-32 DELAY-45-47 DEWEY-47

DIOSCORIDES-28 DOLL-28 DOMENJOZ-30 DRAGSTEDT-8-23-23 DUHEILLE-18 DUNBAR-47

E

EISELBERG-23 EPPINGER-7 ERSPAMER-33 EVERETT-48

F

FINNEY-30-3l-3l-33 FINSTERER-23 FREEDMAN-34 FRENCHmiddot17 FOSSEY-32

G

GALAL-3l G ALLART-MONES38 GALLEGOS-33 GREENBERG-35 GRIFFITH-23 GUERRERO-32 GUJRAL-29-30 GUumlNSBURG-6

H

HAAGEN_18 HARE-38 HARKINS-23 HARRIS-48 HAYASHI KATA-8 HEILMEYER-30 HENNINGSEN-8 HERBEUVALmiddot18 HOFF-38-38-38-47 HUMMEL-48

1

IVY-7-8

7

JIMENEZ DIAZ-8 JORES-38-47

iexcll l 1

L


K

KELLER-38 KOIKEGAMI-48 KONJETZNY-52 KUNZT-23-24-25

LAIN ENTRALGOmiddot4-27 LAMBOTTE-23 LATTES-30 LEE23 LINTON-47

M

MARTIN LAGOS-24 MASLOW-47 MASON-43-48 MENKIN-3l MIKULICZ-23 MISERACHmiddot30 MOGENA38 MC HUNG-18

N

NASIO-8-38-38 NEDZEL-6 NIKITOVICH-48 NIHUS-23 NISSEN-23

o

OWENS23

p

PABLO DE EGINA-25 PALMER-6 PAVLOVmiddot15 P ATTERSONmiddot23 PEARL-17 PENDE-16-17-47 PIEDEMONTI25 PIGALEW-38 PILLEGANG-16 PIRANI-30 PODGAMUSKImiddot23 POLONImiddot34 POMORSKY38 POWELL-43

Q

QUINCKE-2

R

~ECEVES-6

REINOSO-48 RIEDEL-23 ROCHA CARLOTA-55 ROF CARBALLO-43-43_44 ROKITANSKI-15-38 RUTHEN-35

s

SANDLER-35 SANDWEISS-8 SARRoacute-37 SCHIFF38 SCHOFS-23 SCHULTE-33 SELYE-8-16-47 SHAW-34 SHERMAN-6 SHERRINGTON-42 SMITH18 SOMERS-30 SPERANSKY-47 STEINBERG-7 SULLIVAN-29-31

T

TATAY-50 THOMPSON-23 THORPE-47 TOCH32 TWARG-34

v

VEILmiddot7 ION BERGMAN-7-7-11-15 VON BONIN-47 VON GEBSATTEL-47 VON WEIZSAECKER-37-47

w

WADA-34 WANGENSTEEN-23 WELSHmiddot34 WENZELmiddot30 WILHELMI-30 WILKINSON-30 WOOLLEY-34 WURTMAN-35

Z

ZUBIRIlO-40-44-45

- l ~ -

-O

-~

112 F CHAVARRIA

INDICE DE MATERIAS

Introduccioacuten Meacutetodo

Concepto

REVISION

Etiopatogenia

Teoriacuteas Punto de vista cliacutenico

secrecioacuten gaacutestrica

Tratamiento quiruacutergico

Terapeacuteutica meacutedica

NUESTRO PUNTO DE VISTA ACTUAL

I-Cimentacioacuten

II-IntegTaciacuteoacuten de la neuru-eridocrinologiacutea en la

interpersonalidad

III-Integracioacuten emotiacutevo-lesional en el aacutembito de

la persona

IV-Conclusioacuten previa

V-Conclusioacuten final BIBLIOGRAFIA

INDICE DE AUTORES

55

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59 59 63

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93

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101

103 106

110

1-

Seminario Medico 31-2

middot~ 56 F CHAVARRIA

0middot0 bullbull bull

de su desencadenamiento de los mecanismos de su estructuracioacuten coshymo entidad cliacutenica precisa de su significacioacuten vital

La uacutelcera gastro-duodenal es una realidad incuestionable Pero no 0

es tanto el sentido de su existenshycia cliacutenica ni por supuesto el tinshyglado etiopatogeacutenico que cada eacuteposhyca ha montado para tratar de explishycaacuters-ela Es por eso por 10 que de vez en cuando se impone una revishysioacuten que nos permita el replanteashymiento del asunto adecuaacutendolo al nivel intelectual y de conocimientos decada tiempo Ahora bien si teshynemos en cuenta que comoenfershymedad especiacuteficamente humana que es posiblemente su antiguumled ad se remonte a la propia antiguumledad del hombre y que la primera descripshycioacuten de aue se tiene conocimiento pertenece a la medicina sumeria unos tres mil antildeos antes de Jesucrisshyto raacutepidamente nos percatamos de que una revisioacuten en sentido rigushyroso seriacutea tarea ardua y desproporshycionada Es por eso que la intenshycioacuten de est-e trabajo no es llevar a cabo una revisioacuten ni siquiera a grandes trazos sino apoyaacutendose en los conocimientos adquiridos a trashyveacutes de las dos grandes vertientes fundamentales del problema -la etiacuteopatogeacutenlca con sus derivaciones cliacutenica y experimental y la terapeacuteushytica con sus ramas meacutedica y quishyruacutergica- y en algunas de las ideas actuales relativas a diversos aspecshy

tos de la cuestioacuten problematizar eacutesta a nivel de una antropologiacutea existencial

METODO

Comenzaremos por un intento de anaacutelisis del concepto de la uacutelcera gastro-duodenal Trataremos de sashycar las ensentildeanzas posiblemente uacutetiles a los fines de este trabajo a traveacutes de una revisioacuten somera de la etiopatogenia y de la experiencia proporcionada por los respectivos tratamientos meacutedico y quiruacutergico Terminaremos con la exposicioacuten de un punto de vista personal como siacutentesis yconclusioacuten

CONCEPTO

iquestQueacute es como enfermedad la uacutelcera gastro-duodenal Con esta pregunta surge nuestro primer nroshyblema para el 0118 muy probableshymente soacutelo encontraremos una resshypuesta parcial al fin a1 de este trashybaio Pero puestos en la necesidad de contestarla se me ocurre proposhyner como recurso el anaacutelisis de las directrices fundamentales que en la historia de este concepto reshysultan perfectamente deslindables

1deg-Por un lado la tendencia puramente localista qu-e se define a siacute misma en la definicioacuten que ella hace de la enfermedad ulcu 10shy

tundum uacutelcera peacuteptica croacutenica uacutelcera croacutenica recidivante uacutelcera








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- 58 F CHAVARRIA

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ETIOPATOGENIA


60 F CHAVARRIA

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etiopatogeacutenica


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BIBLlOGRAFlA

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INDICE DE MATERIAS


Concepto

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Etiopatogenia






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Concepto

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Concepto

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Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


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ETIOPATOGENIA


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Concepto

REVISION

Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


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90 F CHAVARRIA

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98 F ECHEVARRIA

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100 F CHAVARRIA

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IV


etiopatogeacutenica


A


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102 F CHAVARRIA

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3) hipomotilidad




pase a la fase

B








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C


D




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104 F CHAVARRIA

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Agosto 1969

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106 F CHAVARRIA

BIBLlOGRAFlA

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108 F CHAV ARRIA

























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INDICE DE AUTORES

A


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Z

ZUBIRIlO-40-44-45

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112 F CHAVARRIA

INDICE DE MATERIAS


Concepto

REVISION

Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


interpersonalidad


la persona



INDICE DE AUTORES

55

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74

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112 F CHAVARRIA

INDICE DE MATERIAS


Concepto

REVISION

Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


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55

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A


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3) hipomotilidad




pase a la fase

B








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C


D




v



104 F CHAVARRIA

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Agosto 1969

--

106 F CHAVARRIA

BIBLlOGRAFlA

~~~~

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108 F CHAV ARRIA

























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1I0 F CHAVARRIA

INDICE DE AUTORES

A


B




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D




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1

IVY-7-8

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T


v


w


Z

ZUBIRIlO-40-44-45

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-O

-~

112 F CHAVARRIA

INDICE DE MATERIAS


Concepto

REVISION

Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


interpersonalidad


la persona



INDICE DE AUTORES

55

56

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59 59 63

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74

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1-


72 F CHAVARRIA

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74 F CHAVARRIA




































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INDICE DE MATERIAS


Concepto

REVISION

Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


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la persona



INDICE DE AUTORES

55

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I-Cimentacioacuten


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INDICE DE MATERIAS


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Etiopatogenia






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INDICE DE MATERIAS


Concepto

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I-Cimentacioacuten


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la persona



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Concepto

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Concepto

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Etiopatogenia






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IV


etiopatogeacutenica


A


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C


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ZUBIRIlO-40-44-45

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112 F CHAVARRIA

INDICE DE MATERIAS


Concepto

REVISION

Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


interpersonalidad


la persona



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55

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7 bull - ~ _--shy










bull lt


Agosto 1969

--

106 F CHAVARRIA

BIBLlOGRAFlA

~~~~

shy

_~ -












































- ~ shy

- ~ - -

108 F CHAV ARRIA

























o
























----

1I0 F CHAVARRIA

INDICE DE AUTORES

A


B




- lt

CROHNmiddot7~~--~


eH


D




E


F


G


H


1

IVY-7-8

7


iexcll l 1

L


K



M


N


o

OWENS23

p


Q

QUINCKE-2

R

~ECEVES-6


s


T


v


w


Z

ZUBIRIlO-40-44-45

- l ~ -

-O

-~

112 F CHAVARRIA

INDICE DE MATERIAS


Concepto

REVISION

Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


interpersonalidad


la persona



INDICE DE AUTORES

55

56

56

59 59 63

66

74

77

92

93

96

101

103 106

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1-


98 F ECHEVARRIA

middot

7iexcl

















gt

-

100 F CHAVARRIA

~--~

-

-

















IV


etiopatogeacutenica


A


~ -

-

102 F CHAVARRIA

-







3) hipomotilidad




pase a la fase

B








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C


D




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INDICE DE AUTORES

A


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112 F CHAVARRIA

INDICE DE MATERIAS


Concepto

REVISION

Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


interpersonalidad


la persona



INDICE DE AUTORES

55

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59 59 63

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A


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INDICE DE MATERIAS


Concepto

REVISION

Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


interpersonalidad


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INDICE DE MATERIAS


Concepto

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Etiopatogenia






I-Cimentacioacuten


interpersonalidad


la persona



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Etiopatogenia






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Problemas actuales en torno a la Ulcera Gastro-duodenal · puramente localista qu-e se define a sí...

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