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Problemas de conducta enadultos con discapacidad intelectualDirectrices internacionales parael uso de medicamentos

T. 902 13 13 60 · www.obrasocialcajamadrid.es

Asociación Mundial de PsiquiatríaSección de Psiquiatría de la DiscapacidadIntelectual (SPID)

Edición española realizada por:

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Problemas de conducta enadultos con discapacidad

intelectual:

Directrices internacionalespara el uso de medicamentos

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Directrices internacionalespara el uso de medicamentos

Edición EuropeaWorld Psychiatric Association (WPA).

Sección de psiquiatría de la discapacidad intelectual (SPID)

(Editores: S. Deb, L. Salvador Carulla, J. Barnhill, J. Torr,E. Bradley, H. Kwok, M. Bertelly y N. Bouras)

Versión en castellanoJuan Carlos García Gutiérrez, Mencía Ruiz Gutiérrez-Colosía

y Luis Salvador Carulla.

Traducido del inglés por Virginia Otón

Problemas de conducta enadultos con discapacidad

intelectual:

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World Psychiatric Association (WPA). Grupo de trabajo:Sección de Psiquiatría de la Discapacidad Intelectual (SPID)

Profesor Shoumitro Deb, MBBS, FRCPsych, MD (Director)(Reino Unido)Clinical Professor of Neuropsychiatry & Intellectual Disability,University of Birmingham & Warwick Medical School, ReinoUnido ([email protected])

Profesor titular Luis Salvador-Carulla, MD, PhD (España)Catedrático de Psiquiatría, Universidad de Cádiz, España,Asesor del Departamento de Salud Mental, GobiernoAutonómico de Cataluña ([email protected])

Profesor Jarrett Barnhill, MD, DFAPA, FAACAP(Estados Unidos) Profesor of Psychiatry,University of North Carolina School of Medicine([email protected])

Dr. Jennifer Torr, MBBS, MMed (Psiquiatría), FRANZCP(Australia)Director of Mental Health, Centre for Developmental DisabilityHealth Victoria, Monash University([email protected])

Dr. Elspeth Bradley, MBBS, PhD, FRCPC (Canadá), FRCPsych(Reino Unido) Vice President Medical Affairs and Chief of Staff, Servicios médicos, Surrey Place Centre,Profesor asociado, departmento de psiquatría, University ofToronto ([email protected])

Dr. Henry Kwok, FRCPsych (Reino Unido), FHKAMP(Psiquiatría), FHKCPsych (Hong Kong-China) Head, Psychiatric Unit for Learning Disabilities,Hospital Kwai Chung, Hong Kong, China([email protected])

Dr. Marco Bertelli, MD (Italia)Presidente de la Sección de Psiquiatría de la DiscapacidadIntelecutal de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA)Italian Society for the Study of Mental Retardation, Florencia([email protected])

Profesor Nick Bouras, MD, PhD, FRCPsych (UK)Emeritus Professor of Psychiatry, Institute of psychiatry,Londres,Director de Maudsley International, Londres, Reino Unido([email protected])

El grupo de trabajo agradece la colaboración de Gemma Unwin([email protected]) para la edición de este documento.

Versión en castellanoProfesor Juan Carlos García Gutiérrez, MD, PhD (España)Profesor de Psicología Médica, Universidad de CádizPsiquiatra Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario dePuerto Real, Cádiz([email protected])

Mencía Ruiz Gutiérrez-Colosía (España)Psicóloga Investigadora Asociación Psicost([email protected])

Virginia OtónTraducción del inglés

Profesor Luis Salvador-Carulla, MD PhD (España)Profesor titular de Psiquiatría, Universidad de Cádiz, España,Asesor del Departamento de Salud Mental, GobiernoAutonómico de Cataluña([email protected])

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La presente edición española ha sido realizada por:

Diseño, maquetación e impresión:ZINK soluciones creativas

Dep. legal: AV-13-2010

Impreso en España


Sección Título Página

1 Sobre esta guía 6

2 Introducción 7

3 Fundamentos para la prescripción de medicamentos 9

4 Recomendaciones básicas 13

5 Datos sobre riesgos asociados a la administración de fármacos

a adultos con discapacidad intelectual y problemas de conducta 17

6 Efectos secundarios 18

7 Elección de la medicación 18

8 Medicación intramuscular 19

9 Interrupción del tratamiento 19

10 Poliprescripción 23

11 Datos que justifican la retirada de la medicación en pacientes

que llevan tomando más de un medicamento durante un periodo

largo de tiempo 25

Anexo 1: Evaluación 29

Anexo 2: Formulación 34

Anexo 3: Situaciones de aplicación de tratamiento farmacológico 35

Anexo 4: Medicación psicotrópica más utilizada 36

Bibliografía 39

Gráfico 1 15

Gráfico 2 21

5

Índice


La realización de esta guía pretende servir deorientación a quienes consideran la posibilidad derecetar fármacos en el tratamiento de problemas deconducta en adultos con discapacidad intelectual. Laguía es una adaptación para un público internacionalde unas directrices nacionales del Reino Unido(www.ld-medication.bham.ac.uk). La guía británicaoriginal sigue los criterios para la elaboración dedirectrices del Instituto británico para la excelenciaclínica y sanitaria (National Institute for Health andClinical Excellence) (NICE, nice.org.uk), y se evaluósiguiendo los criterios para la elaboración directricesinternacionalmente aceptados 'Appraisal ofGuidelines for Research and Evaluation' (AGREE,2001). Estas directrices se basan en los datos ypruebas científicas y clínicas actualmente disponiblesy en el consenso médico. Un grupo de trabajo del Departamento de psiquiatríade la discapacidad intelectual (SPID por sus siglasen inglés) de la World Psychiatric Association (WPA)(véase detalle de sus miembros en la página 2)estudió las directrices del Reino Unido para elaborarsobre esa base estas directrices internacionales. LasDirectrices internacionales van en línea con otrasguías y documentos internacionales elaborados porla WPA, como 'Psiquiatría para la persona' (Mezzich,2007) y la 'Declaración de consenso sobre el uso yla utilidad de fármacos antipsicóticos de segundageneración' (disponible en inglés enwww.worldpsychiatricassociation.org/content/consensus.shtml). Estas directrices no recomiendan ni desaconsejan lautilización de medicamentos para el tratamiento delos problemas de conducta en adultos condiscapacidad intelectual. Tal decisión debe tomarsetras haber valorado cuidadosamente todos loposibles beneficios y los riesgos potenciales queconlleva el tratamiento. Este documento proporcionaciertas medidas de precaución que pueden servir alos profesionales de la salud que estén considerando

la posibilidad de prescribir medicamentos. Estosprofesionales deberán tener en cuentacompletamente estas directrices durante el ejerciciode su juicio clínico. Sin embargo, la guía no está porencima de la responsabilidad individual de losprofesionales sanitarios a la hora de tomardecisiones adecuadas a las circunstancias de cadasituación particular. Esta guía no profundiza en las indicaciones paraescoger determinado medicamento para eltratamiento de los trastornos de conducta en adultoscon discapacidad intelectual, sino que presenta unaserie de recomendaciones para la práctica clínicarelativa al empleo de medicación para el manejo delos problemas de conducta en personas mayores de18 años con discapacidad intelectual. Se han tenidoen consideración todos los fármacos relevantes yotros temas relacionados. Asimismo se recomienda la aplicación deintervenciones no farmacológicas para el tratamientode problemas de conducta en adultos condiscapacidad intelectual, aunque esta guía nopretende profundizar en la recomendación dedeterminados tipos de intervención específica.Se tiene en cuenta que hay grandes diferencias enlos modelos de servicios, formación y recursos en elmundo, por lo que no se podrán aplicar todas lasrecomendaciones en todo momento y en todos loslugares. Sin embargo, dado que los consejosincluidos en esta guía son muy generales, losprincipios fundamentales se mantienen. Es deesperar que, siempre que la limitación de recursos lopermita, los profesionales de la salud intentarán, enlo posible, seguir en su práctica diaria lasrecomendaciones incluidas en estas directrices. La presente guía pretende facilitar el proceso deatención a estos pacientes y mejorar la manera enque se afrontan los trastornos de conducta, siemprecon el objetivo de mejorar la calidad de vida de laspersonas con discapacidad intelectual.

6

Sobre esta guía


La terminología para referirse a este problema

varía mucho en distintos países, de manera

que a lo largo de este manual se hablará de

“discapacidad intelectual” para hacer referencia

a “trastornos del aprendizaje”, “problemas de

aprendizaje” o “retraso mental”. Algunos

adultos con discapacidad intelectual

desarrollan problemas de conducta. Un

problema de conducta en este contexto se

define como un comportamiento socialmente

inaceptable que provoca angustia, daño o

desventajas para la propia persona y los demás

o daño a la propiedad, y que por lo general

requiere algún tipo de intervención. El término

“problema de conducta” en este contexto

incluye términos como “trastorno de conducta”

o “conducta desafiante”. Son problemas de

conducta, por ejemplo, la agresión verbal, la

autoagresión (conducta autolesiva), la agresión

física hacia otras personas o hacia la

propiedad.

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Introducción intDOWNmedica01:DOWNmedica01.qxd 08/02/2010 18:49 PÆgina 7

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fund>>DOWNmedica01:DOWNmedica01.qxd 08/02/2010 18:49 PÆgina 8

3.1. Evaluación y formulación

El objetivo fundamental no es el tratamientodel problema de conducta en sí sino descubriry tratar la causa subyacente del mismo. Sinembargo, como no siempre es posible descubrirla causa de un trastorno de conducta, la estra-tegia de tratamiento en este caso consistirá enminimizar el impacto del comportamiento en elpaciente, en otras personas y en su entorno.

Puede haber diversas causas para los problemasde conducta, como la discapacidad intelectualo física. En la aparición de un trastorno de con-ducta contribuyen tanto los factores internos ala persona (experiencias infantiles negativas,estrategias erróneas de afrontamiento, etc.)como los externos (un entorno hipo o hiperes-timulante, etc). En ocasiones el comportamientoproblemático no es más que una vía de comu-nicación, como por ejemplo en el caso de per-sonas con una discapacidad intelectual pro-funda que, si no saben hablar ni utilizar un len-guaje de signos, emiten gritos para expresarque padecen dolor y no pueden trasmitir estemensaje de otro modo. En ocasiones un tras-torno de conducta sirve a las personas con dis-capacidad intelectual para expresar lo que lesgusta o lo que no.

Por ello, de manera previa al tratamiento deun trastorno de conducta es requisito funda-mental realizar un estudio pormenorizado delas causas del comportamiento y de sus con-secuencias, así como una formulación (véaseAnexo 1). Para que la evaluación y la formula-ción sean correctas (véase Anexo 2), la infor-mación ha de obtenerse de distintas disciplinasy de las propias familias y tutores, para lo cuales recomendable elaborar el diagnóstico

mediante una formulación axial y multidimen-sional (véase DC-LD Reino Unido; RCPsych,2001 y DM-ID, Estados Unidos; Fletcher et al,2007). La evaluación incluirá aspectos perso-nales, psicológicos, sociales, ambientales, médi-cos y psiquiátricos. La formulación se realiza-rá incluso si el paciente no cuenta con diag-nóstico médico o psiquiátrico. Según reco-mendaciones del programa institucional de psi-quiatría para las personas de la WPA, el diag-nóstico psiquiátrico previo al tratamiento conpsicotrópicos podrá realizarse desde un enfoquecentrado en la persona y con una evaluación ide-ográfica (Mezzich, 2007).

3.2. Información aportada por la personacon discapacidad intelectual y su familiay tutores

Una evaluación y formulación correctas depen-derán de la información obtenida de la perso-na con discapacidad y de su familia y tutores.Dicha información se recogerá en todas las eta-pas del tratamiento. Es importante que la comu-nicación a la persona con discapacidad inte-lectual de toda la información disponible serealice de manera comprensible para ella, loque puede suponer mayor tiempo y esfuerzopor parte de la persona que prescribe el trata-miento farmacológico y de las demás personasque constituyen el equipo multidisciplinario.Es posible que requiera también la aplicaciónde una metodología innovadora para que lainformación sea accesible, que incluya, porejemplo, dibujos.

3.3. Información multidisciplinar

En el proceso de aplicación, puesta en marchay control de las distintas posibilidades de tra-

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3.Fundamentos para laprescripción de medicamentos


tamiento será necesario contar con informa-ción multidisciplinar, lo que implica gran can-tidad de recursos que pueden no estar dispo-nibles en la fase de formulación inicial. Si se esti-ma necesario habrá que intentar obtener esainformación multidisciplinar necesaria en elproceso de tratamiento de trastornos de con-ducta.

3.4. ¿Cuándo se considera la posibilidadde iniciar un tratamiento farmacológico?

Si existe una causa física o psicológica evi-dente al origen del problema de conducta,deberá tratarse adecuadamente. En caso deque se someta al paciente a un tratamientofarmacológico por un trastorno psiquiátricosubyacente se aplicarán las directrices ade-cuadas sobre el uso de medicación para el tra-tamiento de trastornos psiquiátricos (véaseWPA, Mezzich, 2007; NICE, Reino Unido,www.nice.org, etc.).

Si no se aprecia trastorno psiquiátrico alguno seconsiderará el tratamiento no farmacológico enfunción de la formulación. En ocasiones se pue-de recetar medicación tras haber valorado lasopciones de tratamiento no farmacológico, yasea para aplicarse como tratamiento per se ocomo complemento a dicho tratamiento no far-macológico.

La implementación de una estrategia de trata-miento farmacológico o no dependerá de cir-cunstancias individuales y por tanto escapa alobjeto de estas directrices (véase Anexo 3). Sinembargo, se podrá proporcionar asesoramien-to y mejorar factores ambientales y socialesmediante ocupaciones más agradables parapasar el día, con lo que será posible contribuir

a la mejora del bienestar psicológico del pacien-te y administrar de manera simultánea la medi-cación para disminuir su ansiedad. Esta estra-tegia se supervisará cuidadosamente de mane-ra regular para verificar su eficacia, dado sucarácter de solución temporal.

3.5. Supervisión de la eficacia de laintervención

La supervisión de la eficacia del tratamientose realiza de manera regular. Incluirá evalua-ciones objetivas con información aportada porla persona con discapacidad intelectual y/o sufamilia y cuidadores, así como cualesquieraotras personas de diversas disciplinas impli-cadas en su tratamiento. Dicha evaluación con-sistirá, por ejemplo, en un control de conduc-tas y de efectos secundarios, informes de lafamilia y cuidadores, reconocimiento médicodirecto del estado mental y físico, y si se esti-ma necesario pruebas tales como análisis desangre, electrocardiograma, etc.

Conviene identificar a una persona de referen-cia que recopile la información sobre la pues-ta en marcha del tratamiento, sus resultados ylos efectos secundarios que haya podido tener,para que ejerza de mediador con los profesio-nales médicos. Asimismo conviene que esamisma persona supervise esta situación duran-te un determinado periodo de tiempo, para asípoder dar continuidad y además contribuir alestablecimiento de una relación terapéutica.Sin embargo, es importante en cada momentoque la persona con discapacidad intelectual osus familiares se muestren de acuerdo con laelección de esta persona de contacto y su impli-cación continuada.

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En cada fase de supervisión se intentará valo-rar y reevaluar la formulación y el plan de tra-tamiento, con el objetivo de que la dosis demedicación prescrita sea la menor posible ydurante el periodo de tiempo mínimo necesa-rio. Asimismo se considerarán de manera regu-lar estrategias para establecer un tratamiento nofarmacológico y retirar la medicación.

3.6. Prescripción de medicamentos desdeun enfoque centrado en la persona

El tratamiento de trastornos de conducta tendrásiempre un enfoque centrado en la persona.Dependerá del paciente y/o de sus cuidadores,que podrán influir en él en interés del paciente.Toda prescripción médica se realizará en el mar-co de un plan de atención sanitaria más amplio,centrado en la persona con discapacidad inte-lectual, y nunca de manera aislada.

Conviene tener en cuenta las creencias y acti-tudes de la persona con discapacidad intelectualo de sus cuidadores respecto al problema deconducta, las causas del mismo y la manera deafrontarlo. En algunos casos, puede mostrarpreferencia por la aplicación de medicación porinyección frente a la vía oral, o los preparadossolubles a las pastillas, u otras alternativas nofarmacológicas que incluyan a profesionales dela salud locales o de tipo tradicional.

Algunos pacientes consideran que el trata-miento les permite participar en mayor medi-da en la familia y en la sociedad, aunque paraotros puede dares precisamente lo contrario.El ritmo de la medicación se adaptará al hora-rio laboral si es preciso. Algunos medicamen-tos están contraindicados para determinadaspersonas por sus efectos secundarios.

3.7. Comunicación / Información

Se explicará de manera clara el plan de trata-miento a la persona con discapacidad intelec-tual y/o a su familia y cuidadores. Se informa-rá asimismo a los demás profesionales impli-cados en la atención a esta persona en funciónde sus necesidades informativas. Este procesose revisará periódicamente. Para trasladar infor-mación sobre el tratamiento a la persona condiscapacidad y a su familia o cuidadores pue-de ser necesario un especial cuidado y un enfo-que innovador. En la medida de lo posible sefomentarán un método de comunicación basa-do en la evaluación del habla y del lenguaje.

3.8. Cumplimiento terapéutico

Se observará atentamente el cumplimiento tera-péutico por parte del paciente. Diversos facto-res afectan la observación de las prescripcionesmédicas, entre otros, las expectativas sobre eltratamiento por parte de la persona con disca-pacidad intelectual o sus cuidadores y la diná-mica de funcionamiento en el entorno familiaro de los cuidadores. En determinados casos,se recomienda realizar formación psicológicapara contribuir a mejorar el cumplimiento tera-péutico, especialmente para informar sobre lasindicaciones, contraindicaciones y efectossecundarios del tratamiento.

3.9. Aspectos legales / Capacidad yconsentimiento / Cuestiones morales

El tratamiento de problemas de conducta cum-plirá con la normativa establecida en el marcolegislativo nacional. Los profesionales de lasalud estarán obligados a documentar debida-mente la evaluación que hacen de la capacidad

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de consentimiento de la persona a la que pres-criben un tratamiento. En caso de incapacidaddel paciente, se buscará un acuerdo entre elequipo multidisciplinario y la familia o cuida-dores de la persona con discapacidad intelec-tual para intentar satisfacer sus intereses. Enalgunos países se nombra a una persona quetoma las decisiones en nombre del pacienteincapacitado.

Deben tenerse en cuenta aspectos éticos talescomo la administración de un tratamiento auna persona incapacitada sin que ésta lo sepa.En estos casos, y tras valorar el interés delpaciente, el médico recurrirá a una decisiónmultidisciplinaria consensuada (considerandolas opiniones de cuidadores o familiares próxi-mos si se considera oportuno). Esta decisiónse revisará periódicamente.

El gráfico 1 incluye los principales aspectosmencionados

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4.1. Para la prescripción demedicamentos para el tratamiento deproblemas de conducta en adultos condiscapacidad intelectual se describen lassiguientes buenas prácticas

� La medicación sólo se empleará en bene-ficio del paciente.

� Se considerarán todas las opciones detratamiento no farmacológico antes derecetar un medicamento, de manera quesólo se prescribirá medicación si es nece-sario o como complemento de un trata-miento no farmacológico.

� Si es posible se tendrán en cuenta todoslos datos que demuestren la rentabili-dad de uso del medicamento. En muchospaíses el precio del medicamento y elpoder adquisitivo para poder pagárseloson aspectos que se tienen que valorar.

� Se valorará toda la información sobre laeficacia o no de anteriores tratamientos.

� Se recogerán los detalles de toda inter-vención anterior que produjera efectossecundarios inaceptables.

� Se tendrá en cuenta las consecuenciasque tenga sobre el plan de tratamiento ladisponibilidad o no de ciertos servicios yterapias.

� Se respetarán los protocolos y directri-ces locales y nacionales que sean de apli-cación. En caso de grave discrepanciaentre esta guía y las directrices locales,contacte con las personas responsables

de las directrices locales y/o con algunode los autores de esta guía para obtenermayor información y poder tomar unadecisión.

4.2. Si se decide prescribirmedicamentes, se recomienda lo siguiente

� El médico se asegurará de que se hayarealizado un reconocimiento físico ade-cuado y las pruebas médicas necesarias.

� El médico se asegurará de que se reali-cen de forma periódica las pruebas médi-cas necesarias, tales como análisis desangre y electrocardiogramas, y de quese comuniquen los resultados a aque-llas personas que puedan necesitar estainformación.

� Cuando el medicamento que prescribeal paciente se está empleando fuera desu indicación habitual, el médico debe-rá indicárselo al paciente y/o a su fami-lia o tutor. En ese caso, deberá explicarlos datos existentes, y la relevancia delos mismos, que justifiquen la aplicaciónde dicha medicación.

� El médico identificará a una persona dereferencia que se asegure de la correctaadministración de la medicación y comu-nique cualquier cambio a los interesa-dos.

� Se identificará a una persona clave quesupervise los avances del tratamiento,los resultados, cualquier modificaciónrelevante de las condiciones y los efectossecundarios del tratamiento. Esta per-

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4.Recomendaciones básicas


sona comunicará esta información elmédico que prescribe el tratamiento.

� La persona con discapacidad intelectual,los miembros de su familia y/o los demáscuidadores tendrá los datos de contactode esta persona, o una manera de con-tactar con ella para obtener informaciónadicional o comunicar otros datos deinterés y para acudir a ella en caso deemergencia.

� El médico entregará, siempre que seaposible, una copia escrita del plan detratamiento al paciente y/o a su familiao tutor en el momento de prescribir elmedicamento.

� En la medida de lo posible se establece-rá un sistema objetivo para evaluar losresultados que incluya los efectos secun-darios (se intentarán establecer unos mar-cadores objetivos para controlar la grave-dad y la frecuencia del trastorno de con-ducta).

� El médico se asegurará de que se reali-

cen evaluaciones de seguimiento del tra-tamiento.

� Siempre que sea posible sólo se receta-rá un medicamento cada vez.

� Como regla general, se respetará la dosisde medicación estándar recomendada.

� No se superará la dosis máxima recomen-dada de medicación más que en circuns-tancias excepcionales y tras consultar debi-damente con todas las personas implicadasrespectando las precauciones adecuadasy sometiendo el proceso a revisión periódica.

� Se iniciará con una dosis baja para iraumentándola lentamente.

� La medicación se administrará en la dosismenor necesaria y durante el mínimotiempo posible.

� En todo momento del tratamiento se con-siderará la posibilidad de retirar la medi-cación y se explorarán otras posibilidadesde tratamiento no farmacológico.

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Valoración previa altratamiento

� Valoración de la conducta,la persona, factoresclínicos, aspectospsicológicos psiquiátricos yaspectossociales/ambientales.

� Diagnóstico de cualquiercondición que puedacontribuir o provocar eltrastorno de conducta.

� Tratamiento adecuado decualquier condición quepueda estar provocando elproblema de conducta ocontribuyendo al mismo.

Formulación/hipótesis detrabajo (incluye consideraciónde todos los posiblestratamientos no farmacológicosy los fundamentos para el usode medicación)

Evaluación deefectos y efectossecundarios/calidad de vida (si esposible medianteindicadoresobjetivos)

� Feedback ypuesta en comúnde información

� Implicación delpaciente y suscuidadores

� Trabajomultidisciplinario

� Marco legal � Capacidad /

consentimiento

Inicio del tratamiento

Supervisión del tratamiento

Valoración de la retirada deltratamiento o de sucontinuación

Gráfico 1: Procesos fundamentales asociados a la utilización demedicamentos para el tratamiento de problemas de conducta en adultoscon discapacidad intelectual

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dat>>DOWNmedica01:DOWNmedica01.qxd 08/02/2010 18:49 PÆgina 16

La mayor parte de los medicamentos conllevanun riesgo potencial asociado a los efectos secun-darios que pueden producir, aunque la mayoríade estos datos proceden en gran medida deestudios realizados en pacientes psicóticos sindiscapacidad intelectual. Hay datos actualesque muestran que, por ejemplo, antipsicóticosatípicos conllevan un cierto riesgo de produciraumento de peso, anomalías cardiacas y diver-sos trastornos metabólicos, como problemas detolerancia a la glucosa, alteración del metabo-lismo lipídico y del de la prolactina.

No hay datos lo suficientemente contrastadosque apoyen o refuten la sospecha de que laspersonas con discapacidad intelectual presen-tan mayor riesgo de padecer los efectos secun-darios que la población general.

La poca información de calidad en este sentidono implica que la administración de fármacosconlleve un riesgo inaceptable específicamenteen el caso de adultos con discapacidad inte-lectual.

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5. Datos sobre riesgos asociados a laadministración de fármacos a adultos condiscapacidad intelectual y problemas deconducta

Como consecuencia de esto, se proponen las siguientes recomendaciones:


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6. Efectossecundarios

� Se recomienda informar al pacientey/o a su familia o cuidadores decualquier efecto secundario impor-tante y de gravedad que pudieraproducirse en relación con el trata-miento (en la medida de lo posible,también por escrito y de maneraaccesible).

� Se informará de las medidas quehay que tomar en caso de que seproduzcan efectos secundarios gra-ves.

� Todos los efectos secundarios quese produzcan se registrarán debida-mente.

Existen folletos de información accesi-ble (en formato de lectura fácil), acom-pañados de versiones de audio, que des-criben el uso y los efectos secundariosde los 35 fármacos psicotrópicos másutilizados en el tratamiento de proble-mas de conducta en adultos con disca-pacidad intelectual. Estos folletos se pue-den descargar de manera gratuita enwww.ld-medication.bham.ac.uk (sólodisponibles en inglés).

En la actualidad no es posible recomen-dar ningún tipo de medicación específi-ca para el tratamiento de un determina-do trastorno de conducta dado que nohay datos que apoyen tal recomenda-ción. Sin embargo, a continuación serecoge un resumen con los hallazgosobtenidos de un estudio realizado por unconsenso médico entre psiquiatras quetrabajan en el tratamiento de los pro-blemas de conducta entre adultos condiscapacidad intelectual en el Reino Uni-do (véase Unwin & Deb, 2008).

7. Elección de lamedicación


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� Se recomienda administrar lamedicación por vía oral siempreque sea posible, de manera quesólo se recurra a otras vías si esimposible o está expresamentecontraindicado para el paciente.

� Se administrarán inyeccionessubcutáneas de larga duración siexisten problemas deincumplimiento terapéutico.

� Se considerará la posibilidad deadministración la medicación demanera intramuscular porinyección si el adulto condiscapacidad intelectual o suscuidadores así lo solicitan.

8. Medicaciónintramuscular

� El médico evaluará la relaciónriesgo-beneficio regularmentedesde el momento en que recetela medicación, con particularénfasis en la calidad de vida delpaciente y de su familia ocuidadores.

� Continuamente se considerará laposibilidad de reducir la dosis demedicación, retirarlacompletamente y explorar otrasopciones de tratamiento nofarmacológico.

9. Interrupción deltratamiento


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� El médico tendrá un plan deactuación en caso de recaída en elmomento de empezar a valorar laretirada de la medicación (véaseesquema; gráfico 2).

� El médico tendrá en cuenta losposibles efectos derivados de laretirada de determinadosmedicamentos y por ello dejarápasar el tiempo necesario antes devolver a valorar la posibilidad deadministrar medicamentos denuevo.

� El médico siempre tendrá encuenta otros tratamientos nofarmacológicos y reevaluará laformulación inicial y laargumentación lógica para el usode medicamentos.

9.1. Si el comportamiento reaparece tras lareducción de la dosis o la retirada de lamedicación:


VALORACIÓN DE LA POSIBILIDAD DE RETIRAR LA MEDICACIÓN

Continuación dela administraciónde medicamentos

No empeoramiento delcomportamiento

Empeoramiento delcomportamiento

Continuación de lasrevisiones periódicas si esnecesario

Posibilidad de tratamientode contingencia

Retirada de lamedicación

Ritmo de retirada en función de:� Vía de administración (ej.

intramuscular vs. oral), dosis,duración, efectos secundarios

� Circunstancias personales

Supervisión y control

Factores que se debenconsiderar:� revisión de la medicación y

motivos para la prescripción,incluidos fármacos prescritosanteriormente por otrosprofesionales para eltratamiento de un trastornode conducta

� tipo, frecuencia, gravedad oduración de la conducta

� respuesta anterior a laretirada de la medicación

� circunstancias personales� existencia de alternativas

Elaborar un plan decontingencia:� esperar, observar y controlar

el comportamiento� fijar una escala temporal� considerar una intervención

no farmacológica� considerar medicación pro re

nata (a demanda)� valorar de nuevo la

posibilidad de prescribirmedicación

Seguimiento,evaluación

Gráfico 2: Esquema de valoración de la posibilidad de retirar lamedicación

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pol>>DOWNmedica01:DOWNmedica01.qxd 08/02/2010 18:49 PÆgina 22

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Las personas con discapacidadintelectual suelen tomar distintosmedicamentos para varios trastornos yenfermedades. Sin embargo, en estedocumento poliprescripción hacereferencia a la prescripción de más deun medicamento para tratar el mismoproblema, en este caso, el trastornode conducta.

10.Poliprescripción

No hay suficientes estudios sobre lacombinación de medicamentospsicotrópicos para tratar losproblemas de conducta en adultoscon discapacidad intelectual. Por ellono es posible recomendar ningunacombinación de medicamentos quemejore la eficacia de la administraciónde un solo fármaco. Sin embargo,algunos estudios de observaciónsugieren que reducir lapoliprescripción no sólo mejora laconducta sino que también influyepositivamente en la calidad de vidadel paciente.

A la luz de estos datos, se hacen lassiguientes recomendaciones:

10.1 Datos quejustifican lapoliprescripción


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� Si la medicación complementaria noes eficaz, se reevaluará la situación.

� Si hay que continuar con lamedicación básica, quedaránregistradas por escrito las razones quejustifiquen el uso de másmedicamentos para el mismotratamiento de forma simultánea.

� No se recomienda la utilización demedicamentos complementarios de lamisma categoría farmacológica (conexcepción de los fármacosantiepilépticos en el tratamiento de laepilepsia).

� Si se comprueba que la combinaciónes eficaz, se intentará retirar o almenos reducir la dosis de uno de losmedicamentos en el futuro.

� Siempre se considerará la posibilidadde realizar un tratamiento nofarmacológico ya sea solo ocombinado con la administración demedicamentos.

� Se intentará volver a una monoterapiaen cuanto sea posible.

� Evitar la administración de más dedos medicamentos para el mismotratamiento.

� Se administrarán más de dosmedicamentos sólo en casosexcepcionales.

� Se intentará contar con la opinión deotro médico si hay que administrarmás de dos medicamentossimultáneamente.

� La administración de más de tresfármacos simultáneamente esdifícilmente justificable a no ser quese apliquen para indicacionesdiferentes, como por ejemplo si setratan simultáneamente la epilepsia yun trastorno psiquiátrico.

10.2. Si se prescribe un medicamentocomplementario, se tendrán en cuenta estasrecomendaciones


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Los estudios sobre la retirada de la medi-cación demuestran que, tras un largo perio-do de administración de la misma, es posi-ble en algunos casos retirarla con éxito; enotros casos, se puede reducir la dosis aun-que no sea posible la retirada total del medi-camento y en algunos es difícil incluso redu-cir la dosis. Muchos factores influyen en el

éxito de la retirada de la medicación, inclui-dos algunos factores no clínicos como laformación y la actitud del personal de aten-ción sanitaria. Sin embargo, con estos datosno es posible recomendar qué fármacos sepueden retirar y cómo hacerlo, pero se pro-ponen las siguientes recomendaciones gene-rales.

11. Datos que justifican la retirada de lamedicación en pacientes que llevantomando más de un medicamento duranteun periodo largo de tiempo

>>


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� Intentar estabilizar la conducta delpaciente con el menor número defármacos y con la dosis más baja quesea posible administrar, incluso sinninguna medicación.

� Seguir las recomendaciones descritasen el apartado "Interrupción deltratamiento" de estas directrices.

� Retirar un sólo fármaco cada vez.

� Retirar la medicación de maneraprogresiva

� En caso de que sea necesario, dejarun tiempo (a veces varias semanas)entre la retirada de un medicamento yel inicio de la retirada de otro.

11.1. Tratamiento del problema deconducta en pacientes que llevan tomandomás de un medicamento durante un periodolargo de tiempo


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anexosDOWNmedica01:DOWNmedica01.qxd 08/02/2010 18:49 PÆgina 27

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ANEXO 1: Evaluación

(El siguiente listado no pretende ser exhaustivo, aunque presenta un esquema amplio. No todoslos casos requerirán la evaluación de todos los aspectos aquí contenidos).

Una evaluación debe tener encuenta:

� el comportamiento

� la persona

� factores clínicos y físicos

� factores psicológicos

� factores psiquiátricos

� factores sociales

� factores ambientales (incluyenfamilia y factores económicos)

La evaluación delcomportamiento problemáticotendrá en cuenta lossiguientes factores:

� el tipo y la naturaleza delcomportamiento

� historial de trastornos de conducta

� valores de referencia en elcomportamiento antes de losproblemas de conducta actuales

� el punto de partida de la conducta

� la frecuencia, gravedad y duracióndel comportamiento

� conductas asociadas

� el impacto de la conducta en lavida de la persona, en la de losdemás y en su entorno

� reacción del paciente, de otraspersonas y de otros servicios antela conducta

� función de la conducta


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Evaluación del riesgo

� Tipología y naturaleza de losriesgos:

- riesgos para los demás- riesgos para uno mismo- riesgos para el entorno- otros riesgos (ej. historialdelictivo)

� Metodología de evaluación deriesgos, como escalas devaloración, etc.

� Evaluación anterior de riesgos.

� Revisión de los riesgos.

� Registro periódico de las revisionesde reducción de riesgos.

Evaluación del paciente

� Puntos fuertes: habilidades,oportunidades, recursos (porejemplo, en qué medida podríancontribuir en su familia, o en lasociedad).

� Necesidades: impacto de ladiscapacidad, carencia deservicios y recursos en su vida,necesidades físicas y psíquicas.

� Gustos, aversiones y preferencias ymanera de expresarlas.

� Historia personal: social,psicológica, del desarrollo.

� Antecedentes de uso de losservicios.

� Dificultades en el establecimientode relaciones satisfactorias, estilode vida o intereses.

En este contexto, conviene tener unadescripción de las rutinas semanalesactuales y anteriores del paciente.



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Factores clínicos y físicos

� Problema médico o dental crónico(ej. dolor de muelas).

� Condición física crónica(ej. bronquitis crónica).

� Estado clínico (ej. enfermedadcardiaca).

� Epilepsia.

� Otros condiciones neurológicas(ej. espasticidad).

� Trastorno genético (ej. síndromede Lesch Nyhan).

� Alteración sensorial(ej. discapacidad visual oauditiva).

� Problemas de comunicación(ej. habla y comunicación).

� Discapacidad física (ej. parálisis).

� Factores relacionados con elconsumo de drogas ilícitas yalcohol.

� Medicamentos prescritos(ej. efectos secundarios).

� Historial clínico y de desarrollorelevante.

Factores psicológicos ypsiquiátricos

� Trastornos psiquiátricos (ej.depresión).

� Historial relevante de desarrollopsicológico (ej. estrategiasmaladaptativas).

� Aspectos psico-emocionales(duelo, relaciones, abusos, etc.).

� Estrés de reciente aparición,continuo o recurrente.

� Dificultades para establecerrelaciones satisfactorias.

� Trastornos del desarrollo, talescomo los trastornos del espectroautista y el trastorno por déficit deatención e hiperactividad, incluidala conducta compulsiva.

� Factores neuropsicológicos:� discapacidad intelectual� trastorno de la memoria� trastorno por déficit de atención� deficiencia de las habilidades

comunicativas� trastorno de la función ejecutiva� dificultad de la función del

lóbulo frontal (apatía, falta deiniciativa)

� bajo umbral de tolerancia alestrés



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� Descripción y valoración del entorno(condiciones de habitabilidad, comoun alojamiento inadecuado) y de lasactividades diarias

� Factores relativos a la interacción conotras personas (incluido personalmédico o cuidadores)

� Cambios en el entorno.

� Influencia de los acontecimientosvitales.

� Relaciones con sus iguales, amigos,familiares y personal de atenciónsanitaria (también si se producencambios).

� Efecto de las actividades diarias(también si se producen cambios).

� Efecto del tiempo dedicado al ocio (ola ausencia del mismo) y a lasactividades diarias (también si seproducen cambios).

� Estructura organizativa: sistemas yprocedimiento (por ejemplo, unsistema de supervisión del servicio deatención, formación para loscuidadores, etc.).

� Ausencia de apoyo oportuno oadecuado para el paciente y sufamilia o cuidadores.

� Entorno hiper o hipoestimulante.

� Carencia (u oportunidades) decontacto social oportuno.

� Aspectos relativos a la integración enla sociedad, estigmatización ydiscriminación.

� Aspectos relacionados con loscuidadores, incluido el nivel de estrésy la falta de apoyo para ellos.

� Considerar los antecedentes de usode servicios (incluyendo aprofesionales locales de la salud o detipo tradicional, etc.)

Factores sociales y ambientales(incluidos factores familiares yeconómicos)



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Factores familiares

� Expectativas de los familiares.

� Mecanismos de defensa oafrontamiento por parte de losfamiliares con respecto a ladiscapacidad o al problema deconducta y a sus causas yconsecuencias (negación,estrategias de reacción,sublimación, etc.).

� Nivel de lastre social para lafamilia o los cuidadores (ventajase inconvenientes).

� Diversos pensamientos ysentimientos respecto a lasituación (por ej. algún tipo desentimiento de culpabilidad,acusaciones, vergüenza, etc.).

� En la dinámica de relacionesfamiliares o entre familiares ycuidadores (lo que incluye nivel deapertura de la familia y tipo deactitud para la resolución deproblemas).

Factores económicos

� Valorar el coste del tratamiento.

� Valorar si la persona condiscapacidad intelectual o suscuidadores pueden permitirse eltratamiento.

� Valorar la manera de mejorar lasituación económica (existencia deayudas gubernamentales oprivadas)


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ANEXO 2: Formulación

� una lista de la conducta objetivo deltratamiento

� una descripción clara de la conducta,que incluya frecuencia y gravedad

� una evaluación de la conducta y suscausas

� un diagnóstico diferencial de lascausas de la conducta problemática

� un historial de las reacciones a laconducta y resultados de la misma

� una evaluación de los factores deriesgo de predisposición,desencadenantes y perpetuantes

� valoración de todas las opciones detratamiento y sus resultados

� fundamentación para la opción detratamiento propuesta

� una evaluación del riesgo

� posibles efectos secundariosderivados de la intervenciónpropuesta

� efecto previsto del tratamiento sobrela calidad de vida del paciente

� consideración de las creenciaspersonales y de la dinámica familiar

Como regla general la formulación constará de lo siguiente


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ANEXO 3: Situaciones de aplicación detratamiento farmacológico

� fracaso del tratamiento nofarmacológico

� riesgo o pruebas de conductaautolesiva o sufrimiento del paciente

� riesgo o pruebas de agresión o dañosa terceros o a la propiedad

� elevada frecuencia o gravedad delproblema de conducta

� para tratar un trastorno psiquiátricosubyacente o un problema deansiedad

� para calmar al paciente lo suficientepara que permita la aplicación de untratamiento no farmacológico

� riesgo de crisis que obligue a internaral paciente

� buena respuesta previa a lamedicación

� elección del paciente o de su tutor

A continuación se detallan algunas de las situaciones en que losmédicos pueden considerar oportuno la aplicación de un tratamientofarmacológico:

Las presentes directrices no recomiendan que se apliquen tratamientos farmacológicosa causa de la falta de intervenciones no farmacológicas adecuadas o disponible, sinoque se limita a reconocer que en la práctica puede darse el caso. Estas directrices reco-miendan terminar con esta práctica en la medida de lo posible, o al menos minimizar suaplicación. En esos casos la medicación se utilizará durante el mínimo periodo de tiem-po que sea necesario.


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ANEXO 4: Fármacos psicotrópicosFármacos psicotrópicos más utilizados,dosis, efectos secundarios y pruebas necesarias.

Téngase en cuenta que no todos los fármacos mencionados en este apartado estándisponibles a la venta en todos los países, al igual que puede haber otros medi-camentos aquí no relacionados que se administren en determinados países.

Antipsicóticos

Entre los antipsicóticos típicos cuyo uso esmás común figuran la clorpromazina, el halo-peridol y la tioridazina (de uso limitado en elReino Unido).

Entre los efectos secundarios que puedenproducir estos fármacos se encuentran losefectos secundarios extrapiramidales, comodistonía aguda (opistótonos con arqueo seve-ro de la espalda hacia atrás), síntomas deParkinson (temblor, rigidez, etc.), acatisia(inquietud interna y externa), distonía (movi-mientos lentos) y disquinesia tardía (efectosecundario duradero; movimientos anóma-los que comienzan con los músculos orofa-ciales pero que también pueden afectar alas extremidades y a los hombros). Asimis-mo, sequedad bucal, visión borrosa y estre-ñimiento. Otros efectos secundarios son ladisfunción cardiaca y sexual y los proble-mas metabólicos como el aumento de losniveles de prolactina. El síndrome neuro-léptico maligno (SNM) es un efecto secun-dario grave de los antipsicóticos. Se produ-cen fundamentalmente alteraciones del sis-tema nervioso autónomo como fiebre, ten-sión arterial elevada y rigidez muscular. Entrelas pruebas de comprobación debe incluir-se el control del índice de creatina quinasamuscular (CK-M). El tratamiento del SNMrequiere la retirada inmediata de la medi-cación antipsicótica y la administración deun tratamiento sintomático.

Algunos antipsicóticos atípicos son la ris-peridona, la olanzapina, la quetiapina, laclozapina, el aripiprazol, la piperidona, laamisulprida, la zotepina y el sertindol (deuso limitado en el Reino Unido). Estos fár-macos afectan a los receptores D2/4, 5HT,alfa, H1, histamina, etc.

Entre los posibles efectos adversos figuranlos efectos secundarios extrapiramidales, elsíndrome neuroléptico maligno, el síndromemetabólico, intolerancia a la glucosa (queproduce diabetes mellitus), hiperprolactine-mia, hiperlipidemias y aumento de peso.Otros efectos secundarios incluyen somno-lencia, agranulocitosis (especialmente en tra-tamiento con clozapina); arritmia cardiaca(prolongación del intervalo QT) y disfunciónsexual. La mayoría de los antipsicóticos sonepileptógenos (especialmente una dosis ele-vada de clozapina), aunque probablemente losantipsicóticos atípicos responden ligeramen-te mejor que los típicos en este aspecto.

Las pruebas más comunes que se requie-ren para tomar esta medicación son tensiónarterial, peso, hemograma, prueba de la fun-ción hepática, prueba de la función renal,perfil lipídico, glucosa en sangre, prolactinaen sangre, electrocardiograma, etc.

Antidepresivos

Son antidepresivos de antigua generaciónla amitriptilina, la clomipramina y la imi-pramina.


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Entre los posibles efectos adversos figuransequedad bucal, estreñimiento, visión borro-sa, hipotensión (efectos secundarios coli-nérgicos), problemas cardiacos y muerte porsobredosis.

Las pruebas más comunes que se requierenpara tomar esta medicación son hemogra-ma, prueba de la función hepática, prueba dela función renal y electrocardiograma.

Son antidepresivos de nueva generaciónlos inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina (ISRS), como la fluoxetina, lafluvoxamina, la sertralina, el citalopram, elescitalopram y la paroxetina. La duloxetinay la venlafaxina son inhibidores de la recap-tación de serotonina y noradrenalina (nor-epinefrina) (IRSN). Otros antidepresivos sonla mirtazapina, el flupentixol (se utiliza endosis elevadas como antipsicótico y en dosismenores por sus efectos antidepresivos),la reboxetina y el triptófano.

Entre los posibles efectos adversos de estosfármacos figuran desasosiego, insomnio,disfunciones sexuales, síntomas por retira-da del medicamento, síndrome serotoni-nérgico (asociado a ISRS), y aumento delriesgo de padecer ideas suicidas.

Las pruebas más comunes que se requie-ren para tomar esta medicación son hemo-grama, prueba de la función hepática, prue-ba de la función renal, electrolitos y elec-trocardiograma (para la venlafaxina).

Estabilizadores del ánimo

Litio

Entre los posibles efectos adversos figurantemblores, insuficiencia renal, disfuncióntiroidea y en caso de intoxicación puede pro-ducir un estado de confusión.

Las pruebas más comunes que se requie-ren para tomar esta medicación son hemo-grama, prueba de la función renal y examende la función tiroidea. Entre las pruebas máshabituales se incluyen nivel de litio (paraajustar la dosis y detectar posibles nivelestóxicos), hemograma, prueba de la funciónrenal, electrolitos y prueba de la funcióntiroidea.

Antiepilépticos

Carbamazepina

Entre los posibles efectos adversos figuransomnolencia, visión doble, ataxia y erup-ción cutánea (puede producir eritema mul-tiforme o síndrome de Stevens-Johnson).

Las pruebas que se requieren para tomaresta medicación son hemograma, pruebade la función hepática y prueba de la funciónrenal.

Valproato sódico

Entre los posibles efectos adversos figuran

ANEXO 4: Fármacos psicotrópicos


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somnolencia, aumento de peso, alopecia,erupción cutánea, ataxia y fallo hepático enocasiones excepcionales. Para la adminis-tración en mujeres en edad fértil, se tendráen cuenta que puede producir malforma-ción fetal.

Las pruebas que se requieren para tomaresta medicación son hemograma, pruebade la función hepática y prueba de la funciónrenal.

Para el tratamiento de problemas de con-ducta se han utilizado betabloqueantes comoel atenolol y el propranolol en dosis elevadas,así como medicamentos para la ansiedadcomo el diazepam. La administración debenzodiacepinas, como el diazepan, estárestringida a periodos breves de uso (entre6 y 8 semanas). Los antagonistas opioide-os como la naloxona (en preparado intrave-noso o intramuscular) y la naltrexona (víaoral) se administran especialmente para eltratamiento de trastornos autolesivos gra-ves. A pesar de ello, no existen pruebasinequívocas de su eficacia.

ANEXO 4: Fármacos psicotrópicos


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Problemas de conducta enadultos con discapacidad intelectualDirectrices internacionales parael uso de medicamentos

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