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INTRODUCCIÓN

Los problemas y trastornos mentalesen el niño y adolescente son actualmen-te patologías frecuentes. Los estudios epi-demiológicos estiman entre un 10 a un20% la prevalencia de psicopatología in-fantil. Han mejorado las condiciones físi-cas del entorno, la vivienda, el acceso alos bienes básicos, la escolarización uni-versal, el saneamiento e higiene ambien-tal, la prevención de infecciones, la aten-ción al parto, a la prematuridad, las po-sibilidades de tratamiento médico de mu-

chas patologías orgánicas agudas y cró-nicas. Pero han aflorado nuevos proble-mas derivados de la manera de vivir con-temporánea. Podemos citar algunas cues-tiones que afectan al marco psicosocialde la infancia actual:• La estructura familiar está cambiando

rápidamente: aumentan las separa-ciones y los divorcios, hay más fami-lias reconstituidas, más variedadesy tipologías de familia que hace años.

• Las normas, los códigos de conduc-ta y las costumbres sociales cambianrápidamente. Los padres y educado-res quedan sin referentes sociales cla-ros que los reafirmen como figuras deautoridad y los validen para fijar los lí-

mites a los niños y aplicar una disci-plina adecuada.

• La cultura actual crea la falsa sensa-ción de que todo es posible con la cien-cia y los recursos técnicos actuales:fármacos, máquinas, etc., podrán contodo. Se subestima el valor del esfuerzoy del tiempo de adaptación necesariopara manejar y superar los conflictos.Ello favorece que los niños crezcancon poca tolerancia a la frustración yacepten con dificultad el esfuerzo.

• El culto al cuerpo y a los modelos fe-meninos de mujer delgada y esbeltaaumentan las patologías por desa-grado interno, como la anorexia men-tal y la bulimia.

Detección precoz de los problemas emocionalesy de conducta en el niño

Los problemas emocionales y de conducta son patologías frecuentes en la infancia yadolescencia. Su detección precoz mejora el pronóstico y los resultados del tratamiento. Elpediatra de Atención Primaria puede efectuar la detección con una orientación clínica que tengaen cuenta no sólo los aspectos orgánicos, sino también los psíquicos y relacionales del niño. Lafamilia y el entorno del niño, en especial la escuela y los compañeros, han de valorarse a lolargo de todo el proceso diagnóstico y terapéutico. El principal instrumento de trabajo delpediatra es la entrevista clínica. Los cuestionarios autoelaborados y adaptados a lascaracterísticas de la consulta o bien algunos tests ya estandarizados y validados pueden servirde ayuda para incrementar los índices de detección. Es básica una formación continuada enpsicopatología infantil para mejorar la capacidad resolutiva del pediatra.Detección precoz; Problemas emocionales y de conducta; Familia.

EARLY DETECTION OF CHILDREN’S BEHAVIOURAL AND EMOTIONAL PROBLEMSEmotional and behavioural problems are common pathologies in children and adolescents. Theybenefit from early identification and treatment. Primary Care paediatric practice should stress theemphasis on behavioural, psychological and relationship issues. The family, school and friendsare essential aspects of a child’s life. Paediatricians need a model that covers these fields duringdiagnostic and therapeutic process. Interviewing is the main tool in paediatric practice.Questionnaires designed by paediatricians themselves can assist in screening and in theinterviewing process. Tested screening tools are also available.Paediatricians should enhance their understanding of psychosocial aspects of children andfamily health care if they want to improve early detection and treatment.Early detection; Behavioural and emotional problems; Family.

J. Sabrià Pau

Pediatra. CAP Sant Vicenç dels Horts. Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2004;VIII(8):642-650.

Los modos de enfermar cambian conel tiempo. La patología mental se man-tiene e, incluso, aumenta su prevalencia.

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• Hay mayor incidencia de patologíapsicosomática, quizá por la dificultadactual para pensar de manera autó-noma, simbolizar y liberar la tensióninterna en forma de emociones y sen-timientos. Se utiliza entonces el cuer-po como vía preferente de expresiónde los conflictos.

• La mayor competitividad social ge-nera más conflictos, especialmente enlos niños más frágiles y vulnerables.

• Los compromisos laborales de ambospadres hacen más difícil dedicar eltiempo necesario a los hijos.La pediatría, siguiendo el cambio so-

cial, siempre se ha abierto a la preocu-pación por la salud no solo física, sino tam-bién mental de los niños y adolescentes.En los últimos años, se ha concedido ma-yor importancia a los aspectos psicoso-ciales de la infancia, a la familia y al en-torno en el que se desenvuelven los niños.

Se ha comprobado que la promociónde estilos de vida saludables, el soportea la familia en su tarea de criar y educara los hijos, el refuerzo de la autoestima yde las capacidades de cada niño y de ca-da familia, la prevención y la detecciónprecoz de psicopatología infantil, son me-didas eficaces para mejorar la salud in-fantil.

La pediatría de Atención Primaria ac-túa desde un marco privilegiado al reali-zar una atención continuada cerca del en-torno vital del niño y de su familia. A lo lar-go del tiempo, se va construyendo una re-lación de confianza, conocimiento y res-peto mutuos entre el niño, la familia y elpediatra. Éste puede actuar como catali-zador de los recursos del niño y de la fa-milia para reforzar sus puntos fuertes, losaspectos positivos de la crianza, favore-cer unas relaciones sanas padres-her-manos-hijos, detectar precozmente pro-blemas orgánicos y psicológicos y tratar-los cuando se presenten.

ELEMENTOS NECESARIOS PARAUNA BUENA DETECCIÓN PRECOZ

El pediatra, para poder llevar a cabo co-rrectamente la prevención y detección psi-

copatológica infantil, debería contar con di-versos elementos, entre los que se incluyen:• Una actitud, un interés por querer ir

más allá de lo meramente somático yorgánico, disponiendo de algo másde tiempo para profundizar en lo psi-cosocial.

• Cuidar la entrevista clínica. La entre-vista es la principal herramienta de tra-bajo del pediatra de Atención Prima-ria. En el marco de la entrevista, sepodrán valorar los aspectos psicoso-ciales, conocer la existencia de cam-bios o crisis recientes en la familia. Se-rá posible detectar los factores de ries-go y los factores de protección psi-cosocial. Se podrán valorar las rela-ciones familiares gracias a la comu-nicación verbal y no verbal entre susmiembros.Para una entrevista correcta se ne-cesita un entorno físico adecuado ycómodo. El tiempo requerido puedeser muy variable, bien sea una pri-mera visita o sucesivas y del objeti-vo y prioridad que se haya fijado. Siel pediatra muestra una predisposi-ción abierta a la escucha, preguntacon sensibilidad y crea un marco de

confianza, el niño y la familia nor-malmente se abren, colaboran y seimplican. Es importante el respeto alas creencias y sistemas de valoresde los consultantes. El inicio de la en-trevista, con una acogida amable ypersonalizada, así como la finaliza-ción, son momentos importantes. Unfinal correcto permite enlazar con elsiguiente encuentro, estableciéndo-se así una atención diacrónica, a lolargo de tiempo, muy eficaz tanto des-de el punto de vista diagnóstico co-mo terapéutico.

• El pediatra precisa tener conocimien-tos de psicopatología infantil y juvenil,que incluyan las principales entida-des y trastornos mentales de la infan-cia. Los estudios de la especialidadpediátrica han cuidado poco este as-pecto o tienden solo a considerar lostrastornos más graves. Es útil cono-cer las clasificaciones internacionalesde trastornos mentales adaptadas aniños y adolescentes como la CIE-10 de la OMS y el DSM-IV PC, versiónadaptada a la Atención Primaria pe-diátrica elaborada en 1996 por la Aso-ciación Americana de Pediatría. 643

Son factores de riesgo destacables en el niño:• Niños temperamentalmente frágiles y vulnerables• Niños muy retraídos y tímidos• Niños que han de adaptarse a múltiples cambios: separación de los padres, nuevas

parejas, hermanastros, cambios de escuela, de amigos, de población• Niños afectos de enfermedades crónicas o discapacidades físicas importantes• Niños sometidos a demandas excesivas o inapropiadas para su edad• Niños con déficits sensoriales graves• Niños con retraso mental

Son factores de riesgo destacables en el entorno familiar:• Familias con padre o madre afectos de enfermedad mental grave, en especial:

depresión mayor, esquizofrenia o trastornos graves de la personalidad• Familias en situación de pobreza económica y cultural• Familias monoparentales sin soporte de la familia extensa• Padres muy jóvenes sin soporte de la familia extensa• Familias con problemas de drogodependencia con el alcohol u otras drogas• Familias con relaciones internas muy disfuncionales• Rupturas familiares en las que se mantiene una hostilidad crónica entre la pareja de

padres• Familias inmigrantes sin grupos sociales de apoyo en su entorno• Familias en las que algún hijo es utilizado como “cabeza de turco” de los conflictos

familiares• Familias con disputas intrafamiliares persistentes y severas entre los adultos, con

marcada tensión y conflicto intrafamiliar• Familias con patrones disfuncionales de relación entre sus miembros

TABLA I.Factores deriesgopsicopatológico

Cuidar la entrevista clínica y dispo-ner de conocimientos de psicopatologíainfantil son indispensables para una de-tección correcta.

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EL ENFOQUE FAMILIAR

Dado que el pediatra trabaja con ni-ños y familias, es importante disponerde conocimientos sobre estructura y di-námicas familiares: tipos de familias, in-terrelaciones familiares, sistemas y sub-sistemas familiares, disfunciones familia-res, etc. El enfoque familiar permite am-pliar la perspectiva de estudio a un en-

torno más amplio que el del niño exclu-sivamente. Enseña que la prevención, ladetección, el diagnóstico y el tratamientohan de incluir a toda la familia. Entroncacon el modelo de atención biopsicosocialbasado en los siguientes aspectos:• El foco de atención es el paciente en

el contexto de la familia.• Hay una actitud de confianza y res-

peto mutuo.• El pediatra:– Intenta conocer al paciente y a la fa-

milia y es sensible a sus sentimientosy emociones.

– Incluye al paciente y a la familia en latoma de decisiones.

– Tiene una actitud de participante ycolaborador de la familia y no de es-pecialista que soluciona las cosassolo.Un instrumento muy útil para recons-

truir la familia sobre el papel y explorar lasrelaciones familiares es la construccióndel genograma, que debería incluir al me-nos tres generaciones.

FACTORES DE RIESGO Y DEPROTECCIÓN PSICOSOCIALES

Se entiende por factor de riesgo todacaracterística del niño o de su entornoque hace más probable la aparición deproblemas y trastornos psicopatológicosque la media de la población general. Seha comprobado que la presencia de va-rios factores de riesgo en un mismo ni-ño multiplica las posibilidades de pre-sentar patología. El mejor método paradetectar los factores de riesgo en el mar-co de la Atención Primaria es a través dela entrevista. Es importante dejar cons-tancia de ellos en la historia clínica en unazona de consulta fácil y rápida, como porejemplo en la hoja de problemas acti-vos y pasivos.

Los factores de protección serían elpolo opuesto a los factores de riesgo. Apor-tan una valoración de previsible mejor evo-lución y pronóstico ante las crisis y los con-flictos. Es útil tenerlos en cuenta en la va-loración psicosocial. Se podrán detectarcon el tiempo a través de las sucesivasentrevistas con la familia y el niño.

EL DIAGNÓSTICOPSICOPATOLÓGICO INFANTIL

La clínica psicopatológica infantil pue-de verse como un continuo desde cua-dros leves a procesos muy severos. So-bre la base de esta visión holística de laclínica, se pueden establecer a nivel prác-tico tres categorías o niveles clínicos:644

Son factores protectores en el niño:• Buena salud física• Temperamento agradable, adaptable, sociable• Nivel de inteligencia normal, especialmente en el aspecto verbal y abstracto• Capacidad para expresar las emociones y los sentimientos• Buenas relaciones con los compañeros. Tiene amigos• Curioso, con interés por las cosas, disfruta con el juego• Sabe compartir y aceptar las reglas del juego• Avanza correctamente en los estudios

Son factores protectores a nivel familiar:• Una relación afectuosa entre sus miembros capaz de generar confianza, seguridad

y autoestima en los hijos• Un marco familiar estable y al mismo tiempo flexible para adaptarse a los cambios• Una disciplina coherente, adaptada a la edad del niño con rechazo explícito del

castigo físico, el insulto, la humillación y el desprecio• Capacidad de cambio para adaptarse a los conflictos y a las crisis vitales• La existencia de comunicación fluida entre los miembros de la familia. Es posible

discrepar y confrontar opiniones dentro del marco familiar• Los límites dentro de la familia están claros: el subsistema parental y el subsistema

filial están nítidamente definidos• Los padres enseñan a los hijos a expresar sus opiniones, sus sentimientos y

emociones. Escuchan a los niños, fomentan el diálogo y les ayudan a pensar• Hay una buena relación con la familia extensa: abuelos, tíos, primos, etc.• La familia participa y se implica en la cultura de su entorno con actividades lúdicas,

deportivas, culturales, políticas o sociales• La familia tiene fácil acceso a las redes profesionales de soporte: sanitarias,

sociales, culturales, deportivas, etc.

TABLA III.Factores deprotección

psicosocial

Principales relaciones familiares disfuncionales:• Los patrones rígidos, inflexibles, incapaces de adaptarse a los cambios• Las familias que niegan y evitan sistemáticamente el conflicto (siempre todo va bien)• Las relaciones familiares muy involucradas. En ellas no hay unos límites claros entre

sus miembros, no queda espacio para la intimidad y la individualización de cadauno

• Las relaciones sobreprotectoras: los padres no se adaptan a las progresivasdemandas de independencia de los hijos. Se les priva de comportamientosautónomos y se les mantiene infantilizados

• Las relaciones frías, con ausencia de cariño de los padres, sin interés por losavances del niño. Los padres no refuerzan sus conductas positivas, no se interesanpor sus estudios, por sus compañeros

• Los padres que, debido a sus compromisos personales o profesionales, no seorganizan para dedicar un tiempo mínimo a sus hijos

TABLA II.Principalesrelacionesfamiliares

disfuncionales

Un modelo de atención que incluyaa la familia facilita la comprensión de mu-chos problemas y amplía las posibilida-des de abordaje terapéutico.

La utilización de estos conceptos fa-cilita la detección y la evaluación psico-social.

La mayoría de manifestaciones clí-nicas se distribuyen en un abanico queva de la normalidad hasta los trastornosmás severos.

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1. Variaciones de la normalidad.2. Problemas.3. Trastornos.1. Las variaciones de la normalidad son

conductas y comportamientos que en-tran en el rango de las respuestas sa-nas esperables en los niños para suedad o nivel de desarrollo evolutivo.Pueden ser motivo de preocupaciónpara los padres pero, una vez anali-zadas, se comprueba su normalidad,bien por la edad o fase evolutiva delniño o por el contexto clínico en quese presentan. Pueden considerarsefenómenos adaptativos normales acambios vitales o variaciones indivi-duales sanas y adecuadas para laedad y la etapa madurativa del niño.

2. Los problemas psicopatológicos se-rán manifestaciones clínicas más in-tensas, que afectan en algún gradolas relaciones del niño con su familia,con los compañeros o con la escuelay provocan cierto malestar y deterio-ro. Sin embargo, no tienen entidad clí-nica suficiente, por severidad, dura-ción o grado de afectación, para serconsiderados entidades específicasclasificables en los códigos de enfer-medades psiquiátricas.

3. Los trastornos psicopatológicos son losque cumplen criterios específicos su-ficientes para entrar en una definicióndel DSM-IV o CIE-10. Provocan dete-rioro clínico significativo personal y fa-miliar, persisten en el tiempo y son deseveridad grave personal o familiar.Este modelo de clasificación desde la

normalidad o la alteración severa es útilen el marco de la Atención Primaria, yaque muchas manifestaciones clínicas ob-servadas en este contexto correspondena variaciones normales del desarrollo o aproblemas poco severos y manejablesdesde este nivel. También, ayuda a de-tectar y diferenciar mejor los trastornosgraves que precisarán interconsulta y de-rivación a los servicios de salud mental.

LOS CAMBIOS VITALES Y LASSITUACIONES ESTRESANTES

Hay que evaluar en la entrevista la pre-sencia reciente de situaciones de cambioo estrés psicosocial como posibles de-sencadenantes o agravantes de la clíni-ca actual.

Mucha sintomatología clínica de losniños corresponde a respuestas adapta-tivas ante cambios vitales o crisis impre-vistas. Cambios normales, como el iniciode la escuela, el nacimiento de un her-mano o el inicio de la ESO a los 12 añospueden ser fuentes de estrés suficientepara generar en algunos niños clínica psi-copatológica.

Las situaciones estresantes imprevis-tas en la infancia incluyen, entre las prin-cipales, toda la problemática derivada dela separación de los padres, la enferme-dad aguda grave o muerte de abuelos,padres o hermanos y los accidentes o laaparición de alguna enfermedad agudagrave en el propio niño.

LA EXPRESIÓN SINTOMÁTICALos signos y síntomas psicopatoló-

gicos observados en los niños varían se-gún la edad y nivel de desarrollo. La clí-nica es muy variada y sobrepasa las po-sibilidades descriptivas de este trabajo.

Ante cualquier síntoma hay dos as-pectos fundamentales a valorar: su per-sistencia en el tiempo y su severidad.

LA SEVERIDAD DE LA CLÍNICA

La severidad no puede establecerseúnicamente por la gravedad de la sínto-mas observados. El niño está inmersoen una familia concreta, con sus antece-dentes e historia, acude a la guardería oescuela, se relaciona con otros niños, etc.Por ello, para una valoración de conjunto,hay que evaluar al menos 6 factores entodos los casos:1. Los síntomas, sobre la base de su

frecuencia, intensidad, duración y lu-gar de presentación: hogar, escue-la, compañeros.

2. Las características del niño y de lafamilia.

3. El grado de deterioro funcional enlas diversas áreas en las que se mue-ve el niño: relaciones con sus padres

y hermanos, escuela, amistades, ac-tividades lúdicas, deportivas y so-ciales.

4. El grado de distress, de angustia,de sufrimiento que provoca la clí-nica en el niño y en la familia. Será unavaloración subjetiva pero importantea tener en cuenta. Ayudará a enten-der las reacciones de la familia y el ni-vel de urgencia en la intervención delpediatra.

5. La valoración de los factores de ries-go psicopatológico personales y fa-miliares.

6. La valoración de los factores de pro-tección del niño y de la familia.Sobre la base de estos 6 elementos

podemos establecer tres niveles de se-veridad:1. Leve: es poco probable que cause di-

ficultades serias en el desarrollo evo-lutivo.

2. Moderada: está causando algunas di-ficultades y hay un cierto grado de de-terioro.

3. Grave: afecta de manera importantela salud mental del niño y de la fa-milia.

ELEMENTOS A VALORAR PARA UNABUENA DETECCIÓN PRECOZ

La entrevista clínica, si tiene en cuen-ta los diferentes elementos analizados an-teriormente, permitirá detectar los pro-blemas y trastornos psicopatológicos. Esimportante estar abierto a las preocupa-ciones de los padres. Ellos son los prin-cipales observadores del niño y convienetener muy en cuenta sus comentarios. Esútil preguntar directamente a los padresaquello que les preocupa de sus hijos enlos diversos aspectos del desarrollo mo-tor, lenguaje, comportamiento, sueño, etc.

Hay algunos aspectos a resaltar paraincrementar el índice de detección:• Hay que tener en cuenta los factores

culturales y étnicos al valorar las con-ductas de los niños y sus familias.

• Las consultas reiteradas por proble-mas banales pueden esconder el de-seo inconsciente de ayuda por pro- 645

Las épocas vitales de cambio rápi-do y la aparición de situaciones viven-ciales estresantes ponen a prueba lascapacidades adaptativas del niño y dela familia.

Para establecer la severidad de laclínica se precisa una valoración inte-gral.

Un adecuado manejo de la entrevistaclínica y una disposición abierta a laspreocupaciones de los padres son in-dispensables para una buena detección.

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blemas psicosociales de mayor enti-dad que a la familia le cuesta o nose atreve a abordar.

• Las consultas por quejas somáticasrepetidas sin base orgánica suelen es-conder un problema psicopatológico.

• Los trastornos ansiosos y del estadodel ánimo pueden tener manifesta-ciones sutiles y ser difíciles de captarsi no van a buscarse expresamente.

• Las familias que fallan frecuentementea las citas programadas suelen tenermás problemas mentales que la me-dia de la población. Es convenienteen estos casos utilizar el marco de laentrevista espontánea y citar a unasiguiente visita programada buscan-do un compromiso por parte de la fa-milia.

• Las familias con varios factores deriesgo se aconseja citarlas con mayorfrecuencia en visitas programadas quelas establecidas en el programa delniño sano.

• Los niños con antecedentes de habersido atendidos por servicios de saludmental tienen una frecuencia superiora la media de presentar nuevos tras-tornos o recaídas subsidiarias de unanueva intervención de los servicios es-pecializados.

LOS CUESTIONARIOS Y TESTS

Otra manera de mejorar las índices dedetección es la utilización de tests o cues-tionarios.

Se pueden emplear cuestionarios ela-borados por el propio pediatra adaptadosa las características de su consulta. Los te-mas se abordan con preguntas cerradassobre aspectos diversos: cambios o crisisrecientes en la familia, relación del niño conpadres y hermanos, problemas con la dis-ciplina, el sueño, la comida, el lenguaje,funcionamiento en la escuela, con los ami-gos, actividades extraescolares, etc. Tam-bién pueden ser útiles preguntas abiertasdonde la familia expresa libremente sus im-presiones. Los cuestionarios permiten mos-trar a la familia el interés del pediatra porlos aspectos psicosociales. También ayu-dan a la familia a pensar y a organizar men-

talmente sus preocupaciones y dudas pa-ra comentarlas luego en la consulta. El pe-diatra, a su vez, dispone de una guía yde las valoraciones de la familia o del pro-pio niño o adolescente para ayudarle enuna evaluación más detallada.

Existe la posibilidad de utilizar cuestio-narios estandarizados y validados. Duran-te la primera infancia son útiles el test deLlevant, de la Generalitat de Catalunya o elDenver II, entre otros. Están orientados prin-cipalmente al seguimiento del desarrollopsicomotor. La patología del espectro au-tista es importante detectarla precozmen-te. Por ello, algunos autores recomiendanutilizar cuestionarios de screening como elCHAT (Checkist for autism in Toddlers) entodos los niños a edades tempranas.

Para niños mayores hay muchos tiposde cuestionarios. La mayoría precisan bas-tante tiempo de respuesta y correccióno están protegidos por derechos de autory hay que pagar a los editores. Son, portanto, poco aplicables al contexto de laAtención Primaria. Sin embargo, existenalgunas excepciones. Una de ellas es elPSC (Pediatric Symptom Checklist), dise-ñado para una detección global y rápidade disfunción psicosocial. Es aplicableentre los 4 y los 15 años. Consta de 35preguntas con 3 posibles respuestas queresponde la familia, el niño mayor y ado-lescente, o bien ambos. Las respuestasdel propio niño ayudarán a que comuni-quen directamente sus comportamientosy emociones y facilitarán la detección deproblemas ansiosos o depresivos a vecesno apreciados por la propia familia. Se re-llena en menos de 5 minutos y se corri-ge muy rápido. Sus autores permiten el li-bre acceso y utilización. Ha sido validadocomprobándose una notable especifici-dad y sensibilidad.

Es importante remarcar que los cues-tionarios y tests no proporcionan un diag-nóstico sindrómico, ni funcional, ni muchomenos etiológico. Son solamente instru-mentos de ayuda, en el marco de la en-trevista clínica, para mejorar la detecciónde psicopatología.

LA INTERVENCIÓN CLÍNICA

• Las variaciones de la normalidadprecisarán del pediatra asesoramien-to a la familia, consejos anticipatoriosy soporte. La familia debe ser tran-quilizada sobre la normalidad de laconducta del niño y orientada sobrela mejor forma de actuar.

• Los problemas psicopatológicos obli-garán al pediatra a una intervenciónmás intensa: más tiempo de entrevis-ta, intervención sobre los factores deriesgo, refuerzo de la autoestima, lascapacidades, puntos fuertes del niñoy de la familia para aumentar su resi-liencia y entrevistas de seguimiento.Si se detecta empeoramiento o per-sistencia de la clínica sin mejora, ha-brá que plantearse interconsultar elcaso o derivar a los servicios de sa-lud mental. La detección precoz deestos problemas desde la AtenciónPrimaria, seguido de una intervencióny un seguimiento, puede evitar em-peoramientos y que se trasformen entrastornos psicopatológicos más gra-ves. Los resultados de la intervenciónprecoz son mejores a los de una ac-ción más tardía, cuando la clínica esmás severa, más estructurada y másgrave.

• Los trastornos psicopatológicos pre-cisarán en su mayoría la interconsul-ta y derivación a los servicios de sa-lud mental.

NIVELES DE IMPLICACIÓN DELPEDIATRA

Pueden establecerse varios nivelesde implicación del pediatra, según sus co-nocimientos, interés, disponibilidad y ex-periencia:1. Nivel mínimo: el foco de atención es

el paciente y el problema biomédi-co. La familia solamente se tiene encuenta para cuestiones médicas y le-gales.

2. Más allá de la información y el con-sejo médico: el pediatra es concien-te de los aspectos psicosociales enel enfermar, de la interrelación en-tre la salud física y mental. Recono-ce la importancia de la familia para646

El uso correcto de cuestionarios fa-cilita la detección de patología psicoso-cial.

Según la gravedad del cuadro clíni-co, el pediatra deberá abordar diferen-tes tácticas.

La capacidad resolutiva del pedia-tra variará según su capacidad y expe-riencia.

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optimizar los resultados del trata-miento. Es capaz de detectar las es-tructuras y disfunciones familiares bá-sicas y de utilizar estos conocimien-tos para optimizar su intervención.Orienta y aconseja a las familias so-bre las variaciones normales del de-sarrollo.

3. A este nivel, el pediatra tiene cono-cimientos y habilidades suficientespara moverse cómodamente entreproblemas orgánicos, emociones ydinámicas familiares. Es más dies-tro en detectar la raíz de los proble-mas psicosociales. Es capaz de con-tener y tratar en su consulta la ma-yoría de los problemas psicosocia-les menores y las crisis adaptati-vas que se presentan en familias es-tructuradas y con capacidades decambio.

LA CONEXIÓN CON LOS SERVICIOSESPECIALIZADOS DE SALUDMENTAL

Cuando el pediatra detecte psico-patología infantil tendrá que decidir siasume plenamente el caso, interconsul-ta con los servicios de salud mental in-fantil o plantea a la familia una derivaciónmás o menos urgente a dichos serviciosespecializados para completar el diag-nóstico o para su tratamiento. Es impor-tante que la comunicación entre la Aten-ción Primaria y la de salud mental seafluida, fácil, rápida y se actúe coordina-damente. Los beneficiados serán los ni-ños, sus familias y los propios profesio-nales.

BILIOGRAFÍA

Los asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.*** Wolraich ML, Felice ME, Drotar D, etal. The classification of child and ado-lescent mental diagnoses in Primary Ca-re. Diagnostic and statistical manual forPrimary Care (DSM-PC). Child and ado-lescent version: American Academy ofPediatrics, 1996.

Clasificación útil para la Atención Primaria pe-diátrica pues permite ordenar las manifesta-

ciones psicopatológicas a partir de los sínto-mas y de su gravedad clínica.

2.** Perrin E, Stancin T. Un dilema persis-tente: ¿hay que investigar sistemática-mente la inquietud por el comportamientode los niños? ¿cómo hacerlo? Pediatricsin review 2003; 24 (6); 204-16.

Revisión de la utilidad, eficacia y problemasderivados de la utilización sistemática de cues-tionarios para la evaluación del comportamientode los niños.

3.** Organización Mundial de la Salud. Cla-sificación multiaxial de la CIE-10 de lostrastornos mentales y del comporta-miento en niños y adolescentes. Ma-drid: Editorial Médica Panamericana;2001.

La clasificación de la OMS tiene un amplio apar-tado, en su eje V sobre situaciones psicoso-ciales anómalas asociadas a los trastornos men-tales. Útil para una valoración global de la aten-ción pediátrica.

Los padres son, a menudo, los primeros en darse cuenta si su hijo tiene algúntrastorno de conducta, emocional o de aprendizaje. Usted puede ayudarrespondiendo las siguientes preguntas.Señale la respuesta que mejor describe a su hijo/a:

Nunca A veces A menudo

1. Quejas de dolores y molestias ❑ ❑ ❑

2. Pasa mucho tiempo solo ❑ ❑ ❑

3. Se cansa fácilmente, tiene poca energía ❑ ❑ ❑

4. Inquieto, incapaz de permanecer sentado ❑ ❑ ❑

5. Tiene problemas con algún profesor ❑ ❑ ❑

6. Menos interesado en los estudios ❑ ❑ ❑

7. No para, actúa como conducido por un motor ❑ ❑ ❑

8. Sueña despierto, fantasea demasiado ❑ ❑ ❑

9. Se distrae fácilmente ❑ ❑ ❑

10. Se asusta ante situaciones nuevas ❑ ❑ ❑

11. Se siente triste, desgraciado ❑ ❑ ❑

12. Está irritable, enfadado ❑ ❑ ❑

13. Se siente inútil ❑ ❑ ❑

14. Tiene problemas para concentrarse ❑ ❑ ❑

15. Tiene menos interés por los amigos ❑ ❑ ❑

16. Pelea con otros niños ❑ ❑ ❑

17. Falta a la escuela a menudo ❑ ❑ ❑

18. Tiene que repetir curso ❑ ❑ ❑

19. Se critica a sí mismo ❑ ❑ ❑

20. Visita al pediatra sin que encuentre nada anormal ❑ ❑ ❑

21. Tiene problemas para dormir ❑ ❑ ❑

22. Se preocupa mucho ❑ ❑ ❑

23. Quiere estar con los padres más que antes ❑ ❑ ❑

24. Siente que es malo ❑ ❑ ❑

25. Se pone en peligro sin necesidad ❑ ❑ ❑

26. Se lastima frecuentemente ❑ ❑ ❑

27. Parece divertirse menos ❑ ❑ ❑

28. Se comporta como si fuera más pequeño ❑ ❑ ❑

29. No obedece las reglas ❑ ❑ ❑

30. No demuestra sus sentimientos ❑ ❑ ❑

31. No comprende los sentimientos de los demás ❑ ❑ ❑

32. Molesta o se burla de otros ❑ ❑ ❑

33. Culpa a los demás por sus problemas ❑ ❑ ❑

34. Coje cosas que no le pertenecen ❑ ❑ ❑

35. Rehusa compartir ❑ ❑ ❑

Total:____________

M.S.Jellinek y J.M. Murphy, Massachussets General Hospital.

TABLA IV.PaediatricSymptomChecklist (PSC)

Es necesaria una buena coordina-ción con los servicios de salud mental ydisponer de recursos suficientes paratratar la patología detectada.

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648

4.** Hagan J, Coleman W, Foy M, et al. Thenew morbidity revisited: a renewed com-mitment to the psychosocial aspectsof paediatric care. Pediatrics 2001; 108:1227-31.

Un revisión de la importancia creciente de losaspectos psicosociales en la práctica pediá-trica, las nuevas morbilidades y las competen-

cias y habilidades necesarias para hacer fren-te a estos nuevos retos.

5.* Jellinek M, Murphy M, Little M, et al. Useof the paediatric symptom checklist toscreen for psychosocial problems inpaediatric Primary Care: a national fe-asibility study. Archives of Pediatrics &

Adolescent Medicine 1999; 153 (3):254-61.

Estudio de viabilidad del Paediatric SymptomChecklist (PSC) en el contexto de la Atención Pri-maria a partir de su aplicación en más de 21.000niños entre 4 y 15 años de diferentes entornosculturales. Se comprueba su utilidad como ins-trumento breve y fiable de screening psicosocial.

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Tomás tiene 14 años. Cursa 2º deESO. Su rendimiento escolar ha dismi-nuido mucho los últimos meses, suspen-diendo 8 asignaturas. La relación con susamigos y compañeros de escuela se man-tiene bien. Durante las últimas semanas,se quejaba de frecuentes dolores de es-palda y sensación de cansancio.

El pediatra recoge esta demanda ini-cial, completa la anamnesis, explora alpaciente y solicita algunas pruebas com-plementarias. Con todo ello, se descar-ta una patología orgánica. Al mismo tiem-po, se percata, por su conocimiento pre-vio del niño y de su familia y por las en-trevistas actuales, de la problemática psi-copatológica que están viviendo: la fa-milia de Tomás está compuesta por sumadre, los abuelos maternos y él. Lospadres se habían separado a los pocosmeses de vida de Tomás. El niño ha con-tado con el abuelo materno como figurade identificación masculina estable. Lamadre tuvo temporalmente alguna otrapareja, pero las sucesivas relaciones fra-casaron. La última fue hace menos de

2 años, y tras la ruptura presentó una de-presión. En estos momentos estaba entratamiento psicológico. Se había volca-do en su hijo, al que tendía habitualmentea sobreproteger.

Tomás había realizado el último añoun gran cambio puberal. Últimamente seenfrentaba verbalmente a su madre rei-vindicando más autonomía y libertad demovimientos.

Durante la entrevista se percibía aTomás preocupado, aunque intentabadisimular corrigiendo y contestando a sumadre y aparentando seguridad y ma-durez. Argumentaba y confrontaba ver-balmente sus opiniones con un toque derebeldía. La madre se notaba desbor-dada por la situación.

El pediatra elabora su hipótesis detrabajo: Tomás y su madre están vivien-do en el último año varias crisis: la rup-tura de una nueva relación y la depre-sión en la madre, la adolescencia de To-más enfrentada a una actitud maternasobreprotectora. Las dificultades adap-tativas habían generado en el chico va-rios síntomas: el bajón en los estudios,somatizaciones y un comportamientomás rebelde y exigente de Tomás. La

madre, más vulnerable por su propia pro-blemática y sin el soporte de una pare-ja-padre, había quedado bloqueada enel manejo de la situación y Tomás esta-ba también bloqueado en sus doloresy molestias físicas, que se convertían ensu única demanda aparente al consultaral pediatra.

Había, sin embargo, factores pro-tectores: la relación de Tomás con losamigos, con los compañeros de escue-la y con la familia extensa se mantenía yera buena; tenía inteligencia y recursospsicológicos para el cambio; había unademanda de ayuda; cuando se pudo irmás allá de lo exclusivamente orgánico,hubo interés y voluntad por parte de am-bos para superar la situación. La madre,que inicialmente solo consultaba por laclínica orgánica del dolor de espalda desu hijo, fue capaz de reconocer que ha-bía que reorientar varias cosas de la re-lación para mejorar.

Tanto Tomás como su madre se pue-den beneficiar de la ayuda de los profe-sionales sanitarios, tanto de la AtenciónPrimaria como la especializada para me-jorar su calidad de vida personal y de fa-milia.

Caso clínico

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ALGORITMO:DETECCIÓN Y

MANEJO DE LAPROBLEMÁTICA

MENTALINFANTIL DESDE

LA ATENCIÓNPRIMARIA

DETECCIÓN Y MANEJO DE LA PROBLEMÁTICA MENTAL INFANTILDESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Signos y síntomas

Enfermedad orgánica

No Sí

TratamientoDebidos a fármacoso drogas

SíNo

Corregir dosiso suprimir

¿Existe estresantereciente personal

o familiar?

Evaluar severidad

Leve Moderada Grave

Derivacióna salud mental

Tratamiento desde laAtención Primaria

o interconsulta

Tratamiento desdela Atención Primaria

Evaluar variación de lanormalidad, problema

o trastorno

Identificar factoresde riesgo y

de protección

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