PROBLEMÁTICA ACTUAL DE LA HTA: NECESIDAD DE TERAPIAS COMBINADAS &

ROL DEL B-BLOQUEO

Alejandro Paredes C. Cardiólogo

Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, Agosto 21, 2014

Hoja de ruta

¨  Generalidades ¨  Magnitud del problema

¨  Algunas condiciones clínicas “no tan infrecuentes”

¨  Evidencia actual y Recomendaciones

¨  Objetivos terapéuticos ¨  Dilema del inicio de tratamiento

¨  Terapias combinadas ¨  Rol del B-bloqueo

¤  ¿Importa el control de la frecuencia cardiaca?

¨  Conclusiones

…puntos clave (Tips para una vida mejor!)

GENERALIDADES

Generalidades

¨  Condición que involucra alto riesgo de daño de órganos blanco.

¨  Significativo aumento de morbimortalidad.

¨  Prevalencia de HTA aumenta con la edad en ambos sexos.

¨  Elevaciones de la PAD resultan más fáciles de controlar que las de la PAS.

¨  Falta de adherencia a tratamiento es una causa frecuente de control inadecuado de PA.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Prevalencia

¨  La diversidad de métodos utilizados en los estudios de prevalencia, dificulta la comparación de las tasas obtenidas.

¨  Prevalencias varian entre 17.2% (india) y 45.2% (Grecia)

¨  Chile: ¤  ENS 2003: Dos tomas en una visita à 33% ¤  ENS 2009: Promedio de tres tomas en una visita à26.9%

¤  Adultos entre 15-24 años: 2.6% ¤  Adultos mayores: 74.6%

HTA en EEUU

NHANES Survey JAMA 2010; 303:2043-50

Riesgo asociado a HTA

¨  Enfermedad coronaria ¤  AUMENTA EL RIESGO 2 VECES EN HOMBRES Y 2.5 VECES EN

MUJERES

¨  Accidente cerebrovascular ¤  AUMENTA EL RIESGO 4 VECES EN HOMBRES Y 2.5 VECES EN

MUJERES

¨  Insuficiencia cardiaca ¤  AUMENTA EL RIESGO 5 VECES EN HOMBRES Y 3 VECES EN

MUJERES

Lancet 2002; 360:1903-13

NEJM 1996; 334:13-18

TODO SIEMPRE PUEDE SER PEOR…

ENS 2003

¨  Otros factores de riesgo cardiovascular asociados a HTA:

¤  TABAQUISMO: 28.5%

¤  HIPERCOLESTEROLEMIA: 54.6%

¤  SOBREPESO: 42.8%

¤  OBESIDAD: 37%

¤  SEDENTARISMO: 93%

¤  PROTEINURIA: 18.3%

INTERHEART   INTERSTROKE  

HTA   OR:  1.91      PAR:  17.9%                                OR:  2.64      PAR:  34.6%  

Tabaquismo                  2.87                        35.7%                  2.09                        18.9%  

Cintura/Cadera                  1.12                        20.1%                    1.65                        26.5%  

Dieta*                  0.70                        13.7%                  1.35                        18.8%  

AcGvidad  Isica                  0.86                        12.2%                  0.69                          28.5%  

DM                  2.37                        9.9%                  1.36                          5.0%  

Ingesta  de  alcohol                  0.91                        6.7%                  1.51                          3.8%  

Factores  psicosociales                  2.67                        32.5%                  1.33                          4.9%  

Apo  B/ApoA1                  3.25                        49.2%                  1.89                        24.9%    

Experiencia en distintos grupos

¨  NHANES: ¤  53% de los HTA lograron PA <140/90

¤  37% de los ERC lograron PA de < 130/80 y 25% de DM PA <130/85

¨  Estudio de Framingham: sólo 48% de los pacientes lograron PA <140/90 . En mayores de 75 esto fue <40%.

¨  ALLHAT: 15% CONVINCE: 18%

¨  ¿Tendencia declinante por evolución de técnicas diagnósticas y uso de nuevos antihipertensivos V/S incremento en relación a obesidad, DM y ERC?

Pseudorresistencia

¨  Falta de control de la PA con un tratamiento apropiado en un paciente que no tiene HTA-R.

¨  Incluye a la pseudohipertensión y la HTA de delantal blanco.

¨  ¿Cumple adecuadamente el paciente el tratamiento prescrito?

¨  Medir PA en domicilio, lugar de trabajo o hacer Holter de PA.

¨  Relacionado a terapia antiHTA ¤  Dosis inadecuadas ¤  Combinaciones inapropiadas

Pseudohipertensión

¨  Medición indirecta de la PA es artificialmente más elevada en comparación con la presión intraarterial.

¨  Más común en arteriosclerosis avanzada (ancianos, falla renal, y diabéticos).

¨  Resultado de fibrosis o calcificación arterial, que disminuye sus colapsabilidad.

¨  Diagnóstico sólo puede descartarse por cateterismo arterial.

¨  Sospecha: Pacientes mayores con PA elevadas sin daño en órgano blanco.

HTA de delantal blanco

¨  Cifras de PA elevadas se comprueban sólo en consulta.

¨  Prevalencia aproximada de un 20-30%.

¨  Sospecha: PA normal en domicilio + síntomas secundarios a hipotensión arterial al ajustar tratamiento o HTA de larga data sin daño en órgano blanco.

¨  Utilidad del MAPA de 24 hr.

HTA enmascarada o encubierta

¨  PA normal en clínica y elevada en forma ambulatoria o en el hogar. 

¨  Valores de MAPA o toma de PA ambulatoria anormales.

¨  Prevalencia de 9-10%

¨  Junto al efecto “bata blanca” parecen estar asociadas con daño orgánico subclínico y mayor riesgo cardiovascular.  

¨  Activación del sistema simpático es común en ambos estados HTA.

¨  Importante es evaluar el riesgo metabólico. 

¨ 

HTA refractaria

¨  La terapia subóptima parece ser la causa más frecuente.

¨  Uso insuficiente de diuréticos y B-bloqueadores.

¨  Interacción con otros fármacos àResistencia.

¨  Calcio antagonistas menos afectados por AINEs.

EVIDENCIA & RECOMENDACIONES

TRATAMIENTO

Tratamiento

¨  No existe consenso acerca de que droga debe ser utilizada como primera línea.

¨  4 categorías principales de antiHTA: ¤  Antagonistas o bloqueadores de los canales de Calcio (CCB)

¤  Diuréticos (DIU) ¤  Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI)

y Bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB)

¤  Betabloqueadores (BB)

Clasificación

Punto clave

“El mayor determinante en la caída del

riesgo cardiovascular, es la magnitud de la reducción de la PA, NO el agente

utilizado.”

Eficacia del tratamiento antiHTA

¨  Eficacia relativa de las drogas antiHTA es similar.

¨  30-50% de respuesta.

¨  Existe gran variabilidad de respuesta interpersonales a estas drogas.

¨  No existe un método de predicción de la respuesta.

Variaciones inter-raciales

Caucásicos Afroamericanos

NEJM 1993; 328: 914-21

Tratamiento farmacológico

¨  Dosificación subóptima o combinación inapropiada de antihipertensivos son las causas más comunes de HTA-R.

¨  Combinar agentes con diferentes mecanismos de acción à “Pensamiento fisiopatológico”

¨  Agregar nuevo antiHTA si hay aumento de PAS 20 y/o PAD 10 mm Hg sobre PA objetivo.

TERAPIAS COMBINADAS

Terapias combinadas (TC)

¨  Existen 2 contextos de uso de estas terapias: ¤  Como primera línea de tratamiento

¤  Adición de una segunda droga cuando no se han logrado

los objetivos terapéuticos.

Toxicidad por drogas: incremento de dosis

The theoretical therapeutic and toxic effect curves of antihypertensive agents vary based upon the administered dose. The theoretical effects of a single drug given at two different doses (10 and 20 units) are shown. At a dose of 10 units, the antihypertensive agent has a minimal toxic effect (A') and a moderate therapeutic effect (A). Doubling the dose, however, is associated with substantial toxic effects (B') but little increase in therapeutic efficacy (B). Arch Intern Med 1996; 156:1969

TC: Primera línea

¨  JNC 8 y ESC 2013 ¤  Inicio con dos drogas como terapia inicial cuando la PA

está por sobre 20/10 mmHg de la PA objetivo ¤  Esta estrategia aumenta la probabilidad de llegar el

objetivo en un tiempo razonable

¨  Preparaciones con dos drogas ¤  Aumentan la adherencia ¤  Mejoran el control de PA ¤  Reducen efectos secundarios cuando se utilizan dosis

menores ¤  Podría haber mayor frecuencia de ortostatismo

Combinaciones como terapia inicial

¨  Uno de los dos fármacos puede no ser efectivo.

¨  La atribución de los efectos secundarios es más difícil.

¨  Cuando un agente no es efectivo, encontrar una monoterapia alternativa puede ser complicado, afectando el cumplimiento.

¨  Respuesta más rápida en un número mayor de pacientes.

¨  Menor tasa de abandono.

CONTRAS PROS

TC: Adición de una segunda droga

¨  En general una droga alcanza los objetivos de PA en 30-50% de los pacientes

¨  Si se intentan diversas drogas en forma secuencial esto podría aumentar a 60-80%

¨  Con el tiempo la proporción de pacientes que requieren más de una droga aumenta en forma progresiva (ALLHAT) ¤  26-33% en el primer año a 40-43% a 5 años de seguimiento

ACCOMPLISH TRIAL

¨  11.506 pacientes con HTA ¨  Alto riesgo CV a pesar de encontrarse en tratamiento anti HTA ¨  PA basal 145/80 mmHg ¨  Randomizados a:

¤  Benazepril + Amlodipino vs. Benazepril + HCTZ

¨  Resultados de PA en el control clínico ¤  131.6/73.3 vs. 132.5/74.4 mmHg

¨  En el monitoreo ambulatorio de 24 horas ¤  Benazepril + Amlodipino levemente más alto (1.6/0.3 mmHg)

¨  Estudio terminado precozmente por el comité de seguridad por un claro beneficio de los pacientes en tratamiento con amlodipino.

ACCOMPLISH TRIAL

¨  Endpoint primario compuesto de muertes CV, IAM no fatal, ACV, hospitalizaciones por angina y revascularización coronaria ¤  Ocurrió en 9.6 v/s 11.8%

¤  Hazard ratio 0.80 (IC 0.72-0.90)

¨  Análisis posterior demostró que el beneficio era mayor en NO obesos

(en obesos ambas combinaciones fueron similares)

Efecto sobre la adherencia a tratamiento

El ideal de las terapias combinadas

Punto clave

n  Los componentes debieran actuar a través de mecanismos diferentes y complementarios.

n  El efecto reductor de la PA de la combinación es mayor que el efecto de los componentes en monoterapia.

n  Incidencia de efectos secundarios debiera reducirse o al menos no aumentar.

n  La combinación debiera ser eficaz en un

tratamiento único diario. n  Combinación debiera entregar protección contra

el daño al órgano blanco.

ROL DE LOS BETABLOQUEADORES

Estado de los B-Bloqueadores

¨  Excluidos de algunas Guías como tratamiento de 1ª línea: ¤  Metanálisis del 2005 (Lancet) ¤  Efectos metabólicos perjudiciales (DM y trastornos del perfil lipídico)

¨  Efectivo en complicaciones coronarias, IC y otras CV.

¨  Ligera inferioridad en ACV principalmente por su menor capacidad de reducir la PAS central y la presión de onda de pulso.

¨  Mitos: ¤  No aumentan (incluso reducen) los episodios de exacerbación y reducen la

mortalidad en pacientes EPOC ¤  Causantes de disfunción eréctil

B-Bloqueadores

¨  Lugar aún no muy claro dentro de los antiHTA.

¨  Útil en pacientes “catecolaminérgicos”

¨  Diuréticos y vasodilatadores podrían estimular secreción de catecolaminas à taquicardia sinusal.

¨  Concepto de proceso dinámico más que “paso a paso”.

Nuevas perspectivas

¨  Incremento en actividad simpática presente en una serie de condiciones.

¨  Relevancia del B-bloqueo y antialdosterónicos (ASPIRANT trial).

¨  Denervación simpática en HTA-R

¨  Estimulación de barorreceptor carotídeo.

Rol del control de la FC

¨  Relación entre aumento de la frecuencia cardiaca y el incremento de la mortalidad total y CV tras ajustar otros FRCV.

à Factor de riesgo independiente.

¨  Aumento de FC no sólo es un marcador de enfermedad subyacente.

¨  Evidencia: aumento de la actividad del SN simpático, aumento de la PA, obesidad, síndrome metabólico y progresión de la aterosclerosis + rutura de placas ATE coronarias.

JACC 1997; 30: 1104-6.

Importancia de la FC

¨  Riesgo especialmente elevado con FC basales > 90 lpm

¨  En población general: riesgo 5V mayor de muerte súbita.

¨  Mortalidad CV con FC > 80 lpm (RR=1.55) v/s <64 lpm (RR=0.65). A expensas de mortalidad coronaria no cerebrovascular.

¨  Efecto menor en mujeres que en hombres.

Importancia pronóstica

¨  FC superior en HTA que en normotensos.

¨  Incremento de 40 lpm à aumento en la mortalidad total del 118% (varones) y 114% (mujeres) Para la mortalidad cardiovascular, el incremento del riesgo ajustado era de 68% (varones) y 70% (mujeres)

¨  24913 pacientes / 14.7 años ¨  Mortalidad total, CV y

rehospitalización por causa CV se asociaron con incremento de la FC (p < 0,0001).

¨  FC ≥ 83 lpm en el estudio basal tenían una mortalidad total (HR = 1,32; IC, 1,19-1,47; p < 0,0001) y una mortalidad CV (HR = 1,31; IC, 1,15-1,48; p < 0,0001) elevadas.

¨  Mejor pronóstico en IAM e IC con la reducción de la FC.

Hipertensión arterial Cardiopatía coronaria

Eur Heart J. 2005;26:967-74. Am Heart J. 1993;125:1148-54.

Julius S, Palatini P et al, Am J Cardiol 2012, 109;5: 685 - 692

High HR BP controlled

Low HR BP controlled Low HR

BP uncontrolled

High HR BP uncontrolled

The VALUE study

Kolloch et al., Eur Heart J. 2008;29:1327-34.

INVEST study, 22 192 patients; 2.7- years follow-up

Impact of heart rate in patients with hypertension and coronary artery disease

50

20

10

40

30

0

60

0

3.5 4.0 4.5

3.0

2.5

2.0 1.5 1.0 0.5

Outcome (all-cause death, nonfatal MI, or nonfatal stroke)

Hazard ratio

Mean follow-up heart rate (bpm)

Adv

erse

out

com

e in

cide

nce

(%)

Estim

ated hazard ratio

Punto clave

Medscape Nephrology > Bakris on Nephrology “Beta-Blockers Beat ACE Inhibitors in Dialysis Patients” Nephrology Community 'Spun on Its Head' by Surprise Findings George L. Bakris, MD, Rajiv Agarwal, MD May 06, 2014

Ambulatory and home BP profiles at baseline and over time in hemodialysis patients treated with atenolol or lisinopril: the HDPAL Study

Agarwal R et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2014;29:672-681

Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA 2014. This work is written by US Government employees and is in the public domain in the US.

Lisinopril Atenolol

Time course of change in echocardiographic LVMI in the HDPAL Study. At 12 months, each group had an improvement in LVMI (P = 0.015 for lisinopril and P

<0.001 for atenolol at 12 months).

Agarwal R et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2014;29:672-681

Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA 2014. This work is written by US Government employees and is in the public domain in the US.

Lisinopril Atenolol

Comparison of peripheral BP and central BP in 109 subjects treated with Bisoprolol 5 mg or Atenolol 50 mg given once daily

W Zhou et al, Plos One 2013;8:e72102

BISOPROLOL ATENOLOL

*P<0.01

Punto clave

“Therefore the current Guidelines reconfirm that diuretics, beta-blockers, calcium

antagonists,angiotensin-converting enzyme

(ACE) inhibitors and angiotensin receptor blockers are all suitable for the initiation and

maintenance of antihypertensive treatment, either as monotherapy or in some

combinations.”

CONCLUSIONES

Conclusiones

¨  HTA aún se mantiene como una de las grandes epidemias de nuestra época.

¨  No existe una “verdad absoluta” con respecto a los esquemas iniciales de tratamiento antiHTA.

¨  Enfoque terapéutico fisiopatológico.

¨  Simplificar el tratamiento al paciente determina mayor adherencia a este, y mejores resultados clínicos.

¨  Fuerte asociación entre FC y eventos cardiovasculares.

Claude Bernard

“No hay enfermedades, lo que hay son enfermos”

PROBLEMÁTICA ACTUAL DE LA HTA: NECESIDAD DE TERAPIAS COMBINADAS &

ROL DEL B-BLOQUEO

Alejandro Paredes C. Cardiólogo

Pontificia Universidad Católica de Chile

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