INTRODUCCIÓN

La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en el interior de la cavidad pulpar entre las sesiones necesarias para la conclusión del tratamiento endodóntico. La literatura médica acuño las expresiones medicación entre sesiones, medicación local y medicación intraconducto para denominar a este procedimiento.

Los objetivos de la medicación difieren entre si en función de la situación clínica del diente en tratamiento. En los dientes con pulpa viva, la infección bacteriana, si existe, no será masiva y quedará restringida a las porciones más superficiales de la pulpa. En los dientes con pulpa mortificada, el contenido microbiano y toxico de la cavidad pulpar determina la opción por sustancias antisépticas.

La elección de la medicación intraconducto entre sesiones requiere de las mismas consideraciones que la aplicación de cualquier fármaco en otra región del organismo humano. Por lo tanto es necesario considerar:

Cantidad: se debe precisar la cantidad y la concentración del fármaco; para ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos circundantes.

Localización: es indispensable tener en cuenta el mecanismo de acción de la sustancia para determinar la forma apropiada para su colocación.

Tiempo de aplicación: es preciso conocer el tiempo que la sustancia permanece activa. Cada una tiene un tiempo de vida útil, después del cual su efecto se reduce o desaparece. Algunos medicamentos pierden sus propiedades en presencia de material orgánico como

(1)sangre, exudado y pus.

Los fundamentos en que se basa la medicación i n t racon tuc ta l son la des t rucc ión de los microorganismos residuales, sus toxinas y la remoción de tejido orgánico; este objetivo se alcanza en gran parte durante la preparación del conducto, pero la complejidad de los sistemas de conductos radiculares es tal que no

(2)se eliminan todos los microorganismos , por que no hay manera de determinar clínicamente la extensión de la penetración de microorganismo en los túbulos dentinarios. Por lo que tiene por finalidad hacer que el sistema de conductos radiculares con pulpa necrosada

PROCEDIMIENTO QUÍMICO AUXILIAR DE LA PREPARACIÓN QUIRÚRGICA MEDICACIÓN INTRACONDUCTO ENTRE SESIONES

(1)“Una ayuda indispensable”

1Peñaloza De La Torre Ulises 1 Cirujano Dentista. Jefe de Prácticas del Área de Endodoncia. Escuela de Odontología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann.

RESUMEN:

Aunque se reconozca que lo fundamental en la preparación del conducto radicular es la instrumentación biomecánica, resulta innegable la importancia del uso de determinadas sustancias químicas en procedimientos auxiliares como la medicación intraconductos, el cual contribuye con la desinfección del sistema de conductos, sobre todo en lugares inaccesibles a la instrumentación como ramificaciones del conducto principal y los túbulos dentinarios. Por lo que es importante tener pleno conocimiento del mecanismo de acción, ventajas y desventajas de las medicaciones a utilizar en cada situación clínica del diente en tratamiento y así minimizar la frecuencia de fracasos endodonticos o endodoncias con sintomatología persistente. En la literatura se encontró diversos tipos de medicación intraconducto desde los usados para biopulpectomias como pueden ser una asociación corticoide/antibiótico o el hidróxido de calcio usando como vehiculo unas solución salina; para el caso de necropulpectomias, enumerándolas desde las que brindan mejores ventajas a las que prácticamente no están indicadas así tenemos: el hidróxido de calcio, clorexidina, PMCFA y el formocresol ; y en casos de pulpectomias con sintomatología persistente o fracaso endodonticos se pueden asociar el hidróxido de calcio con la clorexidina al 2% o PMCFA para aumentar su acción frente a E. Faecalis y C. Albicans. Por lo que se concluye que la mejor alternativa terapéutica hasta el momento en pulpectomias es el hidróxido de calcio usado como medicación intraconducto, el cual se puede potenciar su acción asociándolo con el vehiculo adecuado a la situación clínica del diente a tratar.Palabras clave: Pulpectomias, Medicación intraconducto, hidróxido de calcio.

ABSTRACT:

While recognizing that the fundamental in the preparation of root canal instrumentation is biomechanics, it is undeniable the importance of the use of certain chemicals in ancillary procedures as the intracanal medication, which contributes to the disinfection of the canal system, especially in places inaccessible to instrumentation as branches of main canal and dentinal tubules. Therefore it is important to have full knowledge of the mechanism of action, advantages and disadvantages of the medications used in each clinical situation of the tooth under treatment and minimize the frequency of failed endodontic or root canals with persistent symptoms. In the literature found several types of medication used for intracanal from biopulpectomias such as an association corticosteroid / antibiotic or calcium hydroxide as a vehicle using a saline solution for the case of necropulpectomias, listed from those that offer better benefits to practically are not indicated as follow: calcium hydroxide, chlorhexidine, and formocresol PMCFA and in cases of persistent or symptomatic pulpectomies endodontic failure may be associated with calcium hydroxide with chlorhexidine 2% or to increase its action PMCFA to E. Faecalis and C. Albicans. It was concluded that the best therapeutic alternative until pulpectomies calcium hydroxide is used as intracanal medication, which can enhance their action associated with the appropriate vehicle to the clinical situation of the tooth.Keywords: pulpectomy, intracanal medication, calcium hydroxide.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Revista Medica Basadrina 3(2) 2009

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o infectada sea un medio impropio para el desarrollo bacteriano. Nunca lograremos la esterilización del

(3)sistema de conductos radiculares pues la destrucción de todos los microorganismos de cualquier naturaleza, patógenos o saprofitas, se obtiene en general por agente físico, esencialmente

(4)por el calor, como por ejemplo el auto clave. De otro lado no hay cantidad alguna de medicación que desinfecte un conducto que no este limpio o que supere un penetramiento defectuoso y el descuido en el cierre de la cavidad de acceso. Por lo que la discusión de cuando y que usar como medicación intraconducto depende del diagnostico clínico y

(2)pronostico a largo plazo.

A S O C I A C I Ò N C O R T I C O S T E R O I D E / ANTIBIOTICO

La combinación corticosteroide/antibiótico esta (5,6)destinada a minimizar el proceso inflamatorio;

particularmente cuando el tiempo no permita la remoción completa de contenido pulpar.

Los fármacos selectivos son:

Antibióticos: Aplicación tópica: batitracina, (2)neomicina, polimixina, cloranfenicol, nistatina ,

minociclina y rifamacina. (por su amplio espectro y (6)reducido poder sensibilizante).

Ningún antibiótico individualmente es activo contra todos los microorganismos presentes en conductos radiculares; por lo tanto se utiliza una combinación,

(2)normalmente en forma de pasta.

(2) Esteroides: triamcilonolona, hidrocortisona y la prednisona (por la especificidad y efectos adversos). (6)

Se han utilizado en conductos radiculares principalmente para el alivio del dolor, estos materiales no tienen otra cualidad beneficiosa y por lo tanto pueden mezclarse con otros agentes antimicrobianos, como el hidróxido de calcio; sin embargo la mezcla de estos materiales puede reducir el efecto de estos componentes individuales mas

(2)que proporcionar sinergismo.

VENTAJAS:l Manteniendo esta asociación por un periodo de 24

horas, su efecto antibacteriano es eficaz similar al (5)PMCFA y con menos efecto citotóxico.

l Minimiza el proceso inflamatorio subsiguiente al (6)trauma de la preparación químico mecánico.

DESVENTAJAS:l Posibilidad de provocar reacciones alérgicas en

pacientes sensibilizados.l Posibilidad de sensibilizar a los pacientes.lFacilitan la aparición de cepas bacterianas

(5,2)resistentes.(5)

l Permitir el crecimiento de hongosl Deprimen los mecanismos de defensa, incluyendo

la inflamación, su uso también pueden conllevar el riesgo de inducir bacteriemia, especialmente en pacientes susceptibles a la infección (endocarditis,

(2)válvulas protéticas cardiacas)

INDICACIONES:(7)

l Dientes con pulpitis irreversible(4,8)

l Para biopulpectomias lDeben permanecer un periodo máximo de 7 días después de este tiempo es nociva para el tejido conjuntivo del sistema de conductos radiculares, para

(4)el muñón pulpar y el ligamento periodontal.

PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO (PMCFA)

(9)Fue introducido por Walholf en 1929 ,poseen doble acción antiséptica (antibacteriana), basada en la función fenólica y en la presencia del ion cloro liberado con

(1,5)lentitud durante su uso ; actúa disminuyendo la capacidad de adherencia al sustrato del macrófago,

(9)inhibiendo la función de este .

Su asociación con el alcanfor además se servir como (6,5)vehiculo, disminuye la acción toxica e irritante hístico

(1).del derivado fenolico

Su efecto desaparece en un 90% en las primeras 24 horas, cuando se coloca impregnado en un

(5)algodón en la cámara pulpar .

VENTAJAS:l Su baja tensión superficial pede facilitar su difusión a

través de los túbulos dentinarios y los conductos (5)secundarios.

l Espectro antibacteriano amplio (Actúa sobre hogos)

DESVENTAJAS:l No neutraliza los productos tóxicos.l Debe usarse solamente después de la completa la

(4)preparación biomecánica. l Colocar una bolita de algodón mojada de la solución

en la cámara pulpar no es suficiente ya que los vapores característicos no esta suficientemente

(2)concentrados como para destruir microorganismos (1,6); ya que su acción es básicamente por contacto , (4)actúa por capilaridad, no actúa liberando vapores y

su efecto se neutraliza en presencia de materia (1,4)orgánica.

l Es un antiséptico tóxico severo, suficientemente (6)irritante como para producir necrosis a corto plazo.

l Retarda la reparación apical (Lama 1997)

INDICACIONES:

(1,6,8,10)l En dientes con pulpa mortificada Permanencia de 3 a 5 días

FORMOCRESOL

(9)También denominado formula de Buckey ,constituido por una mezcla de cresoles (derivados del fenol) y

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(4)aerobios, levaduras y hongos.l Capacidad de absorción por la dentina y la lenta

liberación de la sustancia activa, lo que prolonga su (4)actividad antimicrobiana residual de 48 a 72 horas.

(4)l Relativa ausencia de toxicidad.l

DESVENTAJAS:l También la concentración de la clorexidina al 2% es

(4)considerada toxica para los tejidos vivos.

INDICACIONES:l En dientes con necrosis pulpar, debido a la propiedad

(4)de la sustantividad.(8)

l En dientes con lesiones crónicas y persistentes.

HIDRÓXIDO DE CALCIO

Herman en 1920 introdujo el hidróxido de calcio en la (4,11,12,13)odontología. Es un potente bacteriostático y

(10) bactericida (Lasala), es insoluble en alcohol absorbe CO2.

Sus propiedades se relacionan son su disociación en iones calcio e hidroxilo, la presencia de agua es fundamental para que se produzca la disociación iónica; lo que produce la alcalinización del medio, lo que provoca la destrucción de la membrana celular de las bacterias y de sus estructuras proteicas, tornando inadecuado el medio para la supervivencia de la mayoría de los microorganismos de la flora

(1)endodontica.

Su acción en el proceso de reparación de los tejidos se relacionaría con su capacidad para eliminar los microorganismos y crear un ambiente con condiciones propicias para la reparación, lo que no ocurre en

(1)presencia de contaminación.

Para que pueda ejercer su acción antiséptica es necesario que el conducto este conformado (vació, seco

(1)y con permeabilidad restablecida) ; se desintegra con (10)facilidad cuando hay filtración.

El hidróxido de calcio: estimula la formación de dentina (13)reparativa a través del puente dentinario, produce

envejecimiento pulpar por estimulación de las fibras (9)colágenas; su alcalinidad induce a una zona de

(4)necrosis superficial del tejido adyacente.

La alcalinización de la dentina, del tercio apical, se produce con más lentitud que en la región cervical (En la porción cervical hay menor cantidad de túbulos dentinarios con menor

(1)diámetro).

Los iones hidroxilo difunden a través de la dentina alcanzado un pH máximo de 10.8, ya al cabo de 24 horas; un valor relativamente alto (pH 13.1) que permanece constante a lo largo de un periodo experimental de 30 días (efecto antimicrobiano a largo

(14)plazo).

El incremento máximo del pH en la superficie se (5)consigue a las 2 semanas.

(12)La acción antimicrobiana es rápida y eficaz, la mayoría (1)se elimina en hasta 10 minutos.

Holland y cols obtuvieron mejor reparación periapical (5)dejando la medicación 2 semanas que 1 semana,

(1)formol (formaldehído).(4)Es un potente bactericida inespecífico que actúa por

contacto y a distancia por medio de la acción (4,1)germicida, neutralización y de fijación celular.

VENTAJASl Considerado un germicida potente, es el mas

efectivo bactericida contra los microorganismos anaerobios encontrados en el sistema de

(4)conductos radiculares.l Poder de acción a distancia, proporcionado por el

desprendimiento de vapores, favorece la reducción de los factores de agresión contenidos en el

(1)conducto.(9)

l No provoca reacciones alérgicas.

DESVENTAJASl Se ha usado como fijador hístico en pulpotomias; la

fijación de los tejidos no lo vuelve inerte, por lo que puede seguir actuando como irritante y dificulta la

(5)reparación apicall El formaldehído determina la necrosis de los tejidos

(4),vivos (fijación tisular) de manera lenta e indolora (9)tornándola fibrosa.

l Altamente toxico.l Lewis, afirmo que en función de los numerosos

experimentos, ya realizados, en varias áreas, el formaldehído deberá ser considerado como sustancia química con potencial mutágeno y

(4,9)carcinógeno; que tiene también la capacidad de inducir mutaciones genéticas, alteraciones

(4)cromosómicas y desordenes respiratorios

CLOREXIDINA

En gel al 2% ha tenido buenos resultados (5)antibacterianos in Vitro; de amplio espectro y

fungicida a pH fisiológico, cuyo mecanismo de acción es de adosión a la pared celular bacteriana originando la salida de los componentes intracelulares y lisis del

(10)microorganismo.

VENTAJAS:l Sustantividad (acción residual prolongada).l Su baja tensión superficial.

(10)l Biocompatibilidad.l Altas concentraciones es bactericida.l Bajas concentraciones es bacteriostáticol Muestra una actividad incluso superior a la del

hidróxido de calcio y al PMCFA frente a (5) (4)Enterococcus Faecalis y Candida Albicans ;

eliminado la mayoría de esta última en 1 a 3 días.l Ha sido util izada por presentar acción

antimicrobiana inmediata, con amplio espectro antibacteriano sobre bacterias Gram positivas, Gram negativas, anaerobios facultativos y

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cuando mas tiempo actúa la medicación temporal en el conducto radicular, mas favorable es la

(14)regeneración del tejido periapical inflamado.

Los Primeros signos de regeneración pueden determinarse radiográficamente a lo sumo al cabo de 12 semanas y en imágenes digitalizadas, ya al cabo

.(14)de 3-6 semanas

El hidróxido de calcio se utiliza mezclando con 3 tipos principales de vehículos:

l Acuosos: agua, solución salina, solución de metilcelulosa, anestésicos; estos permiten un liberación rápida de iones, se solubiliza con relativa rapidez en los tejidos y reabsorbida por los macrófagos.

l Viscosos: Glicerina, polietienglicol y propilenglicol, con el objetivo de disminuir la solubilidad de la pasta y liberación iónica.

l Aceites: Aceite de oliva, de silicona y diversos ácidos grasos como el oleico y el linoleico; para retardar aun mas la liberación iónica y permitir esta

(5)acción durante periodos prolongados de tiempo.

La mezcla de un vehiculo preferentemente acuoso o hidrofílico conforma una suspensión con un pH

(1)aproximado de 12.4.

Nelson y cols. Hallaron respuesta inflamatoria mas intensa en el tejido subcutáneo cuando la pasta de hidróxido de calcio incorporaba en su formulación el PMCFA; sin embargo la reparación hística se producía a lo largo del tiempo de forma similar que en

(5)las que no contenían. De las pastas alcalinizadas la que se comportó mejor a lo largo de los 30 días fue la que contenía

(15)propilenglicol.

Todas las pastas evaluadas sin importar el vehiculo utilizado (propilenglicol, propietilenglicol 400, glicerol, suero fisiológico) mantuvieron un pH

(15)alcalino.

Estudios indican que su poder desinfectante es aumentado cuando se mezcla con la clorexidina al

(16)2%.

Estudios in vivo y in Vitro han demostrado que la asociación de hidróxido de calcio y clorexidina en gel al 2% fue mas efectiva en la desinfección de dentina infectada con E. Faecalis, que solo usando hidróxido

(16)de calcio.

Heling y cols. Para ampliar su acción se asocia con clorexidina.

Waltimo. Su alto pH no es afectado cuando se combina con la clorexidina.

Kamath. El Hidróxido de calcio es un medicamento seguro y eficaz que puede potenciarse si se mezcla con clorexidina.

(17)* Estrela C., Ciencia Endodontica

VENTAJAS:

(12,13) (18)l Propiedad antimicrobiana ,bactericida.lPropiedad de estimular o crear condiciones

(1)favorables para la reparación hística.l Actúa además en la cicatrización y reparación del

periápice en reabsorciones internas y externas por medio de la estimulación de las células

(9)tótipotenciales del tejido periodontal.l Detienen la actividad osteoclástica.

(12)l Estimula la actividad osteoblástica.

( 1 2 )lBiocompatibi l idad excelente con tej idos

(9)periapicales , no es toxico. (2)

l No produce tinción dental.(2)

l Capacidad de resolver conductos con supuración. l Efectivos contra anaerobios estrictos.l In Vitro mostró tener algo de eficacia en la disolución

(19)de tejido pulpar.

DESVENTAJAS:

(4,10,11)l Ineficaz contra Enterococcus Faecalis y algunas

(11)especies de candida ; mientas que el PMCFA, en estudios experimentales, demostró ser superior para

(4)combatir estos microorganismos.l Es irritante si se extravasa y pueden producir una

necrosis localizada autolimitante, la extravasación puede ir acompañada de dolor intenso durante 12-24 horas. Por esta razón algunos profesionales prefieren mezclar el hidróxido de calcio con una pasta

(2)esteroide.

INDICACIONES:

(1)lTratamiento de dientes con pulpa mortificada.

(4)lEn biopulpectomias. lEn piezas vitales que presenten sensibilidad

postoperatoria como resultado de la inflamación del (10)tejido periapical y pulpar remanente.

lEn dientes con periodontitis apical visible radiográficamente, se recomienda mantener la medicación durante 1 o 2 semanas; ante la posibilidad de que existan especies bacterianas resistentes, dejar la medicación el mismo periodo de

(5)tiempo. lEl hidróxido de calcio se debe dejar en el conducto

(1,7,11)radicular por un mínimo de 7 días. lSi debe permanecer por periodos de 30 días, en el

conducto radicular, es conveniente realizar un cambio 15 días de la colocación inicial; en casos de exudación persistente, se recomienda el cambio de

(1)esta sustancia en periodos menores.lEn casos de grandes lesiones periapicales o

reabsorciones nítidas o ambas afecciones, este (1)fármaco podrá dejarse por 30 días.

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lSe extrae a lo sumo del conducto radicular al cabo (14)de 1-3 meses.

lPermanece como primera opción en dientes (8)asintomáticos y sin infección periapical.

CONCLUSIONES

Nunca se logrará la esterilización del sistema de conductos, ni hay cantidad alguna de medicación que desinfecte un conducto que no este limpio, que supere un penetramiento defectuoso y el descuido en el cierre de la cavidad de acceso; por lo que la finalidad de la medicación intraconducto es la de crear un medio impropio para el desarrollo bacteriano.

El tipo de medicación intraconducto a usar depende de la situación clínica del diente en tratamiento, considerando la cantidad, mecanismo de acción y el tiempo de aplicación; para lograr el efecto deseado sin lesionar tejidos circundantes.

Según la literatura consultada y los diversos artículos encontrados el medicamento intraconducto que representa la mejor alternativa es el hidróxido de calcio debido a sus múltiples beneficios; también hay que precisar que es una alternativa en las biopulpectomias, cuando no se pude realizar el tratamiento en una sesión o las características clínicas no lo indiquen, se recomienda la utilización de una asociación corticoide/antibiótico, para brindar un mayor confort postoperatorio al paciente. En caso de necropulpectomias con sintomatología persistente o en fracasos endodonticos, en los cuales hay presencia de E. Faecalis y Candida Albicans, se recomienda potenciar la acción antimicrobiana del hidróxido de calcio asociándolo con la clorexidina al 2%.

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Correspondencia: C.D. ULISES PEÑALOZA DE LA TORRE ulisespe@hotmail.com

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