UNIVERSIDAD CATÓLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFEMERÍA

“Contribuyendo con el cuidado

de un adulto mayor con

Accidente cerebrovascular”

INVESTIGADORA : Gálvez Silva Karina

ASESORA : Lic. Enf. Villalobos Jaramillo, Juana

CHICLAYO – 2009

1

SUMARIO

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I

1.1 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1.1 VALORACIÓN BIOLÓGICA

1.1.1.1 EXAMEN FÍSICO

1.1.2 VALORACIÓN CULTURAL

1.1.3 VALORACIÓN ESPIRITUAL

1.1.4 VALORACIÓN PSICOLOGICA

1.1.5 OBSERVACIÓN

1.1.6 SITUACIÓN PROBLEMA

CAPITULO II

2.1. ANÁLISIS Y CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

2.2 FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

CAPITULO III

3.1 PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CAPITULO IV

EJECUCIÓN

CAPITULO V

EVALUACIÓN

ANEXOS

TARJETAS FARMACOLOGICAS

BIBLIOGRÁFIA

INTRODUCCIÓN

2

El Proceso de Cuidados de Enfermería (PCE), permite a las enfermeras brindar

cuidados de forma racional, lógica, sistemática, holistica, planificando la

ejecución de los cuidados de enfermería de acuerdo al caso que se presenta.

El presente trabajo tiene como finalidad brindar cuidados de enfermería y de

este modo satisfacer necesidades básicas fundamentales para favorecer su

recuperación, no olvidando valorar a la persona en forma íntegra, holística y

pan dimensional. Por lo cual me base en la teórica Virginia Henderson con su

teoría “Independencia de las 14 necesidades fundamentales” puesto que el

adulto mayor presentaba alterada diversas necesidades que debían ser

satisfechas para mejorar su estado de salud en la medida de lo posible.

El presente proceso de cuidado de enfermería se centra en el cuidado holístico

a una persona Adulto Mayor, que presenta ACV izquémico.

3

VALORACIÓN BIOLÓGICA

ENTREVISTA:

1. ¿Cual es el nombre de su padre?

Su nombre es R. C. V. Se denomina nombre al conjunto de palabras con las

que, en el plano jurídico y con carácter oficial, se identifica y designa a cada

persona. En sentido estricto (conocido también como nombre propio)

individualiza a la persona. La persona es un ser abierto, con características de

herencia, desarrollo, biológico, cognitivo, social, afectivo y espiritual con

experiencias vitales diversas. Percibe, piensa, siente; manifiesta

comportamientos, se adapta y tiene derechos, siendo uno de ellos derecho a

tener un nombre. (1)

2. ¿Cuantos años tiene?

Familiar refiere que el señor R. C .V. tiene 80 años. El envejecimiento se

ha definido como el conjunto de cambios estructurales que se producen con el

paso del tiempo, que no son debidos a enfermedades o accidentes y que,

eventualmente, conducen a la muerte. Por el envejecimiento los adultos

saludables se convierten en personas débiles, con disminución de las

funciones fisiológicas y aumento de la vulnerabilidad a procesos morbosos y a

la muerte. La edad adulta se clasifica en: edad adulta temprana o joven (desde

los 20 hasta los 40 años), intermedia o madura (desde los 40 a los 65 años) y

tardía o mayor (65 años en adelante). En el presente caso la persona en

estudio se encuentra en la etapa tardía o de adulto mayor, puesto

4

que tiene 80 años de edad. (2), lo cual se convierte en un factor de

riesgo para el desarrollo de la Hipertensión arterial: la cual se da en

un 50-70% entre los adultos mayores. Así la persona de estudio

presentaba hipertensión arterial y no la controlaba.

3. ¿Cuál es su lugar de procedencia?

Bagua grande – Utucubamba (Amazonas); esto tiene una relación directa

con la cultura de la persona, puesto que si sabemos de donde proviene,

podremos comprender el porque de sus costumbres, creencias, etc., que

identifican a cada lugar.

4. ¿Cual es su dirección?

Jr. Lonyn Nº 550 - Bagua grande – Utucubamba (Amazonas); tener la

dirección de la persona bajo tu cuidado es de suma importancia, nos permite

ubicar con facilidad a la persona en el caso de una visita domiciliaria; teniendo

en cuenta que mediante esta dirección se puede hacer seguimiento por parte

del personal de salud hacia la persona en cuanto al tratamiento indicado y la

evolución de la enfermedad.

5 ¿Hace cuánto tiempo esta hospitalizado, porque motivo?

Familiar refiere que adulto mayor se encuentra hospitalizado en el

servicio de Medicina varones hace 1 día; pero que hace 2 días se

encontraba en el Servicio de Emergencia del mismo Hospital,

transferido del Hospital de Bagua Grande donde llegó con ausencia

del habla, y de la movilidad física, hemiplejia izquierda, ACV. La

permanencia hospitalaria es el Periodo de tiempo en el que una persona se

encuentra hospitalizada en un determinado nosocomio por presentar alguna

patología biológica, psicológica entre otros. Contabilizado en días. Su

importancia se basa en la determinación del nivel de adaptación de la

persona. (1)

6. ¿Qué molestias presentó el Señor antes de su hospitalización?

Familiar refiere que el adulto mayor hace 5días cuando se dirigía a

tomar desayuno presentando mareos, sentía que las cosas le daban

vueltas a su alrededor, dolor de cabeza, es así que perdió el equilibrio

y cae al suelo, pero no presento pérdida de conciencia. La

sintomatología presentada como zumbido de oído, mareos, puede indicar un

problema de hipertensión, lo cual es un problema controlado en la persona, y a

5

la vez un factor de riesgo que conlleva al problema principal que es el ACV; ya

sea por contracción y rigidez de las arterias o por presencia de una trombosis

o embolia, va a generar que el cerebro no reciba suficiente oxígeno,

produciéndose alteración de la perfusión cerebral y con ello la hipoxia o anoxia

y muerte celular, causando daños permanentes. Al preguntarle al familiar

si el señor había padecido de Hipertensión arterial; contesto que Sí, y

refería que hace 4 meses dejo de tomar sus pastillas porque decía

que ya se sentía bien. Hace 4 días no pudo caminar normalmente,

“nos decía que no tenía fuerzas en los miembros inferiores”; por lo

cual no podía movilizarse y hace 3 días cuando se dirigió a dormir

sufre desmayo, cayéndose y perdiendo la conciencia, donde los

trasladaron al Hospital de Bagua Grande; donde posteriormente lo

trasladaron a este nosocomio. La persona presenta un problema de ACV

izquémico por ello se presenta la dificultad en la marcha, debido a que una de

las áreas cerebrales dañadas es la motora, y cuando el área motora se daña y

en especial las fibras del haz piramidal que transmiten impulsos nerviosos

motores a la musculatura, dado que las fibras se entrecruzan a nivel del tronco

encefálico, la musculatura afectada será contra lateral al hemisferio cerebral

lesionado. Generalmente se acompaña de parálisis facial homolateral y

afectación de otras vías nerviosas; y comúnmente existe afectación del área

motora del habla o de broca (afasia, trastornos de la deglución, etc.); como

sucedió en el presente caso que el señor no sólo se presenta

dificultad para la marcha, sino también ausencia del habla.(4)

7. ¿El Sr. fumaba?

Familiar refiere que Sí fumaba. El consumo de cigarro aumenta el riesgo

de una persona a sufrir un ACV al promover la arterosclerosis y aumentar los

niveles de factores de coagulación de la sangre como el fibrinógeno; además

la nicotina estimula la concentración plaquetaria conllevando a la

vasoconstricción, aumentando así la resistencia vascular; también aumenta la

presión sanguínea; el monóxido de carbono del cigarrillo reduce la cantidad de

oxígeno que la sangre puede transportar al cerebro; y el humo de los

cigarrillos espesa a la sangre, haciéndola más propensa a coagularse. A su

vez, el consumo de cigarrillo promueve condiciones asociadas al ACV, y

aumenta el daño que éste ocasiona, al debilitar la pared endotelial del sistema

cerebro vascular. (3)

6

8. ¿El Sr. consumía bebidas alcohólicas?

Su hijo refiere: “Sí, mi padre bebía todos los fines de semana”. El

consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un

incremento de la presión sanguínea. El alcohol estimula la producción de

catecolaminas incrementando la concentración plaquetaria conduciendo a la

vasoconstricción.(1)

9. ¿Consume demasiada grasa en sus comidas?

Familiar responde que No. “mi papá come arroz, papa, yuca, frutas,

etc, pero no consume mucha verdura”

El consumo excesivo de grasas, puede conducir a un aumento del nivel normal

de colesterol sérico, y producir hipercolesteremia y que interviene en la

arterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotideas; formación de

un trombo o émbolo que corte bruscamente el paso de sangre a alguna región

del cerebro. (2)

10. ¿Su padre presenta diabetes?

Su hijo responde que Sí presenta Diabetes desde hace 40 años.

La diabetes es un factor de riesgo condicionante a un ACV puesto que la

glucosa causa cambios destructivos en los vasos sanguíneos en todo el cuerpo

incluyendo el cerebro. Además si los niveles de glucosa son mas altos al

momento del ataque el daño al cerebro es mas extenso y severo que cuando

la glucosa esta controlada.

En una persona con ACV se debe recolectar información sobre signos y

síntomas como: cefaleas, déficit sensoriales, capacidad visual: diplopía, visión

borrosa, capacidad para pensar claramente, capacidad para verbalizar

presencia de afasia, perdida sensorial y motora, y parálisis.(4)

EXAMEN FÍSICO

1.- ¿Cómo están de sus signos vitales?

El día en que se captó a la persona, se valoraron los siguientes signos

vitales:

P: 80 x’ R: 24 x’ Tº: 37.6 ºC P.A: 130/90 mmHg.

El control de funciones vitales permite medir el estado fisiológico de la persona

e identificar problemas y evaluar la respuesta de una persona a una

intervención, en el caso el adulto mayor presentó un ACV por lo que es muy

importante tener en cuenta los valores de la presión arterial ya que su

aumento de esto puede traer problemas. Se evalúan la presión arterial ya que

7

tras una lesión cerebral, el cerebro es el responsable del control del flujo

sanguíneo cerebral y suele estar afectado por lesiones intracraneales.

2.- ¿Cuál es su peso y talla?

P: 66 Kg. T: 1.65 cm.

Evaluar estas medidas permite determinar el estado nutricional de la persona;

e identificar su IMC= 24.24.

INTERPRETACIÓN: Se encuentra en adecuado peso para su talla.

3.- ¿Cómo está la piel?

La piel de la persona presenta palidez +/+++ en conjuntivas. La Piel,

es la parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo

formando una barrera protectora contra la acción de agentes físicos, químicos

o bacterianos sobre tejidos más profundos. La palidez es una característica de

el bajo nivel de hemoglobina, presente en la persona (11.0 mg/dl).

4.- ¿Qué características presenta su cráneo?

CRÁNEO

Cara: asimetría al comparar ambos lados, presenta afasia expresiva.

Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas.

Nariz: Presenta bigotera nasal para administración de oxígeno humidificado a

5 lit. / min.

Boca: asimetría, no puede alimentarse vía oral

Cuello: Cuello simétrico.

Los hallazgos encontrados a nivel de piel; cráneo y cuello son claves en la

valoración de la persona, y determinación del ACV; puesto que dichos

problemas encontrados son característicos de la patología.

La sintomatología del ACV incluye la hemiplejia; que en éste caso era

hemiplejia izquierda; lo cual es una parálisis espástica o flácida de un lado del

cuerpo y sus dos extremidades, limitada por la línea media adelante y atrás,

causado por una lesión en un hemisferio cerebral derecho.

5.- ¿Cómo está su sistema musculoesquelético?

Extremidades superiores: no moviliza miembro superior izquierdo,

espasmos musculares en miembro superior derecho, reacciona ante el

estimulo doloroso.

Extremidades inferiores: no responde a estimulo doloroso y no moviliza

miembro inferior izquierdo. Presencia de sonda vesical.

6. ¿Cómo se encuentra el reflejo de deglución y el tusígeno?

El reflejo de deglución se encuentra disminuido.

8

Reflejo de deglución: Consiste en la contracción de los músculos faríngeos y

los que proyectan la lengua hacia arriba y hacia atrás.

El centro de la deglución se encuentra en el bulbo y tanto la vía aferente como

la eferente corresponden al nervio glosofaríngeo.

Reflejo tusígeno: manifestación común e inespecífica de alteración del tracto

respiratorio, que tiene como función de proteger a las vías aéreas mediante la

expulsión de secreciones respiratorias y mediante su aparición ante el

contacto con materiales extraños, tanto químicos como físicos, incluyendo

cuerpos extraños, a los cuales está expuesto el tracto respiratorio por su

contacto directo y continuo con el medio ambiente externo. (4)

7. Valoración Farmacológica y de procedimientos y exámenes de

ayuda diagnóstica:

¿La persona recibe medicamentos?

Sí, la persona recibe como tratamiento medicamentoso: Somazina EV 500 mg

c/12 hrs.; Ciprofloxacino 200 mg E. V C/24 hrs. y Nabatrin V.O. 75 mg.1 tab c/

12hrs, Clindamicina 600 mg. E.V.

La somazina; cuyo componente es el citidin fosfato de colina (CDP sódico)

actúa junto con los productos de hidrólisis de fosfolípidos involucrados en la

formación y reparación de la membrana neuronal. Esto también contribuye a

las funciones metabólicas críticas como la formación de ácidos nucleicos,

acetilcolina y proteínas. La citilcolina estimula la síntesis de fosfolípidos

estructurales de la membrana neuronal cerebral, la cual en estados de injuria

soporta una disminución de la tasa de fosfolípidos .

El Nabatrin, es un antiagregante plaquetario, inhibidor selectivo de la unión

de la adenosina-difosfato (ADP) a su receptor plaquetario. Se requiere su

metabolización para lograr que se active; sin embargo, se desconoce cuál es el

metabolito activo. Administrado en dosis de 75mg/día se observa inhibición de

la agregación plaquetaria a las 2 horas, y el estado estacionario se alcanza

entre el 3º y 7º día. En este estado es posible apreciar una inhibición entre el

40% y 60% en la agregación plaquetaria.

EXAMEN NEUROLOGICO

¿Cuál es su estado de conciencia?

Esta valoración permite evaluar el nivel de conciencia de la persona. Se

solicita el consentimiento previo para la realización del procedimiento e

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interrogantes planteadas durante la evaluación con el fin de obtener datos

relevantes y verificar que sus funciones del sistema nervioso están

funcionando correctamente o no.

NIVEL DE CONCIENCIA: La valoración del nivel de conciencia es el

aspecto más importante de la exploración neurológica; se centra en dos

prioridades: 1) evaluar el nivel de conciencia o despertar y 2) estimar el

contenido de la conciencia o percepción. El adulto mayor no está

orientado en tiempo y espacio. Es la disminución de la agudeza o

lucidez mental o del estado de conciencia.

Dentro de los niveles de conciencia encontramos los cinco estados de la

persona: 1) estado de alerta, aquí la persona responde inmediatamente a

estímulos externos mínimos; 2) letargia, estado de somnolencia o inacción en

el que el paciente necesita un estímulo más fuerte para responder, pero

todavía se despierta fácilmente. Las respuestas verbales, mentales y motoras

son lentas y perezosas. 3) Obnubilación: el paciente permanece muy

somnoliento, si no se le estimula. Cuando se le estimula, lleva a cabo órdenes

sencillas. Existen un mayor embotamiento e indiferencia hacia los estímulos

externos y la respuesta se mantiene mínimamente. 4) Estupor: mínimo

movimiento espontáneo. Sólo puede despertársele con estímulos externos

vigorosos y continuos.

Las respuestas motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas

motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas verbales

mínimas e incomprensibles. 5) Coma: la estimulación vigorosa no produce

respuesta neurológica voluntaria. El despertar y la percepción no existen. No

hay respuestas verbales. Las respuestas motoras pueden tener el propósito de

retirada del estímulo doloroso (coma superficial), ser inadecuadas o estar

ausentes (coma profundo). En el caso de la persona en estudio; se

determina que ésta se encuentra en estado de estupor, reacción

motora al dolor, al hacerle preguntas no responde.

Función motora – sensitiva:

Evaluación del volumen y tono muscular:

El adulto mayor presenta signos de hipotonía (resistencia disminuida).

El señor levanta sólo el brazo derecho.

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ESCALA DE GRADUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR

PUNTAJE CARACTERISTICAS

0 Ausencia de movimiento y de contracción muscular.

1 Señales de contracción muscular.

2 Movimiento activo cuando se elimina la gravedad.

3 Movimiento activo contra la gravedad.

4 Movimiento activo contra cierta resistencia.

5 Movimiento activo contra resistencia completa.

Ojos y pupilas:

Estimar el tamaño y la forma pupilares:

La función pupilar es una extensión del sistema nervioso autónomo.

Cualquier incremento en la presión que ejerza fuerza hacia abajo a través de la

hendidura tentorial pude comprimir el nervio oculomotor.

Tal compresión da lugar a una pupila dilatada y arreactiva.

El reflejo pupilar a la luz depende de la función del nervio óptico y del nervio

oculomotor.

EVALUACIÓN DE LOS PARES CRANEALES

Par Craneal Observación Si No Hallazgo

11

s

Olfatorio Con ojos cerrados identifica

colores

x

Óptico Percepción de luz, agudeza

visual

x

Motor ocular

común

Mira en 6 posiciones

x

Patético Mira hacia abajo x

Trigémino

Abre la boca y muerde con

fuerza

x

Motor ocular Mira hacia un lado y otro.

x

Facial Sonríe, muestra dientes,

distingue salados y dulce

x

Auditivo

Probar audio, equilibrio x

Glosofarínge

o

Ref. nausea, distingue

agrio,

amargo

x

Espinal Encoge hombros mientras

se aplica presión

x

Hipogloso Mueve la lengua en varias

direcciones

x

EVALUACION DE LA ESCALA DE GLASGOW

12

Presenta un Glasgow de 8 Pts: Apertura ocular (2); Respuesta motora

(4); Respuesta verbal (2), puesto que sólo nos contesta con un sÍ o no

al oprimirnos la mano, no realiza apertura ocular.

La escala de Glasgow es la herramienta más conocida para valorar el nivel de

conciencia. Esta escala de puntuación se basa en la evaluación de tres puntos:

apertura ocular, respuesta verbal y mejor respuesta motora. La mejor

puntación es de 15; una puntuación entre 3 y 7 indica estado de Coma.

EVALUACIÓN DE LA ESCALA DE CINCINNATI

La escala de Cincinnati es una herramienta para una rápida evaluación de una

persona en el que sospechamos un Accidente Vascular Encefálico o ataque

cerebral.

1. Asimetría facial (haga que la persona muestre los dientes o sonría):

RESULTADO: Anormal — la persona mueve levemente el lado derecho de la

cara.

2. Descenso del brazo (la persona cierra los ojos y mantiene ambos

brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante

10 segundos):

RESULTADO: Anormal—el brazo izquierdo cae, mientras que el brazo derecho

tiene cierta fuerza.

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3. Lenguaje anormal.

RESULTADO: Anormal—la persona no logra articular palabra.

INTERPRETACIÓN: SI 1 DE ESTOS 3 SIGNOS ES ANORMAL, LA PROBABILIDAD

DE ATAQUE CEREBRAL ES DEL 72%, QUIERE DECIR QUE EL ADULTO MAYOR SI

PRESENTA ACV ISQUÉMICO.

VALORACIÓN CULTURAL.

¿Cuál es el grado de instrucción que presenta el señor?

Mi padre tiene 3º grado de primaria. Esto permite conocer el nivel de

conocimientos que presenta la persona, su nivel cultural, lo cual ayuda a la

enfermera para aplicar cuidados oportunos que permitan la colaboración de la

familia y la persona. Además permite ayudar a despejar dudas respecto a su

enfermedad realizando preguntas y respuestas según el grado de instrucción

que tenga la persona.

¿Cuál es su lugar de procedencia?

Natural de Bagua Grande (Amazonas). Este dato permite identificar el bagaje

cultural propio de la persona.

VALORACIÓN SOCIO - ECONOMICA

¿Cuál es la ocupación del señor?

Mi papá últimamente por su edad sólo estaba en casa, recibía sus ingresos por

los arriendos de sus terrenos.

¿Con quienes vive?

Vive con mi mamá y mis 2 hermanos menores. El entorno de la persona es un

factor relevante para determinar el cuidado que la persona.

¿Su padre se relaciona con amigos?

Últimamente ya no ha salido, pero si le venían a visitar a la casa amigos y

familiares. La amistad es una de las relaciones interpersonales en la que los

seres humanos buscan en la otra persona confianza, consuelo y respeto. La

amistad es una de las relaciones interpersonales más comunes, siendo un

sentimiento compartido con otra persona, donde se busca confianza, consuelo,

amor y respeto, favoreciendo este en un sentimiento de bienestar de la

persona.

¿Cuántas veces come al día?

Refiere que en casa comía 3 veces al día: desayuno, almuerzo y cena.

14

Esto permite determinar en la medida que la persona satisface la necesidad de

alimentación teniendo en cuenta las patologías que puede presentar sino es

satisfecha.

¿Usualmente que hace en sus tiempos libres?

Está en casa, a veces íbamos a visitar a nuestros familiares. Esto permite

identificar las formas en que la persona emplea sus tiempos libres, lo cual es

importante para que la persona no caiga en la rutina diaria y pueda tener

problemas emocionales.

¿Su vivienda cuenta con servicios básicos?

Vivienda de adobe. No cuenta con agua, luz y desagüe. Esto permite

identificar los factores de riesgo a que esta expuesta la persona considerando

las diferentes medidas de transmisión.

¿Cómo están afrontando los gastos de su hospitalización?

Yo trato de cubrir el gasto en la medida de lo posible, pero hasta el momento

por eso parte no tengo ningún problema, también mi padre cuenta con el

seguro del SIS eso me ayuda.

Las variables financieras, en especial los costos directos e indirectos están

estrechamente relacionados con el cumplimiento del régimen terapéutico de

la persona enferma. Es posible que la persona tenga que tomar

medicamentos, acatar una dieta, realizar procedimientos de diagnóstico,

terapias, entre otros, lo cual debe ser cumplido para el logro de su bienestar.

Si se esta cumpliendo con todo lo establecido por el régimen terapéutico.

VALORACIÓN ESPIRITUAL.

¿Qué religión profesa?

Es católico.

Esto permite conocer y respetar las diferentes creencias de la persona para

que así existan relaciones interpersonales buenas. La religión es un sistema

organizado de culto, por lo que una determinada persona puede seguir

diversas rituales religiosas y no interiorizar el significado simbólico que

contienen dichas practicas.

¿Cuáles son sus creencias en relación a su salud?

No practica ningún tipo de creencias. Valorar las creencias de las personas

respecto a su salud implica modificar estilos de vida que atenten contra la vida

de la persona tal como lo refiere

15

VALORACIÓN PSICOLÓGICA

¿Cómo se siente en relación a la enfermedad de su padre?

Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el

hospital.

OBSERVACIÓN:

1. ¿En qué posición se encuentra la persona?

La persona se encuentra acostada en cama en posición semifowler. La

posición semifowler consiste en una postura, semisentada, en un ángulo

menor a 45°; la cual ayuda a promover la circulación normal en todas las

partes del cuerpo y favorece la mayor expansión pulmonar. (1)

2. ¿Se comunica verbalmente con los demás?

La persona adulto mayor no puede articular palabra pero si

comprende lo que se le dice,

La afasia es una de las consecuencias que trae consigo un ACV isquémico, la

cual representa un trastorno del lenguaje causado por un daño en las áreas

que controlan el habla en el cerebro. Esta alteración también puede incluir

todas las áreas del lenguaje, dentro de ella la lectura, la escritura y la

comprensión. Existen tres tipos de afasia; la de tipo sensorial o receptiva

(incapacidad para comprender el lenguaje hablado); la afasia motora o

expresiva (incapacidad para utilizar los símbolos del habla); y la afasia global

(incapacidad para entender el lenguaje hablado, igual que como para hablar).

En el presente caso el señor presentaba afasia expresiva.

16

3. ¿Cuál es su estado de higiene?

El señor adulto mayor presenta mal estado de higiene general,

evidenciado por vestimenta desaseada, cabello desarreglado y sucio,

cavidad bucal desaseada, y uñas de pies sucios.

La higiene es la ciencia de la salud y de su mantenimiento. La higiene personal

es el autocuidado por el que las personas realizan funciones tales como el

baño, el acicalamiento, la higiene general del cuerpo y el aseo personal. La

deficiente higiene en el caso de un ACV representa la disminución del

autocuidado de la persona; ello como consecuencia de la incapacidad para

satisfacer ésta necesidad en su totalidad por el proceso de enfermedad, y

limitación de movilidad física. (2)

4. ¿La persona se moviliza por sí sola?

Adulto mayor no se moviliza por sí solo, permanece en cama todo el

tiempo en posición semifowler; esto es debido a la afectación cerebral que

conllevó a la disminución de su estado de conciencia, propiciando que no

movilice todo el cuerpo, pero presenta espasmos musculares en la mitad

izquierda de su cuerpo, y ausencia completa de movilidad en la mitad

izquierda del cuerpo (hemiplejia izquierda).

La ausencia de la movilidad física es una de las características del ACV

izquémico, esto es debido a la afectación del área motora y de coordinación de

movimientos del cerebro. Las células nerviosas del cerebro necesitan un

suministro constante de oxígeno y azúcar (glucosa), los cuales son

transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas partes

del cerebro, se interrumpe el suministro de oxígeno a esas zonas. Esto se

denomina isquemia. Sin oxígeno, mueren las células cerebrales. Cuanto más

tiempo esté el cerebro privado de sangre, más grave será el daño cerebral.

Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede

quedar paralizado tras un accidente cerebro vascular. (3)

5. ¿La persona presenta sonda Nasogástrica?

Sí, el señor adulto mayor presenta sonda Nasogástrica para

alimentación y tratamiento.

La nutrición se encuentra alterada en las personas con ACV isquémico, esto es

debido a las alteraciones de la masticación y deglución, que impiden que la

persona se alimente normalmente sin riesgo a una aspiración de alimentos

hacia la vía aérea; como es el caso de la persona en estudio. En estos casos

tanto la alimentación como el tratamiento oral puede administrarse por una

Sonda Nasogástrica de calibre apropiado, la cual se inserta en el estómago a

través de la nasofaringe. La persona presenta hemiplejía, dificultades de

masticación y trastornos de la deglución, por lo cual es inapropiado darle una

nutrición oral normal, ya que el riesgo a una aspiración de contenido

alimenticio hacia la vía respiratoria es mayor. (5)

¿La persona presenta Sonda vesical?

Sí, la persona presenta Sonda vesical más bolsa colectora, eliminando

orina de color ámbar (500cc).

La persona presenta el problema de ACV y por ello no mantiene un efectivo

control de esfínteres, es por esto que presenta sonda vesical (Foley) para la

eliminación de orina cual debe ser cuantificada y observada diariamente;

manteniéndose un registro de la misma mediante el Balance Hídrico; y así

evitar o detectar de forma oportuna el desequilibrio hidorelectrolítico.

El control de la diuresis, es la medición del volumen de la excreción urinaria en

24 horas o en cada turno de acuerdo a la necesidad, y la valoración de las

características de la orina; se mide en centímetros cúbicos. (6)

7. ¿La persona presenta vía endovenosa?

Sí, la persona presenta vía endovenosa, en M. S .D. prefundiendo

Cloruro de sodio al 9º/ºº más Kalium 1 ampolla a 20 gts por minuto.

El lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa

superficial con el exterior mediante un mecanismo tubular por maniobras de

punción o individualización quirúrgica, con el objetivo de administrar

soluciones parenterales, medicamentos o realizar determinaciones

hemodinámicas del medio interno. Las indicaciones para instalar una vía

venosa periférica en realidad son restringidas y se refieren exclusivamente a

la necesidad de administrar medicamentos intravenosos (5).

8.- ¿La persona tiene pruebas de ayuda diagnóstica?

Sí la persona adulto mayor, tiene análisis de laboratorio: Hemograma y

Análisis de orina

(Sedimento urinario); exámenes de Imagenología: Tomografía axial

computarizada

ANÁLISIS DE LABORATORIO:

Tipo de Examen: Hemograma 21/04/09

Valores

encontrados

Valores normales

Leucocitos

Hematocrito

6.000/ mm3

44%

5.000 – 10.000/ mm3

35 – 50%

FROTIS PERIFÉRICO

Valores

encontrados

Valores normales

Segmentados

Abastona

dos

Monocito

s

Linfocito

s

89%

00%

01%

10%

32 – 60%

0.5%

0 – 5%

30 – 40%

El hemograma es uno de los exámenes más comunes, el cual examina las

células de la sangre, traduce los equilibrios anátomo- fisiopatológicos de la

producción y destrucción de los elementos figurados sanguíneos. En el

presente caso, según el hemograma realizado al Adulto Mayor, se encuentran

valores normales de leucocitos (6.000/mm3).

Se observa también un Hematocrito de 44%.

Laboratorio de bioquímica: 22/04/09

VALORES ENCONTRADOS VALORES

NORMALES

Células epiteliales

leucocitos

hematíes

Gérmenes

Escasas

10-15 x campo

> 100 x C

escasos

Escasas

0 – 4 x campo

5 x campo

No presentes

Sedimento Urinario:

El análisis de orina proporciona información valiosa para la detección,

diagnóstico diferencial y valoración de alteraciones nefrourológicas, y,

ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades sistémicas que

transcurren silentes o asintomáticas.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: 15/04/08

La tomografía axial computarizada (TAC) proporciona una imagen de una

sección transversal de una parte del cuerpo mediante el paso de un haz de

rayos X estrecho a través del organismo. La TAC es una herramienta de

diagnóstico muy precisa e indolora que permite explorar el interior del

organismo sin el empleo de procedimientos invasivos; mediante ésta se puede

identificar atrofia cerebral, traumatismos, aneurismas, hidrocefalia, edema

cerebral, y hematomas.

En la realización de la Tomografía axial computarizada en la persona en

estudio, se halló lo siguiente:

INFORME: Persona con ACV izquémico desde hace 07 días.

3.- ¿La persona tiene balance Hídrico?

Sí, se mantiene en la persona un control de ingresos y egresos de líquidos al

organismo. El balance hídrico es el resultado de comparar el volumen y

composición de líquidos recibidos como eliminados enmarcando ésta

comparación dentro de un periodo de tiempo determinado, habitualmente en

24hs. Respecto a los ingresos se considera: medicamentos; vía parenteral;

sangre; ingresos por SNG; por alimentación oral, y el agua metabólica

(resultado del metabolismo celular ocurrido en la mitocondria; la cual forma

CO2 + H2O; su fórmula es Peso x 5). Respecto a los egresos se consideran

vómitos, drenajes; heces; bilis; diuresis; y las pérdidas insensibles: a través de

pulmones (por cada 5 respiraciones de más se pierde 150cc de agua en 24

hrs.); y piel (por cada 1°C se pierde 150 cc de agua en 24hs.). La fórmula de

las pérdidas insensibles es Peso x 12. Cuando la diferencia entre ingresos y

egresos es cero; o cuando los ingresos son mayores a los egresos el Balance

se considera positivo. Si los egresos son mayores que los ingresos se

considera negativo.

En relación a la persona adulto mayor; se encontró el día 22/04/09 con un

Balance Hídrico de + 440 cc; es decir positivo; esto indica que los ingresos son

mayores y la persona no está eliminando adecuadamente los líquidos.

BALANCE HÍDRICO

Nombre: R. C. V Fecha: 22/04/09

Edad: 80 años Peso: 70kg.

7:30

1:30

1:30

7:30

7:30

1:30

TOTAL

Na Cl 9º/º + 1

amp (K)

Alimentación

Oral ( SNG)

Agua

metabólica

360 cc

900

250 cc

900

720 cc 1330

1800

350

Total ----------- -------- -------- 3480

Diuresis

(S.Vesical)

Heces

Perdidas

Insensibles

500

200

------

500

200

-------

600

200

--------

1600

600

840

Total --------------

--

----------------

-

-------------- 3040

BALANCE

HIDRICO

--------------

-

----------------

--

--------------

--

+ 440 cc

SI TU A C I Ó N P R O B L E M A

En el servicio de Medicina de varones del Hospital Regional Docente “Las

Mercedes” se encuentra hospitalizado el adulto mayor R. C. V, de 80 años de

edad, procedente de Bagua Grande (Amazonas) quien ingreso presentando

ausencia del habla, y de la movilidad física, hemiplejía izquierda.

Se la observa en posición semifowler, desorientado en tiempo y espacio

quejumbroso, en estado de estupor, reacción motora al dolor, al hacerle

preguntas no responde, no logra articular palabra, presenta un Glasgow de 8

Pts: Apertura ocular (2); Respuesta motora (4); Respuesta verbal (2)

Presenta mal estado de higiene general, evidenciado por vestimenta sucia,

cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal en mal estado de higiene, y uñas

de pies sucios.

Presenta vía endovenosa periférica en MSD, prefundiendo Cl. Na AL 9º/ºº +

Kalium a 20 gts x’, Sonda nasogástrica para tratamiento y alimentación, sonda

Foley conectado a bolsa colectora con orina color ámbar.

Durante la entrevista, su hijo refiere que su papá antes de ser hospitalizado

presento mareos, dolor fuerte de cabeza, visión borrosa pérdida del equilibrio,

dificultad para movilizarse, en ese mismo día por la noche sufrió desmayo,

cayéndose y perdiendo la conciencia; por lo cual fue trasladado al Hospital de

Bagua Grande, de donde es referido a este nosocomio.

Además su hijo manifiesta que su padre acostumbraba a tomar bebidas

alcohólicas y consumía tabaco desde los 26 años, hace 5 años que no lo hace,

padece de hipertensión arterial hace 2 años con tratamiento regular y

diabetes desde hace 40 años.

Asimismo su hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos

cuanto tiempo estará en el hospital”

Al examen físico presenta piel pálida +/+++, reseca; conjuntivas pálidas +/++

+, hemiplejia izquierda.

Al Control de funciones vitales: P. A: 130/90mmhg, FR: 25 X’, FC: 89X’, T°: 37.5

°C.

ANÁLISIS Y CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

Para la elaboración del presente Proceso de Cuidado de Enfermería se tendrá

en cuenta la teórica de Enfermería: Virginia Henderson con su teoría

“Independencia de las 14 necesidades fundamentales”; puesto que el adulto

mayor presentaba alterada diversas necesidades que debían ser satisfechas

para mejorar su estado de salud en la medida de lo posible.

Según Virginia Henderson, los cuidados enfermeros consisten en la ayuda

proporcionada a las personas enfermas o sanas en la ejecución de las

actividades relacionadas con la satisfacción de sus necesidades

fundamentales. Estas personas podrían llevar a cabo estas actividades sin

ayuda si tuviesen la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios. Así

pues, para ésta teórica, el objetivo de la profesión enfermera es conservar y

restablecer la independencia de la persona de manera que pueda satisfacer

por sí mismo sus necesidades fundamentales. (4)

Henderson postula que la persona es un todo complejo presentando catorce

necesidades fundamentales, como respirar normalmente, beber y comer

adecuadamente, eliminar, moverse, y mantener una postura adecuada, dormir

y descansar, vestirse y desvestirse, mantener una temperatura corporal

normal, estar limpio y aseado, evitar los peligros del entorno, comunicarse,

practicar su religión y actuar según sus creencias, ocuparse de manera que se

sienta útil, participar en actividades recreativas, aprender, descubrir y

satisfacer su curiosidad.

Estas necesidades deben ser satisfechas normalmente por la persona,

pero cuando no es posible, como sucede en el caso del adulto mayor

en estudio, las intervenciones de enfermería estarán dirigidas a

ayudar a la persona en el cumplimiento de éstas.

Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica

14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres

humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en

determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos ,

psicológicos o sociales .

´

Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta

tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente),

pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no

se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es

entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que

pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia

pueden aparecer por causas de tipos físicos, psicológicos, sociológicos o

relacionados a una falta de conocimientos.  

V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una

serie de necesidades básicas que deben satisfacer dichas necesidades son

normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los

suficientes conocimientos para ello. (4).

La etapa de adulto mayor está comprendida entre los 60 y 65 años hasta la

muerte; en donde la persona es un ser que atraviesa por un proceso de

envejecimiento biológico, psicológico y social; resultante de un conjunto de

factores que se caracterizan por una serie de cambios sucesivos e

irreversibles. En ésta etapa existe declinación de todas las facultades físicas y

psicológicas; y el adulto mayor se convierte en una persona que

progresivamente irá necesitando de la ayuda de otras para satisfacer sus

necesidades; lo cual guarda relación con lo que afirma la teoría de Virginia

Henderson; que refiere que la asistencia hacia una persona consiste en suplir

lo que le falta para ser completa, entera o independiente y ocurre cuando ésta

no puede hacer por sí misma ciertas actividades de su vida cotidiana, como en

el caso del adulto mayor el cual por disminución de su fuerza motriz necesitará

de otros para continuar con su ritmo de vida.(2)

En el adulto mayor ocurre un proceso de involución morfológica y funcional en

ambos sexos; que afecta a la mayor parte de los órganos corporales e implica

una disminución gradual de las actividades de los diversos sistemas y por

consiguiente de la totalidad del organismo de los individuos.

La persona de edad avanzada presenta características propias por los cambios

estructurales que ocurren en su organismo. Así; el encéfalo pierde peso y por

lo tanto se torna menos eficiente, haciéndose presente los temblores de

miembros superiores e inferiores, dificultad para la marcha, disminución de la

capacidad intelectual, aparece insomnio, hay pérdida de reflejos, atonía y

cansancio durante el día. Así vemos alterada la necesidad de movimiento; ya

que la persona debido al deterioro de su masa encefálica, específicamente del

cerebelo, presentará alteración de su equilibrio y postura, por lo cual

necesitará ayuda para caminar con seguridad y evitar así los riesgos a

lesiones, manteniendo una actividad física adecuada. (5)

Además ocurren cambios en el adulto mayor a nivel del rostro, el cual

atraviesa por cambios que se operan en todas las estructuras que la

conforman; la declinación de la agudeza visual; la pupila tiene menos

capacidad de acomodación y adaptación a los cambios de luz y oscuridad. En

el párpado inferior se forman bolsas y los ojos se hunden (enoftalmo) por la

deshidratación y la pérdida de grasa. Suele haber catarata senil, glaucoma

crónico, degeneración macular como consecuencia de las alteraciones en los

vasos sanguíneos.

La oreja presenta relajación, atrofia del cartílago y aflojamiento del lóbulo;

disminuye la capacidad auditiva (por atrofia, rigidez de la membrana basilar y

desaparición de células ciliadas del órgano de Corti). Suele haber también

vértigo, desvanecimiento y pérdida del equilibrio. Es primordial tener presente

la necesidad de Comunicación con otras personas; ya que la persona adulto

mayor cada vez escuchará menos y su capacidad visual se deteriorará, por lo

cual se requiere enseñar a la familia medios de ayuda; como hablarle fuerte y

sin gritar; el uso de anteojos, entre otros que propicien una comunicación

normal.

A nivel de la boca los músculos de la expresión facial y de la masticación

pierden elasticidad, más aún con la caída de las piezas dentales, el orbicular

de los labios queda sin soporte y se hunde en la cavidad bucal; puede haber

ausencia total o parcial de los dientes, y con ello disminución de la capacidad

gustativa, siendo necesario el uso de prótesis dentales. (6)

Los músculos accesorios de la respiración pierden tonicidad, las costillas se

tornan horizontales, la capacidad pulmonar y el rendimiento cardíaco

disminuye progresivamente; así como la resistencia vascular periférica. La

capacidad del corazón para funcionar en forma eficiente disminuye con el

transcurso de los años; por tanto se observa: menor rendimiento cardiaco

durante le reposo; disminución de la capacidad el corazón para responder a las

demandas del trabajo, aumento en la formación de tejido graso; aumento del

peso del ventrículo izquierdo en relación con el derecho; fibrosis y trombosis

en las arterias coronarias; disminución de los vasos y oclusión por depósitos de

grasa; y pérdida de elasticidad en las arterias, aumentando así la resistencia

periférica al flujo sanguíneo, lo que generalmente producirá elevación de la

presión sanguínea sistólica (160/100 mm Hg y 150/90 mm Hg).

El pulso disminuye su ritmo a partir de los 60 años de edad y aumenta su

frecuencia a partir de los 85 años; siendo éste de 80 y 100 latidos por minuto.

Los músculos abdominales se tornan flácidos, el abdomen tiende a colgar. El

jugo gástrico secretado después de las comidas, la acidez, el contenido de

pepsinas y las sales biliares disminuyen paulatinamente por eso la digestión se

hace más lenta. A nivel renal las nefronas y el flujo sanguíneo renal declinan

regularmente, al mismo tiempo que las funciones de filtración glomerular y

excreción tubular.

La persona al llegar a la edad adulta debido al deterioro de su sistema

respiratorio está más propensa a infecciones como neumonía; y alterar así su

necesidad de respirar normalmente; así como también debido al deterioro del

corazón, puede padecer problemas cardiacos; y al ocurrir ello ya no se

afectará sólo una necesidad sino se comprometerán varias; por ello Henderson

menciona que los cuidados se deben orientar no sólo a satisfacer las 14

necesidades fundamentales, sino a prevenir el deterioro de alguna de éstas y

ello se puede hacer mediante el cuidado de la dieta que prevenga el acumulo

de grasas en las arterias; evitar la exposición de la persona al frío; al polvo,

mantener la higiene, entre otras(7).

Así también en la etapa de adulto mayor las extremidades superiores e

inferiores, adelgazan y pierden su fuerza y elasticidad; las inferiores se

edematizan con facilidad, al parecer por la nutrición inadecuada y por los

cambios vasculares. Los huesos pierden minerales, hay cambios en la

composición química del calcio óseo, se vuelven frágiles y menos duros, se

tornan quebradizos haciendo los movimientos más torpes. (3)

Por otro lado la piel pierde turgencia debido a la disminución del líquido en el

tejido tegumentario, lo cual parece deberse a una disminución de

micropolisacáridos: ácido hialurónico que fija el líquido. La dermis es la

estructura de la piel que más cambios presenta en sus componentes fibrosos;

por eso la piel se vuelve arrugada y áspera.

En la edad adulta entre los 80 y 90 años, la persona se convierte en

dependiente de otras personas, en cuanto a compañía, apoyo económico y

atención física; y además su grado de dependencia va a estar condicionada

por los estilos de vida que en etapas anteriores haya tenido; es decir sus

hábitos; puesto que si éstos no han sido adecuados pueden evidenciarse en la

etapa adulta cuando aparezcan ciertas enfermedades crónicas, como

hipertensión, insuficiencia renal; u otras como accidente cerebro vascular, que

sumado al deterioro progresivo del organismo pueden aseverarse.

Así según el presente estudio, se evidencia que en el adulto mayor; se

establecen factores de riesgo tanto modificables como no modificables;

encontrando dentro de aquellos de tipo modificable: el consumo de alcohol es

otro factor de riesgo que por lo general conduce a un incremento de la presión

sanguínea; y el problema de Hipertensión arterial que hace 4 meses dejo de

tomar sus pastillas porque decía que ya se sentía bien. Respecto a los factores

de riesgo no modificables tenemos: la edad; ya que el envejecimiento afecta la

manera en que el organismo cumple sus funciones.

El alcohol es una droga psicotrópica que altera el estado de ánimo, juicio, la

capacidad de concentración y el nivel de conciencia. Un número importante de

bebedores son adultos jóvenes, y personas mayores de 60 años de edad.

Por lo general, la velocidad con la que el alcohol se absorbe y acumula en la

sangre es mayor que la velocidad con la que se metaboliza y elimina, lo que

favorece el aumento de su concentración en sangre.

El alcohol es un depresor del sistema nervioso central que ocasiona

somnolencia, falta de coordinación, habla farfullada, cambios repentinos en el

estado de ánimo, agresión y conducta libre de inhibiciones. Si la persona

mantiene un consumo excesivo de alcohol es probable que presente

enfermedad orgánica, como lesiones cefálicas, infecciones pulmonares,

hipoglucemia, y deficiencias nutricionales; así mismo puede causar estupor,

coma e inclusive la muerte.

El alcoholismo puede conllevar a pérdidas gastrointestinales (vómito),

sudoración profusa y respiración (hiperventilación) a veces se traducen en

pérdidas de líquidos. Además la persona puede estar deshidratada como

resultado del efecto del alcohol sobre la hormona antiduirética (disminución).

Si esto sucede; ocurriría entonces un estado de hipovolemia en donde ocurre

disminución rápida del filtrado glomerular como consecuencia de una

disminución del riego sanguíneo que llega a nivel renal, como ocurre en las

situaciones de deshidratación. Cabe resaltar que debido a que los riñones

reciben un flujo considerable de sangre (25% del gasto cardiaco en reposo),

pueden verse considerablemente expuestos a sustancias tóxicas en la sangre.

Además, los riñones son los principales órganos excretores para muchas

sustancias tóxicas, durante el proceso normal de concentración urinaria, estas

sustancias aumentan su concentración y a veces resultan tóxicas para los

riñones.

Por otro lado el alcohol por lo general conduce a un incremento de la presión

sanguínea. El alcohol estimula la producción de catecolaminas incrementando

la concentración plaquetaria conduciendo a la formación de trombos y con ello

a la vasoconstricción. Así mismo, el consumo excesivo de alcohol puede

conllevara una miocardiopatía alcohólica, atribuida al efecto directo del alcohol

sobre el miocardio; a su vez puede causar arritmias (trastorno en la formación,

conducción o ambas de los impulsos del corazón; que puede causar

alteraciones de la frecuencia, o ritmo cardiaco o ambos) y muerte súbita.

Otro de los factores de riesgo presente en la persona era Hipertensión

arterial. La hipertensión se define como una presión arterial sistólica mayor

de 140 mmHg y una presión arterial diastólica de 90 mmHg por un periodo

prolongado. La Hipertensión es denominada “Asesino Silencioso” porque las

personas que la padecen a menudo no presentan síntomas. Se dice que los

factores de riesgo que la propician son la edad, los antecedentes familiares,

obesidad, estilos de vida sedentaria; alcoholismo y tabaquismo. En el

presente caso en estudio los factores de riesgo predisponentes para

ésta patología fueron la edad y el alcoholismo.

La elevación prolongada de la presión arterial eventualmente daña los vasos

sanguíneos de todo el cuerpo, sobre todo en los órganos blanco. En la

hipertensión la presión severamente elevada daña la túnica de los pequeños

vasos, resultando en la acumulación de fibrina en los vasos, edema local y

probablemente coagulación intra vascular. Si los vasos sanguíneos son sujetos

a una presión elevada por un intenso periodo de tiempo, su respuesta es

engrosarse, haciéndolos menos flexibles, afectando a las arterias que

suministran sangre al corazón, riñones y cerebro.

En ocasiones las personas con hipertensión arterial suelen tener cefaleas,

mareos, sofocación, náuseas y vómitos; y dichas manifestaciones dependerán

de los órganos y sistemas que reciben riego sanguíneo por los vasos

afectados; como sucedió con la persona adulta mayor quién días antes de su

hospitalización presentó la misma sintomatología.

La hipertrofia ventricular surge como respuesta al aumento en la carga de

trabajo del ventrículo, que tiene que contraerse con fuerza para contrarrestar

la presión elevada en la circulación general. Los cambios patológicos renales

(aumento de los niveles nitrógeno ureico en sangre y creatinina) suelen

manifestarse en forma de nicturia. La afectación cerebro vascular puede

conducir a apoplejía isquemia cerebral transitoria, que se manifiesta mediante

alteraciones en la visión o el habla, vértigo, fatiga, una caída súbita o parálisis

unilateral transitoria (hemiplejía). Los infartos cerebrales son la causa de 80%

de los casos de isquemia cerebral transitoria en individuos con hipertensión.

Se puede afirmar que uno de los problemas principales que surge son los

Accidentes Cerebrovasculares; ya que todos estos factores contribuyen a

disminuir el riego sanguíneo a nivel cerebral y con ello el aporte de oxígeno

para que éste funcione adecuadamente, y ello fue evidenciado en la persona

adulta mayor quien presentó también ACV Isquémico.

Al hablar de Accidente Cerebrovascular; nos referimos a la afectación de uno

de los órganos más importantes de nuestro cuerpo como es el Cerebro. El

cerebro forma parte del Sistema Nervioso Central (constituido por una serie de

agrupaciones de neuronas y sus conexiones con el cerebro y la médula

espinal); pesa aproximadamente 1,3 kg, y está dividido a groso modo, en las

siguientes tres áreas principales: cerebro, tronco cerebral y cerebelo.

El cerebro de cada hemisferio (derecho e izquierdo) está compuesto por los

siguientes cuatro lóbulos principales: frontal, parietal, temporal y occipital.

Constituye la parte más grande de la masa encefálica y está cubierto en la

parte exterior por la corteza cerebral, que tiene un espesor de

aproximadamente 6 milímetros y contiene más de 14.000 millones de

neuronas. Es aquí donde se reciben y analizan todos los impulsos, se controlan

todos los movimientos voluntarios y se almacena el conocimiento de todos los

impulsos recibidos. (1)

Longitudinalmente, el cerebro está dividido en los hemisferios derecho e

izquierdo. Las principales circunvoluciones de la corteza dividen cada

hemisferio en cuatro lóbulos, cada lóbulo cerebral denominado según el hueso

craneal que lo protege, ejecuta unas funciones específicas como la sensibilidad

general, la percepción, los sentidos especiales y el habla. Una función del

cerebro: el habla, es producida por el hemisferio dominante, el cual se

encuentra en el lado izquierdo del cerebro. Los dos centros del habla

identificados son el área de Broca y de Wernicke. El área de Broca se

encuentra en el lóbulo frontal adyacente a la corteza motora y controla el

habla verbal y expresiva; pos su parte el área de Wernicke se encuentra en la

parte posterior del lóbulo temporal y puede extenderse hacia las partes

adyacentes del lóbulo parietal.

Esta área es la responsable de la recepción y la comprensión del lenguaje.

Además, existe un área que se encuentra en el lóbulo frontal que gobierna la

capacidad para escribir palabras y otra área que se encuentra en el lóbulo

occipital que controla la capacidad para entender materiales escritos.

El tronco cerebral está ubicado en la profundidad del centro de los hemisferios

y se conecta con la médula espinal a nivel del puente. Todos los pares

craneales, excepto el primer par, se originan en él. Además, existen varias

estructuras que se encuentran localizadas en el tronco cerebral; entre otras:

diencéfalo, mesencéfalo, el puente y el bulbo raquídeo. El diencéfalo, recibe el

nombre también de cerebro interno, ya que se encuentra directamente por

debajo del cerebro; contiene el tálamo y el hipotálamo. El tálamo, una

estructura oval, de los lóbulos, mide aproximadamente 3cm de diámetro y

constituye las cuatro quintas partes del diencéfalo; sirve como una estación de

relevo para algunos impulsos sensoriales mientras se interpretan otros

mensajes sensoriales como el dolor, el contacto leve y la presión. (2)

El hipotálamo que se encuentra debajo del tálamo, cumple una función vital en

el equilibrio de líquidos, el control de la temperatura corporal, el apetito y

algunas emociones como el miedo, el placer y dolor.

El cerebelo está ubicado debajo del cerebro posterior y su tamaño corresponde

aproximadamente a una quinta parte del cerebro. El cerebelo posee dos

hemisferios laterales y una porción media denominada vermis. El cerebelo

controla los músculos esqueléticos para producir movimientos coordinados, el

equilibrio y la postura recta. Además actúa junto con el cerebro para coordinar

la actividad muscular y producir movimientos finos.

Por otra parte, las células nerviosas del cerebro necesitan suministro

constante de oxígeno y azúcar (glucosa), los cuales son transportados por la

sangre. El cerebro es un órgano que depende de oxígeno, la sangre llega al

cerebro por las arterias carótidas, las que están ubicadas a ambos lados del

cuello, y por la basilar a través de los huesos del cuello. Normalmente el

cerebro recibe el 20% del gasto cardiaco, esto es que aproximadamente

800ml de sangre circulan en el cerebro en cada minuto; una gota de sangre

que fluya a través del encéfalo tarda alrededor de 7 segundos para pasar de la

arteria carótida interna a la vena yugular interna. Este flujo es de vital

importancia, ya que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de manera

casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa. (3)

El cerebro requiere para cumplir sus funciones que el flujo sanguíneo cerebral

(FSC) sea constante y permanente. Normalmente el FSC es aproximadamente

de 65ml/min/100gs de tejido. Si el FSC cae por debajo de 25ml/min/100gs de

tejido cerebral, y la circulación se establece a corto plazo, las funciones

cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10 – 12

ml/min/100gs, independientemente del tiempo de duración se

desencadenarán los procesos irreversibles de infarto cerebral.

Los Accidentes Cerebrovasculares, frecuentemente denominados ictus,

describe el comienzo de síntomas neurológicos causados por la interrupción

del flujo sanguíneo al cerebro. Existen dos tipos básicos de ictus: isquémico y

hemorrágico; en el caso de la adulta mayor en estudio el ACV fue de tipo

isquémico y de origen cardioembólico.

El ictus isquémico es secundario a la disminución del flujo cerebral, causado

por lo general por la oclusión de un vaso sanguíneo. La oclusión puede ser de

origen trombótico o embólico. La mayoría de ictus trombóticos se deben a la

acumulación de placas arterioscleróticas en la luz vascular, sobre todo en las

bifurcaciones o bucles de las arterias. El principal factor de riesgo es la

hipertensión; otros factores son la diabetes, la hiperlipidemia, obesidad,

tabaquismo, estrés, y antecedentes familiares. Las localizaciones más

frecuentes de las placas ateroscleróticas son la bifurcación de la arteria

carótida común, el origen de las arterias cerebrales media y anterior y el

origen de las arterias vertebrales. Así tenemos que la persona adulto mayor de

80 años padeciera de un cuadro de ACV isquémico.

El ictus embólico aparece cuando un pequeño émbolo (puede ser un coágulo

sanguíneo, una burbuja de aire, una gota de grasa, un cúmulo de bacterias, o

células tumorales) procedente del corazón o de la circulación cerebral

proximal (segmento proximal de la aorta torácica) se desplaza distalmente y

se aloja en un vaso de menor tamaño dando lugar a una disminución o

desaparición dela irrigación sanguínea. Los factores de riesgo asociados a un

ictus embólico son la hipertensión, hiperlipidemia, tabaco, diabetes, fibrilación

auricular, infarto agudo de miocardio, prótesis valvulares, arterosclerosis del

cayado aórtico y el alcoholismo. La arteria más frecuentemente afectada por

los émbolos de origen cardiogénicos es la Arteria cerebral media; en el

presenta caos en estudio también existió afectación de la arteria cerebral

media izquierda.

El ACV isquémico constituye una agresión hemodinámica cerebral. La lesión

isquémica se produce cuando el flujo sanguíneo cerebral se reduce hasta un

nivel insuficiente para mantener la viabilidad neuronal; a los 5 minutos de la

agresión anóxica se inicia una cadena de acontecimientos que da lugar al

infarto cerebral. La lesión neuronal irreversible aparece poco tiempo después;

en ocasiones, el tejido cerebral afectado se reblandece y licúa cuando se

produce el infarto.

El tamaño del ictus depende del calibre y localización del vaso ocluido y de la

disponibilidad del flujo sanguíneo colateral. La isquemia global es

consecuencia de hipotensión grave o la parada Cardiorrespiratoria, que

producen una reducción transitoria del flujo sanguíneo a todas las áreas

cerebrales. Se aprecia edema cerebral suficiente para producir deterioro

clínico en el 10 – 20% de las personas con ACV isquémico y puede dar lugar a

hipertensión intracraneal. El edema es secundario a la pérdida de la función

metabólica celular normal y alcanza su máximo a los 3 – 5 días. Este proceso

suele producir la muerte en la primera semana de evolución del ACV. La

hemorragia secundaria a la zona de lesión isquémica, denominada

transformación hemorrágica, y las convulsiones son las dos principales

complicaciones neurológicas del ictus isquémico. Las tasas de mortalidad en

los primeros días de un ictus isquémico son de 8 – 30%.

El signo característico de un ACV isquémico es el comienzo súbito de signos

neurológicos focales. Estos signos suelen aparecer en varias combinaciones.

La hemiparesia (disminución de la función motora y sensitiva), y la afasia

(trastorno del lenguaje causado por daño a las áreas que controlan el habla en

el cerebro) son habituales. Las alteraciones del nivel de conciencia aparecen

por lo general cuando existe afectación del tronco del encéfalo o del cerebelo,

convulsiones hipoxia, hemorragia o elevación de la PIC. Estas alteraciones

pueden manifestarse en forma de estupor, coma, confusión o agitación. (5)

En el caso del adulto mayor, se presentó como sintomatología: afasia

motora (afasia expresiva, incapacidad para utilizar los símbolos del

habla), hemiplejía izquierda, déficit sensitivo, disminución del estado

de conciencia, deterioro de la deglución, y flacidez muscular; además

tenía deficiencia en su higiene personal era por el deterioro

neuromuscular y de conciencia que impedían que la persona se

aseara por sí sola; y con ello según Henderson se han alterado las

necesidades de comunicación, movilidad, nutrición, y estar limpio y

aseado; por lo cual las acciones de enfermería están destinadas a

suplir estas necesidades de la mejor manera posible, ya sea mediante

el baño a la persona, vigilar la sonda nasogástrica, evitar mayor

laceración de piel, etc.

Respecto a las pruebas diagnósticas, por lo general se realiza una

Tomografía axial computarizada (examen realizado en la persona en

estudio), el cual puede mostrar un área con disminución de la

densidad; en el caso en estudio se evidenció daño en hemisferio

derecho del cerebro.

Suele administrarse también estimulantes de la síntesis de fosfolípidos

estructurales de la membrana neuronal cerebral, la cual en estados de injuria

soporta una disminución de la tasa de fosfolípidos. Dentro de éstos destaca la

somazina; cuyo componente es el citidin fosfato de colina (CDP sódico) actúa

junto con los productos de hidrólisis de fosfolípidos involucrados en la

formación y reparación de la membrana neuronal. La persona en estudio

recibió somazina 500mg EV cada 8horas.

Para poder satisfacer las múltiples necesidades afectadas como las que

menciona Virginia Henderson, se debe brindar un tratamiento completo que

incluya oxigenoterapia,la cual se le brindó mediante bigotera nasal a 5 litros

de oxígeno por minuto.

1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular

cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor.

2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de

deglución y restricciones de la dieta s/a ACV izquémico m/p presencia de

sonda nasogástrica

3) Deterioro de la movilidad física r/c daño en hemisferio cerebral derecho s/a

ACV izquémico m/p hemiplejia izquierda.

4) Déficit de autocuidado: higiene personal r/c inmovilidad y deterioro del

estado de conciencia s/a ACV izquémico e/p vestimenta desaseada, cabello

desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada y uñas de pies sucios.

5) Alteración de la comunicación r/c daño neurológico s/a ACV e/p afasia, no

articula palabra.

6) Alteración de la eliminación urinaria: perdida de control R/C efectos del

deterioro sensorial y motor, ausencia del control de esfínteres S/A Acv E/P

presencia de sonda foley.

7) Alteración de los procesos familiares r/c proceso de hospitalización y

evolución de la enfermedad m/p hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre

así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital”

8) Alto riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos.

Diagnósticos

1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular

cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor.

OBJETIVO:

La persona evitará complicaciones respecto al estado de conciencia.

RESULTADO ESPERADO:

La persona no presenta complicaciones respecto al estado de

conciencia.

CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO

Realizando una valoración

neurológica completa e

integra.

Valorando el estado de

conciencia mediante la

escala de valoración de

Glasgow.

Valorando el nivel de

conciencia de la persona:

alerta, letargia, obnubilación,

estupor o coma.

Es una evaluación del sistema nervioso,

basada en Cinco componentes principales

que constituyen la exploración neurológica

de los pacientes críticos: Evaluación del

nivel de conciencia, función motora, ojos y

pupilas, patrón respiratorio, constantes

Vitales.

La valoración del estado de conciencia es el

aspecto más importante de la exploración

neurológica.

La escala de Valoración de Glasgow permite

valorar el nivel de conciencia. Esta escala

de puntuación se basa en la evaluación de

tres puntos: apertura ocular, respuesta

verbal y mejor respuesta motora. La mejor

puntación es de 15; una puntuación entre 3

y 7 indica estado de Coma.

En el estado de alerta, la persona responde

inmediatamente a estímulos externos

mínimos. Letargia, estado de somnolencia

en el que la persona necesita un estímulo

más fuerte para responder, pero todavía se

despierta fácilmente. Obnubilación: la

persona permanece muy somnoliento, si no

se le estimula. Estupor: mínimo movimiento

espontáneo.

Los signos vitales son parámetros que

Controlando funciones

vitales cada hora, en

especial la presión arterial.

Vigilando diámetro, tamaño

y reacción pupilar.

Administrando

medicamentos como:

Somazina 500 mg EV c/8hs.

Nabatrin 75 mg VO c/24

horas.

Proporcionando medios para

mantener la orientación

(calendario, reloj, periódico,

radio).

evalúan el estado fisiológico de la persona;

y permiten identificar sus posibles

alteraciones. El aumento de la presión

arterial en personas con ACV puede

conllevar a un menor riego sanguíneo a

nivel tisular cerebral y con ello a un mayor

daño de éste tejido por isquemia.

Realizar una vigilancia minuciosa de la

función pupilar permite identificar signos

neurológicos significativos como:

alteraciones de la presión intracraneana.

La somazina; cuyo componente es el citidin

fosfato de colina (CDP sódico) actúa junto

con los productos de hidrólisis de

fosfolípidos involucrados en la formación y

reparación de la membrana neuronal, la

cual en estados de injuria soporta una

disminución de la tasa de fosfolípidos.

El Nabatrin es un inhibidor selectivo de la

unión de la adenosina-difosfato (ADP) a su

receptor plaquetario. Administrado en dosis

de 75mg/día se observa inhibición de la

agregación plaquetaria a las 2 horas, y el

estado estacionario se alcanza entre el 3º y

7º día. En este estado es posible apreciar

una inhibición entre el 40% y 60% en la

agregación <plaquetaria.

Al presentar instrumentos u objetos a la

persona desorientada, permitirá que se

oriente en tiempo y espacio.

DIAGNOSTICO

2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de

deglución s/a ACV izquémico m/p presencia de sonda nasogástrica

OBJETIVO:

La persona adulto mayor recuperara progresivamente su alimentación

adecuada.

RESULTADO ESPERADO:

La persona adulto mayor se alimenta sin necesidad de SNG.

CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO

Evaluar el estado nutricional de la persona periódicamente mediante el examen físico y las medidas antropométricas como el control del peso.

Administrando

alimentación mediante

sonda nasogástrica,

vigilando que esté

permeable y limpia.

Mantener a la persona en posición de 30 grados en el momento de dar el alimento y hasta una hora después.

Aspirar el contenido gástrico, antes de dar el alimento.

La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos según la cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive.

Después de la administración de cada alimentación o medicación, conviene hacer irrigaciones de la sonda con agua.

Realizar cambios de SNG cada 7-14 días.

Permite una valoración objetiva del estado nutricional actual

La alimentación por sonda nasogástrica es la

introducción de alimentos de consistencia líquida en

situaciones donde exista incapacidad para la

deglución o en personas incapacitadas para ingerir

por vía oral. Se realiza con el objetivo de conservar

el estado nutricional y de hidratación de la persona.

Permite que haya un buen ingreso del alimento por gravedad evitando la aspiración, regurgitación.

Mediante ello podemos verificamos si la SNG esta exactamente en el estomago.

Mediante ello permite valorar la tolerancia de alimento en la persona.

Es un mecanismo para evitar cualquier posible bloqueo del tubo.

Es el tiempo límite de duración de una SNG, puesto que puede presentar orificios o grietas.

La dieta en el caso de personas con Insuficiencia

Administrando dieta

hipoproteica,

hiposódica, e

hipocalémica; según

cantidad prescrita.

Informando a la

familia sobre la clase

de alimentos

restringidos según la

dieta.

renal crónica, se basa en una restricción o

disminución de proteínas, sodio, y potasio; ello es

porque el deterioro de las nefronas impide su

filtración y eliminación por la orina; siendo de ésta

forma retenidos y acumulados en sangre.

Informar a la familia sobre los alimentos restringidos

disminuirá su desconocimiento y evitara producir

alteraciones dietéticas que perjudiquen aún más su

salud.

DIAGNOSTICO

3) Deterioro de la movilidad física r/c daño en hemisferio cerebral derecho s/a

ACV izquémico m/p hemiplejía izquierda.

Objetivo: La persona mejorara su movilidad física, posterior a los cuidados de

enfermera durante su hospitalización.

Criterio de resultado: adulto mayor muestra un aumento del nivel de

actividad de acuerdo a sus posibilidades.

CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO

Realizando cambios de posición c/ 30

minutos.

Realizando masoterapia y ayudándola

Los cambios de posición sirven para aliviar y redistribuir la presión sobre la piel y eviten que se prolongue la reducción del flujo sanguíneo en la piel y en los tejidos subcutáneos. Evita los peligros del éxtasis circulatorio.Las aplicaciones de masajes activa la circulación arterial y estimula las terminaciones nerviosas cutáneas.Realizar movimientos activos sirve

a efectuar ejercicios activos y pasivos

de las extremidades no paralizadas y

posteriormente de las afectadas.

Educando a la familia respecto a la

importancia de los ejercicios de

fisioterapia y rehabilitación en cuanto

a la recuperación de la persona.

Coordinando con el área de

rehabilitación para que el adulto

mayor tenga una terapia física

especializada

para aumentar y mantener el tono muscular, mantener la movilidad articular y los movimientos pasivos permiten corregir problemas específicos del paciente.Las sesiones educativas son para facilitar la formación de la persona puesto que la educación favorece la adaptación de estilos de vida saludable.

La participación activa de los miembros de la familia en el cuidado de la persona; les brinda seguridad y reduce su ansiedad.Con la finalidad de que se le proporcione a la persona una recuperación progresiva y óptima.

DIAGNOSTICO4) Déficit de autocuidado: higiene personal r/c inmovilidad y deterioro del

estado de conciencia s/a ACV izquémico e/p vestimenta desaseada, cabello

desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada y uñas de pies sucios.

Objetivo: La persona mejorará su estado de higiene, posterior a los cuidados

de enfermería

Criterio de resultado: La persona evidencia signos de haber mejorado su

higiene corporal mediante vestimenta limpia, cabello limpio, cavidad bucal

aseada y uñas de pies limpios,

CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Valorando el estado de la piel de la

persona.

Realizando baño de esponja a la

persona, limpieza de oídos, corte de

uñas.

Realizando higiene oral diaria a la

La valoración permite recoger, organizar y registrar datos sobre el estado de salud de la persona.

El baño diario permite que mediante la técnica de arrastre del agua con el jabón se eliminen las toxinas liberadas por el organismo y los impregnados microorganismos adquiridos por el medio ambiente.La higiene oral favorece la prevención

persona.

Educando a la familia respecto a los

beneficios de la higiene diaria de la

persona; tales como prevenir

infecciones.

Informando a familia respecto a los

objetos de limpieza personal (cepillo,

toalla, peine y jabón).

Evaluando a la familia respecto a los

conocimientos adquiridos posterior a

la educación de enfermería.

de caries o el aumento de piezas dentales cariadas, y con ello la proliferación bacteriana.

El proporcionar educación respecto a la higiene diaria y la prevención de infecciones permite asegurar el mantenimiento de la salud de la persona.

La información respecto a los objetos de uso personal; previene el contagio de posibles infecciones.La evaluación de los conocimientos adquiridos por la familia respecto al tema de higiene permite medir la efectividad del cuidado brindado.

DIAGNOSTICO

5) Alteración de la comunicación r/c daño neurológico s/a ACV e/p afasia, no

articula palabra.

OBJETIVO: La persona referirá mejoría en su capacidad para comunicarse.

CRITERIO DE RESULTADO: La persona tiene un avance progresivo en su capacidad para comunicarse.

CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO

Valorando la capacidad para

entender instrucciones sencillas

e ideas completas.

Mantener una conducta

relajada y tranquila, y explicar a

la persona todas las medidas

El daño causado en el centro del

lenguaje situado en la parte

dominante del cerebro (conocida

como área de Broca) provoca afasia

expresiva, mientras que se localiza en

la parte posterior del cerebro (área de

Wernicke), causa afasia sensorial.

Ayuda a la persona a mejorar el problema de la comunicación.

diagnósticas y terapéuticas, y

las orientadas a su comodidad

antes de iniciarlas.

No hablar en voz alta no gritar.

Sólo debe hablar una persona

cada vez.

En la afasia no existe perdida de audición y gritar no ayuda.

Es más difícil para la persona seguir una conversación múltiple.

6) Alteración de la eliminación urinaria: perdida de control R/C efectos del

deterioro sensorial y motor, ausencia del control de esfínteres S/A Acv

E/P presencia de sonda foley.

OBJETIVO:

La persona adulto mayor recuperara el control de la eliminación

urinaria.

RESULTADO ESPERADO:

La persona adulto mayor realiza control vesical y solicita dispositivo urinario.

CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Valorar a la persona en busca de incontinencia urinaria.

Realizar la higiene genital con agua y jabón.

Realizar periódicamente cambios de pañal.

Control de diuresis observando

La búsqueda e identificación de problemas en la persona son la base para las decisiones y actuaciones de enfermería posteriores.

El agua y el jabón permiten la eliminación de microorganismos patógenos.

La humedad en contacto con la piel durante un período de tiempo puede ocasionar un aumento del crecimiento bacteriano e irritaciones.

El parámetro "diuresis" requiere especial vigilancia por parte del personal de

características de la orina (color, olor, aspecto)

Control de balance hídrico estricto.

Mantener ropa de cama limpia y seca.

Enfermería, por su significación, y por la necesidad de brindar un aporte de líquido acorde con la diuresis emitida.

El balance hídrico nos permitirá identificar los ingresos y los egresos para evitar la deshidratación.

El cambio de la ropa de cama evita la maceración de la piel por humedad y la proliferación de bacterias.

DIAGNOSTICO

7) Alteración de los procesos familiares r/c proceso de hospitalización y

evolución de la enfermedad m/p hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre

así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital”

Objetivo: La familia mantendrá un mejor afrontamiento emocional respecto al

estado de salud del adulto mayor, posterior a intervención de enfermería.

Criterio de resultado: La familia evidencia un mejor afrontamiento

emocional.

CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO

Brindando apoyo emocional y

espiritual a la familia de el adulto

mayor.

Reconociendo los puntos fuertes

de la familia cuando sea apropiado.

Involucrando a la familia en los

cuidados a realizar al adulto

mayor, tales como: higiene, los

cambios de posición, entre otros.

Proporcionando a la familia una

información anticipada conforme

avanza la enfermedad de la

persona.

El apoyo emocional está ligado a la

necesidad de entendimiento. Con una

comunicación adecuada se podrá

asimilar mejor la situación; y fomentar

el manejo adecuado de los

sentimientos.

El reconocimiento de las fortalezas de

una familia, como por ejemplo la

unión familiar, permite que en

momentos de debilidad les brinde

seguridad, un afrontamiento efectivo

de la situación.

La participación activa de los

miembros de la familia en el cuidado

de la persona; les brinda seguridad y

reduce su ansiedad.

La información anticipada respecto a

la enfermedad de una persona

permite preparar a la familia

psicológicamente para situaciones de

pérdida, depresión, ansiedad y dolor

espiritual

DIAGNOSTICO

8) Alto riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos.

OBJETIVO

La persona permanecerá libre de infecciones, con ayuda del personal de

enfermería.

CRITERIO DE RESULTADO

Adulto mayor presenta piel libre de infección posterior a cuidados de

enfermería

CUIDADOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Realizar lavado de manos antes

de brindar cuidados a la persona.

Controlar la posible aparición

de signos y síntomas de infección.

Cambio de esparadrapo y

limpieza de catéter venoso periférico

diario.

Con respecto a la sonda foley:

Realizar limpieza diaria del

meato urinario.

Vaciar el contenido de la bolsa

colectora de orina, cada 6 horas.

El lavado de manos disminuye el

riesgo de proliferación de

microorganismos por infecciones

cruzadas.

El control de signos y síntomas de

infecciones, previene las infecciones

mediante el empleo de las

precauciones pertinentes.

El cambio de esparadrapo y su

limpieza evitara la proliferación de,

microorganismos de dicha zona.

La limpieza diaria del meato urinario

evitar la proliferación de

microorganismos.

La evacuación del contenido de orina

restringe el desarrollo bacteriano.

EJECUCIÓN

Los cuidados proporcionados al adulto mayor de 80 años de edad, se

efectuaron aplicando acciones de enfermería planificadas en base a objetivos

concretos y dentro de un periodo de tiempo determinado.

Durante la ejecución de los cuidados se tuvo como objetivo principal:

Favorecer el proceso de recuperación de la persona para la obtención de su

bienestar. Para lograr ello se generaron acciones de enfermería orientadas

hacia ese objetivo:

Se valoró el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.

Controlando Funciones vitales c/ hora

Realicé higiene bucal.

Se educó a su hijo acerca de la enfermedad vascular cerebral, sus

efectos y como cooperar con la persona en la satisfacción de sus

necesidades.

Inspeccioné diario los vías invasivas como presencia de vía periférica

clorurada, presencia de sonda foley, para buscar signos de infección.

En la canalización de vía periférica tuve presente el cumplimiento de la

técnica aséptica y el cambio cada 72 horas.

Se vigiló la eliminación urinaria mediante el Balance Hidroelectolítico.

Se realizó baño de esponja a la persona, limpieza de oídos, corte de

uñas.

EVALUACIÓN

El presente proceso de Cuidado de Enfermería realizado al adulto mayor de 80

años de edad; requirió de diferentes fuentes de información, para ello se

utilizó datos de Historia Clínica, la observación, examen físico, examen

neurológico y entrevista realizada a su hijo.

En la Valoración que es la primera etapa del proceso enfermero, se

necesitaron datos primordiales del estado de salud de la persona que sirvieran

de paso para poder continuar adecuadamente las demás etapas, identificando

los problemas principales que presentaba el adulto mayor durante todo el

periodo de hospitalización.

Conociendo ya los problemas primordiales, se elaboraron Diagnósticos de

enfermería en base a éstos problemas, y también se realizaron Planes de

Cuidado de enfermería con objetivos que deberían cumplirse dentro de un

periodo de tiempo determinado.

Durante la Ejecución se brindaron cuidados de enfermería que contribuyeran a

fomentar el bienestar del adulto mayor hasta el día en que fue dado de alta, y

así viajó junto con su hijo hacia su lugar de origen Bagua Grande.

BIBLIOGRAFÍA

1) Brunner L y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. 9na edición.

México: Ed. Interamericana; 1983.

2) Kozier B y otros. Fundamentos de Enfermería. México; Interamericana:

1999.

3) Potter, P. Fundamentos de Enfermería. España: Harcourt; 2002.

4) Urden Loung. Cuidados Intensivos de Enfermería. Tomo II. España:

Harcourt Océano.

5) Marriner T. Modelos y teorías de la enfermería. 4ta Edición. España;

Harcourt Brace: 1999

6) Carpenito L. Diagnósticos de Enfermería y Aplicación en la práctica

clínica. México; Interamericana: 1995.

7) Du Gas. Tratado de Enfermería Practica. México: Mc Graw – Hill

Interamericana; 2000.

SOMAZINA

ACCIÓN TERAPÉUTICA

Reactivador metabólico neuronal.

MECANISMO DE ACCIÓN

Citicolina estimula la biosíntesis de los fosfolípidos estructurales de la

membrana neuronal y, mediante esta acción, mejora la función de los

mecanismos de membrana, como el funcionamiento de las bombas de

intercambio iónico y los receptores insertados en ella, cuya modulación es

imprescindible en la neurotransmisión. Gracias a su acción estabilizadora de

membrana, citicolina posee propiedades antiedematosas cerebrales.

INDICACIONES TERAPEUTICAS

Se utiliza citilcolina, particularmente, para facilitar su administración en

tratamientos prolongados de pacientes con: secuelas neurológicas debidas a

lesiones cerebrales traumáticas recientes; secuelas neurológicas debidas a

lesiones cerebrales vasculares agudas, subagudas y crónicas; involución senil;

discinesias por neurolépticos.

REACCIONES ADVERSAS

Alucinaciones, cefalea, vértigo, hipertensión arterial, hipotensión arterial,

disnea, náuseas, vómitos, diarrea ocasional, rubor, urticaria, exantemas,

púrpura, escalofríos, edema.

DOSIS: 500 a 2.000 mg/día

PRESENTACIÓN

SOMAZINA 500 mg y 1000 mg. Solución inyectable; Gotas, envase con 30 ml de

solución

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Cuando se utiliza la vía intravenosa la administración debe ser lenta (3 a

5 minutos, dependiendo de la dosis).

Cuando se administra en perfusión intravenosa por goteo, el ritmo de

perfusión debe ser de 40 a 60 gotas/minuto.

CIPROFLOXACINO

GRUPO FARMACOLÓGICO: Antibacteriano

MECANISMO DE ACCIÓN: Es un agente bactericida interactúa

intracelularmente inhibiendo la ADN girasa, enzima bacteriana esencial para la

duplicación, transcripción y reparación del ADN bacteriana. Antibacteriano de

amplio espectro

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Otitis media, Bronconeumonía, Uretritis, cistitis, pielonefritis, prostatitis,

gonorrea, enteritis, osteomielitis, úlceras infectadas, septicemia, colecistitis,

peritonitis, endometritis.

REACCIONES ADVERSAS:

Náuseas, diarrea, vómito, molestias abdominales, cefalea, nerviosismo y

erupciones exantemáticas.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Oral: 250 - 750 mg cada 12 horas.

Inyectable: 200 a 400 mg dos veces al día.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Se puede tomar con las comidas, no tomar antiácidos, ni preparados

de hierro, mantener una buena hidratación.

La infusión intravenosa debe efectuarse en un periodo de 60 minutos,

preferiblemente en una vena mayor.

NABATRIN

Antiagregante plaquetario.

Propiedades.

Es un inhibidor selectivo de la unión de la adenosina-difosfato (ADP) a su

receptor plaquetario. Se requiere su metabolización para lograr que se

active; sin embargo, se desconoce cuál es el metabolito activo. El

clopidogrel y sus metabolitos se excretan por vía renal (50%) y por vía

fecal (46%). La vida media de eliminación del metabolito principal es de 8

horas; sus niveles plasmáticos son más elevados en pacientes mayores de

65 años; sin embargo, esto no se refleja en un incremento en la inhibición

de la agregación plaquetaria ni el tiempo de sangría.

Indicaciones.

Profilaxis del infarto de miocardio, del accidente cerebrovascular, y de

otros eventos vasculares isquémicos en pacientes con antecedentes de

aterosclerosis sintomática.

Dosificación.

Adultos: vía oral, 75mg/día.

Reacciones adversas.

Hemorragia gastrointestinal (2%), hemorragia intracraneana (0,35%).

Ulcera gástrica, péptica o duodenal (0,68%). Diarrea (4,46%). Erupción

cutánea (4,2%).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Vigilar estrechamente los signos vitales.

Vigilar si aparece proteinuria, leucocitos (neutropenia), niveles de K.

No administrar en personas con problemas sanguíneos pues

aumenta su problema.

CLINDAMICINA

Mecanismo de acción:

Inhibe la síntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S ribosomal y

evita formación de uniones peptídicas.

Indicaciones terapéuticas:

Infección bacteriana respiratoria grave; de piel y tejido blando: abscesos,

celulitis, heridas infectadas; dental severa: absceso periapical, gingivitis;

intraabdominal: peritonitis, absceso; osteoarticular: osteomielitis, artritis séptica;

septicemia, bacteriemia; infección genitourinaria femenina: endometritis,

posquirúrgica, absceso tubo-ovárico no gonocócico, celulitis pélvica, salpingitis,

EPI aguda, asociado a antibiótico activo frente a gram -. SIDA: encefalitis

toxoplasmática y neumonía por P. carinii (se puede asociar a primaquina).

Dosis: 150 a 300 mg (vía oral) y 600 a 1200 mg/día en dos a cuatro dosis iguales

(Intramuscular e intravenosa).

Presentación

Dalacin C: Ampollas (600 mg) Cápsulas (300 mg); Dalacin T: Solución (10 mg/1 ml.)

Dalacin V Crema Vaginal (2 g/ 100 g); Divanon Ovulos Vaginales (100 mg)

Euroclin Cápsulas (300 mg) Soluc. Tópica ( 1g / 100 ml)

Reacciones adversas:

Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, gusto metálico

desagradable, prurito, ictericia, anormalidades en PFH, vía IM: dolor, induración,

absceso estéril; vía IV: tromboflebitis.

Cuidados de Enfermería

Para evitar la irritación esofágica con la forma farmacéutica oral

administrar con abundante agua.

Existe mayor severidad a las reacciones diarreicas en ancianos.

Si se presenta diarrea severa descontinuar el tratamiento.

Pacientes con alteración de la función renal no requieren modificar la

dosis.