PROCESO DE ENFERMERIA EN SHOCK TRAUMA

Cristina García Maldonado

Matricula 1481496

HISTORIA CLINICA

• Paciente masculino de 18

años de edad con las siglasSASG, de religión católica,

tiene una escolaridad de

técnico, su ocupación es

de tapicero, vive en unión

libre, ingreso al hospital

universitario el 14 de

octubre por dolor

abdominal.

AHF: de CA de colon por abuelo paterno y diabetes mellitus tipo II por abuela materna

APNP: el paciente no consume alcohol ni sustancias nocivas para la salud como drogas

APP: colitis gastritis

INDICACIONES MEDICAS

Ayuno Exámenes de laboratorio: perfil de

lípidos, GGT, DHL, gases arteriales,

gases venosos, electrolitos séricos

cada 12 horas

Solución Hartman 1000 cc bomba

de infusión

Medicamentos: tramadol 50 mg IV

c/8 horas.

Colocar sonda Foley Tele de tórax , US de abdomen.

Diuresis por hora Curva térmica

PATRONES FUNCIONALES

• Patrón percepción y control de la salud

Paciente masculino ubicado en tiempo lugar y espacio estable refiere sentirse bien de salud a pesar de que tenía dolor en el abdomen intermitente desde hace 1 mes y medio.

• Patrón nutricional

Lo que él come en un día normal es desayuno: barrita all bran con yogurt, comida: arroz con milanesa y coca, normalmente no cenaba.

• Patrón actividad ejercicio

Refirió que es una persona activa, practica futbol le gusta ver la tele y comento no tener ningún problema de salud al realizar algún tipo de ejercicio.

• Patrón de sueño y reposo

El paciente no tiene problemas para dormir, pero desde que tiene dolor no a podido conciliar el sueño, normalmente duerme alrededor de 4 o 5 horas porque tiene que levantarse alimentar a su hijo recién nacido.

• Patrón eliminación

Refiere tener micciones de 3 a 4 veces al día sin dificultad, y

deposiciones de 4 a 6 veces al día menciono tener diarrea.

• Patrón de sexualidad y reproducción

Refiere solo a ver tenido una pareja sexual.

• Patrón Rol - relación

Papa de bebe recién nacido con una profesión de tapicero.

• Patrón cognitivo y perceptual

El paciente no presenta ningún deterioro sensorial perceptivo.

Refiere sentirse bien a pesar del dolor se ve atento al cuestionario comenta sentirse preocupado por su bebe porque no podrá ir a

trabajar y no podrá ayudarle a su pareja para atenderlo.

• Patrón de control de la adaptación del estrés

Para desestresarse juega futbol o duerme.

• Patrón de valores y creencias

Paciente de religión católica menciona que los más importante es

su familia e hijo.

EXPLORACION FISICA

Valoración de enfermería

Estado de conciencia: paciente masculino de 18 años ubicado en tiempo lugar y espacio con diagnóstico de probable pancreatitis.

Signos vitales:

• Pulso: 59

• FR: 17

• Peso: 70

• Talla: 1.69

• IMC:24.2

• T/A: 110/60

Cabeza

Erguida en línea del cuello, cráneo normo céfalo, asimétrico, sin deformación visible, masas no palpables, no se encontraron depresiones.

Cara

Forma ovalada, tamaño grande, piel morena, movimiento lesiones visibles ausentes.

Ojos

Cejas gruesas pobladas con vello grueso, color negro, párpados

con hiperpigmentación, apertura, pliegues y movimientos

simétricos, sin edema y lesiones, pestañas bien implantadas

color negro esclerótica blanca, iris color café claro, ojo izquierdo

y derecho simétricos.

Nariz

Forma grande redonda tabique nasal sin desviación aparente,

aleteo nasal simétrico, presenta buena permeabilidad, ausencia de lesiones.

Boca

Labios gruesos, lengua tamaño normal sin presencia de caries,

garganta sin lesiones visibles, úvula en línea media de garganta.

Cuello

Forma cilíndrica grande, color de piel morena, cicatrices

ausentes, movimientos espontáneos presentes, ganglios linfáticos sin alteración aparente, pulso carotideo palpable.

Movilidad sin problemas aparentemente.

• Oídos

Orejas pequeñas, agudeza auditiva presente en ambos

oídos, sin presencia de lesiones visibles y secreción.

• Tórax

Mediano frecuencia y ritmo cardiaco presentes,

movimientos respiratorios presentes sin alteración aparente.

En coloración de piel morena. Campos pulmonares bien

ventilados sin alteración.

• Abdomen

Distendido, refiere tener dolor localizado en epigastrio e

hipocondrio derecho.

• Genitales masculinos

No se pudo realizar la exploración

• Extremidades superiores/inferiores

Manos y brazos simétricos, piel morena, reflejos presentes a

la palpación, movimientos simétricos, venoclisis radial en

brazo derecho.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

• Diarrea en paciente masculino de 18 años de

edad, manifestado por eliminación mínima de tres

deposiciones liquidas por día.

• Dolor agudo en paciente masculino de 18 años de

edad, manifestado por informe verbal, conducta

expresiva.

• Riesgo de desequilibrio electrolítico en paciente

masculino de 18 años debido a diarrea,

deshidratación y vómitos.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO

Manejo del dolor (1400):

• Realizar una valoración exhaustiva

del dolor que incluya la

localización, características

aparición duración frecuencia

intensidad o severidad del dolor y

factores desencadenantes

• Asegurarse de que el paciente

reciba los cuidados analgésicos

correspondientes

• Existen varias escalas de

valoración del dolor como la

escala de caras para la

clasificación del dolor de Wong

Baker o escalas de la valoración

de la intensidad y del alivio del

dolor estas escalas facilitan la

evaluación de la eficacia del

tratamiento.

• Los objetivos del manejo del dolor

y la analgesia son aliviar el dolor,

mejorar la función y devolverle al

paciente una buena calidad de

vida La mayoría de los tipos de

dolor se pueden reducir para que

esté tan cómodo como sea

posible. De hecho, casi todas las

personas sienten alivio del dolor

con una combinación de

medicamentos.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO

Manejo de la diarrea (0460)• Obtener muestra de heces para

realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

• Solicitar al paciente miembro familiar que registre el color volumen frecuencia y consistencia de las deposiciones

• Observar la turgencia de la piel regularmente.

• La importancia del porque se toma este examen de laboratorio es para encontrar organismos en las heces (materia fecal) que puedan causar enfermedad y síntomas gastrointestinales.

• Normalmente las heces fecales son de consistencia blanda y adquieren la forma cilíndrica del recto el olor de las heces se debe principalmente a los gases que se forman en el intestino grueso debido a la putrefacción de las proteína.

• La turgencia cutánea es un signo comúnmente utilizado por los trabajadores en el campo de la salud para evaluar la pérdida de líquidos o la deshidratación. La pérdida de líquidos puede ocurrir por afecciones tan comunes como la diarrea o el vómito.

RESULTADOS NOC

Los resultados de NOC que se escogieron para el Dx dolor agudo y

diarrea son :

• Control del dolor (1602)

Acciones personales para controlar el dolor.

La escala se describe de nunca demostrado hasta siempre

demostrado.

• Nivel del dolor (2102)

Intensidad del dolor referido o manifestado.

La escala se describe de mantener a y Aumentar a.

• Hidratación (0602)

Agua adecuada en los compartimientos intracelular y extracelular del organismo

la escala se describe de mantener a y aumentar a.

CONTROL DEL DOLOR(1602)

DEFINICIÓN: ACCIONES PARA ALIVIAR EL DOLOR

Control del dolor

Puntuación global

Nunca

demostrado

Raramente

demostrado

A veces

demostrado

Frecuentemente

demostrado

Siempre

demostrado

Indicadores

160502 Reconoce el comienzo del

dolor

1 2 3 4 5 NA

160501 Reconoce factores causales 1 2 3 4 5 NA

160510 Utiliza un diario para

apuntar síntomas de dolor

1 2 3 4 5 NA

160503 Utiliza medidas preventivas 1 2 3 4 5 NA

160504 Utiliza medidas de alivio, no

analgésicos

1 2 3 4 5 NA

160505 Utiliza los analgésicos de

forma apropiada

1 2 3 4 5 NA

160513 Refiere cambios en los

síntomas al personal sanitario

1 2 3 4 5 NA

160507 Refiere síntomas

incontrolables al profesional

sanitario

1 2 3 4 5 NA

160508 Utiliza los recursos

disponibles

1 2 3 4 5 NA

16509 Reconoce síntomas asociados

del dolor

1 2 3 4 5 NA

160511 Refiere dolor controlado 1 2 3 4 5 NA

Hidratación (0602)

Mantener a _____ Aumentar a ____

Hidratación

Puntuación global

Gravemente

comprometido

Sustancialmen

te

comprometido

Moderadamen

te

comprometido

Levemente

comprometido

No

comprometido

Indicadores

060201 Piel tersa 1 2 3 4 5 NA

060202 Membranas mucosas húmedas 1 2 3 4 5 NA

060215 Ingesta de líquidos 1 2 3 4 5 NA

060211 Diuresis 1 2 3 4 5 NA

060216 Sodio serológico 1 2 3 4 5 NA

060217 Perfusión tisular 1 2 3 4 5 NA

060218 Función cognitiva 1 2 3 4 5 NA

GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO

Indicadores

060205 Piel 1 2 3 4 5 NA

060219 Orina oscura 1 2 3 4 5 NA

060208 Globos oculares

hundidos, débiles

1 2 3 4 5 NA

060220 Fontanela hundida 1 2 3 4 5 NA

060212 Descenso PA 1 2 3 4 5 NA

060221 Pulso rápido 1 2 3 4 5 NA

060213 Hematocrito DLN **

aumentado

1 2 3 4 5 NA

060222 Aumento de nitrógeno

ureico en sangre1 2 3 4 5 NA

060223 Perdida de peso 1 2 3 4 5 NA

060224 Calambres musculares 1 2 3 4 5 NA

060225 Movimiento espasmódico

muscular 1 2 3 4 5 NA

060226 Diarrea