PROCESO DE GESTIÓN DE CALIDAD...oficina de calidad y se coloca en la primera hoja del documento...
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E.S.E HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO
PROCESO GESTIÓN DE CALIDAD
SUBPROCESO GESTION DE INFORMACIÓN DOCUMENTADA
PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN Y CONTROL DE DOCUMENTOS INTERNOS, EXTERNOS Y REGISTROS
Código Versión Pagina Vigencia GCAL-P-012-04 6 1 de 33 Mayo 2020
PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN Y CONTROL DE DOCUMENTOS INTERNOS, EXTERNOS Y
REGISTROS
EJES TEMÁTICOS DE LA ACREDITACIÓN
TRANSFORMACIÓN
CULTURAL PERMANENTE
MEJORAMIENTO CONTINUO
GESTIÓN CLÍNICA
EXCELENTE Y SEGURA
ATENCIÓN CENTRADA EN
EL USUARIO
GESTIÓN DEL RIESGO
RESPONSABILIDAD SOCIAL
HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN EN
SALUD
GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA
SANTIAGO DE CALI, MAYO 2020
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PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN Y CONTROL DE DOCUMENTOS INTERNOS, EXTERNOS Y REGISTROS
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CONTENIDO
1. OBJETIVO .................................................................................................................. 3
2. ALCANCE ................................................................................................................... 3
3. NORMATIVA .............................................................................................................. 3
4. DEFINICIONES .......................................................................................................... 3
5. RIESGOS ................................................................................................................... 5
6. CONTENIDO .............................................................................................................. 6
6.1. ENCABEZADO: ................................................................................................... 7
6.2. PIE DE PÁGINA: ................................................................................................. 8
6.3. CONTENIDO DE LA INFORMACIÓN DOCUMENTA ESCRITA: ......................... 9
6.4. FORMATOS, GUÍAS RÁPIDAS, RUTAS, VIDEOS, FOLLETOS, ETC.: ............ 11
6.5. DESCRIPCIÓN DE LOS ÍTEMS: ....................................................................... 13
6.6. CONTROL DE LA INFORMACION DOCUMENTADA ESCRITA: ...................... 22
6.7. SOCIALIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS: ...................................................... 23
6.8. DISTRIBUCIÓN DE DOCUMENTOS: ................................................................ 24
6.9. DOCUMENTOS OBSOLETOS: ......................................................................... 24
6.10. CONTROL DE DOCUMENTOS EXTERNOS: ................................................ 24
6.11. CASOS ESPECIALES: .................................................................................. 25
6.12. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO ........................................................ 26
7. INDICADORES ......................................................................................................... 28
8. ANEXOS................................................................................................................... 28
9. BIBLIOGRAFÍAS ...................................................................................................... 32
10. REGISTRO DE MODIFICACIONES ...................................................................... 32
11. ELABORO Y APROBÓ ......................................................................................... 33
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1. OBJETIVO
Definir un sistema para elaborar, controlar y garantizar la vigencia de los documentos
conforme a las necesidades de la organización, identificando el medio, los cambios,
versiones, tiempos, formas de aprobación, puntos de utilización, distribución, vigencia,
revisión y uso.
2. ALCANCE
Este proceso aplica a todo el personal de la organización que requiera elaborar, actualizar,
modificar o eliminar documentos en las áreas administrativas y asistenciales como:
urgencias, ayudas diagnósticas, servicios ambulatorios, cirugía y hospitalización, Sistema
de seguridad y salud en el trabajo (SG-SST), Sistema de gestión ambiental (SGA), sistema
de gestión de la calidad (SGC) como también todas las que se deriven de estas, que tengan
injerencia en el manejo de la documentación, evitando los excesos de la misma.
3. NORMATIVA
Norma Técnica Colombiana NTC ISO 9001:2015. Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2009 Ley 594 de 2000 Sistema obligatorio de garantía de calidad en salud MIPG Norma Técnica Colombiana NTC ISO 14001:2015 Decreto 1072 de 2015
4. DEFINICIONES
Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencia de
auditoría y evaluarlas de manera objetiva y permita determinar el grado en que se cumplen
los criterios.
Caracterización: Documento que relaciona información técnica de manera general de un
proceso, procedimiento, usuario o producto.
Cliente: Organización o persona que recibe un producto final ó una prestación de un
servicio determinado.
Cartilla: Es una hoja tamaño carta escrita en computadora o en máquina de escribir con
espacio sencillo y doble, con un tamaño de letra a 12 puntos o el tamaño común de la
máquina de escribir. La cantidad de renglones debe ser entre 20 a 23.
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Documento: Información y su medio de soporte.
Documento obsoleto: Documento que ha perdido su vigencia en fecha o contenido.
Especificación: Documento que establece requisitos.
Formato: Documento elaborado para consignar el resultado de una actividad o tarea. Una
vez diligenciados se denominan Registros. Los formatos deben estar relacionados con
algún proceso, procedimiento, guía, manual, protocolo, etc.
Guías: Son los documentos que complementan los procedimientos, y que tienen como
propósito, orientar, profundizar, especificar o aclarar una actividad establecida dentro del
procedimiento.
Guía rápida: Es el documento que deriva de un resumen de evidencias y recomendaciones
de una guía de práctica clínica y que presenta al usuario la información en un formato que
facilita el acceso expedito. En su reproducción impresa en papel, se pretende que su
tamaño permita llevarlo en el bolsillo de una bata médica. La guía rápida también se puede
referir al resumen de un documento o procedimiento administrativo, como la guía rápida
para el manejo de un equipo, la cual extracta del manual de usuario los principales aspectos
para su manejo.
Información: Datos que poseen significado.
Instructivos: Son los documentos que complementan los procedimientos, y que tienen
como propósito, orientar el diligenciamiento de un formato, aplicativo informático.
Manual de la Calidad: Documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de
una organización.
Organización: Conjunto de personas e Instalaciones con una disposición de
responsabilidades, autoridades y relaciones.
Procedimiento: Conjunto de documentos asociados a la operación de la Entidad de
manera específica.
Plan de la Calidad: Documento que especifica qué procedimientos y recursos asociados
deben aplicarse, quién debe aplicarlos y cuándo deben aplicarse a un proyecto, proceso,
producto, servicio, ó contrato específico.
Política institucional: Es una decisión escrita que se establece como una guía, para los
miembros de una organización, sobre los límites dentro de los cuales pueden operar en
distintos asuntos. Las políticas se pueden clasificar en politices estratégicas y políticas
operativas.
Políticas estratégicas: son transversales a la institución y se definen desde la alta
dirección, se formalizan a través de resoluciones.
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Políticas operativas: su alcance es limitado a ciertas actividades, procesos y
procedimientos, son definidas directamente por el proceso y su medio de formalización son
los documentos como manuales, guías protocolos, procedimientos, instructivos, entre otros.
Programa: Es una guía conductora de las acciones a realizar en la población y su entorno
con el objeto de mejorar sus condiciones de salud, de establecer, implementar, mantener y
vigilar una política institucional, objetivo institucional, aspecto normativo, eje de
acreditación, entre otros, etc.
Proceso: Se define como "Conjunto de Actividades mutuamente relacionadas ó que
interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados".
Protocolo: Documento que establece instrucciones sobre el manejo operativo de
disposiciones de carácter referencia
Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de
actividades desempeñadas. Los registros pueden ser físicos o digitales.
Uno de los principales registros institucionales es la Historia Clínica en su forma física o
digital, para la cual su manejo se define en el procedimiento de gestión de Historia Clínica
(HOSP-P-004-12)
Revisión: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación, eficacia,
eficiencia y efectividad del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos
establecidos.
Versión: Indica mediante un número la cantidad de veces que se ha modificado el
documento.
Vigencia del documento: Periodo de tiempo en el cual tiene validez el documento.
5. RIESGOS
RIESGO ACCIÓN
Reactividad al cambio por parte
de los funcionarios.
Los jefes de área deben Realizar programas de
capacitación y divulgación de la información cada
vez que se requiera.
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Aplicación vigente de información
documentada obsoleta
Una vez actualizado o entre en vigencia un
documento, el área responsable debe entregar el
documento obsoleto a gestión de documentos para
resguardarlo o destruirlo.
Calidad realiza seguimiento y evaluación en
cualquier momento a los documentos que entran en
vigencia.
Caída de la red internet, servidor o
energía eléctrica que impide la
ejecución de panacea
Todos los documentos deben estar en el área de
calidad en forma física y copia de los servicios en
las correspondientes áreas.
Modificación de información
documentada sin aviso.
Todos los documentos en la red deben ser
guardados en formato PDF y protegidos como solo
lectura.
6. CONTENIDO
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Todo documento que se elabora, se modifique, o se actualice, tienen vigencia a partir de la fecha de tres (3) años. Los formatos al ser parte de documento llámese, manual, procedimiento, guía, etc. También se revisarán con la misma periodicidad.
Toda la documentación debe contener como los siguientes aspectos para que sea institucional:
Quien lo elaboró.
Aprobación del responsable del proceso.
Codificación Alfanumérica asignada por Calidad.
Todo documento que se elabore, debe cumplir con todos los ítems establecidos en este documento.
Los documentos entrarán en vigencia una vez sean aprobados, adoptados y sean registrados en el área de calidad (Gestión Información documentada).
Inmediatamente entre en vigencia un documento nuevo, el documento de vigencia anterior queda obsoleto.
6.1. ENCABEZADO:
Cada vez que se requiera elaborar un documento debe contener la siguiente información:
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PROCESO NOMBRE DEL PROCESO
SUBPROCESO NOMBRE DEL SUBPROCESO
TITULO QUE SE LE HAYA ASIGNADO AL DOCUMENTO
Se utilizan 3 columnas y 4 filas utilizadas de la siguiente manera:
Primera columna: Logo del Hospital Departamental Mario Correa Rengifo E.S.E.
Primera fila con segunda columna: Nombre completo de la institución “E.S.E
HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO” en negrita
Segunda fila con segunda columna: Se escribe “PROCESO”
Segunda fila con tercera columna: Nombre del proceso como aparece en el mapa
de procesos
Tercera fila con segunda columna: Se escribe “SUBPROCESO”
Tercera fila con tercera columna: Nombre del Subproceso
Cuarta fila con segunda columna: Nombre que identifique el documento en negrita
Nota: Se debe usar fuente “Arial” y tamaño de fuente “11”
6.2. PIE DE PÁGINA:
Código del documento, la versión, el consecutivo de las páginas que se llevan y la
vigencia.
Código Versión Pagina Vigencia xxxx-xx-xx-xx x 1 de x Mes año
Código: Las primeras 4 letras, hacen referencia al nombre del proceso (Ver anexo tabla
de códigos). La siguiente letra hace referencia al tipo de documento.
P Procedimiento
PR Protocolo
M Manual
I Instructivo
G Guía
F Formato
GR Guía rápida
PRO Programa
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R Ruta-Infogramas- Folletos-Videos
Los Documentos deben llevar una codificación Alfanumérica identificada así:
Ejemplo:
Procedimiento de Hospitalización:
Los tres números siguientes corresponden al nombre del proceso de acuerdo a la
caracterización de procesos diseñada para el hospital. (Ver anexo Tabla de códigos).
El último número es un consecutivo de los documentos del área.
Vigencia: Esta inicia a partir desde que se obtiene la firma de aprobación.
Páginas: Cantidad de páginas utilizados para la elaboración del documento.
Ejemplo: 6 de 13
Versión: Consecutivo suministrado de acuerdo al número de actualizaciones, si es
primera vez, inicia con 01.
6.3. CONTENIDO DE LA INFORMACIÓN DOCUMENTA ESCRITA:
Si es la elaboración es de unos procedimientos, programas, manuales, guías clínicas, protocolos o instructivos, ver contenido más adelante:
PROCEDIMIENTO PROGRAMA MANUAL
Portada Portada Portada
Índice Índice Índice
Objetivo Política institucional Política institucional
Alcance Objetivo Objetivo
Normativa Alcance Alcance
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Definiciones Normativa Normativa
Riesgo Definiciones Definiciones
Contenido Riesgo Riesgo
Indicadores Contenido Contenido
Anexos Indicadores Indicadores
Bibliografías Recursos Anexos
Control de registros Cronograma Bibliografías
Elaboro, reviso y aprobó
Anexos Control de registros
Bibliografías Elaboro, reviso y
aprobó
Control de registros
Elaboro, reviso y
aprobó
INSTRUCTIVO GUÍA CLÍNICA PROTOCOLO
Portada Portada Portada
Índice Índice Índice
Objetivo Introducción Objetivo
Alcance Objetivo Alcance
Contenido Alcance Normativa
Anexos Normativa Definiciones
Control de registros Definiciones Riesgo
Elaboro, reviso y aprobó
Riesgo Contenido
Contenido Indicadores
Indicadores Recursos
Recursos Recomendaciones
Recomendaciones Complicaciones
Complicaciones Anexos
Anexos Bibliografías
Bibliografías Control de registros
Control de registros Elaboro, reviso y
aprobó
Elaboro, reviso y
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Nota:
Los Ítems que contiene color son opcionales, es decir, no son obligatorios debido a que
en algunos casos pueden aplicar o no en el documento que se está construyendo.
6.4. FORMATOS, GUÍAS RÁPIDAS, RUTAS, VIDEOS, FOLLETOS, ETC.:
Los formatos, las guías rápidas, los folletos, las rutas, infografías, flujogramas, etc. No
tiene un formato en específico, pero es de obligatorio enviarlos a Calidad para revisión
y codificación.
Los videos, folletos, imágenes, etc. Realizados en el área de comunicaciones que el
material sea relacionado en la descripción de una actividad o informando acerca de que
se debe hacer en una actividad o complemente de forma visual un documento, es
necesario enviarlos a calidad para ser revisados y asignar un código.
Los videos, folletos, imágenes, etc. Realizados en por los jefes de proceso que el
material sea relacionado en la descripción de una actividad o informando acerca de que
se debe hacer en una actividad o complemente de forma visual un documento, es
necesario enviarlos a calidad para ser revisados y asignar un código.
Si los videos, folletos, imágenes, etc. Se basan en el contenido de un documento
institucional se debe de codificar de la siguiente manera:
En una esquina de forma visible debe de aparecer fuente, versión de la fuente, versión
del video, folleto, imagen, etc.
FUENTE: Hace referencia al código del documento del que se está tomando la
información.
VERSIÓN DE LA FUENTE: Hace referencia a la versión del documento del que
se está tomando la información, se colocaría de forma abreviada escribiendo
“VER” en seguida del código de la fuente.
VERSIÓN DEL VIDEO, FOLLETO, IMAGEN, ETC.: Consecutivo suministrado
de acuerdo al número de actualizaciones, si es primera vez, inicia con 01.
EJEMPLO:
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NOTA:
En caso de tomar la información para el video, folleto, imagen, etc. de una fuente
externa se debe de alinear con la información documental existente en el hospital.
Si la información del video, folleto, imagen, etc. es resultante del ¿Cómo se hace? se
cambiara fuente por código y se utilizara el tipo de letra “R”.
FORMATOS
Los formatos es necesario que contengan en su encabezado o inicio de formato lo
siguiente:
HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO E.S.E
TITULO DEL FORMATO
Código: xxxx-F-xxx-x
Vigencia: mes año
Versión: xx
Nota: Para los formatos el número consecutivo es independiente al de los documentos,
es decir inicia desde cero (00).
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6.5. DESCRIPCIÓN DE LOS ÍTEMS:
La documentación que se elabore en el Sistema de Gestión de la Calidad debe llevar como mínimo los siguientes aspectos:
Tamaño carta
Tipo de letra (Arial 11) de preferencia.
Espacio entre líneas y párrafos (1,15)
Margen Normal: superior e inferior 2,5 cm - Izquierda y derecha 3 cm
Portada
Se enuncia el título del procedimiento en mayúscula y Arial 16 en la parte
superior, se agrega el logo del Hospital Departamental Mario Correa Rengifo
E.S.E y en la parte de inferior se coloca “SANTIAGO DE CALI, MES AÑO” en
mayúscula y Arial 16.
Solo el área de calidad determina entre los siguientes 8 ejes temáticos de
acreditación cuales le aplican al documento:
Atención centrada en el usuario
Gestión clínica excelente y segura
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Gestión de la tecnología
Gestión del riesgo
Humanización de la atención en salud
Mejoramiento continuo
Responsabilidad social
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Transformación cultural permanente
Índice
Listar los títulos que tiene el material al interior de un libro o de una publicación.
Política institucional
Establecer los límites dentro de los cuales se puede operar.
Introducción
Resume el contenido general del programa, señalando sus propósitos, objetivos,
procedimientos, y los beneficios esperados con su ejecución.
Se debe presentar en no más de una cuartilla y por lo general se elabora al final
del Diseño del Programa, una vez que se tiene una idea global y clara de todo
el proceso.
Objetivos
En este se identifica el qué, cómo y para qué se está elaborando el documento.
Alcance
Se ubica desde dónde y hasta dónde va el documento, las áreas que cubren, las
personas que están involucradas en la organización.
Normatividad
Conjunto de reglas que determinan el funcionamiento del proceso.
Definiciones
Se determinan las definiciones más relevantes que están involucradas dentro
del procedimiento o de los documentos, que permitan aclarar conceptos.
Riesgos
Se describen los principales riesgos identificados para el logro del objetivo del
procedimiento. En el contenido de las actividades del procedimiento se deben
establecer las actividades de prevención, seguimiento, control, mitigación y
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tratamiento para los riesgos identificados en el procedimiento. Se recomienda
la alineación de los riesgos identificados, con la metodología de gestión de
riesgos (GERE-F-001-27) y la herramienta del mapa de riesgos (GERE-G-001-
03).
RIESGO ACCIÓN
Contenido
El contenido del procedimiento se puede elaborar por medio de rutas,
flujogramas, instructivos digitales y/o Descripción.
Se describen todas las actividades inherentes al proceso que se esté
documentando paso por paso.
Ejemplos:
DESCRIPCION
N° ACTIVIDAD
Y (Descripción)
PROCESO
RESPONSABLE y (Cargo
responsable)
REGISTROS OBSERVACIONES
ELABORAR, O
ACTUALIZAR EL
DOCUMENTO O
FORMATO
(Se elabora o actualiza
documento en la forma
vigente.
Se revisa el documento con
los integrantes del proceso
o servicio.
Se envía el archivo
magnético a calidad para
su codificación y revisión de
forma)
TODOS LOS PROCESOS
DEL HDMCR
Jefe o coordinador del proceso
o área
GCAL-P-012-04
Procedimiento para
elaboración y control
de documentos
internos y externos
Se debe utilizar la plantilla
o formato modelo
entregado por calidad.
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RUTA
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FLUJOGRAMAS
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El sistema arroja un sticker con numero
de radicado
Forma físicaCorreo
electrónico
Archivar de acuerdo a la TRD
Elaborar comunicación
interna
¿La comunicación interna se distribuye de forma física o
por correo electrónico?
Registrar datos en
el sistema
Pegar sticker en el lado superior
derecho
Distribuir en los horarios establecidos
Firmar de recibido en la plantilla de control
registro correspondencia interna (SINF-F-011-19)
Reenviar del correo de ventanilla
única a las diferentes correos autorizados por
la institución
Llevar el comunicado interno a ventanilla única
Verificar información
¿Necesita respuesta?
NO
SI
Validar los Correos por medio
de un acuse de recibido
Publicaciones
Escanear documentos y enviar desde el correo
institucional de ventanilla única
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INSTRUCTIVOS DIGITALES
Indicadores
Se nombran todos los indicadores correspondientes al proceso que se esté
documentando con su respectiva formula. Estos indicadores deben estar
incluidos en la matriz de ficha de indicadores.
Ejemplo:
NOMBRE DEL INDICADOR FORMULA
Gestión de documentos 𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝐴𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜𝑠
𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝐸𝑥𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠*100
Recursos
Todo aquello que vamos a necesitar durante el proceso. (Personal, Insumos,
equipos)
Recomendaciones
Aspectos relacionados con la aplicación del protocolo que deba ser tenido en
cuenta para evitar complicaciones o que permitan ser detectadas de manera
precoz.
Complicaciones
Situaciones que se presentan como agravamiento de una enfermedad o
procedimiento medico con una patología intercurrente, que aparece
espontáneamente con una relación casual o directa con el diagnostico aplicado.
Cronograma
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Ver formato cronograma de actividades para su elaboración (GCAL-F-012-17)
Anexos
Se incluyen todos los formatos, que se van a convertir en registros que han sido
mencionados dentro del contenido, se anexan para facilitar el entendimiento.
Referencias bibliográficas
Serie de informaciones que posibilitan identificar un libro u otra clase de
publicación, o un fragmento de la misma. La finalidad es que el lector, al hallar
una referencia bibliográfica, pueda ubicar la publicación mencionada de manera
sencilla.
Control de Registros
Se sugiere incluir en el documento los formatos con su respectivo código
asignado por Calidad.
Versión Fecha Modificación o Cambio
numero Mes año
Breve descripción de los cambios que se
realizaron, si es un documento nuevo se
escribe: “Elaborado por primera vez”
Elaboro, Reviso y Aprobó
Para las actualizaciones de documentos o documento nuevo se agregarán los
nombres que participaron en la actualización o elaboración, firmados por ellos
o por el Jefe de Gestión de Calidad.
Elaborado por: Nombre
Cargo
Aprobado por: Nombre
Cargo
Si el documento requiere revisión, debe quedar de la siguiente forma.
Elaborado por: Nombre
Cargo
Revisado por: Nombre
Cargo
Aprobado por: Nombre
Cargo
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6.6. CONTROL DE LA INFORMACION DOCUMENTADA ESCRITA:
El procedimiento definido para la documentación requiere de los siguientes aspectos:
Manifestar la necesidad de la elaboración de un documento, por parte de un área de la Institución o en su defecto el área de calidad puede requerir a otras áreas involucradas mediante correo electrónico o documento formal la actualización de estos una vez haya culminado su vigencia de tres (3) años contados a partir de la fecha de vigencia.
Las modificaciones las realizara el Jefe o Coordinador del proceso, servicio o área o un funcionario designado por el jefe o coordinador del proceso, estas modificaciones se realizaran cada vez que se vea afectada la metodología de realización de las actividades.
La revisión o actualización de los documentos se debe hacer mínimo cada tres
(3) años o hacerse cuando el procedimiento presente cambios en su ejecución, Cada que un documento vaya ser actualizado se deben revisar sus anexos (formatos, rutas, videos, etc.)
Elaborar un borrador del documento, se revisa y se hacen las correcciones si a ello hubiere lugar.
El control y observancia de los registros se realiza a través de las Tablas
de Retención Documental aprobadas en la Institución.
Se emite el documento definitivo, revisado por la oficina de calidad, en cuanto a la forma del documento. (Si cumple con todos los puntos establecidos dentro del procedimiento para la elaboración y control de documentos internos, externos y registros).
El nivel de Aprobación se designa de la siguiente manera:
Los documentos asistenciales tales como procesos y protocolos son aprobados por la Subgerencia Científica.
Los documentos administrativos tales como procesos son aprobados por la Subgerencia Administrativa.
Los documentos de tipo gerencial son aprobados por el Gerente General o su designado.
Las guías, instructivos y procedimientos de apoyo al área serán aprobados por el jefe o coordinador del proceso, servicio o área.
Asegurarse de que los documentos permanezcan legibles y estén identificados a través de un código alfanumérico.
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Se sube el documento al sistema PANACEA modulo estratégico sección calidad
elemento documentos para que los funcionarios de la institución puedan
consultarlos.
Solo se generara una impresión del documento y se guardara en las carpetas
del área de calidad, este será el original al contener las firmas de quien lo
elabora, revisa y aprueba.
En el ítem indicadores es necesario alinear un indicador existente, si no hay un
indicador que se relacione con el contenido del documento el jefe del proceso
debe diligenciar el FORMATO DE CREACIÓN DE INDICADORES GCAL-F-012-
36, esto se realiza para evitar que queden indicadores en el documento que no
se llevan. Hasta que no se tenga alineados y/o creados los indicadores el
documento no será aprobado.
6.7. SOCIALIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS:
El líder o Jefe del área correspondiente se encarga de realizar la socialización y
difusión del nuevo documento creado o actualizado al personal que le corresponde,
asegurando que:
Quede registrado en el FORMATO REGISTRO DE ASISTENCIA TAHU-F-006-
05 para que conste la evidencia de la divulgación del documento.
Quede evidencia de que se realizó una evaluación de conocimiento antes de
socializar el documento y después de socializado, esto es necesario para que
conste la evidencia de que hubo una comprensión y entendimiento a lo descrito
en contenido del documento.
La socialización y difusión se realice en el menor tiempo posible una vez esté
aprobado el documento.
Si aplica o si es necesario la socialización de los documentos se puede alinear
con plan de capacitación.
Se aprovechen al máximo los espacios de grupos primarios para socializar y
divulgar los documentos creados y actualizados.
Es de vital importancia la retroalimentación a todo personal involucrado de cada
área, dado a que el área de calidad realizará seguimiento a la implementación a través
de auditorías, evaluando aleatoriamente cualquier persona perteneciente al área o
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servicio, se evaluará el conocimiento que tienen de los documentos vigentes. El no
seguimiento o adherencia a los documentos puede generar no conformidades.
6.8. DISTRIBUCIÓN DE DOCUMENTOS:
Solo se puede enviar por el correo institucional la documentación solicitada en formato
PDF con marca de agua que dice “copia no controlada”
Los documentos también se publicaran en formato PDF con marca de agua que dice
“copia no controlada” en el sistema de PANACEA modulo estratégico sección calidad
elemento documentos
Si un funcionario requiere imprimir el documento lo podrá hacer desde el sistema de
PANACEA modulo estratégico sección calidad elemento documentos, teniendo
presente que el documento contendrá marca de agua.
6.9. DOCUMENTOS OBSOLETOS:
Cada vez que un documento pierda vigencia se considera como obsoleto. La
Institución garantiza que no sea utilizado retirándolo del sistema PANACEA.
Para todas las áreas, calidad debe solicitar los documentos obsoletos con el propósito
de que solamente se tenga documentos actualizados en el área y no sigan siendo
utilizados.
El área de Calidad guardara el original del documento que pasa a ser obsoleto, de igual
modo guardara el PDF del documento obsoleto cambiando la marca de agua, es decir
pasa de decir “copia no controlada” a “obsoleto”.
6.10. CONTROL DE DOCUMENTOS EXTERNOS:
Se controlan mediante el siguiente formato “Listado maestro Control de documentos”
GCAL-F-012-22.
Este formato se encuentra digital en la carpeta compartida del área de calidad.
Los documentos externos deben ser distribuidos a todas las áreas involucradas y debe
hacerse mediante documento físico.
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Es responsabilidad del Jefe de proceso que la información externa se mantenga
vigente y sea difundida al personal que lo requiera, asimismo informar a la
Coordinación de Calidad la modificación para su actualización.
Los procesos asistenciales o administrativos tercerizados podrán utilizar su
documentación propia para el funcionamiento y realización de sus actividades, el
sistema de gestión identificará esta información como documentos externos según
aplique.
6.11. CASOS ESPECIALES:
Las modificaciones de formatos no afectan el documento al cual pertenece,
teniendo en cuenta que son anexos y no parte del mismo.
Para la adopción de guías de práctica clínica es necesario hacer un acto
administrativo y registrado en el matriz control de documentos GCAL-F-012-
22. Las guías que se adoptarán serán en primera medida las que expida el
Ministerio de Salud y Protección Social.
Protección: Todos los documentos serán almacenados en archivadores,
asignados en cada área de trabajo.
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6.12. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
N° ACTIVIDAD Y (Descripción)
PROCESO
RESPONSABLE
y (Cargo
responsable)
REGISTROS OBSERVACION
ES
1
Elaborar, o actualizar el
documento o formato:
Se elabora o actualiza
documento en la forma
vigente.
Se revisa el documento con
los integrantes del proceso o
servicio.
Se envía el archivo
magnético a calidad para su
codificación y revisión de
forma.
Nombre del
proceso o
área dueño
del
documento:
Jefe o
coordinador
del proceso o
área
GCAL-P-
012-04
Procedimient
o para
elaboración y
control de
documentos
internos y
externos
Se debe utilizar
la plantilla o
formato modelo
entregado por
calidad.
2
Crear código o Actualizar
versión de documento o
formato:
Se codifica según el área a
que pertenezca. si el
documento ya existía, se
actualiza la versión, de lo
contrario, se crea el código
nuevo
Gestión de
Calidad:
Profesional de
Gestión de
Calidad
GCAL-P-
012-04
Procedimient
o para
elaboración y
control de
documentos
internos y
externos.
3
Imprimir copias del
documento:
Se imprime una (1) copia del
documento para firma.
Gestión de
calidad:
Profesional de
Gestión de
Calidad
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NO C
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4
Firmar documento:
Se firma el documento
por quien elabora, por quien
revisa y quien aprueba y se
entrega al área de calidad.
Área
involucrada:
Jefe o
coordinador
del área
5
Controlar o registrar
documentos o formatos:
Se registra los documentos en
los listados maestros.
El original del documento se
guarda en las carpetas del
área de calidad.
Se carga al sistema PANACEA
el nuevo documento y se
elimina el anterior.
Gestión de
Calidad:
Profesional de
Gestión de
Calidad.
Matriz listado
maestro de
documentos:
GCAL-F-012-
22.
Listado
maestro de
formatos
GCAL.F-012-
23
Dependiendo
del tipo de
documento o
formato, se
debe guardar en
la matriz
correspondiente
.
6
Distribuir documentos a
áreas:
Una vez cargado el
documento en el Sistema
Panacea, cualquier
funcionario lo puede consultar.
Se puede enviar por el correo
institucional el documento en
PDF con marca de agua.
Gestión de
Calidad:
Profesional de
Gestión de
Calidad
Si se necesita
copia del
documento se
debe descargar
desde el sistema
PANACEA
modulo
estratégico
sección calidad
elemento
documentos COPIA N
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7
Distribuir formatos a área
involucrada:
Una vez codificado y
aprobado, se debe distribuir
formato a áreas involucradas.
Se debe registrar envío con
fecha.
Gestión de
Calidad:
Profesional de
Gestión de
Calidad
Listado
maestro de
formatos
GCAL.F-012-
23.
Puede enviarse
digital.
7. INDICADORES
Los indicadores que se tienen en cuenta para la elaboración y el control de documentos
son:
NOMBRE DEL INDICADOR FORMULA
Gestión de documentos 𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑣𝑖𝑔𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠
𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑡𝑒∗ 100
Gestión de documentos nuevos 𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠
𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑐𝑎𝑑𝑜𝑠∗ 100
Control de socialización
𝐸𝑣𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑠𝑜𝑐𝑖𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑑𝑒 𝑑𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑜 𝑒𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜𝑠
𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜
∗ 100
8. ANEXOS
Anexo 1
NOMBRE DEL PROCESO CODIGO EN LETRAS CODIGO EN NUMERO
Direccionamiento Estratégico GERE 001
Atención al Usuario SEAU 002
Ambulatorio AMBU 003
Hospitalización HOSP 004
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Urgencias URGE 005
Gestión de Talento Humano TAHU 006
Gestión de Suministros GSUM 007
Control Interno Disciplinario CDIS 008
Gestión de Tecnología y Mantenimiento GTEM 009
Gestión Jurídica JURI 010
Gestión de Sistemas de Información SINF 011
Gestión de Calidad GCAL 012
Cirugía CIRU 013
Central de Esterilización CEST 013
Apoyo Diagnóstico AYUD 014
Gestión Administrativa y Financiera GAFI 015
Control Interno CINT 016
Gestión de Apoyo logístico Hospitalario GALH 017
Contratación y mercadeo COME 018
Farmacia FARM 019
COVE COVE 020
Referencia y Contrareferencia RECO 021
Auditoria AUDI 022
GCAL-F-012-22 Listado maestro de documentos. GCAL-F-012-23 Listado maestro de formatos. GCAL-F-012-36 Formato de creación de indicadores TAHU-F-006-05 Formato de registro de asistencia Video estructura de los documentos. Anexo paso a paso para consultar documentos en Panacea: COPIA
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9. BIBLIOGRAFÍAS
Gonzalez, h. (11 de noviembre de 2013). NUEVA ISO 9001 VERSION 2015.
Obtenido de https://calidadgestion.wordpress.com/2013/11/11/nueva-iso-9001-
version-2015/
Moreno, J. A. (28 de FEBRERO de 2012). POLITICAS INSTITUCIONALES.
Obtenido de http://saludoraljorgezapata.blogspot.com.co/2012/02/politicas-
institucionales.html
Julián Pérez Porto y María Merino. Publicado: 2011. Actualizado: 2012.
Definición de: Definición de referencia bibliográfica (http://definicion.de/referencia-
bibliografica/)
Secretaría de Salud. Subsecretaría de Administración y Finanzas. Dirección
General de Programación, Organización y Presupuesto. Dirección de Diseño y
Desarrollo Organizacional. “Guía Técnica para la Elaboración de Manuales de
Procedimientos”. Febrero 2008.
10. REGISTRO DE MODIFICACIONES
Versión Fecha Modificación o Cambio
3 Septiembre 2013 Ajuste al contenido de los documentos.
4 Noviembre 2015 Ajuste a las modificaciones o cambio y control de
actualizaciones.
5 Junio 2017
Ajuste a generalidades, contenido, distribución
de documentos, documentos obsoletos, control
de documentos externos y descripción del
procedimiento.
6 Mayo 2020
Ajustes al contenido por cambio en presentación
y cambio en los ítems solicitados para los
diferentes documentos.
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11. ELABORO Y APROBÓ
Elaborado por:
MAYRA ALEJANDRA ARENAS RUIZ
Profesional de Calidad
Aprobado por:
DIEGO INFANTE
Jefe de Calidad
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