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El Procurador General de la Nación alerta frente al grado de realización del derecho a la salud de las personas privadas de libertad

El Procurador General de la Nación alerta sobre el riesgo de vulneración del derecho a la salud de la población reclusa y hace un llamado para la consolidación del Sistema de Seguridad Social Subsidiado así como para la definición e implementación de políticas de atención en salud que permitan garantizar el goce del derecho a la salud de las personas privadas de la libertad en el país. El Procurador General de la Nación, en cumplimiento de sus funciones constitucionales y legales, en especial la de garante de los derechos humanos, considera imperioso requerir a las autoridades penitenciarias y de salud para que se proteja y garantice el derecho fundamental a la vida y a la salud de las personas privadas de la libertad. La Carta Política protege el derecho a la salud y a un ambiente sano, garantizando a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección, atención y recuperación. El ambiente sano requiere, entre otros, que se garanticen condiciones de habitabilidad, salubridad y seguridad ambiental. El derecho a la salud tiene un componente individual y un componente colectivo relacionado con las políticas de salud pública. La salud es un derecho y un servicio público, por lo tanto, genera derechos prestacionales y derechos fundamentales.

Tratándose de personas privadas de libertad y considerando la vulnerabilidad de esta población debe resaltarse la obligación de especial protección – en relación con este derecho y otros – que surge como resultado del artículo 13 de la Constitución Nacional. Al respecto, la práctica internacional señala: “Los reclusos conservan su derecho fundamental de gozar de una buena salud, tanto física como mental, así como a una atención médica cuyo nivel sea, como mínimo, el mismo que goza la población en general. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (artículo 12), reconoce: ‘el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.’ Además de todos los derechos fundamentales inherentes a todo ser humano, los reclusos deben tener salvaguardas adicionales. Cuando un Estado priva a un individuo de su libertad, asume la responsabilidad de cuidar de su salud, no sólo en lo que respecta a las condiciones de detención, sino Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios. Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507 www.procuraduria.gov.co

también al tratamiento individual que pueda ser necesario como consecuencia de

dichas condiciones1”. Las personas presas son particularmente vulnerables frente a enfermedades y las condiciones de vida generadas por el hacinamiento aumentan sus niveles de vulnerabilidad. La vida en prisión es, a su vez, un factor de riesgo sobre el disfrute de la salud. Las personas que llegan a la prisión suelen tener problemas de salud preexistentes. El tratamiento de estos problemas de salud preexistentes y los que puedan surgir durante su cautiverio es responsabilidad de las autoridades. La decisión de privar de libertad a una persona acarrea la responsabilidad de velar especialmente por el respeto y la protección de sus derechos, inclusive el derecho a la salud.

La Corte Constitucional desde 19982 ha considerado que la salud es un factor constante de vulneración de los derechos fundamentales de las personas privadas de la libertad y una faceta más del estado de cosas inconstitucional de los establecimientos de reclusión del país, por ello ordenó al Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario –INPEC – en coordinación con los Ministerios de Hacienda, Salud (hoy Protección Social) y de Justicia (hoy del Interior y de Justicia) y con el Departamento Nacional de Planeación “constituir o convenir un sistema de seguridad social en salud, bajo la modalidad subsidiada, que deberá estar operando plenamente en un término que no podrá exceder del 31 de marzo de 1999 y que cobije la totalidad

de los centros de reclusión del país, para detenidos y condenados3”. Es de resaltar que el INPEC, según disposición de la ley 65 de 1993, es el encargado de la prestación del servicio de salud de las personas privadas de la libertad. Sin embargo, dicha entidad no es un ente especializado en la materia. Para cumplir con lo ordenado por la tutela, el Ministerio de Hacienda constituyó un rubro especial que es manejado por la División Salud del INPEC y la entidad ha avanzado hacia la contratación de la prestación del servicio médico a través de Instituciones Prestadoras de Salud -IPS-, mediante los procedimientos previstos en la ley 80 de 1Centro Internacional de Estudios Penitenciarios, ed., La administración penitenciaria en el contexto de los derechos humanos: Manual para el personal penitenciario, 2002, pág. 49. 2 Sentencia T-606, T-607 y T-608 de 1998, sentencia T-530 de 1999. Corte Constitucional. T-606-98. Magistrado Ponente: José Gregorio Hernandez Galindo, Bogotá, 27 de octubre de 1998. 3 Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios. Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507 www.procuraduria.gov.co

1993. De la misma manera se contrata la prestación del servicio médico extramural (atención de urgencias, hospitalización, servicio de tercer nivel y consulta de especialistas). El INPEC estima que el sistema es subsidiado porque la atención que se le brinda al interno es gratuita. El Procurador General de la Nación emite la presente alerta con base en el resultado de las diferentes visitas generales realizadas a los establecimientos de reclusión, el trámite de un cúmulo importante de quejas recibidas por la entidad y la información suministrada por el INPEC y la Secretaría de Salud de Bogotá. A. DIFICULTADES PARA LA IMPLEMENTACION DE UN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL SUBSIDIADO: La Procuraduría General de la Nación, presenta a continuación el resultado de la verificación sobre la implementación del sistema de seguridad social subsidiado para la población reclusa del país.

1. Deficiente coordinación interinstitucional: La contratación de IPS para la prestación de servicios asistenciales de salud a través de procesos públicos constituye uno de los elementos de la conformación de un sistema de seguridad social. Sin embargo, la consolidación de un sistema de seguridad social requiere de un desarrollo político, legislativo, económico y técnico. La Procuraduría General de la Nación, observa que no existe una adecuada coordinación entre el INPEC y el Consejo Nacional de Seguridad Social en

Salud4. El Consejo Nacional de Seguridad Social, por mandato de la ley 100 de 1993, es el encargado de coordinar en el nivel nacional el sistema de

seguridad social. Por su parte, el INPEC5 es la entidad competente para prestar el servicio de salud al interior de los establecimientos carcelarios. La ausencia de coordinación señalada se refleja entre otros en la insuficiencia de los recursos económicos y en la falta de definición de políticas públicas para la atención de la población carcelaria y penitenciaria. El Ministerio de Protección Social y las autoridades sanitarias del orden departamental y municipal deberían participar activamente en la definición de las políticas y en la prestación del servicio de salud de las personas privadas de la libertad.

4 Artículo 171 de la ley 100 de 1993. 5 Artículos 104 y 106 de la ley 65 de 1993, Código penitenciario y carcelario. Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios. Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507 www.procuraduria.gov.co

2. Tercerización del servicio de salud: Actualmente se atraviesa por un periodo de transición que pretende traspasar la prestación del servicio médico de funcionarios o contratistas del INPEC a funcionarios o contratistas de la IPS. Eventualmente esto puede diluir la responsabilidad de la prestación del servicio. La Procuraduría General considera que la IPS y el INPEC son responsables solidariamente por la prestación adecuada del servicio de salud a los internos. De otra parte, la Procuraduría General de la Nación observa que las IPS han desmejorado las condiciones laborales a quienes prestaban el servicio como contratistas del INPEC6: ampliación de horarios, disminución de alrededor del 30% de los honorarios, carga de comisiones bancarias por depósito de honorarios, asunción por el contratista del valor de las pólizas de garantía del servicio. Además durante el presente año las IPS han retrasado los pagos de honorarios por periodos de hasta cuatro meses. Este cúmulo de situaciones aunado a las dificultades propias del trabajo en centros de reclusión han generado un desestímulo del personal. Por ello algunos contratistas han terminado su contrato de manera anticipada, evento en el cual, algunas veces no se realiza una nueva contratación o esta se demora. La crisis en la contratación del servicio médico se traduce en algunos casos en la pérdida de la capacidad adquirida y en otros en la disminución del personal médico, lo cual trae consecuencias sobre la adecuada prestación del servicio de salud y sobre el disfrute del derecho a la salud de las personas privadas de la libertad en los establecimientos de reclusión del país.

3. Los establecimientos de reclusión como entidades prestadoras de salud: En tanto prestadores de salud, los establecimientos de reclusión deberían estar habilitados ante las autoridades sanitarias correspondientes. Sin embargo, las áreas de sanidad de los establecimientos no cumplen con los estándares de

calidad para ser habilitados como prestadores de salud7. Los estándares están constituidos por criterios relacionados con: infraestructura, recurso humano,

6 Médicos generales y especialistas, fisioterapeutas, psicólogos, auxiliares de enfermería, etc. 7 La zona de hospitalización del EPC de Villahermosa de Cali es un ejemplo claro de esta situación: tiene una infraestructura deficiente, se inunda frecuentemente, los internos no se encuentran debidamente separados corriendo el riesgo de la propagación de enfermedades infecto-contagiosas. Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios. Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507 www.procuraduria.gov.co

servicios, dotación y mantenimiento, insumos y gestión de insumos, procesos prioritarios asistenciales, referencia de pacientes, seguimiento a riesgos en la prestación del servicio, historia clínica y registros asistenciales, interdependencia de servicios. A título de ejemplo, en Bogotá sólo la Cárcel Distrital se encuentra habilitada ante la Secretaría de Salud; el establecimiento carcelario “La Modelo”, el EPC La Picota y La Reclusión de Mujeres han recibido concepto desfavorable por parte de dicha entidad. El cumplimiento de los requisitos para la habilitación como prestadores de salud por parte de los establecimientos de reclusión del país, constituiría un avance importante para la plena realización del derecho a la salud de los internos y su articulación dentro del sistema de seguridad social nacional.

B. OBSERVACIONES SOBRE EL ESTADO ACTUAL DEL DERECHO A LA SALUD DE LAS PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD EN LOS CENTROS DE RECLUSION DEL PAIS: En tanto se avanza en la plena implementación de un sistema de seguridad social subsidiado, el goce del derecho a salud de los internos se ve en riesgo por diferentes situaciones, entre ellas: 1. Las deficientes condiciones higiénico-sanitarias de los centros de reclusión y de

las salas de retenidos: Las deficientes condiciones higiénico-sanitarias y de infraestructura, agravadas por el hacinamiento, son propicias para el desarrollo de enfermedades infecto-contagiosas como tuberculosis, lepra, varicela, hepatitis A, hepatitis B, VIH, sífilis, gonorrea y otras infecciones de transmisión sexual así como para infestaciones por vectores de plaga (pulgas, piojos, zancudos y roedores entre otros). Igualmente, la Procuraduría General de la Nación ha establecido que en algunos centros de reclusión no se respetan las normas de manipulación de alimentos por lo cual se han producido

intoxicaciones alimenticias8. Lo anterior pone en riesgo la salud de los internos y del personal que trabaja en estos centros y eventualmente puede generar problemas de salud pública.

8 En Bogotá, la Secretaría Distrital de Salud ha documentado brotes de enfermedades transmitidas por alimentos en el EC La Modelo el 27 de marzo de 2004 y durante la semana del 2 al 5 de agosto de 2004 y en EPC la Picota el 29 de marzo de 2004. En el Centro de Reclusión de la Policía Nacional de Facatativa, la Secretaría de Salud Municipal, encontró irregularidades en el manejo del rancho, incluyendo algunos alimentos descompuestos los días 25 de febrero, 4 marzo y 4 de mayo de 2004. Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios. Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507 www.procuraduria.gov.co

2. La prestación del servicio de salud es deficitario. Esto se refleja en el gran

número de tutelas9 que los internos presentan demandando la atención en salud. Entre las situaciones que han generado preocupación a este Despacho, por ser violatorias del derecho a la salud, se encuentran, entre otros, la tardanza para hacer efectivas las solicitudes de intervenciones quirúrgicas, la carencia de personal médico y de especialistas, la mora en el reporte para cubrimiento de la póliza de alto costo cuando se requiere y la falta de cubrimiento por parte de las IPS. Adicionalmente, se ha documentado un suministro deficiente de medicamentos una vez diagnosticada la enfermedad y un retraso en las remisiones para consulta especializada que influye en el retraso en la atención médica.

3. Ausencia de un diagnóstico epidemiológico. Este tipo de diagnóstico es necesario para el tratamiento y prevención de las enfermedades en prisión. Dicho diagnóstico es particularmente importante dada la posible transmisión de las enfermedades de los reclusos hacia otros reclusos, y hacia el personal administrativo y los visitantes. Por ello, la vulnerabilidad epidemiológica de los internos debe ser un elemento de las políticas de salud pública.

4. Unidades de Salud Mental. A excepción de la Unidad de Salud Mental que opera en Medellín, que tiene algunos problemas de infraestructura, las otras

tres10, presenta además, deficiencias en la atención médica, particularmente en el recurso humano y en el suministro de medicamentos. En algunas de estas unidades se presenta hacinamiento lo que agrava la situación. La Procuraduría General de la Nación ha constatado la ausencia de políticas de salud mental para las personas recluidas en las unidades de salud mental. Igualmente es preocupante la presencia de inimputables que deben ser atendidos en los Centros Psiquiátricos del Estado y que no han sido recibidos por las entidades competentes.

5. Atención especializada. Psiquiatría y psicología. Debido a la situación de encarcelamiento, los reclusos son una población propensa a sufrir

9 A título de ejemplo, sólo en los establecimientos nuevos EPCAMS de Valledupar, Acacías, San Isidro y Cómbita durante el 2003 se presentaron 171 tutelas invocando la protección del derecho a la salud. Durante el primer trimestre del 2004 cuando ya habían entrado en funcionamiento los EPCAMS de Girón y La Dorada, se presentaron 146 tutelas por esta causa. 10 En el país hay cuatro (4) Unidades de Salud Mental: Bogotá, Cali, Barranquilla y Medellín. Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios. Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507 www.procuraduria.gov.co

depresiones, incluso en algunos casos se ha dado el suicidio de internos. Llama especialmente la atención que en el EPC de Alta y Mediana Seguridad Doña Juana de La Dorada (Caldas) en lo que va corrido del año ha habido tres (3) suicidios. A pesar de lo anterior el INPEC carece de programas estructurados de atención psicológica y psiquiátrica que ayuden a los internos a prevenir y abordar la depresión. Es de señalar que para los 139 establecimientos y las Unidades de Salud Mental a cargo del INPEC sólo se cuenta 8 psiquiatras, de los cuales 2 son de planta y 6 contratistas.

6. Atención especializada. Derecho a la salud de las mujeres. Es notoria la ausencia de la atención médica especializada en los centros de reclusión femeninos: en su gran mayoría carecen de instalaciones adecuadas, médicos ginecólogos y tratamientos especializados. No existen programas y políticas de salud sexual y reproductiva ni de abordaje de los derechos sexuales de las mujeres. Las mujeres embarazadas y madres lactantes se encuentran en una situación de particular desprotección. En similares condiciones se encuentran los hijos que permanecen con sus madres en los centros de reclusión, pues, el INPEC no cuenta con guarderías suficientes ni con médicos pediatras para la atención de los mismos.

7. Ausencia de programas preventivos. En el INPEC existen algunos programas incipientes de carácter preventivo que no alcanzan a constituir una política preventiva en materia de salud. Es necesario definir medidas sanitarias y políticas preventivas y de seguridad que permitan controlar, mitigar o prevenir la presencia de eventos mórbidos y mortales de interés en salud pública.

Con base en lo anterior, la Procuraduría General de la Nación recomienda:

1. Consolidar el Sistema de Seguridad Social Subsidiado para las personas privadas de la libertad en los establecimientos de reclusión del país con la activa participación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y del Ministerio de Protección Social. Ello requiere de la asignación de los recursos económicos necesarios para tal fin.

2. Definir las políticas y los estándares de atención en salud para las personas privadas de la libertad garantizando la prestación de los servicios de

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promoción, protección, atención y recuperación, con particular énfasis en la atención en salud de las mujeres, discapacitados y enfermos mentales.

3. Habilitar, ante las autoridades sanitarias competentes, a los establecimientos de reclusión como entidades prestadoras de salud.

4. Establecer mecanismos de coordinación interinstitucional eficientes para la atención de la población reclusa del país.

5. Diseñar y poner en marcha, un plan de contingencia para atender y solucionar la crisis en la prestación del servicio de salud tanto en establecimientos de reclusión como en salas de retenidos con la participación del Ministerio de Protección Social y las autoridades sanitarias competentes.

6. Realizar el perfil epidemiológico de las personas privadas de la libertad en el país.

7. Elaborar e implementar una política preventiva y de seguridad dirigida a las personas privadas de la libertad en el país.

Finalmente, la Procuraduría General de la Nación, hace un llamado, al Ministerio de la Protección Social y a las autoridades sanitarias competentes para que coordinen con el INPEC la prestación del servicio de salud a las personas privadas de la libertad en el país y continúen ejerciendo el control sobre la prestación del servicio de salud por parte de los establecimientos de reclusión y las salas de retenidos del país.

La Procuraduría General de la Nación continuará dando seguimiento a estas y otras situaciones que potencialmente puedan generar violaciones a los derechos de las personas privadas de libertad. La Procuraduría queda a disposición de las autoridades para profundizar sobre los aspectos aquí presentados, en el marco de su política institucional de prevención en materia de derechos humanos, sin obviar su mandato constitucional de vigilar y sancionar los actos de la actuación pública que atenten contra los derechos humanos. Bogotá, septiembre 2004