Programa de Insuficiencia Cardíaca Hospital Puerta de Hierro

PROGRAMA ITERA. Barcelona, 20 de marzo de 2009

Marta Cobo MarcosBeca Posresidencia de la Sociedad Española CardiologíaHospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid

28 septiembre de 2008Área 6 de la CAM19 centros de salud500.000 TS700 camas

ÁMBITO DE ACTUACIÓN: HOSPITAL PUERTA DE HIERRO MAJADAHONDA

MADRID

SERV. CARDIOLOGÍA CPH 2009

HOSPITALIZACIÓNCONSULTAS EXTERNAS

CARDIOLOGÍA GENERAL

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

REGISTROS FUNCIONALES

ARRITMIAS

HEMODINÁMICA

IC AVANZADA Y TX

PREVENIR LA HOSPITALIZACIÓNEquipo multidisciplinarTratamiento óptimo y manejo de comorbilidadesDetección precoz de descompensacionesSeguimiento individualizadoAccesibilidad inmediataEducación y autocuidado paciente y familiares

“SUSTITUIR” LA HOSPITALIZACIÓN

- Hospital de Día: Tratamiento ambulatorio

diuréticos iv, manejo de la anemia, ultrafiltración, terapia inotrópica

ambulatoria, paracentesis-toracocentesis ambulatoria ..

OBJETIVOS

PACIENTES: PROCEDENCIA

PROCEDENCIA

Hospitalización Consultas (Urgencias) Cardiología/ Medicina Interna/ Atención Primaria/ Otros

-.

HOSPITAL PUERTA DE HIERROUNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA

TRASPLANTE CARDIACO UNIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR

UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA MULTIDISCIPLINAR GLOBAL

HOSPITAL DE LA FUENFRÍA HOSPITAL DE GUADARRAMACENTRO DE SALUD LAS ROZAS

PACIENTES: CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• IC (sistólica o diastólica)• Clase funcional de la NYHA grado III ó IV o estadios C o D de IC • Ingreso previo/visita a urgencias reciente por descompensación de IC• Necesidad de titulación de fármacos• Tratamientos específicos (anemia)

• Autónomo• Apoyo social básico• Motivado

-.

PACIENTES: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Pacientes sin diagnóstico establecido de IC• Pacientes con causa corregible no tratada (valvulopatías, candidatos a revascularización, etc.)• Comorbilidades (aquellos en que el riesgo de muerte o reingreso por su comorbilidad fuese superior al de la IC)• Pacientes con alto nivel de dependencia o muy bajo soporte

-.

UNIDAD DE CARDIOLOGÍA GENERAL, IC AVANZADA Y

TRASPLANTE CARDIACO. 2009

LUIS ALONSO PULPÓN MANUEL GÓMEZ BUENOJAVIER SEGOVIA CUBERO

STAFF

BECARIOSENFERMERÍA

ESPECIALIZADA

JM BARCELÓ MARTA COBO ANA BRICEÑO AURORA HERNÁNDEZ

1 cardióloga a tiempo completoBECA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA POSRESIDENCIA

1 enfermera de investigación a tiempo parcialBECA DE LA FUNDACIÓN DEL HOSPITAL

BECA PATROCINADA POR LA INDUSTRIA

RECURSOS HUMANOS EJE PRINCIPAL

RECURSOS HUMANOS

EJE PRINCIPAL

Servico de Medicina InternaServicio de Rehabilitación Servicio de NutriciónServicio de FarmaciaServicio de Psiquiatría/PsicologíaTrabajo socialCuidados paliativosMédicos de Atención PrimariaHospitales de Apoyo

SERVICIOS COLABORADORES

REHABILITACIÓN CARDIACA

1 CONSULTA1 HOSPITAL DE DÍA

3 SILLONES1 CAMAMONITORESCARRO PARADA

ESPACIO FÍSICO

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO

Primera Valoración: Conjunta, durante el ingreso DISCHARGE PLAN

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO NECESIDAD DE DERIVACIÓN

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO

• Primera Valoración: ENFERMERÍA

- CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA

- CUESTIONARIOS DE CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD - EDUCACIÓN - DERIVACIÓN

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO

• Primera Valoración: Conjunta, durante el ingreso DISCHARGE PLAN• Primera Visita: Primeros 7-15 días post-alta• Plan individualizado de visitas:

• Médico y/o enfermera• Otros especialistas

• Seguimiento más intensivo durante los 3 primeros meses• Objetivo: Estabilización, titulación y educación• Tras objetivo: seguimiento más espaciado/ alta• Acceso abierto a pacientes dados de alta si descompensación

EVALUACIÓN

-CARDIÓLOGO

-ENFERMERÍA ESPECIALIZADA

PROGRAMA INDIVIDUAL DE VISITAS (asistenciales o telefónicas):

Quincenales hasta:

A los 3 meses

A los 6 meses

Al año

Visitas periódicas posteriores/Alta

PROCEDENCIA DE PACIENTES

HOSPITALIZACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA CONSULTAS EXTERNAS

CARDIOLOGÍA PROYECTO IC-6 CARDIOLOGÍA

MEDICINA INTERNA MEDICINA INTERNA

-PROGRAMAS DE EDUCACIÓN (ENTREVISTAS PERSONALES Y MATERIAL EDUCATIVO)

-ESCALAS DE AUTOCUIDADO

-CONTACTO TELEFÓNICO

-HOSPITAL DE DÍA

COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS COLABORADORES

Medicina Interna

Rehabilitación

Nutrición y Diabetes

Psicología

-Asistencia Social

-Cuidados paliativos

EVALUACIÓN PERIÓDICA DE RESULTADOS

Reingresos

Escalas de autocuidado

Escalas de calidad de vida

Manejo adecuado a guías clínicas

Atención liderada por los cardiólogos de la unidad

Enfermería especializada en IC

Colaboración multidisciplinar con los servicios de apoyo

Programa de rehabilitación física

Seguimiento intensivo durante los 3 primeros meses

Acceso abierto a los pacientes en el hospital de día

Disponibilidad de teléfono directo en caso de descompensación

Integración de los procesos asistenciales con los centros de AP

del área 6, el Hospital de la Fuenfría y el Hospital de Guadarrama

Actividad de investigación y formación clínica específica

ESTRUCTURA PROGRAMA

DIRECCIONES DE FUTURO

Recursos humanos: enfermera tiempo completo enfermera tiempo parcial

FEA de cardiología tiempo completo Facultativo tiempo parcial

Ampliar el equipo multidisciplinar psicólogo nutricionista farmacéutico

Reuniones periódicas multidisciplinares

DIRECCIONES DE FUTURO (II)

Consolidar proyectos de trabajo con urgencias, CAPy hospitales de apoyo

Programas de atención domiciliaria

Proyectos de telemedicina

Página Web

DAFO

DEBILIDADES

FALTA DE APOYO INSTITUCIONALSOBRECARGA LABORAL

AMENAZAS

PRECARIEDAD LABORALCRISIS ECONÓMICASOBRECARGA ASISTENCIAL

FORTALEZAS

CAMBIO HOSPITALUIC CONSOLIDADAMOTIVACION INTEGRANTES

OPORTUNIDADES

HOSPITAL NUEVOTECNOLOGÍA AVANZADAMAYOR ESPACIO FÍSICO E INFRAESTRUCTURA