Programa de intervención de 8 pasos de Barkley para niños con TDAH

8/12/2019 Programa de intervencin de 8 pasos de Barkley para nios con TDAH

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Programas de intervencinpara padres de nios con TDAH.

Programa de los 8 pasos de Barkley

por

T. Bonet, L. Garca y B. Infante


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Introduccin:

Resumen y conclusin de la bibliografa revisada sobrelos programas de intervencin para padres de nios con TDAH.

Presentacin del caso:a) Historia clnica.

b) Motivo de consulta.

c) Evaluacin.

d) Diagnstico.

e) Tratamiento al nio.f) Intervencin con la madre.

- Metodologa.

- Descripcin del programa de los 8 pasos de Barkley.

Dificultades y modificaciones realizadas sobre el Programa de Barkley.

g) Cuantificacin de los cambios

Bibliografa


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Introduccin

Los programas de intervencin y tratamiento en el TDAH desde una perspectiva cogni-tivo-conductual abarcan todos los contextos: familiar, escolar y del propio nio, con mlti-ples estrategias (tcnicas operantes, cognitivas, apoyo farmacolgico, etc...).

El objetivo del presente trabajo ha sido revisar todos los programas de intervencin conpadres y poner en prctica de una manera sistemtica aquel que reuniera mejores condicio-nes (ms estructurado y sistemtico, de fcil aplicacin, con menos sesiones, etc...).

En primer lugar revisamos los programas existentes en la bibliografa en castellano con elobjetivo de evaluar y comparar los programas existentes hasta el momento actual.

En la bibliografa examinada hemos visto que hasta los aos 80 la nica referencia a pro-gramas para nios con TDAH, nios con problemas en el control de impulsos o nios agre-

sivos era el programa de Patterson, programa que se centraba sobretodo en el manejo de ope-rantes (Patterson 1968 y 1976).

Es, a partir de los 80, cuando se cita casi con exclusividad los programas de Barkley, inclu-yendo ya la intervencin con los padres, pero existiendo confusin respecto a las sesiones ynmero de pasos, incluso en el contenido.

Como resumen y conclusin al exhaustivo anlisis bibliogrfico que llevamos a cabohabra que destacar el hecho de que salvo en el libro original de Barkley y en su traduccinal castellano en 1999 por Paidos, no se han encontrado en ninguna otra obra programas deintervencin para padres tan estructurados y sistemticos.

Por ello hemos querido poner en marcha el programa de los ocho pasos de Barkley del ao1995, traducido al castellano en Paidos en 1999, con los siguientes objetivos:

1. Seguir fielmente las directrices del mismo.2. Comprobar las dificultades en su realizacin.3. Modificar y aadir todos aquellos aspectos necesarios, comprobando su eficacia.4. Y comprobar los resultados a corto y medio plazo.


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Presentacin del caso

HISTORIA CLNICA:

Edad: 9 aos (10-5-91)Acude a consulta: 19-10-00El mayor de dos hermanos. Hermana de 8,5 meses.Padre: 40 aos. Formacin profesional.Madre: 38 aos. Psicloga.Parto: a las 25 semanas, asfixia 750 gramos. Sordera bilateral profunda debido a su gran

prematuridad.Escolarizacin: para nios con dificultades y retrasos madurativos e intelectuales, 5 o 6 nios

por aula, adaptacin curricular, apoyo individual. Realiz sus estudios hasta 3 de Primaria.Remitido: por el colegio normalizado donde acaba de empezar 4 de Primaria.

Ayudas profesionales :*Estimulacin precozdesde nacimiento hasta los 2 aos y mediologopedia desde el nacimiento con metodologa MAERS hasta la actualidad que conti-

na acudiendo dos das a la semana.*Implantacin de dos prtesis auditivas modelo Widex P 34*Frmacos: a los siete y ocho aos estuvo tomando Rubifn ( desayuno. en la comi-

da) en la poca escolar, controlada en el Hospital San Rafael, ante la opinin del colegio deaumentar la dosis y las dificultades en el sueo y la prdida de apetito ,los padres decidie-ron dejar de administrrsela .

El colegio tambin sugiri un tratamiento cognitivo conductual que los padres no llega-ron a iniciar en aquel momento.

MOTIVO DE CONSULTA:

- Inquieto, no para, lo toca todo.- No interioriza normas, no acata normas, desobedece.- Hace siempre lo que quiere.- Tensin, nerviosismo.

- Dificultad para atender, para concentrarse en algo.- Muy mala relacin con los compaeros, agresividad.

Los padres atribuyen los comportamientos a las dificultades de control externo en el cole-gio, y a los modelos tan inadecuados de comportamiento de los compaeros, todos con dis-tintas dificultades y patologas, a los que imita. Por eso deciden un cambio de Colegio a unonormalizado al que acude en 4 curso. El Colegio tiene sus dudas respecto a si es en ese cole-gio donde el nio puede escolarizarse adecuadamente, pero lo intentan y, tanto el claustrocomo los profesores, se implican para ayudarle. Se comprueba durante el mes de Octubreque Daniel posee unas buenas capacidades intelectuales, alta motivacin y actitud positivafrente al trabajo y estudio, que le permiten seguir de forma adecuada el ritmo de clase, sien-

do vlido su rendimiento y la adquisicin de conocimientos, pero presenta muchas dificul-tades en su comportamiento: falta de control atencional , motor, impulsividad y sobre todoen sus relaciones sociales que consideran imprescindibles modificar.


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EVALUACIN:

Entrevistas Historia clnica infantil (Cinteco)

Cuestionario de anlisis y modificacin de conducta (Pelechano) Sesin de observacin interacciones Padres- hijo de Barkley Cuestionario de conducta infantil (CBCL Achenback) Cuestionario de hiperactividad de Conners para padres Test de matrices progresivas (Raven) Test de figuras familiares (TFF)

DIAGNSTICO

Cumple los criterios del DSM IV de F90.0 Trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad, tipo combinado (314.01) Deficiencia de produccin (Flavell , Beech y Chinsky, 1966) nios con habilidades en

su repertorio mediacional o conceptual que fracasan en utilizarlas en situaciones apropiadas. Deficiencia de control ( Kendler, 1972) nios que producen una actividad media-

cional que fracasa en conseguir el control de su comportamiento no verbal.

TRATAMIENTO:

Basndonos en un modelo cognitivo-conductual se llevaron a cabo las siguientes inter-venciones:

1.- Intervencin con el nio: Programa Piensa en voz alta de Camp y Bash ( Promoli-bro Cinteco 1998) de 23 lecciones a razn de una o dos sesiones por semana. Se empezpor las lecciones de habilidades sociales.

2.- Intervencin con los padres: Programa de Barkley de entrenamiento para padres ( 8pasos).

3.- Pautas al colegio de generalizacin y mantenimiento de lo aprendido en sesiones.4.- Tratamiento farmacolgico Rubifn _ desayuno, _ comida desde el trece de marzo de

2001.

El programa original de Barkleyy modificaciones realizadas sobre el programa

LOS 8 PASOS DEL PROGRAMA:

El programa de Barkley consta de 8 pasos con los que se pretende mejorar la conducta delnio hiperactivo, las relaciones sociales y la adaptacin general en casa mediante la aplicacinde determinados principios.

Las estrategias que presenta Barkley estn diseadas para: reducir la terquedad,

el comportamiento oposicionista y, simultneamente para aumentar las conductas de colaboracin.


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Por lo general, se consigue que el nio cubra mejor las demandas diarias del trabajo y dela convivencia familiar, y que a su vez adquiera todo un abanico de conductas positivas quecontribuyan al xito en el colegio y la sociedad en general.

Los logros que pueden derivarse de la aplicacin adecuada de estos principios:

a). Fortalecer la relacin madre-hijo gracias al respeto mutuo, la cooperacin y el aprecio;y hacer que la relacin sea ms cariosa y cordial.b). Reducir el conflicto diario.c). Aumentar la gama de conductas apropiadas y socialmente aceptables del nio.d). Preparar al nio para que se integre en la sociedad.

LOS 8 PASOS DEL PROGRAMA SON:

PASOS OBJETIVOS

1 Aprenda a prestar atencin positiva a su hijo

2 Use el poder de su atencin para ganar su obediencia3 D rdenes ms eficaces4 Ensee a su hijo a no interrumpir sus quehaceres5 Establezca un sistema de recompensas con fichas en casa6 Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva7 Ample el uso del tiempo fuera8 Aprenda a controlar a su hijo en lugares pblicos

Desde el principio se explica a los padres que los primeros 4 pasos son cambios que hande llevar ellos a cabo y que ser slo a partir del 5 paso, cuando el cambio tambin se ten-dr que dar en el nio. De esta manera Barkley pretende que las expectativas de los padres seajusten a la realidad y, adems, de esta forma los padres comprueban como cambiando ellosmismos su forma de relacionarse con el nio, se dan cambios importantes en el propio com-portamiento del nio.

Sin embargo, aunque el programa de Barkley est muy bien desarrollado en su libro y espara que el padre lo ponga en marcha l solo, desde nuestra experiencia queremos destacarcomo llevando a cabo el programa bajo la supervisin de un profesional, que va modifican-do y adaptando el programa a las mltiples dificultades que van apareciendo con este tipo denios, se asegura un xito mayor.

Uno de los aspectos ms importantes e innovadores que nosotros hemos incluido en esteprograma es el hecho de que en muchos de los pasos que van aprendiendo los padres deben

de ir ponindolos en prctica de manera ficticia, es decir, los padres primero aprenden elpaso en situaciones no reales (diga que necesita hacer algo, que va a estar ocupado en algocuando en realidad no es as , haga como que va a realizar una llamada de telfono y pdalea su hijo que no le interrumpa durante ese tiempo) de tal manera que el aprendizaje de estepaso es ms fcil para los padres, pueden seguir mejor las instrucciones de este paso porquerealmente no estn hablando por telfono. As se consigue que los padres, a la hora de poneren marcha las instrucciones en las situaciones reales, hayan adquirido mayor destreza y sol-tura y con ello se aumente la posibilidad de xito en el objetivo a conseguir.

A continuacin, vamos a describir de forma resumida cada uno de los pasos del Progra-ma tal y como los realiza Barkley, para despus mostrar las dificultades y modificaciones conlas que nos fuimos encontrando:


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PASO 1.- Aprenda a prestar atencin positiva a su hijo.

En este paso se pretende que los padres aprendan a prestar atencin a las conductasdeseables de su hijo mientras juega.

A partir de las dificultades que aparecieron, nosotras que en un primer momentoseguimos el programa de Barkley tal cual, dimos indicaciones a la madre de que bus-cara pillar a su hijo jugando e interactuara con l siguiendo las instrucciones del pro-grama pero sin implicarse en el juego, de manera que le fuera ms fcil hablar del

juego, de cmo se juega y reforzar a su hijo. Haciendo ms hincapi en esta circuns-tancia que en el propio juego.

PASO 2.- Use el poder de su atencin para conseguir que obedezca.

En este paso se pretende ampliar el estilo de atender llevado a cabo en el momento

especial, a situaciones en las que el nio debe obedecer las instrucciones del padre.Aqu, la modificacin que incluimos fue que las peticiones que hiciera a su hijo no fue-

ran reales porque as facilitamos el objetivo en este paso (dar atencin positiva para ganar laobediencia). As conseguimos que la madre pudiese reforzar al nio ms a menudo y de estamanera aument considerablemente la obediencia.

PASO 3.- D rdenes de forma eficaz.

Aqu se pretende ensear a los padres a dar rdenes de manera que haya ms posibi-lidades de que su hijo obedezca

La madre consigue dar las rdenes de manera adecuada pero sigue teniendo mayor difi-cultad con aquellas rdenes que se refieren a hbitos. Se le pide a la madre que elabore car-teles o etiquetas que le sirvan al nio de gua para que sepa qu es lo que tiene quehacer y en qu orden.

Nos encontramos con la dificultad de la madre para elaborar los carteles. Nuestralabor hubiese sido ayudarla en la sesin a confeccionar el listado de los hbitos ms

complicados de manejo y elaborar las etiquetas o carteles dividiendo cada conducta enpequeos pasos.Aspecto que no llevamos a cabo.

PASO 4.- Ensee a su hijo a no interrumpir actividades.

En este punto se ensea al nio a jugar de forma independiente mientras el padre estocupado.

Durante las dos primeras semanas en las que nos centramos en este paso seguimos el pro-grama tal cual, es decir, las situaciones en las que la madre tena que utilizar las estrategias quele habamos dado eran situaciones reales en las que necesitaba que su hijo no le interrumpie-ra. Sin embargo, pasado este primer intento modificamos las indicaciones para que:

La madre utilizase momentos en los que fingiese estar ocupada para as poder vigi-lar la conducta de su hijo e ir a dar las seales de aprobacin siempre que fuera nece-sario.

Empezase con aquellas actividades de distraccin que tenan mayores probabilida-des de tener xito.


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El intervalo entre cada uno de los refuerzos que los padres deben realizar al niopor no molestarles y estar en la tarea est determinado por el mximo tiempo que seacapaz el nio de estar centrado sin molestar, conforme este tiempo aumenta as vaaumentando el intervalo.

PASO 5.- Establecer un sistema de recompensas con fichas en casa.

Para motivar a un nio con problemas de conducta a que haga sus tareas, obedezcay cumpla las rdenes se ensea a los padres esta tcnica que se pone en marcha combinn-dola con los elogios.

Este paso en principio no se realiz y se dejo para el final y solo si fuera necesario. Ya queel nio tuvo una mejora sustancial en los pasos 2 y 3 , con lo que el coste-beneficio iba a sermuy alto.

PASO 6.- Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva.

El objetivo es disminuir las conductas desafiantes, la desobediencia y toda conductainadecuada.

Se indican las instrucciones de cmo sancionar el mal comportamiento del nio: por un lado, una vez instaurado el programa de fichas o de puntos durante 1 o 2 sema-

nas, se puede empezar a usar tambin como mtodo de disciplina ante cualquier mal com-portamiento (Por ejemplo, Si no haces lo que te he dicho antes de que cuente a 3, te qui-tar 5 fichas).

por otro lado, se puede usar la tcnica del tiempo-fuera, con la que se castiga al niocuando ha realizado una conducta grave y debe ir a un sitio tranquilo y aislado para cumplircon un tiempo de castigo.

El mayor problema que encontr la madre en este paso fue que si segua las indicacionestal y como viene en el programa de Barkley tendra que estar siempre el nio en tiempo fuera.

De manera que las modificaciones que se hicieron fueron: Se pidi un listado de conductas adaptativas, inadecuadas e inaceptables, para en

funcin de estas marcar en qu ocasiones era oportuno aplicar el tiempo fuera. Una vez decididas las conductas idneas para proceder con el tiempo fuera, se

empez a poner en marcha consiguindose un descenso considerable en las conductasalborotadoras, agresivas y de desobediencia.

PASO 7.- Ample el uso del tiempo fuera.

Se propone a los padres que sigan usando el programa de tiempo-fuera y de sanciones, ycuando vea que las conductas desadaptativas elegidas se van reduciendo (que no es necesarioque disminuyan del todo), es entonces cuando se puede ir generalizando a otras conduc-tas desadaptativas.

En este paso no se encontraron dificultades y por ello no hubo que realizar ninguna modi-ficacin.


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PASO 8.- Aprenda a controlar a su hijo en lugares pblicos.

El objetivo es reducir los malos comportamiento en lugares fuera de casa.En este paso igual que en el caso anterior, no se encontraron dificultades y por ello no hubo

que realizar ninguna modificacin. Presentamos un ejemplo, donde se comprueba la secuenciade la tcnica resolucin de problemas y las preguntas claves para las autoinstrucciones.

EJEMPLO:

1.- Vamos a ir a hacer la compra.Qu puede pasar? Cual es mi problema cuando voya acompaar a la compra a mam?

Qu moleste a otros.. Qu corra por los pasillos. Qu se pierda.

2.-Qu podemos hacer?.Vamos a pensar un plan No puedo molestar a otros: Me traigo algo para entretenerme.

Le leo cada vez a mam que tenemos que comprar. No puedo correr por los pasillos: Conduzco el carro de la compra

Soy el Capitn del equipo y dirijo a mam por dondehay que ir.

No puedo perderme: Yo cojo las cosas que hay que comprar.Me agarro al carro como si estuviera esposado.

3.-Cmo va nuestro plan? Funciona? lo estoy poniendo en prctica? Bien: seguimos con l y nos reforzamos.Mal: utilizamos otra estrategia o tachamos un palito.

4.-Cmo ha ido nuestro plan? cmo nos ha salido? cmo lo prodria mejorar? Bien: Nos reforzamos y nos damos un privilegio.Mal: Quitamos un privilegio y para la prxima elaboramos otro plan.

CUANTIFICACIN DE LOS CAMBIOS.

PASO 1

Nmero de seales de aprobacin durante el Momento Especial

1 Semana: 4-8-4-5-7-5 X= 5,32 Semana: 7-7-6-6-7-3 X= 63 Semana: 6-7-6-7-8-6 X= 6,64 Semana: 5-5 X= 5

PASO 2 Y 3Porcentaje de obediencia (por rdenes dada)

5 Semana: 22/31 70%

6 Semana: 26/33 78%7 Semana: 27/35 77%8 Semana 32/38 84%


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PASO 4No interrupciones (por peticin de no interrumpir)

9 Semana: 3/6 50%10 Semana: 3/6 50%11 Semana: 6/6 100%12 Semana: 1/3 33%13 Semana: 4/6 66%14 Semana: 7/7 100%15 Semana: 4/6 66%

PASO 5, 6 Y 7No tenemos datos cuantificables.

PASO 8Control en lugares pblicos (por plan)

20 Semana: 5/7 71%21 Semana: 4/5 80%


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Bibliografa

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