programade atención integral

a la mujer climatérica

P R E S E N T A C I O N

El climaterio es un período fisiológico en la vida de la mujer que requiere una atención integralpor producirse unos cambios biológicos, y también psicológicos y sociales.

Los efectos son muy variables de unas mujeres a otras, pudiendo ser apenas perceptibles enunos casos y considerablemente importantes en otros, con una duración también variable en eltiempo.

En otras palabras, se produce una suma de acontecimientos: el final de la etapa reproductiva,los primeros signos apreciables de vejez, reajustes en el ambiente familiar, con la pareja, los hi-jos,... en la afectividad y en el papel o rol que venía desempeñando.

Entre los objetivos a desarrollar por la Conselleria de Sanidad y Consumo se encuentra elprestar atención a las mujeres en edad climatérica.

Este manual del Programa de Atención Integral a la Mujer Climatérica pretende ser una guía paralos profesionales sociosanitarios que trabajan directamente con las mujeres comprendidas en estegrupo de edad en la prevención y promoción de su salud.

JOAQUÍN COLOMER SALA

Conseller de Sanitat i Consum

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CONSELLERIA DE SANITAT I CONSUMEdita: GENERALITAT VALENCIANA

Conselleria de Sanitat i ConsumDirecció General de Salut Pública.

I.S.B.N.: 84-7890-682-7 Dep. Legal: V-417.1992 Diseño y Maquetación: ACCION, S. L. Imprime: Gráficas Royanes, S. A

INDICE

1.INTRODUCCION ............................................................................................................................7

2.OBJETIVOS ....................................................................................................................................102.1. Objetivo General ....................................................................................................................112.2. Objetivos Específicos ............................................................................................................11

3. POBLACION DIANA ......................................................................................................................12

4.ACTIVIDADES ................................................................................................................................154.1. Actividades de Promoción de Salud......................................................................................164.2. Actividades de Prevención de Salud ....................................................................................16

5. ORGANIZACION DEL PROGRAMA ..............................................................................................185.1. Criterios de inclusión..............................................................................................................195.2. Captación y acceso al Programa ..........................................................................................195.3. Protocolo de visitas y actividades..........................................................................................205.4. Distribución de Funciones......................................................................................................25

6. DOCUMENTOS ..............................................................................................................................286.1. Historia Clínica del Programa del Climaterio ........................................................................296.2. Historia Clínica de Pasivos ....................................................................................................306.3. Otros Documentos. ................................................................................................................30

7. PROGRAMA DE EDUCACION SANITARIA ..................................................................................317.1. Las Técnicas del Grupo, El Grupo de Autoayuda ................................................................327.2. ¿Cuál es el Papel del Sanitario en el Grupo de Autoayuda?................................................32

8. PROGRAMA DE EJERCICIO FISICO............................................................................................34

9. EVALUACION ................................................................................................................................379.1. Justificación ..........................................................................................................................389.2. Etapas de la Evaluación ......................................................................................................38

10. ANEXOS ......................................................................................................................................44I. DOCUMENTOS..............................................................................................................45

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II. EJERCICIO FISICO ......................................................................................................57III. CONSEJOS GENERALES. NUTRICION Y DIETETICA ............................................65IV. SEXUALIDAD Y CLIMATERIO ....................................................................................69V. VALORACION PSICOPATOLOGICA ............................................................................73VI. BASES PARA LA DETECCION PRECOZ DE

CANCER ......................................................................................................................77VII. ENDOCRINOLOGICA Y CAMBIOS METABOLICOS

EN LA MENOPAUSIA ................................................................................................79VIII. OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA ................................................................84IX. TRATAMIENTO HORMONAL ......................................................................................89

11. BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................................94

1. INTRODUCCIÓN

1. INTRODUCCION

El climaterio es un período de la vida de la mujer de límites variables, pero siempre situados enlas décadas cuarta, quinta y sexta, de la vida. Se caracteriza por la transición desde una fase de ac-tividad ovárica (entendida en sus dos vertientes: reproductiva y hormonal), hacia otra fase de reposofuncional. Como consecuencia de este proceso se producen importantes cambios endocrinos, tan-to en los niveles sanguíneos de las hormonas sexuales, como en los efectos centrales y periféricosde estas hormonas.

En este contexto, la MENOPAUSIA constituye la manifestación fundamental y el paradigmadel proceso.

Definida como el cese permanente de las menstruaciones, en más del 90% de las mujeres denuestro medio, la menopausia debe ser confirmada tras un período de amenorrea de 12 meses.

En el climaterio femenino se producen tres diferentes grupos de modificaciones:

! Endocrinas, basadas en la disminución progresiva de la respuesta ovárica ante los estímuloshipofisarios.

! Biológicas, definidas por una disminución de la fertilidad, sobre todo a partir de la aparición, ca-da vez más frecuente de ciclos anovulatorios.

! Clínicas, con alteraciones en el ciclo menstrual como constante, y junto a ello todo un cortejode síntomas diversos.

Los límites del período climatérico son objeto de discusión; sin embargo, se pueden situar si-guiendo a la O.M.S. entre los 45 y los 64 años de edad.

El momento de la menopausia presenta una gran variabilidad al producirse la influencia de dis-tintos factores individuales como la raza, la geografía, la profesión, el estatus socio-económico, laparidad o el uso de anticonceptivos hormonales. En nuestro país, la media se sitúa en este momentoen los 47 años.

El número de mujeres en edad climatérica crece velozmente en el mundo desarrollado, en con-sonancia con los actuales patrones demográficos.

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Teniendo en cuenta que la esperanza de vida en la mujer se sitúa en torno a los 80 años, se puedeafirmar que el 95% de las mujeres alcanzan en nuestro medio la edad de la menopausia.

Según datos del censo de 1986, en España había 4.276.624 mujeres entre 45 a 64 años inclusive,sobre un total de 37.683.368 habitantes, lo cual supone un 11% de la población general. En la Co-munidad Valenciana encontramos 422.169 mujeres, que suponen así mismo el 11,23% de lapoblación de la Comunidad. Estos porcentajes están destinados a ser cada vez más amplios segúnlas tendencias demográficas. Algunos autores los sitúan entre el 19% y el 23% de la población(Caballero, Lauritzen, etcétera).

Las necesidades de salud de este colectivo han sido más atendidas en su aspecto asistencialque en el preventivo. La alta incidencia y prevalencia en este período de determinadas patologías,tales como las cardiovasculares, las osteoarticulares, las neoplasias de útero y mama, o incluso cier-tas enfermedades mentales, se ha abordado más bien en sus aspectos diagnósticos y terapéuticosque en los preventivos.

Y, sin embargo, la mayor parte de los riesgos de salud de este período son susceptibles deprevención y de mejoras de salud.

El diseño del Programa de Atención Integral de Salud a la Mujer Climatérica prevé la interven-ción de todos los niveles de asistencia, para lo cual propone un abordaje conjunto desde la AtenciónPrimaria, con un enfoque integral de prevención de riesgos y de promoción de salud y, desde la asis-tencia especializada, con planteamientos de diagnóstico y tratamiento de aquellos problemas quelo requieran. De la adecuada armonización de estos niveles de asistencia se derivará, sin duda, unmayor estado de bienestar para las mujeres climatéricas de la Comunidad Valenciana.

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2. OBJETIVOS

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo General.

Promocionar la salud de las mujeres entre 45 y 64 años consideradas dentro del período peri-menopáusico y climatérico.

2.2. Objetivos Específicos.

1. Mejorar la salud de la mujer climatérica, potenciando los comportamientos preventivos y depromoción, a través de la Educación Sanitaria y de los exámenes de salud periódicos.

2. Prevenir riesgos y problemas de salud específicos (osteoporosis, cáncer de mama, cáncerginecológico, enfermedades cardiovasculares, alteraciones psicológicas, sexuales), a travésdel diagnóstico precoz y de la detección de riesgos y de patologías asociadas, en coordinacióncon otros programas.

3. Garantizar la atención sanitaria en el nivel adecuado, procurando la coordinación entre laAtención Primaria y la Asistencia Especializada.

4. Mejorar la calidad de vida, favoreciendo la integración social y familiar mediante las activi-dades propuestas para este fin.

5. Aumentar el conocimiento de la situación real de la salud de este grupo de población ennuestro medio.

El Equipo de Atención Primaria (E.A.P.) deberá adaptar y cuantificar los objetivos del programaen función del estudio previo de la situación en su ámbito de trabajo y de los recursos de quedisponga.

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3.POBLACION DIANA

3. POBLACION DIANA

La Población Diana son todas las mujeres en edad climatérica entre 45 y 64 años, inclusive,aunque deberán tenerse en cuenta los criterios de inclusión en el programa (punto 5.1). Estosdatos proceden del Padrón Municipal de Habitantes de 1986. Los datos se presentan por distribu-ción de intervalos de edad y Areas de Salud de la Comunidad Valenciana.

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Número mujeres por edad y área de salud. Provincia Alicante

Número mujeres por edad y área de salud. Provincia de Castellón

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Número mujeres por edad y área de salud. Provincia Valencia

4.ACTIVIDADES

4. ACTIVIDADES

Las actividades a desarrollar para conseguir los objetivos propuestos las estructuramos en dosgrandes apartados:

4.1. Actividades de Promoción de Salud.

4.2. Actividades preventivas y de mejora del estado de salud.

4.1. Actividades de Promoción de Salud.

4.1.1. Actividades de Educación Sanitaria

Se organizarán grupos de trabajo sobre temas de información sanitaria de interés para las mu-jeres. También se realizarán charlas, coloquios, etc., y se proporcionará la información sani-taria necesaria en la consulta.

4.1.2. Actividades de Promoción de la Salud Física y Psíquica.

Se organizará un subprograma específico de gimnasia y técnicas de relajación con seguimien-to de la situación de la función motora y estado psicológico de las mujeres.

Se puede ampliar este subprograma mediante actividades coordinadas con servicios sociales:talleres de trabajo, conferencias, actividades culturales.

4.2. Actividades de Prevención de Salud.

4.2.1. Valoración del Estado General de la Mujer.

Mediante la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias pertinentes (ver protocolode Atención del Programa).

4.2.2. Prevención de Riesgos Cardiovasculares

! Control de la tensión arterial.

! Control de lípidos...

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4.2.3. Prevención de Riesgos Oseos.

! Valoración del riesgo de osteoporosis y del nivel de capacidad física (a través del cuestionarioque consta en el anexo I para dicho fin).

! Oferta del subprograma de gimnasia y relajación y del tratamiento farmacológico si se considerapertinente.

4.2.4. Prevención de Riesgos Ginecológicos.

! Realización de las pruebas necesarias para la detección del cáncer ginecológico y de ma-ma, a través de la remisión a las unidades correspondientes.

4.2.5. Prevención de Problemas Sexológicos.

! A través de la información y educación sexual.

! Remisión a la consulta sexológica de las mujeres que lo soliciten o en las que se detecte al-gún problema.

4.2.6. Prevención de Problemas Psicológicos.

! A través de la Entrevista Clínica se valorará el estado psicológico de la mujer.

! Las mujeres que requieran intervención terapéutica serán atendidas por el Equipo de AtenciónPrimaria o, en su caso, derivadas a la Unidad de Salud Mental correspondiente.

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5.ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA

5. ORGANIZACION DEL PROGRAMA

Previo a la puesta en marcha y según las posibilidades y los recursos de cada zona, se estudiará,recurriendo si es posible al diagnóstico de salud de la zona, el número de mujeres en edad cli-matérica, las características socio-económicas y culturales, la morbilidad sentida y percibida porlas mujeres y la registrada en las historias clínicas. Así mismo se debe conocer el número y activi-dad de las instituciones y asociaciones locales, el personal sanitario y no sanitario existente, asícomo el espacio físico donde se ubicará y desarrollará el programa.

5.1. Criterios de Inclusión.

Aunque idealmente debería extenderse el programa a la totalidad de la población de mujeres eneste período, la limitación de los recursos, de la capacidad asistencial y del espacio físico, condicionanla necesidad de establecer un orden de prioridades, éstas son:

1. Mujeres jóvenes con menopausia artificial.

2. Mujeres con antecedentes, fenotipo y hábitos de riesgo de osteoporosis postmenopáusica.

3. Mujeres entre 45 y 64 años, inclusive, con sintomatología clínica manifiesta de hipoestro-genismo, especialmente las que tengan menos de cinco años de amenorrea.

4. Todas las mujeres entre 45 y 64 años, inclusive, de la zona de salud que solicite su inclusiónen el programa, aunque no estén incluidas en los criterios anteriores.

El momento de acceso al programa debe ser lo más precoz posible:

! Durante el año que siga a la última menstruación.

! Si existe hipoestrogenismo (sintomatología clínica) aunque persistan las menstruaciones.

! En todas las mujeres con menopausia artificial.

5.2. Captación y Acceso al Programa.

Puede haber diversas formas de captación y acceso al programa. Indicaremos las más usualeso importantes:

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1. Captación a través del Equipo de Atención Primaria.

A través de la consulta diaria de los médicos, matronas y enfermeras se deriva a las mujeres quecumplen los criterios de inclusión al programa de atención al climaterio. También se puede re-alizar una captación activa enviando cartas personalizadas a las mujeres entre 45 y 64 años in-clusive, de la zona de salud, invitando a las mujeres que quieran participar en el programa.

2. Captación a través de la Consulta Especializada.

Los especialistas (ginecólogos, traumatólogos, de medicina interna, etc.) pueden derivar a lasmujeres que ellos atienden y que se encuentran dentro de los criterios de inclusión en el Programa,al Equipo de Atención Primaria que les corresponda.

3. Captación en coordinación con los Ayuntamientos.

Con el fin de conseguir que éste sea un programa intersectorial e integrado en la comunidad, seríadeseable realizar la captación en estrecha colaboración con los ayuntamientos, a través fun-damentalmente de las Concejalías de Sanidad y Servicios Sociales.

El trabajo coordinado con los gabinetes psicopedagógicos municipales y los/as trabajadores/associales es fundamental. Ellos pueden captar y derivar mujeres al programa y también pueden serla vía para la organización de actividades de tipo social y cultural a las que puedan incorporar mu-jeres que estén en el programa o que no hayan sido incluidas en él por no necesitar una atenciónsanitaria específica.

También pueden colaborar en las actividades informativas de difusión del programa: carteles, folletos, charlas, etc.

5.3. Protocolo de Visitas y Actividades.

Primer Examen de Salud (Atención Primaria)

1. Realización de la Historia de Salud completa, incluidos los cuestionarios (Anexo I):

! Exploración clínica básica (incluidas talla, peso, presión arterial...).

! Solicitud de analítica básica:

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- Hemograma

- Bioquímica: glucemia basal, ácido úrico, urea, creatinina, triglicéridos, colesterol (GOT, GPT,JGT)según riesgo.

- Sedimento y anormales de orina

! Solicitud de exploración física y radiológica (mamografía) a la Unidad de Diagnóstico Precozde Cáncer de Mama correspondiente.

! Solicitud de interconsulta especializada de Ginecología, según indicaciones y protocolo.

! Si la mujer es climatérica y no existe menopausia, se deberá recomendar la utilización de unmétodo anticonceptivo (preferentemente de barrera o DIU, salvo que exista contraindicación oanticoncepción quirúrgica).

2. Según antecedentes, anamnesis y riesgo:

! Auscultación cardio-respiratoria.

! Exploración esquelética/articular.

! Tacto rectal.

! Solicitud de test de sangre oculta en heces.

! Electrocardiograma.

! Otras pruebas analíticas o diagnósticas en caso de existir patología intercurrente (conexión conotros programas de salud).

3. Consejos Generales:

! Inclusión en el Subprograrna de Educación Sanitaria.

! Inclusión en el Subprograma de Ejercicio Físico.

! Inclusión en actividades programadas de prevención.

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Con los resultados de todas las pruebas se completará el primer examen de salud.

Segundo Examen de Salud.

(A los 6 meses de inclusión en el programa)

1. Valoración clínica.

2. Valoración funcional motora y psicológica.

3. Valoración de seguimiento de subprogramas.

Según casos: Valoración de analítica/exploraciones complementarias o de conexión con otrosprogramas.

Tercer Examen de Salud.

(A los 12 meses de inclusión en el programa)

1. Valoración clínica.

2. Valoración funcional motora y psicológica.

3. Valoración de analítica básica/exploraciones complementarias o de conexión con otros pro-gramas.

4. Valoración del seguimiento de subprogramas.

5. Valoración especializada.

Controles Posteriores.

! Al año por el EAP.

!.Cada 12 años por:

- Asistencia especializada (Ginecología).

- Unidad de Diagnóstico Precoz Cáncer de Mama.

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Fin del Programa: Alta

! A los 65 años de edad.

! Conexión con otros programas y con las actividades sociales, culturales, etc., del Municipio.

! Antes de los 65 años, si existiera alguna patología que desaconsejara la permanencia eneste Programa.

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5.4. Distribución de Funciones.

El programa de promoción de Salud de la mujer climatérica, necesita de la intervención de to-dos los niveles asistenciales (Atención Primaria, incluyendo unidades de apoyo y asistencia espe-cializada) del sistema sanitario, así como de la coordinación con otras instituciones.

Para que las actividades de cada nivel alcancen su máxima eficacia, es indispensable distribuirentre ellos las funciones.

5.4.1. Equipo de Atención Primaria.

El programa de Promoción de la Salud de la Mujer Climatérica debe formar parte del conjuntode programas de salud que realiza el equipo de Atención Primaria, que lo adaptarán en la medidaen que lo permitan los recursos de que disponga y la organización interna del centro, de manera quese garanticen las actividades previstas. Lo que se describe en este apartado debe interpretarsecomo una sugerencia o modelo de organización de este subprograma en el Centro de Salud.

Matrona y Personal de Enfermería: Coordinan las actividades del Programa en la Zona deSalud, realizan los Exámenes de Salud y la Educación Sanitaria, y son responsables del Subpro-grama de Ejercicio Físico.

Médico/a: Respecto a los aspectos asistenciales son los encargados de la valoración clínica, diag-nóstico y tratamiento en los Exámenes de Salud, de la solicitud de interconsulta a la Atención Es-pecializada en su caso, y de valorar la necesidad de exploraciones complementarias. Al mismotiempo colaboran como miembros del equipo en las actividades de Educación para la Salud.

Trabajador/a Social: Son los encargados del asesoramiento y apoyo a los problemas socialesque se detecten. Colaboran en las actividades de Educación para la Salud y realizan la coordi-nación con instituciones no sanitarias para la búsqueda de actividades y cauces adecuados para lasmujeres usuarias del Programa y para las que deben salir de él.

5.4.2. Centro de Planificación Familiar

Como unidades de apoyo a la Atención Primaria realizan las actividades del Programa que en-tren en el marco de su competencia.

Los Centros de Planificación Familiar cuentan, entre sus profesionales, con Sexólogos a losque se les remitirá las mujeres que necesiten atención sexológica.

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5.4.3. Unidades de Diagnostico Precoz de Cáncer de Mama.

Puesto que las mujeres incluidas en el Programa del Climaterio coinciden en cuanto al grupo deedad con las mujeres que deseen realizarse el Diagnóstico Precoz de Cáncer de Mama, a travésdel Programa de Climaterio se las remitirá a las Unidades de Diagnóstico Precoz de Cáncer deMama y se les recordará el momento en que deben volver para continuar el Programa de DiagnósticoPrecoz.

5.4.4. Unidad de Salud Mental.

En el marco de sus competencias atenderán los casos derivados por los profesionales de Aten-ción Primaria según los protocolos establecidos entre los Centros de Salud y las Unidades de SaludMental.

5.4.5. Asistencia Especializada.

En la Asistencia Especializada se realizan las pruebas diagnósticas y complementarias que seincluyen en el protocolo del Programa.

Los distintos especialistas atenderán los casos derivados por la Atención Primaria. Los ginecólogos tienen un papel específico realizando las visitas que se proponen en el protocolo del Pro-grama. Además serán los responsables de iniciar el tratamiento hormonal y de su seguimiento enlos casos en que se considere conveniente.

Estas prestaciones se realizan en el Centro de Especialidades o en el Hospital de Distrito, de-pendiendo de la organización de la asistencia en el Distrito.

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6.DOCUMENTOS

6. DOCUMENTOS

Como sistema de Registro del Programa de Salud de la mujer climatérica se utiliza como basela Historia de Salud en Atención Primaria (HSAP).

Por las características de este programa y. la necesidad de unificar criterios de registro en los EAPque permitan una posterior evaluación se establecen los siguientes documentos anexos a la HSAP:

! Anexo-hoja de seguimiento.

! Cuestionarios para:

- Valoración del riesgo de osteoporosis.

- Valoración de la percepción del estado de salud general.

La función de la Matrona/Enfermera en la cumplimentación de la Historia de Salud de la mujerclimatérica es primordial. Aconsejamos que se responsabilicen de la realización de los cuestiona riosde salud y, en la medida de lo posible, del anexo/hoja de seguimiento. Reservamos para el médi-co la valoración clínica de los datos obtenidos, la exploración y prescripción terapéutica (todo ello registrado en la hoja de evolución durante los exámenes de salud).

6.1. Historia Clínica del Programa del Climaterio.

! Aspectos Generales:

Se reserva un espacio en el área de señalización del sobre de la HSAP para indicar que la mu-jer ha sido incluida en el programa. Para evitar ocupar varios espacios (en el sobre hay 10) conlos diferentes programas que integran el PLAN DE ATENCION A LA MUJER (embarazo, planificaciónfamiliar, diagnóstico precoz de cáncer de mama y ginecológico y climaterio) recomendamos no uti-lizar códigos numéricos (1, 2 ... ) sino reservar una casilla para el Programa de la Mujer, que seseñala con la letra M y los subprogramas con letras minúsculas.

! Ejemplo: “Mc = mujer incluida en el Programa del Climaterio; “Mm” = Diagnóstico Precoz deCáncer de Mama; “Mp”=Planificación Familiar.

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Los otros nueve espacios se reservan para programas generales: hipertensión arterial, dia-betes, dislipemias, artrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cartillas largotratamiento (CLT), etc.

6.1.1. La HSAP del Programa del Climaterio.

La HSAP del Programa del Climaterio se cumplimentará recogiendo todos los datos de interésen la biografía sanitaria, hoja de evolución, lista de problemas y hoja de seguimiento, que se esti-men necesarios como en cualquier otra circunstancia. Sin embargo, existen unos parámetros bio-gráficos, clínicos y analíticos imprescindibles que deben registrarse. Estos datos constituyen labase para la valoración final y la indicación terapéutica, así como para la evaluación del Programa.

(Estos aspectos, así como la explicación sobre la hoja de seguimiento se desarrolla en el AnexoI.)

6.2. Historia Clínica de Pasivos.

Existirá una Historia Clínica de Pasivos para la inclusión de documentos como: los cuestiona-rios, el anexo/hoja de seguimiento del climaterio a los 65 años, analíticas, informes de especialistas,fotocopias epicrisis de hospital, informes de resultados de exploraciones complementarias, anexosde seguimiento de embarazos, etc. La Historia de Pasivos se archivará en la consulta de la Ma-trona/Enfermera responsable del Programa (hasta que la mujer cumpla 65 años) o en su defecto enlas consultas de cada médico.

6.3. Otros Documentos.

Para las interconsultas con el Ginecólogo de Zona y otros servicios especializados, al solicitarlas pruebas complementarias (mamografías, ecografías, etc.), se utilizarán los documentos ya di-señados en la HSAP (Hoja de interconsulta + P10). Todos estos detalles deberán estar recogidosen el Manual de Procedimientos del Equipo de Atención Primaria.

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7.PROGRAMA DE EDUCACION SANITARIA

7. PROGRAMA DE EDUCACION SANITARIA

El trabajo de Educación para la Salud a realizar en el programa del climaterio tiene especialrelevancia por la fuerte implicación que tienen en todo este proceso los aspectos psicológicos ysocioculturales, junto a hábitos y comportamientos.

Es indispensable recordar la heterogeneidad de este grupo de mujeres en cuanto a edad, en-torno socio-cultural, así como su estilo de afrontamiento personal de los problemas.

En general parece recomendable reforzar la información ajustándola y adaptándola muy es-trictamente a las demandas, tanto individuales como por parte del grupo. Es muy útil, además, el apoyode otros instrumentos como la charla, el uso de diapositivas con el fin de invitar a la reflexión y es-timular el diálogo a posteriori, siendo ésta una buena base de partida para los grupos, sobre todo,al inicio de su constitución, ya que en esta fase todavía no se han establecido ni los liderazgos, nilazos intergrupo, etcétera.

7.1. Las Técnicas del Grupo. El Grupo de Autoayuda.

El grupo se convierte, a través de las técnicas para gestionarlo, en un novedoso, fácil, espontáneoe inigualable instrumento de Educación para la Salud para las propias mujeres y los profesionales.

Estas técnicas son particularmente fáciles de llevar en el ámbito de la Atención Primaria desalud. La autoayuda facilita la identificación y la proyección en el grupo de los aspectos problemáticospor parte de los individuos ante una situación determinada.

El climaterio es una situación a resolver, sobre todo, en el marco de la Atención Primaria desalud. Sirven especialmente para ayudar a sus miembros o para prestar apoyo a sus miembros ala hora de efectuar un cambio personal, adaptarse a una nueva situación o aceptar incluso situacionescatastróficas. La autoayuda se ajusta perfectamente a los criterios de participación de la poblaciónen la identificación y resolución de sus problemas, ajustando sus necesidades percibidas a lasnecesidades, también objetivas, percibidas por los sanitarios.

7.2. ¿Cuál es el Papel del Sanitario en el Grupo de Autoayuda?

En primer lugar, es importante valorar la posibilidad de que el sanitario establezca un excesivocontrol o liderazgo del grupo, lo cual desvirtuaría los beneficios que proporciona la espontaneidadque caracteriza a este tipo de técnica. El papel del técnico sería más el de orientar e informar al grupo,así como ser un elemento permanente de consulta. A la luz de los últimos estudios los grupos de

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autoayuda se han mostrado muy útiles, entre otras cosas, para ayudar a obtener sus objetivos a aque-llas personas deseosas de modificar su conducta en determinados ámbitos y a la vez estimular eldeseo de cambio.

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8.PROGRAMA EJERCICIO FISICO

8. PROGRAMA EJERCICIO FISICO

La actividad física razonable es beneficiosa para casi todas las personas, con efectos positivossobre todo el cuerpo. Esta norma general es también aplicable al climaterio, inclusive a aquellas mu-jeres con riesgo de osteoporosis, debiendo tener en cuenta:

! Numerosos trabajos confirman la relación entre formación ósea y ejercicio. De tal maneraque la inmovilización hace disminuir la formación y aumentar la resorción ósea.

! La carga y la tensión muscular sobre el hueso estimulan la actividad osteoblástica, de talmanera que un cambio de aquéllas en cualquier sentido nos afectará al contenido mineral óseo.

! El ejercicio físico, por sí mismo, no previene la pérdida ósea postmenopáusica (dependientede los estrógenos), aunque sí que la mejora con respecto a las personas que no realizan ejercicio.

! El ejercicio físico no aumenta de forma significativa la masa ósea en pacientes con osteo-porosis.

! Cuando exista una osteoporosis sintomática, los ejercicios deben ser dirigidos por personal re-habilitador especializado.

Medidas Generales:

La actividad física general y deportiva se debe de incluir en un contexto lógico:

! Aunque el ejercicio debe ser personalizado a cada caso concreto, la realización de grupos esconveniente por la estimulación y motivación que producen.

! El ejercicio puede ser creativo (artesanías, oficios...) o bien como actividades diversionales (ex-cursiones, danza, juegos...).

!Teniendo en cuenta que todos los ejercicios físicos son osteogénicos, puede resultar másefectivo realizar actividades de interés que una gimnasia repetitiva aislada. Se debe de romper la ten-dencia a la inacción o a la apatía y al aburrimiento.

! Un exceso de ejercicios en carga, como la marcha más allá del umbral de dolor es desacon-sejable, no debernos someter a la fatiga, ni a riesgo de caídas. Debemos de evitar aquellos ejerci-cios que originen una hiperflexión de columna.

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! Es recomendable realizar actividad física con soporte de peso controlado.

Ejercicios Generales:

! Andar. Combina estímulos de las fuerzas mecánicas sobre los huesos de la columna y las ex-tremidades inferiores con los de las contracciones intermitentes de los músculos de la espalda.

Se deberá andar cada día durante unos 30 minutos, aumentando el recorrido conforme pro-grese el entrenamiento.

La velocidad de andar debe ser un poco mayor que la utilizada cuando se pasea, debe manteneruna longitud de paso y desplazamientos de brazos más o menos uniformes.

! Natación. Es aconsejable que se sepa nadar moderadamente. El estilo no parece impor-tante.

Los ejercicios en medio acuático, si bien desgravan, son aconsejables porque favorecen la am-plitud de movimiento del tronco y extremidades.

! Ciclismo. La mayoría de las mujeres prefieren utilizar una bicicleta estática. Es convenienterecibir unas correctas instrucciones previas a la utilización de ésta, evitando sobreesfuerzos.

En el anexo II se pueden encontrar ejercicios físicos y técnicas de relajación para el desarrollode este Programa.

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9.EVALUACION

9. EVALUACION

9.1. Justificación.

Como ya indica la O.M.S. en 1981, la evaluación es un proceso sistemático y científico paradeterminar en qué medida una acción o un grupo de acciones es útil para la consecución de unosobjetivos determinados.

Las finalidades fundamentales de la evaluación son:

! Ayudar a planificar y elaborar programas.

! Aportar información para mejorar la gestión del programa.

! Determinar los resultados y el impacto del programa.

Desde esta perspectiva, la evaluación del Programa del Climaterio, como la de cualquier otro pro-grama es imprescindible.

9.2. Etapas de la Evaluación.

9.2.1. Evaluación de la Estructura.

Previa a la puesta en marcha del Programa habrá que conocer la realidad sobre la que vamosa trabajar:

! Características de la población.

! Recursos sanitarios.

! Recursos no sanitarios.

! Recursos de personal.

! Recursos materiales.

! Infraestructura.

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! Accesibilidad.

Todo ello nos facilitará la información suficiente para evaluar la estructura sobre la que va a im-plantarse el Programa del Climaterio.

Parte de esta evaluación se hará desde Servicios Centrales y desde la Dirección del Area deSalud, que valorará la viabilidad del Programa según las características de cada Zona, los recursosy las medidas organizativas necesarias para adaptarse a las modificaciones que surjan.

Como ejemplos de indicadores de estructura, podemos señalar:

! Número de mujeres entre 45 y 64 años, inclusive, que atiende cada profesional sanitario im-plicado en el Programa (Matrona, Enfermera, Médico, Ginecólogo, etc.), teniendo en cuenta que lacarga de trabajo varía para cada tipo de profesional.

! Existencia de metros cuadrados de la sala polivalente destinada a actividades de gimnasia, re-lajación y Educación para la Salud en el centro.

! Número de horas semanales que dedican los profesionales al programa, en relación con elnúmero de horas necesarias según los objetivos de cobertura planteados.

! Adecuación del presupuesto asignado al programa.

En la Zona de Salud pueden valorarse además indicadores del tipo:

! Tiempo asignado por cada uno de los miembros del equipo implicados en el Programa enrelación con el tiempo realmente empleado en el mismo.

! Distribución horaria de las funciones.

! Utilización del local.

! Recursos suficientes: número de colchonetas por mujer, número de balones, globos, cuerdas,etc.

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9.2.2. Evaluación del Proceso.

Esto supone evaluar el conjunto de actividades desarrolladas entre la población y los profe-sionales.

La Evaluación de los objetivos específicos, se valora mediante el análisis del proceso, desarrolladoen este apartado y de los resultados que se desarrolla en el apartado siguiente (9.2.3.).

Según los objetivos que cada Equipo de Atención Primaria o Matrona/Enfermera se hayaplanteado, se emplearán y cuantificarán los indicadores propios del proceso para evaluar si se hanconseguido o no dichos objetivos.

! Hay indicadores imprescindibles para evaluar el proceso como:

(*) Se entiende por “núm. de mujeres que inician el Programa” las que realizan el Primer Exa-men de Salud y este consta en su Historia de Salud.

Si la captación es escasa, hay que plantearse preguntas del tipo: ¿Se ha contactado con las au-toridades y profesionales pertinentes? ¿Se ha difundido suficientemente el Programa? ¿Se les hainformado bien a las mujeres?

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La captación del programa

Indicador =Núm. mujeres (45-64 años) que inician Programa (*)

Total mujeres censadas 45-64 años en la Zona

La cobertura del programa

Estos tres indicadores requieren, al menos, una evaluación anual. Nos valoran tanto la aceptacióndel programa, como si está siendo útil para las mujeres.

! Otros aspectos del proceso a valorar:

- ¿Se han seguido los criterios de inclusión adecuadamente?

- ¿Se han desarrollado los protocolos de visitas y actividades programadas? Se evaluará lacantidad y calidad de las mismas.

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Tasa de abandono del programa

! Como ejemplos de indicadores:

(*) Por ejemplo: total de hipertensas, obesas, mujeres con problemas cardíacos, sexológicos, so-ciales, etc.

En cuanto a las actividades de promoción de Educación para la Salud, se pueden evaluar, porejemplo, cuantificando con una periodicidad, al menos anual:

! Número de actividades de Educación para la Salud realizadas del total de actividades pro-gramadas.

! Número de mujeres implicadas en las actividades de Educación para la Salud y/o Promo-ción de la Salud, del total de mujeres del Programa.

! Número de actividades realizadas en coordinación con Servicios Sociales.

! Número de actividades realizadas en coordinación con asociaciones, otros colectivos u otrasinstituciones.

! Número de mujeres que siguen el subprograma de gimnasia y relajación por el total de mu-jeres del Programa.

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! Problemas y riesgos detectados:

9.2.3. Evaluación de los Resultados.

Se refieren al nivel de salud generado por el proceso asistencial.

En este Programa esta Evaluación se realizará fundamentalmente a través de los cuestionariosde valoración especificados en el mismo, que se aplicarán a los seis y a los doce meses del inicio.Se valorarán las mejoras obtenidas individual y colectivamente.

Podemos valorar las mejoras de salud de una manera indirecta a través de:

! La disminución y la mejor adaptación del consumo de fármacos a los problemas reales de lamujer.

! La disminución de la frecuentación de las consultas médicas.

! Mediante la evaluación propia de los programas de control de enfermedades crónicas en queresulten integradas algunas de las mujeres.

Tiene un interés especial en este Programa evaluar la proporción de mujeres que han aumen-tado y mejorado sus actividades de relación social y/o familiar, a través de, su participación en ac-tividades de Educación para la Salud, culturales, lúdicas, etc.

Para evaluar si ha habido cambios en los hábitos, en la información obtenida y en la percepciónsobre la salud de estas mujeres, cabe la posibilidad de realizar un estudio mediante una encuestadiseñada a tal fin que se pasaría al inicio y tras un período suficiente (al menos de un año) deseguimiento del Programa.

Cada equipo de Salud establecerá la Evaluación de acuerdo con los objetivos específicos quese haya planteado y cuantificado al inicio del Programa, según las características de su Zona.

De cualquier modo, la cumplimentación de la hoja de seguimiento, así como de los documen-tos propios del Programa, será imprescindible para evaluar tanto el proceso como los resultados.

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10.ANEXOS

ANEXO I

DOCUMENTOSA) GUIA PARA LA CUMPLIMENTACION DE LA HISTORIA DE SALUD DE ATENCION PRIMARIA

(HSAP) DE LAS MUJERES INCLUIDAS EN EL PROGRAMA DE CLIMATERIO.

Esta guía recoge los aspectos básicos que deben recogerse en la HSAP de la mujer climatéri-ca.

1. EN LA HOJA DE BIOGRAFIA SANITARIA 1:

1.1. Resumen de problemas relevantes:

! Antecedentes de la infancia (raquitismo y malnutrición). Antecedentes cardiovasculares(hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, trombosis).

! Endocrinometabólicos (obesidad, diabetes y dislipemias).

! Respiratorios (tuberculosis, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

! Infecciosos (hepatitis).

! Oseos (artrosis, enfermedad reumática, osteoporosis, fracturas).

! Neurológicos-psiquiátricos (depresión, ansiedad, epilepsia).

! Otros (anemia, alergias y transfusiones).

1.2. Planificación familiar y/o historia ginecológica y obstétrica:

! Gestaciones, partos, cesáreas, abortos, embarazos ectópicos, patología gestacional (hiperten-sión arterial, diabetes, colostasis).

! Lactancia materna (meses), menarquia (años).

! Fórmula menstrual (normal, priomenorreas, opsomenorreas).

! Características de la menstruación (normal, hipo, hiper, dolico, dismenorrea).

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! Patología ginecológica (anexitis, vulvitis, vaginitis).

! Intervenciones quirúrgicas ginecológicas (causa y año): Vulvar, cistocele, rectocele/entero-cele, biopsia de cérvix, conización, legrado obstétrico, legrado diagnóstico, histerectomía subtotal ototal, anexectomía unilateral, anexectomía bilateral, esterilización tubárica, laparoscopia diagnósti-ca.

! Intervenciones en la mama: biopsia mama, cuadrantectomía, mastectomía.

! Tratamientos hormonales (oral, parenteral y duración).

! Anticonceptivos: hormonal, dispositivo intrauterino (DIU), coitus interruptus, preservativos, es-terilización quirúrgica, otros (se valorará la tolerancia, duración en años y efectividad).

1.3. Necesidades Básicas:

Sexualidad (Relaciones sexuales que necesita, quiere o le apetece)...

1.4. Estilo de Vida:

! Tabaco: n.º cigarros día (0, <10, >10). Café: n.º tazas/día (0, <3, >3). Alcohol (cuantificar).

! Ejercicio físico (sedentaria, ejercicio ocasional, ejercicio programado).

! Dieta (libre, hipocalórica, restrictiva no hipocalórica, pobre en calcio).

! Hábito medicamentoso (analgésicos, anorexiantes, sedantes).

! Relaciones sexuales que mantiene.

2. EN LA HOJA DE BIOGRAFIA SANITARIA 2:

2.1. Historia Laboral:

Reflejar actividad laboral actual y anterior (sedentaria, manual, física) y nivel socio-económico (ba-jo, medio, alto).

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2.2. Otras Atenciones Preventivas y de Promoción de la Salud:

Especificar si la mujer está incluida en algún Programa, y en concreto en el del Climaterio.

2.3. Núcleo Familiar:

Poner la edad del marido o pareja e indicar también la de los hijos si son de interés, así comolas enfermedades que padezcan.

2.4. Otros Datos Socio-económicos:

Hábitat (rural, semiurbano, urbano). Condiciones de la vivienda...

2.5. Dinámica Familiar:

Relación con los hijos y otras personas (suegros, padres) convivientes.

2.6. Problemas de Salud de Familiares o Convivientes:

! Generales (no olvidar óseos, neoplasias mama y útero y causas de muerte de padres y her-manos).

! Ginecológicos: menopausia (precoz, tardía, natural, quirúrgica).

3. EN LA HOJA DE EVOLUCION:

Seguir SOAP tal como se desarrolla a continuación. Comentar además el seguimiento que re-aliza del programa (asistencias a charlas, ejercicio, dieta, etc).

En la hoja de EVOLUCION, a modo orientativo:

Margen izquierdo (Protocolo climaterio y fecha).

S: 1.º Examen de Salud, 1.ª visita.1.º Examen de Salud, 2.ª visita.2.º Examen de Salud.3.º Examen de Salud.

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O: Auscultación cardio-respiratoria, valoración esquelética/articular (miembros superiores,miembros inferiores, columna (dolor, inmovilidad, deformidad). Otros.

A: Conclusiones:! Perimenopáusica con ciclos, fecha última regla, amenorrea.! Menopausia (años).! Valoración clínica (asintomática, sintomática, patología intercurrente).! Riesgo de osteoporosis.

P: Interconsultas, inclusión en subprogramas (ejercicio físico...). Plan terapéutico.

4. LISTA DE PROBLEMAS:

Se enumerarán los problemas más importantes de salud de la mujer, como indica la Guía de Usode la Historia de Salud de Atención Primaria.

5. HOJA DE SEGUIMIENTO:

Hoja de Seguimiento Específica del Programa.

El anexo/hoja de seguimiento mantiene las características generales de las Hojas de Seguimien-to de la HSAP, no obstante se trata de una hoja “cerrada” que contempla los parámetros clínicos quedeben ser investigados en toda mujer climatérica junto con la valoración de los cuestionarios que sehan establecido previamente.

En la parte superior de la hoja de seguimiento se refleja la edad de la menopausia y el tipo(natural o inducida). Si no se ha producido la menopausia se registrará perimenopáusica y el tipo deciclos menstruales o amenorrea y meses. Se anota igualmente la talla, el peso y el índice ponde-ral, así como la tensión arterial (señalando la fecha). Cuando la apertura de la HSAP coincida conla inclusión de la mujer en el programa del climaterio estos últimos parámetros serán recogidos enla Hoja de Biografía Sanitaria 1.

En el anverso del anexo/hoja de seguimiento (parte superior) se valoran numéricamente loscuestionarios tal y como se establece en el manual: para la valoración del riesgo de osteoporosis post-menopáusica y el estado de salud, se reflejarán las puntuaciones especificadas en ambos cues-tionarios (Anexo I, apartado B y C, respectivamente). El profesional valorará mediante una escaladel 1 al 3, tanto el estado de salud mental como la capacidad funcional de la mujer, según los cri-

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terios de: 1, sin problemas relevantes; 2, problemas que pueden resolverse o mejorar a través delPrograma y 3, problemas que requieren intervención terapéutica.

En la parte inferior del anverso se valora la sintomatología elimatérica de forma numérica (0-3).Al establecer en la valoración criterios subjetivos (ligero, moderado, intenso) es de interés que to-dos los controles se realicen por la misma persona (Matrona/Enfermera o Médico), aunque la im-portancia cuantitativa es relativa, ya que el interés de esta valoración se basa en los cambios queexperimente la sintomatología a lo largo del tiempo.

En el reverso del anexo/hoja de seguimiento se valora cuantitativamente otra sintomatologíaque tiene gran importancia en el grupo de mujeres incluidas en este programa. En este apartado loscriterios de valoración son más subjetivos (si, no, aumenta, disminuye).

Esta hoja de seguimiento se mantendrá en la HSAP hasta que la mujer concluya su periodo cli-matérico (65 años), posterior-

mente pasará a la historia de Pasivos, junto con otros documentos (cuestionarios, analíticas, in-formes de especialistas, resultados de exploraciones complementarias, etc...).

Junto con este Anexo/hoja de seguimiento “cerrada” se utilizarán otras hojas de seguimiento “abier-tas” (las establecidas en la HSAP) para el registro de los parámetros analíticos (glucemia, GOT...)que se establezcan en los exámenes de salud del programa. Así mismo, se anotarán en la hoja deseguimiento “abierta” otros signos clínicos de interés (presión arterial, peso, talla, etc.) o resulta-dos de exploraciones complementarias (citología, biopsia de endometrio, mamografía densito-metría, ecografía pélvica-ginecológica ... ) que necesiten un control o seguimiento,

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MODELO HOJA DE SEGUIMIENTO ( ANVERSO)

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B) AUTOTEST SOBRE EL ESTADO DE SALUD

El test sobre el Estado de Salud percibido por la mujer deberá realizarse en tres momentos:

! En la primera visita.

! A los seis meses.

!• Al año.

Las preguntas que se plantean son:

! ¿Cómo es actualmente su estado de salud en general?(marcar con una “X” el cuadrado correspondiente)

1. Excelente "

2. Muy bueno "

3. Bueno "

4. Regular "

5. Malo "

6. Muy Malo "

7. Pésimo "

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! ¿Qué aspecto de su estado de salud le preocupa más?

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C) CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS POST-MENOPAUSICA

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Fuente: J. Dueñas, J. Navarro, R. Pérez-Cano. Unidad Climaterio Hospital Universitario de Sevilla.

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ANEXO II

EJERCICIO FISICOEste programa consiste en una serie de actividades de gimnasia y relajación, que se llevará a

cabo en grupos de unas 15 a 20 personas. El número de sesiones semanales o mensuales lo de-terminará el profesional encargado del programa, en función de su disponibilidad y del número demujeres incorporadas al Programa.

En estas sesiones se realizarán ejercicios gimnásticos adaptados a la edad de las mujeres, al-gunos apoyados con distintos materiales: globos, pelotas, colchonetas, cuerdas y con músicaapropiada. Las sesiones terminarán con unos minutos de relajación.

El objetivo de estas sesiones es que aprendan las técnicas de los distintos ejercicios así comola relajación para que luego puedan reproducirlas en su casa.

Antes de realizar estas sesiones, se debe valorar el estado físico y el grado de incapacidad, silo hubiera, de las mujeres. Esta valoración se repetirá semestralmente, para evaluar los resulta-dos y las mejoras físicas conseguidas.

La tabla de ejercicios recomendados se refleja a continuación.

TABLA DE EJERCICIOS

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El desarrollo de cada uno de estos ejercicios puede variar, manteniéndose dentro de los paráme-tros de suavidad y lentitud, sin superar la capacidad física individual, que se supone inicialmente muydeficiente aunque no siempre sea así.

Deben ofrecerse ejercicios amenos, cambiantes y utilizando las técnicas de grupo; a modo deejemplo, sugerimos algunos ya desarrollados (ver bibliografía recomendada).

La evolución del grupo y su dinámica supondrán a la persona responsable la introducción de ejer-cicios nuevos o cualquier otro cambio respecto a los que se estén realizando.

Listado General de Ejercicios

EJERCICIOS DE CERVICALES:

! Giro de la cabeza hacia la derecha, cuatro veces. Giro de la cabeza hacia la izquierda, cuatro veces.

! Inclinación de la cabeza hacia el hombro derecho, cuatro veces.Inclinación de la cabeza hacia el hombro izquierdo, cuatro veces.Inclinación de la cabeza hacia delante y atrás, cuatro veces.

! Giro de la cabeza de hombro a hombro, diez veces; se inspira hacia un lado y se espira ha-cia el otro.

! Manos cruzadas sobre la frente presionando hacia atrás suavemente durante un minuto.

! Manos cruzadas a la altura de la nuca presionando hacia delante durante un minuto.

EJERCICIOS DE HOMBROS, BRAZOS Y ESPALDA:

! Rotaciones de hombros de delante atrás, diez veces. Rotaciones de hombros de atrás delante,diez veces.

! Desplazamiento de los hombros de arriba abajo inspirando arriba, espirando abajo, diez ve-ces.

! Mano derecha en cintura y la izquierda la elevamos por encima de la cabeza tocando la ore-ja derecha, cinco veces.

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! Mano izquierda en cintura, dirigiendo la mano derecha hacia la oreja izquierda, cinco veces.

! Giro del brazo por delante del cuerpo, tres veces consecutivas, extensión con el puño cerra-do girando brazo antebrazo y mano, dejando la palma hacia arriba seguido de descenso delmismo a lo largo del cuerpo, repetimos con el otro brazo, cinco veces con cada uno.

! Igual que el ejercicio anterior pero con los brazos a la vez, diez veces.

! Brazo derecho alrededor del cuello inspirando, buscando la oreja del mismo y brazo izquier-do espirando bajándolo por debajo de la axila del derecho hasta la espalda, a continuación elmismo ejercicio con el izquierdo, cinco veces con cada uno.

! Brazos manos y codos juntos, vamos cerrando los puños uniendo los nudillos, las muñecaspor la parte externa y al mismo tiempo descendiendo.

! Brazos colgando, puños cerrados, inspirando levantamos los brazos, abriendo y girando arribay abajo las palmas de las manos, espirando cuando bajamos los brazos, cinco veces.

! Brazos colgando, inspiramos, abrir piernas levantar brazos en cruz y damos palmada arriba,bajando otra vez, cinco veces.

EJERCICIOS DE CARA:

! Giramos ojos hacia derecha e izquierda hacia arriba y abajo, se centran en la nariz y a con-tinuación hacer giros.

! Ascenso de las cejas, apertura de los ojos y la boca sacando la lengua, manteniendo esta posi-ción 30 segundos, seguido de respiración completa, cinco veces.

! Abrimos y cerramos los ojos muy suavemente cinco veces, para pasar al parpadeo otras cin-co veces más (el parpadeo se realiza muy rápido).

DESCARGA DEL “LEON”:

! Paso hacia delante, levantando las manos al mismo tiempo, se da un grito fuerte y seco, serepite el ejercicio tres veces finalizando con un suspiro.

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EJERCICIOS DE EQUILIBRIO Y CIRCULACION:

! De puntillas sobre los dedos de los pies, se vuelve a la posición de apoyo sobre los talones,diez veces.

! Punta, talón pie derecho y pie izquierdo, diez veces, flexiones rodilla, diez veces.

! Por parejas, cogidas de las manos, primero flexiona una mujer y luego otra, inspirando alsubir y espirando al bajar.

! Andar hacia atrás mirando siempre al frente y cruzándose unas con otras para no tropezar,volviendo hacia delante.

! Con los globos pasearan por toda la sala, tocando el globo con todas las partes del cuerpo.

! Botar la pelota con una mano, con la otra y con ambas.

EJERCICIOS DE ABDOMINALES:

! En las colchonetas, en posición de decúbito supino: tijeras, bicicleta, el puente y levantarse cogi-das a una cuerda hipotética, cinco veces cada ejercicio.

! Brazos estirados hacia abajo con las palmas de las manos giradas hacia atrás expandiendolos pectorales e inspirando, regresamos hacia delante espirando y juntando los dorsos palmares.

! Postura del feto, cogidas las manos a las rodillas apoyadas en la espalda, balanceándose, cin-co veces.

MASAJE DE COLUMNA:

! Cerramos las manos detrás de la espalda con los pulgares hacia arriba subiendo con la pal-ma de la mano y bajando con los pulgares hacia abajo y dorso palmar hacia fuera, formandoun vacío en la columna vertebral.

EJERCICIOS DE DEDOS:

! Puños cerrados y juntos, abriendo y juntando dedo derecho con el dedo izquierdo el mismo quese corresponde, poco a poco, separando muy despacio falange por falange, empezando por

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el meñique, hasta que se llega al pulgar se juntan las palmas de las manos y se cruzan, has-ta cinco veces.

EJERCICIOS EN DECUBITO LATERAL:

! Con una pierna estirada y la otra desplazada arriba y abajo, primero una y luego la otra, cin-co veces con cada extremidad.

EJERCICIOS EN DECUBITO PRONO:

! Flexiones de piernas, primero derecha y luego izquierda.

! Ejercicio del “Puente”, cinco veces.

! Manos en cadera, inspirar levantar la cabeza y hombros al frente espirar y descender.

! Rodillas encima de la colchoneta apoyadas sobre los pies, se levantan, desbloquean pelvis yse sientan sobre el pie izquierdo, se levantan, desbloquean pelvis y se sientan sobre el pie dere-cho, se levantan desbloquean pelvis y se sientan en el centro, inspirando al levantarse y es-pirando al sentarse.

! Sin mover las rodillas andar a gatas estirando los brazos y moviendo los dedos como si se co-gieran a una tela metálica, hacia delante y hacia atrás, diez veces.

! Estiramiento de todo el cuerpo deslizándose en la colchoneta, diez veces.

Hay que tener en cuenta que todos estos ejercicios se realizan según la capacidad funcional decada mujer, en ningún momento se las deberá forzar.

Técnicas de Relajación

La relajación es una técnica de reposo, ya que el músculo relajado no consume energía.

Cuando el cuerpo funciona mejor, también lo hace la mente.

Una buena relajación consiste en aflojar todos los músculos del cuerpo; conforme se va dis-minuyendo el tono muscular, se consigue a la vez una disminución del tono mental, es decir, tran-quilidad, descanso, sosiego, autodominio.

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La relajación hecha por la noche antes de dormirse hace que se descanse más y mejor.

El objetivo de la relajación es encontrar el equilibrio necesario entre el cuerpo y la mente.

El grado máximo de tensión de un músculo se llama contracción y el mínimo relajación.

Así pues, la contracción le es necesaria al músculo para trabajar y la relajación le sirve pararecuperarse.

La orden de contracción y relajación le llegan al músculo voluntario desde el cerebro a través delos nervios, la relajación muscular hecha de manera consciente y voluntaria hace desaparecer la ten-sión nerviosa, la mente se relaja y se puede afrontar cualquier situación de manera más positiva, ser-ena y eficaz.

La relajación regula todas las funciones vitales del organismo, pulso, respiración, circulación; laserenidad que aporta a la mente, te ayuda a combatir el cansancio, el mal humor y las tensiones,produce un ahorro de energía y la fibra muscular al estar en reposo, consume menos.

La relajación es una técnica de reposo y de autodominio, cuando se consigue hacer con pro-fundidad tiene un efecto transformante. Nuestra reacciones serán menos violentas y agresivas;sirve como refuerzo a la memoria.

Cuando se dirige una relajación, se debería hablar muy lentamente; y el tono de voz es muy im-portante. Deberá ser suave,

armonioso, sin cambios de intensidad, o sea, monotónico; nunca se dirigirá una relajación en grupopluralizando, siempre se deberá hablar en singular, como si se estuviera con una persona sola.

Se empezará con una respiración profunda, cerrando los ojos y fijando la vista en punto luminoso,como a un metro o dos de distancia. Se empieza relajando todos los músculos de la cabeza uno auno, siguiendo por todo el cuerpo, hasta llegar a los pies.

La relajación viene a durar 10 minutos y al terminar se irá subiendo el tono muscular poco a pocomuy lentamente de pies a cabeza, acompañado de movimientos lentos de mandíbulas; nunca seincorporará rápidamente.

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Finalmente, expresamos el orden en que se debería realizar la relajación:

1. Frente2. Mejillas y boca (mandíbula inferior, lengua)3. Hombros, y consecuentemente se relajará la nuca y brazos.4. Escapulares (codo, antebrazo, manos)5. Pectorales6. Abdominales7. Lumbares (nalgas)8. Periné, centrándose en el esfínter anal9. Muslos10. Rodillas11. Pies

Material necesario

! Globos! Balones! Colchonetas aproximadamente l’80 x 80 cm.! Pelotas de tenis! Equipo Audiovisual (magnetofón, cintas, vídeo, etc.)! Toallas o sábanas para cubrir la colchoneta (cada mujer puede traer la suya).

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ANEXO III

CONSEJOS GENERALES,NUTRICION Y DIETETICA

En líneas generales, una rectificación en los hábitos erróneos de la alimentación, en el ejercicioy en las costumbres es una “norma” en cualquier programa de salud.

Dado que todo el anexo va a dedicarse al tema de alimentación, sólo incidiremos en la correc-ción de ciertos hábitos:

TABACO: De todos son conocidos los riesgos asociados al tabaco (enfermedad pulmonar,coronaria, etc.), hay que añadir que aumenta el riesgo de osteoporosis.

Aunque no hay unanimidad en cuanto al número de cigarrillos máximos tolerables, lo aconse-jable sería dejar de fumar o .por lo menos que “fumen poco” (menos de 10 cigarrillos al día).

ALCOHOL: Es uno de los factores más importantes que se conocen que contribuye definitiva-mente al problema de la osteoporosis. Aunque su mecanismo no está suficientemente aclarado, laingesta diaria entre 30 a 60 ml. de alcohol (el equivalente de alcohol puro) establece un riesgo biendefinido.

CAFEINA: Aunque la cafeína incrementa la calciuria, su efecto es mínimo y con niveles moderadosde consumo de café (una a tres tazas al día) quizá tenga escasa importancia.

HABITO MEDICAMENTOSO: Con cierta frecuencia observamos la ingesta de fármacos, queaunque inicialmente se prescribieran por una patología concreta y puntual, se siguen utilizando deuna manera continuada y sin control (tranquilizantes, hipnóticos, analgésicos, ...), algunos de elloscomo los antiácidos con aluminio podrían interferir en la economía del calcio.

ALIMENTACION

Aún tratándose de personas sanas, hay circunstancias relacionadas con la edad que es precisotomar en consideración al pensar en la alimentación que deben recibir. La disminución del metabo-lismo basal y de la actividad física, la aparición de problemas de masticación o alteraciones diges-tivas, así como la presencia de patología coadyuvante (hipertensión, dislipemias, diabetes, obesi-dad, ..) tendremos, pues, que tenerlas presentes.

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Pero no debemos olvidar, por estos y otros motivos, la calidad de la alimentación: calorías ajus-tadas a las necesidades, proteínas y lípidos precisos, así como minerales (calcio) y vitaminas.

CALORIAS: La mayoría de dietistas calcula en 1800 calorías las necesarias diariamente parauna mujer entre los 51 y 75 años. La proporción de principios inmediatos se repartiría en: 50% car-bohidratos, 30% proteínas y el resto grasas.

MINERALES: De entre todos los minerales, en este período de la vida de la mujer debemos deprestar atención especial al calcio.

Las necesidades diarias, recomendadas para la mujer postmenopáusica, serían de 1000 rngs.sin déficit estrogénico y 1500 rngs. para las que muestran déficit estrogénico. De no poder con-seguir estos requerimientos mediante la alimentación, deberemos corregirlo con suplementos es-pecíficos farmacológicos.

Los productos lácteos son la fuente principal de calcio en la dieta, la tabla 3.1 nos orientará so-bre otros productos ricos en calcio.

VITAMINAS: Un correcto aporte vitamínico es preciso en toda persona, pero en la postmenopausiay con vistas a la profilaxis de la osteoporosis nos interesa que exista un correcto aporte de vitami-na D.

Existe discusión sobre la necesidad de suministrar vitamina D de manera sistemática. Lasnecesidades diarias estarían entre 400 y 800 UI de vitamina D.

La hipovitaminosis franca es rara, aunque no lo son tanto las deficiencias subclínicas (definidaspor niveles de calcidiol bajos), por lo que debemos aconsejar la exposición a la luz solar de 15 a 30minutos diarios, así como el consumo de alimentos ricos en vitamina D (zanahorias, tomates, lecheenriquecida, ...).

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TABLA 3.1:Contenido en Calcio de diferentes alimentos (100 g.)

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Fuente: Behar M., Jefe Unidad de Nutrición: OMS.

ANEXO IV

SEXUALIDAD YCLIMATERIOLa visión empobrecida de sexualidad como expresión de reproducción, hacía que al llegar la

menopausia se pusiera un punto final al valorar la vida sexual como innecesaria.

Por contra, existe otra concepción de la sexualidad como una dimensión de la personalidadque refleja el bienestar de cada individuo y la necesidad de compartir una serie de vivencias, ya seanfísicas, emocionales o culturales con otros seres humanos.

En la conducta sexual de las personas mayores van a influir de una manera importante loshábitos y la capacidad de comunicación sexual previa, sin menospreciar los cambios que van asuceder.

Los estudios que desde la década de los 50 se han ido sucediendo vienen a señalar que:

! La líbido se mantiene igual en sólo una tercera parte de los casos, disminuyendo en más dela mitad de las mujeres encuestadas.

! En estos estudios detallados se observó como en aquellos casos de disminución de la actividadsexual, sólo la mitad de estas mujeres tenían dificultades locales para el coito, tales como la falta delubrificación vaginal o atrofia genital. Estos cambios atróficos son capaces de responder a tratamien-to hormonal local.

! En muchos casos el descenso de la actividad sexual era debida a la pérdida de capacidad sex-ual del varón, por la mayor edad del marido o compañero, junto a la aparición de problemas circu-latorios, endocrinos, psíquicos, ...

! La posibilidad de que “factores sociales” estén influyendo, aparecen en todos los trabajos,aunque son de difícil objetivación.

Concluyendo, la disminución de la actividad sexual en la menopausia debe interpretarse en elcontexto del proceso normal del envejecimiento. Y aunque la mujer padece unos cambios atróficosmás importantes que el hombre, tiene menos traducción en la motivación sexual, posiblementeporque en la sexualidad femenina son más importantes los aspectos psicológicos y de aprendiza-je.

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Las causas de disfunción sexual en la mujer climatérica pueden deberse a:

a) Causas fisiológicas/orgánicas

! Cambios involutivos sobre los genitales femeninos, alterando el trofismo de estos.

! Cambios postpartos (desgarros perineales y vaginales) que van a alterar las estructuras ge-nitales.

! Tras la cirugía como la histerectomía se produce un acortamiento vaginal (especialmente si hasido cirugía oncológica), la aparición de áreas de anestesia e incluso ciertas dificultades mecánicas.

! Con la cirugía mamaria (mastectomía), la mujer ve perder parte de su atractivo erótico y unórgano de estímulo y excitación tanto propia como para el compañero sexual.

b) Causas hormonales

! Debemos recordar que las hormonas sexuales femeninas no sólo tienen efecto sobre losgenitales, sino también sobre el sistema nervioso central, modificando el estado afectivo y emo-cional de la mujer. Por ejemplo, aquellas mujeres climatéricas que presentan una compensación endó-gena del hipoestrogenismo gonadal, sin síntomas de déficit estrogénico, tampoco presentan cam-bios en su vida sexual.

c) Causas psíquicas

! El cambio en la imagen corporal, la aparición en algunos casos de trastornos psicológicosen el climaterio (ansiedad, depresión, irritabilidad .... ), así como el desajuste y falta de comuni-cación con la pareja condicionan una disfunción sexual.

d) Causas sociales

Son múltiples y de difícil objetivación.

! El “mensaje” de una sociedad que exalta constantemente la juventud y la belleza.

! El impacto de una educación en la que se nos ha enseñado que el amor en estas edades esinnecesario y ridículo, el temor a representar el tipo del “viejo verde” o de la “cincuentona excitada”.

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! La mujer menopáusica se sentirá más cómoda en aquellas comunidades o sociedades dondela experiencia y la senectud sean aceptados como valores positivos.

e) Patología intercurrente

La patología general (diabetes, tumores, cardiovascular,...) conduce a una abstención sexual portemor a una complicación de su estado general. Las causas locales las hemos comentado.

Por ello, aunque a pesar de que la función sexual no sea vital para la mujer, sí que es una di-mensión importante a la que debemos ayudar si detectamos problemas de disfunción, mediante:

! Información correcta y precisa.

! La administración de hormonas locales o generales si precisa.

! Psicoterapia individual, en pareja y en grupos.

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ANEXO V

VALORACION PSICOPATOLOGICAClásicamente, se han atribuido a la menopausia cambios en el carácter y la afectividad, y se ha

intentado asociarla con alteraciones psicopatológicas, especialmente de la esfera afectiva.

Si bien el postparto y el periodo premenstrual son épocas de más alto riesgo para presentaralteraciones en la esfera afectiva, la menopausia no parece aumentar el riesgo de padecer depre-sión. De hecho, los estudios realizados en población general no apoyan la existencia de una patologíapsíquica específica del climaterio.

Sin embargo, aunque la menopausia no puede considerarse por sí misma un factor de riesgoen la génesis de los trastornos psicopatológicos prevalentes en las mujeres de este grupo de edad,en este periodo se produce la coincidencia de una serie de acontecimientos vitales, que asociadosa otros factores (genéticos, de personalidad, contexto familiar, socioeconómicos,...), podrían de-sencadenar una alteración o provocar la eclosión de un trastorno latente.

Estos acontecimientos vitales se relacionan fundamentalmente con los cambios en la estructurafamiliar (abandono del hogar por parte de los hijos,...) que exigen un replanteamiento de los rolesy las relaciones, tanto de la propia mujer como en la pareja y en el conjunto del núcleo familiar y so-cial.

Por otra parte, la pérdida de la capacidad reproductiva y de los síntomas derivados de los cam-bios hormonales (vasomotores, alteraciones tróficas, hirsutismo, etc.) pueden ser vivenciados ne-gativamente, y repercutir en la esfera psíquica, sobre todo en mujeres insuficientemente infor-madas.

Por todas estas razones, un entrevista clínica que pretenda ser completa debe abordar los as-pectos psicosociales tanto como los biológicos.

Aunque existen entrevistas estandarizadas dirigidas a detectar casos probables de alteración psi-copatológica,* su utilización sistemática para discriminar aquellas personas que requieren un enfoqueterapéutico, en este Programa no se considera adecuada, porque al ser poco específicas detectanmínimas alteraciones que en una gran mayoría de casos no generan ni generarán disfuncionesy/o sufrimiento psíquico de intensidad suficiente para requerir una intervención.

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Ahora bien, sería recomendable que a través de la entrevista realizada en los exámenes desalud de este Programa, se intente distinguir aquellas mujeres que no presentan problemas relevantesde aquellas que sí los presentan y cuyo abordaje puede hacerse a través de:

1. Las actividades del Programa.

2. Una intervención terapéutica, bien por parte del Equipo de Atención Primaria (EAP), o si éstelo considera necesario por la Unidad de Salud Mental (USM).

(*) De ellas, la más conocida y utilizada es el Cuestionario de Salud General (G.H.Q.) de Goldberg, queha sido adaptado y validado en España por el profesor Lobo.

Así pues, podemos encontrar:

Los principales aspectos sobre los que se debe obtener información son:

1. Situación psíquica actual valorando la intensidad y el tiempo de evolución de las alteracionesdetectadas:

a) El estado de ánimo (normal, deprimida, triste, decaída,...

b) Nivel de ansiedad (sensaciones de opresión, palpitaciones, falta de aire, nudo en la bocadel estómago, ...)

c) Sueño (dificultad para conciliarlo, sueño interrumpido, despertar precoz .... )

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d) Otras alteraciones percibidas por el entrevistador o relatadas por la mujer.

2. Cambios o pérdidas recientes de la estructura familiar y posibles repercusiones en la dinámi-ca familiar y en la propia mujer.

3. Funcionamiento de la pareja y cambios en relación con la menopausia (sexualidad, relacióninterpersonal,...)

4. Nivel de satisfacción con las actividades diarias (ama de casa, trabajo, ocio).

5. Relaciones sociales: integración en su medio, amistades significativas, o por el contrario, ais-lamiento social, percepciones de rechazo, etc.

6. Conocimiento de los cambios y trastornos asociados a la menopausia y forma de vivirla.

En una valoración global, aquellas mujeres con alteraciones o disfunciones de intensidad me-diana o leve que se relacionen en el tiempo con la menopausia deben ser incorporadas a las ac-tividades del Programa que se consideren adecuadas. En el caso de que estas alteraciones noestén relacionadas con la menopausia (larga duración, presentación cíclica ....) o su intensidadocasione un grave deterioro en la autonomía personal, dinámica sociofamiliar o actividad laboral, de-biera derivarse a la mujer al Equipo de Atención Primaria para valoración y tratamiento por el mis-mo o si lo considera preciso, remitirla a la Unidad de Salud Mental.

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ANEXO VI

BASES PARA LA DETECCION PRECOZ DE CANCER

Según las indicaciones del Plan de lucha contra el cáncer de la Comunidad Valenciana es re-comendable la detección precoz de cáncer en mujeres asintomáticas en los siguientes casos ysegún los criterios que se exponen:

1. Diagnóstico Precoz de Cáncer de Cérvix Uterino.

Mujeres entre 20 y 65 años. Se les debe practicar dos pruebas con intervalo de un año, y sison negativas, una prueba cada tres años hasta los 65 años.

Técnica: citología cervico-vaginal con triple toma. La toma de muestra se debe hacer en la me-dida de lo posible de la Atención

Primaria, Centro de Planificación Familiar y/o Ginecólogos.

2. Diagnóstico Precoz del Cáncer de Endometrio.

Mujeres mayores de 45 años, una prueba cada 2 ó 3 años.

Técnica: citología endometrial.

La citología endometrial la debe hacer el ginecólogo.

Se debe intentar hacer coincidir en el mismo acto médico la citología cervico-vaginal y la citologíaendometrial en las mujeres mayores de 45 años.

3. Diagnóstico Precoz de Cáncer de Mama.

Mujeres de todas las edades instruir en la autoexploración mamaria. A partir de los 45 hasta los65 años, una mamografía cada 2 años.

Las mamografías se realizan en las Unidades de Diagnóstico Precoz de Cáncer de Mama.

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ANEXO VII

ENDOCRINOLOGIA,ASPECTOS CLINICOS Y CAMBIOS METABOLICOS EN LA MENOPAUSIA MODIFICACIONES ENDOCRINAS:

No vamos a diferenciar los cambios que se producen en la pre y postmenopausia, dado que ca-da situación respondería a unos estímulos y con una cronología diferente.

Los principales hechos que condicionan la menopausia son:

1. Agotamiento folicular de los ovarios.

2. Descenso de las hormonas ováricas: tanto de estrógenos (17 ( estradiol) como de progesterona,debido a la falta de maduración de los folículos, llegando a valores en sangre periférica muy bajos.

Sin embargo, puede no afectarse la producción de andrógenos (androstendiona y testosterona)o verse disminuida, pero en todo caso manteniendo unos valores relativos por la falta de conversióna estrógenos en el folículo.

3. Producción periférica de estrógenos: estrona. La androstendiona producida en el estromadel ovario y en las células tecales, así como la producida en la cápsula suprarrenal (que no expe-rimenta importantes cambios con la edad), son transformados en la periferia (tejido adiposo) enestrógenos, principalmente, estrona (con una actividad biológica menos intensa que la del estradiol).

Así pues, la cantidad de tejido adiposo jugará un importante papel en la existencia y niveles deestrona.

4. Elevación de las hormonas gonadotropas hipofisarias (FSH y LH).

Se acepta que los niveles de las gonadotropinas se mantienen elevados durante años, si biencon el tiempo tienden a descender, aunque siempre se mantendrán varias veces mayor al valorque tenían con anterioridad. La causa reside en la falta de hormonas gonadales que frenen la li-beración de estas hormonas hipofisarias. La prolactina (PRL) hipofisaria se encuentra ligeramentedisminuida.

Y, en general, no parecen aumentar el resto de hormonas hipofisarias.

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5. Elevación de la hormona hipotalámica GnRH, encargada de la liberación de las gonadotropinasanteriormente señaladas.

CAMBIOS CLINICOS

La menopausia es definida por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FI-GO) como la “última hemorragia menstrual” cuando han transcurrido al menos 6 meses después deésta. Aunque la mayoría de las publicaciones señalan los 50 años como la edad media de lamenopausia, ya hemos comentado que en España sería antes. En cualquier caso, parece ser quela edad media de la menopausia no ha variado en los últimos siglos, aspecto no aceptado por to-dos los autores, aunque influirían algunos factores que no entramos a analizar (genéticos, edadmenarquia, paridad, toma de anticonceptivos orales, estatus socioeconómico, tabaco, obesidad...).

La sintomatología es variada e inconstante, a pesar de tener un desencadenante endocrinológicobien conocido, habiéndose hecho múltiples intentos de clasificación, siendo la de Utian (1980)basada en los efectos sobre el órgano diana una de las más conocidas (por ejemplo, vulva: atrofia;vagina: colpitis; vejiga y uretra: cistouretritis, etc.).

Se acepta que dos tercios de las mujeres climatéricas padecerán sintomatología, presentandoalrededor del 20% de mujeres en la premenopausida ya síntomas. Alcanzando su máxima intensidad,especialmente los vegetativos (sofocos, labilidad emocional, ...) poco tiempo después, mientrasque los metabólicos-involutivos aparecerían años más tarde (atrofia de los aparatos genital y urinariosbajos, arteriosclerosis y osteoporosis).

En la menopausia artificial (tras operación que extirpe ambos ovarios) la sintomatología es másprecoz en el tiempo y más intensa, tanto más cuanto más joven es la mujer.

La valoración de la sintomatología ha motivado la aparición de numerosos índices (Kupper-man y Blatt, Schering, Quereux, Salvatierra,...), expresión de la dificultad de una completa valo-ración. La utilización de estos índices nos pueden ayudar a conocer globalmente la intensidad delsíndrome menopáusico, así como su evolución en el tiempo (tras la intervención terapéutica o sinella).

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CAMBIOS METABOLICOS

A) Sobre los HIDRATOS DE CARBONO:

! No se ha clarificado el papel que juega el cambio hormonal sobre el metabolismo hidrocar-bonado, dado que se conoce que las alteraciones de la tolerancia a la glucosa aumentan a medi-da que aumenta la edad.

B) Sobre los LIPIDOS:

! Existiría un incremento continuo del colesterol y los triglicéridos a medida que aumenta eltiempo de amenorrea postmenopáusica.

! Respecto de las lipoproteínas, existiría un aumento de las LDL y VLDL y un descenso de lasHDL. Es decir, una inversión del perfil lipídico que está relacionado con la etiopatogenia de la arte-riosclerosis.

! Estos cambios se producen tanto en la menopausia natural, como tras la castración quirúrgica.

! Hay evidencia que la administración de estrógenos naturales aumentarían las lipoproteínas dealta densidad (HDL-C). Estos efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico (por su efecto protector so-bre la enfermedad cardiovascular), desaparecerían si administramos determinados progestágenos(19-norprogestágenos).

C) Sobre la PRESION ARTERIAL:

! El hecho de que la tensión arterial sistólica y diastólica aumenten con la edad nos dificulta elvalorar si exclusivamente puede ser debido a la menopausia.

! Los estrógenos naturales utilizados en el tratamiento de la menopausia no inducen a ningu-na modificación de la tensión arterial.

D) sobre el PESO CORPORAL:

! En el 50% de las mujeres estudiadas en la literatura existirá un aumento de peso. Este aumentosería mayor de 5 Kg. en el 20%, siendo menor en el resto.

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! Parece ser que este aumento de peso se produciría en los primeros cinco años tras lamenopausia. Se explicaría por el aumento de edad y la inactividad física.

E) Sobre el METABOLISMO OSEO:

! Específicamente, ver Anexo VIII: osteoporosis postmenopáusica.

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ANEXO VIII

OSTEOPOROSISPOSTMENOPAUSICA

La osteoporosis es una enfermedad ósea degenerativa que se caracteriza por un descensodel contenido mineral del hueso (densidad ósea), lo que condiciona una menor resistencia mecáni-ca del esqueleto y una mayor propensión a presentar fracturas clínicas o radiológicas.

Es una enfermedad heterogénea, con múltiples etiologías. Actualmente se conoce que un 20%de las osteoporosis son secundarias a afecciones sistémicas (endocrinopatías, hemopatías, al-teraciones renales, etc.), y el 80% restante son primarias o idiopáticas, es en este grupo donde seincluyen la osteoporosis postmenopáusica y la senil.

La frecuencia real de osteoporosis es difícil de señalar por la diversidad de métodos de valoracióny las numerosas variables que intervienen. Se calcula que en España pueden ser hasta un 29% delas mujeres postmenopáusicas.

La importancia que va a tener esta patología va a derivar de la frecuencia y de las complicaciones(morbimortalidad) que produce, con unas repercusiones económicas importantes.

En España, Rico Lenza ha publicado la existencia de 70 fracturas de cadera diarias, o sea,cerca de 30.000 al año. Con una mortalidad en consecuencia alta (hasta 10 muertes diarias puedenser a consecuencia de una fractura de cadera).

La morbilidad de esta patología es también importante: las repercusiones álgicas en columna ver-tebral, con incapacidades y, por tanto, con necesidad de cuidados especiales va a ser alta.

Por consiguiente, las repercusiones económicas directas y las necesidades en atención sanitariavan a ser elevadas. En España, la SEEM (Sociedad Española para el Estudio de la Menopausia)calculó en 1989 que el gasto total por fracturas de cuello de fémur en mujeres suponía unos 23.000millones de pesetas anuales.

Estos datos son suficientes para darnos cuenta de la magnitud del problema de las secuelas dela osteoporosis, además que gran parte del mismo se podría evitar, conociendo los factores deriesgo y actuando precozmente sobre la población de riesgo.

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Recuerdo fisiopatológico

Debemos de entender el tejido óseo como un tejido en constante remodelación para asegurarsus funciones: de sostén y metabólica.

Para cumplir sus funciones el hueso sufre un proceso continuo de remodelación: localmente yde una manera cíclica las parcelas de hueso viejo son constantemente destruidas (resorción) yreemplazadas por hueso nuevo (formación) en unidades celulares especializadas. Este proceso, encondiciones normales, hasta la década de los 30, es equilibrado. Sin embargo, a partir de ese mo-mento el balance comienza a ser negativo, dominando la resorción sobre la formación, con lo quecomienza a disminuir la masa ósea. Pérdida relativamente lenta, que aparece tanto en hombres co-mo en mujeres, pero que en éstas coincidiendo con la menopausia se produce una aceleraciónde pérdida de masa ósea.

No pretendemos aquí estudiar el metabolismo óseo, pero recordaremos que se han propuestodiversas teorías para explicar el mecanismo fisiopatológico responsable de la osteoporosis. Enellas juegan un papel importante las hormonas reguladoras del calcio (calcitonina, vitamina D ysus metabolitos y la parathormona), pero va a ser el déficit de estrógenos el factor patogénico pre-dominante en el desarrollo de la osteoporosis en la mujer.

Factores de riesgo. Diagnóstico

Desde el punto de vista profiláctico, nos interesa conocer quién desarrollará osteoporosis: en líneasgenerales aquellas personas con un bajo pico de masa ósea y/o las que, estén expuestas a una granpérdida de masa ósea. Ambos dependen de factores tanto genéticos como ambientales (ver tabla8.1), sin embargo, la pérdida ósea acelerada, posterior a la menopausia, se debe al déficit de es-trógenos, tanto más cuanto más precoz se haya producido.

Estos factores, solos o en combinación, permiten predecir el riesgo de osteoporosis en la mu-jer, pero no son suficientemente sensibles ni específicos para predecir el riesgo real. Por tanto,tienen un valor clínico limitado, sin embargo, muchos de estos factores pueden correlacionarsecon la pérdida de masa ósea por lo que nos permitirán la utilización de métodos de valoración másprecisos (ver Anexo I, apartado C).

Dentro de estos métodos más precisos distinguimos:

! Aquellos que miden la cantidad de hueso (masa ósea): absorciometría fotónica simple ydoble, absorciometría dual radiográfica, tomografía computarizada cuantitativa.

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! Aquellos que miden el ritmo posterior de pérdida de masa ósea: marcadores bioquímicos dela formación y resorción ósea (fosfatasa alcalina, osteocalcina, calciuria, hidroxiprolinuria,...).

Medidas para la prevención de la osteoporosis

a) Existe una serie de medidas generales que se deben de aplicar en cualquier edad porque vana repercutir favorablemente en la masa ósea, consiguiendo que el pico de ésta sea más alto al lle-gar a la menopausia. Estas medidas generales deben seguir aplicándose a la postmenopausia y con-sisten en:

! El ejercicio físico, evitando el sedentarismo y la inmovilización.

! Aumentar la ingesta de calcio.

! Disminuir la ingesta de café, alcohol y alcalinos.

! Disminuir el consumo del tabaco.

! Evitar las caídas.

b) Sin embargo, en ciertas mujeres será necesario instaurar algún tipo de tratamiento preven-tivo en la menopausia:

! Tratamiento hormonal sustitutivo: con esteroides, que parece el más eficaz en las primeras fa-ses de la menopausia.

! Como terapéutica preventiva alternativa:- Calcitonina.- Bifosfonatos.

c) El tratamiento, una vez establecida la osteoporosis, en general, es poco satisfactorio y entrelas diferentes opciones terapéuticas se deberá de elegir aquella que se acomode a los factoresclínicos de cada paciente y a los riesgos y beneficios de cada opción.

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TABLA 8.1:FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS EN MUJERES

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ANEXO IX

TRATAMIENTOHORMONAL

El objetivo del tratamiento hormonal sustitutivo (THS), es el de restablecer el nivel de estrógenosen el organismo femenino carente de ellos, intentando recuperar el equilibrio endocrino perdido.

Numerosos estudios clínicos y epidemiológicos correctamente diseñados han confirmado los efec-tos beneficiosos del THS en la prevención de la cardiopatía isquémica y la osteoporosis. Motivopor el que se han desarrollado numerosos esquemas de tratamientos que han proporcionado unabuena tolerancia clínica y una respuesta adecuada. Otras ventajas las podemos observar en latabla 9.1.

Respecto de los posibles riesgos de la terapéutica hormonal (tabla 9.2) muchos de ellos son pocorelevantes clínicamente y, otros, pueden ser evitados si se respetan las contraindicaciones (tabla 9.3).

Es opinión cada vez más generalizada, que el THS debe plantearse de forma que puedan be-neficiarse el mayor número de mujeres postmenopáusicas, sintomáticas o asintomáticas con altoriesgo de osteoporosis, siempre y cuando no presenten contraindicaciones a su uso, estén de-bidamente informadas de las ventajas e inconvenientes de la medicación y estén dispuestas a co-laborar y seguir los controles.

El tratamiento hormonal de la menopausia, según consenso generalizado, debe de basarseen las siguientes normas:

! Empleo de un estrógeno natural.

! A la dosis mínima eficaz.

! Que no provoque efectos metabólicos secundarios.

! Que la administración sea preferentemente cíclica.

! Asociación de un gestágeno a dosis y tiempo preciso para contrarrestar la acción estrogéni-ca, sin interferir desfavorablemente en el perfil lipídico.

! El THS debe ser precoz en instaurarse y prolongado en el tiempo.

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! La mujer que lleve THS debe ser sometida a controles periódicos, tanto clínicos, como analíti-cos y exploratorios según protocolo de trabajo, revisando en cada control tanto las indicacionescomo contraindicaciones de aquel.

! Sin olvidar los puntos anteriores, se deberá individualizar la terapia en cada mujer, atendien-do al tipo de tratamiento empleado, dosis, vías de administración, intervalo, tiempo y posibles aso-ciaciones.

En la tabla 9.4 se recogen las diferentes pautas empleadas en la actualidad.

TABLA 9.1:

VENTAJAS DELTRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO

Mejoría sintomatología climatérica: sofocos, labilidad emocional, ...

! Modifica el trofismo del aparato urogenital: evitando la vaginitis atrófica y sus consecuencias,así como previniendo el síndrome urinario.

! Modificaciones cutáneas: impidiendo la pérdida de elasticidad y de resistencia de la piel.

! Prevención de la enfermedad coronaria, mediante la acción sobre el perfil lipídico y, en con-secuencia, sobre la etiopatogenia de la arteriosclerosis.

! Prevención de la osteoporosis postmenopáusica y sus complicaciones.

TABLA 9.2:

RIESGOS DE LA TERAPEUTICA HORMONAL

!.El empleo de hormonas sintéticas (estrógenos: etinilestradiol 0 mestranol) a altas dosis (550mg. o más) incrementan el riesgo de trombosis y de hipertensión arterial. No las hormonas naturalesa las dosis empleadas.

! El empleo de algunos progestágenos (19 norprogestágenos) afectarían al perfil lipídico (dis-minuyendo las lipoproteínas de alta densidad: HDL-C). Por ello se deben de evitar en el THS.

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! El papel de la estrogenoterapia en el desarrollo del cáncer de endometrio dependería de do-sis y duración de tratamiento. El empleo de pautas de protocolo cíclicos, la adición de gestágenosdurante al menos 10 días y los controles de endometrio (mediante estudio histológico) minimizaríaneste riesgo.

! Respecto al riesgo de cáncer de mama, los estudios no son concluyentes, informándose deuna disminución de riesgo relativo en abundantes estudios. Sin embargo, debemos de atender a laexistencia de patología mamaria previa y a la detección sistemática de posibles lesiones en cada con-trol.

TABLA 9.3:

CONTRAINDICACIONES DELTRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO

! Contraindicaciones absolutas:- Hepatopatías graves.- Trombosis vascular aguda con o sin embolia.- Tumores estrogenodependientes: endometrio o mama.- Melanoma.- Síndromes colostásicos.- Porfiria.

! Contraindicaciones relativas:- Hipertensión arterial preexistente (sobretodo si es maligna, o severa).- Hiperlipidemia familiar. - Obesidad grave o mórbida. - Diabetes grave (con complicaciones orgánicas). - Edemas de origen cardíaco o nefrógeno. - Miomas (en evolución). - Endometriosis (en actividad). - Anemia de células falciformes. - Epilepsia. - Mastopatía fibroquística severa. - Antecedentes familiares de cáncer de mama. - Tabaquismo (grandes fumadoras).- Síndrome varicoso severo.

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Estrógenos:

!.Valerianato de estradiol: 1 ó 2 mg/día.

! Estrógenos equinos conjugados: 0,625 a 1.250 mg/día.

! 17 ( estradiol: parches 25-50-100, 2 veces/semana.

! Locales:-.Promestrieno en comprimidos/crema, 10 mg. - Estriol en óvulos, 0,5 mg.

Progestágenos:

! Acetato medroxiprogesterona: 2,5 a 10 mg/día.

! Acetato noretisterona: 5-10 mg/día.

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TABLA 9.4:ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

11.BIBLIOGRAFIA

11.1. General

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11.2. Bibliografía Específica.

11.2.1. Ejercicio Físico

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GALOPIN R. Gimnasia Correctiva. Ed. Hispano Europea, 1985.

Indice

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STRING HANS et al. Ejercicios Gimnásticos de Extremidades y Fortalecimiento. Ed. Europea,1988.

11.2.2. Educación para la Salud

VILLALBI JR, ROCA F. Un instrumento a desarrollar para la promoción de la salud entre nues-tros pacientes y sus allegados: los grupos de ayuda mutua. Medicina Clínica, 1989; 93, 11:427-430.

11.2.3. Estudio de Necesidades

DELBECQ AL, VAN DE VEN AH, GUSTAFSON DH. Técnicas grupales para la planeación.México: Ed. Trillas, 1984.

MARCHIONI M. Planificación Social y Organización de la Comunidad. 4ª Ed. Madrid: Ed. PopularSA., 1985.

MARIN TORRENS RM. Determinación de Prioridades de Salud en las Mujeres en el Período Cli-matérico. Libro de Ponencias del Symposium Internacional “Mujer y Calidad de Vida”.Barcelona: Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS) 1991: 192-207.

PINEAULT R y DAVELUY C. La Planificación Sanitaria. Barcelona: Ed. Masson, 1987.

REVISIONES INTERESANTES

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UTIAN WH, BROWN KM, DENNERSTEIN L, SARREL PM, LINDSAY R, EASTELL R, et al. TheMenopause. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. Vol. 14, n.º 1. Philadelphic:Sannders Company, 1987.

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Indice

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Agradeceríamos que los comentarios, sugerencias o aportaciones, se dirigieran a:

CONSELLERIA DE SANITAT I CONSUMDirecció General de Salut Pública

Servei de Programes Especials.C/. Dr. Rodríguez Fornos, 4

46010 València • Tel.: 386 66 01

La elaboración de este Manual ha sido posible gracias alas aportaciones inestimables de la experiencia desarrolladaen Godella por su Matrona desde 1986, el asesoramiento teóri-co-práctico del resto de los miembros de la Comisión, y las ini-ciativas de las Unidades Hospitalarias en cuanto a la investi-gación en este campo, que han hecho posible la realizaciónde un Programa de Atención Integral cuyo objeto final es mejo-rar la calidad de vida de las mujeres en una época determina-da de su vida.

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LA COMISION TECNICA PARA LA ELABORACION DEL MANUAL DEL PROGRAMA DEATENCION A LA MUJER CLIMATERICA, HA SIDO CONSTITUIDA POR:

JUAN CARLOS CAMPOS GONZALEZMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Fuente San Luis. Servi-cio Valenciano de Salud.

FRANCISCO DONAT COLOMERGinecólogo. Catedrático de Salud Maternal y Ginecológica de la Escuela de Enfermería de la Uni-versidad de Valencia.

M.” JOSE DUPUY LAYOMatrona. Centro de Salud Godella-Rocafort. Servicio Valenciano de Salud.

ROSA M.ª MARIN TORRENSLicenciada en Medicina, Master en Salud Comunitaria. Dirección General de Planificación Sani-taria. Conselleria de Sanidad y Consumo. Valencia.

FRANCISCO JOSE NOHALES ALFONSOMédico Especialista en Obstetricia y Ginecología. Servicio de Ginecología. Hospital de Sagunto. Ser-vicio Valenciano de Salud.

Por la Dirección para la Gestión de la Atención Primaria del Servicio Valenciano de Salud:

DOLORES CUEVAS CUERDA

EMILIO FERNANDEZ GILINO

Por la Dirección General de Salud Pública:

SONIA ALCOVER GIMENEZ

ANA GIL IBAÑEZ

JOSEFA IBAÑEZ CABANELL

DOLORES SALAS TREJO

100

Agradecemos la colaboración de:

JORDI ALONSO CABALLEROProfesor del Departamento de Epidemiología y Salud Pública. Instituto Municipal de InvestigaciónMédica. Barcelona.

ANTONIO CANO SANCHEZProfesor Titular del departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Univer-sitario. Servicio Valenciano de Salud.

M.ª ANGELES PASTOR MIRAProfesora Titular del Departamento de Psicología de Salud de la Universidad de Alicante.

ALBERTO ROMEU SARRIOJefe de Sección de Endocrinología. Hospital Maternal La Fe. Servicio Valenciano de Salud.

M.ª TERESA RUIZ CANTEROProfesora Titular del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Alicante.

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