FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA COMANDO GENERAL

DIRECCION GENERAL DE SANIDAD MILITAR

SUBDIRECCION DE SALUD SALUD PBLICA

MANUAL PARA EL DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE DISMINUCION DE MORBILIDAD EN SALUD ORAL EN LA POBLACION DEL SUBSISTEMA DE

SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES

BOGOTA, 2010

Brigadier General

LUIS EDUARDO PEREZ ARANGO Director General de Sanidad Militar

Coronel

GUILLERMO ALFREDO VEGA TORRES Subdirector Servicios de Salud DGSM

Elaborado por

Dra. MARIA PATRICIA CORTES RODRIGUEZ Coordinadora Programa Promocin y Prevencin Salud Oral DGSM

Dra. LUZ ANGELA PUENTES DIAZ Coordinadora Programa Promocin y Prevencin Salud Oral EJC

Capitn de Corbeta CESAR ROBERTO CASTRO GONZALEZ Coordinador Programa Promocin y Prevencin Salud Oral ARC

Dra. CLAUDIA MARCELA NUEZ MOSOS Coordinadora Programa Promocin y Prevencin Salud Oral FAC

TABLA DE CONTENIDO PROGRAMA PROMOCION Y PREVENCIN SALUD ORAL

I. INTRODUCCION II. JUSTIFICACION III. OBJETIVOS

1. Objetivo general 2. Objetivos especficos

IV. PROMOCION EN SALUD ORAL

1. Generalidades 2. Actividades de sensibilizacin 2.1. Grupo de Nios

2.1.1. Nios menores de 3 aos 2.1.2. Nios de 4 a 12 aos 2.1.3. Adolescentes de 12 a 18 aos

2.2. Grupo de Adultos 2.2.1. Adultos de 19 a 44 aos 2.2.2. Adultos mayores de 45 aos

2.3. Pacientes en condiciones especiales 2.3.1. Mujeres Embarazadas 2.3.2. Pacientes en situacin de Discapacidad

V. PREVENCIN EN SALUD ORAL 1. La Placa Bacteriana

1.1. Definicin 1.2. Actividades Personales de Prevencin

1.2.1. Control mecnico de la Placa Bacteriana A. El cepillado dental B. La seda o hilo dental C. Higiene Oral en pacientes con Prtesis Dentales D. Limpieza Lingual

1.3. Actividades de Promocion realizadas por el profesional

1.3.1. Profilaxis dental 1.3.2. Detartraje supragingival

A. Generalidades B. Flujograma Detartraje Supra y Subgingival

1.4. Control qumico de la Placa Bacteriana

1.4.1. Crema dental o dentfricos 1.4.2. Enjuagatorios o colutorios

VI. PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS EN SALUD ORAL

1. Sellantes 1.1. Definicin 1.2. Indicaciones para la aplicacin de sellantes 1.3. Descripcin de la actividad 1.4. Flujograma aplicacin de sellantes

2. Flor

2.1. Definicin 2.2. Mecanismos de accin del Flor en el diente

2.3. Vas de administracin del Flor

2.3.1 Va sistmica

2.3.2 Va tpica

Barnices fluorados Geles fluorados

2.4. Indicaciones para la aplicacin de flor

2.5. Contraindicaciones para la aplicacin de flor

2.6. Flujograma aplicacin de fluor

2.7. Toxicidad del flor

2.7.1. Toxicidad aguda

2.7.2. Toxicidad crnica

A. Fluorosis dental B. Fluorosis esqueltica

3. Dieta Alimenticia

VII. MALOCLUSION DENTAL

1. Definicin

2. Etiologa de la malposicin dental

VIII. MORBILIDAD ORAL

1. La Caries Dental 1.1. Definicin 1.2. ndices de Medicin

2. La Enfermedad Periodontal

2.1. Definicin 2.2. Etiologa 2.3. Factores Sistmicos o generales desencadenantes 2.3.1. Edad y Periodontitis 2.3.2. Tabaco y Periodontitis 2.3.3. Diabetes Mellitus y Periodontitis 2.3.4. Embarazo y Enfermedad Periodontal 2.3.5. VIH y Enfermedad Periodontal 2.3.6. Factor Gentico 2.4. Signos Clinicos y Sntomas de la Enfermedad Periodontal 2.5. Clasificacin de la Enfermedad Periodontal 2.6. Tratamiento para la Enfermedad Periodontal 2.7. ndices de Medicin Periodontal

IX. COMPROMISO SISTEMICO Y SALUD ORAL

1. Pacientes Diabticos 1.1. Recomendaciones para el manejo de los pacientes diabticos

2. Pacientes en situacin de discapacidad 2.1. Recomendaciones para el manejo de los pacientes en situacin de discapacidad en la consulta odontolgica

3. Pacientes amputados 4. Pacientes con desordenes de estrs post-traumtico 5. Pacientes bajo tratamiento psiquitrico

6. Pacientes con enfermedad mental

7. Pacientes con adiccin a sustancias 8. Pacientes con Desordenes de Coagulacin

8.1. Recomendaciones para el manejo de los pacientes con desordenes en la coagulacin, durante la consulta odontolgica

9. Pacientes con Patologa Cardiovascular 9.1. Cardiopata Isqumica 9.2. Marcapasos cardiacos 9.3. Valvulopatas o Insuficiencia Cardiaca

10. Pacientes con Fiebre Reumtica 10.1. Endocarditis Bacteriana 10.2. Protocolo Oral indicado con fines profilcticos

11. Pacientes Hipertensos 12. Pacientes con VIH-SIDA

12.1. Candidiasis 12.2. Leucoplasia pilosa 12.3. Problemas periodontales 12.4. Ulceraciones orales 12.5. Neoplasias malignas 12.6. Pacientes con Cncer oral

12.6.1. Recomendaciones para el manejo de pacientes con cncer sometidos a radioterapia o quimioterapia en la consulta odontolgica.

X. INDICES DE MEDICION

1. ndices de Placa Blanda 1.1. ndice de O'Leary 1.2. ndice de Placa Bacteriana visible (Silness & Le Modificado) 1.3. ndice Simplificado de Higiene Oral Green y Vermilln (IHO-S)

2. ndices de Caries Dental 2.1. ndice COP-D 2.2. ndice ceo-d

3. ndice Periodontal 3.1. ndice Comunitario Periodontal de Necesidades de tratamiento

(INTPC)

XI. SISTEMA DE INFORMACION Y REGISTRO

1. Formatos de Registro 1.1. Ficha epidemiolgica 1.1.1. Definicin. Ver Anexo No. 1 (Formato e Instructivo)

2. Historia clnica Odontolgica 2.1. Definicin. Ver Anexo No. 2 (Formato) 2.1.1. Hoja de evolucin. Ver Anexo No. 3 (Formato) 2.1.2. Consentimiento Informado. Ver Anexo No. 4 (Formato e Instructivo) 2.1.3. Tratamiento periodontal. Ver Anexo No. 5 (Formato e Instructivo) 2.1.4. Tratamiento endodontico. Ver Anexo No. 6 (Formato e Instructivo)

XII. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

1. Definicin 1.1. Fluorosis Dental. Ver Anexo No. 7 (Formato e Instructivo)

XIII. SEGUIMIENTO Y EVALUACION

1. Informe trimestral. Ver Anexo No. 8 (Formato e Instructivo) 2. Indicadores de Gestin

2.1. Indicadores de Cobertura 2.2. Indicadores de Eficacia 2.3. Indicadores de Efectividad

XIV. PLAN DE ACCION

1. Metas a corto plazo 2. Metas a mediano plazo 3. Metas a largo plazo

XV. RECURSOS

1. Recurso Humano 2. Recurso Fsico

XVI. BIBLIOGRAFIA

I. INTRODUCCION

La odontologa ha desarrollado a travs del tiempo, el conocimiento necesario para identificar los principales procesos de riesgo y la manera de prevenirlos. Como otros problemas de salud, las enfermedades propias de la boca, estn asociadas a factores biolgicos. Sin embargo dichos factores no son causa nica y suficiente para desencadenar dichos problemas, otros procesos como la deficiencia en la alimentacin, irregulares conductas higinicas, el tabaquismo, el consumo de bebidas alcohlicas, la falta de acceso a los servicios de salud, ligados fuertemente al nivel de ingresos y al nivel educativo, participan como determinantes particulares y singulares del estado de salud bucal de los colectivos sociales y de los individuos.

La promocin de la salud bucal y la prevencin de los problemas se sitan as entonces en el control de los determinantes de la salud, mediante ms y mejores condiciones de vida de las poblaciones, el control de factores de riesgos especficos y el desarrollo de habilidades personales para evitar o controlar estos factores.

Tradicionalmente la prctica de la odontologa ha seguido una llamada filosofa restauradora en la que el paciente va al consultorio cuando ya tiene una enfermedad activa (caries, odontalgias, etc...), es entonces cuando el odontlogo debe dedicarse a recuperar las estructuras perdidas.Con esta filosofa no se expresa preocupacin, ni se hacen esfuerzos por conocer las causas del problema que afecta al paciente, con el fin de impedir su recurrencia.

Si se enfoca la practica odontolgica de los profesionales del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares desde un punto de vista preventivo, se les debe dar a conocer los componentes de una filosofa de la odontologa preventiva como son:

a. Considerar al paciente como un ser integral y no limitarlo solo al entorno bucal.

b. Proveer al paciente de la educacin y la motivacin necesaria para mantener su propia salud, as como la de su familia y la de los miembros de la comunidad.

c. Mantener al paciente sano.

Los Programas de prevencin debern dirigirse a los grupos ms vulnerables que adicionalmente garanticen la conservacin de la salud bucal, desde edades tempranas con la madre y el padre, como elementos de reconocida influencia en la salud y educacin familiar.1 Es importante resaltar que este esfuerzo no prosperara sino se cuenta con el concurso de todos los integrantes del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, para lograr que las metas propuestas se conviertan en el gran reto de mejorar la salud bucal de la poblacin de las Fuerzas Militares.

1 Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud Bucal. 1996. Pag 22.

II. JUSTIFICACION

La Organizacin mundial de la Salud (OMS), planteo en el ao 1946 que la Salud es: Un estado de completo bienestar fisico, mental y social y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades. Actualmente se define a la Salud como: Componente fundamental del proceso de derecho humano. Proceso social dirigido a la creacion de condiciones de bienestar para todos y por todos. Es un producto social.

En nuestra conceptualizacion el fomento de la salud ha estado dirigido hacia dos dimensiones importantes: una dirigida a controlar los factores determinantes y otra a identificar los individuos suceptibles de riesgo para ofrecerles proteccion individual."2

En 1986 se suscribe la Carta de Ottawa, documento que retoma los postulados de Sigerist quien cuarenta y cinco aos antes haba propuesto que la medicina deba desarrollar cuatro tareas bsicas: la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, el tratamiento del enfermo y la rehabilitacin.

A estos conceptos sobre salud-enfermedad y prevencin, dominantes desde la segunda mitad del siglo XX, se han venido oponiendo lecturas desde la perspectiva de la medicina social que reclaman, frente a la insuficiencia del modelo multicausal, un nuevo lugar para lo social, no como un factor de riesgo ms, sino como el escenario de donde proceden los determinantes del proceso salud-enfermedad. Con ello se ha ido abriendo paso a discusiones importantes sobre la diferenciacin del concepto de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad y las responsabilidades desde el sector salud.

La promocin es un concepto y una prctica social ligada a la salud, la cual consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.

La prevencin en cambio, es un concepto ligado a la enfermedad, se utiliza por lo general para reducir los factores de riesgo de enfermedades especficas, o bien para reforzar factores personales que disminuyan la susceptibilidad a la enfermedad. En este contexto la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad se pueden considerar como dos actividades distintas, pero complementarias, que se superponen en una serie de situaciones o circunstancias.

2 Promocion de Salud Bucodental y Prevencin de enfermedades. Dra. Maritza de la Caridad Sosa Rosales.

Uno de los aspectos a enfatizar en la promocion de la salud, es el autocuidado, el cual se define como el conjunto de acciones y decisiones que toma una persona para mantener y mejorar su estado de salud, prevenir, diagnosticar y atenuar el impacto negativo de la enfermedad.

La Promocion de la Salud tiene tres componentes fundamentales:

A. Educacion para la salud B. Comunicacin C. Informacion

A. Educacion para la Salud

Como estrategia en la promocion de la salud se ha constituido en una forma de enseanza que pretende conducir al individuo y a la colectividad a un proceso de cambio de actitud y de conducta, que parte de la deteccion de sus necesidades y que intenta redundar en el mejoramiento de las condiciones de salud del individuo y de su comunidad. Las tecnicas educativas y medios de enseanza a emplear para la ejecucion de las acciones educativas, dependeran del grupo de edad a las que estaran dirigidas y sus caracteristicas. Los temas se seleccionaran de acuerdo al analisis de la situacion de salud realizado, en el cual se identifican las condiciones de vida, actitudes, factores de riesgo y comportamiento de las enfermedades.

La percepcion individual es elemento basico para el acto de ensear a cuidarse y esta fuertemente influenciada por la estructura de personalidad, las creencias de salud, la situacion psicosocial, el nivel escolar y el entorno cultural asi como por la comprension, destrezas y confianza que tengan ante el cuidado diario.

La persona solo acepatara un cambio de estilo o una restriccion impuesta por un tratamiento si es capaz de percibir las posibilidades de riesgos o efectos indeseables que implicaria no asumir este cambio de vida o esta restriccion.

B. Comunicacin

Tiene como premisa las inquietudes de los individuos, las necesidades que se perciben, las creencias y las practicas actuales.

C. Informacion

Incluye la transmisin de contenidos generales y tcnicos, hechos y temas para concientizar a la poblacion en general de los acontecimientos importantes.

Por otra parte, la prevencin es un proceso complejo en donde no es suficiente dar o suprimir, sino adems intervenir.

En Colombia se han realizado III estudios de morbilidad bucal, de los cuales se puede concluir que el perfil epidemiolgico bucal de la poblacin ha sufrido importantes modificaciones. En el transcurso de las tres ltimas dcadas la morbilidad por caries ha reducido sensiblemente su frecuencia, especialmente en el grupo de escolares y adolescentes; la prdida dentaria por caries se ha disminuido tambin sensiblemente y la enfermedad periodontal que no es muy significativa en las personas jvenes, alcanza en los adultos una prevaleca no mayor del 30%, aunque esta cifra va aumentando con la edad.

Los factores que han influido en este cambio son de muchos tipos y el papel que ha jugado cada uno de ellos est por estudiarse con mayor profundidad, sin embargo, se sabe empricamente que el incremento de las campaas educativas y publicitarias encaminadas a mejorar los hbitos de higiene bucal de la poblacin, el diseo e implementacin de programas preventivos y nuevos criterios de diagnstico y tratamiento de las enfermedades, marcaron la pauta de la atencin en salud bucal en este perodo de tiempo e influyeron positivamente en los cambios del perfil."3

Como beneficio de la implementacion del manual para el desarrollo de estrategias de disminucion de morbilidad en salud oral en la poblacion del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, se espera la disminucion progresiva de la incidencia y prevalencia de las enfermedades mas frecuentes en nuestro medio, y el aumento de la calidad de vida de la poblacin, entre otros.

3 Revista de odontologia. Situacion actual de los programas de salud bucal en el contexto del SGSSS.

III. OBJETIVOS

1. OBJETIVO GENERAL

Generar la cultura de autocuidado mediante el diseo e implementacin de estrategias de intervencin que permitan propender por el bienestar del usuario mejorando as las condiciones de salud oral de los afiliados y beneficiarios del SSFM.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Realizar actividades individuales y comunitarias de educacin en Salud Oral con el fin de estimular en los usuarios hbitos de autocuidado bucal.

Disear estrategias de bsqueda activa de pacientes en riesgo (caries- enfermedad periodontal), para ser incluidos en el programa de Salud Oral y actividades de Prevencin secundaria.

Disear e implementar un sistema de informacin, gil, seguro y eficaz que permita evaluar las coberturas e impacto del programa.

Establecer vigilancia sobre los pacientes con fluorsis a fin de conocer la prevalencia y severidad de esta patologa en el SSFM.

Evaluar anualmente la implementacin y cobertura del programa para redisear y/o ajustar las estrategias del mismo en busca del mejoramiento continuo, a travs del anlisis de las bases de datos del sistema de informacin y vigilancia.

IV. PROMOCION EN SALUD ORAL

1. Generalidades

La educacin en salud oral es un proceso de acompaamiento de sensibilizacin e informacin que permite generar o reforzar conductas y estilos de vida saludables, modificando aquellos que no lo son. Las actividades de Promocin y Prevencin deben estar encaminadas a educar a la poblacin en cuidados de higiene oral y conocimientos bsicos para disminuir la aparicin, severidad y ocurrencia de la caries dental y de la enfermedad periodontal.

2. Actividades de Sensibilizacin 2.1. Grupo de Nios En este grupo de pacientes aprender y jugar son acciones inseparables. 2.1.1. Nios Menores de 3 aos Actividades de Sensibilizacin Talleres terico - prctico dirigidos a las madres o personas encargadas del cuidado de los nios:

Secuencia y tiempo de erupcin dentaria

Tcnicas de higiene oral en enca y primeros dientes erupcionados

Hbitos orales, posibilidades de correccin con aparatologa

Caries de la infancia temprana Deteccin temprana de alteraciones

dentomaxilofaciales Adaptacin temprana a actividades y

consulta odontolgica

2.1.2. Nios de 4 a 12 aos Actividades de Sensibilizacin Talleres terico - prctico dirigidos a las madres, a los nios y a las personas encargadas del cuidado:

Hbitos alimenticios Alteraciones del periodonto por enfermedades caractersticas

(diabetes,hepatitis, cambios hormonales) Cuidado de trauma dentoalveolar Caries de la infancia temprana Hbitos orales, posibilidades de correccin con aparatologa Deteccin temprana de alteraciones dentomaxilofaciales Adaptacin temprana a actividades y consulta odontolgica

Actividades Prcticas

Tamizajes de higiene mediante sustancia reveladora de placa para medicin de ndices

Fase higinica ( que incluya raspaje y alisado radicular Supra y Subgingival, y profilaxis)

Aplicacin tpica de flor segn necesidades del paciente Inscripcin de pacientes sanos y no sanos en ficha epidemiolgica oral.

2.1.3. Adolescentes de 12 a 18 aos Este tipo de pacientes necesitan de un modelo educativo alejado del modelo escolar formal y que responda a sus necesidades de socializacion e identificacion personal. Actividades de Sensibilizacin Talleres terico - prctico de tcnicas de :

Tcnicas de higiene oral Hbitos alimenticios Alteraciones del periodonto por enfermedades caractersticas (diabetes,

hipertensin, hepatitis, cambios hormonales) y por uso de sustancias psicoactivas, cigarrillo y alcohol

Cuidado de trauma dentoalveolar Desgaste fisiolgico y patolgico de tejidos duros Deteccin de estructuras orales anormales en boca (tumores, sarcomas,

candidiasis, etc.)

Actividades Prcticas

Tamizajes de higiene mediante sustancia reveladora de placa para medicin de ndices

Fase higinica ( que incluya raspaje y alisado radicular supragingival y subgingival y profilaxis)

Aplicacin tpica de flor segn necesidades del paciente Inscripcin de pacientes sanos y no sanos en ficha epidemiolgica oral.

2.2. Adultos Los pacientes adultos requieren mtodos que les ayuden a identificar su problema y buscar alternativas de solucin. 2.2.1. Adultos de 19 a 44 aos Actividades de Sensibilizacin Talleres terico - prctico de tcnicas de:

Higiene oral Hbitos alimenticios entre otros Alteraciones del periodonto por enfermedades caractersticas (diabetes,

hipertensin, hepatitis, cambios hormonales) Cuidado de trauma dentoalveolar Desgaste fisiolgico y patolgico de tejidos duros

Actividades Prcticas Deteccin temprana de patologas orales (tumores, sarcomas, candidiasis

etc.) Tamizajes de higiene mediante sustancia reveladora de placa para la

medicin de ndices Fase higinica ( que incluya raspaje, alisado radicular supragingival y

profilaxis)

Aplicacin tpica de flor segn necesidades del paciente Valoracin de alteraciones dentomaxilares - Valoracin de terceros

molares Inscripcin de pacientes sanos y no sanos en ficha epidemiolgica oral. Tratamiento primario de sensibilidad dental

2.2.2. Adultos Mayores de 45 aos Actividades de Sensibilizacin Talleres terico - prctico de tcnicas de:

Higiene oral Hbitos alimenticios Alteraciones del periodonto por enfermedades caractersticas (diabetes,

hipertensin, hepatitis, cambios hormonales) Cuidado de trauma dentoalveolar Desgaste fisiolgico y patolgico de tejidos duros Causas de perdida dental Posibilidades de rehabilitacin oral en caso de prdida dental o parcial Higiene de prtesis y aditamentos para su uso

Actividades Prcticas

Deteccin de estructuras orales anormales en boca ( tumores, sarcomas, candidiasis etc.)

Tamizajes de higiene mediante sustancia reveladora de placa Fase higinica ( que incluya raspaje y alisado supragingival y profilaxis) Inscripcin de pacientes sanos y no sanos en ficha epidemiolgica oral.

2.3. Pacientes en Condiciones Especiales

2.3.1. Mujeres Embarazadas La visita al odontlogo desde el principio del embarazo y una completa higiene bucal pueden evitar la mayora de las disfunciones orales que se producen durante el periodo de gestacin. Estas enfermedades tienen menos posibilidades de desarrollarse en una boca sana que ha tenido siempre una adecuada atencin. Los tratamientos que no sean de mxima urgencia deben posponerse para despus del primer trimestre.

Actividades de Sensibilizacin Talleres terico - prctico de tcnicas de :

Hbitos alimenticios Tcnicas de higiene oral Alteraciones del periodonto por enfermedades caractersticas (diabetes,

hipertensin, hepatitis, cambios hormonales) Causas de perdida dental

2.3.2. Pacientes en Situacin de Discapacidad La mayora de los pacientes en situacin de discapacidad requerir de la supervisin de los padres o sustitutos. En los casos en que el discapacitado pueda comprender la importancia de los procedimientos de higiene bucal, se podr determinar si el paciente ser capaz de utilizar un cepillo dental por sus propios medios o no.

V. PREVENCIN EN SALUD ORAL

1. LA PLACA BACTERIANA

1.1. Definicin La placa bacteriana es un sistema ecolgico formado por una comunidad bacteriana, rica en microorganismos anaerobios y aerobios, que se desarrolla sobre las superficies dentales con nula o escasa limpieza. Este depsito bacteriano se puede hacer visible mediante colorantes de placa bacteriana. La placa bacteriana puede tener un carcter cido o bsico segn sea el tipo de bacterias que predominan en ella. Si predominan bacterias que al metabolizar los azucares producen cidos (estreptococo mutans y lactobacilo acidfilo), tendremos una placa acidgena, la cual a traves del acido lactico da inicio al proceso de destruccin dentaria (Caries). Si predominan bacterias (porfiromonas gingivales, treponemas, veillonella, bacteroides, capnocitofaga, actinomices temcomitans), que dan como producto final de la metabolizacin, substancias bsicas, habr inflamacin y posterior destruccin del periodonto (enfermedad periodontal). En realidad todas las bacterias citadas estn en todas las placas bacterianas, pero es la cantidad de ellas la que determina que una placa sea cida o alcalina. Existe otro tipo de placa que se llama inocua, la cual debido a la poca cantidad de bacterias presentes, no tiene capacidad para producir caries o enfermedad periodontal. 1.2. Actividades Personales de Prevencin

1.2.1. Control Mecnico de la Placa Bacteriana

A. El Cepillado Dental

Es el mtodo ms eficaz para remover la Placa Bacteriana, debe realizarse inmediatamente despus de ingerir los alimentos, siendo la medida preventiva ms efectiva para evitar enfermedades (principalmente caries y enfermedad periodontal).

El cepillo dental debe ser:

a. De mango recto b. De tamao adecuado a la edad del individuo y tamao de la boca (nios,

jvenes, adultos) c. Las cerdas deben ser plsticas (no usar cepillos con cerdas naturales, ya

que estas conservan la humedad), suaves, firmes y con puntas redondeadas.

d. Lo ideal es que cada tres meses de uso, el cepillo de dientes sea reemplazado, ya que un cepillo "despeinado" slo irritar las encas y no limpiar adecuadamente.

Tcnicas de cepillado

Existen muchas tcnicas de cepillado, sin embargo ms importante que la tcnica es la minuciosidad, y el cuidado con el que se realiza el cepillado, Tcnica de cepillado

Posicin del cepillado

Accin del cepillado

Curso del movimiento

Ventajas Desventajas

BASS

La parte activa del cepillo debe estar en posicin inclinada a 45 del margen gingival.

Leve presin contra los dientes y el margen gingival.

Pequeos movimientos vibratorios de un lado a otro.

-Remueve placa supra y subgingival. - Refuerza el margen Gingival. -Fcil de aprender. -Puede ser aplicada en todos los Sectores.

Riesgo de injuria por cerdas duras o demasiada fuerza.

STILLMAN MODIFICADO

Parte activa posicionada hacia races y en posicin vertical hacia las superficies oclusales.

Leve presin de races a superficies oclusales.

Movimiento combinado vibratorio-rotacional. Parte activa de la raz al borde Oclusal.

Buen efecto masaje y estimulacin en enca.

No se remueve placa Subgingival. Difcil de Aprender No se usa en todos los sectores

VERTICAL ROJO A BLANCO

Dientes en posicin de contacto incisal, parte activa posicionada verticalmente sobre margen gingival.

Presin leve contra la enca.

Con movimiento vertical la parte activa es llevada de la enca al borde Oclusal: de Rojo a Blanco.

Fcil de aprender

No se remueve placa subgingival Riesgo de injuria

BARRIDO (LIBRE) /HORIZONTAL

Parte activa en posicin vertical a superficies dentales.

Presin variable.

Movimientos horizontales gruesos hacia delante y hacia atrs.

-Sigue patrones individuales de movimiento -Indicada en Nios pequeos, o con dificultades motrices importantes que no le permitan utilizar una tcnica mas compleja.

Omiten sitios de riesgo a caries.

Durante el cepillado evalu:

El patrn muscular (grueso, fino, combinado) El tipo de tcnica (barrido, horizontal, rotacional, otra) El orden: observe si el cepillado lleva una secuencia de orden o no Si quedan reas sin cepillar La presencia de espacios interproximales abiertos, de prtesis fija,

ortodoncia, aparato ortopdico u otro tipo de aditamento que dificulte la higiene oral y/o facilite la retencin de placa bacteriana.

Cuando el cepillado termine observe con el paciente o padres/acudientes y con ayuda del espejo facial si quedaron zonas pigmentadas por el revelador de placa bacteriana, incluyendo zonas interproximales.

Dentro de las recomendaciones tenga en cuenta:

En adultos evalu si el paciente tiene retracciones gingivales asociadas a trauma de cepillado; mustrelas y explquele que estas estn relacionadas con la forma como se cepilla; esto le motivara a cambiar su tcnica de cepillado.

Si el orden del cepillado no sigue una secuencia y quedan zonas sin

cepillar, explquelo para que puedan corregirlo. Haga las indicaciones necesarias en el cepillado para lograr una

correcta remocin de placa por el paciente Explquele al paciente o padres/acudientes (si encontr placa

interproximal en nios) que a pesar del cepillado la placa interproximal no se elimina y que es necesaria la utilizacin de la seda dental para retirarla.

ANTE LA NO DISPONIBILIDAD DE CEPILLO DENTAL E IMPOSIBILIDAD DE ADQUIRIRLO, SE DARAN INDICACIONES PARA EL USO DE ELEMENTOS ALTERNATIVOS DE HIGIENE BUCAL COMO GASAS, TRAPITOS, HILO DE COSER (EN LUGAR DE LA SEDA DENTAL) ETC.

B. La Seda o hilo Dental

El hilo dental es un complemento obligatorio para obtener una buena limpieza dental y debe acostumbrarse a los nios a utilizarlo desde muy pequeos, despus de un buen cepillado. Se debe realizar la limpieza con hilo dental por lo menos una vez al da durante dos o tres minutos para que sea ms efectiva.

La limpieza con hilo dental ayuda a:

Eliminar los restos de alimentos que se adhieren a los dientes y encas entre los dientes.

Pulir la superficie del diente. Controlar el mal aliento.

Tcnica de uso

Se cortan aproximadamente 50 cm de hilo dental y se enrolla la mayor parte en uno de los dedos medios, el resto del hilo en el mismo dedo de la mano opuesta. Este dedo puede ir recogiendo el hilo dental a medida que se va usando.

Se tensa un trozo de unos 2

a 3 cm de hilo dental utilizando los dedos pulgares y los ndices.

Se Introduce el hilo entre los dientes con un suave movimiento de sierra. Cuando el hilo dental llegue al borde de las encas, crvelo en forma de C contra uno de los dientes y deslcelo suavemente en el espacio entre la enca y el diente hasta que se notresistencia. Nunca lo aplique violentamente contra las encas.

Se frota el hilo dental contra el diente para eliminar los restos de alimentos y de placa, esta operacin se debe repetir con el resto de los dientes, utilizando un trozo limpio de hilo d

Si el paciente presenta necesidades especificas, indquele como puede acceder a las zonas de difcil higiene y recomindele el uso de ayudas especficas como cepillos interproximales, palillos, etc.

El uso de la seda dental en nios menores de 8 aos, debe estar a cargo de los padres/acudientes. En mayores de 8 aos valore la capacidad motriz del nio/a para el uso de la seda dental; es posible que requiera una instruccin paso a paso empezando por un entrenamiento de su uso en los dientes anteriores.

C. Higiene oral en pacientes con Prtesis Dental

Cuidados para el manejo de las prtesis:

Lavar la prtesis despus de cada comida, usando un convencional o un cepillo especial para prtesis, aplicando o jabn, enjuagando siempre con bastante agua.

Mientras se mantenga la prtesis fuera de la boca, se aconseja conservarla en agua, sola, o aadindole unas pastillas desinfectantes para este fin; de este modo se evitan golpes y deformaciones, y se materiales de los que estn hechas las prtesis.

Se Introduce el hilo entre los dientes con un suave movimiento de sierra. Cuando el hilo dental llegue al borde de las encas, crvelo en forma de C contra uno de los dientes y deslcelo suavemente en el espacio entre la enca y el diente hasta que se note resistencia. Nunca lo aplique violentamente contra las encas.

Se frota el hilo dental contra el diente para eliminar los restos de alimentos y de placa, esta operacin se debe repetir con el resto de los dientes, utilizando un trozo limpio de hilo dental para cada uno.

Si el paciente presenta necesidades especificas, indquele como puede acceder a las zonas de difcil higiene y recomindele el uso de ayudas especficas como cepillos interproximales, palillos, etc.

El uso de la seda dental en nios menores de 8 aos, debe estar a cargo de los padres/acudientes. En mayores de 8 aos valore la capacidad motriz del nio/a para el uso de la seda dental; es posible que requiera una instruccin paso a paso

entrenamiento de su uso en los dientes anteriores.

C. Higiene oral en pacientes con Prtesis Dental

Cuidados para el manejo de las prtesis:

Lavar la prtesis despus de cada comida, usando un convencional o un cepillo especial para prtesis, aplicando o jabn, enjuagando siempre con bastante agua.

Mientras se mantenga la prtesis fuera de la boca, se aconseja conservarla en agua, sola, o aadindole unas pastillas desinfectantes para este fin; de este modo se evitan golpes y deformaciones, y se conservan mejor los materiales de los que estn hechas las

Se frota el hilo dental contra el diente para eliminar los restos de alimentos y de placa, esta operacin se debe repetir con el resto de los dientes,

El uso de la seda dental en nios menores de 8 aos, debe estar a cargo de los padres/acudientes. En mayores de 8 aos valore la capacidad motriz del nio/a para el uso de la seda dental; es posible que requiera una instruccin paso a paso

entrenamiento de su uso en los dientes anteriores.

cepillo de dientes convencional o un cepillo especial para prtesis, aplicando pasta dentfrica

Cuando la prtesis no est en boca, tal vez antes de dormir, es aconsejable

realizar masajes en las encas, con el fin de mejorar el riego sanguneo.

En coronas y puentes fijos, el cepillado deber realizarse de igual modo que el de una dentadura natural, existiendo hilos dentales especialmente diseados para este tipo de prtesis. Se recomiendan los enjuagues bucales con gluconato de Clorhexidina o incluso fluoruro de sodio, previamente recetados por el odontlogo.

D. Limpieza lingual La limpieza de la lengua al igual que las mucosas, debe ser realizada de una manera cuidadosa y efectiva, debe formar parte de la rutina diaria de higiene oral. El procedimiento para llevar a cabo la higiene de la lengua es sencillo y puede realizarse con un limpiador lingual. Debe hacerse de manera cuidadosa para no ocasionar lesiones, pues la lengua es un rgano muy sensible. 1.3. Actividades de Promocin realizadas por el profesional

1.3.1. Profilaxis Dental La profilaxis profesional, adems de ayudar en el diagnostico de caries, sirve para detener las lesiones presentes y cumple una funcin educativa. Su inclusin en programas preventivos, junto con los componentes preventivos tradicionales (instrucciones en higiene oral, dieta adecuada y flor tpico) en pacientes de alto riesgo de caries, ha aumentado la efectividad de programas preventivos. Pasos para realizar la profilaxis dental:

Inicialmente debe entregar al paciente un espejo facial para que participe en el proceso

Utilice pastillas o sustancia reveladora para identificar las superficies dentales con placa bacteriana

Realice la profilaxis con cepillo o

copa de caucho para profilaxis y pasta profilctica

Retire la placa bacteriana de las zonas interproximales pigmentadas con seda dental

Explique al paciente los

hallazgos encontrados

1.3.2. Detartraje supragingival

A. Generalidades

El Detartraje supragingival se realiza para remover y eliminar en forma mecnica la placa bacteriana y los clculos de la porcin coronal del diente para evitar los daos en los tejidos de soporte y as disminuir la presencia de gingivitis y periodontitis, debe ser realizado por personal capacitado (odontlogo general / especializado o higienista oral bajo supervisin) una vez cada 6 - 12 meses segn criterio del profesional.

Este procedimiento este indicado en pacientes mayores de 12 aos.

Para aquellos pacientes con presencia de clculos subgingivales o de gran extensin, con o sin movilidad del diente y/o prdida de la insercin, se realiza una evaluacin minuciosa que permita establecer la necesidad de atencin de mayor complejidad (Periodoncista).

B. FLUJOGRAMA DETARTRAJE SUPRA Y SUB-GINGIVAL

DETARTRAJE SUPRA Y SUB-GINGIVAL

Identificacin de

Clculos Supragingivales

Identificacin de Clculos Subgingivales (Bolsas periodontales

> 4mm)

Remocin de clculos y manchas supragingivales con instrumentos manuales, snicos o rotatorios (odontolgicos)

Remisin Periodoncista

Limpieza de superficies dentales con pasta profilctica

Control cada 6 o 12

meses

Verificacin de Superficies libres de clculos y placa bacteriana

1.4. Control qumico de la Placa Bacteriana 1.4.1. Crema dental o Dentfricos

Los dentfricos son una mezcla homognea de diferentes sustancias que facilitan la limpieza dental y que complementan la accin mecnica del cepillo; a un dentfrico se le exige, entre otras cualidades, poder de limpieza, bajo poder abrasivo, capacidad para proteger las encas y buen sabor, adems de dejar una sensacin de limpieza y frescura. 1.4.2. Enjuagatorios o Colutorios Los enjuagues bucales en general se dividen en dos tipos: los que contienen fluoruro y cuya actividad es principalmente anti-caries, y los que contienen agentes antispticos para combatir a las bacterias u hongos que causan enfermedades en la boca. En general, ninguno de estos enjuagues est hecho para sustituir el cepillado y el uso del hilo dental.

Pacientes Indicados para la Aplicacin de Colutorios

Adultos con riesgo moderado o alto de contraer caries. Pacientes con riesgo de presentar caries cervicales por retraccin gingival. Pacientes en tratamiento de lesiones incipientes, como terapia

remineralizante. Pacientes portadores de aparatos ortodnticos fijos o con grandes

rehabilitaciones en base a prtesis fijas portadores de implantes seos integrados.

Personas con alteraciones de tipo sistmico o con tratamientos en que el flujo salival esta disminuido: pacientes irradiados por cncer, con desordenes alimenticios, mujeres menopusicas, diabticos o que consumen algn tipo de frmacos como tranquilizantes, hipnticos, sedantes, antihistamnicos, diurticos, narcticos, etc.

Tcnica de uso

El enjuague se aplica despus de la tcnica de cepillado habitual. Se recomienda el uso del mismo de 2 a 3 veces al da. Se realiza un enjuague bucal sin diluir, dejando que el lquido circule por

toda la cavidad bucal durante 30 a 60 segundos. No se requiere de un enjuague posterior. Por lo menos 30 minutos debe esperar el paciente para ingerir alimentos.

VI. PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS EN SALUD ORAL

1. SELLANTES

1.1. Definicin

Los sellantes son finas capas protectoras de resina, aplicadas sobre la superficie oclusal de los dientes en las cuales los alimentos pueden quedarse empaquetados (principalmente alimentos pegajosos y carbohidratos).

1.2. Indicaciones

La aplicacin de sellantes est indicada en pacientes con:

Molares permanentes recin erupcionados con surcos y fisuras angostas y profundas.

Molares con surcos profundos no remineralizados deciduos o permanentes.

Y pacientes que presenten alguna de las siguientes caractersticas:

Pacientes con deficiencias en la higiene bucal. ndice COP/ceo alto (historia de caries) Consumo de dieta rica en carbohidratos y azucares. Malposicin dentaria. Aparatologa de Ortodoncia y Pacientes con discapacidad fsica y/o mental.

1.3. Descripcin de la Actividad

Inicialmente se remueve la placa de las superficies donde se va a aplicar el sellante de fosetas y fisuras con cepillos y materiales abrasivos como piedra pmez, se aslan los dientes con rollos de algodn o dique de caucho con el fin de garantizar un campo totalmente seco y se seca la superficie o superficies a sellar con aire comprimido libre de impurezas.

Se graba la superficie del diente mediante la aplicacin de una sustancia cida (generalmente cido fosfrico al 35 o 37.5%) por un minuto para dientes permanentes y 1.5 minutos para dientes deciduos, formndose microporosidades en la superficie del esmalte para facilitar la adhesin del sellante a la superficie dental.

Inmediatamente se procede a hacer un lavado de la superficie con agua por 15 segundos, se seca y observa que la superficie quede con un aspecto lechoso y opaco, lo que indica que el procedimiento fue exitoso, enseguida se aplica el sellante que puede ser de autocurado o fotocurado, cuya diferencia radica principalmente en la forma como se polimeriza el material.

Posteriormente se evala el nivel de adherencia y la presencia de burbujas en el sellante con un explorador, si se encuentra alguna de estas fallas se graba la superficie nuevamente por 10 segundos y se repite el procedimiento. Finalmente se realiza el control de oclusin con papel de articular para detectar reas de mayor contacto por excesos de material sellante y se eliminan con discos de pulido.

Actualmente, se recomienda ampliamente el sellado de lesiones de caries inciales en superficies oclusales.

1.4. FLUJOGRAMA APLICACIN DE SELLANTES

Aplicacin de Sellantes

Profilaxis (Pulido Coronal)

Diagnostico y Evaluacin del Riesgo A. B. . Morfologa Oclusal, Palatina, Vestibular retentiva de depsitos bacterianos y/o alteraciones de superficie como ranuras o surcos difcilmente limpiables . Molares parcialmente erupcionados, sin antagonista, de difcil remocin de depsitos bacterianos.

CA

RA

CT

ER

IST

ICA

S

. Hbitos de higiene oral deficientes. . ndice COP / ceo-d altos. . Malposiciones dentarias. . Dieta rica en carbohidratos. . Aparatologa ortodntica. . Superficie de esmalte irregular. . Morfologa dentaria retentiva. . Xerostoma . Discapacidad fsica y/o mental

Personas que presenten: -Surcos profundos y redondeados. -Dieta balanceada -Adecuada posicin dentaria -Flujo salivar adecuado - Adecuados hbitos de higiene oral.

Aplicacin de Sellantes

Control segn sea el caso

2. FLOR

2.1. Definicin

El flor, es un elemento qumico que llega al cuerpo a travs de la alimentacin y otros medios. Una vez se absorbe, se fija en nuestros huesos y en menor medida, en nuestros dientes. Cuando stos se estn formando, el flor llega a los dientes por nuestra sangre, a travs de la pulpa o nervio y cuando estn formados, puede llegar a ellos a travs de las cremas dentales fluoradas, y los enjuagues bucales.

2.2. Mecanismos de accin del flor en el diente

Diente formado y erupcionado: La presencia de flor prximo a la superficie del diente reduce la solubilidad del mismo, dndole mayor dureza, y hacindolo ms resistente a la accin de los cidos y por lo tanto al inicio de la caries.

Diente en formacin: Durante el periodo de formacin del diente, la incorporacin del flor se hace fundamentalmente a travs de la pulpa dentaria. Si por esta va se ingieren altas concentraciones de flor, este, interfiere el metabolismo de la clula formadora de esmalte (el ameloblasto) y forma un esmalte defectuoso tambin conocido como Fluorsis Dental.

2.3. Vas de administracin del flor

2.3.1. Va sistmica

La ingesta por va sistmica de fluoruros supone la aportacin de dosis continuas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad prcticamente inexistentes. El flor se puede administrar de varias formas a travs de:

Agua de consumo habitual Aguas de mesa con flor Suplementos de los alimentos con flor Suplementos dietticos fluorados

2.3.2. Va tpica

Las formas de presentacin ms comunes existentes para la aplicacin tpica de flor son:

Barnices Fluorados. Fluoruro de Sodio al 2%.

El Barniz de Flor es un sistema seguro y eficaz de liberar flor en el diente. Adems, es eficaz en el control de la progresin de caries, favoreciendo la remineralizacin de la superficie del diente, no mancha los dientes y no irrita la enca.

Es ms efectivo cuando se utiliza en las lesiones blancas incipientes, las cuales tienen la superficie de esmalte intacta. Una vez formada la cavidad, es ms apropiado realizar la obturacin.

Tcnica para la aplicacin

Previa Profilaxis se debe: Aislar con rollos de algodn el o los cuadrantes a tratar Secar con pistola de aire Aplicar con pincel una pequea cantidad de Flor protector sobre los

dientes afectados (mancha blanca o cuellos sensibles), normalmente de 0.5 a 1 ml y djelo actuar durante 3 minutos.

Aplicar chorro de aire suavemente No retire los restos y no es necesario que el paciente escupa. Indicar al paciente que no debe ingerir bebidas ni alimentos, ni cepillarse los

dientes hasta despus de 45 minutos de utilizado el producto. Se recomienda su uso en pacientes menores de cinco aos.

Geles fluorados. Flor Fosfato Acidulado al 1.23%

Tcnica para la aplicacin

El paciente debe estar sentado, con la cabeza ligeramente inclinada hacia abajo, con el fin de disminuir la ingesta de flor.

No hay que eliminar la Placa Bacteriana, ya que el fluor se concentra en ella y difunde hacia el esmalte. Solo se deben eliminar los calculos, o restos de alimentos que puedan impedir la captacion de fluor por el esmalte.

Se lava la boca con agua Se secan los dientes

Se carga la cubeta con 2 ml. de flor en

gel. Se coloca la cubeta en boca, ejerciendo

presion contra los dientes, de esta forma se facilita el acceso del gel a las zonas menos accesibles. Se coloca un eyector de saliva, y se le pide al paciente que cierre la boca mnimo por un minuto, mximo por 4 minutos.

Se retira la cubeta, se limpian los excesos del gel, y se pide al paciente que escupa, sin enjuagarse la boca.

Indicar al paciente que no debe tomar ningn tipo de bebida o alimento hasta despus de 30 minutos, no debe enjuagarse la boca una vez aplicado el flor y no debe consumir alimentos pegajosos durante las doce horas despus de la aplicacin.

2.4. Indicaciones para la Aplicacin de Flor Pacientes con hbitos de higiene deficientes Pacientes con ndice COP / ceo-d alto Malposicin dentaria Hbitos alimentarios ricos en carbohidratos Aparatologa de ortodoncia Superficie del esmalte irregular Morfologa dentaria retentiva Xerostoma Pacientes con discapacidad fsica y/o mental La frecuencia de aplicacin es de 2 veces al ao

2.5. Contraindicaciones para la aplicacin de flor

Pacientes que estn en tratamiento de ortodoncia con bandas fijas, en las cuales se depositen excesos de flor gel.

Pacientes con falla renal Pacientes con compromiso oncohematologico Pacientes con implantes

EN NIOS MENORES DE 6 AOS O MAYORES QUE NO CONTROLAN EL REFLEJO DE LA DEGLUCIN EST TOTALMENTE CONTRAINDICADA LA APLICACIN DE GEL DE FLOR, POR LO CUAL SE DEBE SUSTITUIR POR BARNIZ DE FLOR.

2.6. FLUJOGRAMA APLICACIN DE FLUOR

Aplicacin de Flor

Diagnostico y Evaluacin del Riesgo Personas que presenten: -Hbitos de higiene oral deficiente - ndice COP-D / coe-d alto - Malposicin dentaria - Dieta rica en carbohidratos - Superficie de esmalte irregular -Morfologa dentaria retentiva - Xerostoma - Discapacidad fsica y/o mental

Personas que presenten: - Adecuados hbitos de higiene bucal - Dieta balanceada - Adecuada posicin Dentaria - Flujo salivar adecuado - Municipios con flor en aguas naturales

Aplicacin de Flor Control en 1 ao Segunda aplicacin de flor en 6 meses.

Controles segn sea el caso

2.7. Toxicidad del flor

Los fluoruros tomados regularmente y a dosis de miligramos son beneficiosos en la prevencin de la caries. Sin embargo, a grandes dosis nicas, producen efectos graves y/o letales y, a dosis elevadas durante largo tiempo, producen efectos dainos sobre el esmalte y el hueso.

2.7.1. Toxicidad Aguda

La dosis mnima que puede desencadenar un cuadro de toxicidad es de 5 mg/Kg. de peso corporal. La dosis letal se calcula entre 5 a 10 gramos de fluoruro de sodio en el adulto de 70 Kg. (32-64 mg/Kg. peso corporal) y de 500 mg en nios pequeos. Signos y sntomas

Nuseas, vmitos, dolor abdominal, ocasionalmente aumento de salivacin (sialorrea), lagrimeo, diarrea, dolor de cabeza, sudoracin fra y convulsiones, el centro respiratorio se deprime, se desarrolla acidosis respiratoria y arritmias cardiacas seguidas de estado de coma y muerte.

2.7.2. Toxicidad crnica

Se refiere a la acumulacin de fluoruros en los rganos y tejidos de nuestro organismo debido a la exposicin prolongada de fluoruro en el tiempo. Es mucho ms frecuente que la anterior. Ante una sobre exposicin con fluoruro se produce fluorosis dental seguida de fluorosis esqueltica.

A. Fluorosis dental:

La fluorosis dental es un defecto en la formacin del esmalte por altas concentraciones de flor a lo largo de los periodos de desarrollo del diente. Produce hipomineralizacin del esmalte por aumento de la porosidad, exponiendo el diente a la caries.

De acuerdo con el ndice de Dean, el esmalte dental afectado puede clasificarse en:

Cdigo

Valor

Significado 0

Normal

Esmalte liso, brillante de color blanco cremoso

1

Cuestionable

Leves cambios de translucidez del esmalte normal, que pueden variar desde especie de flecos hasta manchas ocasionales.

2

Muy Leve

reas muy leves de color blanco papel, opaco, dispersas en la superficie del esmalte, pero en menos del 25% de la superficie Vestibular

3

Leve

Opacidad del esmalte similar al grado 2, ms extensa, pero comprometiendo menos del 50% de la superficie

4

Moderado

El esmalte presenta marcado desgaste y tincin parda

5

Severo

El esmalte est muy afectado, el diente puede tener hasta cambio en su forma, con fositas y tincin parda en amplias zonas de la superficie Vestibular, con aspecto de diente corrodo

B. Fluorosis esqueltica:

En la fluorosis esqueltica, el fluoruro aumenta progresivamente en el hueso durante muchos aos. Los sntomas tempranos de fluorosis de esqueleto, incluyen la rigidez y dolor en las articulaciones, en los casos severos, la estructura del hueso puede cambiar y los ligamentos se pueden calcificar.

3. DIETA ALIMENTICIA

Los alimentos que ms influyen en la etiologa de la caries son los Hidratos de Carbono (H de C) o azcares que tomamos en las comidas, de los cuales el mas cariognico es la Sacarosa.

Los alimentos azucarados son ms peligrosos tomados entre las comidas que durante las mismas. Tambin son ms perjudiciales si se toman antes de irse a dormir y no se limpian los dientes, ya que durante el sueo no actan los movimientos de barrido de la lengua y se segrega menos saliva lo cual favorece la permanencia de los azcares en la boca.

Es importante no olvidar que un incremento en azucares no solo supondr un mayor riesgo de caries sino tambin un riesgo incrementado de obesidad, y as una mayor predisposicin en adultos a sufrir enfermedades como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares (hipertensin, colesterol), las respiratorias (apnea, asma), ortopdicas (fracturas) y hepticas. Dieta en lactantes La leche materna por s sola, no resulta cariognica, sin embargo, en combinacin con otros carbohidratos o administrada con alta frecuencia por la noche, se asocia a caries tempranas en el nio, las cuales se desarrollan tan pronto el diente hace erupcin. Por tal motivo se hace necesario evitar el uso frecuente del bibern con hidratos de carbono.

VII. LA MALOCLUSION DENTAL

1. DEFINICIN

La maloclusin dental es un tipo de disfuncin en la que hay un cambio en el contacto oclusal de los dientes, donde la relacin de los dientes entre s y con sus antagonistas muestran una alteracin esttica y funcional.

2. ETIOLOGIA DE LA MALPOSICION DENTARIA

Herencia Defectos de desarrollo de origen desconocido Trauma Dental-

Trauma prenatal y daos de nacimiento Trauma posnatal

Agentes Fsicos Extraccin prematura de dientes primarios Naturaleza del alimento

Hbitos Orales

La succin digital o de chupo: la succin digital o de chupo, es un habito

deformante frecuente, que generalmente se inicia en edades muy tempranas y continua hasta los tres (3) o cuatro (4) aos de edad. El tipo de maloclusin que pueda presentarse depende de varias condiciones: la posicin del dedo o la mandbula durante la succin, la fuerza del dedo y la frecuencia y duracin de la succin.

La mordida abierta anterior es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes del succionador del pulgar, la protraccin de los dientes anterosuperiores se ver sobre todo si el pulgar es sostenido hacia arriba contra el paladar. La retraccin postural mandibular puede desarrollarse si el peso de la mano fuerza continuamente la mandbula, asumiendo una posicin retruida. Los incisivos inferiores pueden estar inclinados hacia lingual.

La succin labial: se encuentra con mayor frecuencia en los nios, ocasiona retroinclinacin de los incisivos anteroinferiores y protrusin de los superiores.

El bruxismo: se considera un hbito no funcional, voluntario o involuntario que se realiza diurno o nocturno con manifestaciones de rechinamiento o apretamiento ocasional o habitual de los dientes, ambas manifestaciones actan en dos estados de conciencia diferentes. Factores etiolgicos: tensin emocional, tensin muscular excesiva, herencia, rinitis, asma, y trastornos del sistema nervioso (autismo).

Manifestaciones Orales: atricin, lesin periodontal, alteracin de la mordida, disminucin de la dimensin vertical, limitacin de la apertura oral, molestia de la ATM, contraccin espontanea de musculos faciales.

la Respiracin Oral: equilibrio funcional en las estructuras de la base (adenoides, amgdalas, rinitis alrgica, hipertrofia de cornetes etc,).

Manifestaciones Orales:mordida cruzada posterior uni o bilateral, incisivos superiores protruidos y/o apiados, tendencia a mordidas abiertas, deglucin atpica, encas hipertrficas con sangrado por falta de hidratacin de la sali

Facialmente se observa hipotonicidad del labio superior, labio superior corto e incompetente, labio inferior grueso e invertido, debilidad de la musculatura facial, aumento del tercio inferior de la cara, mentn retrado, hiperactividad de la musculatura del labio inferior y del mentn, rostro alargado y estrecho, ojos cados, ojeras, labios entre abiertos y resecos.

La deglucin atpicacaracteriza por la interposicin de la lengua entre las arcadas deel acto de deglutir, dando como resultado la protrusin de ambos incisivos y la mordida abierta. Dentro de los diferentes tipos de maloclusin es el ms recuperable.

Enfermedad Enfermedades Sistmicas Trastornos endocrinos Enfermedades locales

Enfermedades Nasofarngeas y funcin respiratoria perturbada

Enfermedades gingivales y periodontales Tumores Caries por perdida temprana de dientes primarios y

permanentes y trastornos en la secuencia de erupcin de los dientes permanentes

Malnutricin

La Onicofagia: es el hbito de morderse o comerse las uas con los dientes. Se puede observar en la infancia, la adolescencia y la edad adulta. La onicofagia afecta las uas, los dedos y los dientes y esto depender de la frecuencia con la que se realice este habito.

Manifestaciones Orales: localizadas, abrasin, erosin o astillamiento y malposicin dentaria.

la Respiracin Oral: la respiracin oral es un hbito que modifica el equilibrio funcional en las estructuras de la base (adenoides, amgdalas, nitis alrgica, hipertrofia de cornetes etc,).

Manifestaciones Orales: falta de desarrollo maxilar, paladar profundo, mordida cruzada posterior uni o bilateral, incisivos superiores protruidos y/o apiados, tendencia a mordidas abiertas, deglucin atpica, encas hipertrficas con sangrado por falta de hidratacin de la sali

Facialmente se observa hipotonicidad del labio superior, labio superior corto e incompetente, labio inferior grueso e invertido, debilidad de la musculatura facial, aumento del tercio inferior de la cara, mentn retrado, hiperactividad

ra del labio inferior y del mentn, rostro alargado y estrecho, ojos cados, ojeras, labios entre abiertos y resecos.

La deglucin atpica: es consecuencia del hbito de succin digital, se caracteriza por la interposicin de la lengua entre las arcadas deel acto de deglutir, dando como resultado la protrusin de ambos incisivos y la mordida abierta. Dentro de los diferentes tipos de maloclusin es el ms

Enfermedades Sistmicas Trastornos endocrinos Enfermedades locales

Enfermedades Nasofarngeas y funcin respiratoria perturbada Enfermedades gingivales y periodontales Tumores Caries por perdida temprana de dientes primarios y permanentes y trastornos en la secuencia de erupcin de los dientes permanentes

es el hbito de morderse o comerse las uas con los dientes. Se puede observar en la infancia, la adolescencia y la edad adulta. La onicofagia afecta las uas, los dedos y los dientes y esto depender de la frecuencia con la que se realice este habito.

Manifestaciones Orales: maloclusiones localizadas, abrasin, erosin o astillamiento y

la respiracin oral es un hbito que modifica el equilibrio funcional en las estructuras de la base (adenoides, amgdalas,

falta de desarrollo maxilar, paladar profundo, mordida cruzada posterior uni o bilateral, incisivos superiores protruidos y/o apiados, tendencia a mordidas abiertas, deglucin atpica, encas hipertrficas con sangrado por falta de hidratacin de la saliva.

Facialmente se observa hipotonicidad del labio superior, labio superior corto e incompetente, labio inferior grueso e invertido, debilidad de la musculatura facial, aumento del tercio inferior de la cara, mentn retrado, hiperactividad

ra del labio inferior y del mentn, rostro alargado y estrecho,

es consecuencia del hbito de succin digital, se caracteriza por la interposicin de la lengua entre las arcadas dentarias en el acto de deglutir, dando como resultado la protrusin de ambos incisivos y la mordida abierta. Dentro de los diferentes tipos de maloclusin es el ms

Enfermedades Nasofarngeas y funcin respiratoria

Caries por perdida temprana de dientes primarios y permanentes y trastornos en la secuencia de erupcin de los

VIII. MORBILIDAD ORAL

1. La Caries Dental

1.1. Definicin

La caries dental es una desmineralizacin de la superficie del diente causada por bacterias que se adhieren a la superficie dental (Placa bacteriana). La caries debe diagnosticarse tan pronto como sea posible para iniciar el manejo antes de la cavitacin y el compromiso pulpar.

1.2. ndices de Medicin

La medicin del ndice de caries dental, permitir determinar el potencial cariognico del medio bucal. En dientes permanentes se recomienda utilizar el ndice COP-D y en dientes temporales el ndice ceo-d. (Ver Capitulo ndices de Medicin)

2. La Enfermedad Periodontal 2.1. Definicin La enfermedad periodontal es una enfermedad de naturaleza inflamatoria y bacteriana, que afecta los tejidos que rodean y sujetan los dientes. Los dos tipos ms comunes de enfermedad periodontal son la gingivitis y la periodontitis.

La gingivitis es la forma menos severa de la enfermedad periodontal, provoca enrojecimiento, inflamacin y sangrado. Combatir la enfermedad en esta fase es posible con unos buenos hbitos de higiene, limpiezas y visitas peridicas al odontlogo.

La periodontitis en cambio, es una condicin inflamatoria progresiva que destruye las fibras de los ligamentos periodontales y el hueso alvolar y puede, eventualmente ocasionar la prdida de los dientes.

2.2. Etiologa La etiologa de las enfermedades periodontales se relaciona necesariamente con una placa supragingival marginal antigua e inespecfica (gingivitis), y subgingival periodontpatica especfica o por patgenos caractersticos (sobre todo porphyromonas gingivalis, actinobacillus

actinomycetemcomitans y tannerella

phorsytensis).

2.3. Factores sistmicos o generales desencadenantes Adems de los factores locales relacionados directamente con la placa dentobacteriana (malposiciones dentarias, clculos, restauraciones desbordantes, etc.), existen diversas situaciones generales que inciden en el desarrollo o la gravedad de

la patologa periodontal:

Edad (periodontitis) Tabaquismo (periodontitis) Estado inmunitario (Inmunodeficiencia, inmunodepresin) Diabetes Mellitus Discrasias sanguneas (linfomas, leucemias linfocticas) Embarazo (hipertrofia gingival) Frmacos: Hidantona, nifedipina (y similares) y verapamilo, ciclosporina A

(hiperplasia gingival) Dficit nutritivos (vitamina C y otros antioxidantes) Osteoporosis (periodontitis)

2.3.1. Edad y Periodontitis

Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que la Enfermedad Periodontal (EP) es ms frecuente a partir de los 35 aos de edad. Aumenta significativamente su frecuencia entre los 50 y 60 aos de edad, y se presenta raras veces en pacientes menores de 25 aos de edad.

2.3.2. Tabaco y Periodontitis

Actualmente, junto a la higiene oral, el tabaquismo es probablemente el factor de riesgo modificable que ms influye en la EP. El humo del tabaco provoca:

Vasoconstriccin periodontal Aumenta la concentracin de radicales libres oxidantes,

como grupos OH, que son lesivos para las clulas periodontales

Disminuye la quimiotaxis y fagocitosis neutrfila. Induce la produccin de mediadores inflamatorios

monocticos con carcter osteoclstico.

2.3.3. Diabetes Mellitus y Periodontitis La Diabetes tiene diversos efectos en los tejidos bucales, frecuentemente asociados al control glucmico deficiente y respuesta inmunolgica deprimida, que incrementan la susceptibilidad a infecciones bacterianas, incluyendo periodontitis, infecciones micticas, lceras, caries dental y xerostoma. A nivel bucal los pacientes diabticos presentan: bolsas periodontales, movilidad dentaria, destruccin de tejidos blandos, resorcin del hueso de soporte dental, y prdida dental, si su control no es oportuno.

2.3.4. Embarazo y Enfermedad Periodontal

En el embarazo existe una mayor predisposicin a la aparicin de gingivitis y al agravamiento de la periodontitis. El estado progestgeno mantenido favorece el impacto de la progesterona sobre los tejidos periodontales:

Afecta negativamente la actividad colgena Es una hormona inmunodepresora Puede ser transformada en vitamina K por Prevotella intermedia, nutriente

que incide en su mayor proliferacin en la placa bacteriana. Esta bacteria, junto con fusobacterium y treponema SPP, se correlaciona positivamente con la ocurrencia de inflamacin gingival.

El embarazo genera un terreno gingival ms susceptible al desarrollo de procesos inflamatorios dependientes de factores locales (placa bacteriana, impactacin alimentaria).

2.3.5. VIH Y Enfermedad Periodontal

Los pacientes infectados por el VIH, clnicamente presentan: Eritema gingival lineal GUNA (Gingivitis ulcerosa y necrtica aguda) PUNA (Periodontitis ulcerosa y necrtica aguda) Sarcoma de Kaposi, entre otros

2.3.6. Factor Gentico

Aunque se concibe la periodontitis como una patologa de origen infeccioso, se observa en muchos casos alteraciones genticas asociadas a la EP:

Ciertos sndromes genticos se asocian a una mayor incidencia de periodontitis, como el sndrome de Down

La deteccin de ciertos genotipos, como por ejemplo la regulacin gnica de la sntesis de IL-1, se han propuesto como predictores positivos de EP

2.4. Signos Clnicos y Sntomas de la Enfermedad Periodontal

Mal aliento constante Encas rojas, inflamadas o sangrantes Retraccin de encas Dolor al masticar Dientes flojos Dientes sensibles, principalmente al fro Espacios interdentales Sangrado durante el cepillado de los dientes y/o uso de hilo dental Prtesis desadaptadas Maloclusin dentaria

2.5. Clasificacin de la Enfermedad Periodontal (Academia Americana de Periodoncia)

1. Enfermedad gingival

A. Enfermedad Gingival inducida por Placa Dental

a. Gingivitis asociada con Placa Dental nicamente

b. Enfermedad gingival modificada por factores sistmicos Asociada con el Sistema Endocrino

Gingivitis asociada con la pubertad Gingivitis asociada con el ciclo menstrual Gingivitis asociada con el embarazo

. Gingivitis

. Granuloma pigeno Gingivitis asociada a Diabetes Mellitus

Asociada con discrasias sanguneas Gingivitis asociada con leucemia

c. Enfermedad gingival modificada por medicamentos

Enfermedad gingival influenciada por drogas Agrandamiento gingival influenciado por drogas Gingivitis influenciada por drogas Gingivitis asociada a anticonceptivos orales

d. Enfermedad gingival modificada por malnutricin

Gingivitis asociada a deficiencia de acido ascrbico

B. Lesiones Gingivales no inducidas por Placa

a. Enfermedad bacteriana de origen bacteriano especifico Lesiones asociadas con Neisseria gonorrhoeae Lesiones asociadas con treponema pallidum Lesiones asociadas a especies estreptoccicas

b. Enfermedad gingival de origen viral

Infeccin por el herpes virus Gingivoestomatitis herptica primaria Herpes oral recurrente Infecciones por varicela zoster

c. Enfermedad gingival de origen fngico Infecciones por especies de cndida Eritema gingival lineal Histoplasmosis

d. Lesiones gingivales de origen gentico Fibromatosis gingival hereditaria

e. Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas

Desordenes mucocutaneos Liquen plano Penfigoide Pnfigo vulgar Eritema multiforme Lupus eritematoso Inducidas por droga

Reacciones alrgicas Reaccin a los materiales restaurativos dentales

. Mercurio

. Nquel

. Acrlico Reacciones atribuidas a:

. Cremas dentales

. Enjuagues Dentales

. Aditivos a gomas de mascar

. Aditivos de los alimentos

f. Lesiones traumticas Lesiones qumicas Lesiones fsicas Lesiones trmicas

g. Reacciones a cuerpo extrao

2. Periodontitis Crnica

A. Localizada B. Generalizada

3. Periodontitis Agresiva

A. Localizada B. Generalizada

4. Periodontitis como Manifestacin de Enfermedades Sistmicas

A. Asociada con desordenes hematolgicos B. Asociada con desordenes genticos

5. Enfermedad periodontal necrotizante

A. Gingivitis Ulceronecrotizante B. Periodontitis Ulceronecrotizante

2.6. Tratamiento para la Enfermedad Periodontal

El objetivo del tratamiento es reducir la inflamacin, eliminar las bolsas si stas existen y corregir las causas subyacentes. Se deben reparar las superficies speras de los dientes o los aparatos dentales; adems debe tratarse la enfermedad generalizada u otras afecciones.

Es importante realizar una limpieza dental completa que puede involucrar el uso de diversos instrumentos o aparatos para aflojar y remover los depsitos que se forman en los dientes (eliminacin del sarro). Despus de realizar una profilaxis profesional, es necesario hacer una higiene oral meticulosa en casa para evitar mayor deterioro. Se recomienda que los pacientes con periodontitis se hagan una limpieza dental profesional con una frecuencia mayor a dos veces al ao.

2.7. ndices de Medicin Periodontal

La medicin clnica bsica para establecer la presencia o no de enfermedad periodontal es la evaluacin del nivel de insercin clnico y la determinacin de la presencia y profundidad del saco periodontal. Dentro de los ndices de medicin para el diagnostico de la enfermedad periodontal, estn: Periodontal de Russell (1956): Mide inflamacin gingival y grado de destruccin

sea.

Enfermedad Periodontal de Ramfjord (1959): Combina un puntaje para la gingivitis, basado en el color, la forma, densidad y tendencia a la hemorragia de los tejidos gingivales con la medicin de la profundidad de la bolsa en relacin con la bolsa en relacin con el Limite Amelo Cementario (LAC)

Gingival de Loe y Silness (1963): Evala el tejido gingival en los estadios de

gingivitis y enfermedad periodontal reversible, pero no prdida sea ni periodontitis irreversible.

ndice Comunitario Periodontal de Necesidades de tratamiento (INTPC):

Permite evaluar el sangrado gingival, la presencia de clculos supra y/o subgingivales y de bolsas periodontales pandas (4-5mm) y profundas (6mm o mas) en boca.

El ndice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad (INTPC), diseado inicialmente con propsitos epidemiolgicos, se ha transformado en una excelente herramienta para realizar un examen periodontal bsico y de esta manera identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. La realizacin de este examen se caracteriza por su simpleza, facilidad y el breve tiempo que demora, lo cual permitir al profesional (o higienista bajo supervisin), establecer en un breve perodo de tiempo y con un mnimo de instrumental, las necesidades de tratamiento periodontal de sus pacientes, para su correcta atencin o inmediata derivacin. (Ver capitulo ndices de Medicin).

IX. COMPROMISO SISTEMICO Y SALUD ORAL

Indudablemente los problemas en la salud oral influyen en la condicin general de la persona. El diagnstico clnico de la enfermedad oral puede dar idea de la causa y el pronostico, sin embargo no refleja directamente el nivel de alteracin en el individuo. Para la mayora de las personas las enfermedades orales no son de por vida, ni tan severas que deshabiliten, sin embargo sus consecuencias pueden impactar en la vida diaria del paciente. Es importante tener en cuenta que para realizar cualquier procedimiento clinico, se requiere de la autorizacion del medico tratante.

1. Pacientes Diabticos

La diabetes es una enfermedad metablica caracterizada por una anormalidad en el metabolismo de la glucosa, producida por deficiencia de insulina, menor utilizacin de ella o por problemas en su metabolismo, produciendo cifras de glucosa elevadas en sangre y orina.

Los pacientes diabticos controlados son considerados como pacientes normales, ya que no presentan ninguna patologa adicional. Aquellos no controlados tienen tendencia al resecamiento y agrietamiento de la mucosa bucal, disminucin en el flujo salival y alteracin en la flora, con gran predominio de cndida albicans. Tambin se observa alteracin en la erupcin dentaria y lo que es ms notable y significativo: reduccin en los mecanismos de defensa y aumento en la susceptibilidad a las infecciones, aliento cetonico, xerostoma, candidiasis, periodontitis progresiva.

1.1. Recomendaciones para el manejo de los pacientes diabticos en la consulta odontolgica:

El odontlogo deber evitar situaciones que puedan conducir a una hiperglucemia tales como el estrs, el dolor o las infecciones por lo que deber manejar los antibiticos, los analgsicos y los ansiolticos que sean necesarios.

El paciente debe llegar a la consulta con la medicacin tomada y no en ayunas o largos perodos carentes de ingesta alimenticia, las citas deben ser cortas; de preferencia en horas de la maana, ya que a esa hora se evita coincidir con un bajo nivel de glucosa en sangre y una alta actividad insulinica.

2. Pacientes en situacin de Discapacidad

La discapacidad refleja las consecuencias de la deficiencia en cuanto a capacidad funcional y actividad del individuo, y se define como toda restriccin o ausencia de capacidad para desplegar una actividad de la manera normal o dentro de los lmites considerados normales para un ser humano.

Proveer tratamiento oral a personas en situacin de discapacidad, requiere de un mayor nivel de conocimientos, atencin, y logstica por parte del odontlogo y del personal auxiliar: interconsultas con otros profesionales de la salud, comunicacin efectiva con pacientes que presentan discapacidad auditiva, transferencia del paciente de su silla de ruedas al silln dental, manejo del comportamiento, obtencin del consentimiento informado, adecuado manejo de la va area y modificaciones a los procedimientos clnicos de rutina.

El tratamiento odontolgico a pacientes en situacin de discapacidad es fundamental debido a la alta incidencia de patologas bucodentales y a la dificultad de manejo clnico en muchos casos, algunas discapacidades se asocian a problemas dentales severos como bruxismo, maloclusiones, xialorrea, gingivitis, caries, relacionado muchas veces a la dieta o a la dificultad para realizar una higiene adecuada.

2.1. Recomendaciones para el manejo de los pacientes en situacin de discapacidad en la consulta odontolgica:

El odontlogo debe evitar los movimientos bruscos, ruidos y luces sin advertir antes al paciente. En los casos en que el discapacitado pueda comprender la importancia de los procedimientos de higiene bucal, la naturaleza de la situacin incapacitante determinar si ser capaz de utilizar un cepillo dental por sus propios medios o no.

3. Pacientes Amputados

Las personas con amputaciones pueden tener diabetes problemas vasculares y deben recibir una evaluacin mdica antes de recibir tratamiento dental. Los medicamentos deben ser evaluados tambin. Pacientes con las extremidades superiores amputadas pueden tener problemas con las prtesis removibles y con la higiene oral.

4. Pacientes con desordenes de estrs post-traumtico

Los desordenes de estrs postraumtico se caracterizan por revivir un evento psicolgicamente traumtico. El evento traumtico es revivido con pensamientos y recuerdos quebrantadores de las experiencias vividas y con pesadillas recurrentes. Estas experiencias aumentan durante periodos de estrs. Para el caso asistir a consulta odontolgica puede desencadenar esta reaccin en el paciente; por esta razn es importante establecer una relacin abierta y de confianza con el paciente antes de iniciar cualquier procedimiento.

5. Pacientes bajo tratamiento psiquitrico

Estos pacientes con frecuencia presentan una higiene oral deficiente (dientes perdidos o manchados, enfermedad periodontal y halitosis), lo cual dificulta an ms su esfuerzo por ser aceptados socialmente. Los pacientes psiquitricos con una discapacidad media o moderada muchas veces pueden ser tratados en la prctica general con ayuda y acompaamiento de familiares y cuidadores, mientras que para los pacientes de mayor gravedad, el cuidado dental podra requerirse bajo anestesia general o sedacin intravenosa, con frecuencia nicamente disponible en el hospital.

6. Pacientes con enfermedad mental

Estos pacientes con frecuencia evitan el cuidado dental y su higiene oral puede deteriorarse, resultando en enfermedad periodontal y caries. Su medicacin puede producir efectos orales adversos, especialmente xerostoma.

El tratamiento dental comnmente involucra asegurar un buen cuidado oral (el cual implica apoyo de alguien que acompae). Las citas deben ser cortas y la sedacin necesariamente debe ser oral o intravenosa.

7. Pacientes con adiccin a sustancias

Los pacientes con antecedentes de adiccin a drogas intravenosas, estn expuestos a contraer enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, VIH/SIDA, y endocarditis infecciosa.

El abuso de sustancias puede afectar la prestacin del servicio odontolgico, si se tiene en cuenta que los drogadictos estn en alto riesgo de contraer VIH y virus de hepatitis B; el personal clnico debe reconocer las caractersticas clnicas de los pacientes con SIDA; y tomar precauciones de bioseguridad.

Los pacientes con problemas de alcohol pueden presentar dao heptico y de medula sea, lo cual puede generar problemas de coagulacin y de infecciones postoperatorias.

8. Pacientes con desordenes de Coagulacin

El sangrado es uno de los problemas ms importantes que el odontlogo tiene que enfrentar, pues debe estar preparado no solo para detenerlo sino tambin para tomar las decisiones correctas para el control y tratamiento del enfermo.

Si se le va a realizar profilaxis al paciente, el paciente se debe tratar como sano. Pero si es necesario realizarle al paciente raspaje en caso de enfermedad periodontal avanzada, la remocin del clculo debe realizarse con aparato ultrasnico ya que las curetas pueden desgarrar la enca, agravando la hemorragia.

8.1. Recomendaciones para el manejo de los pacientes con desordenes en la coagulacin durante la consulta odontolgica:

Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental, ya que esta es la mejor manera de controlar la placa bacteriana y evitar la formacin de clculo, capaz de provocar episodios hemorrgicos. Est contraindicado el uso de aspirina y AINES para el alivio del dolor a excepcin del acetaminofen porque ste no inhibe la agregacin plaquetaria.

9. Pacientes con Patologa Cardiovascular

9.1. Cardiopata Isqumica

En la mayora de pacientes con cardiopata isqumica la consulta odontolgica debe llevarse a cabo en sesiones cortas y bajo anestesia local, la posicin ms cmoda para el paciente es semisupina. Los procedimientos quirrgicos ms complejos deben realizarse en el hospital con supervisin cardaca. El tratamiento para pacientes que recientemente han tenido un infarto de miocardio debe diferirse al menos tres meses y algunos recomiendan un aplazamiento hasta de 12 meses.

9.2. Marcapasos Cardacos

Los principales peligros del equipo odontolgico para pacientes con marcapasos provienen de los usados en electrociruga y de los trmicos, pero stos no se usan con frecuencia; el riesgo de otros equipos, como los aparatos de ultrasonido para eliminar el sarro o los vitalmetros, es muy pequeo.

9.3. Valvulopatas e Insuficiencia Cardiaca

El problema del dao de las vlvulas cardacas como secuela de fiebre reumtica ha disminuido, probablemente por la ayuda de antibiticos en el tratamiento de las infecciones (especialmente faringitis) que ocasionaban estos daos. Generalmente hoy en da el compromiso de las vlvulas se debe a enfermedades degenerativas, isquemia, calcificacin u otras causas funcionales.

Es importante en pacientes con dao en las vlvulas del corazn al recibir atencin odontolgica, tener en cuenta los posibles riesgos que se pueden presentar:

Riesgo de endocarditis infecciosa, Riesgo de hemorragia por estar recibiendo anticoagulantes, y Riesgo de exacerbar falla cardiaca coexistente.

En caso de realizar algn procedimiento invasivo que signifique posible bacteremia, debe realizarse profilaxis antibitica. 10. Pacientes con Fiebre Reumtica

La fiebre reumtica es una reaccin inflamatoria a una infeccin que puede provocar daos importantes en diversos tejidos del cuerpo, como las articulaciones, el corazn, la piel o incluso el cerebro. El paciente con enfermedad reumtica, con signos o sntomas de falla cardiaca congestiva, no se debe tratar sin control mdico.

10.1. Endocarditis Bacteriana (EB)

La Endocarditis Bacteriana es una infeccin de las vlvulas cardiacas resultados del crecimiento de bacterias sobre las superficies cardiacas lesionadas o alteradas. Los microorganismos que suelen asociarse a endocarditis despus del tratamiento odontolgicos son los Streptococcus viridans y menos frecuentemente los estafilococos.

Prcticamente todos los procedimientos dentales pueden producir una bacteremia, por lo que tienen el potencial para provocar EB. El criterio actual es que slo los procedimientos que provocan una bacteremia significativa como por ejemplo, las extracciones dentales, el raspado dental y el tratamiento de canal radicular que incluye la instrumentacin ms all del pice del diente, ciertos procedimientos ortodnticos e implantes dentales requieren profilaxis antibitica.

10.2. Protocolo oral indicado con fines profilcticos

Amoxicilina: Adultos: 2 g. 1 hora antes del acto quirrgico Nios: 50 mg x Kg PC 1 hora antes del acto quirrgico (La dosis total del nio, no debera exceder la del adulto).

La Amoxicilina, Ampicilina y la Penicilina V, son igualmente efectivas in vitro contra Streptococo hemoltico; sin embargo, la Amoxicilina es ampliamente recomendada porque se absorbe mejor en el tracto gastrointestinal y provee niveles en plasma ms altos y sostenidos. Pacientes alrgicos a Penicilina

Clindamicina: Adultos: 600 mg. 1 hora antes del procedimiento Nios: 20 mg x Kg PC 1 hora antes del procedimiento

Azitromicina o: Adultos: 600 mg. 1 hora antes de la intervencin Claritromicina Nios: 15 mg x Kg PC 1 hora antes de la intervencin

11. Pacientes Hipertensos

La Hipertensin Arterial es la elevacin anormal y sostenida de la presin arterial sistmica que si no es tratada se asocia con un significativo aumento de la morbilidad y mortalidad, siendo uno de los factores de riesgo de mayor importancia para la enfermedad coronaria y de mayor relevancia para la enfermedad cerebrovascular. Puede ser una condicin asintomtica por largos periodos pero finalmente lleva a un dao en rganos que incluyen rin, corazn, cerebro y ojos.

Un paciente hipertenso bien controlado no supone riesgo en la clnica, aunque, debido a las situaciones de estrs que se pueden presentar en la misma, hay que tener presentes las siguientes consideraciones para el manejo clnico odontolgico:

Conocer si existen antecedentes personales de hipertensin Realizar una interconsulta para conocer el control de la hipertensin y saber

que medicamentos toma en ese momento Determinar la tensin arterial antes del tratamiento dental En caso necesario, prescribir ansiolticos antes del tratamiento dental Realizar una buena tcnica anestsica local:

a. Emplear cartuchos de anestsico con vasoconstrictor (mximo dos) b. Evitar la inyeccin intravascular c. Si es necesaria mas anestesia, usarla pero sin vasoconstrictor d. Durante el tratamiento evitar los cambios bruscos de posicin

12. Pacientes con VIH SIDA La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una enfermedad de salud pblica, caracterizada por una alteracin del sistema inmunolgico; que facilita la aparicin de infecciones oportunistas y el desarrollo de procesos neoplsicos, que pueden llevar al paciente a un estado conocido como sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las manifestaciones orales en la infeccin por el VIH forman una parte importante de la enfermedad desde las primeros estados y pueden ser indicativos importantes de la progresin de la enfermedad.

Manifestaciones orales:

12.1. Candidiasis

Eritematosa

Esta es una lesin roja "plana" que puede aparecer en cualquier lugar de la cavidad oral, pero la mayora de las veces se presenta en la superficie dorsal de la lengua y/o en el paladar. Esta lesin es probablemente la menos diagnosticada entre aquellas vistas en personas infectadas con VIH, tiende a ser sintomtica y su principal manifestacin es una sensacin de ardor o quemazn, usualmente se asocia con la ingestin de alimentos salados o condimentados.

La Candidiasis Eritematosa es usualmente una manifestacin temprana de disfuncin inmunolgica. Este tipo de Candidiasis es tratada con antimicticos tpicos.

Candidiasis Pseudomembranosa

Esta es la lesin comnmente llamada "algodoncillo moniliasis o thrush". Aparece en forma de placas blancas que se pueden presentar en cualquier parte de la boca. Estas placas pueden ser eliminadas dejando una superficie roja o sangrante. La Candidiasis pseudomembranosa, es considerada a menudo la primera manifestacin de infeccin por VIH.

Queilitis o Estomatitis Angular

Esta lesin es comn en personas con VIH pero puede ocurrir en personas no infectadas. La queilitis angular en s misma no es diagnstica o especfica de SIDA. Aparece como quebraduras o fisuras radiales en los bordes de la boca y pueden estar o no acompaada de algodoncillo o thrush dentro de la cavidad oral.

Tratamiento de la Candidiasis oral

Las manifestaciones iniciales o infecciones leves deben ser tratadas con preparaciones tpicas antimicticas por un perodo de al menos dos semanas. La Nistatina necesita mantenerse en la boca durante 5 minutos por cada aplicacin y debido a que tiene un muy alto contenido de azcar que puede producir caries dentales, deber ser acompaada por un fluoruro recetado. Es muy importante para las personas que usan dentaduras completas o parciales tratar las mismas cuando se tiene Candidiasis.

La candidiasis moderara a severa puede requerir terapias sistemticas como ketoconazol, fluconazol. El tratamiento deber administrarse al menos durante dos semanas. Debido a que las placas blancas no son visibles, es muy importante entender que, la infeccin puede seguir estando presente, por lo cual el tratamiento deber ser siempre completado para evitar la recurrencia.

12.2. Leucoplasia Pilosa

Es una lesin blanca que se presenta en los bordes laterales de la lengua y que se asocia al virus de Epstein-Barr. Esta lesin no puede ser removida mecnicamente lo cual ayuda a diferenciarla del algodoncillo. Por lo general esta lesin no requiere tratamiento, salvo que afecte el gusto o la apariencia esttica.

12.3. Problemas Periodontales

La gingivitis o periodontitis puede presentarse sin importar el estado de inmunodeficiencia del paciente, sin embargo, existen algunos problemas periodontales que son propios de la infeccin por VIH/SIDA.

Eritema Gingival Linear (LGE) o Gingivitis de banda roja. El LGE se caracteriza por una banda roja profunda (eritema) a lo largo del cuello de los dientes, donde el tejido gingival y el diente se unen. El tratamiento implica una limpieza dental minuciosa y un enjuague complementario con una solucin de gluconato de Clorhexidina al 0.12%.

Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN)

La PUN es una manifestacin oral severa que causa dolor, sangrado gingival espontneo y rpida destruccin del tejido de la enca y del hueso de soporte. La PUN, es un indicador de supresin inmune severa. Los pacientes refieren un dolor de mandbula profundo. Si se observa detenidamente, se pueden ver tejidos ulcerados alrededor del cuello de los dientes.

El manejo del dolor es muy importante y se deber considerar el uso de antibiticos, suplementos nutricionales, as como el tratamiento de cualquier otra manifestacin oral dolorosa que interfiera con la alimentacin.

12.4. Ulceraciones Orales Las ulceraciones orales pueden ocurrir en casi la mitad de la poblacin infectada con VIH en algn momento durante el curso de la infeccin. El diagnstico diferencial de lceras en la cavidad bucal incluye a las lceras aftosas recurrentes y a las ulceraciones causadas por los herpes virus.

Ulceraciones Aftosas recurrentes (UAR) Las UAR son de etiologa desconocida y tienden a ocurrir en tejidos no queratinizados como la mucosa bucal (mejillas), faringe posterior y a los lados de la lengua. Las UAR no son muy frecuentes en personas con SIDA pero pueden ser muy severas y crnicas. El tratamiento, para la mayora de los casos, consiste en el uso de esteroides tpicos, los corticoesteroides sistmicos son utilizados para las lesiones ms severas.

Ulceraciones por Virus Herpes Simple (VHS) El herpes simple recurrente afecta los labios y la mucosa intraoral de las personas con SIDA. Dentro de la cavidad oral, el VHS est generalmente confinado a tejidos queratinizados como son el paladar anterior y el tejido gingival. Al igual que con otras ulceraciones orales, se deber tener cuidado en el aseo de la lesin. Los enjuagues con buches orales basados en perxido de hidrgeno pueden ser de gran ayuda.

Xerostoma (Boca seca) La boca seca es una molestia comn en personas con VIH y debe ser manejada agresivamente para prevenir caries dentales y problemas periodontales. Esta manifestacin puede deberse a problemas en las glndulas salivales o a los medicamentos usados por los pacientes con SIDA.

12.5. Neoplasias Malignas

Sarcoma de Kaposi

El Sarcoma de Kaposi es el tumor ms comnmente asociado con el SIDA. El sarcoma de Kaposi