PROGRAMAS DIRIGIDOS AL CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN

SHOCK EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS: EXPERIENCIAS Y RESULTADOS

• Profesora Doctora Ana Navío• Directora del Grupo Español de Shock• Médico especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias.• Profesor Asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad

de Alcalá, Madrid, España.• Médico Adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital

Universitario de La Paz, Madrid, España.

NO CONFLICTO DE INTERESES

E l s h o c k ó c h o q u e

E s u n p r o c e s o D I N Á M I C O

T I E M P O D E P E N D I E N T E

Lo s e m e r g e nt ó l o g o s te n e m o s l a h o ra d o ra d a

e n n u e s t ra s m a n o s .

D e b e m o s s a b e r u ti l i za r l a ! ! ! !

CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK I

• Sería bueno empezar a hablar del paciente hipoperfundido, antes de llegar a un estadío de shock……………….es demasiado tarde……………….

• Para ello cuento con:

Semiología clínica, constantes, biomarcadores……

Pero, sobre todo, SABER CÓMO SE IDENTIFICA UN PACIENTE HIPOPERFUNDIDO,

PENSAD EN ELLO!!!!!

CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK II

• Se plantea un objetivo prioritario y está dirigido a elaborar un Programa Educativo dirigido a los Profesionales de Emergencias.

• Con protocolos de diagnóstico y tratamiento precoces, dirigido por objetivos.

• A nivel nacional e internacional

para el desarrollo de directrices

comunes.

CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK III

• Sepsis grave-shock séptico• Survivng sepsis campaigne• Especialistas implicados: Intensivistas• Objetivo: Recomendaciones revisables sobre cómo actuar ante un shock séptico/sepsis severa.• Palabras clave: informar, formar, identificar, recomendar, revisar, actuar.

R. P. Dellinger Mitchell M. Levy Andrew Rhodes Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012:Intensive Care Med (2013) 39:165–228

EXPERIENCIAS PREVIAS CON OTRAS PATOLOGÍAS I

S o p o r t e V i t a l Ava n za d o

G u í a s d e l a A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a ti o n p a ra l a re s u c i t a c i ó n c a rd i o p u l m o n a r ( R C P ) .

E s p e c i a l i s t a s i m p l i c a d o s : I n t e n s i v i s t a s .

O b j e ti v o : Re c o m e n d a c i o n e s re v i s a b l e s s o b re c ó m o a c t u a r a n t e u n a P C R .

Pa l a b ra s c l av e : i n fo r m a r, fo r m a r, i d e n ti fi c a r, re c o m e n d a r, re v i s a r, a c t u a r .

J o h n M . F i e l d , M a r y F r a n H a z i n s k i , M i c h a e l R . S a y r e A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a ti o n G u i d e l i n e s f o r C a r d i o p u l m o n a r y R e s u s c i t a ti o n a n d E m e r g e n c y C a r d i o v a s c u l a r C a r e . C i r c u l a ti o n 2 0 1 0 ; 1 2 2 : 6 4 0 - 6 5 6

EXPERIENCIAS PREVIAS CON OTRAS PATOLOGÍAS II

Objeti vos comunes: I d e n ti fi c a c i ó n p re c oz , D i a g n ó s ti c o p re c oz , I n i c i o d e p a q u e t e d e m e d i d a s p re c oz .

FACTORES COMUNES

EL SHOCK.

LOS URGENCIOLOGOS.

SOMOS UN EQUIPO.

EL OBJETIVO COMÚN ES EL PACIENTE.EL TRABA JO DEBERÍA SER EN COMÚN.

RESPUESTA CORRECTA !!!!!!!!!!

1. ¿Cuándo sospechar un shock?

2. ¿Qué hacer ante la sospecha de shock?

3. ¿Cómo se determina e l “minuto 0”?

4. ¿Qué pruebas ana l íti cas y de imagen se deben so l ic i tar en un código shock?

5. ¿Cómo y cuándo in ic iar la reanimac ión?

6. Cr i ter ios de ingreso en UCI (UTI )

CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK

6- Qué datos se deben va lorar y monitor izar desde las pr imeras horas de l ingreso

7-¿Qué pac ientes se benefi c ian de la terapia precoz por objeti vos?

CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK II

Nos basaremos en :1) La c l ín ica………………….2) Constantes : MAP>< 65 mmHg3) Explorac ión fí s ica : re l leno capi lar4) B iomarcadores : lactato> 4 mmol/ l5) Pruebas complementar ias : EKG…. .

1- ¿Cuándo sospechar un shock?

Acti var e l Código Shock y a l Equipo Shock . E l lo supone:- Avisar a l equipo médico - Obtener muestras de l pac iente - Valorar la gravedad de l shock- Eva luar y re-eva luar

2-¿Qué hacer ante la sospecha de shock?

A n o t a r fe c h a y h o ra e n q u e s e i n i c i a e l P ro t o c o l o d e M e d i d a s d e a c t u a c i ó n t e ra p é u ti c a .

I.S i e l p a c i e n t e e s d i a g n o sti c a d o d e s h o c k e n e l S e r v i c i o d e U r g e n c i a s d e l H o s p i t a l e l “ m i n u t o 0 ” e s e l m o m e n t o d e l d i a g n ó s ti c o .

I I . S i e l p ro t o c o l o d e s h o c k s e i n i c i a e n o t ro s e r v i c i o , p r e / p o s t U rg e n c i a s , é s e e s e l “ m i n u t o 0 ”.

3-¿Cómo se determina el “minuto 0”?

B i o q u í m i c a : G l u c o s a , U re a , C re a ti n i n a , P ro t e í n a s t o t a l e s , N a , K , C l , B i l i r r u b i n a t o t a l , P ro c a l c i t o n i n a , P C R , Tro p o n i n a I .

G a s o m e t r í a a r t e r i a l y v e n o s a ( e q u i l i b r i o á c i d o / b a s e , L a c t a t o , i n t e rc a m b i o d e ga s e s y G a p ) .

H e m o g ra m a

C o a g u l a c i ó n c o n re c u e n t o d e p l a q u e t a s .

M i c ro b i o l o g í a

¿Qué parámetros analíticos deben solicitarse ante un Código Shock?

a ) O b t e n e r 2 h e m o c u l ti v o s , p re fe r i b l e 3 , e n p u n c i o n e s s e p a ra d a s , s i n re t ra s a r e l i n i c i o d e l a a n ti b i o t e ra p i a e m p í r i c a .

b ) M u e s t ra s d e l fo c o d e s o s p e c h a ( e s p u t o /a s p i ra d o t ra q u e a l , o r i n a , h e r i d a s ) , c a t é t e r : h e m o c u l ti v o a t rav é s d e l c a t é t e r, a c c e s o va s c u l a r c o l o c a d o m á s d e 4 8 h .

¿Qué parámetros analíticos deben solicitarse ante un Código Shock?

I. H i p o t e n s i ó n : p re s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a < 9 0 m m H g ó p re s i ó n a r t e r i a l m e d i a < 6 5 m m H g , o d i s m i n u c i ó n d e l a p re s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a e n 4 0 m m H g c o n re s p e c t o a l a b a s a l .

II. H i p o p e r f u s i ó n : A u m e n t o d e l o s n i v e l e s d e l a c t a t o e n s a n g re a r t e r i a l . Va l o ra r i n g re s o e n l a U C I s i e l l a c t a t o a r t e r i a l ≥ 4 m m o l / L .

III. . D i s f u n c i ó n / Fa l l o d e ó r ga n o s : H i p o t e n s i ó n re f ra c t a r i a a fl u i d o s y /o n e c e s i d a d d e fá r m a c o s va s o a c ti v o s ( s h o c k s é p ti c o ) .

DEFINICIONES

SOMOS URGENCIÓLOGOS!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !NO DEBEMOS PERMITIR LA HIPOPERFUSIÓN!!

HIPOTENSIÓN MANTENIDA , A PESAR DE GLASGOW 15, LACTATO> 4MMOL/L……………HIPOPERFUSIÓN.

I. I n i c i a r e l a p o r t e d e v o l u m e n c o n u n m í n i m o d e 2 0 m l / k g d e c r i s t a l o i d e s ( o d o s i s e q u i va l e n t e d e c o l o i d e s )

II. Ve l o c i d a d d e a d m i n i s t ra c i ó n : 1 0 0 0 m L d e c r i s t a l o i d e s o 3 0 0 - 5 0 0 m L d e c o l o i d e s e n 3 0 m i n u t o s .

III. O b j e ti vo :i. C o n s e g u i r PA M ≥ 6 5 m m H g . e n p a c i e n t e s

n o r m o t e n s o s .ii. N o re t ra s a r e l c a m b i o d e a c ti t u d c o n l a

fl u i d o t e ra p i a .

¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación?

LO INCIAMOS EN URGENCIAS!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !SOMOS MÉDICOS ESPECIAL ISTAS!! ! ! ! ! ! ! ! !

¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación?

S i e l p a c i e n t e n o re s p o n d e a l a a d m i n i s t ra c i ó n d e l í q u i d o s , va l o ra r o t ra s p o s i b i l i d a d e s : d i s f u n c i ó n m i o c á rd i c a , i n s u fi c i e n c i a s u p ra r re n a l , n e u m o t ó ra x a t e n s i ó n , t a p o n a m i e n t o c a rd i a c o, s í n d ro m e c o m p a r ti m e n t a l a b d o m i n a l .

E m p l e a r Va s o p re s o re s s i p e rs i s t e l a h i p o t e n s i ó n y s i n e s p e ra r a fi n a l i za r l a ex p a n s i ó n d e v o l u m e n p a ra c o n s e g u i r u n a PA M ≥ 6 5 m m H g .

¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación?

A c l a ra m i e n t o d e l a c t a t o e n l a s p r i m e ra s 4 h o ra s ( m o m e n t o 0 – m o m e n t o 6 ) .

Ec o g ra fí a s s e r i a d a s e n U rg e n c i a s , re a l i za d a s p o ru rg e n c i ó l o g o s .

Qué datos se deben valorar y monitorizar en las primeras horas del ingreso

a) PA M .

b) P V C ( ve n a c ava s u p e r i o r ) o e c o g ra fí a d i n á m i c a .

d ) S v c O 2 c a d a h o ra h a s t a > 7 0 % ( v e n a c ava s u p e r i o r )

e ) L a c t a t o a r t e r i a l c a d a 4 h o ra s h a st a < 2 m m o l / L ,

f ) G l u c e m i a c a d a 2 - 4 h o ra s , t e m p e ra t u ra , f re c u e n c i a c a rd i a c a , f re c u e n c i a re s p i ra t o r i a , S p O 2 , d i u re s i s / h o ra

Qué datos se deben valorar y monitorizar en las primeras horas del ingreso

L o a n t e s p o s i b l e ; e l o b j e ti vo e s e n l a p r i m e ra h o ra t ra s s o s p e c h a r d e s h o c k s é p ti c o .

I . A m p l i o e s p e c t r o : u n o o m á s a g e n t e s a c ti vo s f re n t e a l o s p a t ó g e n o s m á s p ro b a b l e s y c o n b u e n a p e n e t ra c i ó n e n e l fo c o s o s p e c h o s o .

I I .C o n s i d e ra r u n t ra t a m i e n to c o m b i n a d o e n i n fe c c i o n e s p o r p s e u d o m o n a y e n p a c i e n t e s n e u t ro p é n i c o s .

¿Cuándo y cómo iniciar la antibioterapia?

H i p o t e n s i ó n q u e n o re s p o n d e a l a p o r t e d e v o l u m e n e n fo r m a d e “c a rga rá p i d a ” y /o n e c e s i t a va s o p re s o re s S o l i c i t a r i n g re s o e n C u i d a d o s I n t e n s i vo s y re v i s a r c a d a e t a p a a n t e r i o r h a s t a l a t ra n s fe re n c i a .

N EC E S I DA D D E M O N I TO R EO I N T E N S I VO ! ! ! ! ! ! ! ! !

Criterios de ingreso en UCI

A q u e l l o s q u e p re s e n t a n :

D o s o m á s s i g n o s d e i n fl a m a c i ó n c o n

s o s p e c h a o c o n fi r m a c i ó n d e i n fe c c i ó n y

P re s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a < 9 0 m m H g e n

n o r m o t e n s o s , d e s p u é s d e 2 0 m L / K g d e S F ó

L a c t a t o a r t e r i a l ≥ 4 m m o l / L

¿Qué pacientes se benefician de la terapia precoz por objetivos?

E m p l e o d e va s o p re s o re s p a ra t ra t a r l a h i p o t e n s i ó n d e s p u é s d e l a re a n i m a c i ó n c o n l í q u i d o s :

I. N o e s p e ra r a q u e fi n a l i c e l a ex p a n s i ó n c o n l í q u i d o s s i p e rs i s t e l a h i p o t e n s i ó n p ro f u n d a .

I I . I n i c i a r l a a d m i n i s t ra c i ó n d e N o ra d re n a l i n a o d o p a m i n a p a ra c o n s e g u i r u n a PA m e d i a s u p e r i o r a 6 5 - 7 0 m m H g .

¿Cómo continuar la reanimación orientada por objetivos?

N o s e h a d e m o s t ra d o t o d av í a q u e l o s p a c i e n t e s c o n a l g ú n ti p o d e s h o c k n o s e b e n e fi c i e n d e l a re a n i m a c i ó n o r i e n t a d a p o r o b j e ti vo s

¿Cómo continuar la reanimación orientadapor objetivos?

E s p e ra re m o s a l o s re s u l t a d o s d e l a p u e s t a e n m a rc h a d e l p ro g ra m a d e s c r i t o .

A u n q u e t e n ga u n a c l a ra d i re c c i ó n h a c i a e l s h o c k s é p ti c o , e s p o s i b l e a d a p t a r l o a c u a l q u i e r o t ro ti p o, s a l v o e l a n a fi l á c ti c o .

ENHORABUENA A TODOS!!!!!

MUCHAS GRACIAS

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