Propedéutica clínica de discapacidad...

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Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias

Propedéutica clínica de discapacidad infantil

Algunas definiciones

Farmacología. Es la ciencia que estudia el origen y propiedades fisicoquímicas de las

substancias químicas, que introducidas desde el exterior del organismo: se absorben,

distribuyen e interactúan con las células de los seres vivos y sus moléculas, se biotransforman

y excretan, siendo usadas o no con fines terapéuticos. Estudia especialmente la

farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos, que gracias a su acción farmacológica,

manifiestan cambios fisiológicos (efectos) en los sistemas vivos, por lo que son usadas

generalmente con fines terapéuticos.

Farmacología clínica o médica. Es la ciencia que estudia las substancias químicas empleadas

para prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades. Estudia especialmente como los fármacos

aplicados a estados fisiopatológicos del ser humano, logran revertir el problema a su anterior

estado fisiológico.

Toxicología. Es la rama de la farmacología que estudia los efectos adversos o tóxicos de las

diferentes substancias (fármacos o no) que actúan sobre los sistemas orgánicos produciendo

efectos indeseables e indica su forma de tratarlos.

Tóxico es toda substancia inorgánica que produce daño a nuestros órganos o células.

Toxina es un veneno biológico sintetizado por plantas o animales.

Droga. Es cualquier agente químico que afecta los procesos fisiológicos o bioquímicos de los

seres vivientes, pudiendo producir efectos benéficos o adversos.

Fármaco. Es toda sustancia natural o sintética que tenga alguna actividad farmacológica y

que se identifique por sus propiedades físicas, químicas o acciones.

Medicamento. Es toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético que

tenga efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación, que se presente en forma

farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas,

químicas y biológicas. Cuando un producto contenga nutrimentos, será considerado como

medicamento, siempre que se trate de un preparado que contenga de manera individual o

asociada: vitaminas, minerales, electrolitos, aminoácidos o ácidos grasos, en concentraciones

superiores a las de los alimentos naturales y además se presente en alguna forma

farmacéutica definida y la indicación de uso contemple efectos terapéuticos, preventivos o

de rehabilitación.

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Farmacocinética. Estudia lo que el organismo le hace a un fármaco, desde el momento en

que se ministra una dosis de éste y llega a la circulación, aparece cualquier efecto terapéutico

o tóxico y se depura, para esto se llevan a cabo varios procesos fisicoquímicos que son

llamados farmacocinéticos como los de: absorción, distribución, biotransformación y

excreción de un medicamento. Estos procesos influyen y tienen relación con la concentración

del fármaco en diferentes sitios del organismo, con sus efectos farmacológicos y/o tóxicos,

los que pueden modificarse cuando el individuo está bajo diferentes condiciones

fisiopatológicas.

Farmacodinamia. Estudia la forma dinámica en que interactúan los fármacos, su mecanismo

de acción sobre las células de los organismos vivos, como se produce esta acción y su efecto

farmacológico, manifestado por los cambios fisiológicos en el organismo. En resumen es lo

que el fármaco le hace al organismo. Utiliza los aspectos y técnicas experimentales de la

biología celular y molecular, genética, fisiología, bioquímica, microbiología, inmunología y

patología.

Penetración. Es la capacidad que tienen los medicamentos para introducirse por diferentes

mecanismos a través de las barreras biológicas al interior de nuestro organismo.

Absorción. Es el proceso por el cual un medicamento se introduce desde el exterior de

nuestro organismo hasta llegar al torrente circulatorio, para que esto sea posible, debe pasar

a través de varias membranas que están constituidas por un modelo lipoproteico, que solo

permite el pasaje de las substancias liposolubles y es impermeable para las substancias

hidrosolubles, las cuales solo pueden atravesar la membrana celular por los poros, si tienen

un tamaño molecular pequeño o por los espacios celulares. La eficiencia de la absorción

difiere según la vía de ministración.

Distribución. Es el proceso por el cual un medicamento llega a diferentes regiones de nuestro

cuerpo, gracias al sistema circulatorio y a su fijación con las proteínas, para lo que gracias a

los diferentes mecanismos de difusión y coadyuvados por la presión arterial pasa

nuevamente por las diferentes membranas celulares, paredes capilares (poros, espacios

intersticiales) llegando así al líquido intersticial y órganos blanco.

Metabolismo. Es el proceso que sufre un fármaco dentro de nuestro organismo, mediante el

cual en muchos casos se modifican sus características fisicoquímicas y su actividad

farmacológica, produciéndose de esta manera su biotransformación lo que le permite

activarse o depurarse.

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Depuración (biotransformación / excreción). Es el proceso de biotransformación o excreción

mediante el cual un fármaco es metabolizado (inactivado) o llevado al exterior de nuestro

cuerpo, desapareciendo así sus efectos farmacológicos.

pKa / pH. Expresa el grado de disociación (ionización) que tiene una substancia y depende

del pH del medio, a la vez el grado de ionización indica la liposolubilidad y su

hidrosolubilidad, por lo tanto la capacidad de absorberse, distribuirse y excretarse que tiene

un fármaco. La magnitud de este efecto puede calcularse con la ecuación de Henderson-

Hasselbach. Es uno de los factores más importantes para la difusión de los medicamentos en

los lípidos.

Ádébil / base débil. La mayoría de los fármacos son ácidos o bases débiles, por lo tanto son

más liposolubles al estar en forma poco ionizada, su absorción es más fácil, cuanto más

hidrosolubles están más ionizados, su excreción será más fácil, por lo tanto su excreción renal

dependerá generalmente del pH de la orina.

Fin de acción. Es cuando un medicamento deja de producir su acción farmacológica, puede

deberse a procesos: metabólicos (biotransformación) o de excreción.

Farmacovigilancia. Es el conjunto de actividades orientadas a la identificación, evaluación,

gestión y divulgación oportuna de la información relacionada con los incidentes adversos,

problemas de seguridad o efectos adversos que presente un medicamento durante su uso, a

fin de tomar medidas eficientes que permitan proteger la salud de una población

determinada.

Farmacoepidemiología. Es una disciplina relativamente nueva, establece un puente entre la

Epidemiología y la Farmacología Clínica. Aplica los métodos propios de la Epidemiología para

indagar problemas específicos de la Terapéutica en el ser humano.

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15. 1 Procedimiento para la prescripción de medicamentos

1. Identificación de los padecimientos que requieren medicamentos

2. Consulta y análisis

Antecedentes de consumo de los medicamentos

Guías de práctica clínica nacionales o de otros países

Publicaciones basadas en la mejor evidencia científica

Consensos internacionales de medicación en padecimientos específicos

3. Reconocimiento de las indicaciones terapéuticas

4. Diseño y elaboración de criterios y recomendaciones para la prescripción de

medicamentos para un paciente en particular (prescripción razonada)

Clasificación de medicamentos

1. Según sus funciones terapéuticas

Acidificantes

urinarios Antiflatulentos Antimiasténicos Escabicidas

Analgésicos Antifúngicos Antimicóticos Esteroides

Andrógenos Antiglaucomatosos Antineoplásicos Estimulantes motilidad

gástrica

Anestésicos Antigotosos Antirreumáticos Estimulantes del sistema

nervioso central

Anorexígenos Antigripales Antisárnicos Germicidas

Antiácidos Antihelmínticos Antiseborréicos Hipocolesterolemiantes

Antiacnéicos Antihemorrágicos Antisépticos Hipoglicemiantes

Antiadrenales Antihemorroidales Antitiroideos Hipolipemiantes

Antianginosos Antihipercalcémicos Antituberculosos Hormonas

Antiarrítmicos Antihipercolesterolémicos Antitusivos Inhibidores

dopaminérgicos

Antiartríticos Antihiperlipémicos Antiulcerosos Inhibidores

gonadotróficos

Antiartrósicos Antihiperoxalúricos Antiurolitiásicos Inhibidores del parto

Antiasmáticos Antihiperpotasémicos Antivaricosos Inhibidores secreciones

gástricas

Antibacterianos Antihiperprolactémicos Antivertiginosos Inmunosupresores

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Anticoagulantes Antihipertensivos Antivirales Laxantes

Anticolelitiásicos Antihipertiroidales Bloqueadores

neuromusculares Midriáticos

Anticonceptivos Antihiperuricémicos Broncodilatadores Mielodepresores

Anticonvulsivantes Antihipocalcémicos Capilaroprotectores Mióticos

Antidiarréicos Antihipocolesterolemiantes Cardiotónicos Mucolíticos

Antidisquinéticos Antihipotensivos Ciclopléjicos Orexígenos

Antidiuréticos Antihistamínicos Citotóxicos Oxitócicos

Antídotos Antiinflamatorios Colelitolíticos Pediculicidas

Antieméticos Antijaquecosos Cosméticos Placebos

Antiespasmódicos Antileprosos Descongestionantes Profilácticos

Antiespásticos Antilitiásicos Diuréticos Protectores de

radiaciones

Antifibróticos Antimaláricos Eméticos

2. Según la especialidad farmacéutica

Es el medicamento de composición e información definidas, de forma farmacéutica y

dosificación determinadas, preparado para su uso medicinal inmediato, dispuesto y

acondicionado para su dispensación al público, con denominación, embalaje, envase y

etiquetado uniformes según lo dispongan las autoridades sanitarias.

Fórmula magistral: Es el medicamento destinado a un paciente individualizado,

preparado por el farmacéutico, o bajo su dirección, para cumplimentar expresamente

una prescripción facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye,

según las normas técnicas y científicas del arte farmacéutico, dispensado en su

farmacia o servicio farmacéutico y con la debida información al usuario.

Preparado o fórmula oficinal: Es aquel medicamento elaborado y garantizado por un

farmacéutico o bajo su dirección, dispensado en su oficina de farmacia o servicio

farmacéutico, enumerado y descrito por el Formulario, destinado a la entrega directa

a los enfermos a los que abastece dicha farmacia o servicio farmacéutico.

Medicamento prefabricado: Es el medicamento que no se ajusta a la definición de

especialidad farmacéutica y que se comercializa en una forma farmacéutica que

puede utilizarse sin necesidad de tratamiento industrial y al que la autoridad

farmacéutica otorgue autorización e inscriba en el registro correspondiente.

Medicamento en investigación: Forma farmacéutica de una sustancia activa o

placebo, que se investiga o se utiliza como referencia en un ensayo clínico, incluidos

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los productos con autorización de comercialización cuando se utilicen o combinen, en

la formulación o en el envase, de forma diferente a la autorizada, o cuando se utilicen

para tratar una indicación no autorizada, o para obtener más información sobre un

uso autorizado.

3. Según la prescripción médica

• Medicamento de venta libre: Son aquellos medicamentos que se distribuyen

libremente en las farmacias, sin necesidad de receta o prescripción médica. Se

dividen en dos categorías:

o Las especialidades farmacológicas publicitarias (EFP) se corresponden con

medicamentos publicitados en los medios de comunicación de masas

o Los productos OTC (over the counter) son fármacos destinados al alivio,

tratamiento o prevención de afecciones menores, con los que se posee una amplia

experiencia de uso y han sido expresamente autorizados.

• Medicamento con receta médica: Son aquellos medicamentos recetados por un

médico para el tratamiento de una enfermedad o síntoma en concreto.

4. Según derecho de explotación

• Medicamentos con patente: Aquellos medicamentos de investigación propia del

laboratorio que los comercializa, sujetos a la protección comercial que brindan las

agencias internacionales de patentes

• Medicamentos genéricos: Aquellas presentaciones de moléculas que ya no están

protegidas por la patente de su investigador

5. Según la vía de ministración

Puede ser enteral (tubo digestivo) o parenteral (diferente al tubo digestivo). La enteral

abarca la vía bucal y la rectal.

Bucal

• Oral. La mayor parte de los fármacos ministrados vía oral buscan una acción

sistémica, tras un proceso previo de absorción entérica. Constituye la vía más

utilizada de ministración de fármacos, en formas líquidas y formas sólidas.

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a. Formas orales líquidas. No plantean problemas de disgregación o de disolución en

el tubo digestivo, lo que condiciona una acción terapéutica más rápida. Por el

contrario no están protegidas, en caso de reactividad, frente a los jugos digestivos.

Resultan de elección particularmente en niños. Los líquidos para administración

oral son habitualmente soluciones, emulsiones o suspensiones que contienen uno

o más principios activos disueltos en un vehículo apropiado. Los vehículos pueden

ser:

─ Acuosos, para disolver principios activos hidrosolubles. Los más comunes son

los jarabes (que contienen una alta concentración de azúcar, hasta un 64%)

─ Mucílagos, líquidos viscosos resultantes de la dispersión de sustancias

gomosas (goma arábiga, tragacanto, agar, metilcelulosa) en agua. Se usan,

sobre todo, para preparar suspensiones y emulsiones

─ Hidroalcohólicos, los elixires son soluciones hidroalcohólicas (25% alcohol)

edulcoradas utilizadas para disolver sustancias solubles en agua y alcohol

Estas formas líquidas pueden contener también sustancias auxiliares para la

conservación, estabilidad o el enmascaramiento del sabor del preparado

farmacéutico (conservantes, antimicrobianos, antioxidantes, tampones,

solubilizantes, estabilizantes, aromatizantes, edulcorantes y colorantes

autorizados).

b. Formas sólidas, como comprimidos, cápsulas, granulados, sellos, píldoras,

tabletas, pastillas oficinales o trociscos, liofilizados

• Sublingual

• Rectal

Parenteral

Abarca las vías: Intramuscular, subcutánea, intravenosa, intraperitoneal, intracardiaca,

intraraterial, subaracnoidea (intratecal), intraósea

Tópica

Vaginal

Inhalatoria

Otras vías. Intraplacentaria, leche materna, fetal.

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6. Según la Legislación Mexicana

A. Por su forma de preparación

Magistrales: cuando sean preparados conforme a la formula prescrita por un médico

Oficinales: cuando la preparación se realice de acuerdo a las reglas de la farmacopea

de los Estados Unidos Mexicanos

Especialidades farmacéuticas: cuando sean preparados con fórmulas autorizadas por

la Secretaria de Salud, en establecimientos de la industria químico-farmacéutica

B. Por su naturaleza

Alopáticos: toda substancia o mezcla de substancias de origen natural o sintético que

tenga efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación, que se presente en forma

farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacológica, características

físicas, químicas y biológicas, y se encuentre registrado en la farmacopea de los

Estados Unidos Mexicanos para medicamentos alopáticos

Homeopáticos: toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético

que tenga efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación y que sea elaborado de

acuerdo con los procedimientos de fabricación descritos en la farmacopea

homeopática de los Estados Unidos Mexicanos, en las de otros países u otras fuentes

de información científica nacional e internacional

Herbolarios: los productos elaborados con material vegetal o algún derivado de éste,

cuyo ingrediente principal es la parte aérea o subterránea de una planta o extractos y

tinturas, así como jugos, resinas, aceites grasos y esenciales, presentados en forma

farmacéutica, cuya eficacia terapéutica y seguridad ha sido confirmada

científicamente en la literatura nacional o internacional.

C. De acuerdo a su venta y suministro al público

I. Medicamentos (estupefacientes) que solo pueden adquirirse con receta o permiso

especial, expedido por la Secretaria de Salud

II. Medicamentos (psicotrópicos) que requieren para su adquisición receta médica

que deberá retenerse en la farmacia que la surta y ser registrada en los libros de

control. El médico tratante podrá prescribir dos presentaciones del mismo

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producto como máximo, especificando su contenido. Esta prescripción tendrá

vigencia de treinta días a partir de la fecha de elaboración de la receta

III. Medicamentos (otros psicotrópicos) que solamente pueden adquirirse con receta

médica que se podrá surtir hasta tres veces, la cual debe sellarse y registrarse

cada vez en los libros de control que al efecto se lleven. Esta prescripción se

deberá retener por el establecimiento que la surta en la tercera ocasión; el

médico tratante determinara, el número de presentaciones del mismo producto y

contenido de las mismas que se puedan adquirir en cada ocasión

IV. Se podrá otorgar por prescripción médica, en casos excepcionales, autorización a

los pacientes para adquirir anticonvulsivos directamente en los laboratorios

correspondientes, cuando se requiera en cantidad superior a la que se pueda

surtir en las farmacias

V. Medicamentos que para adquirirse requieren receta médica, pero que pueden

resurtirse tantas veces como lo indique el médico que prescriba

VI. Medicamentos sin receta, autorizados para su venta exclusivamente en farmacias

VII. Medicamentos que para adquirirse no requieren receta médica y que pueden

expenderse en otros establecimientos que no sean farmacias. No podrán

venderse medicamentos u otros insumos para la salud en puestos semifijos,

módulos móviles o ambulantes

Los productos de origen biológico o substancias análogas semisintéticas, se clasifican en:

Toxoides / toxinas, vacunas y preparaciones bacterianas de uso parenteral

Vacunas virales de uso oral o parenteral

Sueros y antitoxinas de origen animal

Hemoderivados

Vacunas y preparaciones microbianas para uso oral

Materiales biológicos para diagnostico que se administran al paciente

Antibióticos

Hormonas macromoleculares y enzimas

Las demás que determine la Secretaria de Salud

Ver: http://www.cem.itesm.mx/derecho/nlegislacion/federal/150/

La prescripción es un proceso lógico deductivo, basado en una información global y objetiva

acerca del problema de salud que presenta un paciente. En este proceso, a partir del

conocimiento adquirido, el prescriptor escucha el relato de síntomas del paciente, efectúa un

http://www.cem.itesm.mx/derecho/nlegislacion/federal/150/

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examen físico en busca de signos, realiza exámenes clínicos, si corresponden, y concluye en

una orientación diagnóstica y toma una decisión terapéutica. La prescripción debe ser

considerada como un acto formal, entre el diagnóstico y la ejecución del tratamiento y no

como un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las presiones comerciales o del

paciente.

La prescripción médica corresponde a un acto complejo, que requiere de conocimientos,

experiencia profesional, habilidades específicas, un gran sentido de responsabilidad y una

actitud ética. Asimismo, se debe recordar que el prescriptor asume la responsabilidad legal

por las implicancias de la prescripción.

La prescripción de medicamentos que realiza el profesional de la salud es el resultado de una

serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la evolución de una enfermedad y con

el papel que los fármacos desempeñan en su tratamiento. Así, después de establecido el

diagnóstico definitivo se requiere de un ejercicio de inteligencia clínica para valorar cuál será

la mejor estrategia terapéutica (farmacológica o no), entre todas las posibles alternativas

existentes.

En cada prescripción se reflejan: los medicamentos disponibles, la información que ha sido

difundida acerca de ellos (que ha llegado al médico y lo que él ha interpretado) y las

condiciones en que se lleva a cabo la atención médica. El profesional en la prescripción debe

además compartir las expectativas con su paciente, brindarle la información que requiera,

comprobar que conoce los riesgos a que se somete al utilizar un medicamento y, por sobre

todo, procurar que el tratamiento prescrito esté al alcance de sus posibilidades económicas.

La selección correcta de un fármaco se debe realizar tomando en cuenta criterios de eficacia,

seguridad, conveniencia y costo. Además, se debe brindar un apropiado esquema de

tratamiento, de acuerdo con las características individuales del paciente, indicándolo en

forma verbal y escrita, para poder facilitar el cumplimiento de la prescripción. De igual o

mayor relevancia, es garantizar un seguimiento apropiado de nuestra conducta prescriptiva y

planificar una evaluación sistemática, no solo de la evolución clínica de la enfermedad, sino

de las consecuencias del tratamiento prescrito (relación beneficio-riesgo) en la práctica

clínica real.

El uso racional de medicamentos implica obtener el mejor beneficio, con el menor número

posible de medicamentos, durante el menor tiempo posible y a un costo razonable. Sin

embargo, la prescripción irracional o inadecuada de medicamentos ocurre a menudo. La

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utilización excesiva de medicamentos, a veces por complacencia, contribuye a perpetuar o

acentuar las expectativas erróneas del paciente, y en ocasiones del propio prescriptor, de

que los problemas de salud se solucionan siempre con medicamentos y que cada síntoma o

signo debe conducir a una intervención farmacéutica.

La prescripción adecuada es posible si el profesional, con conocimientos basados en

información actualizada e independiente y con la destreza necesaria, es capaz de identificar

los problemas del paciente, permitiéndole seleccionar un esquema terapéutico adecuado. Si

elige un medicamento, éste debe ser el apropiado a las necesidades clínicas del paciente,

indicado a una dosificación que satisfaga sus requerimientos individuales, por un período

adecuado y al costo más asequible. Para lograr este objetivo se debe contar con

herramientas metodológicas y de búsqueda de información independiente, que permitan

objetivar y racionalizar al máximo el proceso deductivo, que culmina con la emisión de una

prescripción, plasmada en una receta médica.

Objetivos de una buena prescripción

Contribuir a preservar o mejorar la salud y bienestar del paciente

Maximizar la efectividad en el uso de los medicamentos

Minimizar los riesgos a los que se expone al paciente al usar un medicamento

Minimizar los costos en la atención de salud por medio del uso racional del medicamento

Respetar las opiniones de los pacientes / familiares / cuidador primario, en toda decisión

terapéutica

Aspectos que influyen en la prescripción

Aspectos normativos

Publicidad y promoción de los fabricantes o distribuidores de medicamentos

Educación y promoción del conocimiento

Aspectos socio-económicos

La farmacoterapia racional, debe ser entendida como un conjunto de decisiones y acciones

que, sobre la base de un correcto diagnóstico e identificación de los problemas del paciente,

involucra:

La consideración de las medidas no farmacológicas

La determinación de usar o no medicamentos

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La correcta selección de estos agentes terapéuticos (en caso de ser necesarios)

La elaboración de un apropiado régimen de dosificación, seguido de instrucciones claras y

completas para facilitar el cumplimiento de la terapia

Un adecuado seguimiento o monitoreo de la evolución del paciente

El proceso de la terapéutica racional consiste en:

Definir el o los problemas de salud del paciente

Especificar los objetivos terapéuticos

Diseñar un esquema terapéutico apropiado para el paciente

Indicar el tratamiento (lo que en materia de medicamentos se traduce en escribir la

receta)

Entregar información, instrucciones y advertencias

Supervisar la evolución del tratamiento (pasiva-paciente-, activa-prescriptor-)

La información para prescribir incluye:

Forma farmacéutica y formulación

Indicaciones terapéuticas

Farmacocinética y farmacodinamia en humanos

Contraindicaciones

Precauciones o restricciones durante el embarazo y lactancia

Reacciones secundarias adversas

Interacciones medicamentosas y de otro género

Alteraciones de pruebas de laboratorio

Precauciones y relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y

fertilidad

Dosis y vía de ministración

Manifestaciones y manejo de sobredosificación o ingestión accidental

Presentación

Recomendaciones de almacenamiento, leyendas de protección

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Prescripción / receta médica

La prescripción de estupefacientes se hará en recetarios especiales, que contendrán, para su

control, un código de barras asignado por la Secretaría de Salud, o por las autoridades

sanitarias estatales (ver Ley General de Salud).

Los requisitos que contiene la receta son:

Institución de salud pública o privada

Logotipo

Nombre del médico especialista quien prescribe

Especialidad e Institución que expidió el título

Número de cédula de especialidad

Fecha / hora*

Nombre del paciente

Número de expediente*

Edad y peso*

Diagnóstico(s)*

Denominación genérica y distintiva del medicamento (fármaco)*

Dosis*

Puede agregarse nombre(s) comercial del medicamento*

Vía de ministración*

Frecuencia*

Duración del tratamiento por cada fármaco*

Domicilio completo y teléfono de la Institución o del médico

Firma del médico*

Si la recetas es una institución pública o privadas, debe contener el sello de la

institución**

*Autógrafo

**Sello de la institución no impresión

No abreviaturas

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Auditoria de la receta

Indicadores BPP (buenas prácticas de prescripción)

Nombres genéricos

Monoterapia

Formularios básicos

Medicamentos esenciales

Menor uso de antibióticos

Menor uso de parenterales

Mayor disponibilidad

Menor gasto en fármacos

Prescripción en Terapia Física y Terapia Ocupacional

El objetivo principal del programa consiste en corregir y equilibrar los parámetros físicos

deficitarios, restablecer la función, y ayudar a resolver las dificultades psicológicas, sociales y

profesionales.

Como el tratamiento es deliberadamente activo, basado en la función, las evaluaciones

realizadas al principio, durante y al final del programa fijan y delimitan los objetivos en

función de las posibilidades de cada paciente, sea sedentario o con actividad física intensa,

indispensables para la prescripción. Estas prueban muestran la progresión y la recuperación

funcional.

Los objetivos de restablecimiento son alcanzados gracias a la acción de un equipo de trabajo

coordinado por el Médico Especialista en Rehabilitación, este modo, el niño con discapacidad

ya no es atendido a través de la relación dual habitual sino por la acción conjunta de los

diferentes profesionales, éstos hablan un lenguaje común, tienen un objetivo idéntico y

trabajan en el mismo sitio. La buena coordinación del equipo y las reuniones semanales de

síntesis favorecen la armonización necesaria alrededor del paciente.

La participación de los jóvenes pacientes, de sus familiares y de su cuidador primario en el

acto terapéutico, las decisiones técnicas de los profesionales que intervienen en el proceso

de recuperación funcional y la precocidad de la intervención condicionan la eficacia del

tratamiento.

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Los métodos empleados forman parte de las técnicas habitualmente utilizadas; se

diferencian por el modo de aplicación, que da prioridad a la actividad lúdica. Estos cuidados

pueden dividirse en dos tipos: la prevención de alteraciones de la motricidad activa y el

desarrollo de dicha motricidad para el alcance de una funcionalidad.

La prescripción en Medicina de Rehabilitación tiene un carácter de coordinación –guía- para

la atención, se requiere de habilidades de un clínico integral que es experto en las

interacciones de terapeuta y paciente para formar un equipo de atención médica efectiva

individualizado a las necesidades del paciente en particular, su familia y su cuidador primario.

Los déficits en la base de conocimientos o del equipo y habilidades de interacción con los

pacientes provocan atención y planes de tratamiento subóptimos.

El grado de documentación y especificación requerida depende del modo de interacción del

equipo y el tratamiento adoptado por los profesionales. La participación efectiva en la

planificación del tratamiento sin embargo, necesita de la capacidad de generación y de apoyo

del fundamento de las intervenciones múltiples. Estas intervenciones deben apreciarse en

términos de su impacto sobre la función, así como en procesos fisiopatológicos de cada niño

con discapacidad.

Los planes de tratamiento se generan a partir de objetivos que surgen de la lista de

problemas desarrollada durante la evaluación.

La evaluación de resultados en un conjunto de problemas identificados pueden clasificarse

de varias maneras, pero generalmente se organizan como médicos, de rehabilitación y

sociales. Se genera así, un conjunto de objetivos para los resultados esperados del

tratamiento deseado, junto con una estimación de la duración de la terapia necesaria para

llevar a cabo cada uno. Tales metas forman el corazón de un plan de tratamiento integral.

Este plan es una herramienta que examinan los pacientes, familiares / cuidador primario,

terapeutas y otros profesionales del equipo para el pronóstico con expectativas. Forma la

base de que todos los miembros del equipo pueden sugerir adiciones, supresiones o

modificaciones.

El plan de tratamiento no es un documento estático, es dinámico para los objetivos, hacia

nuevas metas, que sean reales y alcanzables.

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Se desarrollan estrategias de tratamiento para lograr los objetivos identificados. Las

estrategias específicas pueden dirigirse por el médico, terapeuta o, idealmente,

mutuamente, a través del proceso interdisciplinario.

El especialista en Medicina de Rehabilitación debe estar bien informado sobre todas las

terapias pertinentes y sus potenciales beneficios más riesgos para aplicar óptimamente las

intervenciones específicas que desea de cada especialidad de la terapia que le ayudará a

lograr los objetivos deseados de los pacientes. La disponibilidad, beneficios y riesgos de

equipo de adaptación y su uso para facilitar la independencia en las actividades de la vida

diaria; mejorar la movilidad, comunicación y actividades de ocio; o disminución del dolor

debe entenderse bien. Un conocimiento de los efectos esperados y efectos secundarios, así

como una base de conocimiento fisiopatológica y farmacológica, permite intervenciones

terapéuticas apropiadas.

Es una exigencia el conocimiento sobre la física, biofísica, fisiología y fisiopatología de todas

las modalidades prescritas. Esto permite una prescripción racional sobre intensidad, métodos

de aplicación, sitios, duración, frecuencia y precauciones como una garantía de tales

tratamientos. El Médico en Rehabilitación debe proscribir las intervenciones inadecuadas y

prescribir intervenciones apropiadas.

Hay una desventaja cuando la prescripción es muy dirigida ya que puede ser tomada como

una señal por el consultor no para pensar, cuestionar o ser creativo en abordar los problemas

del niño con discapacidad, sino simplemente para realizar los servicios como técnico. Para

minimizar este impacto negativo potencial sobre la creatividad profesional y la experiencia

para resolver problemas, las solicitudes de atención deben ser específicas, es decir, con base

en un plan con objetivos de tratamiento.

En ocasiones, los miembros del equipo no están dispuestos a seguir las indicaciones de

tratamiento específico, su plan de tratamiento está basado en su impresión de lo que es en el

mejor interés del paciente, sin consultar con el médico tratante. Esto viola la confianza

depositada en el consultor y al reglamento por el cual uno debe generar referencias entre los

proveedores de cuidado de la salud. Estas prácticas exponen al terapeuta y al paciente

cuando no hay supervisión médica.

La relación entre el médico de rehabilitación y los profesionales consultados deberá ser

colegial y de acción mutua que favorezca la creatividad y resolución de problemas entre los

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profesionales y por lo tanto puede aumente la calidad de la atención de los niños con

discapacidad.

Cuando se solicita la terapia formal, se le explica al niño, su familia y cuidador primario sobre

el tratamiento. Esto incluye los programas de casa y seguimiento para verificar cumplimiento

según sea necesario.

Los objetivos del tratamiento físico están dirigidos hacia el desarrollo psicomotor, la

integración de la actividad refleja, las repercusiones en el sistema musculoesquelético, la

motricidad, la locomoción / el desplazamiento y a los aspectos lúdicos partiendo siempre de

la prevención.

15.2 Prescripción en Terapia Física

Una vez que se tiene el diagnóstico de discapacidad, los objetivos de tratamiento y el plan de

rehabilitación se solicita al profesional de Terapia Física la atención del paciente y su familia /

cuidador primario.

Se considera también, la fisiología del ejercicio, la condición del niño, un panorama

preventivo más que curativo, el involucro del niño, familia / cuidador primario (proceso de

educación para la salud).

Propuesta de prescripción en el niño con alteraciones musculoesqueléticas o del sistema

nervioso periférico

Modalidad terapéutica

Para la prescripción se necesita: la especificación del medio físico, el tipo de equipo, el

sitio de aplicación en el niño, la posición del niño, la técnica sugerida, la dosis, el tiempo

de aplicación, las precauciones, la vigilancia-supervisión, y si hay algunas observaciones

más. Este esquema puede emplearse con cualquier modalidad terapéutica.

A continuación, se resaltan algunos aspectos en la prescripción de ejemplos de modalidad

terapéutica:

Calor superficial: tipo de equipo, sitio de aplicación, técnica sugerida, tiempo de

aplicación, precauciones y vigilancia-supervisión

Calor profundo: tipo de equipo, dosificación, técnica sugerida, tiempo de aplicación,

precauciones, vigilancia-supervisión

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Electroterapia: tipo de corriente (directa, alterna. Frecuencia alta, mediana, baja. Rusa,

interferenciales, diadinámicas, exponenciales, estimulación eléctrica nerviosa

transcutánea –TENS-, etc.), dosificación (duración de onda –ms-, intensidad –amperes-,

frecuencia –Hertz o pulsos por segundo-, forma –continuo, ráfagas-, etc.), Técnica

sugerida (colocación de electrodos). Tiempo de aplicación, precauciones, vigilancia-

supervisión

Hidroterapia: Equipo, tiempo de aplicación, metas, técnica sugerida, ejercicio

terapéutico, precauciones, vigilancia-supervisión

Masoterapia

Tipo, técnica sugerida, sitio (piel, cicatriz, masas musculares), posición del paciente,

precauciones, vigilancia-supervisión

Movilizaciones

Tipo (pasivas-no se aconsejan en niños-, asistidas, activas), articulaciones requeridas,

posición del paciente, precauciones, vigilancia-supervisión

Ejercicios de estiramiento muscular

Tipo / sugerencia de técnica, músculo(s) a tratar, precauciones, vigilancia-supervisión

Educación / re-educación muscular

Sugerencia de técnica, músculo(s) a tratar, precauciones, vigilancia-supervisión. Muy

importante siempre dirigirse a balance muscular, además de la calificación muscular (1 y

2)

Ejercicios de fortalecimiento muscular.

Sugerencia de técnica, músculo(s) a tratar, precauciones, vigilancia-supervisión. Muy

importante siempre dirigirse a balance muscular, además de la calificación muscular (3 y

4)

Otras técnicas

Existen variadas técnicas de tratamiento en terapia física, todas ellas con indicaciones,

contraindicaciones y efectos secundarios que son conocidas por el Médico en

Rehabilitación para su prescripción abarcando: tipo de equipo (en caso de haberlo),

sugerencia de técnica, posición del paciente, metas, precauciones, vigilancia-supervisión.

19



Las técnicas puede incluir: mesa inclinable, posicionador, parapodium, pelota suiza,

barras paralelas, habilitación / re-educación de la marcha. Ejercicios de Klapp (especificar

aproximación, cuatro puntos, etc.). Ejercicios de Buerger (especificar en decúbito, en

sedente, etc.). Ejercicios de Risser (especificar metas y sugerir técnica). Técnicas

prequirúrgicas / postquirúrgicas. Programas de casa / guías de tratamiento. Kinesio

Taping, Soporte parcial de peso. Sistemas robóticos. Sistemas de realidad virtual.

Propuesta de prescripción en el niño con alteraciones del sistema nervioso central

Modalidad terapéutica*

Masoterapia*

Movilizaciones*

Ejercicios de estiramiento muscular*

Re-educación / habilitación motora

Es un proceso diferente, ya que existen alteraciones del tono muscular, alteraciones en

los movimientos activos, presentación de patrones de movimiento (flexor / extensor),

cambios en el control voluntario, alteraciones en la coordinación muscular (músculos

agonistas, antagonistas, sinergistas, estabilizadores), liberación refleja, presencia de

reflejos patológicos, alteraciones sensitivas y sensoriales, cambios cognitivos, condiciones

asociadas y co-morbilidad

Métodos muy específicos como la filosofía de facilitación neuromuscular propioceptiva,

concepto Bobath, método de Phelps, método Doman, entre muchos más

Hidroterapia*, sugerencia de técnica

Educación / re-educación de marcha: sugerencia de técnica, sugerencia de equipo,

supervisión, precauciones, tiempo (tolerancia), con equipo ortésico, con auxiliares de

marcha, electro-estimulación funcional (FESS), robótica, etc.

Realidad virtual: Sugerencia de técnica, sugerencia de equipo, metas, supervisión,

precauciones, tiempo (tolerancia), con equipo ortésico, etc.

20



Otras técnicas*. Existen muy variadas, con o sin equipos mecánicos, electrónicos,

robóticos o computarizados. Indispensable para su prescripción, un basto conocimiento

por parte del Médico como del Terapeuta

*Descritas antes

Cada día es aconsejable que exista la evaluación por el Profesional de Terapia Física del niño,

para la toma de decisiones sobre la intervención de la terapia propuesta; se tratará de

acuerdo a cada paciente, según su estado general y disposición; incluso pueden definirse

nuevas propuestas u otras alternativas de atención que se discutirán con el Médico de

Rehabilitación, para que en conjunto modifiquen los objetivos y el tratamiento físico.

La terapia física óptima dependerá del conocimiento que se tenga de la condición del menor

(diagnóstico de discapacidad, curso clínico y pronóstico), del trabajo en equipo niño-cuidador

primario-terapeuta físico-médico de rehabilitación; de la habilidad del terapeuta físico (la

mejor técnica es la que domine); de la experiencia del equipo médico-terapeuta, y, la

participación de los demás miembros del equipo, con objetivos comunes y una meta

definida.

En la prescripción se especifica el número de sesiones, el programa de casa y la fecha de

seguimiento para la revaloración (evolución / progresión).

15.3 Prescripción en terapia ocupacional

Bajo una perspectiva de rehabilitación, la Terapia Ocupacional prescribe ocupaciones,

interacciones y adaptaciones del entorno para facilitar a la persona la recuperación, el

desarrollo o la conservación de roles para mantener el bienestar personal, lograr metas

significativas y relaciones apropiadas en su marco sociocultural. (Cuadro 1)

21



Ocupación Relaciones Independencia Roles

Adaptar Adaptar la

ocupación

Adaptar las

relaciones

Adaptar para la

independencia

Adaptar roles

Mantener Mantener la

ocupación

Mantener las

relaciones

Mantener la

independencia

Mantener

roles

Desarrollar Desarrollar la

ocupación

Desarrollar las

relaciones

Desarrollar la

independencia

Desarrollar

roles

Recuperar Recuperar la

ocupación

Recuperar las

relaciones

Recuperar la

independencia

Recuperar

roles

Cuadro1: García Gonzalo, N; Talavera Valverde, M.A.; Canosa Domínguez, N. (2003)

El paciente y su familiar / cuidador primario, el terapeuta, la actividad y el ambiente son

cuatro elementos disponibles para el Terapeuta Ocupacional para valorar y motivar al niño

en el cumplimiento de los programas de tratamiento.

Algunas definiciones

Actividad

Conjunto de funciones integradas por movimientos coordinados y dirigidos para satisfacer

una necesidad.

Ocupación

Actividad con propósito y significado para la persona. Usando los beneficios de una actividad,

el terapeuta previene, restaura y desarrolla el estado físico, mental, sensorial y social del

individuo con alguna discapacidad.

La Terapia Ocupacional centra su estudio en el desempeño ocupacional humano, con

relación a la misma persona, a su grupo social y al contexto local, regional y mundial.

Para la prescripción de Terapia Ocupacional se considerará su proceso que abarca:

Ámbito ocupacional: constituido por el contexto y las demandas de la actividad

Factores del paciente (componentes del desempeño), se encuentra en la historia clínica

de Medicina de Rehabilitación

22



Desempeño ocupacional: abarca áreas del desempeño, habilidades y patrones

Diseño e implementación de la intervención: Métodos, resultados, progreso

Perfil ocupacional

Metas del paciente

Algunos objetivos en Terapia Ocupacional son:

Mejorar el desempeño de las actividades básicas de la vida diaria, de manera que se

consiga autonomía en el vestido, alimentación, aseo, desplazamientos

Reeducar las habilidades sensoriales y perceptivas, adecuando el componente motor e

integrado los componentes cognitivos

Favorecer el aprendizaje en los miembros de la familia / cuidador primario para que se

maneje la nueva situación y enseñarle(s) formas de ayuda oportuna y adecuada para el

niño

Identificar los problemas cuando se abandone el recurso asistencial

Ayudar al paciente al análisis de su vida diaria, encontrando medios de simplificación de

rutinas

Asesorar sobre la eliminación de barreras físicas en casa y la utilización de productos de

apoyo

Entrenar en el uso de diferentes sistemas de comunicación y manejo de silla de ruedas

Reasumir los roles ocupacionales y mejora de la competencia ocupacional. Orientando en

los posibles nuevos trabajos o actividades de ocio y tiempo libre que podrá llevar a cabo

de acuerdo con su nivel de funcionalidad

Limitar el progreso de la discapacidad y establecer las condiciones para una autonomía

cada vez más completa

Mejorar los componentes de ejecución en el agarre, la manipulación, la coordinación, la

integración bilateral, entre otros

Modificar el contexto de ejecución

Prevenir la discapacidad

Promover interacciones y relaciones del niño con su entorno social

Aumentar la autoestima del niño, modificando y adaptando sus actividades

Propiciar que el niño pueda dar respuestas adaptadas en cada uno de sus contextos de

ejecución

23



Proceso de la Terapia Ocupacional

Evaluación de las ventajas y las desventajas en el desempeño ocupacional

Identificar las preocupaciones del paciente

Evidencia sobre las evaluaciones, cuidados centrados en la ocupación y el paciente

Evidencia sobre las evaluaciones, la ocupación y la salud

Diseñar e implementar la intervención

Evidencia sobre las evaluaciones, la ocupación y la salud

*ADVH: Actividades de la vida diaria humana

*AIDVH: Actividades instrumentadas de la vida diaria humana

Evaluar el progreso

Progreso hacia los resultados Readaptación de los resultados planificados Readaptación de métodos Finalización de servicios

Métodos

Crear / promover Establecer / restaurar Mantener Modificar Prevenir

Identificar los resultados planificados

Desempeño ocupacional Satisfacción de la persona Competencia de roles Adaptación Salud y bienestar Prevención Calidad de vida

Desempeño ocupacional

Áreas Habilidades Patrones

ADVH* Motoras Hábitos AIDVH* De proceso Rutinas Educación De comunicación Roles Trabajo De Interacción Juego Ocio Participación social

Perfil ocupacional

Antecedentes ocupacionales Patrones de vida diaria Intereses Valores Necesidades

Metas del paciente

Ocupaciones a desarrollar Ocupaciones que debe retomar Ocupaciones que debe suspender

Factores del paciente / componentes del desempeño

Funciones corporales y estructuras relacionadas Mentales Sensoriales y de dolor Voz y habla Cardiovasculares, respiratorias, etc. Digestivas, metabólicas, etc. Genitourinarias y reproductivas Neuromusculares y motoras Piel y estructuras relacionadas

Ámbito ocupacional

Contexto Demandas de la actividad

Cultural Objetos usados Físico Demandas de espacio Social Demandas sociales Personal Secuencia / cronología Espiritual Acciones requeridas Temporal Requisitos corporales Virtual Funciones y estructuras

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Propuestas de prescripción para Terapia Ocupacional

Evaluación de: áreas de desempeño / ámbito ocupacional / perfil ocupacional

Actividades para funciones de mano (ejemplo agarres)

Actividades para la función de extremidad torácica (ejemplo conos)

Actividades para vestido segmento superior

Actividades para vestido segmento inferior

Actividades para desvestido segmento superior

Actividades para desvestido segmento inferior

Actividades para alimentación (ejemplo uso de cuchara)

Actividades para higiene personal

Actividades para la recreación ( ocio / juego

Actividades para sociabilización

Evaluación y adecuación postural –posicionamiento- (decúbito, sedente)

Elaboración y adaptación de soportes de mano, estáticos / dinámicos

Elaboración y adaptación de aditamentos funcionales

Actividades de ahorro energético en transferencias

Vestido / desvestido / cuidador de órtesis / prótesis

En la prescripción se especifica el número de sesiones, el programa de casa y la fecha de

seguimiento para la revaloración (evolución / progresión).

Propedéutica clínica de discapacidad...

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