Propuesta de reforma de la salud mental

7/31/2019 Propuesta de reforma de la salud mental

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Colegio Mdico del Per: Propuesta de Reforma de la Salud Mentalen el Per

JUSTIFICACIN DE LA PROPUESTA

DEFINICIN Y MBITO DE SALUD MENTAL

Adems, del hecho obvio de la importancia de la saludmental como parte indesligable de la salud integral, que

justificaremos luego, el motivo principal de este trabajotiene que ver con la necesidad de fijar la posicininstitucional del Colegio Mdico en relacin a laReforma de la Salud Mental en el pas.

La OMS, ha definido a la salud mental como el estado debienestar que permite a cada individuo realizar supotencial, enfrentarse a las dificultades usuales de la vida,trabajar productiva y fructferamente y contribuir con sucomunidad .

En ese contexto, la problemtica de salud mental incluye

no slo los trastornos mentales sino tambin, problemaspsicosociales graves (como diversos tipos de violencia),y desviaciones conductuales serias. Desde esta

perspectiva, el quehacer en salud mental lo constituye noslo la poblacin que presenta morbilidad psiquitrica,sino fundamentalmente, la que se denomina poblacinsana.

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ATENCIN PRIMARIA DE SALUD Y SALUDPARA TODOS

La Atencin Primaria de Salud (APS) se define como laestrategia para lograr la meta social de Salud para Todos.El modelo de APS promovido en la Declaracin de Alma-Ata en 1978 y renovado 25 aos despus es un punto dereferencia clave para el desarrollo de la atencin de saludmental en el pas.

Un sistema de salud basado en la atencin primariapermite acercar los recursos de salud a los ciudadanos yse ha mostrado como un sistema eficiente para dar unaatencin de calidad. Tal como se ha demostradoreiteradamente un 90% de los problemas de salud mental

pueden llegar a este nivel de atencin primaria si elmismo est accesible a los ciudadanos.

Qu es la atencin primaria de salud?

Es una forma conceptual y orgnica para encarar losfactores causales de los problemas de la salud paraalcanzar la meta Salud para Todos. Segn la OPS, Esla asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas

prcticos, cientficamente fundados y socialmenteaceptables, puesta al alcance de todos los individuos yfamilias de la comunidad, mediante su plena

participacin, y a un costo que la comunidad y el paspuedan soportar, en todas y cada una de las etapas de sudesarrollo, con espritu de auto responsabilidad yautodeterminacin .

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Artculo de opinin

A proposal by the Peruvian College of physicians for reforming mental health care in Peru

Enrique Bojrquez Giraldo , scar Chacn Antezana , Giovany Rivera Ramrez , Guery Donado ,Santiago Stucchi Portocarrero , Ciro Sihuas Meza , Marcelina Rosas , Ana Mara Llanos

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1,2 1,2 1,2 1,2

1. Mdico Psiquiatras.2. Comite de Salud Pblica 2010-2011

Sub comit de Salud Mental 2010-2011Colegio Mdico del Per, Lima, Per.

RESUMEN

Dado que los trastornos neuropsiquitricos constituyen la primera causade carga de enfermedad en nuestro pas y que ello se traduce en altastasas de prevalencia en la poblacin general; y frente a lo cualparadjicamente el Estado no ha asumido su responsabilidad; se planteala necesidad de impulsar un proceso de reforma de la salud mental quetenga como ejes fundamentales: 1) La asuncin por parte del MINSA desu rol rector de la salud mental, priorizndolo como poltica pblica,

contando para ello con un rgano de Direccin de Salud Mental; 2)Reestructuracin de la atencin psiquitrica ligndola a la AtencinPrimaria de Salud en los marcos de los sistemas locales de salud quepermita la promocin de modelos alternativos centrados en lacomunidad y dentro de sus redes sociales, 3) Salvaguarda de la dignidadpersonal y los derechos humanos de los usuarios; 4) Modernizacin delas actuales instituciones psiquitricas del ms alto nivel cambiando surol hegemnico actual a otro de subespecializacin, asesora, docencia einvestigacin. Todo esto dentro de un marco de equidad, universalidad,solidaridad, accesibilidad, participacin, calidad y eficiencia.Palabra clave: Salud mental, reforma de la atencin de la salud.

SUMMARY

Since neuropsychiatric disorders are now the first component of diseaseburden in Peru, translating this into high prevalence rates for theseconditions; and considering that - paradoxically - the Government hasnot assumed its responsibility, there is a need for proposing a reform ofmental health management considering these fundamental aspects: 1)The Ministry of Health must assume its responsibility prioritizingmental health as a public health policy, creating a General Directionfor Mental Health; 2) Psychiatric care must be restructured, joiningforces with primary health care within the local health systems so thatalternative community-centered models may be promoted within theirsocial scope; 3) Personal dignity and human rights of every subjectmust be preserved; 4) Modernization of the current psychiatricinstitutions, changing their current hegemonic role to a super-specialization role, including advisory, teaching, and research. All ofthese aspects must be carried out within a, equity, universality,solidarity, accessibili ty, partic ipation , quality, and effic iencyframework .Key words: Mental health, health care reform


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Acta Med Per 29(1) 201244

Es un proceso social y poltico; en el cual las decisionesestn en manos de la propia poblacin, con el apoyo de lainformacin objetiva que los recursos humanossectoriales pueden ofrecer sin imposiciones. APS debeser cuidado integral, orientada a las causas profundas delos problemas y sin exclusiones y, como derecho de los

pueblos. APS es parte integrante tanto del sistemanacional de salud, del que constituye la funcin central yel ncleo principal; como del desarrollo social yeconmico global de la comunidad. La APS, no es puesun programa especial, independiente, barato y paralelo delos dems programas de salud. No es el nivel ms

perifrico, o el primer nivel de un sistema de saludsectorial o institucional y que depende de otros nivelestradicionales y burocrticos

La OPS/OMS , plantea que hay una agenda inconclusa enel tema de la APS, por lo que se requiere completar suimplementacin, all donde este proceso haya fallado ono se haya dado; y para ello plantea las siguientesestrategias:

- Garantizar el derecho de todos los ciudadanos a la saludy al acceso universal.

- Fortalecer la APS para afrontar los nuevos desafos.

- Incorporar la APS en una agenda ms amplia de equidady desarrollo humano.

No hay salud sin salud mental

En 1997 y 2001, la OPS abord el tema de la salud mentaly emiti resoluciones en las que se instaba a los estadosmiembros a incluir la salud mental entre sus prioridades ya intensificar las actividades en esta esfera.

En el 2001, la OMS dedic el Informe sobre la Salud enel Mundo a la salud mental e impuls las actividadesdestinadas a colocar este tema en el programa polticomundial, y tanto la OPS como la mayora de los estadosmiembros participaron en estos esfuerzos.

Posteriormente, los pases de la regin aprobaron laAgenda de Salud para las Amricas 2008-2017 , con laintencin de orientar la accin colectiva de los actoresnacionales e internacionales interesados en contribuir amejorar la salud de la poblacin. En la Agenda se definenreas de accin en las que figura la salud mental.

En el 2008, la OPS aprob el Plan Estratgico 2008-2012 , en la cual el Objetivo 3 se centra en la prevencin yreduccin de la carga de enfermedad, las discapacidadesy las defunciones prematuras causadas por lasenfermedades crnicas no transmisibles, los trastornosmentales, la violencia y los traumatismos.

Dentro de este marco, la OMS en el 2008 lanz unprograma para fortalecer el componente de Salud Mentalen APS con la idea de disminuir la brecha de atencin.Este programa se denomina Programa de Accin paraSuperar las Brechas en Salud Mental: mejora y

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ampliacin de la atencin de los trastornos mentales,neurolgicos y por uso de sustancias de la OMS(mhGAP por sus siglas en ingls) .

Posteriormente, la OPS en octubre del 2009, lanza laEstrategia y Plan de Accin sobre Salud Mental de la OPS2010 2019 , que constituye un avance cualitativoimportante al enmarcar el desarrollo del modelocomunitario en la Regin.

La reforma de la salud mental no puede verse al margende la reforma de la salud en general. Dentro de esta

perspectiva, actualmente un paradigma prevalente es elconsiderar la salud dentro del contexto de lo que sedenomina: Desarrollo humano sostenible. Este se definecomo un proceso de crecimiento econmico, que tiene ala persona humana como eje, sujeto y objeto de susacciones, lo que exige que prevalezca la equidad social,que se rescaten los derechos de los grupos humanosmarginados, que se fomente su autonoma y se amplen

sus oportunidades.

Este giro conceptual dirige las economas a lasatisfaccin de las necesidades humanas y persiguerecombinar las fuerzas del estado, la sociedad civil y elmercado. En este paradigma se consideran cincoelementos: La salud, el crecimiento econmico, un medioambiente sin riesgos, la educacin y la libertad y lademocracia. A su vez se basa en los principios de equidady eficiencia.

Es dentro de este contexto en el que hay que entender elproceso de la reforma en el Sector Salud y el papel quejuega en el la Salud Mental.

Lamentablemente, en el caso de nuestro pas, la reformade la salud es aun un camino por recorrer. Esto a pesar quenormativamente ha habido avances al respecto; as porejemplo en el 2002 se publica el documentoLineamientos de poltica sectorial 2002-2012 ; que

plantea como ejes de poltica lo siguiente:

-Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

-Extensin y universalizacin del aseguramiento en salud

-Suministro y uso racional de medicamentos.

-Gestin y desarrollo de recursos humanos.-Sistema coordinado y descentralizado de salud.

-Nuevo modelo de Atencin Integral de Salud.

-Modernizacin del MINSA y fortalecimiento de su rolconductor .

-Financiamiento orientado a los sectores ms pobres.

-Democratizacin de la salud.

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LA REFORMA DE LA SALUD

Enrique Bojrquez Giraldo, scar Chacn Antezana, Giovany Rivera Ramrez, Guery Donado,Santiago Stucchi Portocarrero, Ciro Sihuas Meza, Marcelina Rosas, Ana Mara Llanos


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.Como vemos, ello da un marco interesante para lareforma en salud y en salud mental, pero estos ejes de

poltica no se han implementado o se han implementadoparcialmente.

Antecedentes de la Reforma en la Regin.

La preocupacin por acercar los servicios de salud mentala la poblacin y mejorar la calidad de sus prestaciones esantigua y siempre ha estado presente en la historia de la

psiquiatra; sin embargo, en nuestros tiempos, y a nivel dela regin de las Amricas, un hito fundamental en estadireccin es la denominada Declaracin de Caracas:Reestructuracin de la atencin psiquitrica en AmricaLatina , adoptada en Caracas, Venezuela, el 14 denoviembre de 1990 por la Conferencia sobre laReestructuracin de la Atencin Psiquitrica en AmricaLatina dentro de los Sistemas Locales de Salud (SILOS)convocada por la Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS).

Este documento se plantea como principios: latransformacin del actual modelo de atencin, asegurarel respeto a los Derechos Humanos de los pacientes; y unaatencin en la comunidad de buena calidad.

Este importante documento declara en lo sustancial losiguiente:

- Que la reestructuracin de la Atencin Psiquitricaligada a la Atencin Primaria de Salud en los marcos delos Sistemas Locales de Salud permite la promocin demodelos alternativos centrados en la comunidad y dentrode sus redes sociales.

- Que la reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en laRegin implica la revisin crtica del papel hegemnico ycentralizador del hospital psiquitrico en la prestacin deservicios.

- Que los recursos, cuidados y tratamientos provistosdeben salvaguardar, invariablemente, la dignidad

personal y los derechos humanos y civiles; basarse encriterios racionales y tcnicamente adecuados; y

propender a la permanencia del enfermo en su mediocomunitario.

- Que las legislaciones de los pases deben ajustarse de

manera que aseguren el respeto de los derechos humanosy civiles de los enfermos mentales; y promuevan laorganizacin de servicios comunitarios de salud mentalque garanticen su cumplimiento.

- Que la capacitacin del recurso humano en SaludMental y Psiquiatra debe hacerse apuntando a un modelocuyo eje pasa por el servicio de salud comunitaria y

propicia la internacin psiquitrica en los hospitalesgenerales, de acuerdo con los principios rectores quefundamentan esta reestructuracin.

REFORMA DE LA SALUD MENTAL

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Posteriormente, en Brasil, la OPS y la OMS, convocarona la Conferencia Regional para la Reforma de losServicios de Salud Mental: 15 aos despus de Caracas,en Noviembre del 2005, con el fin de evaluar losdesarrollos producidos desde 1990. De dicha conferenciaresulta el documento Principios de Brasilia. PrincipiosRectores para el Desarrollo de la Atencin en SaludMental en las Amricas ; que advierte que los serviciosde salud mental deben afrontar nuevos desafos tcnicosy culturales que se han hecho ms evidentes en estosquince aos, tales como: la vulnerabilidad psicosocial, elaumento de la mortalidad y de la problemtica

psicosocial de la niez y adolescencia, el aumento de lademanda de servicios por parte de la sociedad que faciliteel abordaje precoz de la conducta suicida y del abuso dealcohol; y el aumento creciente de las diferentesmodalidades de violencia. Por ello reiteran la validez delos principios rectores sealados en la Declaracin deCaracas con relacin al papel central que corresponde a la

proteccin de los derechos humanos y las libertadesfundamentales de las personas afectadas por trastornosmentales; y la necesidad de establecer redes de servicios

comunitarios que reemplacen los hospitales psiquitricosy aseguren:

-La provisin de adecuada atencin integral ymultidisciplinaria de las personas con trastornos

psiquitricos y en situaciones de crisis, incluyendocuando sea necesario la admisin en hospitales generales.

-La formulacin de respuestas que prevengan elsurgimiento de nuevas generaciones de personasenfermas afectadas por trastornos psiquitricos de largaevolucin y discapacidad psicosocial.

-El establecimiento de vnculos slidos con los servicios

de Atencin Primaria de Salud con alta capacidadresolutiva.

-La participacin de usuarios y familiares en laplanificacin y desarrollo de los programas y servicios deSalud Mental.

-La concertacin de acciones con los diferentes actoressociales a fin de mejorar el estado de salud mental de la

poblacin.

En octubre del 2008, la OMS present el Programa deaccin para superar las brechas en salud mental. Mejora yampliacin de la atencin de los trastornos mentales,neurolgicos y por abuso de sustancias (mhGAP, por sussiglas en ingls) . Este programa se basa en las mejores

pruebas cientficas disponibles y ofrece un conjunto deestrategias y actividades para ampliar y mejorar laatencin de las personas con trastornos mentales,neurolgicos y por abuso de sustancias.

Posteriormente, en septiembre del 2009 el ConsejoDirectivo de la OPS/OMS aprob, por primera vez, unaEstrategia y plan de accin sobre salud mental queofrece guas y pautas claras y viables para enfrentar la

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Colegio Mdico del Per: Propuesta de Reforma de la Salud Mental en el Per


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problemtica de salud mental. En l se enmarca eldesarrollo del modelo comunitario en la regin dentro de5 reas estratgicas:

-Formulacin y ejecucin de polticas, planes y leyes.

-Promocin de la salud mental y prevencin de trastornospsquicos, con nfasis en desarrollo psicosocial de laniez.

-Prestacin de servicios de salud mental centrados en laAPS.

-Fortalecimiento de los recursos humanos.

Ms recientemente, la OPS/OMS, con el co-auspicio delGobierno de Panam, convoc la Conferencia Regionalde Salud Mental , en la Ciudad de Panam los das 7 y 8de octubre del 2010. La conferencia emite el documentoConsenso de Panam, que declara que habiendotranscurrido 20 aos desde la celebracin de laConferencia Regional para la Reestructuracin de la

Atencin Psiquitrica, en Caracas; y que si bien muchoshan sido los avances logrados por los pases, an

pers is ten serias limi taciones , en cuanto a laimplementacin efectiva de polticas y planes nacionalesde salud mental, as como de legislaciones que seanconsistentes con los instrumentos internacionales dederechos humanos; por lo que llaman a los gobiernos ydems actores nacionales a:

- Impulsar la implementacin de la Estrategia y plan deaccin sobre salud mental, adaptndolo a lascondiciones particulares de cada pas.

- Fortalecer el modelo de atencin comunitaria en salud.

- Reconocer como un objetivo esencial la proteccin delos derechos humanos de los usuarios de los servicios desalud mental.

- Identificar en los escenarios nacionales los desafosactuales y emergentes que demandan una respuestaapropiada por parte de los servicios de salud mental.

- Incrementar la asignacin de recursos a los programas yservicios de salud mental y a lograr una equitativa yapropiada distribucin de los mismos.

Por ltimo, no debe dejarse de tomar en cuenta al plantearla reforma de la salud mental, los aportes que provienendel avance extraordinario de las neurociencias, la

psicofarmacologa, las ciencias de la conducta, lasciencias sociales, la farmacoeconoma, la administraciny gestin de los servicios de salud; las cuales deben serincorporadas en la construccin de una moderna visinde la salud mental.

Antecedentes de la reforma en el Per

La historia de la asistencia psiquitrica en el Per tienesus orgenes en el Hospital de San Andrs fundado a

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mediados del siglo XVI, el cual desde sus iniciosdispuso una enfermera para aquellos perturbados de lamente, que la sociedad limea quera eliminar ;

prontamente aquel servicio recibira la denominacin deloquera. A principios del siglo XIX, toda la atencin

para enfermos mentales en el pas se limitaba a lasloqueras del Hospital de San Andrs (para varones) ydel Hospital de Santa Ana (para mujeres). Lascondiciones lamentables a las que se haba llegado enaquellos lugares, elevaron voces de protesta queclamaron por un trato menos degradante. Miguel De losRos, por ejemplo, denunci que los pobres enfermoseran considerados como en tiempo de la colonia:encerrados en inmundos calabozos o sujetos con cadenasa los muros, sufran el maltrato de guardianesconvencidos de que la agresin era el mejor

procedimiento para dominar a los agitados, a losindisciplinados y para todos aquellos que perturbaran latranquilidad de la casa o de sus cuidadores .

Fue en ese contexto que hizo su aparicin la figurareformadora de Jos Casimiro Ulloa. Imbuido de los

ideales de Philippe Pinel, Ulloa inici una campaa afavor de los alienados, gracias a la cual fue construido en1859, el Hospital de la Misericordia ms conocido a la

postre como Hospicio de Insanos o Manicomio delCercado, a cuyas instalaciones fueron trasladados todoslos internos de las loqueras, y en el que debanaplicarse los principios de un tratamiento humanitario.

No pas mucho tiempo, sin embargo, para que el nuevoestablecimiento mostrara sus deficiencias. Sucesivosinformes del mismo Ulloa, y luego de Manuel Muiz ,

pusieron en evidencia una infraestructura demasiadoestrecha para la creciente demanda y un olvido de los

principios fundacionales, que llev a la necesidad de otro

cambio. As, en 1918 fue abierto el Asilo Colonia de laMagdalena, que recibi a todos los asilados delManicomio del Cercado. La tesonera labor de BaltazarCaravedo Prado, Hermilio Valdizn Medrano y SebastinLorente Patrn, los nuevos reformadores de la asistencia

psiquitrica-, aunada al valioso apoyo del filntropoVctor Larco Herrera, de quien el nuevo hospitaladoptara poco despus su epnimo, posibilitaron unaasistencia mdica renovada y el retorno a un tratohumanitario.

Lamentablemente, el centralismo y la visin puramenteasilar de las dolencias mentales, llevaron al nico hospital

psiquitrico del pas, en las siguientes dcadas, alcolapso. Son numerosos los reportes e informes de ladeplorable situacin a la que llegara el Hospital VctorLarco Herrera en algn momento, sobrepoblado ycarente de las condiciones mnimas para la mantencinde sus internos . La posterior aparicin de servicios de

psiquiatra en hospitales generales, as como la fundacindel Hospital Hermilio Valdizn (en 1961) y del Instituto

Nacional de Salud Mental Honorio Delgado HideyoNoguchi (en 1982), significaron sin duda unaimportante contribucin a la labor psiquitrica nacional.

Ya en la dcada del 90, es de resaltar dos hechos; por un

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lado, las propuestas que desde la Direccin de SaludMental del MINSA intenta impulsar Mariano Querol,acorde a la Declaracin de Caracas y quelamentablemente se frustra al no ser ratificado en elcargo; y por otro lado, el proceso de reestructuracin,humanizacin y modernizacin del Hospital VctorLarco Herrera impulsado por Enrique Bojrquez yCarlos Bromley, y que tambin, lamentablemente sefrustra al no ser seguido y profundizado por las gestiones

posteriores .

Ya en esta ltima dcada, es de resaltar la aprobacin deuna serie de documentos normativos, que han significadoavances importantes desde el punto de vista doctrinario;

pero que han sido escasamente implementados, pues nohan logrado ser prioritarios en el accionar del sector ytampoco han logrado financiacin. As, en lo quecorresponde a polticas y planes, en el 2004 se aprobaronlos Lineamientos para la Accin en Salud Mental y laEstrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz

; y en el 2006 se aprob el Plan Nacional de SaludMental . Posteriormente, de acuerdo a lo planteado en el

Plan, el nuevo ROF del MINSA consider en suestructura orgnica la Direccin Ejecutiva de SaludMental, pero a pesar de ello no ha sido implementadohasta hoy, segn las autoridades por falta de

presupuesto, pero en realidad por falta de voluntadpoltica. Los Lineamientos para la Accin en SaludMental es un documento que contiene una serie deavances, que incluyen los principios, objetivos ylineamientos de accin en salud mental:

a) Principios para la accin en salud mental:

Respeto irrestricto de los derechos de las personas,equidad, integralidad para el desarrollo sostenible,

universalidad, responsabilidad compartida, y autonomay dignidad.

b) Objetivos para la accin en salud mental:

-Institucionalizar el componente de salud mental comoinherente y necesario dentro del enfoque integral desalud, contando para ello con un rgano de Direccin deSalud Mental.

-Garantizar el acceso equitativo y la cobertura de laatencin y rehabilitacin de los trastornos y problemas desalud mental prevalentes, con especial nfasis en elfortalecimiento de la atencin primaria de salud.

- Legitimar socialmente la importancia de la prevencin ypromocin en salud mental.

-Institucionalizar espacios de concertacin multisectorialen el Estado y con otros actores de la sociedad civil.

- Crear un sistema de informacin en salud mental.

- Mejorar la calidad de la atencin en salud mental.

- Impulsar la organizacin y planificacin de la accin

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corresponsable de pacientes, expacientes y familiares,involucrndolos en los procesos de atencin,rehabilitacin y reinsercin social.

c) Lineamientos para la accin en salud mental:

- Gestin y rectora en salud mental.

-Integracin de la salud mental en la concepcin de lasalud.

-Prevencin y atencin en un nuevo modelo de serviciosde salud mental.

-Promocin de la salud mental, desarrollo humano yejercicio de ciudadana.

-Concertacin multisectorial.

-Creacin de sistema de informacin.

-Desarrollo de los recursos humanos.

-Planificacin, monitoreo, evaluacin y sistematizacinde las acciones.

-Participacin de usuarios y familiares en la prevencin yatencin.

Por su parte el documento Estrategia Sanitaria de SaludMental y Cultura de Paz , considerando que la saludmental es un componente fundamental del desarrollohumano, se plantea como objetivos: Posicionar a la saludmental como un derecho humano y un componenteindispensable para optimizar el desarrollo nacionalsostenible.

-Implementar el Modelo de Atencin Integral en SaludMental.

-Fortalecer y desarrollar el potencial de los recursoshumanos en salud mental.

-Monitorizar y evaluar las actividades desarrolladas ensalud mental.

En lo que corresponde al Plan Nacional de SaludMental , este fija como objetivos estratgicos contri-

buir a la salud mental de los peruanos y las peruanas, sindistinciones de raza, edad, gnero y condicin social,

poltica o cultural; y fortalecer las redes de soporte,sociales y comunitarias para una vida sana, incluyendo lasalud mental en los planes a nivel nacional, regional ylocal. Tambin, fija los objetivos generales:

-Posicionar la salud mental como un derechofundamental de la persona, componente indispensablede la salud integral y del desarrollo humano en nuestro

pas.

-Fortalecer el rol rector del MINSA en salud mental demanera concertada en el mbito nacional, regional ylocal, con el propsito de garantizar los derechos

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ciudadanos; y de este modo ser factor de cohesin social.

-Asegurar el acceso universal a la atencin integral en

salud mental, en base a la reestructuracin de serviciosque prioricen la atencin en la comunidad.

-Promover la equidad en la atencin de salud mental entrminos de estrato social, gnero, ciclo de vida ydiversidad cultural; dando atencin diferenciada a las

poblaciones vulnerables, especialmente a las afectadaspor la violencia poltica.

A pesar de estos avances, lejos estamos, no obstante, desiquiera aproximarnos al ideal expresado en Alma Ata

para el ao 2000, en el campo de la salud mental. Con msdel 80% de mdicos psiquiatras concentrados en Lima yCallao, y cinco regiones del Per sin servicio psiquitricoalguno , la salud mental exige un cambio paradigmticode la asistencia, que vaya ms all de los ajustados lmitesdel hospital psiquitrico.

Justificacin de la reforma

Entre otras, estas son las principales razones quejustifican la necesidad de reforma de la salud mental:

-La carga de trastornos mentales y del comportamiento esalta , y la tendencia es a que siga subiendo. En estesentido cuatro de los diez trastornos que causan ms aosde vida vividos con discapacidad corresponden atrastornos psiquitricos (depresin unipolar, abuso dealcohol, esquizofrenia y trastorno bipolar).

-La brecha de tratamiento, pues un gran nmero depersonas con trastornos severos no reciben ningntratamiento. En el caso de los pases desarrollados entre el35,5 y el 50,3 %, y en los pases en desarrollo entre el 76,3y el 85,4 %. En lo que corresponde a patologasespecficas no reciben tratamiento en Amrica Latina y ElCaribe el 59% de personas con depresin, el 64% de losque sufren trastorno bipolar, el 63% de personas con

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NUESTRA PROPUESTA DE REFORMA

Principales causas de aos vividos con discapacidad (ylds)(30)

10.- Anemia ferropnica 2,4% 10.- Trast. por uso de sustancias

2,4%

9.- Osteoartritis 2,4% 9.- Asma 2,6%

8.- Trastorno bipolar 2,4% 8.- Diabetes mellitus 3,4%

7.-Hipoxia al nacer y trauma obsttr. 2,4% 7.- EPOC 3,5%

6.- Esquizofrenia 2,8% 6.- Errores de refraccin 4,0%

5.- Cataratas 3,3% 5.- Osteoartritis 4,1%

4.- Trastorno por uso de alcohol 3,5% 4.- Alzheimer y otras demencias 5,4%

3.- Prdida de audicin 4,4% 3.-Trastorno por uso de alcohol 5,7%

2.- Errores de refraccin 4,7% 2.- Prdida de la audicin 6,2%

Pases de ingresos medios y bajos Pases de ingresos altos

1.- Depresin unipolar 10,4% 1.- Depresin unipolar 14.6%

ansiedad, y el 37% de personas con psicosis .

-El modelo de atencin actual de la salud mental centrado

en el hospital psiquitrico representa una respuestamdica social inapropiada a los trastornos mentales queperpeta el estigma y el aislamiento. Al mismo tiempo noes un modelo eficiente, tal como lo demuestra la enorme

brecha de atencin .

-El modelo comunitario se acoge al principio de integrarlos servicios de salud mental en la atencin general desalud y en otros servicios externos al mbito de la salud.

-El hospital psiquitrico requiere replantear su rol, de talmanera que se ocupe, no solo de bridar atencin a las

patologas ms severas y complejas de la especialidad,sino que tambin cumpla funciones de investigacin y

docencia que garantice el progreso cientfico de laespecialidad.

Por lo tanto el desafo es avanzar desde lareestructuracin de la atencin psiquitrica, por un lado,hacia la construccin de un modelo comunitario deatencin primaria de salud mental en el pas; y por otrohacia la modernizacin y subespecializacin de susservicios del ms alto nivel.

Los problemas mentales por s solos constituyen el 12%de la carga mundial de enfermedad ; y en el caso denuestro pas llegan al 16% . El Estudio Nacional deCarga de Enfermedad realizado por el MINSA , en el2006 report que las enfermedades neuropsiquitricas, ydentro de ellas la depresin unipolar, eran la primeracausa de enfermedad y que eran las responsables de la

prdida de 993, 029 aos de vida saludables perdidos(AVISA) en el Per. Un anlisis posterior comparativo deestos resultados con otros estudios de carga deenfermedad encontr que el 87% de los AVISA de lasenfermedades neuropsiquitricas y el 100% de losAVISA de la depresin se deban principalmente a losaos perdidos por discapacidad (AVD). Despus se

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11

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SITUACIN DE LA SALUD MENTAL



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Prevalencia de vida, anual, 6 meses y actual generalde cualquier trastorno psiquitrico Lima Metropolitana,

Sierra y Selva Peruana.

FIGURA 1.FUENTE: Estudio Epidemiolgico de Salud Mental-LimaMetropolitana (INSM 2002); Estudio Epidemiolgico de

Salud Mental-Sierra Peruana (INSM 2003); EstudioEpidemiolgico de Salud Mental-Selva Peruana (INSM 2004).

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35

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20

15

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0Devida Anual 6 meses

37,3

Lima Metropolitana (2002) Sierra peruana (2003) Selva peruana (2004)

37,339,3

21,6 22,624,5

19,8 20,123,5

14,2 13,4

19

13,5 15,4

21,9

0

5

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20

25

%

Lima Huaraz Cajamarca Selva

Prevalencia de vida de los trastornos depresivos - Per

FIGURA 2.FUENTE: Estudio Epidemiolgico de Salud Mental-Lima

Metropolitana (INSM 2002); Estudio Epidemiolgicode Salud Mental-Sierra Peruana (INSM 2003); Estudio

Epidemiolgico de Salud Mental-Selva Peruana (INSM 2004).

Trastornos de ansiedad - Per prevalencia de vida.

FIGURA 3.FUENTE: Estudio Epidemiolgico de Salud Mental-Lima

Metropolitana (INSM 2002); Estudio Epidemiolgico deSalud Mental-Sierra Peruana (INSM 2003); Estudio

Epidemiolgico de Salud Mental-Selva Peruana(INSM 2004).

25,323,3

10,2

18,3

0

5

10

15

20

25

30

%

realiz el ajuste de los AVISA con datos nacionales demorbilidad de las principales enfermedades

psiquitricas y se estim que las enfermedadesneuropsiquitricas han producido 800, 889 aossaludables perdidos (AVISA) y que la depresin producemucho ms aos de vida saludables perdidos (430,403AVISA) que los reportados en el estudio del MINSA.

Segn estos resultados, la carga de enfermedad por lasenfermedades psiquitricas es tan alta como la de pasesdesarrollados y segn las estimaciones realizadas seespera que estas enfermedades continuarnincrementndose . Sin embargo, la mayora de losafectados con estas enfermedades an no tienen acceso alos servicios especializados. Los primeros resultados delas encuestas de salud mental realizadas en varios pasesde Amrica Latina demuestran que cerca de 80% de las

personas con problemas de salud mental no tienen accesoa los servicios de salud . En el Per los ms pobres seranlos ms afectados porque no tienen acceso a los servicios

psiquitricos y porque an no se ha integrado la saludmental en la atencin primaria de salud.

En Lima, del total de la poblacin que reconoce haberpadecido problemas de salud mental, solo el 24,5%accedi a los servicios de salud; y en el caso de la Sierra yla Selva 13,9% y 14,3% respectivamente . As mismo,se ha identificado que existe inadecuado diagnstico ymanejo integral de estos problemas y limitado acceso amedicamentos, especialmente en los casos que producendiscapacidad .

Por otro lado, los estudios epidemiolgicos deprevalencia de trastornos mentales y del comportamientorealizados en Lima, la sierra y la selva, por el Instituto deSalud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi ,tal como se puede apreciar en la Figura 1, indican que por

lo menos un tercio de la poblacin peruana ha sufrido a lolargo de su vida de algn trastorno psiquitrico.En los mismos estudios, tambin encuentran que ladepresin y la ansiedad, constituyen los dos trastornos

psiquitricos ms prevalentes en nuestro pas . Figuras 2 y3.

35

36

37

38,39,40

28

38,39,40 Un indicador importante de salud mental, es la tasa deconducta suicida, que a nivel internacional en el caso de

la depresin nos indica que dos tercios de estos pacientestienen en algn momento de la enfermedad ideas,impulsos o intentos suicidas y que del 10 al 15 %terminan suicidndose. En los mismos estudiosconducidos por el ISM HD-HN, se aprecia que por lomenos un tercio de la poblacin del pas ha presentadodeseos de morir en algn momento de su vida.

Un problema serio de salud mental en nuestro pas es eluso, abuso y dependencia de drogas. Los estudiosllevados a cabo por CEDRO, CONTRA-DROGAS yDEVIDA desde 1986 hasta la actualidad dibujan un perfilepidemiolgico claro. Ver

-Las drogas ms consumidas son las drogas sociales(alcohol y tabaco), luego vienen las drogas mdicas y/oindustriales (tranquilizantes, hipnticos, analgsicos,estimulantes y solventes voltiles), y finalmente vienenlas drogas ilegales (marihuana, cocana, alucingenos,xtasis y otros).

-La prevalencia de consumo de drogas no ha bajado, semantiene y en algunas de ellas se ha incrementado.

-La droga ilegal ms consumida sigue siendo lamarihuana.

41-57Figura 4 .

Lima Huaraz Cajamarca Selva



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Segn el National Comorbility Survey, respecto dequienes consumieron alguna vez en la vida, podran

desarrollar dependencia el 9 % de los casos para lamarihuana y el 17 % para las drogas cocanicas; lo queindicara que tendramos una importante poblacin deadictos a estas sustancias.

Otro indicador de salud mental en nuestro pas tiene quever con las diversas formas de violencia, que las podemosresumir como sigue:

58-Anicama, Jet al, 1999 en un estudio epidemiolgico enLima Metropolitana evaluando 3 590 hogares hall que el35,4 % recibieron violencia psicolgica por parte de su

pareja y el 17,4 % violencia fsica. En cuanto al maltratoinfantil el 36,2 % de los padres sealaron maltratar

psicolgicamente a sus hijos.-El ISM HD-HN , posteriormente tambin, encuentraelevadas tasas de prevalencia de violencia contramujeres, nios, nias y personas adultas mayores yelevadas tasas de abuso o maltrato por parte de la parejaactual.

-De acuerdo al estudio realizado por el PNUD en 1997,del total de denuncias registradas en Lima, el 76,5%fueron por violencia fsica y un 23,5% por violencia

psicolgica.

-De acuerdo a datos de los Centros de Emergencia Mujer(CEM) del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social y

del Instituto de Medicina Legal del Ministerio Pblico,algunos estiman que se produce en el pas casi 30violaciones diarias, ms de una mujer violada por hora .

-A ello hay que agregar, las graves secuelas psicolgicasy econmicas en la poblacin que ha sobrevivido a laviolencia poltica.

-Por su parte en ENDES (2004) , reporta que el 11% delas mujeres alguna vez unidas report maltrato fsico, el35% episodios de violencia durante la relacin de pareja,

38,39,40

59,60

61

62

8,0

1,32,0 1,9

3,22,0 1,7

5,3

6,47,8

11,910,9

6,6

8,0

3,92,8

5,6

3,1

4,7

2,7

3,9 3,53,53.6

2,5

0,1 0,10

3

5

8

10

13

15

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

Porce

ntaje

Marihuana PBC Cocana Extasis

CEDRO. Epidemiologa de Drogas en la Poblacin Urbana Peruana (Encuesta de Hogares).

FIGURA 4.Prevalencia de vida de uso de drogas ilegales Per (1986-2005).

el 10% informaron haber sido forzadas a tener relacionessexuales, el 14,8 % de violencia fsica durante el

embarazo en Lima y 27,6% en Cusco, del total de mujeresalguna vez embarazadas.

Finalmente no olvidarse que los trastornos psiquitricosgeneran una pesada carga en las reas educacional,ocupacional, marital, social, econmica y de loscuidados de salud. En lo que respecta a esta ltima rea,los pacientes con trastornos psiquitricos tienden a unasobreutilizacin de los sistemas de cuidados de saludgenerando ms frecuentes consultas mdicas,evaluaciones diagnsticas, exmenes auxiliares y delaboratorio, recetas mdicas y hospitalizaciones. Todoello hace que los costos de los servicios se eleven .

Al evaluar la situacin de la salud mental en nuestro pasencontramos una variedad de problemas, que podemosresumir como sigue:

-Falta de reconocimiento del Ministerio de Salud(MINSA) como ente rector en salud mental.

-Modelo de intervencin que tiende a fragmentar elproceso de promocin, prevencin, atencin yrehabilitacin.

-Modelo de atencin centralista y de carcter intramural,con poca relacin comunitaria.

-Insuficiente cobertura de atencin y limitado acceso aservicios de salud y medicamentos, especialmente en loscasos que producen discapacidad.

-Falta de prioridad de la salud mental en los planes delsector.

-Escaso presupuesto, centralizacin del mismo ydesconocimiento del gasto real en salud mental.

5

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PROBLEMAS



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-Recursos humanos poco motivados y capacitados.

-Falta de una cultura de buen trato y de respeto a losderechos humanos de los usuarios.

-Los planes, programas y servicios de salud mental noestn articulados entre los sectores e instituciones delEstado, produciendo una reducida cobertura yduplicacin de acciones.

-Falta de reconocimiento en los diversos sectores y en lasregiones, de la importancia de la salud mental para eldesarrollo del pas.

-Discriminacin, exclusin y estigmatizacin de laspersonas, familias y grupos que sufren problemas desalud mental.

-Falta de informacin, conocimiento y actitudes quefavorezcan las iniciativas de intervencin en salud mental

por parte de la sociedad civil en forma organizada.

-Desconocimiento de la importancia de la salud mentalcomo determinante del bienestar y desarrollo de lacomunidad, dando lugar a que las autoridades regionalesy locales no incorporen la salud mental en sus planes.

La experiencia internacional y nacional acumulada nosindica que entre otros los siguientes deberan ser losvalores y principios que guen y sostengan la reforma dela salud mental:

-La salud como derecho, expresin de ciudadana en elcampo de la salud.

-Su propsito final es el desarrollo humano.

-No hay salud sin salud mental: la salud mentalcomponente indispensable de la salud integral.

-Universalidad de la atencin, accesibilidad y equidad delas prestaciones.

-Involucra la participacin activa y responsable de lascomunidades, especialmente de personas con trastornosmentales y sus familiares.

-Respeto irrestricto de los derechos de los pacientes y enparticular de sus derechos humanos.

-Integracin de los enfoques de interculturalidad, degnero y de respeto y consideracin de las minoras.

-Calidad y eficiencia de los servicios.

-Asegurar el financiamiento, su sostenibilidad en eltiempo y mantener los costes dentro de lmites viables.

-Asegurar la mejor efectividad.

VALORES Y PRINCIPIOS

-Que atraviese todo el sistema de salud nacional.

Desde el punto de vista tcnico la reforma debe tener lassiguientes caractersticas:

-Integrar las dimensiones biolgica, psicolgica y socialdel ser humano.

-Privilegiar las acciones comunitarias y la atencinambulatoria, apoyando y promoviendo la organizacinde grupos y personas.

-Integrar acciones de promocin, prevencin,recuperacin y rehabilitacin en cada actividad.-Promover acciones deliberadamente participativas yeducativas.

-Actualizar sus intervenciones de acuerdo a los avancestcnicos y evidencia cientfica.

-Tomar en cuenta los aspectos de efectividad y costos.

Planteamos las siguientes principales estrategias queorientarn el proceso de reforma:

-Garantizar el rol rector del MINSA

-Desarrollo de un nuevo modelo de atencin, con basecomunitaria y de fomento de la participacin social.

-Descentralizacin y desarrollo de una Red Coordinadade Servicios de Salud Mental con base regional y local.

-Acciones intersectoriales en promocin y prevencin.

-Intervenciones que han demostrado mayor costoefectividad en prevencin, tratamiento y rehabilitacin.

-Desarrollar equipos de Salud Mental comunitaria yPsiquiatra ambulatoria y de enlace.

-Prestaciones en funcin de las necesidades de lapoblac in integrando evaluacin de eficacia ysatisfaccin de usuarios.

-Evaluacin sistemtica de procesos, calidad y

resultados.

Estos debieran ser los componentes indispensables delproceso de reforma:

-Polticas y planes de salud mental.

-Legislacin.

-Organizacin de redes de servicios, incorporados al

ENFOQUE TCNICO

ESTRATEGIAS

COMPONENTES DE LA REFORMA



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sistema de salud.

-Recursos financieros.

-Capacitacin de recursos humanos.

-Participacin de usuarios y miembros de la comunidad.

-Disminucin del nmero de hospitales psiquitricos.

-Disminucin significativa de las camas en hospitalespsiquitricos.

-Establecimiento de servicios/camas de psiquiatra en loshospitales generales.

-Establecimiento de centros de salud mental en lacomunidad.

-Delimitacin de territorios.

-Promocin de casas protegidas.

-Promocin de oportunidades para el trabajo y el empleo.

-Construir competencias en el nivel primario.

-Empoderamiento de las asociaciones de usuarios y defamiliares.

-Campaas de diseminacin de informacin a nivelcomunitario.

La integracin de la salud mental dentro del sistemasanitario general debe ser plena en los aspectosfinancieros, de planificacin, gestin, y evaluacin,salvando la especificidad. Al mismo tiempo preservandola especificidad tcnica en la estructura de los servicios,en el proceso de cuidados, y en el concepto de resultados.

En este sentido es interesante la propuesta de laOPS/OMS de un sistema de salud en los que la saludmental se brinda en tres niveles: servicios basados en lacomunidad tanto formales como informales; serviciosintegrados en la atencin general como la que se da en laAPS y en los hospitales generales; y serviciosespecializados como los que se da en los hospitales

psiquitricos y otros servicios de alta complejidad yespecializacin. A su vez la pirmide de serviciospropuesta por la OMS describe los componentesnecesarios de estos sistemas de salud; y tiene como

premisas fundamentales que:

Los cuidados primarios en salud mental son partenecesaria del cuidado integral de la salud, y se brindan enlos servicios de atencin primaria, servicios de

psiquiatra en los hospitales generales, servicioscomunitarios (tales como centros de da, servicios de

PRINCIPIOS PARA LA INTEGRACIN DE LASALUD MENTAL EN EL SISTEMA SANITARIO

64

64,65


rehabilitacin, programas para evitar hospitalizaciones,equipos para crisis, servicios residenciales supervisados,visitas domiciliarias etc), y servicios especializados y delarga estancia. La atencin primaria es indispensable,

pero requiere de la existencia de otros niveles de apoyopara satisfacer las necesidades de la poblacin.

Siguiendo lo planteado por WHO/ WONCA, 2008 ;estas seran las principales razones:

-La carga de trastornos mentales es grande.

-Los problemas de salud fsica y mental estninterconectados.

-La brecha de tratamiento de las enfermedades mentaleses enorme.

-La atencin primaria mejora el acceso.

-La atencin primaria promueve el respeto de losderechos humano .

-Es costo efectiva.

-Produce buenos resultados.

Para esta integracin se debera tener presente lossiguientes principios:

-Incorporacin de la salud mental en los planes yprogramas de APS

-Abogaca para el cambio de actitudes.

-Entrenamiento adecuado de los trabajadores de APS-Las tareas de APS sern limitadas y posibles.

-Disponibilidad de especialistas y establecimientosespecializados para apoyar a la APS.

-Acceso a medicacin psicotrpica esencial en el nivelprimario.

-La integracin no es un evento, es un proceso.

-Colaboracin con ONG, otros sectores del estado,voluntarios, etc.

-Recursos humanos y financieros.

Es preciso establecer los lmites a tener en cuenta en esteproceso de reforma:

-No limitarse a los hospitales psiquitricos.

RAZONES PARA INTEGRAR LA ATENCINDE SALUD MENTAL EN LA ATENCINPRIMARIA

DELIMITACIN DE LA REESTRUCTURACIN

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-Incluir a los hospitales generales en la atencin.

-Favorecer Unidades de salud mental en centros de salud.

-Favorecer la creacin de centros de salud mentalcomunitaria.

-Conformacin de redes locales de servicios yconstruccin de alternativas al hospital psiquitrico.

-Estos centros y dispositivos de salud mental debenintegrarse al sistema general de salud y estrechar vnculoscon la comunidad.

-Desarrollo de fomento, prevencin primaria yrehabilitacin, para cuyo fin se deber emprenderiniciativas conjuntas con otras dependencias del sectorsalud, tales como los servicios materno-infantiles, salasde emergencia y servicios de geriatra, as como con otrossectores sociales y con grupos claves de la comunidad.

-Capacitacin de personal en cantidad suficiente para

llevar a cabo la reestructuracin.

-Redefinicin de funciones del equipo de salud mental,encaminadas a convertirse en agentes de cambio en lacomunidad.

-Promover la toma de conciencia por parte de lacomunidad.

- Programas de educacin para la salud mental, alianzascon medios de comunicacin.

Planteamos el siguiente orden de prioridades:-Mejorar la calidad de los servicios de salud mental.

-Mejorar la capacitacin en salud mental de lostrabajadores de salud.

-Apoyo a la investigacin en salud mental.

-Promocin y Prevencin en Salud Mental.

-Impulsar iniciativas amplias para contrarrestar lascausas y consecuencias de la violencia; con atencinespecial al maltrato infantil, violencia intrafamiliar y

violencia poltica.-Depresin y ansiedad.

-Mejorar las polticas de estado en relacin con el gneropara poner fin a la violencia contra las mujeres yfortalecerlas en las reas educativas y econmicas.

-Proveer mejores servicios de salud mental para nios yadolescentes, incluyendo el desarrollo de programas

PRIORIDADES EN LA REFORMA DE LASALUD MENTAL

educativos y de prevencin y deteccin temprana.

-Mejores servicios de salud mental para la prevencin,tratamiento y rehabilitacin del abuso de sustancias.

-Trastornos psiquitricos severos: Esquizofrenia.

-Alzheimer y otras demencias.

Uno de los obstculos en el avance de la reforma de lasalud mental es el sesgo anti psiquitrico detrs demuchos planteamientos, que ha llevado muchas veces a

posiciones defensivas a las instituciones psiquitricas envez de incorporarlas al proceso. Se ha pretendido

presentar la reforma como incompatible con el hospitalpsiquitrico. Ms aun no aclarando que la lucha es contrael manicomio y no contra el hospital psiquitrico. Conello se desconoce, incluso, la historia moderna de la

psiquiatra, desde los planteamientos pioneros de Pinelde humanizar y hacer cada vez ms cientfico el

tratamiento de los pacientes psiquitricos.

Contra lo que muchas veces se calla para consolidar lareforma es necesario seguir avanzando en lamodernizacin de las instituciones psiquitricas, cuyas

bases principales serian las siguientes:

-Garantizar el respeto irrestricto de los derechos humanosde los pacientes.

-Fomento de la subespecializacion, en la medida que anivel asistencial se ocuparn de aquellos pacientes con

patologas graves, complejas y /o refractarias a lostratamientos estndar.

-Apoyo y asesora a los otros niveles de atencin.

-Apoyo a la formacin de recursos humanos necesariospara la reforma.

-Fomento de la investigacin, de tal manera que segarantice el avance de la ciencia y la innovacintecnolgica en el campo de su competencia.

EL HOSPITAL PSIQUITRICO

Atencin primaria

Auto cuidado

Servicioscomunitarios

Larga estanciay servicios

especializados

Servicios informales en la comunidad

Serviciospsiquiatra

en HG

SERVICIOS

FORMALESMenos recursos

Menor complejidad

Ms usuarios

Mayores recursos

Mayor complejidad

Menos usuarios

En colaboracin con otrossectores

LA PIRMIDE OMS



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DESAFOS

LECCIONES CLAVE APRENDIDAS

Las tareas son enormes y estos seran los principalesdesafos:

-Posicionamiento poltico: Implementacin del PlanNacional.

-Reorientacin del modelo de atencin, que permitamejorar la cobertura y la calidad de la atencin en saludmental.

-Mejorar la formacin y capacitacin de RRHH.

-Avanzar en el respeto de los derechos de las personas conenfermedad mental.

-Avanzar en el empoderamiento de las organizaciones deusuarios y familiares.

-Descentralizacin de la atencin en salud mental.

-Priorizacin de acciones en poblaciones ms afectadas:Plan de reparaciones en salud.

-Implementar un sistema de evaluacin que permitamonitorear el Plan, medir su impacto y mejorar lagestin.

-Incorporar la atencin de salud mental en el sistema deseguros privado.

-Desarrollo de normas y protocolos para patologasprevalentes.

-Reorientacin del papel de los hospitales psiquitricos.

Lo observado de otras experiencias, y tambin de lanuestra, hace necesario que tomemos en cuenta algunaslecciones clave aprendidas:

-El apoyo poltico y administrativo es indispensable.

-El proceso toma tiempo, requiere incorporar actores y elcambio de actitudes.

-El centro de salud mental comunitario es crucial paraapoyar a los equipos de atencin primaria.

-Se requieren rutas de tratamiento claras, con lneas deresponsabilidad y referencia que ayuden a todos.

-Los servicios requieren intervenciones mdicas y nomdicas.

-Es esencial la gua y el apoyo desde el nivel nacional.

-Hay que escuchar a los usuarios y familiares, es decirtienen que haber cambios en los proveedores y en losusuarios.

-El manejo del presupuesto debe ser cuidadoso, pues elcambio no significa menos costo.

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