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Indicada en el cáncer de próstata locali-zado. Sus únicas contraindicaciones son las del riesgo anestésico. Una RTU pre-via no contraindica la laparoscopia. Se describe a continuación detalladamen-te la técnica extraperitoneal.

PREPARACIÓNPREOPERATORIA

•Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%)

-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un to-tal de 7-10 días.

- Vendaje elástico compresivo gra-dual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambula-ción precoz.

•Preparaciónintestinal: No se realiza. Únicamente: Dieta pobre en residuos 1 semana antes de la cirugía y ayuno de 8 horas previas a la intervención.

•Profilaxisantimicrobiana: Previene la in-fección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía limpia-contaminada.

-Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h.

POSICIÓN• Decúbito supino con brazos pegados

al cuerpo y piernas abiertas 50º para permitir fácil acceso al periné y al pene. Mesa en posición de Trendelem-burg 10º (Fig.1). No son necesarios los 30º de la técnica intraperitoneal.

• Cirujano e instrumentista a la izquierda del paciente, primer ayudante a la dere-cha y segundo ayudante (portador de la óptica) en la cabeza del enfermo. Torre de laparoscopia (monitor, fuente de luz, cámara e insuflador) entre las piernas.

• Se coloca sonda de Foley 18 Ch hin-chando el globo con 30-40 mL para su posterior tracción. Vaciado vesical completo.

• Preparación del instrumental: de 5 mm (tijeras, pinzas bipolares, pinzas de agarre con dientes, pinzas de aga-rre fenestradas, portaagujas, clipado-ra, aspirador-irrigador y sellador de vasos ULTRACISION® o LIGASURE®), de 10/12 mm (óptica de 0º, clipadora, bolsa extractora).

VÍADEACCESO• Incisión transversal infraumbilical de

15 mm en el lado derecho de la línea media, sección de la fascia anterior del recto y separación de las fibras musculares. Ampliación roma con los dedos del espacio sobre la fascia pos-terior del recto (ausente por debajo de la línea arqueada) e introducción de un trócar de balón que se insufla bajo control visual directo (Fig.2).

• Retirada del trócar de balón y colo-cación de 2 puntos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) del 0 en la fascia. Introducción de un trócar de Hasson de 10/12 mm y fijación con las suturas. Insuflación con CO

2 hasta

12 mmHg.

PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL

Figura 1

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Figura 2

• Colocación del resto de trócares bajo visión directa: trócar de 5 mm 2 de-dos a la izquierda y 2 dedos inferior al trócar óptico; trócar de 5 mm 3 dedos medial a la espina ilíaca anterosupe-rior derecha; trócar de 5 mm pararrec-tal derecho en la línea que une los 2 trócares anteriores; trócar de 12 mm 3 dedos medial a la espina ilíaca antero-superior izquierda (Fig.3).

TÉCNICAQUIRÚRGICA•Exposión de la cara anterior de la

próstata:Se limpia la grasa anterior y lateral a la próstata y cuello vesical para exponer el complejo venoso dor-sal en la línea media y la fascia endo-pélvica a los lados.

•Linfadenectomíaileo-obturatrizbila-teral: Sólo indicada si el PSA es >10 o el Gleason >7. Se extiende desde la vena ilíaca externa hasta el nervio ob-turador y cefálicamente hasta la salida de la ilíaca interna. Se divide el paque-te ganglionar mediante clips metálicos y se envían las muestras para estudio por congelación. Si hay afectación gan-glionar no se continúa la cirugía.

•Ligaduradelcomplejovenosodorsal:En la técnica clásica se abre la fascia endopélvica en ambos lados y se se-paran las fibras del elevador del ano en dirección lateral. Se seccionan los ligamentos puboprostáticos, se coa-gula la vena dorsal superficial situa-da entre ambos y se liga el complejo venoso con DEXON®/VICRYL® del 0 mientras el ayudante retrae la prósta-ta proximalmente (Fig.4A). En la téc-nica modificada para intentar mejorar la continencia, se incide mínimamente la fascia endopélvica a cada lado y se liga el complejo por debajo de los li-gamentos puboprostáticos que no se seccionan (Fig.4B).

•Aperturadelcuellovesical:- Identificación del cuello vesical

mediante tracción de la sonda o buscando la punta de una sonda metálica de Beniqué introducida retrógradamente.

- Separación del plano graso que hay sobre el cuello y de las fi-bras musculares del hemicuello vesical anterior (entre las 10 y las 16 h) coagulando cuidadosa-mente con pinzas bipolares has-ta definir bien la uretra (Fig.5).

- Sección del labio anterior de la uretra, extracción de la sonda y tracción de la misma hacia el es-pacio retropúbico.

- Para separar el hemicuello vesi-cal posterior de la próstata hay que identificar bien el plano co-rrecto comenzando lateralmente y acercándose a la línea media. Si se sigue un plano más ante-rior existe el riesgo de introdu-cirse entre la zona periférica y la transicional de la próstata. Si se sigue un plano más posterior se puede lesionar el trígono vesi-cal.

- Se secciona el labio posterior de la uretra y se completa la sepa-ración de las fibras del hemicue-llo posterior.

- La disección del hemicuello posterior lleva a la exposición de la hoja anterior de la fascia de Denonvilliers. Su apertura ex-pone la salida de las vesículas seminales a los lados y las am-pollas deferenciales en el centro (Fig.6).

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Figura 3

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Figura 4

Figura 5 Figura 6

•Diseccióndelasvesículasseminalesylosconductosdeferentes:

- Cada deferente se diseca lateral-mente unos 4 cm y se secciona. Las seminales se disecan tam-bién lateralmente y se colocan clips o se coagulan con bipolar las ramas perforantes accesorias y la arteria principal en el extre-mo de la vesícula (Fig.7). A este nivel debe evitarse la coagula-ción monopolar si se quieren preservar las estructuras neuro-vasculares.

- Una vez liberado completamen-te el complejo vesículo-deferen-cial se tracciona cefálicamente de los deferentes para exponer la hoja posterior de la fascia de Denonvilliers. Se incide en ella ho-rizontalmente 1 cm por debajo de la raíz de las seminales. Al abrir aparece la grasa prerrectal en el centro y los pedículos y bandeletas a cada lado (Fig.8).

•Diseccióndelospedículoslaterales:

- Se separa la superficie posterior de la próstata de la grasa pre-rrectal en la línea media hasta casi el ápex prostático y a cada lado se exponen las bandeletas en toda su longitud. En esta di-sección hay que cuidar de no le-sionar el recto.

- Mientras se tira del complejo ve-sículo-deferencial hacia un lado se secciona el pedículo contra-lateral iniciando en el ángulo de fijación de la seminal y siguien-do el plano entre la hoja visce-ral de la fascia endopélvica y la cápsula prostática. Se avanza caudalmente con clips, bipolar o LIGASURE®/ULTRACISION® pero no con monopolar (Fig.9).

- Si no se van a conservar las ban-deletas la disección es más late-ral y sí se puede utilizar coagula-ción monopolar.

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Figura 7

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Figura 8

Figura 9

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•Seccióndelcomplejovenosodorsalydelauretra:

- Sección con tijeras del complejo venoso y de la fascia preprostática por debajo de la ligadura, hasta ex-poner la cara anterior de la uretra. Se debe evitar el cauterio mono-polar para no dañar el esfínter y las bandeletas neuro-vasculares.

- Disección lateral de la uretra a am-bos lados y sección de los pilares del ápex prostático (las bandeletas van más lateralmente). Esta manio-bra termina de separar la uretra de las bandeletas neuro-vasculares (Fig.10).

- Sección de la uretra y de la hoja posterior de la fascia de Denonvilliers justo por debajo del ápex prostáti-co (Fig.11).

- Introducción de una bolsa extrac-tora por el trócar de 12 mm, co-locación de la pieza en la bolsa y ubicación de la bolsa en la gotiera parietocólica izquierda hasta su ex-tracción al final de la cirugía.

•Anastomosisuretro-vesical:

- Se dan 9 puntos interrumpidos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 empezando a las 8 h y siguiendo un sentido antiho-rario (Fig. 12). Los puntos se dan fuera-dentro en el cuello y dentro-fuera en la uretra. Al finalizar la cara posterior se coloca una sonda 18 Ch y se finaliza la cara anterior. Si el cuello queda amplio se reconstru-ye a las 12 h antes de suturar a las 11 y la 1 h. Se comprueba la estan-queidad llenando la vejiga con 200 cc de SF.

Figura 11

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Figura 10

Figura 12

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- Algunos autores prefieren una sutura continua comenzando a las 3 h y si-guiendo el sentido horario (Fig.13).Otros utilizan la single-knot anastomosis popularizada por Van-Velthoven que utiliza 2 hebras de 15 cm cada una con su aguja, anudadas en el extremo viudo. La sutura empieza pasando las 2 agujas fuera-dentro en el cuello vesical a las 6 h y después se ascien-de por la derecha con una aguja y por la izquierda con la otra hasta anudar a las 12 h (Fig.14).

VARIANTESTÉCNICAS•Técnica intraperitoneal: Trócar de

Hasson de 10/12 mm colocado median-te minilaparotomía transversal de 2 cm infraumbilical, conexión del insuflador y creación del neumoperitoneo. Alter-nativamente puede usarse la aguja de Veress o un trócar óptico (VISIPORT®). Una vez en la cavidad peritoneal se practica una incisión transversal del peritoneo en la pared abdominal an-terior entre las dos arterias umbilica-les, seccionando el uraco en la línea media. Se va abriendo el espacio de Retzius y se exponen el cuello vesical, la próstata y la fascia endopélvica. Despúes se prosigue igual que en la técnica extraperitoneal.

•Diseccióninicialdelasvesículasse-minales: Se accede como en la técnica intraperitoneal pero lo primero que se hace es la disección del complejo ve-sículo-deferencial a través de una inci-sión horizontal en el fondo de saco de Douglas en la parte superior de la su-perficie peritoneal anterior. Después se prosigue igual que en la técnica in-traperitoneal estándar.

•Técnica intrafascial: Incisión longitu-dinal bilateral de la fascia periprostá-

tica. Disección intrafascial de los pedí-culos laterales desde el cuello hasta el ápex. Ligadura del complejo dorsal por debajo de los puboprostáticos que no se seccionan.

MANIOBRASQUIRÚRGICASFINALES

• Drenaje 20 Ch en el espacio de Retzius.

• Extracción de la bolsa con la pieza quirúrgica ampliando ligeramente la incisión del trócar de 12 mm.

• Cierre de esta última incisión en 2 capas, el peritoneo y la fascia con DEXON®/VICRYL® del 0 y la piel con agrafes metálicos. Cierre de la incisión para el trócar de Hasson también en 2 capas. El resto de incisiones de 5 mm sólo con agrafes.

CUIDADOSPOSTOPERATORIOS

• Retirada del drenaje cuando el débito sea escaso.

• Al 5º día se realiza una cistografía re-trógrada y si no hay fuga se retira la sonda y ALTA.

BIBLIOGRAFÍA1. Stolzenburg JU et al. Prostatectomía radi-

cal extraperitoneal laparoscópica: evolu-ción en el tiempo y resultados actualiza-dos. Actas Urol Esp 2006; 30 (6): 556-566.

2. Stolzenburg JU et al. Intrafascial nerve-sparing endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Eur Urol 2007; doi: 10.1016/j.eururo.2007.11.047.

3 Piéchaud T et al. Laparoscopic radical prostatectomy: extraperitoneal approach. Epublication: WeBSurg.com, 2006 Feb;6(2). Disponible en: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02en327.htm.

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Figuras 13

Figuras 14