PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ...
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PROTOCOLO DE
ATENCIÓN PARA EL
DIAGNÓSTICO Y
MANEJO DEL
HIPOTIROIDISMO
CONGENITO
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PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA EL
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO
CONGENITO
Santo Domingo, D.N.
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Ministerio de Salud Pública
Título original
Protocolo de Atención para el Diagnóstico y Manejo del Hipotiroidismo Congénito
Coordinación editorial:
Dr. Francisco Neftalí Vásquez B.
Copyright © Ministerio de Salud Pública. La mencionada institución autoriza la utilización y reproducción de este
documento para actividades académicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las consultas realizadas
con los expertos de las áreas y las sociedades especializadas involucradas, tras el análisis de las necesidades existentes
en torno al tema en el Sistema Nacional de Salud.
ISBN:
978-9945-621-13-6
Formato gráfico y diagramación:
Enmanuel Trinidad
Impresión:
Primera edición:
Impreso en República Dominicana
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EQUIPO RESPONSABLE
FORMULADORES
Elbi Morla Báez, Pediatra Endocrinólogo, Profesor titular de Pediatría. UASD. INTEC
Dra. Rosario Almanzar, Pediatra Endocrinóloga /Nutrióloga clínica
Dra. Taína Malena, Pediatra Neonatóloga
Dra. Carisa Nieves, Intensivista Pediátrico
Dra. Sixta Castro, Pediatra Perinatologo
Dra. María Méndez, Medico
COLABORADORA:
Dra. Ceila Pérez de Ferrán, Pediatra. Bioquímica, Directora Programa Nacional de Tamiz
Neonatal y de Alto Riesgo y Clínica de Errores Innatos del Metabolismo.Hospital Infantil
Dr. Robert Reid Cabral. Profesor titular de Bioquímica UNIBE y Maestría de Bioquímica
UASD.
REVISIÓN EXTERNA:
Dra. Carmen Rosario
Dra. Massiel segura
Dra. Mariela Cedano
Sociedad Dominicana de Endocrinologia Pediatrica (SODEP)
Sociedad Dominicana de Endocrinología y Nutrición (SODENN)
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
UNIDAD DE GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y PROTOCOLOS DE SALUD.
Dra. Andelys De La Rosa,
Dra. Elizabeth Tapia V,
Dra. Ana Gil Tavarez,
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INTRODUCCION
Cuando un niño con hipotiroidismo congénito (HC) no es diagnosticado a tiempo,
desarrollará retraso mental irreversible y profundo, que causará alteraciones psicológicas,
emocionales y económicas tanto para la familia como para la sociedad. A nivel global, la
prevalencia de HC es de 1 por cada 3.000 a 5.000 recién nacidos, con una tasa de mortalidad
asociada de un 2%. Es más frecuente en mujeres (2:1) y en niños con síndrome de Down.
Nuestro país cuenta con una tasa de nacimientos promedio de 19/1000 habitantes (banco
mundial) y una población estimada de 9.8 millones de personas, por lo que se espera entre
40 y 60 recién nacidos con hipotiroidismo al año.
El desarrollo neurocognitivo alcanzado por los niños con HC depende de forma importante
de la edad a la que se inicia el tratamiento con hormona tiroidea. Las manifestaciones clínicas
al nacimiento suelen pasar desapercibidas, lo que, sumado a la importancia de un tratamiento
temprano para la prevención del retraso mental, hizo necesario implementar programas de
tamizaje, desarrollados por investigadores de los Estados Unidos de América y Canadá en la
década de los años 60, denominados Tamiz Neonatal. Esta estrategia ha logrado detectar los
casos y prevenir las secuelas asociadas a retraso mental, gracias a un diagnóstico y
tratamiento oportuno.
Junto al Despacho de la Primera Dama a través de su programa Nacional para el Tamiz
Neonatal, que es una estrategia que tiene como prioridad prevenir la morbilidad, discapacidad
y muerte del neonato, el apoyo de la cooperación técnica de la OPS/OMS y la Unidad de
Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Salud del Ministerio de Salud se elaboraron y
validaron las patologías que serán objeto de tamizaje neonatal en el país.
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1. OBJETIVOS
Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente el hipotiroidismo congénito en los recién
nacidos, a fin de eliminar el retraso mental debido a esta enfermedad y evitar las
complicaciones asociadas.
2. ASPECTOS METODOLÓGICOS
La Unidad de guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención del (MSP) en conjunto
con el equipo de especialistas designados por el Despacho de la Primera Dama, evaluó
la necesidad del país de contar con la protocolización de las patologías que involucran
el Tamiz Neonatal en el país.
Posteriormente, fue conformado un equipo multidisciplinario bajo la conducción
metodológica de la Unidad de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Salud del
(MSP), para definir los objetivos de cada uno de los protocolos , así como los siguientes
aspectos: Enfoque, preguntas de investigación, priorización de temas y título, a fin de
dar inicio a su desarrollo.
Fueron presentados diferentes métodos para localizar, colectar y seleccionar evidencia
documental, bases de datos electrónicas y guías de práctica clínica para aquellas
patologías que las tuvieran.
También fueron revisados leyes, normativas y compromisos asumidos como país; así
como documentos preparados por el MSP y otras entidades acerca de temas
relacionados.
Los contenidos de los documentos estudiados para la elaboración de este protocolo,
fueron seleccionados a partir de las evidencias científicas disponibles en bases de datos
como: PubMed.gov, Scientific Electronic Library Online (SciELO.org), Literatura
Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) y Embase®, con énfasis
en el uso de revisiones sistemáticas de los últimos cinco años, las patologías que no
tenían evidencia clara, tuvieron revisión clínica de expertos internacionales.
Las recomendaciones de las guías revisadas fueron escogidas por consenso, con la
participación del equipo elaborador (discusión técnica de las recomendaciones y
adaptación al contexto del país y de los compromisos asumidos).
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3. MÉTODO DE VALIDACIÓN
Validación por expertos
Los grupos de interés fueron escogidos por temática y convocados a reuniones en las
que revisaron y validaron el documento, en sus aspectos de contenido y redacción.
A las reuniones fueron invitados de manera directa los actores involucrados, cuyos
aportes en dichos espacios fueron recolectados, consolidados e incorporados al borrador.
El proceso concluyó con la revisión final del documento por expertos en dos de los casos
internacionales apoyados con la cooperación técnica de la OPS/OMS y su adaptación al
contexto nacional, por parte de las sociedades médicas especializadas y de un equipo de
pares por temática.
4. EVIDENCIAS
1- Hipotiroidismo congénito. Guía de práctica clínica. Ministerio de Salud Pública de
Ecuador. 2015
2- Guías de consenso sobre tamizaje, diagnóstico y manejo del HC, Sociedad Europea de
Endocrinología pediátrica, 2014.
5. USUARIOS DEL PROTOCOLO
Pediatras, Endocrinologos pediatras , Neonatólogos, Médicos Generales y de familia.
Residentes de Pediatría y Perinatología y enfermeras .
6. POBLACION DIANA.
Todos los recién nacidos niños y niñas con diagnóstico de Hipotiroidismo Congénito.
7. DEFINICION
El Hipotiroidismo Congénito (HC) se define como una deficiencia de hormonas
tiroideas, secundaria a una producción insuficiente, o a una disminución de la actividad
biológica de éstas en los tejidos, que puede estar presente desde el momento de nacer o
aún antes y deberse a cualquier anormalidad en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo. Su
importancia radica en ser una de las causas prevenibles de retardo mental más frecuente.
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8. CLASIFICACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
A: Primario: Cuando el trastorno está en la glándula:
- Ausencia de desarrollo de la tiroides o atireosis
- Tiroides ectópica o hipoplasica
- Disgenesia tiroides por alteraciones de las enzimas de la síntesis de las hormonas dentro
de la glándula
- Insensibilidad a la TSH que impide que se formen las hormonas tiroideas
B.: Central: Cuando el trastorno está en el hipotálamo o la hipófisis y no se logra formar
la TSH que estimula a la glándula tiroides a producir sus hormonas.
C.: Periférico--------------------Síndrome de resistencia periférica a hormona tiroideas.
Diagnóstico
A. Historia obstétrica perinatal de factores de riesgo:
Madre con dieta baja en yodo
Exposición fetal a anticuerpos maternos bloqueadores del receptor de TSH
Exposición fetal a drogas anti tiroideas
Exposición materna a fármacos como la amiodarona, o dopamina en el recién nacido
Factores genéticos desconocidos aún en etapa de investigación (disgenesia y
dishormonogénesis están asociadas a mutaciones en el gen del receptor de TSH)
b.- Anamnesis
Examen físico
Realizar examen físico en búsqueda de las
siguientes características:
Fontanelas muy amplias Somnolencia
Piel moteada Hipo- actividad
Llanto ronco Ruido nasal
Hernia umbilical Estreñimiento
Piel seca Problemas alimentarios
Ictericia prolongada Retraso del desarrollo psicomotor.
Facies típica
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Macroglosia
Pueden coexistir malformaciones congénitas (especialmente cardíacas, musculo
esqueléticas, renales, gastrointestinales, y del sistema urogenital, espina bífida,
hendidura palatina, atresia de coana, displasia de cadera), así como síndromes
dismórficos (20%) y alteraciones del desarrollo neurológico
C. Análisis de laboratorio:
Determinación de TSH por tamizaje neonatal.
Si los valores de TSH son mayores de 20mIU/Ml se considera positivo y se realiza
determinación de T4 libre y TSH en sangre central y se procede según flujograma
diagnóstico anexo.
En lactantes mayores de 28 días con sospecha clínica de HC, en quienes no se pudo
realizar el tamizaje, se sugiere tomar TSH y T4 libre para confirmar el diagnóstico (TSH
elevada y T4 libre bajo). A las dos semanas de recién nacido.
D.- Tamizaje Neonatal
1- Determinación de TSH en muestra capilar del talón.
2- Tomar la muestra de preferencia entre el segundo y quinto día de edad, siendo posible
hasta los 28 días del nacimiento. La muestra es depositada en papel filtro, se la deja secar
y posteriormente es procesada para medir.
3- RN con una edad gestacional menor a 37 semanas, bajo peso al nacer neonatos enfermos,
y parto múltiple, especialmente en gemelos del mismo sexo, tamizar nuevamente a la
segunda y a la sexta semana de edad y cuando cumplan 37 semanas de edad corregida,
por el riego de falsos negativos.
4- Medir TSH y T4 total o T4L en sangre venosa, en todo neonato con síntomas o signos
sugestivos de HC, aun si la prueba de tamizaje fuera normal.
5- Tomar una muestra de sangre venosa para medir TSH y T4 l o T4 en todo recién nacido
que en la prueba de tamizaje tenga un nivel de TSH > 20 mU/L a fin de confirmar el
diagnóstico.
6- Iniciar el tratamiento con levotiroxina sin esperar los resultados de la prueba
confirmatoria, en el recién nacido que en la prueba de tamizaje tenga un nivel de TSH >
40 mU/L.
7- Se confirma el diagnóstico de HC cuando la concentración sérica de TSH es > 10 mU/L
y la de T4 o T4L inferior al nivel normal para la edad.
La aplicación por ley de esta acción preventiva de la discapacidad disminuye el costo
asociado con este padecimiento.
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La elaboración del lineamiento técnico para la detección y tratamiento oportuno e
integral del hipotiroidismo congénito, tiene la finalidad de unificar los criterios de
atención que el personal de salud brinda haciendo énfasis en la calidad y calidez del
servicio. En esta forma se pretende que el tamiz neonatal sea una herramienta segura, de
calidad, de gran utilidad para la detección y tratamiento oportuno del HC a fin de evitar
la discapacidad.
9. CRITERIOS DE INGRESO
a.) Todos los recién nacidos con diagnostico confirmado de hipotiroidismo congénito.
b) Los recién nacidos con sospecha clínica de HC, pero pruebas de laboratorios dudosas.
10. TRATAMIENTO
Es ambulatorio y debe iniciarse con Levotiroxina sódica (LT4), tan pronto como sea
posible e idealmente antes de las dos semanas de vida. Salvo los casos de HC transitorio
el tratamiento con LT4 debe mantenerse durante toda la vida.
Aquellos casos dudosos, pero con sospecha clínica debe reevaluarse el diagnostico a los
6 años de edad, cuando ya la mayor parte de su cerebro se ha desarrollado.
Dosis diaria recomendada de LT4: 10-15 mcg/kg/dia.
Forma de administración:
Administrar una dosis diaria, 30 minutos antes de la toma de alimentos (de preferencia
antes de la 10 de la mañana), triturando la tableta y diluyéndola en dosis mínima de agua
o leche materna, nunca diluirse en biberón. Al momento de la administración, evitar
asociación con compuestos que contengan calcio, soya o hierro, ya que interfieren con
la absorción.
Objetivos del tratamiento
Las metas a alcanzar a las dos semanas de iniciada la administración de LT4 deben ser
valores séricos normales o discretamente elevados de T4T o T4L y en un mes valores
normales de TSH.
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Objetivos del seguimiento
El seguimiento debe ser multidisciplinario: neonatólogo, pediatra, endocrinólogo
pediatra, neuropediatra, genetista, terapista familiar y de estimulación precoz.
El objetivo principal es lograr el equilibrio terapéutico, con control clínico, y
monitorización analítica. Se lleva a cabo somatometría en cada visita, y evaluación
cuidadosa de su desarrollo, evaluación ósea anualmente, y vigilancia de la velocidad de
crecimiento.
El primer control bioquímico se realiza a las 2 semanas de iniciar el tratamiento, seguido
de un control cada 4 semanas, cada 1-2 meses durante el primer semestre de vida, luego
cada 2- 3 meses en el segundo semestre, cada 3 meses hasta los 3 años de edad y cada 4
meses a partir de los 3 años. Cuando la edad lo permita debe realizarse test de IQ.
Pronóstico:
En pacientes detectados al nacer y en tratamiento con levotiroxina, la evolución es buena.
Sin embargo, en pacientes no diagnosticados en la edad neonatal se presenta grados
variables de retardo mental.
11. CRITERIOS DE TRANSICION Y EGRESO
Para los HC la terapia es de por vida. Sólo para aquellos casos de hipotiroidismo
transitorio cuya reevaluación a los 6 años demuestra estudios de laboratorios normales,
se considera su egreso del programa. Si hay un Servicio de Adolescentes pasara a este
hasta su transferencia a adultos a los 18 anos.
12. INFORMACION A PADRES, TUTORES Y/ O FAMILIA
Es responsabilidad del médico tratante el de suministrar información básica de
preferencia escrita al paciente y su familia sobre el hipotiroidismo congénito y sus
consecuencia si el tratamiento no se aplica adecuadamente.
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13. INDICADORES
Para el seguimiento a la implementación del protocolo clínico se debe recolectar
información relacionada a los siguientes indicadores.
Proceso de atención Indicador
Tamizaje Neonatal
Porcentaje de neonatos con hipotiroidismo
congénito al cual se le realizó tamizaje neonatal
según protocolo.
Tratamiento al recién nacido con HC
Porcentaje de neonatos con Hipotiroidismo
Congénito, tratados inicialmente con levotiroxina
sódica antes de las dos semanas de vida, según
protocolo
14. IMPLEMENTACIÓN
La institución prestadora de servicios de salud según sus condiciones particulares, el tipo
y las características de los protocolos a implementar, define las estrategias de
implementación que usará para establecer su respectivo plan. Esto permitirá definir más
claramente la contribución del proceso al impacto en la gestión de la organización.
El plan de implementación es el conjunto de directrices que deben seguirse para llevar a
la práctica y diseminar adecuadamente la guía dentro de cada institución prestadora de
servicios de salud. Así mismo el plan de implementación debe identificar acciones y
responsables en cada etapa del proceso.
Elementos sugeridos para la implementación:
1. Conformar un equipo responsable de impulsar la implementación compuesto por los
profesionales de dicha especialidad.
2. Disponibilidad y acceso: Consiste en garantizar la disponibilidad y acceso de los
protocolos en todo momento y todo lugar donde se haya definido que se van a utilizar,
como los consultorios.
3. Sesiones formativas: Dirigida a crear espacios en que los usuarios de los protocolos
puedan revisar sus conocimientos y actitudes acerca del tema tratado en cada uno de los
protocolos, con respecto a los conocimientos y actitudes de sus colegas y el contenido
de los mismos.
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4. Identifique las barreras y facilitadores de la implementación de las recomendaciones
seleccionadas
5. Auditoría y retroalimentación: Se basa en la verificación de resultados
6. Recordatorios: Consiste en disponer diferentes actividades y medios que les recuerden a
los usuarios permanentemente que existe un proceso de protocolización institucional,
que se deben usar los protocolos y algunos contenidos de los protocolos.
7. Incentivos: Consiste en realizar actividades que motiven la aceptación y práctica de las
acciones incluidas en los protocolos, disponiendo reconocimientos de diferente clase
para los usuarios en proporción directa a los protocolos.
8. Realice un seguimiento a la adopción de las recomendaciones a través de los indicadores
propuestos en el protocolo o pueden desarrollarse unos indicadores específicos.
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15. FLUJOGRAMA DE TAMIZ NEONATAL
Fuente: https://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/PDFHTML_v.01.00/algoritmo_h.html.
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15. BIBLIOGRAFIA
1- Hipotiroidismo congénito. Guía de práctica clínica. Ministerio de Salud Pública de
Ecuador. 2015
2- Guías de consenso sobre tamizaje, diagnóstico y manejo del HC, Sociedad Europea de
Endocrinología pediátrica, 2014.
3- Organización Panamericana de la Salud, OPS. Directriz para el fortalecimiento de los
programas nacionales de guías informadas por la evidencia. Año 2018.
4- .(Hill MA. Embriology Endocrine Thyroid Development.2015. Disponible en http: -
//embriology.med.unsw.edu.au/embriology/index.php/Endocrine-–
Thyroiddevelopment.
5- European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening,
Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism. 2015.