Protocolo de Fisioterapéutico Para El Tratamiento de Cicatrices Por Quemaduras

Hospital de Niños Roberto Gilbert Elizalde

PROTOCOLO DE FISIOTERAPÉUTICO PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES

INTRODUCCION

La finalidad de elaborar el presente documento es dotar a los integrantes del equipo de

rehabilitación del Hospital de niños Roberto Gilbert Elizalde así como a los estudiantes en

conocimientos básicos que le sirvan en la toma de decisiones ante paciente que presenta

secuelas por quemaduras.

La cicatriz son señales o marca en la piel que se producen como resultado de la curación

de una herida o lesión. El proceso se realiza por la acción del colágeno que producen lo

fibroblastos de las células cercanas a la herida. El exceso de colágeno es el que produce la

cicatriz y que suele ser roja en un principio y poco a poco alcanza la coloración de la piel.

El tejido de la cicatriz no es tan elástico, ni posee las secreciones aceitosas del tejido

normal, lo cual hace que aparezca, más seca al tacto y que siempre posean una cierta

sensación de picor o ardor. Las quemaduras suelen dejar cicatrices sobre la piel, cuando

esta son muy serias pueden producir herida hipertróficas (más desarrolladas de lo normal)

y queloides heridas tumorales, gruesas de mucho relieve, inicialmente rojizas y muy

antiestética, que puede llegar a limitar la movilidad del paciente. Las quemaduras que no

han sido atendidas y no llegan a cicatrizar pueden desembocar en proceso cancerosos.

Las cicatrices constituyen un motivo de preocupación para los padres de los niños, que

presentan cicatrices por quemaduras, por su imagen corporal alterada, por motivos

Lcda. Eva Chang Catagua Página 1


estéticos, especialmente si estas parecen en zonas del cuerpo tan visibles como la cara,

manos, brazo, piernas etc.

Los expertos apuntan que, si bien el tiempo de cicatrización y su evolución depende de

múltiples factores, como la profundidad en la piel, el origen de la lesión, su localización, la

edad del paciente o incluso factores genéticos-, existen diversas claves y tratamientos

generales y fáciles de seguir que pueden contribuir de forma decisiva a que la

recuperación sea más rápida y saludable.

Objetivos Generales de la rehabilitación del paciente quemado pediátrico:

El planeamiento, la coordinación y la monitorización de los programas de terapia

posicional, ejercicios, movilización y deambulación ideada para ayudar a cada

paciente a conseguir el mejor nivel funcional posible.

Mejorar la condición estética de la secuela.

Entrenamiento de los padres y/o familiares en las técnicas de tratamiento.

Preparar los tejidos involucrados para nuevos actos quirúrgicos.



VALORACION INICIAL FISIOTERAPEUTICA

Superficie afectada Profundidad Injertos en áreas articulares

SUPERFICIE AFECTADA:

Cabeza y cuello

Tronco anterior y posterior

Extremidades superiores e inferiores

Áreas genitales

PROFUNDIDAD:

PRIMER GRADO. Lesión por quemaduras que solo afecta la epidermis, se presenta

eritematosa, dolorosa y ligero edema local, curación espontaneas en 3 a 5 días.

SEGUNDO GRADO característicamente rojas o ampolladas. Producida por contacto

breve al calor o con una fuente moderada de calor. Las superficiales curan

espontáneamente sin hipertrofias y las profundas usualmente requieren de

injertos de piel para optimizar los resultados.

TERCER GRADO quemaduras de mayor severidad, involucrando la totalidad de la

epidermis y dermis, puede llegar a diferentes grados de amputación

INJERTOS EN ÁREAS ARTICULARES:

Las lesiones por quemaduras que se injertan a nivel de articulares son

potencialmente retráctil, la falta de movilidad pueden llegar a ser deformante y

requerirán procedimiento quirúrgico.



TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

El tratamiento de rehabilitación del paciente quemado se divide en dos fases:

Fase Aguda

Fase de secuela

FASE AGUDA O PERIODO DE HOSPITALIZACIÓN

Los cuidados de rehabilitación deben comenzar el mismo día y los objetivos son:

Colaborar con la estabilidad cardiopulmonar.

Terapia Posicional.

Mantener y mejorar la potencia muscular

Mantener y/o mejorar la amplitud articular.

Prevenir o minimizar deformaciones anatómicas.

Limitar o prevenir pérdida de movimiento.

Prevenir pérdida de masa muscular (atrofia).

Retornar al paciente a sus actividades de la vida diaria.

Programa del PER (preparación emocional para la rehabilitación dirigidos a los

padres)

CONTROL Y MANTENIMIENTO POSTURAL (fase aguda)

A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura muscular y deformidad anatómica. Se debe mantener posiciones que controlen:

El edema Evitar contracturas Deformaciones de los segmentos afectados.

Para lo cual se podrá recurrir a la utilización de implementos (almohadas, cuñas, bandas elásticas, etc.), como también a la confección de sistemas órtesicos. Debe realizarse un control diario de éstos.

La postura adecuada en cama es esencial para la prevención de la contractura. Posiciones de confort para el paciente no deben ser permitidas ya que favorecen la aparición de



contracturas. La incidencia de estás ha sido reducida, a través del uso frecuente de ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo.

Al paciente y a sus familiares se concientiza y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueño

Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada en forma voluntaria, por

tanto se recomienda las siguientes medidas posturales:

Hombros en abducción 80º a 90º grados.

Codo en extensión completa y muñecas extendidas 30º a 40º grados logrando

posición en flexión dedos y pulgar en abducción intermedia y ligera oposición.

Caderas en extensión – abducción.

Rodillas en flexión 15º grados.

Pie 80º a 90º grados dorsiflexión.

DEAMBULACIÓN (fase aguda)

La deambulación temprana es importante y todas las extremidades deben ser

estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día, favoreciendo;

La función hemodinámica,

Combate la inactividad

Mejora el proceso adaptativo.

Cuando el movimiento activo es insuficiente o limitado se indican ejercicios pasivos con

énfasis en movimientos extensores y abductores, procurando lograr la funcionalidad de

dicha articulación y miembro.

El ejercicio activo del paciente debe iniciar temprano en el día con actividades y rutinas

planificadas en frecuencia y duración, permitiendo aumentar el tono y previniendo la

pérdida de masa muscular.



Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla

todas las actividades del diario vivir por sí mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes,

alimentarse, deambular al baño o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias

curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le

otorgará al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el medio ambiente.

Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperación de quemaduras usualmente

evitarán que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta razón, inmovilidad articular.

Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada de forma voluntaria, por

lo tanto se necesitará el uso de férulas.

FERULIZACIÓN (Fase aguda)

Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a estructuras expuestas, nervios,

tendones, áreas edematosas y para la inmovilización de fracturas menores.

Las férulas son fabricadas de yeso y/o elaboradas con tubos de PVC moldeadas por

calentamiento de acuerdo a la necesidad del paciente, hechos a la medida y moldeados

directamente sobre el paciente para obtener ajuste máximo. Las férulas se colocan sobre

los apósitos y se aseguran con vendajes.

Las férulas inmovilizadoras también son colocadas sobre extremidades injertadas para

garantizar que el injerto no se deslice y para mantener posicionamiento óptimo durante

este proceso. En estos casos, las férulas se colocan en quirófano sobre los apósitos y

fijadas con vendaje. Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 o 5 días hasta que

los injertos estén asegurados, luego de éste periodo, se iniciarán arcos de movilidad

pasivos.

A medida que el proceso de recuperación de la piel avanza en áreas de reepitelización se utiliza lubricación y maso terapia al mismo tiempo que se prepara al paciente para la colocación de autoinjertos, el paciente permanece en reposo con control postural, de férulas y ejercicios de zonas libres.



Una vez que los injertos han integrado se continúa con la lubricación de la piel, que debe continuar por un período aproximado de uno o dos años posteriores a la quemadura, además se realizará técnicas de masoterapia que consiste en amasamientos profundos y desbridación para tratar de detener y reblandecer las retracciones de la piel que acompañan a los injertos.

PRESOTERAPIA

En los pacientes quemados pediátricos, se recomienda iniciar precozmente el tratamiento

compresivo, en todas las zonas quemadas en que el período de cierre de la herida sea

mayor a 12 a 21 días.

Existen estudios que han demostrado que la aplicación de ropa compresiva sobre la herida

puede reducir la hipertrofia cicatricial que normalmente se presentará en una quemadura

o en un injerto. La compresión sobre la herida permite que las fibras colágenos

desorganizados se ordenen en forma paralela, similar a la de posición normal de colágeno,

evitando así hipertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en

la evolución de la herida, es importante aplicar vendajes elásticos sobre los apósitos.

Las prendas compresivas son de tela elásticas y deben ser confeccionadas a la medida del

paciente según su necesidad. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para

ser utilizada después del egreso del paciente. La ropa elástica compresiva debe llevarse 24

horas al día sobre todas las áreas quemadas hasta que la cicatriz madure completamente.

El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de

recambio diariamente. El tiempo de duración promedio de las prendas es de 2 a 3 meses,

luego de ese tiempo será necesario confeccionar nuevas prendas.

La Preso terapia es la presión de 25 a 30 mg.Hg en forma continua sobre la cicatriz que se

logra con el uso permanente y continuo de prendas de lycra ajustadas a la zona a tratar

(máscaras, guantes, mentoneras, shorts, camisas, pantalones).Su uso se extiende según la

evolución de la cicatriz. Se recomienda el uso de sistemas elásticos compresivos una vez



se haya completado la cobertura cutánea para disminuir o evitar la formación de cicatrices

hipertróficas y retracciones.

ETAPA DE SECUELA O PERIODO EXTRAHOSPITALARIO

Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa intensivo

de ejercicios, elongación, fortalecimiento muscular, readaptación física al esfuerzo y de

estimulación funcional, y que se apliquen cuando sea necesario sistemas órtesicos para

prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas articulares.

Las secuelas de tipo estético y funcional acompañan permanentemente al paciente

quemado, por tanto es la etapa más larga del tratamiento ya que el niño está en

crecimiento y sus cicatrices e injertos por su riqueza en tejido fibroso rígido y su pobreza

en fibras elásticas tienen poca o ninguna capacidad para crecer dando lugar a la aparición

tempranas de contracturas y limitaciones articulares.

El objetivo primordial en esta etapa de secuela es seguir manteniendo las posiciones

adecuadas logradas durante la fase aguda y corregir las deformidades que se hayan

podido presentar.

Para cumplir con estos objetivos el paciente debe asistir periódicamente a controles

ambulatorios de rehabilitación para tratamiento de sus secuelas.

TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN FÍSICA:

El control ambulatorio para mejorar las condiciones estéticas y funcionales de las

cicatrices

• Presoterapia.

• Masaje o EDK (Ejercicios dermokinéticos).

• Ejercicios activos, estiramiento.

• Fisioterapia.



PRESOTERAPIA Presión mecánica de forma continuada sobre cicatrices o injertos

Efecto clínico de la Presoterapia

Maduración acelerada de la cicatriz.

Decoloración, aplanamiento y reblandecimiento de la misma.

Indicaciones

Tratamiento de cicatrices hipertróficas extensas por secuela de quemaduras,

heridas traumáticas o quirúrgicas.

Ventajas: Permite tratar grandes superficies corporales

MASAJES O EJERCICIOS DERMOKINÉTICOS. Derivadas de la masoterapia

Movilizar, alongar cuerdas, desprender adherencias, aumentar la flexibilidad de

piel, cicatriz o injerto.

EJERCICIOS TERAPÉUTICOS:

Mantener o aumentar los rangos articulares.

Desarrollar potencia y fuerza muscular.

Modalidad: Ejercicios activos, estiramiento, resistencia, fortalecimiento etc.

TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA:

Aumentar la extensibilidad del tejido conectivo.

Disminuir la rigides articular.

Analgesia.



ELEMENTOS DE LA FISIOTERAPIA

Compresas Químicas calientes (optional)

Parafina. (optional)

Turbión.

Ultrasonido.

Electroestimulación.

LA MADURACIÓN DE LA CICATRIZ usualmente ocurre entre 1 a 2 años (promedio de 18

meses) postquemaduras, ocasionalmente más tiempo. La maduración se identifica

cuando:

desaparece el eritema

suaviza el tejido cicatricial

pigmentación o despigmentación de la cicatriz

Prevenir y/o minimizar las hipertrofias es el uso continuo de presión. Está demostrado

que el uso de compresión sobre la herida reduce las necesidades de cirugías

reconstructivas postquemaduras y el tiempo de rehabilitación del paciente, contracturas,

sobre todo, en articulaciones.

EVALUACIÓN DE CICATRICES

Cicatriz activa plana: que como su nombre lo indica es plana, pero esta hiperemia y

flexible.

Cicatriz hipertrófica propiamente tal: además de ser hiperemia, presenta aumento de

volumen y es menos flexible.

Queloide: se diferencia de la cicatriz hipertrófica sólo porque rebasa las dimensiones

originales del borde de la cicatriz. Es hiperemia, semidura y color rojo



Cicatriz hialina: es la que se caracteriza por ser estable, madura, color traslúcido o

blanco nacarado y flexible. No requiere compresión, pero deben ser controladas

anualmente por médico hasta que termine su crecimiento

RECOMENDACIONES GENERALES

Evitar la exposición al sol como parte del cuidado habitual, ya que su radiación

puede agravar el estado de las cicatrices. Para ello se deben aplicar pantallas

solares con un factor de protección 60 - 100 entre quince y treinta minutos antes

de ponerse al sol.

Los masajes adaptados al estado de inflamación de la cicatriz, debe ser aplicado

con cuidado, ya que puede tener algún que otro efecto secundario; de hecho, está

contraindicado si existe infección.

El gel fluido de silicona es otra buena alternativa para las zonas más expuestas del

cuerpo y para aquellas personas que busquen protección total, pues favorece el

reblandecimiento de las cicatrices.

La cirugía puede ser un método de corrección estética, pero no de eliminación de

una cicatriz y por lo general debe recurrirse a ella sólo cuando la cicatriz haya

madurado completamente.

El aceite de rosa mosqueta se utiliza con frecuencia para el tratamiento de las

cicatrices. Está revolucionando el mundo de la cosmética por sus propiedades

beneficiosas para la piel.

Aplicación de cremas humectante 3 o más veces que sea necesaria para mantener

humectada la piel y no cause malestar o picor.

Se utilizara sistemas órtesicos según la necesidad del paciente para prevenir o

disminuir secuelas funcionales en zonas articulares.



BIBLIOGRAFIA

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Guía de La Unidad de Quemados del Hospital Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil. Ecuador 2000


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