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Protocolo de Referencia y Contrarreferencia

“ Epistaxis “

Versión: 1.0

Páginas: 15

Emisión :Mayo 2013

Vigencia: 3 años

Protocolo de Referencia y Contrarreferencia

“Epistaxis”

Autores de la Elaboración Subcomisión de Otorrinolaringología :

Dra. Ana María Castilla

Médico Especialista

Otorrinolaringología Hospital Base San José de Osorno.

Dr. Maximiliano Robles Médico en Etapa de Destinación y Formación Hospital Puerto Octay.

Dr. Camilo Martínez Médico CESFAM Dr. Marcelo Lopetegui, Osorno.

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INDICE

1. Objetivos 3

2. Alcance 3

3. Documentación de Referencia 3

4. Responsables de la ejecución 3

5. Definiciones 4

6. Distribución 4

7. Responsabilidad de los Deptos./ Unidades encargadas 4

8. Introducción 5

9. Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial 6

10. Etiología 6

11. Tratamiento 7

Manejo inicial 7

Taponamiento Anterior 7

Taponamiento Posterior 8

Tratamiento Regional en nivel secundario 10

12. Manejo Clínico en Atención Primaria 10

13. Educación al paciente y la familia 10

14. Criterios de Derivación a Especialidad 11

15. Manejo en Atención Secundaria 11

16. Contrarreferencia 11

17. Flujograma de Referencia y Contrarreferencia Epistaxis ( Evento

Agudo )

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18. Flujograma de Referencia y Contrarreferencia Epistaxis a repetición 13

19. Indicador de Pertinencia en la Referencia 14

20. Autorización del Documento 15

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OBJETIVOS Esta Guía es una referencia para el manejo de pacientes que presentan Epistaxis. Sus objetivos son:

Optimizar la derivación de pacientes con epistaxis desde la Atención Primaria hacia el nivel secundario.

Consensuar conceptos, criterios diagnósticos y terapéuticos, criterios de

derivación en el manejo de la epistaxis.

Elaboración de flujograma de Referencia y Contrarreferencia para el manejo de la epistaxis.

ALCANCE

Este documento aborda aspectos de diagnóstico diferencial y tratamiento, adecuado y oportuno, de aquellos pacientes que consulten por Epistaxis, tanto al nivel primario como secundario de salud.

Estas recomendaciones están dirigidas a Médicos generales, Médicos de familia y

Médicos Especialistas del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.

DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA

J.Poch Broto. Otorrinolaringología y Patología cervicofacial. Capítulo 18.

Becker, Heinz, Rudolf. Manual de Otorrinolaringología. Capítulo 2.

RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Profesionales Médicos generales, de familia y especialistas, además de otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud de Osorno.

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DEFINICIONES Glosario de Términos :

APS Atención Primaria de Salud CAE Centros Ambulatorios de Especialidades CESFAM Centro de Salud Familiar CECOSF Centro Comunitario de Salud Familiar HBO Hospital Base San José de Osorno ORL Otorrinolaringología SAPU Servicio Atención Primaria de Salud SIC Solicitud de Interconsulta SUR Servicio de Urgencia Rural TTO Tratamiento

DISTRIBUCIÓN Nivel Primario

Departamentos Salud Municipal. Dirección de Hospitales Comunales. Dirección de Establecimientos APS ( Cesfam, Cecofs, Postas de Salud Rural y

Estaciones Médico Rural ). Nivel Secundario

Dirección de Hospital Base San José de Osorno. Servicio de ORL. Consultorio Adosado de Especialidades.

RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS

Direcciones de Establecimientos de APS. Servicio de Otorrinolaringología Hospital Base San José de Osorno. Dirección Hospital Base Osorno. Dirección de Servicio de Salud Osorno.

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INTRODUCCIÓN Definición La EPISTAXIS corresponde a todo proceso hemorrágico que se origina en las fosas nasales. En la mayoría de los casos presenta una resolución espontánea, sin embargo en ocasiones el sangrado es difícil de controlar. Epidemiología Dentro de la epidemiología el 60% de la población ha experimentado epistaxis, dentro de los cuales un 10% ha requerido atención médica. Presenta una distribución por edad bimodal: <10 años y entre 45 a 65 años edad. Clasificación según anatomía Epistaxis anterior:

- Más frecuente, mayoría autolimitado. - 80% origen en plexo kiesselbach. - Causa por trauma o irritación mucosa.

Epistaxis posterior:

- Ramas posterolaterales de la arteria esfeno palatina. - Sangrado abundante, por lo general de resolución quirúrgica definitiva.

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DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Para hacer un diagnóstico es fundamental la anamnesis, tener en cuenta antecedente de otras patologías, como Hipertensión Arterial, Patologías de la Coagulación, antecedente de traumatismos recientes, uso de medicamentos, con efecto anticoagulante.

Es importante determinar la cuantía del sangrado, y la repercusión de éste en el estado general del paciente.

A veces es muy difícil determinar el punto sangrante, si bien el 90% de las Epistaxis se originan en la llamada área de Kiesselbach, que es el tercio anteroinferior del Septum nasal, aquellas que proceden de la porción posterior y de la superior de las fosas nasales son por regla general graves. Diagnóstico Diferencial Se deben considerar hemorragias que no se originan en las fosas nasales, pero que se exteriorizan a través de ellas, como tumores rinofaríngeos, laríngeos, hemorragias pulmonares, varices esofágicas sangrantes, lesiones vasculares en la región cerebral.

ETIOLOGÍA

Causas locales:

o Epistaxis esencial benigna, es la más frecuente, es espontánea o favorecida por manipulación, exposición al calor, esfuerzo físico.

o Procesos inflamatorios nasosinusales, que producen congestión de mucosa.

o Trastornos del tropismo de la mucosa, como Rinitis Atrófica y Rinitis Seca. o Trastornos vasomotores rinosinusales, como la Alergia y la hiperactividad

nasal. o Traumatismos nasofaciales, o presencia de cuerpos extraños en la fosa

nasal. o Causas tumorales: muchos tumores benignos o malignos de las fosas

nasales y de cavidades paranasales, como de rinofaringe pueden producir Epistaxis. Entre estos es importante el Fibroangioma de Rinofaringe, más frecuente en jóvenes, y el Pólipo sangrante del tabique.

o Desviaciones septales, por desecación inducida en alguna zona. o Enfermedades Granulomatosas, Como Tuberculosis, Sífilis,

Granulomatosis de Wegener, Sarcoidosis.

Causas sistémicas:

o Enfermedades Hemorrágicas, producen Epistaxis espontáneas, o ante mínimos traumatismos.

o Enfermedades Vasculotensionales, entre estas, Hipertensión Arterial, Arterioesclerosis y la Vasculopatía Diabética.

o Enfermedades Infecciosas, Gripe, Fiebre Tifoidea, Enfermedades Eruptivas.

o Procesos hormonales, como el Embarazo, la Menstruación y la pubertad.

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TRATAMIENTO

Manejo inicial

1. Valorar la importancia de la hemorragia, evaluando el estado general del paciente. (pulso, presión arterial coloración de piel y mucosas). Considerar como Epistaxis Masiva a aquella con compromiso hemodinámico, la que requiere derivación inmediata a Urgencia Hospitalaria. Frente a la decisión de si trasladar a Urgencia de Hospital de Baja Complejidad o al Hospital Base de Osorno considerar los siguientes factores:

- Distancia del centro - Capacidades de traslado del Centro que recibe al paciente. - Anterior o Posterior.

2. Interrogar brevemente para descartar diagnóstico de gravedad. Tranquilizar al paciente.

3. Examinar fosas nasales y región orofaríngea para determinar si es anterior o posterior.

4. Mantener la mitad superior del paciente en posición erguida, aplicar frío en la frente o en la nuca.

5. Corregir la Hipertensión si la hay, y suspender uso de anticoagulantes. 6. Medidas locales:

- Si es Epistaxis anterior, colocar mechas de algodón con 2 a 3 gotas de sustancia vasoconstrictora ( oximetazolina o adrenalina ), y anestesia como dimecaína en solución al 4% o lidocaína al 2%. No se recomienda uso de nitrato de plata para cauterizar en Atención Primaria, a menos que se tenga segura visualización del vaso sangrante.

- De lo contrario realizar taponamiento anterior.

Taponamiento anterior

Procedimiento de realización (exclusiva por profesional médico). 1. Paciente en posición sentada. 2. Uso medidas universales de protección 3. Uso de espejo frontal o de fuente de luz directa. 4. Premedicar fosa nasal comprometida con mecha de algodón humedecida con

dimecaína solución al 4% (o en su defecto lidocaína 2%) y gotas de vasoconstrictor por un tiempo de 2 a 4 minutos. No se recomienda infiltración directa de vasoconstrictor al apreciar punto sangrante a la inspección.

5. Luego colocar en forma sucesiva gasas empapadas con ungüento de antibiótico (vaselina con Cloranfenicol), empezando por capas de arriba hacia abajo o de atrás hacia delante, ejerciendo una presión suficiente para controlar el sangrado. Se puede realizar también con mechas de algodón, también con ungüento de antibióticos, y colocados de abajo hacia arriba. Este taponamiento debe mantenerse por 3 días.

** Es recomendable usar antibiótico para profilaxis tanto en taponamiento anterior como posterior, usándose Amoxicilina o Cloxacilina, en los alérgicos a PNC se puede usar Eritromicina.

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Condiciones para la realización: Equipo, insumos y fármacos para taponamiento nasal básico para atención

primaria: - Espéculo nasal de distintos tamaños. - Pinzas bayoneta de distintos tamaños. - Set de algodones y gasas esteriles de forma cilíndrica. - Fuente de luz directa o espejo frontal. - Dimecaína 4% solución tópica (primera opción) o lidocaína 2% (líquida)

ungüento cloranfenicol ; vaselina líquida. Complicaciones de taponamiento anterior Locales

- Necrosis septal - Rinosinusitis - Obstrucción conducto lagrimal - Neumoencéfalo

Sistémicos

- Síncope vasovagal - Síndrome Shock Tóxico estafilocócico - Shock séptico

Cuidados posteriores.

- Cambios de apósitos. - Todo paciente con taponamiento anterior con buen control de sangrado

requiere control en 24 a 48 hrs. en Atención Primaria con médico para evaluación y eventual retiro.

- Considerar derivación a ORL en caso de recidiva o contexto de repetición (dos o más eventos durante el mes).

Taponamiento posterior

Procedimiento de realización (exclusiva por profesional médico). Indicado cuando con el taponamiento anterior no se puede controlar el sangrado y se presume origen posterior.

1. Paciente en posición sentada. 2. Uso medidas universales de protección. 3. Uso de espejo frontal o de fuente de luz directa. 4. Premedicar fosa nasal comprometida con mecha de algodón humedecida con

dimecaína solución al 4% (o en su defecto lidocaína 2%) y gotas de vasoconstrictor por un tiempo de 2 a 4 minutos.

5. Premedicar zona orofaríngea con dimecaína spray 4% o como alternativa colutorio de lidocaína 2% líquida 2 ampollas 5 cc diluidas en 20 cc agua.

6. Se pueden emplear dos estrategias de instalación.

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7. Uso de sonda Foley Nº 14 o 16 para mediante su cuff generar compresión local posterior.

a. Se instala sonda por la fosa nasal correspondiente. b. Se infla el balón con agua suficiente para ejercer presión en la rinofaringe,

traccionando consecutivamente la sonda. c. Se fija con taponamiento anterior, igual al previamente descrito

8. Uso de gasa como taponamiento. a. Se confecciona un tapón de aproximadamente 2 cms. de largo y 4 cms de

radio (como un corcho), se cubre con ungüento de antibióticos (vaselina con Cloranfenicol) y se amarra por la mitad con un lino 0, dejando un extremo largo (15 cms) y uno corto (6 cms), ambos dobles.

b. Por la fosa nasal comprometida se introduce una sonda que se extrae a través de la boca, anudándose a su extremo el hilo más largo del tapón.

c. Luego se tracciona suavemente desde el extremo nasal de la sonda y mediante la ayuda del dedo índice de la otra mano se introduce la gasa en la rinofaringe.

d. Se instala taponamiento anterior y se fija el hilo en la narina de tal manera que no dañe las nasales ni columela.

Efectos adversos taponamiento posterior. Locales

- Necrosis septal - Sinusitis - Abscesos - Obstrucción conducto lagrimal - Neumoencéfalo - Necrosis alar - Daño nervio óptico - Broncoaspiración

Sistémicos

- Síncope vasovagal - Síndrome Shock Tóxico estafilocócico - Shock séptico - Hipoxia

Cuidados posteriores.

1. Este taponamiento se mantiene durante 3 a 5 días, agregando antibióticos (amoxicilina o cloxacilina, o eritromicina en alérgicos por 7 días) y analgésicos por vía oral.

2. Cambios de apósitos. 3. Todo paciente con taponamiento posterior independiente de su resultado

requiere control en 24 a 48 hrs. en Policlínico de ORL. Esquema seguimiento definido por especialidad.

4. Todo paciente con mala respuesta a este procedimiento, de acuerdo a sus condiciones sistémicas, referir a Servicio de Urgencias Hospital Base Osorno.

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Tratamiento Regional en Nivel secundario

Cuando las medidas de hemostasia local han fracasado, se debe actuar sobre las aferencias vasculares de la fosa nasal. Ligadura Arterial: a) ligadura de Carótida Externa, es excepcional. b) ligadura Arteria Maxilar Interna por vía transnasal, transmaxilar o transoral, según preferencia del cirujano. c) ligadura de arterias etmoidales en epistaxis de origen alto, realizado por vía endoscópica actualmente. Embolización: es una alternativa a la ligadura, muy selectiva, utilizada en casos refractarios a los tratamientos anteriores. Sólo puede realizarse en Centros dotados de buena radiología intervencionista.

MANEJO CLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

En el nivel primario de salud es importante tener en cuenta aquellas epistaxis que aunque de poca cuantía, por su recurrencia, deben ser derivadas a nivel secundario. Más aun aquellos pacientes en quienes se sospecha un tumor. Es importante una completa anamnesis y un examen físico de las fosas nasales y cavidad oral minucioso. Existen algunas que requieren derivación inmediata al nivel secundario, a Servicio de Urgencia, tales como aquellas posteriores, masivas, y sobre todo cuando comprometen el estado general del paciente o hay riesgo vital.

EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA.

Tanto en niños como en adultos es importante educar acerca de evitar la manipulación y el autotraumatismo de las fosas nasales. Evitar colocar en fosas nasales algodón con sustancias irritantes, como alcohol, jugo de limón u otros, tratando de controlar una epistaxis.

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALISTA

Derivación a Servicio de Urgencia: Epistaxis masiva, incontrolable. Epistaxis que compromete hemodinamia, estado general. Paciente que se ha colocado taponamiento más de una vez, sobre todo si no se

cuenta con elementos adecuados para realizar taponamiento, con riesgo de mayor daño.

Epistaxis posterior, aunque se controle con taponamiento posterior. Derivación A Otorrinolaringología: Epistaxis recurrente cuyo punto de origen no está claro. Sospecha de tumor. Epistaxis anterior recurrente que requiere cauterización y no cuenta con los

medios para hacerlo bien. Paciente con anemia derivada de la epistaxis.

**El concepto de recurrencia considerará a 3 episodios al mes o más, por 2 o más meses consecutivos.

MANEJO EN ATENCIÓN SECUNDARIA

En el Policlínico de Otorrinolaringología todo paciente será evaluado con anamnesis completa, examen físico de oídos, nariz, rino, oro e hipofaringe y laringe.

Si es necesario se realizará Nasofibroscopía, y se evaluará la necesidad de otros exámenes, tales como estudio Tomográfico de fosas nasales, cavidades paranasales, y del rinofaring.

CONTRARREFERENCIA

Cuando la patología del paciente ha sido resuelta se derivará a la Atención Primaria de Salud con un informe de lo realizado. En aquellos casos que requieran un seguimiento o un control periódico en el Nivel Secundario se registrará en la hoja de derivación (SIC Contrarreferencia), a fin de mantenerlo también controlado en el Nivel Primario, y así evitar su ausentismo.

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CONSULTA POR SANGRAMIENTO NASAL

MÉDICO EN APS / SAPU / URGENCIA HOSPITALARIA AP

NO Sí¿Sospecha Epistaxis?

DERIVACIÓN URGENCIA HOSPITAL BASE OSORNO

MANEJO INICIAL Y REANIMACIÓN EN URGENCIA DEL ÁREA

SIC

PROCEDIMIENTO TAPONAMIENTO ANTERIOR

PROCEDIMIENTO TAPONAMIENTO POSTERIOR

SIC

SEGUIMIENTO SEGÚN GUÍA

SEGUIMIENTO SEGÚN GUÍA

NO

NO

Sí

Sí

SIC

NO

Sí

¿Sospecha Epistaxis masiva?

¿Epistaxis posterior?

¿ Exitoso?

DEFINIR: Magnitud

Signos vitales Estado General

Causa Espontánea Traumática Otras

Ubicación Anterior Posterior

FLUJOGRAMA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EPISTAXIS ( EVENTO AGUDO )

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CONSULTA POR SANGRAMIENTO NASAL

MÉDICO EN APS / ESPECIALIDAD NO ORL

NO Sí ¿Sospecha Epistaxis a repetición ?( > 3

episodios/ mes)

DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD Y/O TRATAMIENTO EN EL ÁREA SEGÚN

CAUSA SISTÉMICA

SIC

ESTUDIO: HISTORIA EXAMEN FÍSICO Hemograma, Pruebas de

coagulación, Tiempo de sangría.

¿Sospecha Causa ORL?

¿ Confirma Causa ORL?

SIC

RESOLUCIÓN Y CONTRARREFERENCIA

NO

NO

Sí

Sí SIC

SIC Contrarreferencia

EVALUACIÓN ORL HISTORIA EXAMEN FÍSICO ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS

FLUJOGRAMA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EPISTAXIS A REPETICIÓN

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Indicador Pertinencia en la Referencia de Protocolos RCR en la Red Asistencial Servicio Salud Osorno

Denominación del Indicador

Pertinencia en la Referencia Responsable Directores de los Establecimientos de la Red Asistencial Servicio Salud Osorno

Objetivo Medir la pertinencia en la Referencia para evaluar la efectividad de la funcionalidad

de la Red Asistencial.

Descripción Esta pertinencia estará orientada a determinar si la referencia fue efectuada de acuerdo a los protocolos validados y consensuados en el CIRA.

Excepciones No hay

Fórmula Nº SIC que cumplen con derivación de acuerdo a Protocolo de Patología seleccionada en período determinado

X 100

Nº total SIC enviadas de Patología seleccionada en el mismo período

Rango de Desempeño Rango Máx = 100 % Rango Mín = 80%

Valores de Análisis

Excelente: 100 a 90% Aceptable: 89 a 80 % Deficiente: Menos de 80 %

Fuente de Datos - SIC para evaluar

pertinencia de derivación

de acuerdo a Protocolos

- Ficha Clínica

Frecuencia Semestral

Niveles de Aplicación Red Asistencial Atención Abierta y Cerrada del Servicio Salud Osorno

Usuarios Direcciones de los Establecimientos de la Red Asistencial Dirección del Servicio Salud Osorno

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Autorización del Documento

Elaborado por:

Revisado por: Aprobado por:

Subcomisión de

Otorrinolaringología Comisión Continuidad

Asistencial Médico Especialista

Otorrinolaringología Hospital Base San José de Osorno.

Dra. Ana María Castilla S.

Jefe Depto.

Subdirección Gestión Asistencial

Servicio Salud Osorno

Dr. Sergio Bornscheuer R.

Consejo Integración de la

Red Asistencial (CIRA) con fecha

12.09.2012 Presidido por el Director Servicio Salud Osorno

Sr. Marcelo Larrondo C.