PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN Y

RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DE LOS

RESIDENTES EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA

ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

COMISIÓN DE DOCENCIA

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

COMISIÓN DE DOCENCIA Avda. Barber, 30. 45004. Toledo. Teléfono 925269200 ext: 48560

1.INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 3

2.MARCO NORMATIVO ......................................................................................................... 3

1. REAL DECRETO 183/2008. ....................................................................... 4

2. PROGRAMA OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA. ....................................................................... 7

3.DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y

TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD DE TOLEDO. ..................................... 7

RECURSOS HUMANOS: ............................................................................... 7

FUNCIÓN ASISTENCIAL. .............................................................................. 9

4.OBJETIVOS DOCENTES DE LA FORMACIÓN DE M.I.R. EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y

TRAUMATOLOGÍA. NIVELES DE RESPONSABILIDAD. ............................................................ 13

RESIDENTE DE PRIMER AÑO – R1. .......................................................... 14

RESIDENTE DE SEGUNDO A QUINTO AÑO – R2 A R5. ........................... 16

ROTACIONES EXTERNAS POR SUBESPECIALIDADES. ......................... 19

5.ENUMERACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS, SITUACIONES Y PROCEDIMIENTOS QUE DEBERÁN SER

REALIZADAS O SUPERVISADAS DIRECTAMENTE POR EL ESPECIALISTA ................................. 19

6.EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES. .................................................................................... 20

7.. ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y ADMINISTRATIVOS DE LA ACTIVIDAD DEL RESIDENTE EN LAS

GUARDIAS ........................................................................................................................... 20

1. INTRODUCCIÓN

Dentro de las responsabilidades derivadas de la acreditación docente que asume el Complejo Hospitalario de Toledo, se encuentra el garantizar la supervisión y la adquisición progresiva de responsabilidades por parte de los residentes a lo largo de su proceso formativo. La complejidad y dimensiones de esta misión, que incluye el desarrollo completo de los programas formativos, el cumplimiento de las normas en vigor y la mejora de la calidad asistencial y seguridad de los pacientes, determinan que sea la institución en su conjunto (Dirección, jefes o coordinadores de las unidades o servicios, tutores, Comisión de Docencia, servicios jurídicos, etc.) quien deba asumir colectivamente esta tarea.

Basándonos en el capítulo V (artículos 14 y 15) del RD 183/2008 de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada y el documento de Consenso I: “Supervisión y responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre de 2009) hemos consensuado el siguiente protocolo de supervisión y responsabilidad progresiva de los especialistas residentes en formación en el servicio de COT del Hospital Virgen de la Salud de Toledo (Complejo Hospitalario de Toledo). En el caso de los residentes de primer año que realizan sus rotaciones en otros servicios y sus guardias predominantemente en Urgencias, este documento se complementará con la Normativa sobre Guardias aprobada por la Comisión de Docencia, Dirección del Centro y Servicio de Urgencias que entró en vigor en diciembre de 2010, así como los de los diferentes servicios.

2. MARCO NORMATIVO

OPS “ re fesional programada y supervisada ”

residentes de Cirugía Ortopédica y Traumatología (en adelante COT) se han

tenido en cuenta dos documentos: el RD 183/2008 y el programa oficial de la especialidad.

1. REAL DECRETO 183/2008. CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y responsabilidad

progresiva del residente.

El RD 183/2008 dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al deber general de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente. Las ideas fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el protocolo de supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad progresiva y el grado y forma de supervisión de los residentes en todos los servicios del Complejo Hospitalario de Toledo. Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y resumiremos a continuación los puntos que suponen las directrices básicas de dichos artículos.

Artículo 14. El deber general de supervisión. De acuerdo con lo establecido en el artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el artículo 34.b) de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, toda la estructura del sistema sanitario estará en disposición de ser utilizada en las enseñanzas de grado, especializada y continuada de los profesionales. Dicho principio rector determina que las previsiones de este real decreto y las que adopten las comunidades autónomas sobre los órganos colegiados y unipersonales de carácter docente, se entiendan sin perjuicio del deber general de supervisión inherente a los profesionales que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes. Dichos profesionales estarán obligados a informar a los tutores sobre las actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades docentes acreditadas para la formación de especialistas programarán sus actividades asistenciales en coordinación con los tutores de las especialidades que se forman en los mismos, a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente y la integración supervisada de estos en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras que se lleven a cabo en dichas unidades, con sujeción al régimen de jornada y descansos previstos por la legislación aplicable al respecto.

Artículo 15. La responsabilidad progresiva del residente. 1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley

44/2003, de 21 de noviembre, implica la prestación profesional de servicios por parte de los titulados universitarios que cursan los programas oficiales de las distintas especialidades en Ciencias de la Salud. Dicho sistema formativo implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista.

2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior, los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación.

3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año.

4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente podrá impartir, tanto a éste como a los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual de adquisición de competencias. En todo caso, el residente, que tiene derecho a conocer a los profesionales presentes en la unidad en la que preste servicios, podrá recurrir y consultar a los mismos cuando lo considere necesario.

5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área de urgencias o cualquier otra que se consideren de interés. Dichos protocolos se elevarán a los órganos de dirección del correspondiente centro o unidad para que el jefe de estudios de formación especializada consensue con ellos su aplicación y revisión periódica.

Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas documento de Consenso “Supervisión y responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009):

Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de ser utilizada para la formación de especialistas (además del grado y de la formación continuada).

De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el hecho de prestar servicios en las unidades asistenciales donde se formen los residentes. Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la dedicación docente y, por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes al trabajo en instituciones docentes.

Los responsables de las unidades junto con los tutores deben programar las actividades asistenciales de manera que faciliten el cumplimiento de los itinerarios formativos de los residentes y su integración supervisada en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras.

La programación de las actividades de los servicios y unidades docentes no puede ser ajena a su carácter docente. Los responsables

asistenciales deben coordinarse con los tutores y, por tanto, éstos participan en la gestión y planificación de las actividades de forma que se garantice la supervisión.

El sistema formativo implica una asunción progresiva de responsabilidades y, por tanto, una supervisión decreciente. Los residentes asumirán, por tanto, las indicaciones de los especialistas con los que presten los servicios. El carácter progresivo obliga a especificar diferentes niveles de responsabilidad en función de las tareas y técnicas a desarrollar por el residente. La idea de la supervisión decreciente es también importante para garantizar que el residente progresa y madura en su asunción de responsabilidades.

La supervisión del residente de primer año será de presencia física por los profesionales que presten los servicios por donde el residente esté rotando. Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las actividades asistenciales y certificaran con su firma las altas, ingresos, procedimientos y tratamiento que se deriven de la asistencia de dichos residentes, sin que esto signifique que los residentes de 3º,4º y 5º año o con experiencia reconocida por los tutores, no puedan colaborar y ayudar en la asistencia y orientación de los residentes de primer año.

Los tutores del Servicio de COT, así como los tutores de las especialidades y centros por los que rotan los residentes a lo largo de su formación, podrán impartir instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual (lo que certificará o no en la evaluación anual que otorgará el certificado de capacitación para pasar de nivel de responsabilidad y de funciones (p.ej: funciones de R1 a R2). Se deduce, por tanto, que el año de residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina, de forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de supervisión del residente y sus funciones. La especialidad de origen, la formación previa del residente (si la tuviera), procedimientos de evaluación formativa u otras condiciones pueden matizarlo o modificar los niveles de supervisión y responsabilidad y es tarea del tutor (de acuerdo con los tutores específicos de cada especialidad) hacerlo explícito. Por ello, el Comité de evaluación tendrá en cuenta estas consideraciones para evaluar y ratificar la competencia y autonomía progresiva que ostente el residente.

Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el sistema permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en formación. El Complejo Hospitalario de Toledo debe asegurar a la sociedad y al propio residente, especialmente en su periodo inicial de formación, una supervisión efectiva. Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la supervisión –especialmente, pero no sólo, la de los R1- debe ser activa, es decir, debe estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el propio residente la demande.

2. PROGRAMA OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA.

Este documento, O S O cuantitativos y las competencias profesionales que deben alcanzarse. Ad describir las habilidades O

3. DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD DE TOLEDO.

RECURSOS HUMANOS:

1. Personal facultativo: El servicio de COT consta actualmente de:

Un Jefe de Servicio

Un Jefe de Sección

Veinticuatro facultativos

Catorce residentes

Además, contamos con la colaboración permanente de facultativos de otros servicios:

Dra. Mª del Carmen Barrero Raya (Servicio de Geriatría)

Dra. Marta Checa López (Servicio de Geriatría)

Dra. Marta Garcerán Gómez (Servicio de Neurofisiología)

Los facultativos del Servicio de COT que desarrollan su actividad asistencial en hospitalización del HVS están integrados en uno de los cuatro grupos de trabajo en que se ha dividido la plantilla:

TR2 o Luis Bonilla Madiedo (Jefe de Sección) o Cristina Martínez Velázquez o Raúl Parrón Cambero o Ángel Antonio Rey López (Jefe de Servicio) o Isidro José Rivera Vaquero o Natalia Ruiz Micó (Tutora de Residentes)

TR3 o Víctor Delgado Alcalá o Mª Ángeles Gómez Bermejo

o Javier Navarro Maeso o Mª Carmen Sánchez Ríos o José Luis Sánchez-Infante Benavente

TR4 o Rafael Laredo Rivero o José María Madruga Sanz (Tutor de Residentes) o Francisco Javier Moreno Pérez o Carlos Riquelme Sánchez o Joaquín Sánchez Díaz

TR5 o Fernando Jorge Cotón Cabañero o Ángel Francisco Hermida Alberti o Juan Antonio Herrera Molpeceres o Félix Tomé Bermejo (Tutor de Residentes)

Además de estas secciones hospitalarias, existe otro grupo de facultativos que desarrolla su actividad fundamentalmente en los distintos CEDT:

o Miguel Godino Cabrera o Víctor Manuel López-Terradas Cabello o Esperanza Martín-Forero Rodríguez o Ibrahim Oussman Mounir

Actualmente en el servicio se está tratando de reorganizar la plantilla de manera que los grupos de trabajo correspondan a unidades asistenciales dedicadas a alguna de las subespecialidades de la cirugía ortopédica, siendo la parte traumatológica repartida entre todos los facultativos especialmente aquellos que realizan guardias. Disponemos de las siguientes unidades asistenciales, en algunas de las cuales trabajan miembros de distintas secciones:

Unidad de Mano y Miembro Superior

Unidad de Cadera del Adulto

Unidad de Raquis

Unidad de Artroscopia

Unidad de Ortopedia Infantil

2. Personal de enfermería:

En la planta de hospitalización (2ª Norte): Una Supervisora, 6 enfermeras y 4 auxiliares de enfermería en turno de mañana y tarde, 4 enfermeras y 2 auxiliares en turno de noche.

En los quirófanos del HVS y UCMA: 2 enfermeras y 1 auxiliar por quirófano.

En los CEDT: o 4 enfermeras y 7 auxiliares en las consultas del CEDT de

Toledo o 1 auxiliar de enfermería en el CEDT de Illescas o 1 enfermera en el CEDT de Ocaña o 1 enfermera en el CEDT de Torrijos

3. Celadores: Dos celadores en los turnos de mañana y tarde en la planta de

hospitalización. Un celador en turno de mañana en las consultas del CEDT de Toledo.

4. Personal administrativo: En la secretaría del servicio trabajan adscritas al mismo una

administrativo y una auxiliar administrativo a jornada completa.

o Dª Josefina Pérez-Grueso o Dª Mª Mercedes Moreno-Cid

FUNCIÓN ASISTENCIAL. Se presta asistencia completa a las personas protegidas por la

Seguridad Social, consistente en la práctica de técnicas exploratorias y quirúrgicas, tanto en régimen ambulatorio como de internamiento. La asistencia se presta a petición del médico general o de familia, pediatra o de otra especialidad. La actividad asistencial surge de la cartera de servicios asumida, de los recursos asignados por la Dirección del Centro y de los objetivos que el servicio pacta con la Dirección o Contrato Programa.

La actividad asistencial se desarrolla en los siguientes apartados:

a) Consultas Externas: a) De área: atender a los enfermos procedentes de atención primaria, de otras

especialidades y los enfermos sucesivos vistos en otras ocasiones. Nuestro servicio tiene asignadas:

4 consultas diarias en el CEDT adjunto al Virgen de la Salud de Toledo,

6 semanales en el CEDT de Illescas,

3 semanales en el CEDT de Torrijos

2 semanales en el CEDT de Ocaña.

Son funciones del profesional:

• Durante la primera visita anamnesis y exploración, con solicitud de pruebas complementarias según la sospecha diagnóstica y protocolos vigentes. De acuerdo con el Servicio de Radiodiagnóstico y la Dirección del hospital, se intenta que la mayoría de los pacientes que precisen radiografías como prueba complementaria entren en las “ ” misma visita se realice la prueba solicitada y se revise por el facultativo para evitar la demora en el diagnóstico y tratamiento.

• Seguimiento del paciente sucesivo que precise. • Devolver al paciente, que esté indicado, al seguimiento por parte de

Atención Primaria. • Expedición de recetas. • Información al paciente y a sus familiares o allegados, de forma oral

o escrita, sobre su dolencia, diagnóstico, pronóstico y alternativas al tratamiento.

• Emitir certificados sobre el estado de salud del paciente por exigencia legal o normativa.

• Solicitar el consentimiento informado cuando sea necesario, para poder actuar.

b) De sección: Cada sección tiene asignado un día a la semana, en el cual cada uno de sus miembros pasa una consulta del CEDT de Toledo. En esta consulta se realizan las siguientes funciones:

Seguimiento de los pacientes tras su alta hospitalaria, habitualmente tras una cirugía. Petición de las pruebas diagnósticas necesarias para el correcto control de su evolución.

Interconsulta de pacientes que tras una consulta de área se decide que precisan cirugía ortopédica. Inclusión del paciente en la lista de espera quirúrgica y firma por parte del paciente y facultativo del documento de consentimiento informado tras las correspondientes explicaciones sobre el procedimiento.

Seguimiento de pacientes del servicio de Urgencias con fracturas, heridas y otras lesiones que precisen control de atención especializada.

Retirada y cambios de inmovilizaciones en la sala de yesos adjunta a la consulta con la colaboración del personal de enfermería.

Control de heridas quirúrgicas o traumáticas que lo precisen y retirada de puntos de sutura en la sala de curas adjunta a las consultas, con la colaboración del personal de enfermería.

Consulta de bolsa prequirúrgica: pacientes que tras el correspondiente tiempo en la lista de espera quirúrgica van a ser intervenidos en breve. El objetivo de esta cita es comprobar que no haya ningún impedimento para la cirugía, burocrático o clínico, que el paciente no tiene dudas sobre la misma y que todas las pruebas diagnósticas necesarias para llevarla a cabo están disponibles.

c) De subespecialidad: En el CEDT adscrito al Hospital Virgen de la Salud de Toledo funcionan las siguientes consultas de subespecialidad: 1. Doce consultas mensuales de Artroscopia 2. Seis consultas mensuales de Columna 3. Tres consultas mensuales de Ortopedia infantil. 4. Una consulta mensual de túnel del carpo. En ellas se atienden pacientes que han sido valorados en una consulta de área o de sección por otro facultativo del servicio y cuyas patologías pertenecen a alguna de estas áreas de la especialidad, para que los especialistas en dichas áreas decidan la indicación quirúrgica o el seguimiento en cada caso.

El residente debe acudir a todas ellas con el facultativo responsable de cada consulta según la sección en que se encuentre rotando y su programa formativo. Al final de su formación, en el año de R5, es aconsejable que el residente tenga asignada su propia consulta de área, siempre bajo la tutela de un facultativo al que poder consultar en otra consulta contigua.

b) Área de Urgencias: Funciona las 24 horas del día, prestando atención inmediata a todos los

pacientes que acceden a la misma, bien remitidos por el médico de atención primaria, por otro especialista o por iniciativa propia. Este servicio se atiende de presencia física. Recibe atención el paciente con patología específica traumatológica, con instauración de tratamiento específico urgente, médico y/o quirúrgico. Posteriormente el paciente se remite al médico de cabecera, al traumatólogo de zona, a las consultas de sección o se ingresa.

En el área de urgencias hay un facultativo de presencia física en turnos de guardia de 24 horas. En la actualidad, el servicio de C.O.T. se hace cargo directamente de toda la patología osteomuscular, traumática o no, en el Servicio de Urgencias, aportando un facultativo para cubrir dicho puesto. Si en el futuro un facultativo del Servicio de Urgencias se hiciera cargo de este puesto asistencial, éste decidirá si los pacientes precisan o no la valoración de un especialista en C.O.T.

En cada guardia hay dos facultativos de C.O.T. en planta para atender las necesidades de los pacientes ingresados y las cirugías urgentes que se “ ” permanente entre los miembros de la guardia y los residentes.

Los residentes de guardia prestan su función en el área de urgencias la mayor parte del tiempo debido a que la presión asistencial es mayor que en las otras áreas, pero no exclusivamente, ya que asisten a las cirugías y colaboran con los adjuntos de planta en la atención a pacientes ingresados en nuestro servicio o las interconsultas de otros servicios.

En el año 2011 el servicio de COT ha atendido 30533 urgencias de traumatología en el servicio de urgencias, lo que supone el 19,82% del total de urgencias hospitalarias. De estos pacientes se ingresaron 1909 (8,3%), se derivaron a las consultas externas 2570 (10,8%), el resto fueron dados de alta o derivados a su médico de cabecera.

c) Área quirúrgica: o Quirófano hospitalario de mañana: La actividad se desarrolla

todos los días de la semana en 2 ó 3 jornadas de mañana y un número variable de jornadas de tarde.

o Quirófano de urgencias: se utiliza cuando es necesario, en cualquier momento siempre según la disponibilidad. El hospital Virgen de la Salud cuenta con 3 equipos quirúrgicos de guardia para las cirugías de urgencia, compuestos por 1 facultativo anestesiólogo, 2 enfermeras y 1 auxiliar de enfermería. Estos equipos están a disposición de todas las especialidades quirúrgicas, incluyendo la obstetricia.

o Quirófano de área o ambulatorio, localizado en el CEDT: para la cirugía menor con anestesia local o tópica que no precise

hospitalización, fundamentalmente cirugía de la patología ungueal. La actividad se desarrolla dos días al mes.

o Quirófano de cirugía mayor ambulatoria: Se realiza en la UCMA o Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, localizada en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. Se realizan 4 ó 5 sesiones semanales de mañana y un número variable de sesiones de tarde.

Durante el año 2011 (enero-noviembre) nos han sido asignadas 383 sesiones quirúrgicas de mañana y 167 de tarde en el HVS, así como 135 de mañana y 182 de tarde en la UCMA. También hemos realizado 20 sesiones quirúrgicas de mañana en el quirófano de área del CEDT de Toledo.

d) Área de Hospitalización: El enfermo se ingresa en planta procedente de urgencias, de la lista de

espera para cirugía programada y de otras áreas de hospitalización. En esta área se atenderá a cuantas necesidades precise el enfermo: pruebas diagnósticas y tratamientos, tanto de la enfermedad como de las complicaciones. Los facultativos solicitarán, si lo consideran necesario, interconsultas a otros especialistas e informarán al paciente y familiares del proceso que le mantiene ingresado. Darán de alta al enfermo cuando no precise hospitalización.

El servicio de COT cuenta con 50 camas asignadas en la planta segunda norte del Hospital Virgen de la Salud. Durante el año 2011 (enero-noviembre) se atendieron 550 ingresos programados, 1739 ingresos urgentes y 918 ingresos por traslados. La estancia media fue de 5,38 con un porcentaje de ocupación del 98,97%.

Un porcentaje muy importante de nuestros pacientes se encuentran en edad geriátrica, la mayoría de ellos ingresan en nuestro servicio por fracturas osteoporóticas de cadera y otras localizaciones menos frecuentes. Este segmento de la población tiene unas características determinadas que requieren atención especial, fundamentalmente por las patologías basales que aumentan la comorbilidad de los procesos traumatológicos y por la necesidad de una rehabilitación posterior específica. Nuestro servicio colabora de manera directa con el servicio de Geriatría para el mejor trato de estos pacientes. Contamos con dos facultativos de dicho servicio que visitan durante su estancia hospitalaria a todos los pacientes mayores de 75 años. Su labor es esencial en nuestro servicio. Se encargan del manejo médico de estos pacientes antes y después de su cirugía, colaborando en la programación de los quirófanos al mantener a los pacientes en condiciones óptimas para minimizar los riesgos anestésicos y quirúrgicos. Además sirven de enlace con el hospital geriátrico Virgen del Valle, perteneciente al Complejo Hospitalario de Toledo, al que se traslada a los pacientes una vez intervenidos bien para rehabilitación (en régimen de Hospital de Día o a la Unidad de Media Estancia), bien para tratamiento de algún proceso médico concomitante (Unidad de Agudos). También colaboran con las asistentes sociales del hospital para el traslado de los pacientes una vez dados de alta a residencias temporales o definitivas. Esta estrecha colaboración entre los servicios de COT y Geriatría

ha permitido una mejora muy significativa en las cifras de morbilidad y días de ingreso hospitalario.

4. OBJETIVOS DOCENTES DE LA FORMACIÓN DE M.I.R. EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA. NIVELES DE RESPONSABILIDAD.

Los objetivos específicos de la formación se definirán fundamental- mente en tres áreas: de conocimientos (formación teórica), de habilidades psicomotoras (formación práctica) y de actitudes a las que se refiere el programa oficial de la especialidad.

Dichos objetivos deberán orientarse en sus contenidos a la formación de un especialista básico y capacitado para:

La educación sanitaria.

La valoración clínica y la aplicación a los problemas más comunes de la especialidad y a los tratamientos adecuados por los medios quirúrgicos y no quirúrgicos a su alcance.

La orientación y remisión de aquellos que por su complejidad, urgencia o gravedad no esté en disposición de resolver.

El seguimiento de los procesos a lo largo de todas las fases de su evolución.

La colaboración con otras especialidades médicas y quirúrgicas como la Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, la Geriatría, la Medicina Física y Rehabilitación, la Neurología, la Pediatría y la Reumatología.

Los objetivos para la formación de este especialista básico se han ordenado en tres niveles:

- Nivel A: Aquellos para los que los residentes deben estar capacitados para actuar de manera autónoma e independiente.

- Nivel B: Aquellos en los que el residente debe poseer un buen conocimiento y alguna experiencia personal participativa.

- Nivel C: Aquellos sobre los que los residentes deben tener conocimiento teórico o como observador.

Nota: el paso de un nivel C a B o de un nivel B a A será progresivo y dependerá no sólo del año de residencia, también de lo indicado por el tutor y la posible experiencia previa del residente en dichas actividades o formación específica.

RESIDENTE DE PRIMER AÑO – R1. La responsabilidad del residente de primer año se detalla en el punto 3,

artículo 15 del capítulo V del RD 183/2008 (responsabilidad progresiva del residente).

Durante el primer año tienen lugar la mayoría de las rotaciones del residente fuera de nuestro servicio. Se realizan de R1 las rotaciones por otras especialidades y se dejan las rotaciones específicas de la especialidad por otros centros para el año de R4 preferiblemente, aunque en ocasiones por necesidades organizativas y coordinación con el centro receptor se puede realizar parte de la rotación de R3 o de R5.

ROTACIÓN POR TRAUMATOLOGÍA Y URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS

Conocimientos (formación teórica):

Anatomía del aparato locomotor.

Vías de acceso quirúrgico más frecuentes de la especialidad.

Técnicas básicas de osteosíntesis.

Presentación de sesiones clínicas con temario adaptado a su nivel de conocimientos, fundamentalmente ciencias básicas, anatomía, biomecánica y biomateriales.

Formación en Protección Radiológica según la legislación vigente. Los contenidos formativos en esta materia se ajustan a lo previsto en la Guía Europea «Protección Radiológica 116» relativa a las directrices de educación y formación sobre protección radiológica en exposiciones médicas.

Rotación por atención primaria de conformidad con lo previsto en la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos y Servicios Económico Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 15 de junio de 2006.

Habilidades técnicas. Se reflejan las que deben ser nivel A al final de la rotación.

a) Habilidades técnicas generales:

Realizar una correcta historia clínica y completa exploración del paciente haciendo una valoración inicial de la situación global del mismo.

Rellenar los documentos de consentimiento informado de las pruebas o tratamientos que lo requieran, cumplimentará los partes judiciales y la documentación que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento del facultativo hasta que sepa hacerlo correctamente).

Establecer una relación con los pacientes y sus familiares o acompañantes que sea respetuosa con sus derechos, especialmente con los de autonomía, información y confidencialidad y desarrollar y aplicar técnicas y habilidades en la comunicación.

b) Procesos agudos:

Diagnóstico y tratamiento no quirúrgico de los traumatismos osteoarticulares de cualquier edad. Técnicas de reducción e inmovilización de las fracturas y luxaciones más frecuentes.

Procesos inflamatorios y dolorosos agudos de huesos, articulaciones, partes blandas y de compresión nerviosa.

c) Procesos no agudos:

Profilaxis y medidas higiénicas de las enfermedades del aparato locomotor.

Artropatías degenerativas en sus diferentes localizaciones.

Formación investigadora. Se iniciará al residente en el campo de la investigación en la especialidad. Durante este primer año colaborará con adjuntos y residentes mayores en estudios ya en marcha. Se realizarán sesiones clínicas de medicina basada en la evidencia. Se facilitará la realización de la Tesis Doctoral durante todo el periodo formativo a los residentes que así lo deseen.

ROTACIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA De acuerdo con la Resolución de la Dirección General de

Recursos Humanos y Servicios Económico Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y Consumo de 15 de junio de 2006 se realiza una rotación de 2 meses por Atención Primaria con la finalidad de ampliar la formación del residente en: comunicación asistencial, relación médico-paciente, en la faceta preventiva y asistencial (individuo, familia y comunidad con un enfoque bio-psico-social) de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, el razonamiento clínico en un contexto de incertidumbre diagnóstica y alta frecuentación, así como conocer aspectos básicos relativos a la organización, funcionamiento y gestión de los Centros de Salud.

ROTACIÓN POR ORTOGERIATRÍA / PLANTA DE TRAUMATOLOGÍA.

Realizar una correcta historia clínica y exploración física completas desde el punto de vista geriátrico del paciente traumatológico mayor de 75 años.

Tratamiento pre- y postquirúrgico de pacientes con patología médica de base y polimedicados.

Valoración biopsicosocial del paciente, colaborando con la asistente social cuando es necesaria ayuda al alta: ayuda a …

Rehabilitación postquirúrgica, con especial interés en los pacientes que han sufrido fracturas de cadera.

ROTACIÓN POR CIRUGÍA PLÁSTICA.

Manejo de las heridas de la piel y partes blandas.

Técnicas y tipos de suturas.

Cobertura cutánea, injertos libres y colgajos simples.

Quemaduras: fisiopatología y tratamiento agudo.

Introducción a las técnicas microquirúrgicas

ROTACIÓN POR CIRUGÍA VASCULAR.

Valoración de las lesiones vasculares agudas y crónicas.

Abordajes quirúrgicos a los principales troncos vasculares relacionados con el aparato locomotor.

Principios de la reparación vascular y práctica de las técnicas básicas.

Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda

Valoración y tratamiento del pie diabético.

Amputaciones en cuadros isquémicos.

Control quirúrgico del sangrado arterial y venoso.

RESIDENTE DE SEGUNDO A QUINTO AÑO – R2 A R5. Durante los años 2º a 5º el residente irá rotando por las distintas

secciones del servicio según su plan formativo individualizado, haciéndose todo lo posible para evitar que en una misma sección coincidan dos residentes del mismo año.

Conocimientos (formación teórica):

Se mantienen y amplían los conocimientos adquiridos durante la rotación por traumatología del año de R1.

Cursos obligatorios definidos por la Comisión de Docencia del hospital.

Estructura, función, respuestas reparadoras y generalidades de biología celular y molecular, inmunología y genética del aparato locomotor.

Biomecánica y biomateriales.

Patología general de los procesos sistémicos del aparato locomotor y de sus estructuras asociadas.

Principios generales de terapéuticas relacionadas: quimioterapia y radioterapia oncológica, profilaxis y terapéutica antimicrobiana y antivírica, hemoterapia, profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica, inflamación, dolor agudo y crónico, medicina física y rehabilitación, prótesis externas y ortesis.

Técnicas especiales de diagnóstico funcional y por imagen: electromiografía, interpretación de la ecografía, la TC, la RM y densitometría.

El laboratorio en la patología del aparato locomotor.

Habilidades técnicas. Nivel A: Se describen a continuación las que deben ser nivel A al final de la residencia, reflejando el año deseable para su adquisición. En los años precedentes se mantendrán como niveles C, pasando progresivamente a niveles B y luego A. En el curso de su formación se deberá instruir al residente en la valoración de la mayor o menor complejidad del problema frente a su capacitación y experiencia para resolverlo, teniendo además en consideración los recursos humanos y materiales disponibles en el momento y el lugar de actuación. El listado de habilidades no pretende ni puede ser exhaustivo pero debe servir de orientación para el objetivo de obtener como producto final de la

formación el perfil de un especialista básico. Para un listado más exhaustivo, nos remitimos al programa oficial de la especialidad (B.O.E. 7 de Febrero de 2007).

a) Habilidades técnicas generales:

Habilidades quirúrgicas relativas a la preparación preoperatorio, conocimiento de las indicaciones de técnicas anestésicas, técnicas de diéresis, exéresis y síntesis de los tejidos, práctica de los abordajes quirúrgicos relacionados con el aparato locomotor, atención postoperaria y tratamiento de las complicaciones, técnicas de analgesia, manejo del paciente crítico y soporte vital, conocimiento de los aspectos afines de otras especialidades relacionadas con la Cirugía Ortopédica y Traumatología. (R2)

Elaboración correcta de los documentos administrativos necesarios en nuestra actividad asistencial: informes de alta/urgencias/consulta, protocolo quirúrgico, inclusión en lista de espera, solicitud de pruebas complementarias. (R2)

b) Intervenciones quirúrgicas básicas:

Deberá adquirir criterios de indicación y destrezas en el manejo de los sistemas de inmovilización y tracción más comunes, los abordajes quirúrgicos ortopédicos estándar, los procedimientos de limpieza quirúrgica, evacuación y drenaje, las técnicas simples de cobertura y cierre cutáneo (R2)

Utilización de fijadores externos y procedimientos usuales de osteosíntesis abierta intra y extramedular (R3-4)

Tratamiento inmediato de las lesiones tendinosas del miembro superior; síndromes compartimentales (R4)

Síndromes de compresión de los troncos nerviosos (R3)

Epicondilitis y síndromes dolorosos del codo; tendinitis de la muñeca (R4)

Artroplastia básica de rodilla y cadera (R4-5)

Lesiones meniscales de la rodilla. Síndromes del aparato extensor y de la rótula (R4)

Hallux valgus, deformidades de los dedos del pie (R3)

Amputaciones en el miembro inferior (R3)

Tratamiento urgente de las lesiones raquimedulares (R5) c) Procesos agudos:

Tratamiento no quirúrgico de los traumatismos osteoarticulares de cualquier edad (R2)

Técnicas comunes de osteosíntesis, síndromes compartimentales y otras complicaciones postquirúrgicas y postraumáticas (R3)

Infecciones del aparato locomotor (R3)

Procesos inflamatorios y dolorosos agudos de huesos, articulaciones, partes blandas y de compresión nerviosa (R3)

d) Procesos no agudos:

Profilaxis y medidas higiénicas de las enfermedades del aparato locomotor (R2)

Artropatías degenerativas en sus diferentes localizaciones (R2-3)

Infecciones crónicas del aparato locomotor (R4)

Osteoporosis y sus complicaciones (R3)

Deformaciones osteoarticulares más comunes (R4)

Síndromes de sobrecarga ocupacional y deportiva (R4)

Nivel B: Se mantendrán en nivel B hasta el final de la residencia, por lo que el residente deberá siempre consultar al facultativo responsable:

a) Procesos agudos: Politraumatizados graves; traumatismos raquimedulares; lesiones vasculares y nerviosas; fracturas abiertas con lesiones graves de partes blandas; traumatismos graves de la mano y heridas de los tendones flexores; fracturas vertebrales complejas.

b) Procesos crónicos: Displasia de cadera y pie zambo; patología de la cadera en crecimiento; recambios convencionales de artroplastias de cadera y rodilla; cirugía de la artritis reumatoide; fusiones vertebrales cortas; tratamiento de pseudoartrosis y osteitis con pérdidas de sustancia; artrodesis de grandes articulaciones; diferencia de longitud de los miembros; reparaciones artroscópicas en rodilla; fasciectomías en la enfermedad de Dupuytren.

Nivel C: Malformaciones y displasias generales con expresión clínica en el aparato locomotor; recambios complejos de artroplastias en cadera y rodilla; artroplastias primarias de otras articulaciones; cirugía tumoral ablativo y para conservación del miembro; cirugía de las deformidades del raquis; osteotomías de la pelvis y de la extremidad superior del fémur; tratamiento de las secuelas de lesiones y enfermedades neurológicas; cirugía reparadora y reconstructiva de la mano.

Formación investigadora. El residente deberá realizar al menos dos trabajos, uno de los cuales es aconsejable que tenga el formato de «tesina» o «proyecto» de fin de su periodo formativo. Los trabajos de investigación serán dirigidos por cualquiera de los miembros del centro con los conocimientos y experiencia adecuados en el tema y en la realización de este tipo de estudios. Se facilitará la realización de la Tesis Doctoral a los residentes que así lo soliciten.

Las sesiones del servicio constituyen una auditoría clínica permanente y pueden considerarse una actividad científica en cuanto ejercitan la mentalidad crítica. El residente debe participar activamente en las mismas. Son obligatorias las siguientes sesiones:

Sesión de residentes: lunes y martes a las 8:00. Asisten habitualmente todos los residentes y rotantes externos y al menos uno de los tutores. Se alternan distintos tipos de sesión clínica: sesiones bibliográficas, temas monográficos, sesiones conjuntas con el Servicio de Radiodiagnóstico, casos clínicos, ingresos de Urgencias.

Sesión Clínica General Hospitalaria: miércoles a las 8:00. Obligatoria para todos los residentes. Se asigna anualmente una sesión a nuestro Servicio, que imparte habitualmente un residente en colaboración con un tutor.

Sesión general del Servicio: los viernes a las 8:15. Asisten todos los miembros del servicio, adjuntos y residentes. Se realizan sesiones sobre los cursos y congresos importantes a los que han asistido miembros del servicio, una vez al mes sesión de morbimortalidad, sesiones de casos clínicos relevantes, presentaciones de novedades en técnicas quirúrgicas o tratamientos médicos.

ROTACIONES EXTERNAS POR SUBESPECIALIDADES. Si bien nuestro centro cuenta con acreditación docente para la formación

de residentes en C.O.T. y nuestra infraestructura cubre la mayoría de las subespecialidades, se considera aconsejable la rotación por alguna de estas subespecialidades en centros externos de reconocido prestigio.

En el cuarto año de residencia se realiza una rotación obligatoria para todos los residentes en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil del Hospital General Universitario del Niño Jesús, en Madrid, de cuatro meses de duración. En este mismo año (en ocasiones se adelanta al final de R3 o se atrasa al inicio de R5 por motivos organizativos) cada residente dispone de tres meses para dedicar a otra rotación externa de especial interés formativo que decide en función de sus preferencias personales – profesionales y siempre con el consejo y consentimiento de los tutores y la Comisión de Docencia. A modo de ejemplo, en estos últimos años han tenido lugar rotaciones por los servicios de:

Artroscopia y medicina deportiva (FREMAP-Majadahonda; Mutua Montañesa de Santander; H.U. Santa Cristina-Madrid);

Oncología del aparato locomotor (H.U. La Paz-Madrid);

Cirugía del Raquis (Mutua La Fraternidad-Madrid);

Cirugía de la Mano y Miembro Superior (MAZ-Zaragoza; H.U.Santa Cristina-Madrid)

Durante estas rotaciones externas el residente realizará las guardias en el centro receptor según sus protocolos correspondientes. En los casos en que el centro no tenga la posibilidad de realizar guardias, si es logísticamente posible y el residente así lo desea podrá acudir a hacer guardias en nuestro servicio.

5. ENUMERACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS, SITUACIONES Y PROCEDIMIENTOS QUE DEBERÁN SER REALIZADAS O SUPERVISADAS DIRECTAMENTE POR EL FACULTATIVO ESPECIALISTA DE COT

Toda actividad quirúrgica debe consultarse previamente con el facultativo responsable, que decidirá tanto la técnica a emplear como la

adecuación o no del procedimiento al grado de formación del residente. Según avance en su año de formación, el residente tendrá cada vez un papel mayor en esta toma de decisiones quirúrgica.

Sospecha de enfermedades graves, como embolismo pulmonar, síndromes compartimentales, lesiones medulares, lesiones vasculonerviosas o sangrado agudo.

Situaciones que requieran reanimación cardiopulmonar.

6. EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES.

El residente contará con un plan de evaluaciones:

Evaluación de cada rotación sea interna o externa.

Evaluaciones trimestrales con su tutor

Evaluación Formativa Anual de su tutor

Evaluación anual global

Evaluación al final de la residencia.

El residente evaluará:

Cada rotación que realice (al servicio y a su responsable docente)

Anualmente a su servicio y aspectos globales de la Docencia

Todas ellas se realizarán con los modelos o formularios oficiales de la Comisión de Docencia del CHT

El residente deberá cumplimentar y entregar con la fecha tope que se establezca cada año el resumen y la memoria docente-asistencial a su tutor y en secretaría de Docencia.

7. ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y ADMINISTRATIVOS DE LA ACTIVIDAD DEL RESIDENTE EN LAS GUARDIAS

La atención continuada es obligatoria para facultativos y para residentes, siendo para estos últimos parte muy importante de su formación. De acuerdo con las directrices de la Comisión de Docencia del CHT y las normativas vigentes de la CCAA, Ministerio y programas oficiales de las especialidades, cada residente debe realizar un mínimo de cuatro y un máximo de seis guardias mensuales. Los residentes realizan estas guardias en el servicio de C.O.T. siendo la atención al área de urgencias traumatológicas el grueso fundamental del trabajo durante la guardia. Además, se realizan cirugías urgentes, se atiende a los pacientes ingresados a cargo de nuestro servicio y se realizan las interconsultas de otros servicios.

La guardia comienza a las 15:00 horas y dura hasta las 8:00 horas del día siguiente. Los fines de semana y festivos comienza y termina a las 10:00.

Según el año de residencia y el grado de formación del residente, se distribuyen las funciones a realizar durante la guardia según un esquema que podemos resumir así:

- Durante los 12 primeros meses de la residencia, los R1 hacen guardias sólo en el servicio de Urgencias de traumatología con la supervisión física de un facultat “ ” alternándose con los residentes rotantes de otros servicios (Medicina Física y Rehabilitación, Medicina Familiar y Comunitaria, y en ocasiones Medicina del Trabajo). Los rotantes externos pueden ser R1-R2-R3, aunque por tratarse de especialidades médicas se “ ” realizan funciones quirúrgicas. La diferencia está en la supervisión: los R1 deben ser supervisados de forma física, y el resto de residentes pueden ir tomando decisiones autónomas progresivamente siempre en función de su capacitación y con el visto bueno del tutor.

- Posteriormente y hasta la mitad del tercer año aproximadamente realizan guardia “ ” desempeña su función fundamentalmente en el área de urgencias, y además atiende las interconsultas ordinarias que llegan al servicio procedentes de otras especialidades, consultando sus decisiones y tratamientos con el adjunto responsable de los ingresos de la guardia. Acudirá a quirófano si es necesario realizar alguna cirugía durante la guardia y ésta presenta una complejidad adecuada a sus capacidades.

- La segunda mitad del año R3, así como los R4 y R5 realizarán “ ” autónomos pero siempre bajo la supervisión indirecta (y física en el caso de así reclamarlo) de los facultativos de guardia. Su función fundamental será la atención a los pacientes ingresados en la planta de C.O.T. y las llamadas urgentes de otros servicios, así como la realización de cirugías urgentes más complejas siempre que el facultativo responsable de la guardia las considere adecuadas a sus capacidades. Servirá también de apoyo al área de urgencias, colaborando en la docencia de los residentes pequeños.

Toledo marzo 2012

Jefe de servicio de COT: Dr. Antonio Rey Rey

Tutores de COT: Dra. Natalia Ruiz Mico, Dr. José María Madruga Sanz, Dr. Félix Tomé Bermejo