Clasificación clínica

Las causas de ictericia se han clasificado clásicamente entres grupos en función del lugar donde se encuentre la al-teración del metabolismo de la bilirrubina: prehepática, he-pática y posthepática. El análisis de la función hepática nosva a ser de gran ayuda para diferenciar los distintos grupos(tabla 1).

Prehepática

Se aprecia un aumento de la bili-rrubina no conjugada estando lafunción hepática conservada. Elpaciente se presenta con elevaciónde la bilirrubina sérica pero con ni-veles normales de transaminasas yfosfatasa alcalina. Además, la bili-rrubina es exclusivamente no con-jugada. La función hepática y la ex-creción biliar son normales.

Entre las causas de ictericia prehepática nos encontramos:la anemia drepanocítica, talasemia, carencia de glucosa 6-fos-fato deshidrogenada, hemoglobinuria paroxística nocturna,incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO o fármacos. Otrode los cuadros clínicos de ictericia prehepática es la ictericianeonatal, que se presenta en lactantes en los primeros 5 díasde vida. La carencia de uridina difosfato glucuronosiltrans-ferasa o síndrome de Gilbert es otro cuadro que cursa conictericia prehepática1. Se trata de una enfermedad autosómica

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la ictericiaobstructivaM. Valdés Mas y J. Egea ValenzuelaServicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Introducción ..........................................................................................................................................................

La ictericia consiste en una coloración amarillenta de laesclerótica, la piel y las mucosas, que aparece comoconsecuencia de la acumulación de bilirrubina. Labilirrubina es un producto intermedio en el metabolismodel grupo hemo. Debe diferenciarse de la pigmentaciónamarillenta provocada por la ingestión de alimentos ricosen carotenos o licopenos como puedan ser la zanahoria olos tomates. En torno al 70% de los 250-300 mg debilirrubina que se producen a diario es el resultado de ladegradación retículo endotelial de eritrocitos viejos. Labilirrubina se elimina por el hígado por un proceso queconsta de tres fases. Primero la bilirrubina es transportada alos hepatocitos mediante transportadores de membranaespecíficos. Luego es conjugada con una o dos moléculas deglucurónido. Por último, es secretada al canalículo biliar a

través de otra proteína transportadora. Una vez en la bilis,la mayoría de la bilirrubina conjugada se excreta en lasheces, aunque una pequeña cantidad se desconjuga por lasbacterias del colon y se reabsorbe.La concentración normal de bilirrubina es de 0,4 ± 0,2 mg/dl y más del 95% está como bilirrubina no conjugada.Concentraciones superiores a 1,5 mg/dl (> 17 �mol/l) sonconsideradas hiperbilirrubinemia. Para que la ictericia seavisible, las cifras de bilirrubina han de superar los 2,5-3mg/dl. La hiperbilirrubinemia puede ser de dos tipos: noconjugada, cuando la bilirrubina no conjugada supera el80% de la bilirrubina total, y conjugada cuando esta superael 30% de la bilirrubina total. La bilirrubina no conjugadase elimina por los glomérulos renales; aumenta de formaconsiderable en la insuficiencia renal.

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TABLA 1Hallazgos clínicos y enzimas hepáticas en ictericia hepatocelular frente a ictericia colestásica (uobstructiva)

Ictericia hepatocelular Ictericia obstructiva

Clínica Náuseas, anorexia, fatiga, mialgias, exposición Dolor, prurito, coluria, acolia, fiebre, cirugíaa infecciones, fármacos intravenosos, biliar previa, pérdida de peso, edad elevadatransfusión sanguínea, alcohol, abuso de medicación, historia familiar de enfermedadhepática

Fosfatasa alcalina Desde normal a elevada (< 3 veces) > 3 veces lo normal

Transaminasas > 3 veces lo normal < 3 veces lo normal

INR tras vitamina K No se corrige Se corrige

INR: ratio internacional normalizada.

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dominante donde hay un defecto en la conjugación de la bi-lirrubina. Algunos fármacos como probenecid y rifampicinason causantes de aumento de la bilirrubina no conjugada.

Hepática

Puede ser de origen agudo o crónico. En estos pacientes sedan diferentes formas de presentación clínica y diferentes al-teraciones de los marcadores de función hepática. Los nive-les de hiperbilirrubinemia pueden variar mucho entre unoscuadros y otros.

Posthepática (obstrucción o colestasis)

Ocurre cuando el flujo de bilis a través de la vía biliar extra-hepática está impedida generalmente por una obstrucciónmecánica por litiasis o por un tumor. La colestasis intrahe-pática refleja el fallo de los hepatocitos para excretar de

modo efectivo la bilirrubina conjugada. Ello puede estar ge-nerado por un fármaco, hepatitis vírica (particularmente latipo A) y ciertas enfermedades crónicas (colangitis esclero-sante primaria y cirrosis biliar primaria, entre otras).

Los hallazgos clínicos y analíticos son similares tanto enla colestasis como en la obstrucción de la vía biliar. Los dosse presentan con ictericia importante, coluria y acolia2. Pue-den presentar prurito si la obstrucción o la colestasis son delarga evolución. Generalmente la fosfatasa alcalina se en-cuentra tres veces por encima de su valor normal, las transa-minasas están elevadas menos de tres veces su valor normal yla bilirrubina sérica se encuentra elevada. La ratio interna-cional normalizada (INR) suele estar elevada debido a la po-bre absorción de vitamina K, corrigiéndose rápidamente conla administración de dicha vitamina.

Puede presentarse con dolor en hipocondrio derecho.Episodios de dolor intenso de horas de evolución pueden su-gerir colelitiasis, posiblemente en la vía biliar. Una ictericiaindolora orienta a un cuadro maligno de obstrucción comoocurre con el cáncer de páncreas y de vía biliar.

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CPRE

Alfa fetoproteínaCa 19,9

Colangiografía porresonancia magnética

Tomografía computarizadaColangiografía porresonancia magnética

TumorLitiasis

DolorFiebre

Fluctuación de ictericiaBilirrubina < 100 µmol/l

Sin dolorAfebril

Aumento progresivo bilirrubinaBilirrubina > 200 µmol/l

Bilirrubina > 3 x normalFA > 3 x normal

Sospecha de ictericia obstructiva

Dilatación vía biliar

Evaluación radiológicaECO/TC/RM

Clínica

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la ictericia obstructiva.CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; FA: fosfatasa alcalina; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

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La ecografía abdominal nos muestra la dilatación de lavía biliar intra y/o extrahepática indicando la presencia deobstrucción, mientras que la presencia de una vía biliar decalibre normal sugiere colestasis. La dilatación de la vía bi-liar requiere de 3-5 días para aumentar su tamaño tras la ins-tauración de obstrucción extrahepática, y si el cuadro clínicolo sugiere, será preciso realizar una segunda ecografía abdo-minal.

Ictericia obstructivaLa ictericia obstructiva está causada por colelitiasis o tumoresde la vía biliar. Aproximadamente el 80% de los pacientes concoledocolitiasis presenta cólico biliar. La obstrucción de la víabiliar secundaria a litiasis es intermitente y los niveles de icte-ricia fluctúan3. Sin embargo, con litiasis la obstrucción es me-nos completa que en caso de que la etiología sea tumoral, ylos niveles de bilirrubina nunca exceden los 100 �mol/l. En lacoledocolitiasis hay un aumento brusco de transaminasas deunas 48 horas de duración que coincide con el dolor (fig. 1).

La ictericia secundaria a tumores suele cursar de forma in-dolora. Suele estar asociada a pérdida de peso, mientras que lafiebre es inusual y sugiere la presencia de colangitis. Cuandola obstrucción se hace más completa aumentan los niveles debilirrubina, que llegan a ser superiores a 150 �mol/l al inicio.

La ecografía abdominal podría diferenciarnos entre lasdos causas de ictericia obstructiva mediante la identificaciónde cálculos o masas en la vía biliar4. En casos en los que hayadificultad para realizar un correcto diagnóstico diferencialpodemos realizar una colangiografía por resonancia magné-tica. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(CPRE) es un método diagnóstico que nos va a permitir laposibilidad de realizar citologías de lesiones de la vía biliar ola realización de diferentes maniobras terapéuticas.

Los tumores malignos causantes de la obstrucción de la víabiliar incluyen el carcinoma de vesícula biliar, páncreas, co-langiocarcinoma y metástasis en linfáticos del hilio hepático.El carcinoma de páncreas es la causa más común y la obs-trucción se produce al final de la vía biliar, secundaria a lacompresión de la tumoración en cabeza de páncreas (fig. 2).Es muy agresivo por la rápida invasión y por la rápida me-tastatización. El carcinoma de la ampolla de Vater es un tu-mor poco frecuente que obstruye de manera progresiva ypuede simular una coledocolitiasis presentándose como co-langitis o pancreatitis. Este, a diferencia del de páncreas, tie-ne solución en más del 40% de los pacientes mediante resec-ción del mismo.

La coledocolitiasis puede proceder de la vesícula biliar ohaberse formado en la propia vía biliar; esta última es máscomún en Hong Kong y en países de oriente, asociada a in-fecciones parasitarias5. En occidente son más frecuentes encaso de presentar estenosis de la vía biliar o tras colecistecto-mía (20-30 años tras la intervención).

Las estenosis benignas de la vía biliar se pueden presentarsimulando una afectación maligna por la afectación progre-siva de la vía biliar. También presentan características de la

coledocolitiasis como son el dolor o la colangitis. Las másfrecuentes son las debidas a isquemia o traumáticas (tras in-tervención quirúrgica). La interrupción de la irrigación de lavía biliar va a degenerar en una fibrosis de la vía biliar que sepresenta meses después de la intervención.

Otra de las posibles causas de estenosis de la vía biliar esla pancreatitis crónica como consecuencia de la fibrosis y eledema del páncreas. Se asocia a larga historia de alcoholismo.

Causas menos frecuentes son las debidas a parásitos, quepueden generar episodios periódicos de colangitis, estenosisde la vía biliar y cirrosis hepática. Son frecuentes en India,China, Sureste Asiático y Sudamérica. Su diagnóstico se va allevar a cabo por la sospecha clínica tras aumento fluctuantede la fosfatasa alcalina asociada a episodios recurrentes decolangitis, y también con la demostración de la presencia delparásito en la vía biliar.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

✔1. Chowdhury JR, Chowdhury NR, Moscioni AD, Tukey R, Tephly T,Arias IM. Differential regulation by triiodothyronine of substrate-speci-fic uridinediphosphoglucuronate glucuronosyl transferases in rat liver.Biochim Biophys Acta. 1983;761:58-65.

✔2. Watson CJ, Weimer M. Composition of the urobilin group in urine bile,and feces and the significance of variations in health and disease. J LabClin Med. 1959;54:1-25.

✔3. •• Jansen PL, Roskams T. Why are patients with liver diseasejaundiced? ATP-binding cassette transporter expression in humanliver disease. J Hepatol. 2001;35:811-3.

✔4. • Gold RP, Casarella WJ, Stern G, Seaman WB. Transhepaticcholangiography: the radiologic method of choice in suspected obs-tructive jaundice. Radiology. 1979;133:39-44.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA

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Fig. 2. Adenocarcinoma de cabeza de páncreas.

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