CASO NUEVOSINOFICHA PSICOLOGICA SEMIESTRUCTURADA PARA VICTIMAS DE VIOLENCIA FAMILIAR

DIAMESAOHORA1. DATOS PERSONALES GENERALES

Nro. De Caso

REMITIDO POR

PROBLEMATICA

Denunciante:Grado de Instruccin

Nro. C.I.Tiempo de conviv.

Fecha Nac.Nro. de Hijos

Edad (Ea)Domicilio

Estado Civil:Telfono y/o cel.

OcupacinNivel Econmico:

1. MOTIVO DE CONSULTA

Descripcin de su problema actual:

Data (Tiempo:)Agudizacin: El problema le afecta en su: Vida social Vida familiar Vida laboral Vida personal Vida sexual Fsicamente Psicolgicamente

Tipo de proceso: Valoracin Evaluacin Orientacin Contencin Psicoterapia breve Terapia de pareja

Malestares y sntomas psicofisiolgicos presentes:

2. ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES Y/O PSICOPATOLOGICOS

1. Tipo de violencia recibida: Psicolgica Fsica Sexual Econmica Social Objetal

Insultos pblicos y privados Amenazas Amenazas Suicidas Jaln de cabellos Estrangulamiento Asfixia Penurias Econmicas Control econmico Derroche de dinero

Humillacin Apretones Desperdicia o critica la comida

Desvalorizacin Escupidas Manipulaciones

Intimidacin Quemaduras Obliga a entregar su salario

Chantajes Tortura Se apropia de bienes

Indiferencia Mutilacin Baja productividad

Mentiras Cortaduras Retencin en el hogar

Criticas continuas Desfiguramiento Dependencia Social

Discriminacin Infidelidad Criticas continuas

Gritos Forz a tener relaciones Manipulacin con hijos

Manipulacin Piropos obscenos Intromisin de terceros

Aislamiento Manoseos impunes Prohibicin al estudio

Manipulacin con hijos Acosos sexuales Prohibicin al trabajo

Rechazo Chantajes Prohibicin a la visita familiar

Puetes Fantasas en desacuerdo con la pareja Aislamiento/ Abandono

Patadas Embarazo no deseado Discriminacin

Sopapos Acusa de infiel Rompe objetos

Mordiscos Contagio de ETS Tirar objetos por la ventana

Empujones Burlas del cuerpo Esconde prendas de vestir

Fracturas Forz a desvestirse Rompe prendas de vestir

Pellizcos Obliga a besar Usar objetos como armas

Coscorrones Rasguos Introduce objetos al cuerpo Deseo sexual despus de una discusin Manipulacin patrimonial

2. Primer incidente:Ultimo Incidente: 3. Incidente Ms grave: 4. Frecuencia: Diario Semanal Mensual Intermitente5. Ha sido vctima de violencia delante de sus hijos? Si No6. Ha sentido alguna vez que su vida corra peligro? Si No7. Ha atravesado por el ciclo de la violencia? Si No A diario Intermitente8. Ha sentado denuncia anteriormente?: Si NoN de veces.................. Primera vez BPF DNA SLIMs Fiscala Juzgado Parientes AmigosOtros 9. Tiene antecedentes de tratamiento recibidos. Si No Psicolgico Psiquitrico Otro: 10. Frases comunes y acciones que utiliza su pareja para agredirle:

11. Su Infancia y adolescencia fue: Feliz Triste Con dificultades Conflictos no superados12. Su relacin con sus padres es: Muy buena Buena Regular Mala Muy mala13. Su relacin con sus hermanos es: Muy buena Buena Regular Mala Muy mala14. Su relacin social es: Muy buena Buena Regular Mala Muy mala15. Su relacin con su conyugue es: Muy buena Buena Regular Mala Muy mala16. Su relacin con sus hijos es: Muy buena Buena Regular Mala Muy mala17. Mantiene relaciones sexuales actualmente: Voluntario Obligado Con dificultades18. Se siente conforme con su vida: Si No19. Presenta antecedentes policiales: Si No R. 20. Tiene antecedentes mdicos (Internacin, cirugas, etc.) Si No21. Tiene antecedentes fracasados por otras relaciones Si No22. Padece algn tipo de enfermedad Si No Cual: 23. Ha sido vctima de violencia en su familia de origen Si NoPor Quien: 24. Cul es su mayor temor y preocupacin: 25. Cmo se considera como persona:

26. Como cree que le consideran las dems personas:

27. Consume bebidas alcohlicas u otro tipo de drogas Si No A Veces Rara vezData, Frecuencia: 28. Trabajo durante su infancia : Si No En alguna ocasinPorque situacin: 29. Dejo de estudiar en el colegio, carrera universitaria u otra: Si NoA qu edad y porque motivo: 30. A tenido pensamientos suicidas o ha intentado suicidarse: Si NoPorque:

31. Presenta pensamientos, deseos de venganza o infidelidad: Si NoPorque: 32. En qu ocasiones usted pierde el control:

33. Porque se deterioro su relacin: Comunicacin Economa Vida sexual Intromisin de terceros Explique:

34. En qu ocasiones se siente usted culpable:

35. Porque continua con su conyugue: Amor Estabilidad econmica El qu dirn hijos No saber cmo procederExplique: 36. Sus padres viven Si No37. Tiene familiares fallecidos y/o amigos que le haya afectado su vida: Si No

38. Ha sido vctima de violacin, robos, u otro tipo de delito: Si NoData, tiempo, por quien: 39. Ha sufrido abortos, fracasos: Si NoCuntas veces? 40. Ha tenido salidas de su hogar a causa de peleas: Si No41. Como solucionara usted sus problemas:

3. EXAMEN MENTAL Y ACTITUDES DURANTE LA ENTREVISTA

A. ASPECTO FISICO: (aseo, cuidado, arreglo, cabello, uas,etc.)Higiene:BuenaRegular Mala

Arreglo personal:BuenaRegular Mala

Aparente estado de salud:BuenaRegular Mala

SERVICIO LEGAL INTEGRAL MUNICIPAL AREA DE PSICOLOGIALic. HEBERTH RONALD MITA YONIMA

Aparenta enfermedad mental: Si NoConstitucin Fsica: Alt@ Baj@ Medi@ Robust@ Delgad@ Grues@Atletic@Estatura: Muy alt@ Alt@ Medi@ Baj@ Muy baj@Facies de: Enfado Susto Aptica Perpleja Inquieta Equilibrada Indiferente Envejecida Joven Afeminada Masculina EnfermizaEdad aparente y Caractersticas particulares:

B. COGNITIVO:Orientacin y ubicacin: Persona Lugar o espacio Tiempo Con dificultad Memorias: Presente (corto plazo) Pasado (largo plazo) Con dificultad Atencin: Voluntaria Constante Sostenida Dispersa DistradaAbstraccin: Semejanzas Diferencia definir palabras abstractasRazonamiento: Facilidad para resolucin de problemas Dificultad para resolucin de problemas Inteligencia: Conocimiento gral. Resuelve problemas No resuelve problemas Leve deterioro Juicio:Resolucin de situaciones comunes Planes del futuroCalculo simple:(2+3) ; (100-7) ; Resuelve No resuelve Uno de dosConciencia: Lucida Borrosa Estuporosa Inconsciencia Fluctuaciones Capacidad para ejecutar ordenesForma de Pensamiento: Lgico Ilgico Mgico Sistematizado Polimorfo Fantstico Dubitativo Autistas Vago Evasivo De interpretacin De explicacinCurso de pensamiento: Coherente Abundancia de ideas Acelerado Retardado Pobreza ideativa Perseveracin Estereotipia verbal Bloqueos Asindesis Disgregacin Incoherencia Irrelevancia Pararrespuestas Metonimia NeologismosContenido de pensamiento: Ideas Obsesivo compulsivas Ideas fbicas Ideas sobrevaloradas Ideas depresivas Preocupaciones Conciencia y comprensin del conflicto De persecucin Estado de nimo delirante Ideas delirantes sistematizadas De influencia De dao y perjuicio Erticas De celos Hipocondriacas De transformacin personal Nihilistas Msticas.

C. AFECTIVO EMOCIONALComo se siente: Triste Feliz Desesperad@ Esperanzad@ Culpable Arrepentid@ Furios@ Molest@ Irritable Exaltad@ Vaci@ Tendencia al pnico Atemorizad@ Frvol@ Excitad@ Relajad@ Extasiad@ Desdichad@ Aislad@ Satisfech@ Impotente Cansad@ Maravillad@ Optimista Ilusorio Desanimado Conflictuad@Expresin afectiva de: Ansiedad Depresin Miedo Euforia Tristeza Desconfianza Hostilidad Agresividad Afecto inapropiado Afecto aplanado Afecto ambivalente Afecto indiferente Labilidad afectiva Grandioso Desanimado TensinAdecuacin afectiva: Estabilidad emocional Inestabilidad emocional

D. CONDUCTALenguaje: Rpido Lento A presin Emotivo Fuerte Dbil Creble Eespontneo Montono Susurrante Entre dientes Tartamudeo Dubitativo Con jergas Facilidad Dificultad Mov. Corporal Gestos Faciales Con urgencia Mezcla de lenguas

Grado de cooperacin: Accesible Franco Evasivo Persuasivo Manipulador EgostaActitud hacia el examinador: Cooperativa Atenta Iinteresada Sincera Seductora Defensiva, Hostil, Bromista,Evasiva, A la defensiva.Actitud durante las pruebas psicolgicas:

RESUMEN INTERPRETATIVO:

4. PRUEVAS APLICADAS Y RESULTADOS

A. Tcnicas e instrumentos utilizados: Cuestionarios Inventarios Escalas Psicomtricos Proyectivos Entrevista Observacin Solo la fichaB. Resultados:

5. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO SINTOMAS RELEVANTES

Dx:

INDICADORES EMOCIONALES Y COMPORTAMIENTO DE LA VICTIMA

Extrema falta de confianza en si mism@ Angustia, desesperacin.Depresin ansiosa o con estrs post traumtico levePerdida del deseo sexual Distorsiones cognitivasProblemas de sueo: aumentado, disminucin, pesadillas.

Sistema afectivo-emocional defensivo fragilizadoTristeza, llanto frecuente Episodios de llantoDependencia emocionalDependencia social Dificultad en la esfera laboral

Llanto profundoRetraimiento, dificultad para pensar Aislamiento emocionalDificultad para comunicarseNiega, encubre la violencia Justifica o se auto inculpa

Prdida de inters en los quehaceres diariosSentimiento de desesperanza e impotencia. IrritabilidadDesasosiego, desesperanzaParalizada por temor o sumisin Ambivalencia emocional y confusin

Autoestima Pobre: sentimiento de culpa, angustia, distimiasDesconfianza, suspicaciaExcesiva quietud, falta de actividad explorativa Conducta motora lentaAgresiv@ hacia otrosToma de riesgo y acta CondescendienteReconoce su situacin y pide ayuda

Desorden alimentario, aumento o disminucin del apetitoEvasiv@ - aislamiento social

Ideacin o intento suicidas, pasados o actuales Sntoma psicosomtico (cefaleas, mareos, calambres, etc) Cree en los mitos de la violencia conyugal Miedo a volverse loc@

Otros:

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

7. CONCLUSIONES, SUGERENCIAS Y/O RECOMENDACIONES

8. DATOS A CONOCER DEL(A) AGRESOR(A) RELATADO POR LA VICTIMA

Denunciante:Grado de Instruccin

Nro. C.I.Tiempo de conviv.

Fecha Nac.Nro. de Hijos

Edad (Ea)Domicilio

Estado Civil:Telfono y/o cel.

OcupacinNivel socioeconmico :

EN SUS PROPIAS PALABRAS COMO USTED PERIBE A SU AGRESOR:

POR QUE CREE USTED QUE LE AGREDE:

Estado del agresor en momento de la violencia Sobrio Ebrio De chaqui Drogado Enfermo Otro

En que estado agrede ms Sobrio Ebrio De chaqui Drogado Enfermo En cualquier estado

En qu momentos pierde el control y se torna ms violento:

Testigos de hechos violentos: Hijos Familiares Vecinos Compaeros de trabajo Otros:

Medios empleados en el acto de violencia: Amenazas Intimidacin Control Su propio cuerpo Objetos, armas Otros:

Presenta antecedentes de tratamiento: Psicolgico Psiquitrico Otro Ninguno

Existi experiencia de violencia en su familia origen: Si No Rara vezPor quin?

Como fue el crecimiento psicobiosocial: Hurfano Albergue Independiente Solo con el Padre Solo con la madre Con los abuelos Con los hermanos Otros Familiares

Que acciones desea seguir: Separarse definitivamente Separarse eventualmente Denunciarlo Sancionarlo Garantas Psicoterapia para el agresor Psicoterapia de pareja Psicoterapia familiar Otro:

CONDUCTAS DEL AGRESOR

Agrede con uso de armas Antecedentes penales Antecedentes policiales Violento con otras personas Ejerce violencia a sus hijos Mala relacin social Problemas laborales Retiene en el hogar Controla excesivamente la economa Prohbe el estudio acadmico Prohbe visitas familiares Amenaza de muerte Amenaza con suicidarse Consumo de alcohol Consumo de drogas Derrocha el dinero Es egosta y Cnico Controla llamadas telefnicas Se apropia del dinero extra Se apropia de los bienes Cambia de actitud en casa Es celoso y posesivo Presenta o ha presentado ETS Es infiel o lo fue Acusa de infidelidad Obliga a mantener relaciones Es poco afectivo No estimula el trabajo del otro Establece un ambiente de miedo Compite con los hijos Echa en cara el pasado Cuenta aventuras con EXs Involucra a terceros en discusiones Discute con sus hijos Manipula con los hijos Rompe objetos en casa Rompe prendas de vestir Esconde prendas de vestir No llega ha dormir Niega placer conyugal Desea tener fantasas erticas Se burla de la sexualidad Critica el cuerpo o manera de hacer el amor Desea tener relaciones despus de una pelea No acepta concejos Culpa a otros de sus problemas Minimiza las cosas que hace Se siente incomprendido Desea maldiciones

Otros:

Firma del (a) Usuario (a)Lic. HEBERTH RONALD MITA YONIMAPSICOLOGO RESPONSABLE