Protocolo insuf cardiaca

HOSPITAL DE TALAGANTE

PROTOCOLO DE ACTUACION EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Autor: Dra Verónica Silva Guzman, Katherine Saltos Giler, Lucía Dominguez BosquezRevisor: Dr. Carlos Almazán Arcil

1.- NOMBRE DE LA PATOLOGIA:

INSUFICIENCIA CARDIACA

2.- OBJETIVOS:

2.1.- OBJETIVO GENERAL: Establecer las condiciones de referencia y contrareferencia del paciente con cuadro clínico compatible con insuficiencia cardiaca para estudio y la coordinación en los distintos niveles de la red asistencial. 2.2.-OBJETIVOS ESPECÌFICOS: 2.2.1- Establecer el diagnóstico y estudio del mismo a través de la coordinación de la red, especialmente y a partir desde la Atención Primaria. 2.2.2- Distinguir aquellos casos que requerirán derivación a la Atención Secundaria y Terciaria.

3.- DESCRIPCION:La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico consecuencia de una alteración cardiaca funcional o estructural que altera o impide la capacidad ventricular de llenado y/o de eyección produciendo síntomas y signos en reposo o actividad. 4.- FUNDAMENTOS CLINICOS DE LA SOSPECHA:

El fundamento de la sospecha clínica se basa en una correcta anamnesis dirigida que nos permita, junto al paciente, un análisis cuidadoso de las condiciones cotidianas y habituales de este, para evaluar causas justificadas del cuadro seguido de un examen físico cuidadoso:

Sospecha a nivel de Atención Primaria (APS)

Se debe tener presente los criterios de Framigham:

CRITERIOS MAYORES: CRITERIOS MENORESDisnea paroxística nocturna Galope protodiástolicoIngurgitación yugular Presión venosa > 16 cm Crepitaciones de H2O

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Cardiomegalia radiológica Reflujo hepatoyugularEdema de pulmón agudo (EPA) Edema de tobillosRadiológico Tos nocturnaDisnea de esfuerzo Taquicardia (frecuencia > 120 Hepatomegalia lpm)Derrame pleural Pérdida de más de 4 ó 5 Kg de peso tras el tratamiento

Se requiere la presencia de 2 criterios mayores ó de uno mayor y 2 menores.

CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA IC (NYHA)

CLASE I: sin limitación. Asintomática. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones.CLASE II: ligera limitación de la actividad física. El paciente está bien en reposo. La actividad física habitual le causa disnea, cansancio, palpitaciones o angina.CLASE III: Limitación marcada de la actividad física. Aunque el paciente está bien en reposo, las actividades menores le causan síntomas.CLASE IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas, los cuales están presentes incluso en reposo. Con cualquier actividad se incrementa la sintomatología.

5.- INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS

La evaluación debe estar basada en una anamnesis dirigida y un examen físico acucioso.Los exámenes que se deben solicitar son:

1. ECG: FA, Hipertrofia VI, bloqueos de rama. Ninguno específico para IC, un ECG normal sugiere que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca debe ser reevaluado

2. Rx TÓRAX: cardiomegalia, signos de congestión pulmonar3. LABORATORIO

- Hemograma. - BUN, creatinina. - Electrolitos plasmáticos. - Glicemia - OTROS: Transaminasas, Troponina I y otras enzimas cardiacas, Gasometría arterial. (En pacientes que acuden al SU).

2



5.1. El MANEJO EN APS: tendrá como objetivo:

2

A corto plazo: Mejoría de los síntomas (disnea/fatiga) Estabilización de las condiciones hemodinámicas.

A largo plazo: Evitar o limitar el daño miocárdico Mejoría de los signos clínicos. Disminución del peso corporal Mejoría de la función renal y/o hepática Mejoría de los perfiles de seguridad y tolerabilidad de los

tratamientos Evitar efectos secundarios del tratamiento Baja tasa de abandono del tratamiento

5.2. Por lo que se debe implementar las siguientes medidas:

1.- Medidas generales:1) Suplemento de Oxigeno2) Monitoreo Electrocardiográfico3) Peso diario4) Restricción de agua y sal: es una medida básica y reduce la

necesidad de tratamiento diurético.5) Evaluación diaria de la medicación6) Anticoagulación profiláctica subcutánea con heparinas de bajo

peso molecular7) Ejercicio físico regular: dentro de las limitaciones impuestas por

la enfermedad.8) Limitar o evitar, especialmente en la miocardiopatía alcohólica,

el consumo de alcohol, y en todos de AINES que pueden provocar deterioro de la función renal y ventricular.

9) Control riguroso de la presión arterial y del peso, como dato de aumento de la congestión, y del resto de factores de riesgo cardiovascular.

6. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS

6.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS

Identificar los pacientes que cursen con I.C

3



Identificar los factores agravantes de la I.CSolicitar los registros acordes con la patologíaIniciar Manejo de los pacientes que cursen con I.CDisminuir la MorbilidadDisminuir la mortalidad

3

6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS:

1) Eliminar cualquier causa de retención de líquidos.

2) Inicie Furosemida IV 20 – 40 mg en bolo basado en el estado de volumen del paciente y la presión arterial sistólica mayor de 90 mm Hg.

3) Monitoreo del gasto urinario por las siguientes 6 horas, la meta del gasto urinario es mayor de 60 ml/min, aproximadamente 1 ml/kg/hora.

4) Si haya respuesta continué con Furosemida IV cada 6- 12H, fijando como meta mínima diaria una reducción de peso; 0.5 a 1 Kg. diario, o mas dependiendo del estado de volumen del paciente.

5) Si la respuesta no es la deseada incremente la dosis de Furosemida cada 6 Horas.

6) Si la respuesta es pobre, adicione hidroclorotiazida 25 mg día, pensar en adicionar espironolactona para obtener un bloqueo tubular completo.

7) Si la continua siendo inadecuada, inicie Infusión de Furosemida 5 – 20 mg/Hora.

8) Si no hay respuesta considera diálisis.

9) Peso diario del paciente

10) Restricción de sodio, menos de 3 g de sal por día.

11) Evitar medicaciones que exacerben la falla cardiaca: Antiarrítmicos (excepto la Amiodarona), Antiinflamatorios, Esteroides, Bloqueadores de los canales de calcio (excepto Anlodipino)

4



12) Vigilar y prevenir hipocalemia, Hipomagnesemia e hiponatremia.

13) Soporte Inotropico.

414) Si el paciente venia recibiendo Betabloqueadores; no se

debe suspender esta medicación, en lo posible solo se recomienda reducir la dosis a la mitad de lo que venia recibiendo.

6.3 DIAGNOSTICO FALLA CARDIACA EN URGENCIAS

Historia Clínica Examen físico Electrocardiograma Radiografía de Tórax

6.3.1. CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS:

LA FALLA CARDIACA ES UNA ENFERMEDAD EPIDEMICA LA PREVALENCIA ES DE 4,5 MILLONES DE PACIENTES EN EU HAY 550000 NUEVOS CASOS CADA AÑO LA MORTALIDAD A 5 AÑOS ES DEL 50% INDEPENDIENTE DE LA CLASE

FUNCIONAL EL 80% DE LA FALLA CARDIACA EN URGENCIAS REQUIERE

HOSPITALIZACION EL 47% PACIENTES HOSPITALIZADOS DADOS DE ALTA SE

REHOSPITALIZAN EN 90 DIAS LOS COSTOS HOSPITALARIOS EN EU POR FALLA CARDIACA FUERON

DE 15 BILLONES DE DOLARES

6.3.2 CRITERIOS CLINICOS

A. SINTOMAS CONGESTIVOS

Edemas periféricos Disnea paroxística nocturna Disnea, ejercicio Ortopnea

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B. SINTOMAS DE BAJO GASTO CARDIACO:

1. CRONICA

DEBILIDAD FATIGA PERDIDA DE PESO

5 2. AGUDA

CONFUSIONDISNEA DOLOR ABDOMINAL

C. EXAMEN FISICO

A. FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA CRONICA

1) INGURGITACION VENOSA YUGULAR2) RITMO GALOPE S33) ESTERTORES4) REFLEJO HEPATOYUGULAR5) HEPATOMEGALIA6) EDEMA

B. FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA

1) TAQUICARDIA2) DIAFORESIS3) TAQUIPNEA4) PRESION SANGUINEA BAJA5) EXTREMIDADES FRIAS6) MOTEADO PIEL ( LIVIDO RETICULARIS)7) OLIGURIA

6.3.2.1. CRITERIOS CLINICOS FRAMINGHAM MAYORES

DISNEA PAROXISTICA NOCTURNADISTENSION VENOSA YUGULARESTERTORESCARDIOMEGALIAEDEMA PULMONAR AGUDORITMO DE GALOPE ( S3)

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AUMENTO PRESION VENOSA ( MAYOR 16 CM AGUA)REFLEJO HEPATOYUGULAR POSITIVO

MENORES

EDEMA EN MIEMBROS INFERIORESTOS NOCTURNADISNEA DE ESFUERZOHEPATOMEGALIADERRAME PLEURALCAPACIDAD VITAL DISMINUIDA UN TERCIOTAQUICARDIA( MAYOR A 120 LPM)

6

MAYORES O MENORES

ADELGAZAMIENTO MAYOR A 4,5 KG DESPUES DE 5 DIAS DE TRATAMIENTO

DX CLINICO: MINIMO 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES2.2.3. AYUDAS DIAGNOSTICAS ELECTROCARDIOGRAMA

2.2.3. NOS PERMITE IDENTIFICAR ARRITMIA CARDIACA

HIPERTROFIAS VENTRICULARES CON PATRONES DE SOBRECARGAENFERMEDAD ISQUEMICA AGUDA

RADIOGRAFIA DE TORAX

1 EDEMA PULMONAR AGUDO2. REDISTRIBUCION APICAL3 FACTORES AGRAVANTES( INFECIONES PULMONARES)

ECOCARDIOGRAMA

1) LA MEJOR MODALIDAD DIAGNOSTICA2) PROVEE DATOS RESPECTO A LA ETIOLOGIA( ENFERMEDAD CARDIACA

VALVULAR, ANORMALIDADES MOVIMIENTO PARED)3) EVIDENCIA DE CARDIOMIOPATIA DILATADA CON FEVI MENOR 40% Y

DILATACION VENTRICULAR4) ANORMALIDADES AISLADAS PARED QUE SUGIERA ENFERMEDAD

ARTERIAS CORONARIAS5) EVIDENCIA DE CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVAS CON VOLUMENES

VENTRICULARES PEQUEÑOS ,FUNCION SISTOLICA RELATIVA NORMAL, DAÑO LLENAMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO DURANTE DIASTOLE( EN ALGUNOS CASOS) Y ENGROSAMIENTO PARED VENTRICULO IZQUIERDO

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77.- CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD.

CRITERIOS DE PRIORIZACION REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA CARDIOLOGÍA ADULTO.

GRUPO I GRUPO II GRUPO III OBSERVACION

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Infarto Agudo Miocardio

Angina inestable

Muerte súbita recuperada

Edema pulmonar agudo

Embolia pulmonar

Bradi o taquiarritmia con compromiso vital

Fibrilación auricular de < 48 hrs. evolución

Fluttter auricular no crónicoEBSA

Bloqueo AV completo o de 2º grado sintomático

Insuficiencia cardiaca descompensada CF IV

Fibrilación auricular crónicadescompensada o reciente (<48 hrs)

Bloqueos AVAsintomático

Insuficiencia cardíacacapac. funcional IIIpersistente contratamiento completo.

Taquicardia paroxísticasupraventricular:episodios frecuentes

DERIVAR A MED INTERNA:Evaluación preoperatorio

Soplo patológico o hallazgo ECG con paciente compensado Fibrilación auricular crónicaCompensada

Angina crónica estable

Bloqueo trifascicular (BCRD + HBIA + PR prolongado)

Insuficiencia cardíaca descompensadaCF II y III

GRUPO I = DERIVACIÓN A SERVICIO DE URGENCIA* GRUPO II = ATENCIÓN EN CARDIOLOGIA EN 48 HORAS

GRUPO III = ATENCIÓN EN CARDIOLOGIA DENTRO DE 15 A 30 DIAS

*LAS PATOLOGÍAS QUE SEAN CLASIFICADAS COMO GRUPO I ó II SE DERIVARÁN DIRECTAMENTE DE LA UNIDAD DE EMERGENCIA HOSTAL AL POLICLINICO DE LA ESPECIALIDAD; LOS OTROS TIPOS DE PATOLOGIA SE DERIVARAN A SUS RESPECTIVOS CONSULTORIOS.

8. FLUJOS DE DERIVACIÓN Y DOCUMENTACION REQUERIDA.

9



Todas lãs indicadas anteriormente como: lãs demás entidades, son de exclusivo manejo de Atención Secundaria y se hará Interconsulta por El Médico de Atención Primaria, al referir a la Especialidad, via Rayen.

Toda aquella patologia derivada en Contrareferencia por la Especialidad,con respuesta entregada desde Atención Secundaria, seguirá su manejo tambien en A.P.S.

Derivación a Medicina Interna desde A.P.S.

Se derivan todas lãs entidades que nó cumplen critérios para su atención en APS.

Derivación a CardiologíaSe derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general, todos aquellos pacientes con sospecha o confirmación diagnóstica de Insuficiencia Cardiaca CF II-III, y Endocarditis Subaguda, para confirmacion, seguimiento y tratamiento respectivo.

9. CARACTERISTICAS DE CONSULTA EXTERNA

9.1 OBJETIVOS DE CONSULTA EXTERNA

MANTENER AL PACIENTE EN CLASE FUNCIONAL I-II HASTA DONDE SEA POSIBLE

MANTENER ADHERENCIA DEL PACIENTE AL MANEJO INSTAURADO

AJUSTE DOSIS DIFERENTES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL MANEJO FALLA CARDIACA

CONTROL PARACLINICO ADECUADO

9.2 DIAGNOSTICO

9.2.1 CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS

9.2.2 CRITERIOS CLINICOS

9.2.3 CRITERIOS DE LABORATORIO

9

10



9.2.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PARA ESTOS CUATRO ITEMS, SE EMPLEARAN LOS MISMOS CRITERIOS MENCIONADOS ARRIBA.

9.3 SEGUIMIENTOSE DETERMINARA DE ACUERDO A LA CLASE FUNCIONAL

9.4 TRATAMIENTO SE HARA DE ACUERDO A LOS PARAMETROS ENUNCIADOS ANTERIORMENTE, TANTO GENERALES COMO ESPECIFICOS

10. FLUJOGRAMA

Algoritmo 1.

11

Paciente con sospecha falla cardiaca aguda o crónicamente descompensada

Paciente con sospecha falla cardiaca descompensadasi Bi PAP/CPAPIntubaciónSi T.A NTG O NTPUCIno

Choque cardiogénico o hipertensión sintomáticasi

InotropicosConsiderar monitoria hemodinámicaUCI

no sinoHay falla cardiaca descompensada probable?

no

Otros diagnósticos

electrolitosRx tóraxSao2EKGCHMarcadores Cardiacossi

-oxigeno - oxigeno -oxígenodiurético de Asa -Diurético de Asa -Isordil SL-NTG o NTP - Isordil SL -Diurético de ASA- levosimendad o nesiritide -NTG iv / educación al pte - Educación al paciente



6. INDICADORES

BIBLIOGRAFIA

1. Pablo Young y otros. Enfoque Del Sindrome de Astenia Crónica.

Medicina (Buenos Aires) 2010; 70: p. 284-292.2. Daniel Ramón Gutierrez Rodriguez y otros. Astenia

¿Importancia en

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Inminente falla respiratoria

Historia clínica y examen físico

Hipoperfusion (extremidades frías o estado mental alterado

Critica severidad 0% ptes Moderada severidad 80% básica severidad 10%



la Atención Primaria? . Publicado 24-02-2007. 3. F. Javier Laso. Astenia prolongada. Diagnostico diferencial

en Medicina Interna. Editorial Elsevier, Madrid- España, 2005: p.15-18.

4. F. J. Barbado Hernández y otros. El síndrome de fatiga cônica y su

diagnostico en Medicina Interna. An. Med. Interna (Madrid) V. 23 N°5. Madrid Mayo 2006.

5. Buades Reinés y otros. Astenia. Medicina Interna, 2da Ed. Barcelona

Editorial Masson, p. 15-18.6. Cruzado Rodriguez. Debilidad/Fatiga. En: Algorritmos clínicos en

Medicina Interna. Madrid: Editorial Grunenthal, 2003: 321-323.

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