Protocolo Para Funcion Ejecutiva

7/30/2019 Protocolo Para Funcion Ejecutiva

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PROTOCOLO

REV NEUROL 2005; 41 (3): 177-186 177

INTRODUCCIÓN

La psicología cognitiva ha experimentado un desarrollo consi-derable en las dos últimas décadas y ha desarrollado sofistica-das teorías y modelos acerca de procesos y dominios cognitivosespecíficos [1]. Sin embargo, siguen existiendo ciertas zonas depenumbra en lo referente a cómo procesos cognitivos específi-cos se controlan y coordinan durante la ejecución de tareas cog-nitivas complejas. Estos procesos hacen referencia a los meca-nismos de control que modulan varias operaciones y subproce-sos cognitivos y regulan la dinámica de estos procesos [2].

El córtex prefrontal se considera como la región cerebral conun desarrollo filogenético y ontogénico más reciente, y constitu-ye el 30% de la corteza cerebral [3]. Aspectos como la inteligen-cia, la conciencia, la personalidad, el juicio ético, la toma dedecisiones, la capacidad para resolver situaciones novedosas o lacreatividad se han relacionado con esta estructura cerebral, porlo que podemos afirmar que en ella se asientan las conductas ylas funciones cognitivas más específicamente humanas.

La neuropsicología experimental, cuyo cometido (mediantela técnica de la doble disociación) se centra en hallar relacionessólidas entre lesiones en diferentes regiones y redes cerebralesy perturbaciones en la conducta y en el procesamiento de lainformación, ha encontrado que los pacientes afectados porlesiones frontales presentan una compleja interacción de alte-raciones emocionales, cognitivas y comportamentales [4,5].

Entre los déficit cognitivos encontrados en estos pacientesdestaca la afectación de las denominadas funciones ejecutivas.Así, las funciones ejecutivas se han definido, de forma genérica,como procesos que asocian ideas simples y las combinan haciala resolución de problemas de alta complejidad [6]. Luria fue elprimer autor [7] que sin utilizar este término, que acuñó Lezak[8], conceptualizó este trastorno cuando refirió que pacientescon afectación frontal presentaban problemas de iniciativa y demotivación, se mostraban incapaces de plantear metas y objeti-vos y no diseñaban planes de acción en aras de lograr el obje-

tivo deseado.Lezak define las funciones ejecutivas como las capacidades

cognitivas esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz,creativa y aceptada socialmente (¿no es ésta una buena defini-ción de inteligencia?). De manera más concreta, estas funcionespueden agruparse en torno a una serie de componentes comoson las capacidades implicadas en la formulación de metas, lasfacultades empleadas en la planificación de los procesos y lasestrategias para lograr los objetivos y las aptitudes para llevar acabo esas actividades de una forma eficaz. Como puede obser-varse en estas definiciones, las funciones ejecutivas puedenenglobarse bajo el acrónimo IDEAL donde I significaría identi-ficar el problema, D definirlo, E elaborar alternativas, A aplicar elplan y L logro o no logro del objetivo deseado.

Desde el punto de vista neuroanatómico se han descrito di-ferentes circuitos funcionales dentro del córtex prefrontal [9,10].Por un lado, el circuito dorsolateral se relaciona más con activi-dades puramente cognitivas como la memoria de trabajo, laatención selectiva, la formación de conceptos o la flexibilidadcognitiva. Por otro lado, el circuito ventromedial se asocia conel procesamiento de señales emocionales que guían nuestratoma de decisiones hacia objetivos basados en el juicio social yético. De hecho, la actividad del sector dorsolateral se ha vincu-lado en mayor medida con la ejecución en los tests y tareas clási-cas que se utilizan para la evaluación de las funciones ejecutivas(torre de Hanoi, test de Stroop o clasificación de cartas de Wis-

A PROPOSAL FOR A PROTOCOL FOR USE IN THE EVALUATION OF THE EXECUTIVE FUNCTIONS Summary. Introduction. Executive functions include a variety of components such as the capacity implicated in goal formulation, the faculties employed in processes planning, and the strategies used to achieve the pretended objectives. In a previous work, taking as starting basis those models which have attempted to clarify those processes implicated in executive functions, we posed an integrative model. Development. Starting from this model, we now propose an assessment protocol.Thus, executive functions considered as problem solving, require in generic terms, objective selection, planning, and monitoring processes (tower of Hanoi and zoo map). Each of these sub-processes operate through the working memory both with thevisospatial sketch and the phonological loop. The central executive system, or attentional supervisor system (ASS), acts whenthere is no known solution and we must create an alternative one. Conclusions. In this sense, the ASS could contain the following functions: amplification of the phonological loop and visospatial sketch capacity (Sternberg type tasks), informationmanipulation and actualisation (n-back paradigm), information manipulation and maintenance (Wechsler Memory Scale lettersand numbers), simultaneously work in two cognitive tasks (dual execution tasks), inhibition (Stroop and go-no go paradigms),and cognitive sets alternation (Wisconsin Card Sorting Test). Once this planning process has been done, we must take a decision(gambling task paradigm), being the somatic marker in charge of this process. [REV NEUROL 2005; 41: 177-86] Key words.

Dual task. Executive functions. Gambling task. Go-no go. Hanoi tower. n-back. Neuropsychological testing.Sternberg. Stroop. Weschler Memory Scale. Wisconsin Card Sorting Test.

Aceptado: 07.06.05.a Servicio de Neuropsicología y Neuropsiquiatría. Clínica Ubarmin. Funda-ción Argibide. Pamplona, Navarra. b Departamento de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos). Universidad Complutense de Madrid. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Beata M.ª Ana. Madrid. c Servicio de Psiquiatría. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. d Servicio de Neuropsicología. Unidad de Daño Cerebral. Fundación Argibide. Pamplona, Navarra, España.

Correspondencia: Dr. Javier Tirapu Ustárroz. Servicio de Neuropsicolo-gía y Neuropsiquiatría. Clínica Ubarmin. Fundación Argibide. Elcano,s/n. E-31486 Egüés (Navarra). E-mail: [email protected]

© 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA

Propuesta de un protocolo para la evaluaciónde las funciones ejecutivas

J. Tirapu-Ustárroz a, J.M. Muñoz-Céspedes b, C. Pelegrín-Valero c, A. Albéniz-Ferreras d



J. TIRAPU-USTÁRROZ, ET AL

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consin) [11,12] que, en cambio, no sehan mostrados sensibles para captaralteraciones del sector ventromedial.

Conviene destacar que son muynumerosas las patologías neurológi-cas y los trastornos mentales y delcomportamiento en los que se handescrito alteraciones en alguno o en

todos los componentes del ‘sistemaejecutivo’. Entre los primeros pode-mos destacar los tumores cerebrales,los traumatismos craneoencefálicos,los accidentes cerebrovasculares, laenfermedad de Parkinson, la esclero-sis múltiple o el síndrome de Gillesde la Tourette. Respecto a los trastor-nos mentales, las alteraciones de lasfunciones ejecutivas se han estudiadoen la esquizofrenia, en el trastorno ob-sesivo compulsivo, en el trastorno anti-social de la personalidad, en el trastorno por déficit de atencióno en el autismo. Este hecho nos debe conducir a una doble re-flexión; por un lado, debemos ser cautos y no confundir causacon consecuencia (¿la afectación de las funciones ejecutivases causa o consecuencia de la esquizofrenia?). Por otro lado,puede ser que este término resulte excesivamente genérico ensu pretensión de describir funciones metacognitivas de auto-rregulación de la conducta [13]. Así, debemos plantearnos queel contenido de las funciones ejecutivas sugiere que no noshallamos ante un sistema unitario y modular, sino ante un sis-tema de alta complejidad, supramodular y de procesamientomúltiple.

Si el sistema es supramodular debemos preguntarnos quésistemas participan en el funcionamiento ejecutivo. En los años1980 y 1989 Fuster [14-16] publicó su teoría general sobre el

córtex prefrontal y consideró que éste era fundamental en laestructuración temporal de la conducta. Según este autor, di-cha estructuración se llevaría a cabo mediante la coordinaciónde tres funciones subordinadas:

– Una función retrospectiva de memoria a corto plazo provi-sional.

– Una función prospectiva de planificación de la conducta (noolvidemos que la memoria es retrospectiva y prospectiva).

– Una función consistente en el control y supresión de lasinfluencias internas y externas capaces de interferir en laformación de patrones de conducta.

Para la evaluación de estas funciones ejecutivas se han propues-to varias pruebas de ‘lápiz y papel’ como el test de Stroop, eltest de clasificación de cartas de Wisconsin, la torre de Hanoi oel Trail Making Test . Sin embargo, hemos de reconocer que larealización de estos tests se lleva a cabo de una forma un tantoasistematizada, producto de la falta de un modelo previo de par-tida sobre los procesos cognitivos implicados en el funciona-miento ejecutivo. De alguna forma, es como si planteáramosque un paciente padece una afasia y pasáramos pruebas de len-guaje sin un esquema de partida sobre los diferentes aspectosque se ven afectados en el acto comunicativo como la compren-sión, la repetición, la expresión sintáctica, las praxias orofona-torias o la evocación. Es decir, cuando exploramos el lenguajepartimos de un modelo previo sobre los diferentes componentes

que comprenden la conducta comunicativa verbal y estos cono-cimientos forman parte de nuestro bagaje intelectual.

Sin embargo, no parece ocurrir lo mismo con la exploraciónde las funciones ejecutivas y planteamos que cuando un pacien-te comete errores en la ejecución del test de Stroop o en el testde clasificación de tarjetas de Wisconsin padece un problemaejecutivo sin especificar en qué procesos de esa función se hallaafectado. Es propósito de este trabajo plantear un modelo deevaluación sistematizada de las funciones ejecutivas a partir deun modelo conceptual previo.

MODELO

En un trabajo anterior [13] y a partir de los modelos que hanintentado esclarecer los procesos implicados en las funciones

ejecutivas planteamos un modelo integrador que tenía en cuentalas aportaciones de la memoria de trabajo de Baddeley [17-19],el sistema atencional supervisor de Shallice [20], o la hipótesisdel marcador somático de Damasio [21].

Este modelo integrador intenta huir de la definición descrip-tiva de funciones ejecutivas para centrarse en los procesos im-plicados en éstas (Figura).

Este modelo plantea que el sistema atencional supervisor(SAS) se activa cuando una situación se reconoce como nove-dosa o no rutinaria, por lo que se precisa poner en acción pro-cesos ejecutivos de anticipación, selección de objetivos, plani-ficación y monitorización. En cada uno de estos procesosactuaría la memoria de trabajo y en particular el SAS (recorde-mos que el propio Baddeley asume que el sistema ejecutivocentral puede ser explicado por el modelo de SAS de Shallice).No olvidemos que el SAS actúa ante una situación novedosaen la que resulta preciso tomar decisiones. Mediante este pro-ceso de planificación en el tiempo creamos posibilidades deacción para posteriormente tomar decisiones, y es el marcadorsomático el responsable de dicha toma de decisiones, ya quefuerza a la atención y a la memoria operativa hacia las conse-cuencias a las que puede conducir una acción determinada. Eneste sentido, la hipótesis del marcador somático plantea laimportancia de la integración de procesos de razonamiento conestados emocionales, ya que la yuxtaposición de ambos nosguía hacia la toma de decisiones adecuadas. De esta manera, el

Figura. Modelo integrador de Tirapu, Muñoz-Céspedes y Pelegrín.



FUNCIONES EJECUTIVAS

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modelo integrador plantea que los procesos de planificación sellevan a cabo utilizando la memoria de trabajo y, dentro de estamemoria operativa, el SAS, y que es el marcador somático elencargado de resaltar la pauta de actividad neural de una op-ción sobre el resto.

En el trabajo referido también planteamos algunos proble-mas relacionados con la evaluación de las funciones ejecutivasy que se pueden resumir de la siguiente manera:

– Poca operatividad de la descripción de funciones ejecutivas.– Inespecificidad de los tests.– Complejidad de la estructura y funcionamiento del córtex

prefrontal.– Situación de realización de las pruebas.– Validez ecológica.– Variabilidad en ejecución de las pruebas (test-retest y entre

pruebas que miden las mismas funciones).

Y planteábamos las siguientes sugerencias:– Los resultados de los tests se deben integrar en un modelo

comprensivo.– La selección de pruebas y tests deben basarse en su capaci-

dad para ofrecer información sobre los procesos cognitivossubyacentes alterados.

– La evaluación neuropsicólogica debe estar en manos de ex-pertos con un corpus de conocimiento sólido.

Tomando como base el modelo integrador propuesto, y las dosprimeras sugerencias que se refieren a la necesidad de integrarlos datos que obtenemos en la exploración dentro un marcocomprensivo y que estos datos nos revelen información sobrelos procesos cognitivos subyacentes alterados, hemos elaboradoun protocolo de exploración de las funciones ejecutivas queproponemos a continuación.

PROTOCOLO Evaluación de la memoria operativa

Bucle fonológico: dígitos directos de laescala de memoria de Wechsler (WMS)

Este subtest [22] ofrece una medida de recuerdo inmediato ver-bal. Su administración y corrección se puede llevar a cabosegún se establece en el manual. La instrucción es la siguiente:‘voy a decirle algunos números. Escúcheme atentamente ycuando haya terminado repítalos en el mismo orden’. Ademásde la puntuación que se obtiene si se aplican las normas delmanual, se puede utilizar una medida más directa de la capaci-dad de retención inmediata, longitud del span; que expresa elnúmero de elementos de la serie más larga que el sujeto escapaz de reproducir.

Agenda visuoespacial: localización espacialde la escala de memoria de Wechsler

Prueba de span visual [22]. Este subtest nos aporta una medidade la memoria visual inmediata. El paciente se halla sentadofrente a un tablero sobre el que puede observar 10 cubos. Lainstrucción que se da es: ‘quiero que haga exactamente lo queyo hago. Debe tocar los cubos que yo toque, en el mismoorden’. Su administración y corrección se puede realizar segúnse establece en el manual o mediante el cálculo, al igual que enel caso anterior, de la longitud del span.

Aunque el bucle fonológico y la agenda visuoespacial no

pueden considerarse ‘procesos ejecutivos’, consideramos im-portante evaluarlos ya que son sistemas ‘esclavos’que suminis-tran información al sistema atencional supervisor o sistema eje-cutivo central para que éste trabaje con dicha información. Eneste sentido podemos afirmar que ‘poseer una buena agenda yun buen bucle es una condición necesaria, pero no suficiente,para un buen funcionamiento ejecutivo’.

Sistema ejecutivo central o sistema atencional supervisorDespués de revisar la literatura sobre memoria de trabajo y concriterios operativos hemos optado por atribuir seis funciones aeste sistema: codificación/mantenimiento, mantenimiento/ac-tualización, mantenimiento/manipulación, ejecución dual, inhi-bición y alternancia cognitiva.

Codificación/mantenimiento de informacióncuando se saturan los sistemas esclavos(bucle y agenda): paradigma de Sternberg

Una prueba de utilización común para testar la codificación/ma-ntenimiento de la información en la memoria de trabajo es latarea tipo Stenberg [23]. La prueba consiste en presentar al suje-to un set de entre tres y nueve estímulos (por ejemplo, letras)durante 5-10 segundos y posteriormente se le van mostrandoestímulos para que reconozca aquéllos que se le han presentadoanteriormente. Se considera que el córtex prefrontal dorsolate-ral actúa a partir de tres estímulos, cuando la información satu-ra el bucle fonológico. Registrar y mantener tres letras depende-ría exclusivamente del bucle fonológico, pero a partir de ese nú-mero de letras se requiere de la participación de funciones detipo ejecutivo.

Mantenimiento/actualización: capacidad del SEC/SAS para actualizar y mantener la información: paradigma n-back

Estas tareas consisten en reconocer si un determinado estímulo(por ejemplo, una letra) se ha presentado con anterioridad [24].

Así, en una tarea 1-back el sujeto deberá decidir si una letracoincide con la anterior (baja exigencia). En 2-back si una letracoincide con la presentada dos estímulos antes, etc. Un ejemplopara 2-back , si la letra diana es la ‘C’, sería B-H-C-R-C (exi-gencia media). Una tarea 3-back sería (letra diana ‘M’): C-D-S-M-L-R-M (exigencia alta).

Mantenimiento/manipulación. Letras y números de la escala de memoria de Wechsler

Esta prueba [22] consiste en que el examinador nombra unaserie de números y letras y el sujeto debe ordenarlos nombran-do en primer lugar los números en orden creciente seguido delas letras que se deberán ordenar siguiendo el orden del abece-dario. La instrucción que se da al sujeto es la que sigue: ‘voy adecirle una serie de números y letras. Luego quiero que ustedrepita primero los números en orden comenzando por el máspequeño, y luego las letras ordenadas alfabéticamente. Por ejem-plo, si yo digo B-7 usted deberá decir 7-B. Primero va el núme-ro y después la letra. Si digo 9-3-C, entonces su respuesta será3-9-C, primero los números ordenados y luego las letras’.

Ejecución dual: trabajar con bucle y agendasimultáneamente. Tarea de ejecución dual

Las tareas de ejecución dual [25] son paradigmáticas del au-mento de exigencia hacia la memoria de trabajo. Estas tareasconsisten en realizar dos tareas simultáneamente. Nosotros he-




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mos elegido la copia de la figura de Rey [26] y la evocación denombres de animales [27]. Primero ordenamos copiar la figuracompleja de Rey durante un minuto y medio, posteriormentesolicitamos que nos nombren animales durante otro minuto paraterminar solicitando que nos copien la figura mientras nombrananimales durante 150 segundos. Diversos trabajos han puestode manifiesto la activación del córtex prefrontal dorsolateral enla ejecución dual y no en tareas de ejecución única.

Inhibición: capacidad para inhibir estímulos irrelevantes.Paradigma de Stroop o paradigma go-no go

Para valorar los procesos de inhibición proponemos dos tareas:el test de Stroop [28], por su mayor carga hacia aspectos verba-les, y tareas go-no go [29] por su componente motor.

El Stroop es un test diseñado con el fin de valorar la capaci-dad del examinado para evitar generar respuestas automáticascon la supresión de la interferencia de estímulos habituales a lahora de controlar procesos reflejos o automáticos en favor deotros estímulos menos habituales (es decir, inhibición). Este testfue originalmente desarrollado por J.R. Stroop en 1935. Desdeentonces, se han desarrollado una gran cantidad de versionesdel test que básicamente difieren en el número de cartas, ele-mentos o colores utilizados. La estrategia del test se mantieneen todas las versiones. En nuestro caso utilizamos la versión deGraff et al, que utilizan 100 elementos/página, tres colores(rojo, verde y azul) y ‘XXX’ coloreadas como símbolo en laevaluación de colores. El test consta de tres páginas, cada unade las cuales contiene cinco columnas de 20 elementos. Cadauno de los elementos de la página número uno es el nombre delos tres colores empleados en el test repetidos de manera aleato-ria e impresos en tinta negra. La página número dos está forma-da por cinco columnas de símbolos tipo ‘XXX’ coloreados demanera aleatoria con los tres colores empleados en el test.Finalmente, en la página número tres aparece de nuevo el nom-bre de los tres colores empleados en el test, pero impresos en

tinta coloreada, de manera aleatoria y sin concordancia entre elnombre del color y el color de la tinta en que está impreso.

Las tareas go-no go son tareas de inhibición de funcionesmotoras, por lo que nuestra propuesta se basa en la exploraciónque plantea Luria en su diagnóstico neuropsicológico. Por ejem-plo: ‘cuando yo levante el dedo usted levante el puño y cuandoyo levante el puño usted el dedo’ o ‘cuando yo dé dos golpes enla mesa usted dará uno y cuando yo dé uno usted dará dos’.

Alternancia cognitiva. Incluye procesos de mantenimiento,inhibición, y actualización de sets o criterios cognitivos,

para lo que propone el test de clasificación de cartasde Wisconsin (WCST)

Esta prueba es una tarea neuropsicológica clásica empleada enla detección de lesiones frontales en la cual el sujeto debe des-cubrir una regla o criterio de clasificación subyacente a la horade emparejar una serie de tarjetas que varían en función de tresdimensiones estimulares básicas (forma, color y número) [30].Además, para resolverla es necesario adaptar la respuesta a loscambios en el criterio de clasificación, que se producen cadavez que el examinado da una serie de respuestas consecutivascorrectas. El procedimiento de administración consiste en colo-car frente al sujeto las cuatro tarjetas alineadas horizontalmente.Posteriormente se le dan dos barajas idénticas de 64 cartas, y sele pide que vaya emparejando cada tarjeta de las barajas con lasimágenes clave. El experimentador proporciona un feedback

verbal (por ejemplo, dice bien o mal) cada vez que la personaresponde, pero no revela la estrategia de clasificación necesariani ofrece aclaraciones adicionales. El criterio de emparejamien-to (forma, color o número) cambia cuando el examinado da 10respuestas consecutivas correctas y así sucesivamente. En esemomento la estrategia de clasificación previa comienza a recibir

feedback negativo. Entonces se espera que las respuestas delsujeto cambien para adaptarse al ‘nuevo’ principio de categori-

zación. La prueba finaliza una vez completadas las seis catego-rías correspondientes a las dos barajas o cuando los dos mazosde cartas se agotan.

Los procesos implicados en esta prueba podrían aglutinarsebajo el concepto de flexibilidad cognitiva, que permite (cuandoel feedback obtenido indica que es necesario) cambiar el set cognitivo. Si es así, es posible que la puntuación que mejor seadecua (aunque es poco sensible) sea el número de categoríascompletadas, matizada quizás con el número total de intentosrequeridos. La capacidad de mantenimiento del set se podría‘medir’ de alguna forma por la puntuación ‘fallos para mantenerla actitud’ y, en cambio, la capacidad de inhibición se puedereflejar mejor por la tendencia perseverativa.

Planificación

Los procesos de planificación o de resolución de problemasprecisan un buen funcionamiento de la memoria operativa engeneral y de las funciones del sistema ejecutivo central en parti-cular. Sin embargo, la planificación implica algo más que estosprocesos aislados. Planificar significa plantear un objetivo, rea-lizar un ensayo mental, aplicar la estrategia elegida y valorar ellogro o no logro del objetivo pretendido. Para evaluar estos pro-cesos hemos optado por dos tareas:

Mapa del zoo

Se trata de un test que se halla incluido en la Behavioral Assess-ment of Dysexecutive Syndrome (BADS) de Alderman et al [32].

Se considera un test prototípico de planificación ya que el suje-to debe organizar una ruta por un zoológico y visitar seis locali-zaciones de 12 posibles. En la primera oportunidad se le permi-te que realice la visita como él estime oportuno (‘sin normas’)para posteriormente plantearle unas normas restrictivas que de-berá seguir para realizar dicha visita.

Torre de Hanoi

El problema consiste en cuatro discos de tamaño decrecienteque están apilados en una posición A de una mesa con tres pos-tes posibles A, B y C. El objetivo de la tarea es desplazar todoslos discos de la posición A a la C de manera que formen de nue-vo una pirámide y sin que en ninguna de las posiciones interme-dias un disco grande descanse sobre uno más pequeño. Las ins-trucciones son: ‘debe pasar los discos del poste A al C, para loque deberá tener en cuenta tres normas:

– Sólo puede coger los cilindros de uno en uno y cuando sa-que uno debe introducirlo en otro poste.

– Siempre que coloque un cilindro encima de otro el que sesitúe encima deberá ser menor que el de debajo.

– Intente realizarlo en el menor número de movimientos quele sea posible’ [31].

El aspecto diferencial fundamental entre estas dos tarea es queen el mapa del zoo las instrucciones se hallan escritas en unpapel delante del sujeto, por lo que puede ‘consultarlas’, mien-




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tras que en la torre de Hanoi el paciente debe mantener las ins-trucciones on line.

Toma de decisiones: marcador somático

Gambling task

Esta prueba consiste en un juego de cartas donde el sujeto tieneque levantar cartas de cuatro barajas diferentes (A, B, C, y D).Aunque el sujeto no lo sabe, con las barajas A y B se ganan can-

tidades variables de dinero con una media de ganancia por cartade 60 euros y se pierden cantidades variables con una media depérdida de 75 euros. Por otro lado, con las barajas C y D se ga-nan cantidades cuya media es de 30 euros por carta y se pierdeuna media de 24. El juego concluye cuando se han levantado100 cartas. En la población control los sujetos levantan cartas alazar hasta el movimiento 30 aproximadamente, a partir del cualoptan por jugar con las barajas C y D (decisiones ventajosas alargo plazo); los sujetos afectados por lesiones en el córtex pre-frontal juegan con las barajas A y B o de forma caótica a lo lar-go de los 100 movimientos [12]. La hipótesis más plausiblepara explicar estos resultados radica en que los sujetos norma-les, tras determinadas experiencias, pueden establecer balancesque les conducen a tomar decisiones ventajosas a largo plazo, loque no ocurriría en afectados por lesiones de la región ventro-medial del córtex prefrontal.

Un resumen de la propuesta del protocolo de evaluación semuestra en la tabla I.

UNA BREVE MIRADA A LA NEUROIMAGEN

Un protocolo de evaluación debe basarse en un modelo previosobre los procesos cognitivos, pero además debemos conocerqué estudios pueden avalar este planteamiento. Desde esta pers-pectiva hemos llevado a cabo una somera revisión sobre los tra-bajos de neuroimagen que pueden apoyar este protocolo.

El concepto de memoria de trabajo hace referencia a un sis-tema que mantiene y manipula la información de manera tem-poral, por lo que interviene en importantes tareas cognitivascomo comprensión del lenguaje, lectura, pensamiento, etc.[17,33,34]. Recientemente, estudios de neuroimagen hancomenzado a explorar las bases neurales de la memoria de tra-bajo, especialmente los buffers de modalidad específica (el bu-cle fonológico y la agenda visuoespacial) y el sistema ejecutivo

central [35-37]. Esta especial atención por el estudio del sustra-to neural de las funciones ejecutivas en general y de la memoriade trabajo en particular se debe a que estas funciones se consi-deran paradigmáticas de las funciones cognitivas de alto nivel[38], entendidas como sistemas fluidos que coordinan informa-ción para la resolución de tareas cognitivas complejas.

Goldman-Rakic [39] propone una nueva comprensión de lamemoria de trabajo que se basa en las implicaciones de la arqui-tectura funcional del córtex prefrontal. Para esta autora, estaregión cerebral desempeñaría un papel preponderante en lasfunciones de la memoria de trabajo y debería entenderse comouna red de integración de áreas, cada una de las cuales estaríaespecializada en un dominio específico. Así, cada subsistema dela memoria de trabajo se encontraría interconectado con dife-rentas áreas corticales de dominio específico. Las áreas prefron-tales relacionadas con la agenda visuoespacial se conectaríancon el lóbulo parietal posterior o el bucle fonológico con áreastemporales relacionadas con el lenguaje. Desde una perspectivaalgo más evolucionada se podría plantear la existencia de dosgrandes circuitos anteroposteriores materialdependientes. Unofrontoparietal ventral para la información verbal y otro fronto-parietal dorsal para la información espacial.

Este modelo alternativo plantea que el sistema ejecutivocentral coactiva múltiples procesadores de dominio específico,cada uno de los cuales contendría sus propios módulos de con-trol. Aunque este modelo no resuelve las dudas sobre cómo ope-ra el sistema ejecutivo central, sí arroja algo de luz sobre cómo

sistemas independientes y simples pueden trabajar concertada-mente para dar lugar a una conducta compleja.

Recientes trabajos [40-42] pueden llegar a clarificar algo es-tos aspectos. En una tarea tipo Sternberg (1966) el sujeto debereconocer una letra después de un intervalo de cinco segundos.Si el individuo debe reconocer sólo una letra se activa el córtexprefrontal ventrolateral izquierdo, pero si debe identificar cuatroo más letras se activa el córtex prefrontal dorsolateral. Rypmapropuso que el córtex frontal dorsolateral se activa cuando debe-mos mantener información que excede la capacidad del buclefonológico de la memoria de trabajo. De acuerdo con este puntode vista, el córtex prefrontal dorsolateral relacionado con lasfunciones ejecutivas se encargaría de procesos estratégicos nece-sarios para mantener una cantidad de información que, de otraforma, saturaría el bucle. Otros estudios [41,43] han encontradoque el córtex prefrontal dorsolateral se activa cuando recorda-mos seis números, pero no lo hace cuando recordamos tres dígi-tos. Para estos autores mantener tres dígitos dependería exclusi-vamente del bucle fonológico, pero a partir de ese número dedígitos se requiere de la participación de funciones de tipo ejecu-tivo. Mantener seis números en ‘la mente’ excede pues la capaci-dad de la memoria a corto plazo y se precisa la ayuda de funcio-nes de tipo ejecutivo como un sistema de control atencional, loque exigiría la participación del córtex prefrontal dorsolateral.

La mayoría de estudios de neuroimagen han demostradoque los procesos de control ejecutivo se hallan localizados en el

Tabla I. Propuesta de protocolo de evaluación.

Función Prueba

Bucle fonológico Dígitos (escala dememoria de Wechsler)

Agenda visuoespacial Localización espacial (escalade memoria de Wechsler)

Sistema ejecutivo central (SEC)o sistema atencional supervisor (SAS)

Codificación/mantenimiento Paradigma de Sternberg

Mantenimiento/actualización Paradigma n-back

Mantenimiento/manipulación Letras y números(escala de memoria de Wechsler)

Ejecución dual Copia figura de ReyFluencia verbal (animales)

Inhibición StroopTareas go-no go

Alternancia de Test de clasificación desets cognitivos tarjetas de Wisconsin (WCST)

Planificación Torre de HanoiMapa del zoo (BADS)

Toma de decisiones Gambling task




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córtex prefrontal y en la corteza cingulada anterior [44,45]. Unode los hallazgos sobre el que existe un mayor consenso es larelación entre el incremento de la activación en el córtex pre-frontal y el incremento de la exigencia en tareas en las que sehalla implicada la memoria de trabajo [41,46]. En concreto elcórtex prefrontal dorsolateral se activa cuando un sujeto lleva acabo dos tareas simultáneamente y no cuando las tareas sonsimples, es decir, en tareas de ejecución dual [44].

Otro tipo de tareas prototípicas para el estudio de procesosde actualización son las denominadas n-back , donde al sujeto sele presentan una serie de estímulos y debe responder qué estí-mulo es idéntico a otro presentado n posiciones antes. Las ver-siones con un componente verbal de esta tarea muestran unaactivación del córtex parietal izquierdo, y de la corteza prefron-tal ventral y dorsolateral. Las tareas con un componente espa-cial tienden a activar las mismas regiones, pero del hemisferioderecho [47,48]. En otro estudio llevado a cabo por D’Espositoet al [49] con RMF se observó que en tareas de mantenimientode la información (retener cinco letras durante un intervalo deocho segundos) y de manipulación de la misma (ordenar lasletras alfabéticamente) se activan el córtex prefrontal dorsolate-ral y ventrolateral, mientras que en tareas de manipulación sim-ple se activa exclusivamente la corteza prefrontal dorsolateral.

Postle et al [50] señalan la activación de la corteza prefron-tal dorsolateral en tareas de manipulación, activación que sólose encuentra en una minoría (dos de cinco) en tareas de mante-nimiento. Tsukiura et al [51] concluyen que la corteza prefron-tal dorsolateral derecha es fundamental para procesos de mani-pulación, donde la corteza prefrontal dorsolateral izquierdadesempeña una función más relevante en procesos de mante-nimiento. En el estudio de Wagner et al [52] se observa unaactivación de la corteza ventrolateral izquierda en procesos derecuerdo de palabras simples, mientras que en tareas de mani-pulación la activación corresponde al córtex prefrontal dorso-lateral derecho. Otros trabajos [46,53,54] que utilizan el para-

digma n-back demuestran la intervención de una red distribui-da por regiones anteroposteriores que implica principalmenteal córtex prefrontal dorsolateral.

Sin embargo, estudios más recientes [55], que utilizan ta-reas diferenciales que implican procesos de mantenimiento y demanipulación, muestran patrones similares de activación cere-bral que afectan al córtex prefrontal dorsolateral bilateral, alcórtex prefrontal ventrolateral izquierdo, al lóbulo parietalizquierdo y al cerebelo. Este trabajo resulta particularmenteinteresante porque plantea la posibilidad de que los procesos demanipulación y mantenimiento no deben entenderse como dife-renciados, sino que se trata más de un aspecto dimensional yque la diferencia estriba en la ‘intensidad’de la activación. Co-mo señala Miller [56]: ‘la distinción entre funciones… es unacuestión de grado de participación… no de una parcelación delas diferentes funciones en diferentes módulos’.

Otro proceso cognitivo fundamental relacionado con las fun-ciones ejecutivas es el control inhibitorio o la capacidad de inhi-bir respuestas irrelevantes para la tarea requerida. La mayoría deestudios que tratan de explorar estos procesos de inhibición hanutilizado diferentes variantes del paradigma de Stroop y mues-tran un incremento de la actividad cerebral en la condición deinterferencia en el giro cingulado anterior y en la región orbito-frontal derecha [57-59]. Además, se ha hallado un aumento de laactividad en la región frontal inferior izquierda y en áreas tempo-rales y parietales [60,61]. Trabajos más recientes basados en el

paradigma de Stroop han encontrado diferentes sustratos neuro-anatómicos relacionados con procesos de inhibición como elsurco frontal inferior [62-64], la corteza cingulada anterior [65-67], la corteza cingulada anterior y parietooccipital izquierda [68],la corteza cingulada anterior y córtex prefrontal izquierdo [69] yel córtex prefrontal dorsolateral y cingulado anterior [70,71].

En definitiva, es importante señalar que existe un incrementode actividad en las áreas frontales cuando las tareas requieren

procesos de inhibición, aunque la neuroimagen funcional reflejacierta heterogeneidad de las áreas cerebrales implicadas. Uno delos problemas más obvios de este tipo de estudios resulta ser eltipo de paradigma utilizado, ya que para medir procesos de inhi-bición algunos trabajos utilizan el paradigma de Stroop, otrostareas tipo Wisconsin, o paradigmas go-no go. Si analizamos es-tos estudios de forma global, podemos afirmar que los de inhibi-ción implican áreas prefrontales bilaterales además de regionesposteriores corticales y algunas estructuras subcorticales. Esto nodebe sorprendernos si se tiene en cuenta que las tareas elegidaspara estudiar el sustrato neural de los procesos de inhibición soncomplejas e implican numerosos componentes cognitivos [72].

La capacidad de la alternancia cognitiva se explora frecuen-temente en pacientes afectados por daño cerebral mediante tare-as como el test de clasificación de cartas de Wisconsin. Graciasa la tomografia por emisión de positrones (PET), Rogers et al[73] estudiaron las áreas implicadas en los procesos de alternan-cia cognitiva con pruebas que se basan en dos condiciones dife-renciadas. En la primera se trataba de aplicar un criterio deselección ya aprendido a un nuevo set de ítems y en el segundolos sujetos debían discriminar el criterio de selección y discri-minación. La segunda condición produce, en comparación conla primera, una activación de las cortezas prefrontales, que in-cluye el córtex prefrontal anterior izquierdo y el córtex prefron-tal dorsolateral derecho.

Otros autores [74] han utilizado RMF para examinar las áreasimplicadas en la alternancia cognitiva, y han observado un in-

cremento significativo y transitorio de la actividad neural en laparte anterodorsal derecha del córtex prefrontal, región próximaal polo frontal. En otro estudio [75] utilizaron el test de clasifi-cación de cartas de Wisconsin (WCST) y encontraron que cuan-do se cambia de criterio de clasificación se produce una mayoractivación del sulcus inferior frontal bilateral, del giro supra-marginal bilateral y en la corteza cingulada anterior. Un trabajomás reciente [76] que utilizaba una versión modificada delWCST y la magnetoencefalografia (MEG) halló tres áreas cor-ticales que muestran una mayor actividad como son el girofrontal inferior, el córtex cingulado anterior y el giro supramar-ginal (al igual que el estudio llevado a cabo con RMF).

En lo que se refiere a procesos de planificación, investiga-ciones con diferentes grupos de pacientes, mediante técnicas deneuroimagen, han demostrado el papel fundamental que desem-peña la corteza prefrontal y los ganglios de la base en la solu-ción de problemas y en la planificación [77-79]. Por un lado,estudios con humanos afectados por lesiones unilaterales o bila-terales del córtex prefrontal han demostrado afectación en tare-as tipo torre de Londres, ya que estos pacientes requieren másmovimientos para cumplimentar la tarea [80,81]. Por otro lado,pacientes con afectación de los ganglios basales, como los en-fermos de Parkinson, también muestran déficit en la ejecuciónde este tipo de pruebas [80]. Por último, otros trabajos implicanal cerebelo en la ejecución de tareas de planificación [82]. Paraterminar, cuando hablamos de funciones ejecutivas, éstas van




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ligadas irreversiblemente a la toma de decisiones, ya que des-pués de un proceso cognitivo tan arduo, el sujeto debe conocerlas distintas opciones de acción y las consecuencias inmediatasy futuras de cada una de estas opciones. Un aspecto fundamen-tal de los procesos ejecutivos es la toma de decisiones entendidacomo la capacidad de seleccionar una respuesta entre variasposibilidades alternativas. En esta línea de argumentación, queno pretende sino situar los procesos mentales en el funciona-

miento cerebral, la hipótesis del marcador somático postuladapor Damasio [21] trata de explicar la implicación de algunasregiones del córtex prefrontal en el proceso de razonamiento ytoma de decisiones. Los sistemas neurales implicados en la hi-pótesis del marcador somático comprenden la corteza ventro-medial y orbitofrontal, amígdala, ínsula y el estriado ventral. Enconcreto, la ínsula actúa como una interfaz entre los inputs afec-tivos procedentes del sistema límbico tales como el córtex orbi-tofrontal, la amígdala y el cingulado anterior con el sistemaatencional frontoparietal [83,84]. Otros autores [85] que hanutilizado RMF han encontrado que la ínsula se activa en funcióndel riesgo que se corre cuando se toma una decisión, lo que con-duce a que esta región cerebral es un sustrato neural crítico paravalorar el riesgo en la toma de decisiones. Los resultados globa-les de la neuroimagen aparecen en la tabla II.

DISCUSIÓN

En otro trabajo anterior, que partía de los modelos de memoriade trabajo de Baddeley, el sistema atencional de Shalllice (SAS)–recordemos que el propio Baddeley reconoce este sistema co-mo adecuado para explicar las funciones del sistema ejecutivocentral (SEC)– y la hipótesis del marcador somático de Dama-sio, postulamos un modelo integrador que planteaba cómo ope-ran las funciones ejecutivas y a través de qué sistemas realizansu labor [13].

Así, las funciones ejecutivas en-tendidas como solución de problemasrequieren, en términos genéricos deprocesos de selección de objetivos,planificación y monitorización (torrede Hanoi y mapa del zoo). Cada unode estos subprocesos opera a través dela memoria de trabajo tanto con la

agenda visuoespacial, como con el bu-cle articulatorio. El sistema ejecutivocentral o sistema atencional supervi-sor actúa cuando no existe una solu-ción conocida y debemos crear unaposible alternativa. En este sentido elSAS podría contener las siguientesfunciones: ampliación de la capacidaddel bucle fonológico y de la agendaviusoespacial (tareas tipo Sternberg),manipulación y actualización de lainformación (paradigma n-back ), ma-nipulación y mantenimiento de la in-formación (letras y números de la es-cala de memoria de Wechsler), trabajar simultáneamente en dos tareascognitivas (tareas de ejecución dual),inhibición (paradigma de Stroop y go-no go) y alternancia de sets cognitivos

(tareas tipo clasificación de cartas de Wisconsin). Una vez queeste proceso de planificación se ha llevado a cabo se precisatomar decisiones (paradigma del juego de cartas); el marcadorsomático es el encargado de tal proceso. De este modo podemosentender las funciones ejecutivas como un sistema cognitivoorganizado y extendido en complejas redes o en el que la me-moria de trabajo (con el bucle, agenda y el SEC o SAS) generaposibilidades de acción para la planificación de la conducta ante

situaciones novedosas; el marcador somático (tareas de juegotipo gambling task ) es quien fuerza la acción hacia una de esasposibilidades destacando esa pauta de actividad neural.

En cuanto a la evaluación de las funciones ejecutivas, es fre-cuente que los clínicos utilicemos una batería de tests de forma untanto asistematizada producto de la falta de un esquema previoque guíe dicha exploración, lo que lleva a que los resultados dela misma se desplacen en direcciones un tanto espurias. Si cuan-do nos referimos al concepto de funciones ejecutivas no resultainfrecuente que tengamos la sensación de que nuestro interlocu-tor no comparte con nosotros el mismo esquema conceptual, estagrieta en el discurso se agranda cuando hablamos de la evalua-ción de estas funciones. Así, resulta complicado encontrar a dosprofesionales que utilicen la misma batería de pruebas para valo-rar las alteraciones de estas funciones y la interpretación de lasmismas no escapa a cierta interpretación ‘ideológica’.

Con esta propuesta de un protocolo de evaluación pretende-mos acercar la exploración neuropsicológica de las funcionesejecutivas a una visión más científica donde se puedan mejoraraspectos como la replicabilidad y la convergencia interobserva-dores. Otro aspecto que hemos intentado tener en cuenta es eltiempo de exploración, ya que este protocolo no excede los 90-120 minutos de duración.

No debemos olvidar que cualquier exploración neuropsico-lógica debe tener en cuenta las limitaciones inherentes a la pro-pia situación de superación de pruebas y que debemos estable-

Tabla II. Resultados globales de neuroimagen.

Función Prueba Neuroimagen

Bucle fonológico Dígitos (escala de memoria Parietal posteriorde Wechsler)

Agenda visuoespacial Local ización espacial (escala Temporal izquierdode memoria de Wechsler)

Sistema ejecutivo central (SEC) osistema atencional supervisor (SAS)

Codificación/mantenimiento Paradigma de Sternberg Prefrontal dorsolateral

Mantenimiento/actualización Paradigma n-back Prefrontal dorsolateral y ventrolateral

Mantenimiento/manipulación Letras y números (escala Prefrontal dorsolateralde memoria de Wechsler)

Ejecución dual Copia figura de Rey Prefrontal dorsolateralFluencia verbal (animales)

Inhibición Stroop Orbital y cinguladoTareas go-no go

Alternancia de Test de clasificación de Giro frontal inferior, córtex cinguladosets cognitivos tarjetas de Wisconsin (WCST) anterior y giro supramarginal

Planificación Torre de Hanoi Prefrontal, ganglios basalesMapa del zoo (BADS) y cerebelo

Toma de decisiones Gambling task Frontal ventromedial y orbitofrontal




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cer un proceso de pasos para realizar un diagnóstico diferencialneuropsicológico como es:

– Estimación del funcionamiento cognitivo y conductual pre-mórbido.

– Selección de instrumentos adecuados que capten la ‘reali-dad cerebral’ del paciente y tengan capacidad para evaluaradecuadamente su evolución en el espacio y en el tiempo.

– Obtener un perfil neuropsicológico donde se reflejen las

funciones cognitivas.– Establecer hipótesis respecto a la localización anatómica de

las alteraciones neuropsicológicas encontradas.– Integrar los hallazgos en un marco comprensivo, que junto a

otros datos clínicos y paraclínicos nos permitan acercarnosa un diagnóstico etiológico.

– La superación de dos pruebas para valorar algunos procesoscognitivos (inhibición y planificación). Esto se debe a queuna manifestación frontal, como tal, es la variabilidad en laejecución en las pruebas. Así, no resulta infrecuente que lospacientes con afectación frontal realicen adecuadamenteuna prueba en un momento determinado y posteriormente laejecuten deficitariamente, y tampoco resulta infrecuente queobtengan resultados incongruentes en pruebas que (al me-nos teóricamente) valoran los mismos procesos.

En definitiva, cuando evaluamos las funciones ejecutivas pareceimportante sentar una premisa y no es otra que la que afirmaque los procesos cognitivos complejos son un producto queresulta de una interacción dinámica entre múltiples y complejossistemas dinámicos y que será mejor conocido, evaluado y com-prendido cuanta más información seamos capaces de recabar yde integrar en un modelo comprensivo [86]. Existen, pues, dosproblemas fundamentales para estudiar las funciones ejecutivas.Uno es de tipo cualitativo y se refiere a la definición de la fun-ción y el otro es de tipo cuantitativo y consiste en determinar lafrontera entre lo que debe considerarse normal y patológico. Es-

tas dificultades para conceptualizar y medir nos llevan a utilizarconstructos teóricos como ‘síndrome disejecutivo’ que son de-finiciones con alto grado de inferencia, con limitaciones en losmétodos de objetivación para determinar y cuantificar su pre-sencia o ausencia [87].

Aunque resulta evidente, conviene señalar que este procesode pasos debe llevarlo a cabo un profesional al que se le debeexigir un cuerpo de conocimiento sólido sobre el funcionamien-to cerebral, ya que todos los datos y todo el proceso para estediagnóstico diferencial –que recordemos tiene un alto coste pa-ra el paciente– resultará de escasa utilidad en manos de alguienque no sepa interpretar los datos desde una perspectiva perso-nal. Cada uno de nosotros tenemos, o deberíamos tener, un mo-delo, una idea, de cómo funciona el cerebro. En este sentido,hemos de señalar que la exploración neuropsicológica se debetomar con precaución y siempre desde una perspectiva no psi-cométrica donde prevalezca el estudio del patrón de ejecuciónen los tests. Por otro lado, es evidente que los resultados endichos tests se deben interpretar dentro de un corpus de conoci-miento sólido y que la labor del psicólogo no se circunscribe a‘adivinar’ la topografía lesional, sino más bien a realizar un per-fil de aciertos y errores que permita establecer qué alteraciones

se están produciendo en los sistemas de procesamiento de lainformación y qué planes de intervención resultan adecuados pa-ra cada caso.

Un problema conceptual importante viene planteado por eldiseño de este protocolo de evaluación. Pretender estudiar unafunción compleja dividiéndola en subprocesos nos puede alejarde la comprensión del fenómeno global [88]. En este sentido,este protocolo no se fundamenta en establecer un procedimiento

basado en la sustracción de funciones con el objetivo de aislarcomponentes específicos de procesos complejos. En nuestra opi-nión, las funciones cognitivas complejas no pueden explicarse‘restando’ un proceso a otro, ni siquiera la suma de actividadestiene por qué dar como resultado la actividad total. Son los pro-cesos activados paralelamente los que nos permiten desarrollarconductas complejas y adaptativas. Además podemos hipotetizarque varios procesos activados en paralelo pueden dar comoresultado procesos complejos que no pueden explicarse por lasimple suma de cada proceso por separado (emergentismo).

Un dato relevante en cuanto a la relación entre las diferentespruebas neuropsicológicas y el sustrato neuroanatómico quesoporta la ejecución de las mismas es el hecho de que resulta,cuanto menos curioso, que varias pruebas comparten las mis-mas estructuras cerebrales. Este dato debe hacernos reflexionarsobre tres aspectos fundamentales. En primer lugar, parece quelas funciones ejecutivas son eso, funciones, y que cuando nosreferimos a las mismas estamos refiriéndonos a cómo un siste-ma de alta complejidad trata la información y no tanto a con-ceptos como estructura y contenido. En segundo lugar, pode-mos plantear que algunas tareas miden un cambio en la carga detrabajo sobre el sistema. En tercer lugar, hemos de tener presen-te que la variable tiempo desempeña una función fundamentalen los procesos cerebrales, por lo que no resultaría descabelladoplantear que una misma estructura posee funciones diferencia-das en momentos diferenciados. Como señala de forma muyapropiada Maestú [89], el añadir a la dimensión espacio la di-

mensión tiempo y la dimensión frecuencia nos llevará a unamejor comprensión de las redes distribuidas que forman un sis-tema cognitivo.

El planteamiento de un protocolo de evaluación de las fun-ciones ejecutivas puede proporcionar algunas ventajas impor-tantes para los clínicos:

– La utilización de una batería de test de forma sistematizada.– Compartir un mismo esquema conceptual.– Mejora de la replicabilidad y convergencia interobservadores.– Permite delimitar qué subprocesos implicados en las funcio-

nes ejecutivas se hallan afectados.– El protocolo no excede los 90 minutos de aplicación.

La propuesta que se recoge en este artículo no pretende más queplantear un método sistemático para la exploración de estas fun-ciones y, en este sentido, debe interpretarse la misma como unapropuesta, y no como si de una verdad absoluta se tratase. Espor ello que este trabajo no se debe entender como el final de uncamino, sino el inicio de un intercambio de opiniones entre pro-fesionales para que el enriquecimiento entre ellas nos ayude aconvertir la opinión en criterio y nos permita así acercarnos aesta compleja realidad.




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PROPUESTA DE UN PROTOCOLO PARA LAEVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Resumen. Introducción. Las funciones ejecutivas incluyen una seriede componentes como son la capacidad implicada en la formulaciónde metas, las facultades empleadas en la planificación de los proce-sos y las estrategias para lograr los objetivos pretendidos. En un tra-bajo anterior, en el que se tomaba como base los modelos que hanintentado esclarecer los procesos implicados en las funciones ejecu-tivas, planteamos un modelo integrador. Desarrollo. A partir de estemodelo, en este artículo proponemos un protocolo de evaluación. Así,las funciones ejecutivas entendidas como solución de problemasrequieren, en términos genéricos, procesos de selección de objetivos, planificación y monitorización (torre de Hanoi y mapa del zoo).Cada uno de estos subprocesos opera a través de la memoria de tra-bajo, tanto con la agenda visuoespacial como con el bucle articulato-rio. El sistema ejecutivo central o sistema atencional supervisor (SAS) actúa cuando no existe una solución conocida y debemos crear una posible alternativa. Conclusión. En este sentido, el SAS podríacontener las siguientes funciones: ampliación de la capacidad del

bucle fonológico y de la agenda viusoespacial (tareas tipo Stern-berg), manipulación y actualización de la información (paradigman-back), manipulación y mantenimiento de la información (letras ynúmeros de la escala de memoria de Wechsler), trabajar simultánea-mente en dos tareas cognitivas (tareas de ejecución dual), inhibición(paradigma de Stroop y go-no go) y alternancia de sets cognitivos(tareas tipo clasificación de cartas de Wisconsin). Una vez que este proceso de planificación se ha llevado a cabo se precisa tomar deci-siones (paradigma del juego de cartas) y es el marcador somático elencargado de tal proceso. [REV NEUROL 2005; 41: 177-86] Palabras clave. Ejecución dual. Escala de memoria de Wechsler.Evaluación neuropsicológica. Funciones ejecutivas. Gambling task.Go-no go. Paradigma de Sternberg. Paradigma n-back. Stroop. Test de clasificación de cartas de Wisconsin. Torre de Hanoi.

PROPOSTA DE UM PROTOCOLO PARA A AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS Resumo. Introdução. As funções executivas incluem uma série decomponentes como a capacidade implicada na formulação demetas, as faculdades empregues na planificação dos processos e asestratégias para atingir os objectivos pretendidos. Num trabalhoanterior, com base nos modelos que tentavam esclarecer os proces-sos implicados nas funções executivas, apresentamos um modelointegrador. Desenvolvimento. A partir deste modelo, neste artigo propomos um protocolo de avaliação. Assim, as funções executivasentendidas como solução de problemas requerem, em termos gené-ricos, processos de selecção de objectivos, planificação e monitori- zação (torre de Hanoi e mapa do zoo). Cada um destes sub-proces-sos opera através da memória de trabalho, tanto com a agendavisuo-espacial como com a curvatura articulatória. O sistema exe-cutivo central ou sistema atencional supervisor (SAS) actua quan-do não existe uma solução conhecida e devemos criar uma possívelalternativa. Conclusão. Neste sentido, o SAS poderia conter asseguintes funções: ampliação da capacidade da curvatura fonoló-

gica e da agenda visuo-espacial (tarefas tipo Sternberg), manipu-lação e actualização da informação (paradigma n-back), mani- pulação e manutenção da informação (letras e números da escalade memória de Wechsler), trabalhar simultaneamente em duas ta-refas cognitivas (tarefas de execução dual), inibição (paradigmade Stroop e go-no go) e alternância de set cognitivos (tarefas tipoclassificação de cartões de Wisconsin). Uma vez que este processode planificação foi levado a cabo, é necessário tomarem-se deci-sões (paradigma do jogo de cartas) e é o marcador somático o en-carregado de tal processo. [REV NEUROL 2005; 41: 177-86] Palavras chave. Avaliação neuropsicológica. Escala de memóriade Wechsler. Execução dual. Funções excutivas. Gambling task.Go-no go. Paradigma de Sternberg. Paradigma n-back. Stroop. Testede classificação de cartas de Wisconsin. Torre de Hanoi.

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