RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA EL MANEJO DE LA ANEMIA EN

ATENCIÓN PRIMARIA

Autores: Rafael Fernández Darío García Puente

C.S. Guzmán el Bueno

Actualización : junio 2007

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INDICE pag

Introducción 3Presentación clínica 3Diagnóstico de anemia 3Evaluación inicial de la anemia 4Clasificación de las anemias 5Estudio diagnóstico 7

Anemias manejables en AP 7TratamientoAnemia ferropénica 10Anemia megaloblástica 12Déficit de vitamina B12 13Terapia transfusional 14Aspectos preventivos 15

AnexosAnemias regenerativas 18Anemias hipoproliferetivas 19Anemias por trastornos de maduración 20Anemias por déficit de hierro 20Síndromes mielodisplásicos 21Clasificación morfológica y etiológica de las anemias 22Indicaciones de transfusión 24Interpretación pruebas de metabolismo de hierro 25Cálculo de aclaración de creatinina 25Interpretación de recuento de reticulocitos 26Cuadro leucoeritroblástico 26Frotis de sangre periférica 27

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INTRODUCCIÓN.

El manejo clínico de la mayoría de los pacientes con anemia se debe realizar en el ámbito de la AP.

En la práctica habitual en AP nos enfrentamos a las siguientes cuestiones:¿Hay motivo para sospechar que este paciente tenga anemia?

PRESENTACION CLINICA¿Tiene este paciente anemia?

DIAGNOSTICO DE ANEMIA¿Qué información inicial aportan la historia, la exploración y el hemograma? EVALUACION INICIAL y CLASIFICACION

¿Cómo debo continuar el manejo del paciente? ESTUDIO DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO en AP ó DERIVACION

PRESENTACION CLINICALa anemia se suele diagnosticar mediante pruebas de detección sistemática de laboratorio, en pacientes asintomáticos.

En la práctica clínica, sólo de manera ocasional nos enfrentamos a pacientes con anemia avanzada acompañada de síntomas y signos.

La anemia aguda es poco frecuente, y en AP se presenta de forma excepcional. Casi siempre se debe a hemorragia o a hemólisis:

hemorragia aguda: el cuadro clínico predominante es el de la hipovolemia más que el de la anemia, y se debe manejar como una urgencia médica

hemólisis aguda: predominan los síntomas y signos del mecanismo causal

Anemia de curso crónico y/o progresivo: la clínica depende de la edad del paciente, de la velocidad de instauración de la anemia y los mecanismos compensadores, y de la insuficiencia de aporte de sangre a los órganos principales:

anemia moderada: fatiga, debilidad, disnea, taquicardia la palidez de piel y mucosas sólo aparece cuando la Hemoglobina

(Hb) está en torno a 8-10 g/dL puede no manifestarse clínica hasta que la anemia es grave (Hb 7-8

g/dL)

DIAGNOSTICO DE ANEMIALa anemia se diagnostica cuando la concentración de Hb o el Hematocrito (Hto) disminuyen respecto al valor esperado (rango normal) con respecto a personas normales de la edad y sexo del paciente:

siempre se debe informar al laboratorio de la edad y sexo del paciente al solicitar un hemograma

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La concentración de Hb en el adulto presenta una distribución gaussiana. Por ello, cualquier valor individual de Hb o Hto conlleva la posibilidad de anemia asociada. La probabilidad es mayor cuanto más se aleja de los valores promedio para la edad y sexo del paciente:

por ello, cuando no está claro si una anemia de grado leve representa un valor normal extremo o un valor patológico, es útil conocer valores anteriores del mismo paciente, o repetir las determinaciones en el tiempo

EVALUACION INICIAL DE LA ANEMIA EN APSe realiza mediante:

la historia clínica la exploración física el hemograma

1. Información relevante de la historia clínica: Exposición a agentes tóxicos, fármacos y consumo de alcohol Hábitos nutricionales Antecedentes familiares de anemia Antecedentes étnicos o geográficos Síntomas sugestivos de enfermedades que se acompañan de anemia:

hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, y otros síntomas de carácter sistémico

2. Datos relevantes de la exploración física: coloración de piel, mucosas, surcos palmares detección de infección adenopatías esplenomegalia petequias sangre en heces datos sugestivos de malutrición

3. Valoración inicial del hemograma: se realiza con los datos que nos proporciona el hemograma automatizado (coulter).

Hb y Hto Recuento leucocitario y fórmula Recuento plaquetario Índices eritrocitarios:

VCMHCMCHCM

IDH, ADE ó RDW: índice de distribución de hematíes ó amplitud de distribución del volumen eritrocitario

Hechos a tener en cuenta:

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alteraciones importantes en los índices eritrocitarios reflejan trastornos de la maduración o déficit de hierro

anomalías en la cifra de leucocitos, en la fórmula, o en la cifra de plaquetas, nos permiten sospechar mecanismos que pueden estar implicados en el origen de la anemia

el frotis de sangre periférica (SP) y el recuento de reticulocitos no forman parte de la rutina disponible en AP; resultan de gran utilidad en determinadas situaciones

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS y RECUERDO FISIOLOGICOLos eritrocitos tienen, en promedio, una vida de 120 días. La masa total de eritrocitos refleja el equilibrio entre la producción y la destrucción de los mismos.

Cuando la concentración de Hemoglobina (Hb) disminuye por debajo de 10-12 g/dL la concentración plasmática de eritropoyetina (EPO) aumenta de forma logarítmica en proporción inversa a la gravedad de la anemia.

La capacidad funcional del mecanismo responsable de la producción de eritrocitos requiere:

una producción renal normal de EPO capacidad proliferativa de la médula ósea maduración eficaz de los precursores eritrocitarios un aporte adecuado de los sustratos necesarios para la síntesis de Hb =

disponibilidad de hierro

Un defecto de cualquiera de estos 4 factores puede dar lugar a anemia. La disminución de los reticulocitos supone que uno o varios de esos mecanismos no funciona adecuadamente.

La clasificación de las anemias permite acotar las posibilidades diagnósticas y terapéuticas y seleccionar las pruebas diagnósticas adecuadas. Se realiza en base criterios FUNCIONALES y MORFOLÓGICOS.

Clasificación funcional de las anemias: regenerativas: ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA

SUPERVIVENCIA DE LOS HEMATÍES (ver ANEXO 1 )o hemorragiaso hemólisis

hiporregenerativas:o defectos en la prducción medular:ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS (ver ANEXO 2)o defectos en la maduración de los eritrocitos: ANEMIAS POR TRASTORNO DE LA MADURACIÓN (eritropoyesis ineficaz) (ver ANEXO 3)

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Clasificación de las anemias(en negrita las causas más frecuentes)

RECUENTO DE RETICULOCITOS

índice < 2,5 índice > 2,5

MORFOLOGÍA ERITROCITARIA

normocíticos, microciticos ónormocrómicos macrocíticos

ANEMIA TRASTORNO DE HEMÓLISIS ÓHIPOPROLIFERATIVA LA MADURACIÓN HEMORRAGIA (75 % de los casos)

lesión medular: defectos citoplasmáticos: hemorragiainfiltración/fibrosis déficit de hierro (ANEXO 4) hemólisis intravascularaplasia talasemias defecto metabólico

déficit de hierro (ANEXO 4) anemia sideroblástica alteración de la membrana(mielodisplasia) (ANEXO 5) hemoglobinopatía

disminución de la defectos nucleares: trastorno autoinminitariosestimulación: déficit de folato hemólisis por fragmentación

anemia de enfermedad déficit de vitamina B12crónica(AEC)

defecto metabólico toxicidad por fármacosnefropatía anemia refractaria

(mielodisplasia)(ANEXO 5)

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Clasificación morfológica de las anemias: se realiza en base a los índices eritrocitarios (ver ANEXO 6).

ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS EN AP.

El estudio se debe realizar si el estado del paciente lo permite. En ocasiones hay que comenzar por transfundir. (ver ANEXO 7: INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN PREVIA AL ESTUDIO DE LA ANEMIA)

Las presentes recomendaciones se han elaborado pensando en la AP: qué tipos de anemias maneja y qué medios diagnósticos y terapéuticos están al alcance del médico de AP.

ANEMIAS MANEJABLES EN AP: su diagnóstico se puede realizar en con los medios disponibles en AP el tratamiento se puede realizar en AP la respuesta al tratamiento se pude controlar desde AP

Si se identifica una causa no manejable en AP remitir a Hematología: anemias que no se pueden diagnosticar en AP anemias sin filiar anemias filiadas no manejables en AP sospecha de patología hematológica asociada (ver ANEXO 8.

SOSPECHA DE PATOLOGIA HEMATOLOGICA ASOCIADA A LA ANEMIA)

Hechos a tener en cuenta en el estudio diagnóstico de una anemia: el dato fundamental en cuanto al mecanismo de producción de la

anemia es el índice de producción de reticulocitos; sin embargo, en la práctica habitual en AP no disponemos de ese dato de forma rutinaria

por ello, en AP debemos realizar el estudio diagnóstico de las anemias basándonos en los índices eritrocitarios

en un paciente, y con mayor probabilidad en edades avanzadas, pueden coexistir dos o más mecanismos de producción de anemia

Al iniciar el estudio diagnóstico conviene tener presente que los diagnósticos más probable corresponden a las anemias más frecuentes.

al menos el 75% de todos los casos de anemia son hipoproliferativas las anemias NC NC constituyen el grupo más frecuente las AEC son entre el 10-25 % de todas las anemias. Aunque pueden

presentarse como microcíticas, la mayoría son NC NC. la mayoría de las anemias NC NC son hipoproliferativas las causas más frecuentes de anemia NC NC son el déficit de hierro y la

anemia de las enfermedades crónicas la anemia ferropénica es responsable de más del 90% de todas las

anemias microcíticas

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las anemias hemolíticas son excepcionales puede haber anemias habitualmente micro o macrocíticas que se

presenten como normocíticas.

Pauta de estudio:1. Recogida de los datos relevantes de la historia clínica y la exploración2. Clasificación inicial de la anemia en base a los índices corpusculares

ESTUDIO DE LAS ANEMIAS MICROCÍTICAS EN AP1. Solicitar Sideremia, Tansferrina y Ferritina.

Interpretación de los resultados: ANEXO 9.

2. Si los datos permiten confirman anemia ferropénica: mujeres premenopáusicas sin clínica digestiva ni toma de AINEs:

se pueden considerar las pérdidas menstruales como origen mujeres premenopáusicas con clínica digestiva y/o toma de AINEs:

investigar pérdidas de origen digestivo mujeres postmenopáusicas:

investigar pérdidas de origen digestivo varones:

investigar pérdidas de origen digestivo

Investigación de las pérdidas de origen digestivo: sangre oculta en heces, 3 determinaciones (¿?) esofagogastroscopia colonoscopia/enema opaco

3. Si los datos sugiere anemia de enfermedad crónica (AEC): se debe investigar la etiología: infecciones crónicas enfermeddes autoinmunes neoplasias

4. Si los datos sugieren combinación de anemia ferropénica + anemia de enfermedad crónica: se debe proceder como en la anemia ferropénica e investigar simultáneanmente la posible existencia de causas concomitantes de AEC

5. Si los datos son compatibles con Talasemia minor o con anemia siderobástica: solicitar reticulocitos (ver ANEXO 10): si los reticulocitos está bajos: sospechar anemia sideroblastica y derivar

a hematología. si los reticulocitos son normales o están elevados, y existen otros datos

de Talasemia minor (aumento del nº de hematíes): considerar como Talasemia minor, sin más estudios.

ESTUDIO DE LAS ANEMIAS NORMOCÍTICAS NORMOCRÓMICAS (NC NC) EN AP.

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Pauta:1. descartar sangrado reciente: hematemesis, rectorragias, epistaxis, melenas

(valorar tacto rectal)2. identificar las causas manejables en AP, frecuentes o de diagnóstico más

sencillo: ferropenia ligera o moderada (Anexo: las distintas formas de

presentación de la ferropenia) AEC (inflamación, infección, tumor) insuficiencia renal malnutrición (frecuente en ancianos) hepatopatía crónica hipotiroidismo

Solicitar: Hierro, Transferrina, Ferritina Creatinina (se debe calcular el Aclaramiento de Creatinina) (ANEXO

10 ) TSH pruebas hepáticas añadir Albúmina, Aº fólico y Vitamina B12 si se sospecha

malnutrición y/o etilismo

Corregir la causa cuando sea posible

3. Si no queda aclarada la etiología, continuar el estudio: descartar insuficiencia suprarrenal: solicitar Cortisol basal considerar causas anemia de anemia proliferativa que sean NC NC:

Recuento de reticulocitos (ANEXO 11), Bilirrubina Indirecta y LDH descartar cuadro leucooeritroblástico (ANEXO 12): solicitar Frotis de

sangre periférica (ANEXO 13)

ESTUDIO DE LAS ANEMIAS MACROCÍTICAS EN APPauta:1. descartar sangrado reciente: hematemesis, rectorragias, epistaxis, melenas

(valorar tacto rectal)2. descartar la existencia de causas conocidas de macrocitosis en el paciente:

consumo excesivo de alcohol, hepatopatía3. dosificar los niveles de B12 y Aº Fólico (AF):

Interpretación de los resultados:B12 < 200: déficit de B12AF < 2: déficit de AFB12 = 200-400 y/o AF = 2-4: déficit dudoso : solicitar Ácido Metilmalónico y Homocisteina y pasar el punto 4B12 > 400 y AF > 4: se excluye déficit de B12 y AF; pasar al punto 4

4. solicitar recuento de reticulocitos5. si los reticulocitos están elevados: macrocitosis por reticulocitosis:

hemorragia o hemólisis6. si los reticulocitos son normales: remitir a Hematología para estudio de

probable enfermedad de la médula ósea

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TRATAMIENTO DE LA ANEMIATRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPENICA

El déficit de hierro es la causa mas frecuente de anemia a nivel mundial. En niños su causa mas frecuente es de origen dietético, mientras que en adultos debe considerarse siempre una pérdida hemática crónica, por lo que el tratamiento debe incluir siempre el de la causa subyacente y la administración de suplementos de hierro.

La efectividad, seguridad y economía del hierro oral para restaurar su balance hacen de estos preparados el tratamiento de elección de los estados ferropénicos, encontrándose en el mercado disponibles tanto en sus formas ferrosas como férricas. Las sales ferrosas debido a su economía y más rápida y mejor absorción suelen ser las elegidas inicialmente (sulfato ferroso la más utilizada).

Para su disponibilidad óptima los suplementos de hierro se deben disolver rápidamente en el estómago para así poder ser absorbidos en el duodeno y yeyuno proximal. No se deben administrar con alimentos ya que los fitatos, tanatos, y fosfatos presentes en la comida, ligan el hierro y dificultan su absorción (salvado, fibras vegetales, huevos, café, té, etc) ; ésta a su vez se ve favorecida por un medio ligeramente ácido, por lo que determinados autores, aconsejan añadir un comprimido de 250 mg de ácido ascórbico (Vitamina C) junto con la toma del hierro.

Asimismo existen determinados fármacos que interaccionan con los suplementos orales de hierro. Reduciendo su absorción se encuentran los antiácidos, los anti-H2, los inhibidores de la bomba de protones, el calcio y las tetraciclinas. Otros fármacos a su vez, se absorben de forma deficiente cuando se está bajo tratamiento con hierro: levodopa, metildopa, penicilamina, quinolonas y tetraciclinas.

Los efectos secundarios del tratamiento oral con hierro son frecuentes suelen presentarse aprox. una hora tras la ingesta y consisten, habitualmente, en manifestaciones gastrointestinales como náuseas, epigastralgia, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea. Esta sintomatología parece estar directamente relacionada con la cantidad de hierro elemental ingerido,( no confundir con los mg totales) y, por lo tanto, la menor incidencia de efectos secundarios descrita con determinadas preparaciones podría ser explicada por el menor contenido de hierro elemental de las mismas. Para disminuir la incidencia de efectos secundarios los suplementos de hierro pueden ser tomados con alimentos, sin embargo esto reduce la absorción del mismo hasta un 40-66%. Hasta un 10-20% de los pacientes van a abandonar el tratamiento debido a efectos secundarios. Al inicio del tratamiento debe advertirse al paciente de la aparición de heces negras.

Para el tratamiento de reposición oral la mayoría de los autores recomiendan una dosis de 150-200 mg/día de hierro elemental en adultos (niños

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3mg/Kg/día), repartidas en 3 tomas alejadas de las comidas. Esta régimen debe conducir a una modesta reticulocitosis a los 5-7 días de iniciado el tratamiento, y a un aumento de la concentración de Hgb de aproximadamente 2gr/dL a las 3 semanas (criterio de respuesta adecuada). La respuesta al Ttº con hierro va a depender también de la normalidad de la médula eritroide y de la producción de eritropoyetina siendo muy inferior en los pacientes con nefropatías terminales. No existe claro consenso sobre el tiempo durante el cual debe prolongarse el tratamiento con hierro, dependiendo en ocasiones, de la etiología del déficit. Así algunos autores suspenden el tratamiento cuando los niveles de Hgb se han normalizado, de tal manera que un sangrado posterior va a causar anemia y alertar al médico y enfermo sobre la recurrencia del proceso que causó el primer episodio. (p.ej. en pacientes con sangrado gastrointestinal oculto). Sin embargo la mayoría aconsejan continuar el tratamiento, tras la normalización de la Hgb, utilizando dosis de 30-50 mg/día, durante 4-6 meses, o hasta que los niveles de ferritina sérica alcancen valores de 50 mcg/L (reposición de los depósitos).

En ocasiones determinados pacientes presentan un fracaso en la respuesta al tratamiento oral, en estos casos hay que plantearse las siguientes causas:

Diagnóstico incorrecto (p. ej. Talasemia) Toma incorrecta de la medicación o abandono de la misma Anemia multifactorial por coexistencia de otras enfermedades (anemia

de trastorno crónico, insuf. renal etc) Las pérdidas o necesidades de hierro (sangre) son superiores a las

aportadas (p.ej. sangrado gastrointestinal persistente, parásitos intestinales, pacientes sometidos a diálisis)

Déficit de absorción del hierro ( cirugía gástrica, síndromes malabsortivos: Enfermedad celiaca, Enf. de Crohn, Anemia perniciosa con aclorhidria, etc). Para determinar si existe una malabsorción de hierro se pueden medir sus niveles séricos a las 2 y 4 horas tras la ingesta oral de 325 mg. de sulfato ferroso. La incapacidad de los niveles séricos de elevarse, al menos, 115mcg/dl sobre los valores pretratamiento indican una deficiente absorción.

Si un paciente en tratamiento correcto por anemia ferropénica no comienza a responder al tratamiento con hierro en un plazo de 2 meses, deberá ser reevaluado teniendo en cuenta las anteriores consideraciones. Durante el seguimiento hay que tener en cuenta que una adecuada determinación de sideremia y ferritina requiere la suspensión del tratamiento con hierro oral 3 días y 3 semanas antes respectivamente.

El hierro por vía parenteral ( IM-IV) se debe reservar para aquel paciente que no tolera la vía oral, presenta malabsorción del mismo o un sangrado digestivo continuo que excede la capacidad del tracto gastro-intestinal para absorberlo (p. ej. Telangiectasia hemorrágica hereditaria). El grado de la anemia o el deseo de corregirla rápidamente no justifica el tratamiento por vía parenteral (se requiere el mismo tiempo para la utilización de los suplementos de hierro por la serie roja, independientemente de la ruta de administración). Se presenta en forma de dextrano, sorbitol y gluconato.

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El hierro intramuscular tiene una absorción impredecible con movilización de los depósitos de forma lenta y, a veces, incompleta. Se requiere inyección IM profunda (glúteos) y, a ser posible, en “Z “( para evitar tatuaje). No se deben sobrepasar los 100mg de Fe elemental/día. Por lo tanto, para tratar parenteralmente el déficit de hierro, lo mejor es administrar en embolada I.V. la dosis total necesaria para corregir el estado carencial, calculándose esta según la siguiente ecuación: Dosis total (mg)= Peso corporal (Kg) * 2,3 * (15- Hgb del paciente, g/dl) + 500 a 1000mg (para reponer los depósitos). Se debe diluir en 100 a 250 ml de ClNa al 0,9% y administrarlo durante 30-90 min.

La terapia parenteral pude dar lugar a reacciones adversas graves: anafilaxia (1%), convulsiones, urticaria , hipotensión , fiebre, cefalalgia, disnea, sofocos, nauseas y vómitos, o dolor abdominal o de espalda, así como complicaciones a nivel local como dolor, necrosis muscular y flebitis. Se debe monitorizar al paciente durante toda la duración de la infusión en busca de sintomatología o aparición de hipotensión que obligaría a la suspensión inmediata del goteo. Para tratar de prevenir una reacción anafiláctica se debe utilizar una dosis de prueba (0,5ml) IM profunda, como mínimo una hora previa a la utilización de la dosis terapéutica o bien, si la via es I.V., esta pequeña dosis de prueba (< 0,5 ml) se pasará durante 5-10 min mientras se vigila estrechamente al paciente. El gluconato férrico tiene una incidencia de reacciones alérgicas menor en comparación al hierro dextrano.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA MEGALOBLASTICAEstá basado en el tratamiento sustitutivo (ac. Fólico y/o cianocobalamina) además del ttº específico dirigido al proceso subyacente.

Debido a la no siempre fácil diferenciación clínica, así como la frecuente coincidencia de deficiencia tanto de ac. Fólico como de cianocobalamina, el primer paso antes de iniciar cualquier tratamiento debe ser la obtención de muestras séricas para la determinación de Vit B12 y ac.fólico y, si es necesario, de homocisteína y ac. metilmalónico. Si fuera urgente iniciar el tratamiento, una vez extraídas las muestras el paciente debe ser tratado tanto con Vit. B12 como con ac. fólico hasta que se conozcan los resultados de las mismas. Una vez establecido el diagnóstico, el siguiente paso será determinar la causa de dicha deficiencia. Ver tablas.Tratamiento del déficit de ácido fólico.

La deficíencia de folato es la causa mas frecuente de anemia después de la ferropénica. Su tratamiento se basa en la administración de ac.fólico (1-5 mg/dia V.O) durante 1 a 4 meses, o hasta una recuperación hematológica total. El tratamiento deberá continuar cuando la causa subyacente no puede ser corregida (p.ej. anemia hemolítica congénita).

Hay que tener en cuenta que el ac. fólico puede revertir parcialmente algunas de las anomalías hematológicas que se observan en el déficit de cianocobalamina, progresando sin embargo, las manifestaciones neurológicas propias de esta; ello implica la necesidad de descartar siempre, un déficit de cianocobalamina antes de iniciar el tratamiento con ac. fólico de una anemia

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megaloblástica. Por otra parte, al administrar ac.fólico las vias metabólicas son activadas, y en enfermos ancianos mal alimentados, o en presencia de dietas desequilibradas, agotarse las escasas reservas de Vit B12, pudiendo darse la paradoja de no mejorar la anemia e incluso aparecer sintomas neurológicos que empeoren el cuadro clínico. Asimismo en aquellos pacientes que precisen tratamiento continuado con ac.fólico es necesario realizar determinaciones periódicas para descartar déficits de cianocobalamina.

La respuesta hematológica al tratamiento se manifiesta con una enérgica reticulocitosis al cabo de 4 días, seguida, al cabo de 1 a 4 meses, de la desaparición de la anemia.

TRATAMIENTO DEL DÉFCIT DE VITAMINA B12

Tras el tratamiento específico del trastorno subyacente, si es posible, su manejo se va a basar en la administrción sustitutiva de ciano o hidroxicobalamina. Consistiendo la causa, la inmensa mayoría de las veces, en un defecto de absorción ésta debe administrarse por via parenteral (I.M). Se suele emplear 1mg/día im., durante 1- 2 semanas, seguido de 1mg/semana im durante 1-2 meses (normalización de la Hgb) y continuar, si el proceso subyacente no ha podido ser erradicado, con una dosis de mantenimientode 1 mg/mes de forma vitalicia. Si existiera clinica neurológica antes de pasar al Ttº de mantenimiento mensual se recomienda 1mg./ im./2semanas durante 6 meses. Aunque algunos autores, han recomendado dosis menores, (p.ej.100g en lugar de 1000g), estas pautas pueden dar lugar a una respuesta más lenta y conducir a. un déficit neurológico irreversible Sobre todo teniendo en cuenta que la vit B12 es barata, no tóxica, y que si se administran cantidades superiores a las necesidades éstas van a ser eliminadas, sin problema, en la orina.

En aquellos pacientes que rechacen la via parenteral o esta se encuentre contraindicada, ( p. ej.hemofílicos) se puede utilizar cobalamina oral en dosis elevadas lo cual requiere una correcta cumplimentación por parte del del paciente, dado que las dosis que se precisan en esta situación (1000-2000g/día) son mucho mayores que los requerimientos diarios mínimos para un sujeto normal (6-9 g/día), y mas elevadas que las presentes en los preparados comerciales múltivitaminicos o más específicos de Vit B12. Aún en casos de déficit de Factor Intrinseco esta tipo de terapia se ha mostrado efectiva gracias a la presencia de un segundo sistema de transporte para la cobalamina que no requiere de FI o de íleo terminal, aunque menos eficiente. En cualquier caso si es necesario optar por la via oral es preciso además de contar con la cumplimentación del paciente verificar la efectividad del ttº. mediante los controles analíticos de la concentración de Vit B12 y/o ac. metilmalónico.

La respuesta hematoógica al ttº de la anemia, se manifiesta mediante una reticulocitosis a los 3-4 dias, con un valor máximo entre el 6º y 7º día, segido de un aumento de las cifras de hemoglobina ,y caída del V.C.M, a los 10 días, que suele alcanzar valores normales sobre la 8ª semana. Los neutrófilos

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hipersegmentados desaparecen a los 10-14 días de iniciado el ttº. La lentitud en la respuesta debe sugerirnos alguna causa sobreañadida (ferropenia, infección, hipotiroidismo, neoplasia, etc).

Durante los primeros días del ttº pude presentarse una hipokaliemia (sobre todo en casos de anemia severa) debido al incremento de la utilización de potasio durante la producción de nuevas células hamatopoyéticas, precisando algunos pacientes suplementos de dicho catión. Asimismo pueden elevarse los niveles de ac.úrico, por el recambio acelerado de ADN, pudiendo precipitar un ataque agudo de gota en pacientes predispuestos.En caso de existir clínica neurológica, ésta va a mejorar mas lentamente ( a lo largo de 6 meses) y la recuperación se encuentra inversamente relacionada con el grado de afectación y duración de la enfermedad.

TERAPIA TRANSFUSIONALEl tratamiento de las anemias se debe abordar siempre desde el punto de vista etiológico y sintomático. En el primer caso las anemias carenciales van a ser el campo de actuación de la atención primaria, tanto por su frecuencia, como por las posibilidades de su manejo efectivo sin tener que precisar el concurso del especialista u atención hospitalaria. En el caso de que una anemia precise tratamiento sintómatico (Hemoterapia) hay que recordar que, además de la cifra de Hgb, va a ser la sintomatología del paciente, la cual va a depender de parámetros tales como la velocidad de instauración y patogenia de la anemia, volemia y situación basal del mismo, los que deben guiar la decisión clínica. Una vez decidido el tratamiento transfusional es importante recordar la necesidad de recoger muestras previas a la transfusión para tratar de filiar etiológicamente la anemia.

Las siguientes recomendaciones, basadas en las cifras de Hgb, pueden servir de guía para el tratamiento sintomático de la anemia:

Hb < 7gr/dl : En estos casos se encuentra indicada la transfusión de concentrados de hematíes. Si el paciente se encuentra estable se le administraran dos unidades de concentrados de glóbulos rojos tras lo cual se valorará nuevamente el estado clínico y la cifra de Hgb del mismo.

Hb entre 7 y 10 gr/dl: La estrategia a seguir no está claramente definida y va a depender, fundamentalmente, del estado clínico del paciente. Recordemos que en situación de normovolemia, hasta que la Hb desciende a 7gr/dl no se altera el transporte de oxígeno.

Hb > 10gr/dl : No se encuentra indicada la terapia transfusional.

En aquellos pacientes de alto riesgo que toleran mal la presencia de una anemia, mayores de 65 años y/o portadores de enfermedad cardiovascular, respiratoria, o del SNC, deberan ser transfundidos cuando la cifra de Hgb alcance los 8 gr/dl.

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Últimamente se está utilizando, en determinadas cirugías programadas que por sus características presentan un alto riesgo de sangrado, programas de autodonación, siendo el mas común el de la transfusión autóloga, que consiste en la extracción de 2-4 unidades en las 4-5 semanas previas a la intervención, para luego retransfundirlas al paciente si ello fuera necesario.

ASPECTOS PREVENTIVOS

DEFICIT DE Ac. FOLICOLas causas mas frecuentes de déficit de folatos son las nutricionales (pacientes ancianos, deprimidos, etc.) y/o el alcoholismo.

El embarazo y la lactancia aumentan los requerimientos diarios de ac.fólico, por lo que se recomienda su suplementación con 1mg/día, de manera profiláctica, a toda gestante. Este régimen parece prevenir, asimismo, el desarrollo de defectos del tubo neural. El Servicio de Salud Público estadounidense recomienda el consumo de 400g /día de ac. fólico en todas las mujeres que deseen un próximo embarazo para ayudar a prevenir defectos del cierre del tubo neural.

La hemólisis crónica y los procesos hematológicos hiperproliferativos, también aumentan los requerimientos de folatos debiendo administrarse 5mg/semanales en estos pacientes.

Los enfermos en tratamiento con fármacos que interfieren con el metabolismo del ac. fólico (trimetoprim, pentamidina, metrotexato, etc) también pueden producir deficiencia de folato.

El tratamiento consiste en la administración de 1mg/día de ac. fólico aunque, en ocasiones, se requieren dosis de hasta 5mg diarios.

DEFICIT DE VITAMINA B12Dado que los productos animales (carnes, y lácteos) son las únicas fuentes de cobalamina en humanos, los vegetarianos estrictos pueden desarrollar déficits de dicha vitamina, especialmente mujeres durante la gestación y lactancia.

Otras situaciones que van a requerir la administración profiláctica de cobalamina de forma vitalicia, son la gastrctomia total y la resección ileal. En pacientes ancianos existen diferentes factores que pueden contribuir a la presencia de un déficit de absorción de cobalamina tales como:

Gastritis atrófica Infección por H. Pylori Sobrecrecimiento bacteriano intestinal por uso repetido de antibióticos. Tratamiento prolongado con biguanidas, antiácidos, antagonistas de los

receptores H2, e inhibidores de la bomba de protones.

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Insuficiencia pancreática exocrina Sdme. De Sjögren En cualquier caso es importante recordar, que aunque el déficit de

cobalamina es frecuente en los sujetos mayores de 65 años, la anemia por solo esta causa es poco común.

ANEMIA FERROPENICALos CDC estadounidenses recomiendan diferentes estrategias para la prevención y el control de la deficíencia de hierro basadas en la edad y el sexo:

Para niñas y adolescentes entre 12 y 18 años, así como para las mujeres no gestantes en edad de procrear, recomiendan, durante cualquier visita rutinaria, un “screening” para anemia cada 5-10 años, que se hará con periodicidad anual en aquellas pacientes portadoras de factores de riesgo para ferropenia. Un test positivo implicaría su repetición y si se confirma obligaría a un tratamiento con hierro oral.

Las mujeres gestantes deben iniciar el tratamiento con bajas dosis de hierro (30 mg/dia), como prevención de la deficiencia, en la primera visita prenatal sometiendose además durante la misma a “screening” para la detección de ferropenia; la presencia de anemia obliga al tratamiento con hierro a dosis de 60-120 mg/día.

Las mujeres postmenopáusicas y los varones no precisan de “screenings” de manera rutinaria. En caso de detectarse una anemia ferropénica en estos grupos es obligada la búsqueda de causas que originen pérdidas hemáticas.

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BIBLIOGRAFIA

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Young NS. Anemia aplásica, mielodisplasias y otros síndromes de hipofunción medular. En: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15ª ed. Madrid: McGraw-Hill –INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U.; 2002, p. 819-30.

Albizua Q, Montejano L, López F. Anemias. En: Blanco-Echevarría A, Cea-Calvo L, García-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muñoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de octubre. 5ª ed. Madrid: Grupo MSD; 2003, p.791-804.

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ANEXO 1. ANEMIAS REGENERATIVAS.

son anemias por disminución de la supervivencia de los hematíes. la hemorragia y la hemólisis se asocian a índices de producción de reticulcitos >

2,5 veces el valor normal índices eritrocitarios: normocitosis o macrocitosis por el aumento del número de los

reticulocitos1. anemia por hemorragia:

hemorragia: incremento del índice de producción de reticulocitos en torno a 2,5 veces el valor normal, debido a que la expansión de la médula ósea está limitada por el hierro disponible

hemorragia aguda: no hay aumento del número de reticulocitos, porque no da tiempo a que aumente la producción de EPO y prolifere la médula ósea

hemorragia subaguda: reticulocitosis ligera, porque se pierde hierro junto oon los hematíes

hemorragia crónica: evoluciona como un déficit de hierro más que con aumento de la producción de eritrocitos

dificultades de diagnóstico en la anemia por hemorragia: cuando el paciente presenta un aumento de la producción de eritrocitos tras un episodio de hemorragia aguda que no se ha diagnosticado

2. anemia hemolítica: es la forma más espectacular e infreuente de anemia incremento del índice de producción de reticulocitos > 3 veces el valor

normal, siempre que exista el hierro necesario para permitir la síntesis de la Hb

Clasificación:

Sangrado agudo Hemólisis

o Inmune: Autoanticuerpos Aloanticuerpos: incompatibilidad Rh o ABO neonatal

o Mecánica: Microangiopática: PTT, SHU, CID (*) Valvular

o Defecto de membrana eritrocitaria: Congénito: esferocitosis, eliptocitosis, etc. Adquirido: HPN, hepatopatía (células spur )

o Enzimopatías: Hemoglobinopatías Infecciosa: Clostridium, malaria, babebiosis

Otraso secuestro esplénicoo anemia carencial en respuesta al tratamiento

______

(*) PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; SHU: síndrome hemolítico urémico; CID: coagulación intravascular diseminada; HPN: hemoglobinuría paroxística nocturna.

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ANEXO 2.ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS.

ausencia de hiperplasia eritroide en la médula: el componente eritroide no priolifera adecuadamente en relación al grado de anemia

índice de producción de reticulocitos bajo (< 2) ausencia de modificaciones o modificaciones mínimas en la morfología de los

eritrocitos = anemia normocítica normocrómica al menos el 75% de todos los casos de anemia son hipoproliferativas causas: déficit de hierro leve a moderado (ferropenia precoz) (*) estímulo insuficiente de la EPO (respuesta anrmal de la EPO a la anemia)

insuficiencia renal supresión producción de EPO por citocinas inflamatorias (IL-1): inflamación

aguda y crónica, que comprende a muchos tumores malignos estados hipometabólicos:

malnutrición proteica deficiencias endocrinas:

o hipotiroidismoo insuficiencia suprarrenal

hepatopatía crónica severa lesión medular

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ANEXO 3. ANEMIAS POR TRASTORNO DE LA MADURACIÓN (eritropoyesis ineficaz).

hiperplasia eritroide en la médula producción ineficaz de eritrocitos: erotropoyesis ineficaz secundaria a la

destrucción de eritroblastos en deasarrollo dentro de la médula elevación ligera (inadecuada a la anemia) del índice de producción de reticulocitos índices eritrocitarios alterados = macrocitosis o microcitosis clasificación:

defectos de la maduración nuclear: macrocitosiso déficit de vitamina B12o défici de ácido fólicoo por fármacos y alcoholo mielodisplasia (anemia refractaria)

defectos de la maduración citoplasmática: hipocromíao déficit de hierro grave y prolongado (*)o alteración de la síntesis de globina: tala ssemiaso mielodisplasia (anemia siderobblástica)

ANEXO 4. CONSIDERACIONES SOBRE LAS ANEMIAS POR DÉFICIT DE HIERRO.

cuando la anemia por déficit de hierro es de grado leve a moderado disminuye la proliferación eritroide medular y la anemia se clasifica como hipoproliferativa

si la anemia es severa y prolongada, la médula eritroide se hace hiperplásica a pesar del aporte insuficiente de hierro, y la anemia se clasifica en el grupo de eritropoyesis ineficaz con defecto de la maduración citoplasmática

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ANEXO 5. CONSIDERACIONES SOBRE LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD).

Los síndromes mielodisplásicos son un grupo heterogéneo de procesos hematológivcos que se caracterizan por citopenias que se asocian a una médula cuya celularidad habitual es dismórfica, con la consiguiente producción ineficaz de eritrocitos. Comprende los siguientes tipos:

anemia refractaria anemia refractaria cn sideroblatos en anillo anemia refractaria con exceso de blastos anemia refractaria con exceso de blastos en transformación leucémica leucemia mielomonocítica crónica

Datos de laboratorio que permiten sospechar SMD en un paciente con anemia: anemia sola, o como bicitopenia o pancitopenia anomalías características en el frotis de SP

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ANEXO 6.CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA y ETIOLÓGICA DE LAS ANEMIAS.

Microcíticas: VCM < 80:o alteración en la síntesis del hem:

anemia ferropénica: 90-95 % de las anemias ferropénicas nutrición inadecuada (lactantes) aumento de los requerimientos (embarazo, adolescencia) disminución de la absorción (enfermedad intestinal,

cirugía) pérdida de sangre: ginecológicas, digestivas, otras

anemia de los procesos inflamatorios crónicos anemia sideroblástica

o alteración en la síntesis de globinas: talasemias

Normcíticas: VCM 80-100:o hiporregenerativas:

fallo primario de la médula ósea: anemia aplásica aplasia congénita de células rojas aplasia adquiridda de células rojas infiltración medular mieloptisis enfermedad hematológica

fallo medular secundario: uremia endocrinopatía deficiencia moderada de hierro anemia de las enfermedades crónicas

o hepatopatíao colagrnosiso carcinoma diseminadoo infección por HIV

o regenerativas: hemorragia hemólisis (ANEXO 8)

Macrocíticas: VCM >100:o asociada con enfermedad sistémica:

enfermedad hepática consumo excesivo de alcohol hipotiroidismo hipopituitarismo

o asociada a enfermedad de la médula ósea leucemia aplasia infiltración: mielofibrosis, mieloma, metástasis síndrome mielodisplásico

o deficiencia de vitamina B12: anemia perniciosa gastrectomía déficit congénito de factor intrínseco enteritis regional, esprúe, síndrome de asa ciega

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infección por Diphyllobothrium latum dieta deficitaria

o deficiencia de aº fólico: dieta pobre absorción disminuida: enteritis regional, enfermedad de Whipple,

esclerodermia, amiloidosis, alcoholismo aumento de las necesidades: embarazo, lactancia, hemodiálisis,

anemia hemolítica, hepatopatía  crónica deficiencia de vitamina C fármacos antifolato: metotrexate, trimetoprim, hidroxiurea alteraciones metabólicas congénitas: aciduria orótica, síndrome

de Lesch-Nyham anemia refractaria sideroblástica eritroleucemia anemia diseritropoyética congénita

o macrocitosis por reticulocitosis: anemia post-hemorragia hemólisis (ANEXO 8)

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ANEXO 7 INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN PREVIA AL ESTUDIO DE LA ANEMIA.

1. Anemia aguda. Durante la hemorragia aguda el Hto y la Hb son poco fiables inicialmente; la indicación de la transfusión viene definida funda mentalmente por la situación clínica del paciente, considerando especialmente la cuantía de la hemorragia, el tiempo en producirse, la continuidad de la pérdida, la situación hemodinámica y la tolerancia del enfermo. La conducta inicial es reponer el volumen intravascular con soluciones cristaloides y/o coloides, y tener sangre preparada como precaución. Los CH no están indicados para mantener el volumen plasmático. Pérdidas inferiores al 20% de la volemia no suelen necesitar transfusión de CH excepto en ancianos y pacientes cardiovasculares. Pérdidas superiores al 25% de la volemia suelen requerir expansores plasmáticos (soluciones coloides) y transfusión de CH, a veces sin tiempo para pruebas cruzadas.

2. Anemia crónica. Lo más importante es diagnosticar y tratar su causa. La situación clínica indicará la necesidad transfusional: no está indicado transfundir a pacientes con anemia crónica asintomáticos. Hay que tener en cuenta la posible sobrecarga de hierro y la mayor frecuencia de reacciones transfusionales, siendo aconsejable fenotipar a los pacientes frente a los antígenos eritrocitarios más inmunógenos antes de iniciar un programa de transfusiones periódicas.

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ANEXO 9 INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DEL METABOLISMO DEL HIERRO

VCM Hierro Transferrina Saturación de

Transferrina (1)

Ferritina(2)

Normalidad N80-100

N50-150

N150-280

N15-60

N20-200

Agotamiento depósitos de hierro

N N > N <

Eritropoyesis con déficit de hierro

N < > < <

Anemia ferropénica microcítica

micro / hipo < > < <

Enfermedad crónica

normo / micro

< 30 N ó < N ó < >

Enfermedad cónica + ferropenia

< < <, N ó > < < ó N

Talasemia minor

<< N N N N

Talasemia minor + ferropenia

<< < > < <

Anemia sideroblástica

N ó < > N > >

(1) Saturación (%) = (Hierro x 100) / Transferrina

(2) El valor normal de la Ferritina varía con la edad

ANEXO 10CÁLCULO DEL ACLARAMIENTO DE CREATININA.

CCr = (140–edad) x peso ideal (kg) / 72 x cratinina sérica (mg/dL)

Peso ideal varones = 50 kg + 2,3 kg por cada 2,5 cm que supere de 1,5 m de talla

Peso ideal mujeres = 45,5 kg + 2,3 kg por cada 2,5 cm que supere de 1,5 m de talla

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ANEXO 11INTERPRETACIÓN DEL RECUENTO DE RETICULOCITOS.

En condiciones normales el porcentaje de reticulocitos oscila entre el 1 y el 2 %, y es reflejo de la sustitución diaria del 0,8-1 % de la población eritrocitaria

Si las respuestas de la EPO y de la médula ósea eritroide frente a la anemia son normales, la tasa de producción de eritrocitos aumenta hasta 2 ó 3 veces su valor normal en los 10 días siguientes al comienzo de la anemia. En el contexto de una anemia establecida, una respuesta de reticulocitos menor a 2 ó 3 veces su valor normal indica una respuesta medular insuficiente (anemia hiporregenerativa).

Para estimar la respuesta medular a la anemia mediante el recuento de reticulocitos hay que ajustar el recuento de reticulocitos al número reducido de eritrocitos circulantes: en la anemia puede estar aumentado el porcentaje de reticulocitos sin que se hayan producido modificaciones en su número absoluto.

Para corregir este efecto se multiplica el porcentaje de reticulocitos por el cociente entre la Hb o el Hto del paciente y la Hb (15) o el Hto (45) esperados.

Cuando en el frotis se observan macrocitos policromatófilos hay que hacer una segunda corrección, ya que los estas células son reticulocitos liberados de la médula de forma prematura, y sobreviven en sangre periférica durante más de 1 día, dando lugar a una estimación falsamente elevada de la producción diaria de reticulocitos. Para hacer esta corrección de divide por 2 el recuento de reticulocitos ya corregido con respecto a la anemia.

ANEXO 12CUADRO LEUCOERITROBLÁSTICO.

Se caracteriza por la presencia en sangre periférica de eritroblastos y granulocitos inmaduros, y es típico de la mielofibrosis y de la infiltración neoplásica de la médula ósea. La alteración de la microvascularización medular permite la salida de células precursoras. La anemia es consecuencia directa del reemplazamiento de la médula ósea por el tumor (si es muy extenso puede causar pancitopenia), que puede acompañarse de una fibrosis reactiva más o menos extensa.

La infiltración medular es común en cáncer de mama, próstata, de pulmón de células pequeñas y neoplasias hematológicas, cáncer de tiroides, riñón, tracto gastrointestinal y melanoma.

La anemia con cuadro leucoeritroblástico no siempre significa invasión tumoral de la médula ósea. Puede reflejar su respuesta ante un consumo periférico aumentado (hemólisis aguda, CID, sepsis, hiperesplenismo) o indicar hemopoyesis extramedular (mielofibrosis, anemia megaloblástica).

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ANEXO 13FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.

Alteración morfológica Etiología

Dianocitos Talasemia Enfermedad hepática Hemoglobina C, E, S Esplenectomía Abetalipoproteinemia

Esquistocitos Hemólisis mecánica Disfunción de válvula protésica Microangiopatías (CID, SHU, PTT)

Esferocitos Esferocitosis hereditaria Anemia hemolítica autoinmune Hiperesplenismo

Hematíes en pilas de Crioaglutininas monedas (rouleaux) Gammapatía monoclonal (mieloma múltiple,    Waldenström)

Dacriocitos Mieloptisis o invasión medular

Células rojas nucleadas Hemólisis   (normoblastos) Hemorragia aguda

Mieloptisis

Punteado basófilo Talasemia Intoxicación por plomo Déficit de 5-pirimidin-nucleotidasa Ferropenia

Cuerpos de Howell-Jolly Asplenia Hipoesplenismo Anemia megaloblástica

Cuerpos de Heinz Anemias hemolíticas (Déficit de G-6P-DH, Hemoglobinas inestables)

esplenectomía

Drepanocitos Anemia falciforme

Eliptocitos (>25%) Eliptocitosis hereditaria

Acantocitos Acantocitosis hereditaria Fallo hepático

Parásitos intracelulares Paludismo o malaria

CID: coagulación intravascular diseminada; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; SHU: síndrome hemolítico urémico; G-6P-DH: glucosa 6-fosfato- deshidrogenasa. Modificado de Hoffman R. Hematology: Basic principles and practice. New York, Churchill Livingstone, 3ª ed., 2000, 377.

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