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TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
“Efectividad de la trabeculectomia en el manejo quirúrgico del glaucoma primario de ángulo abierto
Instituto Regional de Oftalmología 2010 - 2014”
Tesis para obtener el Título de Médico Cirujano
AUTOR CABANILLAS ALVAREZ SHIRLEY
ASESOR
Dr. JORGE LUIS POMATANTA PLASENCIA
TRUJILLO2015
1
MIEMBROS DEL JURADO:
DR. JAIME HUAMAN PEREYRA
DR. CARLOS CISNEROS GOMEZ
DR. ORLANDO CILLIANI AGUIRRE
2
ASESOR
DR. JORGE LUIS POMATANTA PLASENCIA
3
Agradecimientos
Agradecimiento:
Al Doctor
JORGE LUIS POMATANTA PLASENCIA
Por su apoyo y dedicación en la realización de mi tesis
4
DEDICATORIA
En primer lugar a ti mi Dios por haberme bendecido en Todas las etapas de mi vida.
Con mucho cariño y amor principalmente a mis padres Roger y Yolanda, por guiarme, enseñarme, Por permanecer a mi lado y por amarme como lo hacen.
A mi hermano Anthony por sus consejos.
A mi hijo Fabián Isaías, por ser mi mayor tesoroY bendición, porque cada logro de ahora en
Adelante será por él.
Al físico señor colchado por apoyarme en Este tiempo en la realización y finalización De mi tesis.
5
INDICE
I. RESUMEN............................................................................................7
II. INTRODUCCIÓN................................................................................9
III. MATERIAL Y MÉTODOS..............................................................15
IV. RESULTADOS...................................................................................22
V. DISCUSIÓN........................................................................................29
VI. CONCLUSIONES..............................................................................33
VII. RECOMENDACIONES....................................................................34
VIII. BIBLIOGRAFÍA................................................................................35
IX. ANEXOS.............................................................................................37
6
I. RESUMEN:
- ObjetivoDeterminar si la trabeculectomia es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología.
- Material y Método:
Estudio longitudinal y retrospectivo. Diseño de serie de tiempo con un solo grupo, con observaciones en pre, postoperatorio, a los tres meses, seis meses, nueve y doce meses, para determinar los cambios en la PIO.
- Resultados
La presión intraocular promedio se mantiene dentro de los límites normales de 19 mm de Hg. Existe diferencia significativa entre la PIO promedio pre-operatoria y post operatoria. Las variaciones de presión a los 3, 6, 9 y 12 meses han disminuido significativamente respecto a la PIO post operatoria. Las complicaciones post operatorias más frecuentes fueron: Edema corneal, Edema macular, Hemorragia coroidea, Hifema, Uveítis siendo la hemorragia coroidea la más frecuente. El número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO post operatoria es de tres medicamentos.
- Conclusiones
La trabeculectomia es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto. La PIO promedio pre-operatoria y post-operatoria de pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con trabeculectomia tienen diferencia estadísticamente significativa, se observa un buen porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses del postoperatorio, la hemorragia coroidea es la complicación post-operatoria inmediata más frecuente en pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto, el número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO post-operatoria fue de tres medicamentos.
- Palabras claves
Trabeculectomia, presión intraocular, glaucoma primario de ángulo abierto
7
ABSTRACT
I. SUMMARY:
- Objective
Determine if trabeculectomy is effective in the surgical management of patients diagnosed
with primary open-angle glaucoma treated at the Regional Institute of Ophthalmology.
- Material and Method:
Study longitudinal and retrospective. Design time series with one group with pre
observations, postoperatively, three months, six months, nine and twelve months, to
determine changes in IOP.
- Results:
Mean intraocular pressure remains within the normal range of 19 mm Hg. There is
significant difference between the mean preoperative IOP and postoperative. The pressure
variations at 3, 6, 9 and 12 months were significantly decreased compared with
postoperative IOP. The most common post-operative complications were corneal edema,
macular edema, choroidal hemorrhage, hyphema, choroidal hemorrhage Uveitis being the
most common. The average number of drugs used to control postoperative IOP is three
drugs.
- Conclusions
Trabeculectomy is effective in the surgical management of patients diagnosed with primary
open-angle glaucoma. The mean IOP pre-operative and post-operative patients diagnosed
with primary open-angle glaucoma who underwent surgery with trabeculectomy have
estadisticamnente significant difference, a good percentage of IOP reduction was observed
at 3, 6, 9 and 12 months postoperatively, choroidal hemorrhage is the most frequent
postoperative immediate diagnosis in patients with primary open-angle glaucoma, the
average number of drugs used to control postoperative IOP was three drugs complication.
- Keywords
Trabeculectomy, intraocular pressure, open angle primary glaucoma
8
I. INTRODUCCIÓN
El glaucoma se define como una neuropatía óptica crónica degenerativa, representa
la tercera causa de ceguera a nivel mundial y la segunda causa de ceguera
irreversible, es la segunda causa de pérdida visual en personas mayores de 40 años
en el mundo occidental. En el Perú es la tercera causa de ceguera con un 13.13%
siendo el Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA) el más frecuente. (2)
El Glaucoma Primario de Angulo Abierto se define como una neuropatía óptica
progresiva, bilateral, con ángulos abiertos, un patrón característico de perdida de
campo visual y presión intraocular elevada (mayor a 21 mm Hg) que no sea causada
por alguna otra alteración o enfermedad, local o sistémica. Representa
aproximadamente 60 - 70% de todos los glaucomas. (2, 4, 5)
Los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto cursan asintomáticos en
etapas tempranas. En estadios avanzados pueden presentar disminución de la
agudeza visual y constricción del campo visual. Los signos más frecuentes son la
elevación de la presión intraocular, el aumento en el tamaño de la excavación del
nervio óptico, defectos en la capa de fibras nerviosas y defectos en el campo visual.
(5, 7)
El diagnóstico se realiza durante el examen rutinario de la visión a través de una
combinación de oftalmoscopia, tonometría y examen de la visión periférica cuya
pérdida es usualmente difícil de detectar en las etapas tempranas. El patrón de la
pérdida visual es característico iniciándose generalmente con un escotoma arqueado
que sin tratamiento progresa hasta la pérdida total de la visión. La visión central se
mantiene hasta etapas avanzadas de la enfermedad. (4, 5, 6, 7)
Entre los cambios en el disco óptico tenemos: aumento progresivo de la relación
excavación – disco, la cual se incrementa según se atrofia el nervio óptico. Los
cambios en el disco óptico generalmente son asimétricos y la presencia de
9
hemorragias en astilla puede frecuentemente indicar progresión del daño producido
por el glaucoma. (4, 5, 6, 7)
La presión intraocular generalmente está elevada, sin embargo el 20% de las
personas con glaucoma de ángulo abierto pueden presentar una PIO normal, por otro
lado se ha encontrado evidencia de personas con PIO elevada sin daño característico
de glaucoma de ángulo abierto. (4, 5, 6, 7)
El objetivo del tratamiento del glaucoma es preservar el campo visual. Los
parámetros para definir el éxito en el tratamiento del GPAA son: disminución de PIO
a valores de seguridad para el nervio óptico según el grado de severidad del
glaucoma (la reducción de un 30% del promedio de la PIO antes del tratamiento es
una meta objetivo); falta de progresión del daño en exámenes sucesivos de perimetría
computarizada y en el estudio de la papila; con un mínimo de efectos colaterales y
sin dañar los componentes anatómicos del globo ocular, ni modificar su fisiología;
así mismo sin complicaciones locales o generales. (2, 6, 7, 8)
En muchos casos las terapias tópicas son inicialmente efectivas. La cirugía filtrante
(Trabeculectomia) es efectiva en reducir la presión intraocular y puede, en algunos
casos ser una terapia inicial apropiada como alternativa a los medicamentos. El uso
de implantes de drenaje (Ahmed) está generalmente reservado para pacientes en los
que ha fallado la cirugía filtrante con antimetabolitos o para aquellos con mucha
cicatrización conjuntival por cirugías previas que conllevan alto riesgo de falla para
una cirugía filtrante con antimetabolitos. (4, 5)
La trabeculectomia convencional básica es la técnica quirúrgica considerada Gold
estándar para el manejo del glaucoma en relación a otras cirugías existentes, creando
una vía para el drenaje del humor acuoso de la cámara anterior del ojo hacia el
espacio subconjuntival o subtenoniano. Es preciso disminuir la PIO con medicación
previa a la cirugía, porque la brusca descompresión podría perjudicar al nervio óptico
causando mayor deterioro campimétrico. (7, 8, 9) Es una queratectomía que se
extiende al espolón escleral, protegida por un colgajo escleral de medio grosor
suturado fuertemente y que puede ser utilizada tanto en glaucoma de ángulo abierto
como en pacientes con glaucoma y catarata. Puede realizarse con colgajo base limbo
o base fórnix. (7, 8, 9, 10)
10
Por otro lado los implantes valvulares crean una nueva vía de drenaje del humor
acuoso desde la cámara anterior a través de un tubo hasta un plato ecuatorial,
promoviendo la formación de una ampolla. Ha sido introducido un diseño de Válvula
de Ahmed de doble plato, para dos cuadrantes, con mayor área de superficie. (11, 12)
Las indicaciones para la válvula de Ahmed se basan en el criterio del cirujano, pero
esencialmente incluyen cualquier condición en la que la cicatrización conjuntival
anterior impide la cirugía filtrante tradicional para glaucoma. Las guías generales
incluyen las siguientes condiciones: dos o más cirugías filtrantes fallidas, glaucoma
activo con rubeosis, queratoplastia penetrante, glaucomas infantiles, afáquicos,
uveíticos, y otros glaucomas complicados. (5, 7, 8, 11)
Quigley et al reporta que el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y el
glaucoma de ángulo cerrado (GAC), alcanzaron una cifra de 60,5 millones de
personas en 2010, la cual aumentará a 79,6 millones en 2020. Setenta y cuatro por
ciento de los pacientes con ceguera tienen GPAA, y el número estimado de casos de
ceguera bilateral fue de 4,5 millones para el GPAA y 3,9 millones para el GAC en
2010, lo cual aumentará a 5,9 y 5,3 millones de personas en 2020, respectivamente
(9, 13, 14, 15).
Por su lado Chang-sik et al. (16) en un estudio de la población del centro de Corea
del Sur encontraron que la tasa de prevalencia de GPAA fue del 13,5%; de los cuales
el 21,8% tenía PIO elevada, mientras que en el 78,2% la PIO estaba en el rango
normal, sólo 3 pacientes con GPAA tenían una agudeza visual < 20/400 en 1 ojo. No
se encontró ningún caso con agudeza visual < 20/400 en ambos ojos, como resultado
de GPAA.
Gedde B et al (17) en un estudio con 212 pacientes encontraron que al año de ser
operados la PIO media fue de 12,4 ± 3,9mmHg post implante valvular y 12,7 ± 5,8
mm Hg post Trabeculectomia. El número de medicamentos necesarios para el
control de la PIO post cirugía fue de 1,3 ± 1,3 en el grupo de implante valvular y 0,5
± 0,9 post Trabeculectomia. Concluyendo de que no existe diferencia significativa
entre ambos procedimientos quirúrgicos en cuanto a la reducción de la PIO, pero
11
había menos necesidad de tratamiento médico suplementario tras trabeculectomia
con mitomicina C.
Landers S et al. (18) después de veinte años de seguimiento post Trabeculectomia
concluye que la supervivencia de la ampolla puede ser de aproximadamente 60% sin
medicación tópica y alrededor del 90% con alguna medicación tópica adicional, por
lo tanto la trabeculectomia es útil para el control de la PIO a largo plazo.
Roy et al (19) compara trabeculectomia con implante de Ahmed reportan que el
grupo de trabeculectomia tenía estadísticamente menores presiones intraoculares en
las semanas 6 a 15 (12,6 mm Hg vs 16,4 mm Hg) y los meses 11 a 13 (11.4 mm Hg
vs 17,2 mm Hg) que el grupo de implante de Ahmed Bet al (19) con un seguimiento
medio de 9,7 meses. Así mismo, no encuentran diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos, en cuento a: agudeza visual, campo visual, estado del
cristalino, y profundidad final de la cámara anterior entre el pre y post operatorio.
Las probabilidades acumuladas de éxito (presión intraocular <21 mm Hg y al menos
15% de reducción de la presión intraocular desde el nivel preoperatorio) fueron
83,6% para la trabeculectomia y 88,1% para implante de Ahmed. Sin embargo, el
grupo de implante de Ahmed tubo mayor necesidad de medicación adicional.
Concluyendo que presiones oculares significativamente más bajas se logró mediante
trabeculectomia. Y que los demás resultados, incluyendo éxito y frecuencia de
complicaciones, fueron semejantes en los dos grupos.
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II. PLAN DE INVESTIGACIÓN
2.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Es la trabeculectomia efectiva en la disminución de la presión intraocular (PIO) en
pacientes con diagnóstico de Glaucoma Primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto
Regional de Oftalmología, en el periodo de tiempo 2010- 2014?
2.2 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar si la trabeculectomia es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con
diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional
de Oftalmología en el periodo de tiempo del 2010-2014.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Determinar la PIO promedio pre-operatoria y post-operatoria de
pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto
intervenidos quirúrgicamente con trabeculectomia en el Instituto
Regional de Oftalmología
2. Determinar el porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses
del postoperatorio.
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3. Determinar la frecuencia de complicaciones post-operatorias
inmediatas en pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de
ángulo abierto.
4. Determinar la frecuencia de complicaciones post-operatorias tardías en
pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto.
5. Determinar el número promedio de medicamentos usado para
controlar la PIO post-operatoria.
2.3 HIPÓTESIS
Ho: La trabeculectomia no es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico
de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología
en el periodo de tiempo del 2010-2014.
Hi: La trabeculectomia es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de
Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología en
el periodo de tiempo del 2010-2014
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III. MATERIAL Y METODOS
3.1 MATERIALES Y METODOS
A) Población universo
Todos los pacientes adultos de 40 años a más, con diagnóstico de glaucoma primario de
ángulo abierto que fueron intervenidos quirúrgicamente de trabeculectomia en el Instituto
Regional de Oftalmología de Trujillo desde Enero 2010 a Diciembre 2014.
B) Población de estudio
Todos los pacientes adultos de 40 años a más con historia clínica completa y con
diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto que fueron intervenidos
quirúrgicamente de trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo
desde Enero 2010 a Diciembre 2014.
3.2 DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE MUESTRA Y DISEÑO ESTADÍSTICO DEL MUESTREO:
TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Para determinar el tamaño de muestra que corresponde a nuestro estudio aplicamos la
fórmula de estudios descriptivo para un sólo grupo y variable cuantitativa.
n =Z α /2
2 S2
E2
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Donde:
Zα /2 =1, 96S = 2,1 mmHgE= 0,5mmHg
Luego:
n =(1 ,96)2 (2,1)2
(0,5 )2 = 68 pacientes
Las historias clínicas serán seleccionadas aleatoriamente del registro de historias hasta completar el tamaño de muestra
Unidad de Análisis
Cada paciente con glaucoma primario de ángulo abierto que fueron intervenidos
quirúrgicamente de trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología de Trujillo
desde enero 2010 a diciembre 2014
Unidad de Muestreo
Historias clínicas de los pacientes con Glaucoma primario de ángulo abierto que fueron
intervenidos quirúrgicamente de trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología de
Trujillo desde Enero 2010 a Diciembre 2014.
Criterios de selección:
Criterios de Inclusión
Se incluirán las historias clínicas de pacientes que reúnan los siguientes criterios:
16
Valor Z para una seguridad del 95%
Desviación estándar de la PIO normal
Error tolerable
Diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto.
Haber sido intervenido quirúrgicamente de glaucoma con técnica de
Trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología en el periodo de
estudio.
Edad mayor a 40 años
Historia clínica completa que contenga los datos necesarios para el estudio.
Criterios de Exclusión
Historias clínicas extraviadas o incompletas.
3.3 DISEÑO DEL ESTUDIO:
Se empleó el diseño de serie de tiempo con un sólo grupo, con observaciones en pre,
postoperatorio, a los tres meses, seis meses, nueve y doce meses, para determinar los
cambios en la PIO. El estudio es longitudinal y retrospectivo. Trabeculectomia
Trabeculectomia
Pre Post 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
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3.4 DEFINICIONES OPERACIONALES
LA TRABECULECTOMIA
Consiste en la creación de una vía directa de comunicación entre la cámara anterior y el
espacio subconjuntival mediante la resección de un fragmento corneo-escleral.
En este caso no se produce el descenso de la Presión Intra-Ocular (PIO) por filtración como
en la Esclerectomía Profunda No Perforante (EPNP), si no por salida directa del humor
acuoso
GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
El glaucoma primario de ángulo abierto se define como una neuropatía óptica caracterizada
por cambios de la papila y deterioro de campo visual acompañado o no de hipertensión
ocular. Representa actualmente un problema de salud pública. El GPAA es asintomático en
su inicio y es de gran importancia su tratamiento y diagnóstico oportuno para evitar su
progresión y llegar a la ceguera.
PRESION INTRAOCULAR
La presión intraocular es la presión que ejercen los líquidos intraoculares contra la pared del
ojo, la cual es necesaria para que este órgano se mantenga distendido.[ ]Su valor medio es 16
mm Hg y puede medirse fácilmente con ayuda de un dispositivo que se llama tonómetro. El
equilibrio entre producción y reabsorción del humor acuoso es el principal factor que
determina el nivel de presión intraocular.
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Variables de estudio:
Variable Def. Conceptual Dimensiones Indicador Escala
Dependiente:
Efectividad
Efectividad adquiere su origen del verbo latino "efficere", que quiere decir ejecutar, llevar a cabo u obtener como resultado.
Presión intraocular
Complicaciones
Post operatorias
Numero de medicamentos
Mm hg
Si / No
Frecuencia
Tasa o razón
Nominal
Tasa o razón
Fuente: Elaboración Propia.
Es eficaz el manejo quirúrgico cuando:
- La curva de PIO se mantenga dentro de los límites normales (19 ±
2,1mmHg) sin tratamiento o con un máximo de 1,3 ± 1,3 medicamentos
después de 3, 6, 9 y 12 meses del post-operatorio.
- La curva de PIO basal se reduzca en por lo menos el 30% y se mantenga
dentro de los límites normales (19 ± 2,1mmHg) sin tratamiento o con un
máximo de 1,3 ± 1,3 medicamentos a los 3, 6, 9 y 12 meses del post-
operatorio.
- No exista progresión del deterioro del campo visual.
3.5 PROCEDIMIENTO
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1. En el Instituto Regional de Oftalmología se coordinó con el área de estadística a fin de
obtener la muestra requerida para el estudio.
2. Se filtró los pacientes que tenían los criterios de exclusión y a partir de esta selección se
buscó las historias clínicas de los pacientes aleatoriamente señalados.
3. So obtuvieron los datos requeridos de acuerdo a la ficha de recolección de datos que se
adjunta en el apéndice 1.
4. De la ficha de recolección de datos se evaluaron los mismos y se desarrolló una base de
datos en el paquete estadístico SPSS, con el cual se procedió al procesamiento.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Los datos fueron registrados en una ficha elaborada por la autora en base a los objetivos
propuestos y son procesados empleando el programa SPSS V. 22.
Análisis Estadístico
Los resultados en el análisis estadístico fueron presentados en cuadros de doble entrada con
número de casos y porcentajes para cada categoría de las variables de análisis. Para
determinar si la aplicación de la trabeculectomia disminuyó la PIO después de la operación
se comparó con la presión del paciente en el preoperatorio y aplicando la prueba t Students
para datos pareados. Si P< 0,05 la diferencia será significativa esperando que sea favorable a
la hipótesis planteada.
ASPECTOS ÉTICOS:
La investigación se realizó a través de las historias clínicas de la población en estudio; no
hubo contacto directo con los pacientes con diagnóstico de Glaucoma. Según las pautas
internacionales para la evaluación ética de los estudios epidemiológicos, éste estudio
20
pertenece a la categoría I, considerándose sin riesgo, debido a que no se manipuló ninguna
variable.
Se tendrá suma consideración y respeto de las normas que rigen sobre el manejo de
información de los pacientes asumidas en el Código de Ética y Deontología del Colegio
Médico del Perú.
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IV RESULTADOS
Desarrollamos el primer objetivo específico que dice “Determinar la PIO promedio pre-
operatoria y post-operatoria de pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de
ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con trabeculectomia en el Instituto
Regional de Oftalmología”, de la Tabla N° 01 y Grafico N° 01 se observa que la Presión
Intraocular promedio pre – operatoria es de 19.07 6.25 mm Hg y la Presión Intraocular
promedio post – operatoria es de 12.35 6.25 mm Hg. Aplicando la prueba t de Student
para muestras relacionadas, se encuentra que existe diferencia significativa entre ambas
presiones.
Tabla N° 01
Presión Intraocular promedio pre – operatoria y post – operatoria de pacientes con
diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con
trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología
PRESION INTRAOCULAR –PIO (mm Hg)
N Mínimo Máximo
Media DE.
ANTES 68 12 52 19,07 6,247
DESPUES 68 5 29 12,35 4,077
t = 14.376, 67 gl, Sig (bilateral) 0.00000 ( p < 0.05)
Fuente: Datos obtenidos…..
22
.
Gráfico N° 01
Presión Intraocular promedio pre – operatoria y post – operatoria de pacientes con diagnóstico de glaucoma
primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con trabeculectomia en el Instituto Regional de
Oftalmología
El segundo objetivo de la investigación es “Determinar el porcentaje de reducción de PIO a
los 3, 6, 9 y 12 meses del postoperatorio”. Para el efecto se toma como referencia la presión
intraocular del post operatorio y luego se desarrolla el seguimiento a los 3, 6, 9 y 12 meses,
la tabla N° 02 y el Gráfico N| 02 nos indica que luego de la Trabeculectomia las variaciones
de presión han disminuido significativamente respecto a la PIO post operatoria.23
Tabla N° 02
Porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses del postoperatorio de pacientes con
diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con
trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología.
N Mínimo
Máximo
Media
REDUCCION DE LA PRESION INTRAOCULAR A LOS TRES MESES
68 -,19 ,40 -,011
REDUCCION DE LA PRESION INTRAOCULAR A LOS SEIS MESES
68 -,31 ,50 -,057
REDUCCION DE LA PRESION INTRAOCULAR A LOS NUEVE MESES
68 -,41 ,29 -,128
REDUCCION DE LA PRESION INTRAOCULAR A LOS DOCE MESES
68 -,50 ,14 -,219
Fuente: Datos hallados en la investigación.
.
24
2 4 6 8 10 12 14
-25.00%
-20.00%
-15.00%
-10.00%
-5.00%
0.00%
TíIEMPO TRANSCURRIDO (meses)
Varia
ción
de p
resio
n in
trao
cula
r (%
)
Gráfico N° 02
Porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses del postoperatorio de pacientes con
diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con
trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología.
25
El tercer objetivo específico de la investigación indica “Determinar la frecuencia de
complicaciones post-operatorias inmediatas en pacientes con diagnóstico de Glaucoma
primario de ángulo abierto”, la Tabla N° 03 muestra que la mayor frecuencia de
complicaciones se observa es la Hemorragia Coroidea (26.47 %).
Tabla N° 03
Frecuencia de complicaciones post-operatorias inmediatas en pacientes con diagnóstico de
Glaucoma primario de ángulo abierto.
Complicaciones Post Operatorias Frecuencia Porcentaje
Edema corneal 1 1.47 %
Edema macular 1 1.47 %
Hemorragia coroidea 18 26.47 %
Hifema 7 10.29 %
Uveítis 8 11.76 %
No presentó 33 48.53 %
Total 68 100.00%Fuente: Elaboración Propia.
El cuarto y último objetivo específico, indica “Determinar el número promedio de
medicamentos usado para controlar la PIO post-operatoria” de los datos recogidos en la
investigación se observa que el número de medicamentos varía entre 3 y 4 resultando que el
número promedio de medicamentos (moda) es 3.
26
El objetivo general de nuestro estudio nos indica: “Determinar si la trabeculectomia es
efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario
de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología”. De acuerdo a
nuestra escala de medición se establece que la trabeculectomia, se considera eficaz el
manejo quirúrgico cuando: La curva de PIO se mantenga dentro de los límites normales (19
± 2,1mmHg) sin tratamiento o con un máximo de 1,3 ± 1,3 medicamentos después de 3, 6, 9
y 12 meses del post-operatorio. En nuestro estudio, como se muestra en la Tabla N° 04,
donde se indica que la presión intraocular se mantiene a un valor promedio menor de 19 mm
de Hg, con leve incremento de la desviación estándar, en consecuencia podemos indicar que
la Trabeculectomia fue eficaz respecto al mantenimiento de la PIO. No se cumple lo
relacionado al número de medicamentos que exige sea 1.3, obteniendo en nuestro trabajo el
promedio de medicamentos con el valor de 3. Deducimos que la presencia de estos
medicamentos son los que mantuvieron a la presión ocular con valores menores de 19.
27
Tabla N° 04
Promedios de la presión intraocular a 3, 6, 9 y 12 meses en pacientes con diagnóstico de
Glaucoma primario de ángulo abierto.
N Mínimo Máximo Media DE
A tres 68 7 27 12,04 3,216
A seis 68 7 22 11,28 2,424
A nueve 68 8 27 10,44 2,639
A doce 68 6 22 9,26 2,183
Fuente: Datos obtenidos durante la investigación.
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V. DISCUSION
En el presente capitulo, se presenta la discusión de resultados teniendo en cuenta los
antecedentes, objetivos e hipótesis de la investigación:
Según la hipótesis planteada:
Hi: La trabeculectomia es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico de
Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología en
el periodo de tiempo del 2010-2014, se considera trabajar bajo las reglas del muestreo, con
un grupo de 68 pacientes en la Tabla N° 01 y Grafico N° 01 se observa que la Presión
Intraocular promedio pre – operatoria es de 19.07 6.25 mm Hg y la Presión Intraocular
promedio post – operatoria es de 12.35 6.25 mm Hg. Aplicando la prueba t de Student
para muestras relacionadas, se encuentra que existe diferencia significativa entre ambas
presiones.
Por lo tanto, se acepta la hipótesis Hi, ya que la trabeculectomia resultó efectiva en el
manejo quirúrgico de pacientes con diagnostico primario.
Ho: La trabeculectomia no es efectiva en el manejo quirúrgico de pacientes con diagnóstico
de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Regional de Oftalmología
en el periodo de tiempo del 2010-2014.
Según los antecedentes encontrados:
Alejandro & Gallego, indicaron que los implantes valvulares crean una nueva vía de
drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior a través de un tubo hasta un plato
ecuatorial, promoviendo la formación de una ampolla. Ha sido introducido un diseño
de Válvula de Ahmed de doble plato, para dos cuadrantes, con mayor área de
superficie.
29
Las indicaciones para la válvula de Ahmed se basan en el criterio del cirujano, pero
esencialmente incluyen cualquier condición en la que la cicatrización conjuntival
anterior impide la cirugía filtrante tradicional para glaucoma. Las guías generales
incluyen las siguientes condiciones: dos o más cirugías filtrantes fallidas, glaucoma
activo con rubeosis, queratoplastia penetrante, glaucomas infantiles, afáquicos,
uveíticos, y otros glaucomas complicados. Por lo indicado se acepta el antecedente.
Quigley et al reporta que el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y el
glaucoma de ángulo cerrado (GAC), alcanzaron una cifra de 60,5 millones de
personas en 2010, la cual aumentará a 79,6 millones en 2020. Setenta y cuatro por
ciento de los pacientes con ceguera tienen GPAA, y el número estimado de casos de
ceguera bilateral fue de 4,5 millones para el GPAA y 3,9 millones para el GAC en
2010, lo cual aumentará a 5,9 y 5,3 millones de personas en 2020, por lo indicado en
el antecedente en comparación con la investigación podemos indicar que se acepta el
antecedente.
Por su lado Chang-sik et al, en un estudio de la población del centro de Corea del Sur
encontraron que la tasa de prevalencia de GPAA fue del 13,5%; de los cuales el
21,8% tenía PIO elevada, mientras que en el 78,2% la PIO estaba en el rango normal,
sólo 3 pacientes con GPAA tenían una agudeza visual < 20/400 en 1 ojo. No se
encontró ningún caso con agudeza visual < 20/400 en ambos ojos, como resultado de
GPAA. Teniendo en cuenta lo obtenido en la investigación se toma como referencia
la presión intraocular del post operatorio y luego se desarrolla el seguimiento a los 3,
6, 9 y 12 meses, la tabla N° 02 y el Gráfico N| 02 nos indica que luego de la
Trabeculectomia las variaciones de presión han disminuido significativamente
respecto a la PIO post operatoria. Por lo cual se está de acuerdo con el presente
antecedente.
Gedde B et al (17) en un estudio con 212 pacientes encontraron que al año de ser
operados la PIO media fue de 12,4 ± 3,9mmHg post implante valvular y 12,7 ± 5,8
mm Hg post Trabeculectomia. El número de medicamentos necesarios para el
control de la PIO post cirugía fue de 1,3 ± 1,3 en el grupo de implante valvular y 0,5
± 0,9 post Trabeculectomia. Concluyendo de que no existe diferencia significativa
30
entre ambos procedimientos quirúrgicos en cuanto a la reducción de la PIO, pero
había menos necesidad de tratamiento médico suplementario tras trabeculectomia
con mitomicina C. En la investigación realizada se encontró que el número de
medicamentos varía entre 3 y 4 resultando que el número promedio de
medicamentos (moda) es 3. Por lo que podemos indicar que se está de acuerdo con el
antecedente indicado.
Landers S et al. Después de veinte años de seguimiento post Trabeculectomia
concluye que la supervivencia de la ampolla puede ser de aproximadamente 60% sin
medicación tópica y alrededor del 90% con alguna medicación tópica adicional, por
lo tanto la trabeculectomia es útil para el control de la PIO a largo plazo. De lo
indicado en el antecedente se está de acuerdo que esta técnica es aplicado en
pacientes que no se logra controlar la presión intraocular adecuadamente ya sea
mediante el uso de tratamiento médico (hipotensores oculares en gotas) y además en
algunos casos de la realización de trabeculoplastía láser o independiente de la presión
ocular si su campo visual se continua deteriorando rápidamente.
Roy et al comparar trabeculectomia con implante de Ahmed reportan que el grupo de
trabeculectomia tenía estadísticamente menores presiones intraoculares en las
semanas 6 a 15 (12,6 mm Hg vs 16,4 mm Hg) y los meses 11 a 13 (11.4 mm Hg vs
17,2 mm Hg) que el grupo de implante de Ahmed Bet al (19) con un seguimiento
medio de 9,7 meses. Así mismo, no encuentran diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos, en cuento a: agudeza visual, campo visual, estado del
cristalino, y profundidad final de la cámara anterior entre el pre y post operatorio.
Las probabilidades acumuladas de éxito (presión intraocular <21 mm Hg y al menos
15% de reducción de la presión intraocular desde el nivel preoperatorio) fueron
83,6% para la trabeculectomia y 88,1% para implante de Ahmed. Sin embargo, el
grupo de implante de Ahmed tubo mayor necesidad de medicación adicional.
Concluyendo que presiones oculares significativamente más bajas se logró mediante
trabeculectomia. Y que los demás resultados, incluyendo éxito y frecuencia de
complicaciones, fueron semejantes en los dos grupos. Según en el antecedente se
31
debe tener en cuenta que el porcentaje de éxito a 5 años plazo fluctúa entre el 80-
90% de los casos.
En casos de alto riesgo de fracaso de trabeculectomia (pacientes con glaucoma
neovascular, uveítico, con trabeculectomia fallidas previas, etc.), se prefiere como
primera opción realizar un implante de válvula artificial, cuyo mecanismo de acción
es similar pero el riesgo de falla es menor.
Por lo expuesto en la presente discusión la autora puede indicar que: hacer
trabeculectomia es eficaz y se aplica por causa de la menor presión intraocular (PIO)
alcanzada con esta cirugía, de su mayor espectro de indicaciones, y además por la
mayor facilidad para realizar una nueva cirugía en casos de fracaso de una
trabeculectomia previa.
Estudios multicéntricos refuerzan la importancia de la PIO en la progresión de los
daños glaucomatosos y la necesidad de mantener la PIO baja. Por tanto, la reducción
y el mantenimiento de la PIO en niveles bastante bajos y constantes están siendo
considerados de mucho peso en el tratamiento del glaucoma.
Los glaucomas avanzados requieren PIO algo más bajas. Generalmente indicamos la
cirugía de glaucoma en pacientes con daño avanzado, siendo necesaria una cirugía
que reduzca significativamente la PIO. Estudios que comparan la trabeculectomia
con cirugías no penetrantes, indican una menor PIO postoperatoria en los pacientes
sometidos a trabeculectomia.
En la actualidad, la técnica de trabeculectomia permite una menor manipulación de
la esclera y de la conjuntiva que la Esclerectomía profunda, facilitando la realización
de un nuevo procedimiento quirúrgico. Según el consenso de la Association of
International Glaucoma Societies (AIGS), año 2013 sobre cirugía de glaucoma
primario de ángulo abierto, concluyó que la Esclerectomía profunda es una técnica
alternativa a la trabeculectomia para reducción moderada de la PIO y que su falla
puede comprometer el éxito de una trabeculectomia subsiguiente.
32
VI CONCLUSIONES
1. Se obtuvo que la trabeculectomia resultó efectiva en el manejo quirúrgico de
pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el
Instituto Regional de Oftalmología.
2. La PIO promedio pre-operatoria y post-operatoria de pacientes con diagnóstico de
glaucoma primario de ángulo abierto intervenidos quirúrgicamente con
trabeculectomia en el Instituto Regional de Oftalmología tienen diferencia
estadísticamente significativa.
3. Se observa un buen porcentaje de reducción de PIO a los 3, 6, 9 y 12 meses del
postoperatorio.
4. La hemorragia coroidea es la complicación post-operatoria inmediata más frecuente
en pacientes con diagnóstico de Glaucoma primario de ángulo abierto.
5. El número promedio de medicamentos usado para controlar la PIO post-operatoria
fue de tres medicamentos
33
VII RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar campañas médicas preventivas enfocadas a la toma de
la presión intraocular, con el fin de detectar en etapa temprana el Glaucoma.
Se recomienda el compromiso y la participación del paciente, familiares y
personal sanitario con la finalidad de prevenir futuras pérdida de visión; sin
causar perjuicio a la calidad de vida de quien lo sufre.
34
VIII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Averiguar la norma
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36
IX. ANEXO
ANEXO Nº 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Nombres y Apellidos: _____________________________ N° HC: __________
Sexo: __________________ Edad: _______
Lugar de procedencia: __________________________
1. OPERACIÓN REALIZADA:
Trabeculectomia ( ) Implante Valvular de Ahmed ( )
2. CURVA DE PIO:
Pre-operatoria: ______ mm Hg ± ______
Post-operatoria: ______ mm Hg ± ______
3meses: ________; 6meses:_______; 9meses:_______; 12 meses: _______
3. COMPLICACIONES:
Intra-operatorias:
Hemorragia Supracoroidea Intraoperatoria □ Colgajos Conjuntivales □
Desinserción del Colgajo Escleral □ Pérdida Vítrea □ Hifema □
Post-operatorias:
Inmediatas:
Edema corneal □ Cámara plana □ Hifema □ Bloqueo pupilar □
Desprendimiento de coroides□ Hemorragia Supracoroidea post-operatoria□
Otros □ Especificar: _______________________________________
Tardías:
Uveítis anterior □ Formación de catarata □ Edema corneal persistente □
Hipotonía crónica □ Hipertonía ocular con cámara plana □ Blebitis □
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Otros □ Especificar: _______________________________________
4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO POST OPERATORIO:
Si ( ) No ( )
Fármacos usados:
Timolol □ Brimonidina □ Travaprost □ Dorzolamida □
Brinzolamida □ Latanoprost □ Bimatoprost □ Otros □
38