1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSTGRADO
SECCION MAESTRIA
MAESTRIA EN DOCENCIA E INVESTIGACION EN SALUD
MODULO:INVESTIGACION I
PRODUCTO FINAL:PROYECTO DE TESIS
Efectos del fentanilo endovenoso
preincisional sobre el Apgar del recin nacido en pacientes sometidas a cesrea bajo anestesia peridural
Hospital Nacional Daniel A. Carrin
Enero a diciembre 2010
Autor:Maestrando Freddy Espinoza Mendoza
Tutor:Mg. Jorge Aparicio Ponce
Responsable de mdulo:Mg. Sergio Ronceros Medrano
Lima, 11 de agosto del 2009
TABLA DE CONTENIDOS
TOC o " 1-3"h z u
TTULO PAGEREF _Toc245233846 h 2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PAGEREF _Toc245233847 h 2
A.Origen y definicin PAGEREF _Toc245233848 h 2
B.Conveniencia PAGEREF _Toc245233849 h 2
C.Relevancia social PAGEREF _Toc245233850 h 2
D.Valor terico PAGEREF _Toc245233851 h 2
E.Utilidad metodolgica PAGEREF _Toc245233852 h 2
F.Factibilidad y viabilidad del estudio PAGEREF _Toc245233853 h 3
G.Formulacin del problema PAGEREF _Toc245233854 h 3
MARCO TERICO PAGEREF _Toc245233855 h 3
HIPTESIS PAGEREF _Toc245233856 h 10
VARIABLES PAGEREF _Toc245233857 h 10
A.Variable independiente: sedacin de la paciente PAGEREF _Toc245233858 h 10
B.Variable dependiente: Apgar del recin nacido PAGEREF _Toc245233859 h 11
BIBLIOGRAFIA PAGEREF _Toc245233860 h 11
TTULO
EFECTOS DEL FENTANILO ENDOVENOSO PREINCISIONAL
SOBRE EL APGAR DEL RECIN NACIDO
EN PACIENTES SOMETIDAS A CESREA BAJO ANESTESIA PERIDURAL
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIN
ENERO A DICIEMBRE 2010
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A.Origen y definicin
La sedoanalgesia es una prctica rutinaria utilizada en sala de operaciones para aliviar el estrs del paciente y eliminar el mal recuerdo de las cirugas que se realizan bajo anestesia regional.Sin embargo, pese a los reconocidos beneficios que se obtienen de ella muchos anestesilogos an son renuentes a usarla en gestantes sometidas a cesrea debido al temor a los efectos secundarios que los opioides o benzodiacepinas pueden tener sobre el feto.Aunque la literatura gradualmente va aportando evidencia experimental y clnica de que el fentanilo es una droga inocua cuando se usa en gestantes para analgesia de trabajo de parto o por va neuroaxial, los estudios nacionales e internacionales son escasos y no son concluyentes en relacin a su seguridad sobre el feto cuando se usa en dosis nica como coadyuvante en las cesreas realizadas bajo anestesia peridural.
B.Conveniencia
Los resultados de un estudio de este tipo permitiran mejorar la calidad de la anestesia administrada a las gestantes sometidas a cesreas sin esperar efectos contraproducentes en el recin nacido
C.Relevancia social
Demostrar que el fentanilo usados en gestantes no produce efectos deletreos sobre el recin nacido permitira la difusin de su utilidad en otros centros hospitalarios donde se realicen procedimientos quirrgicos en gestantes
D.Valor terico
De comprobarse el uso benfico del fentanilo en cesreas, podra ampliar el campo de investigacin a otras drogas, como por ejemplo las benzodiacepinas, de las cuales existe menor evidencia experimental y clnica de su seguridad en este tipo de pacientes
E.Utilidad metodolgica
Si la administracin en dosis nica de fentanilo en cesrea resulta ser inocua para el feto permitiran aportar evidencia a la literatura que, sumado a otras formas de administracin de uso comprobado (mini dosis endovenosas como analgesia de trabajo de parto o neuroaxial) daran un mayor sustento de seguridad integral del fentanilo en gestantes
F.Factibilidad y viabilidad del estudio
El Hospital Nacional Daniel A. Carrin cuenta con Departamento de Ginecologa y Obstetricia que realiza cesreas tanto electivas como de emergencia las 24 horas del da los 365 das del ao, lo cual aportara la poblacin de estudio.Tambin cuenta con Departamento de Anestesiologa y Pediatra, por tanto posee los recursos humanos capacitados y suficientes para la recoleccin de los datos y evaluacin del recin nacido.El costo de los recursos materiales puede ser cubierto por el equipo investigador.
G.Formulacin del problema
Cules son los efectos de la administracin de fentanilo endovenoso preincisional sobre el Apgar del recin nacido en gestantes sometidas a cesrea bajo anestesia peridural en el Hospital Nacional Daniel A. Carrin entre enero y diciembre del 2010?
MARCO TERICO
La sedoanalgesia es una prctica comn como complemento de la anestesia regional y neuroaxial con la intencin de disminuir la ansiedad asociada a la ciruga que afecta al paciente.Esto permite atenuar los cambios hormonales y metablicos que siguen a la injuria, como son la activacin del sistema nervioso simptico, la respuesta endocrina y los cambios inmunolgicos y hematolgicos que acompaan al estrs de la ciruga1, adems de evitar el mal recuerdo de los procedimientos anestsicos y quirrgicos y favorecer la colaboracin del paciente con el acto operatorio.Las drogas que ms se han utilizado con este fin son los opioides y las benzodiazepinas, y dentro de ellos el fentanilo y el midazolam los ms prescritos, los cuales se usan rutinariamente en una significativa proporcin de los procedimientos quirrgicos realizados, estimados en 42 millones anuales solamente en los Estados Unidos.
Existen pacientes que por sus caractersticas se veran especialmente favorecidos de los beneficios otorgados por los opioides y las benzodiazepinas.Uno de estos grupos es el de las gestantes, sobre todo de aquellas que estando en fase activa de trabajo de parto se encuentran a la espera de programacin para cesrea.La ansiedad, dolor y estrs asociado con la labor de parto son perjudiciales para la madre y el feto.Efectos adversos del dolor de trabajo de parto no tratado incluyen incrementos sustanciales en la tasa metablica basal materna y consumo de oxgeno.Con el comienzo de la labor de parto, la hemodinmica materna y sistema respiratorio son acentuados al lmite como se evidencia por los incrementos significativos en gasto cardaco, presin arterial media y ventilacin minuto.Adems, todas las hormonas inducidas por el estrs se incrementan significativamente.Amplia evidencia existe que todos estos efectos son altamente perjudiciales para la perfusin placentaria y bienestar fetal2.El beneficio de la sedacin tambin alcanzara al producto, pues la mejora en la calidad de sueo observada en los recin nacidos de madres que recibieron fentanilo endovenoso para analgesia de trabajo de parto estara asociado a la disminucin del estrs fetal durante el expulsivo3.
Pese a los argumentos a su favor, la sedoanalgesia contina siendo la rara excepcin en la paciente embarazada, basado en conceptos sobre potenciales efectos adversos de la exposicin fetal a drogas4.El riesgo de causar depresin respiratoria neonatal es una de las mayores preocupaciones cuando un frmaco, sobre todo un opioide, es administrado a una mujer embarazada5.Teniendo en cuenta que el estudio de frmacos durante el embarazo es uno de las ms olvidadas reas en el campo de la farmacologa clnica e investigacin en drogas6, muchos de estos temores no tendran el suficiente sustento terico.Considerando la cantidad de investigacin farmacolgica en la poblacin general, la informacin disponible en biodisponibilidad y efectos de la administracin oral y endovenosa de drogas en la pacientes gestante es escasa, fragmentaria y frecuentemente contradictoria4.
Incluso la literatura anestesiolgica en efectos de drogas en el embarazo, aunque ms exhaustiva, se centra en la farmacologa de opioides y anestsicos locales administrados por va peridural o espinal antes que medicacin adyuvante endovenosa.Aun as es posible encontrar reportes que han documentado el uso exitoso de sedacin intravenosa durante el trabajo de parto o la anestesia para la cesrea.Cheng y col7 evaluaron en 37 cesareadas los efectos maternos y fetales de la sedacin pre espinal con infusin a bajas dosis de propofol (0.3 mg/kg seguido de 3 mg/kg/h) en comparacin con 33 cesareadas sin sedacin alguna.El tiempo de induccin hasta el parto fue de 32.6 minutos, obtenindose sedacin consciente satisfactoria.El Apgar al minuto y a los 5 minutos as como el anlisis de los gases de la sangre venosa umbilical no vari significativamente entre los dos grupos.Los autores concluyeron que la sedacin consciente con infusin a bajas dosis de propofol es segura para la madre y el feto a pesar del largo tiempo de infusin.
En otro estudio, Ravlo y col8 estudiaron la condicin general de 40 neonatos despus de cesrea electiva bajo anestesia general inducida con midazolam (0.3 mg/kg) o tiopental (4 mg/kg), no encontrando diferencias estadsticamente significativa entre los promedios de Apgar al minuto y a los 5 minutos.Entre los 19 tipos de test neuroconductuales realizados se observ solamente una interaccin significativamente estadstica con respecto a la temperatura corporal y al tono corporal general, donde los resultados fueron inferiores para midazolam, aunque slo dentro de las primeras dos horas posteriores al parto.Esto demostr que el midazolam es tan seguro como el tiopental para los neonatos cuando se usa en la induccin anestsica para cesrea electiva.
Los opioides son, sin embargo, los que mayor atencin han recibido en la prctica clnica.Ello pese a que en adicin a los efectos respiratorios (reduccin del volumen minuto, disminucin de la saturacin de oxgeno, retencin de dixido de carbono y acidosis respiratoria), es conocido que tambin pueden causar cambios neuroconductuales neonatales, reducir la temperatura rectal, disminuir la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal y producir cambios fetales electroencefalogrficos9.Algunos de estos efectos pueden persistir por varios das, dependiendo del derivado y de la dosis utilizada.Se han investigado opioides como tramadol10, alfentanilo5,11, butorfanol12 o remifentanilo13 entre otros, ya sea por va peridural o endovenosa, para la analgesia de trabajo de parto, sedacin en cesrea con anestesia regional o la induccin y mantenimiento de anestesia general, con efectividad y sin efectos nocivos para la madre y el feto14.Esto se corrobora con la demostracin farmacocintica de que los agentes anestsicos y analgsicos actualmente en uso atraviesan la barrera placentaria en grado variable, pero son bien tolerados por el feto si son administrados con criterio2.
Dentro del grupo de los opioides, el fentanilo es el que mayor informacin ha acumulado en la literatura mdica.El fentanilo es un opioide sinttico con una potencia analgsica estimada en 75-100 veces mayor que la morfina, pero sin compartir sus efectos emticos.La inyeccin endovenosa nica es seguida de un rpido inicio de analgesia y una corta duracin de accin.Carece de metabolitos activos y su vida media de eliminacin en neonatos normales vara entre 75 y 440 minutos15.El fentanilo ha probado ser adecuado para anestesia neonatal16.Los posibles efectos dainos pueden ser revertidos fcilmente con naloxona.Adicionalmente, el fentanilo no tiene efectos adversos en el tono y el flujo sanguneo uterino17.Por su caracterstica altamente liposoluble atraviesa rpidamente la placenta y establece prontamente equilibrio entre las circulaciones materna y fetal.Estudios farmacolgicos en ovejas17 han determinado que el fentanilo es detectable en la sangre fetal apenas al minuto de haberse producido la inyeccin en la madre.Los niveles plasmticos arteriales fetales fueron mximos, 280 pg/ml, 5 minutos despus de la administracin de 50 g.Los niveles sanguneos fetales de fentanilo decrecieron rpidamente, determinando que a los 40 minutos el 68% de la droga haba sido eliminada.La relacin entre los niveles plasmticos arteriales materno y fetal fue de 2.5 y permaneci constante desde los 5 hasta los 60 minutos.
La adicin de fentanilo a los anestsicos locales mejora la calidad e incrementa la duracin del bloqueo y por tanto se aade rutinariamente a los preparados administrados peridural o espinalmente para analgesia de trabajo de parto y cesrea2.Cuando se ha utilizado fentanilo 100 g peridural de manera repetida como adyuvante de la bupivacana18, la calidad del alivio de dolor durante el trabajo de parto y el expulsivo fue significativamente mejorado por el fentanilo, sin encontrar diferencias entre los grupos con respecto a los valores de Apgar o anlisis de gases del cordn umbilical.Los efectos de la infusin peridural de fentanilo tambin han sido reportados por Porter y col19 en un estudio con 138 mujeres en trabajo de parto que recibieron, luego de una dosis de carga, bupivacana 0.125% sola o bupivacana 0.0625% con fentanilo 2.5 g/ml.En el grupo fentanilo el promedio de dosis materna fue de 184 g y la concentracin de fentanilo venoso umbilical fue 0.077 ng/ml.Luego del parto, no hubo diferencias significativas entre los grupos en los parmetros de respiracin (PO2 y PCO2 transcutneo) o bienestar neonatal (estado cido bsico arterial y venoso umbilical, puntaje de Apgar y pruebas neuroconductuales) y la concentracin de fentanilo plasmtico venoso no se correlacion con ninguno de estos ndices.Adems, en neonatos sanos no se ha demostrado que ocurra deterioro respiratorio durante las primeras siete horas de vida despus de una cesrea en la cual se aadi fentanilo 100 g a la bupivacana peridural de la madre20.
El fentanilo tambin es usado endovenosamente, aunque menos frecuentemente, como analgesia controlada por el paciente (ACP) para calmar el dolor del trabajo de parto.Esta forma de administracin tambin resulta una alternativa de tratamiento en gestantes en la que la va peridural est contraindicada, como por ejemplo en infecciones o desordenes de coagulacin, o para aquellos establecimientos en que un bloqueo regional no est disponible las 24 horas del da.En el reporte de Rosaeg y col21 sobre una parturienta que recibi ACP con fentanilo para analgesia de trabajo de parto por trombocitopenia inexplicable, la paciente se administr bolos de 25 g adicional a una infusin de 25 g/h obteniendo analgesia efectiva con una administracin total de 1,025 g en 11 horas 55 minutos hasta el nacimiento de de un nio con puntaje de Apgar 9 al minuto y a los 5 minutos.Al nacimiento, la concentracin de fentanilo plasmtico total materno fue de 1.11 ng/ml, mientras que la concentracin de fentanilo plasmtica total umbilical fue de 0.43 ng/ml.
En un estudio3 en la que 20 primigestas fueron randomizadas para recibir ACP endovenoso con fentanilo o analgesia peridural con bupivacana, no se encontraron diferencias entre los grupos durante el monitoreo fetal con cardiotocograma.Todos los neonatos fueron saludables, los valores de Apgar as como el pH sanguneo umbilical fueron normales y no hubo diferencia intergrupal en los puntajes neurolgicos.En un monitoreo de 12 horas, la frecuencia respiratoria fue similar en ambos grupos, aunque la saturacin e oxgeno fue menor en el grupo fentanilo pese a lo que no fue necesario el uso de naloxona.Las concentraciones de fentanilo en el cordn umbilical fueron bajas o hacia el lmite de deteccin.Los autores concluyen que el fentanilo endovenoso puede ser usado para analgesia de trabajo de parto, sin embargo el feto y el neonato deben ser monitorizados apropiadamente y debe contarse con disponibilidad de naloxona y oxgeno por si ocurre distrs neonatal.
Cuando en un grupo de 137 mujeres con embarazos a trmino no complicados se les ofreci una dosis intravenosa estndar de fentanilo, 50 o 100 g/hora segn necesidad, durante el trabajo de parto, adems de un breve decremento en la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal que dur 30 minutos, no se observaron patrones inquietantes atribuibles a la exposicin al fentanilo22.La dosis acumulada vari entre 50 a 600 g, con un promedio de 140 42 g, pese a lo que no se encontraron diferencias en frecuencias de depresin neonatal, puntajes bajos de Apgar o capacidades adaptativas y neurolgicas a las 2 y 24 horas postnatal.De manera similar, Atkinson y col12 enrolaron 100 pacientes con embarazos a trmino no complicado durante fases tempranas del trabajo de parto.Cada paciente recibi dosis estndar ya sea de fentanilo, 50 a 100 g, o butorfanol, 1 a 2 mg, por hora a solicitud, no observndose diferencias en efectos adversos en las madres y los neonatos.
Sin embargo, existen en la literatura reportes cuyas observaciones no resultan favorables al uso de fentanilo durante la labor de parto.En un estudio retrospectivo de 5 aos, Morley-Forster y Weberpals23 evaluaron los efectos de ACP con fentanilo en 32 infantes mayores de 32 semanas de edad gestacional, encontrando que 14 tuvieron un puntaje de Apgar menor o igual de 6 al minuto.A los 5 minutos, los puntajes de Apgar fueron todos igual o mayores de 7, excepto en 3 infantes que haban requerido naloxona.Cabe destacar que la carga de fentanilo total recibido por las madres de los 3 infantes que requirieron naloxona (770 233 g) fue significativamente mayor que en el grupo de madres cuyos infantes no requirieron naloxona (298 287 g).
En otro estudio5 23 parturientas entre 32-42 semanas de edad gestacional fueron randomizadas para recibir ACP con fentanilo o alfentanilo, no se encontraron diferencias en los puntajes de sedacin materna, efectos colaterales o consecuencias neonatales.Sin embargo, a juicio del equipo de neonatlogos, 4 de 11 neonatos en el grupo fentanilo y 2 de 13 en el grupo alfentanilo requirieron naloxona, un nmero clnico significativo, a pesar de no arrojar diferencia estadstica significativa intergrupales.Nikkola y col9 tambin reportan efectos contraproducentes del fentanilo cuando evaluaron 12 neonatos saludables a termino de embarazos normales cuyas madres haban recibido como analgesia de trabajo de parto fentanilo endovenoso (n = 5) o bloqueo paracervical con bupivacana (n = 7).El estudio fue interrumpido por qu uno de los neonatos en el grupo fentanilo tuvo un significante decremento en la saturacin de oxihemoglobina (SpO2) de 59%, el cual fue considerado como un efecto residual del fentanilo y tratado con naloxona.La SpO2 fue generalmente menor en el grupo fentanilo al igual que lo fueron los perodos de SpO2 menores de 90%, especialmente durante el sueo activo.Cuando se realiza el anlisis de la informacin, encontramos que la duracin de la labor de parto de la madre del neonato con desaturacin severa fue bastante largo, 1,435 minutos, con una dosis total de fentanilo 625 g y habiendo recibido la ltima dosis 35 minutos antes del expulsivo.Pese a la cantidad administrada a la madre, el beb con desaturacin severa no tuvo la mayor concentracin plasmtica de fentanilo.Esto puede reflejar la variabilidad interpaciente en la farmacocintica del fentanilo y en la sensibilidad a los efectos depresores respiratorios del fentanilo, lo cual ha sido reportado en neonatos e infantes15.
Pese a que la sedoanalgesia es una prctica frecuente en anestesia neuroaxial los reportes sobre su uso en cesrea son escasos, en proporcin directa al ya comentado temor que los opioides y benzodiazepnicos puedan producir al neonato.Uno de los pocos trabajos rescatados en la literatura es el de Frlich y col4 quienes en un estudio doble ciego, randomizado, placebo-control, reclutaron 60 gestantes sanas para recibir fentanilo 1 g/kg y midazolam 0.02 mg/kg endovenoso o solucin salina al momento de la limpieza de la zona operatoria para una anestesia espinal con bupivacana.No encontraron diferencia entre los grupos en lo que se refiere a puntaje de Apgar, pruebas neuroconductuales o saturacin de oxgeno de los neonatos, concluyendo que la combinacin de fentanilo y midazolam en cesreas no est asociada con efectos neonatales adversos.
Ms difcil es an encontrar investigaciones acerca del uso de opioides como inductor o coadyuvante de la anestesia general.Se puede mencionar el reporte de Eisele y col24 que administraron a 11 pacientes 1 g/kg de fentanilo endovenoso dentro de los 10 minutos previo a la cesrea bajo anestesia general y no encontraron alteraciones en los puntajes de Apgar, los gases arteriales del cordn umbilical o las pruebas neuroconductuales dentro de las primeras 24 horas de vida.De manera similar,Breitenbach y Wilson25 en el caso de una gestante sometida a cesrea bajo anestesia general por presentar hipertensin endocraneana debido meningitis tuberculosa y en la cual se administr fentanilo 100 g (1.67 g/kg), no encontraron alteracin del bienestar fetal, reportando valores de Apgar de 8 al minuto y 9 a los 5 minutos.
Cualesquiera que sea la va de administracin o la dosis de fentanilo que se utilice, el temor a sus efectos secundarios est en relacin a la cantidad que atraviesa la barrera placentaria y llega a la circulacin fetal.En tal sentido cabe hacer la pregunta, qu concentracin plasmtica fetal es necesaria para producir depresin respiratoria en el neonato?Cartwright y col26 encontraron que una concentracin de fentanilo de 2 a 3.1 ng/ml era requerida para producir depresin del 50% de la respuesta al dixido de carbono en adultos despus de anestesia general para ciruga arterial perifrica, mientras que Stoeckel y col27 obtuvieron los mismos resultados con una concentracin 3 ng/ml en adultos voluntarios.Aunque estudios similares no se han realizado en neonatos y los primeros trabajos del uso de morfina sugeran que el feto poda ser ms susceptible que el adulto a los efectos de los opioides28, investigaciones posteriores indican que la susceptibilidad de los infantes al apnea posoperatoria por fentanilo es similar a la de los adultos29.En tal sentido tendramos que aceptar que una concentracin plasmtica fetal mnima de 2 ng/ml sera necesaria para producir efectos respiratorios en el recin nacido.Esto se correlaciona con trabajos como el de Koehntop y col15, que luego de ciruga mayor donde se usaron dosis altas de fentanilo, los neonatos fueron extubados con concentraciones de fentanilo plasmtico de 0.05 a 0.77 ng/ml sin presentar mayores inconvenientes.
Los diferentes trabajos que reportan dentro de sus resultados las concentraciones de fentanilo no alcanzan valores elevados.Milon y col30 al administrar 1.7 0.09 g/kg de fentanilo asociado a bupivacana en la anestesia peridural reportaron concentraciones fetales de 0.8 ng/ml, mientras que Carrie y col31 cuando aplicaron 150 a 200 g peridural para analgesia de trabajo de parto encontraron una concentracin neonatal < 0.5 ng/ml.Cuando Vetterman y col18 aplicaron 2.2 dosis de la mezcla bupivacana 0.25% + fentanilo 100 g para analgesia de trabajo de parto con un tiempo entre la dosis inicial y el primer refuerzo de 144 minutos y un tiempo entre ltima dosis y el expulsivo de 94 minutos, la concentracin umbilical venosa y arterial al nacimiento fueron de 0.72 ng/ml y 0.62 ng/ml.En un estudio en que la modalidad de administracin fue ACP, recibiendo el grupo tratamiento 447 g (190 a 885 g) en un lapso de 153 min (43 a 418 min), Nikkola y col9 detectaron fentanilo en la sangre umbilical de apenas 5 de los 10 neonatos en una concentracin de 0.1 a 0.66 ng/ml.Finalmente, en un estudio donde el fentanilo peridural se aplic en forma de infusin continua, Porter y col19, administraron 184 g (53 a 400 g) durante un promedio de 380 minutos encontrando una concentracin de fentanilo venoso umbilical de 0.077 ng/ml (< 0.021 a 0.244 ng/ml).
Existen tambin los reportes de las concentraciones de fentanilo fetal alcanzadas cuando la va de administracin fue endovenosa.En el trabajo experimental en ovejas de Craft y col17, el efecto pico detectado fue de 0.28 ng/ml a los 5 minutos de administrar 50 g de fentanilo.La relacin entre los niveles plasmticos arterial materno y fetal fue de 2.5 y permaneci constante desde los 5 hasta los 60 minutos. Esta proporcin tambin es reportada en trabajos clnicos5,21,24,30, encontrndose una relacin que alcanza valores de hasta 3.7.En el reporte de caso de una gestante que recibi fentanilo bajo la modalidad de ACP para analgesia de parto21, la administracin de 1,025 g durante 12 horas, la concentracin de fentanilo plasmtica total umbilical al nacimiento fue de 0.43 ng/ml.Eisele y col24 cuando administraron 1 g/kg de fentanilo para anestesia general o coadyuvante de la anestesia peridural 10 minutos antes del nacimiento, encontraron concentraciones mximas en el recin nacido de 2 ng/ml a los 2 minutos y concentraciones mnimas de 1 ng/ml a los 7 minutos.En el reporte de Morley-Foster y col5 en pacientes que tambin recibieron fentanilo como ACP en promedio de 852 g en 313 minutos, las concentraciones sricas venosas umbilicales de fentanilo variaron entre 0.123 y 1.189 ng/ml.
Cabe destacar el trabajo de Koehntop y col15 sobre macrodosis de fentanilo para ciruga mayor en neonatos.Mientras que los que recibieron 10 g/kg fueron extubados al trmino de la ciruga, cuatro pacientes cuya dosis vari entre 25 y 50 g/kg y no eran portadores de enfermedad respiratoria asociada, cursaron con intubacin prolongada.Las concentraciones de fentanilo plasmtico en estos neonatos alcanzaron los 3.8 ng/ml y la duracin de la intubacin fue de hasta 40 horas.Cuando se decidi la extubacin, las concentraciones de fentanilo plasmtico variaron entre 0.05 y 0.77 ng/ml.
El score de Apgar es medido rutinariamente debido a la clara correlacin fisiolgica de esta evaluacin para determinar el bienestar neonatal32.Sin embargo hay autores que han puesto en tela de juicio la fiabilidad del Apgar y otras evaluaciones como los gases arteriales de la sangre del cordn umbilical para detectar la depresin respiratoria y la hipoxia33.Para llenar dicho vaco se disearon las pruebas neuroconductuales, las cuales se convirtieron en una valiosa manera de evaluar los efectos de la administracin materna de drogasen el recin nacido, efectos de una sutil naturaleza mayor que la que puede ser medida por el puntaje de Apgar solamente34.Dentro de estas pruebas neuroconductuales, el Neurologic and Adaptative Capacity Score (NACS), descrita por Amiel-Tison en 198235, permite diferenciar la depresin neonatal inducida por drogas de la depresin secundaria a la asfixia y enfatiza el tono muscular como pilar indicador de la conducta anormal inducida por drogas.Sin embargo estas pruebas no son universalmente aceptadas y han demostrado pobre fiabilidad en la investigacin anestsica obsttrica36.De tal manera que el score de Apgar37, descrito en 1953, continua siendo el referente en la evaluacin del bienestar del recin nacido, aceptado universalmente por su facilidad, reproducibilidad y valor predictivo en la evolucin del neonato.
HIPTESIS
El uso de fentanilo administrado en forma endovenosa antes de la incisin quirrgica en pacientes sometidas a cesrea bajo anestesia peridural no produce variaciones en el Apgar neonatal al minuto y a los cinco minutos.
VARIABLES
A.Variable independiente: sedacin de la paciente
Fentanilo 1.5 g/kg endovenoso administrado en el momento que el ginecoobstetra termina el lavado de la zona quirrgica
B.Variable dependiente: Apgar del recin nacido
Valor del Apgar al minuto y a los 5 minutos
BIBLIOGRAFIA
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