PRUEBA DE ESFUERZO TUTORES: DR. ENRIQUE DÍAZ GREENE DR. FEDERICO RODRIGUEZ WEBER Revisó: Dra....
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PRUEBA DE ESFUERZOTUTORES: DR. ENRIQUE DÍAZ GREENE DR. FEDERICO RODRIGUEZ WEBER
Revisó: Dra. Ariana CanchéElaboró: Dra. Gabriela Flores Rico
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ANTECEDENTESAño Autor Desarrollo
1918 Bousfield Notó descenso del ST en un paciente con angina en reposo.
1928 Feil/ Siegel
Lo reprodujeron durante el ejercicio.
1929 Master 1er protocolo. Sistema de 2 escalones con 23cm alto. (FC y TA). Master simple: 90s. Master doble: 180 s.
1935 Katz y Landt
Emplearon la anoxia y adrenalina IV para producir isquemia.
1940 Riseman Monitorización ECG continua: La depresión de ST ocurre antes del dolor y persiste aun desapareciendo este.
1942 Johnson Test escalones de Harvard: mide capacidad atlética.
1951 Yu et al Se introduce tapiz rodante o “treadmill”.
1956 Bruce Describe un test sobre el tapiz basado en fisiología del ejercicio y grado funcional de la NYHA.
1968 Balcon Estimula electricamente la aurícula: taquicardia: isquemia.
1971 Zaret Empleo de radiotrazadores para observar perfusión miocardica. Potasio – 43.
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Fisiología del ejercicio
Contribuyentes del consumo de O2:
EJERCICIO
Aumenta la demanda de O2 en músculo cardiaco y esquelético
Organismo utiliza mecanismos para aumentar la oferta de O2.
Fórmula de Fick:
VO2= Fc x Gc x DavO2
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Aumento de la oferta
Diferencia AV O2Gasto Cardiaco
Aumenta FCAumenta el
vol. Eyección
Redistribución del gasto
Extraccción tisular de O2.
Tono simpático
Flujo coronario
Vasoconstricción esplácnica
Hemoconcentración
Contractilidad
Volumen diastólico
• La FC aumenta hasta estabilizarse. • La TAS aumenta linealmente.
• La TAD se mantiene o disminuye.• El incremento en el VO2 tiene un
límite: VO2max
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Isquemia
Desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2.
El objetivo de una prueba de esfuerzo es aumentar los factores que intervienen en la demanda de O2 y ver como se comporta la oferta.
OFERTA DEMANDA
Flujo Coronario Grado de Frecuencia cardiaca
Capacidad contráctil de VI
Presión parietal de VI
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Metodología de la prueba de esfuerzo Lab. Ergometría: Sala amplia, T: 20º C,
humedad: 60%.
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Preparación del paciente
2-3 hr después de desayuno ligero. Interrogar y explorar al enfermo.
Digoxina y betabloqueadores. Colocar electrodos en la piel. Realizar un EKG.
Decúbito Bipedestación Después de 30s de hiperventilación.
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Frecuencia cardiaca blanco
Es un criterio de terminación. Haya alcanzado la FC máx o blanco:
Edad Sexo Nivel de entrenamiento de sujeto
Sheffield: Varones entrenados: (0.14 x edad) Varones no entrenados: (0.41 x edad)
Mujeres: (210 – edad) Varones: (220 - edad)
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Prueba máxima o submáxima Máxima: Estudio en el que la FC superó
el 85% de la FC blanco. Submáxima: FC < 85% a la FC blanco. De bajo nivel: FC <70%
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Protocolos de pruebas de esfuerzo Tipo de prueba de esfuerzo: Se utiliza un
tipo de instrumento determinado para realizarla.
Protocolo: Es la sistemática de ejercicio que se llevará a cabo en cada uno de los tipos de prueba de esfuerzo.
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Prueba de esfuerzo en cicloergómetro Bicicleta con freno en sus pedales. La intensidad de frenado disminuye cuando
a medida que la velocidad aumenta. Carga se mide en Watios o kilográmetros. Mejor registro ECG al no movilizar brazos.
Protocolos: Ejercicio en etapas de 3 min con carga
creciente, comenzando por 25 W, incrementando 25 W en cada etapa.
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Prueba de esfuerzo en banda sin fin Potencia aproximada de 3 CV. Es mas costoso y ruidoso. Ventajas:
El paciente no requiere entrenamiento para hacer el ejercicio.
Hace uso de mas grupos musculares, alcanzando niveles > de consumo de O2. Protocolos: Bruce: Etapas de 3 minutos, con una velocidad y pendiente creciente. Inicio: 1.7 millas/hora y una pendiente 10%. Para individuos sedentarios y entrenados.
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Etapa Velocidad(mph)
Pendiente
(%)
Tiempo(min)
VO2(ml/kg/
min)
I 1.7 10 3 18
II 2.5 12 3 25
III 3.4 14 3 30
IV 4.2 16 3 46
V 5.0 18 3 55
VI 5.5 20 3 -
VII 6.0 22 3 -
Protocolo de Bruce
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Protocolo de Naughton
Sujetos de edad avanzada. Con poca capacidad física.
Duración del ejercicio es mayor. Las cargas de trabajo inciales de trabajo
son menores. Incremento de manera mas paulatina.
Etapa DuraciónVelocidad(mph - km/hr)
Inclinación METS
1 2 min 1,6 - 2,6 0% 2,6
2 2 min 2,4 - 3,8 0% 2,6
3 2 min 3,2 - 5,1 3,5 3,8
4 2 min 3,2 - 5,1 7,0 4,7
5 2 min 3,2 - 5,1 10,5% 5,4
6 2 min 4,8 - 7,7 7,5% 6,2
7 2 min 4,8 - 7,7 10% 6,9
8 2 min 4,8 - 7,7 12,5% 7,9
9 2 min 4,8 - 7,7 15% 8,7
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Interpretación
Criterios de positividad de isquemia miocardica
Positividad clínica: Dolor anginoso Positividad electrocardiográfica:
Descenso del punto J igual o > a 1mm, siendo el ST horizontal y descendente, > 80ms.
Ascenso > o igual a 1mm con duración > 80ms. Enfermedad coronaria grave Enfermedad de tronco coronario izquierdo, de tres
vasos o proximal de la DA. Aumento de la amplitud de la onda R en
precordiales izquierdas.
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Índice R o de Ellestad
Patológico cuando es mayo a 0.
Índice R= R (ejercicio) – R (basal) + ST
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Valoración de la respuesta presora Normal: La TAS aumente progresivamente
hasta estabilizarse hasta el máximo esfuerzo.
Respuesta presora hipertensiva: TAS aumenta > 70 mmHg respecto a la basal. TAD aumenta > 15 mmHg.
Respuesta presora plana: No expresan variación en las cifras.
Respuesta presora hipotensiva: Descenso de cifras de TA = Disfunción ventricular.
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Valoración de los trastornos de conducción Si hay, se pueden explicar por isquemia
(desequilibrio de la oferta y la demanda). Fatiga del sistema de conducción.
Bloqueos de rama izquierda y derecha. Tienen relación con la frecuencias cardiaca. Mientras hay reposo, no hay bloqueo. No significan necesariamente isquemia
miocardica. Ante la presencia de un bloqueo se debe tener
cuidado en la interpretación de los cambios del ST.
Si hay bloqueo se sugiere ergometría + edu. Radioisotópico de perfusión.
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Valoración de los trastornos de conducción El PR se acorta durante el ejercicio. Un bloqueo AV de tercer grado antes
contraindica la prueba. Y después de la prueba ensombrece el
pronóstico.
Puede presentarse bloqueo AV de 2º grado: I y II.
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Valoración de la capacidad funcional Se debe medir: El consumo máximo de oxígeno: VO2 max. (tabla de oxigeno) Gasto energético relizado: MET
(equivalente metabólico). Una persona sana consume de 200-300 ml/min 1 MET= 3.5 ml de O2/kg/min Clasificación del grado funcional:
Grado I: alcanza de 7 a 16 MET Grado II: de 5 a 6 MET Grado III: de 2 a 4 MET Grado IV: de 1 a 2 MET
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Criterios de suspensión de la prueba de esfuerzo
CLINICOS HEMODINÁMICOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Angina Progresiva FC blanco alcanzada Depresión del ST > 4 mm
Mareo, inestabilidad Disminución progresiva FC
Elevación del ST > 2 mm
Disnea ( por broncoespasmo o ICC)
Descenso progresivo TA > 10 mmHg
Arritmias supraventriculares
Claudicación intermitente
Elevación excesiva de la TA (PAS > 250 mmHg y PAD 130mmHg)
Arritmias ventriculares
Agotamiento físico Bloqueo AV II o III
Negativa del paciente para continuar.
Bloqueo de rama izquierda
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Indicaciones de la prueba de esfuerzoIndicaciones
1. Estudio del dolor torácico.• Sujetos con dolor torácico no característico, EKG normal y
factores de riesgo.• Dolor no carcterístico + EKG anormal = ECO
• Sujetos con dolor torácico característico c/s EKG normal (pronósticos)
2. Valoración pronostica de enfermedades cardiovasculares. • Descenso > 2mm del ST, en etapas tempranas de protocolo de Bruce= grave.
3. Valoración de un tx medico, intervencionista o quirúrgico.
4. Evaluación de arritmias.
5. Valoración de sujetos asintomáticos.• Con factores de riesgo cardiovascular• Con actividad laboral de riesgo• Que quieran cambiar de estilo de vida en edad de enfermedad coronaria.
6. Valoración de valvulopatías
7. Valoración de cardiopatías congénitas
8. Valoración de pacientes con hipertensión arterial
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Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo
ABSOLUTAS RELATIVAS
IAM agudo (hasta 6º día) Estenosis aórtica grave asintomática
Angina inestable Hipertensión arterial grave (TAS > 220-230 mmHg; TAD > 120-130 mmHg).
Enfermedad tronco coronario izquierdo
Miocardiopatía hipertrófica dinámica
Arritmias ventriculares Alteraciones de la repolarización ventricular
Miocarditis, endocarditis y pericarditis
ICC , Clase Funcional NYHA III- IV
Enfermedad aguda intercurrente
Negativa del enfermo
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Morbi-mortalidad de la prueba de esfuerzo Mortalidad: 0.01%= 1/10,000. Morbilidad: 0.02%= 2.4 eventos
indeseables/10,000. Arritmias graves. Angina prolongada Infarto de miocardio durante la prueba.
Incidencia de IAM 3.5/10,000.
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Informe de la prueba de esfuerzo1. Indicar tipo de prueba y protocolo.2. FC alcanzada: máxima, submáxima o bajo nivel.3. Motivo de suspensión de la prueba.4. Indicar si fue positiva, negativa o indeterminada.5. Señalar si la respuesta presora fue normal,
plana, hipotensiva o hipertensiva.6. Alteraciones del ritmo.7. Determinar la capacidad funcional.8. Determinar la gravedad de la prueba.
Negativa Positiva ligera o tardía Positiva precoz Negativa: No hay datos
clínicos ni ECG de positividad.
Positiva ligera: Síntomas o alteraciones EKG antes
estadio III Bruce. ST no disminuye > 2mm.
Positiva precoz: Aparece en el estadio I Bruce, aumente la positividad con el esfuerzo,
alteraciones mas de 8 min en la recuperación, ST disminuye
> 3mm.
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Bibliografía
1. Electrocardiografía Clinica. C. Castellano Ed. Harcourt. 2ª ed. p. 159-183.
2. Cardiología. J.F. Guadalajara. Ed. Mendez Editores. 5ª ed. P. 681- 688.