Pruebas Funcionales Renales y Suprarrenales

PRUEBAS FUNCIONALES RENALES

Flores Vertty YarelyLases Rufeil Sofía

Rivero García LuceroSánchez Olivares Abraham

Interpretación de exámenes de laboratorioDr. Ortega Arroyo Manuel

Angelical V4

Angelical V4

2

PRUEBAS DE CONCENTRACIÓN Y

DILUCIÓN

Pba. de concentración

Pba. de dilución

La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña. 20va edición.

PRUEBA DE CONCENTRACIÓN

La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña. 20va edición. 3

Realizó: Flores Vertty Yarely

Capacidad renal para concentrar la orina en:

Condiciones de máxima restricción

hídrica Tras

administración de vasopresina.

4


Determina osm y d de la orina 2 hrs después de:



12 hrs de dieta seca

Inyección sc de 5 – 10 U de vasopresina

5




d > 1.025 (900 mOsm/Kg)

Osm orina/plasma: > 3

Valores normales:


No se realiza la pba si:

La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña. 20va edición. 6


d en ayuno: 1.020 (800 mOsm/Kg)

Enfermedad coronaria

Mujeres gestantes.

7


Diabetes insípida por déficit de hormona antidiurética (insípida

neurogénica)



Cuando aumenta la carga osmótica por nefrona (diuresis osmótica e IRC)

Diabetes insípida nefrogénica

8


Si no responde a:



Pba de restricción acuosa

Pba de vasopresina

9


Vasopresina (+)

Mas de 150 mOsm/Kg respecto a la Osm en orina (privación acuosa)



Descenso de ritmo de diuresis

10


Admon de vasopresina



Osm sanguínea

Osm urinaria

Diabetes neurogénica

11


Sin respuesta a vasopresina



Diabetes insípida

nefrogénica

12


En casos dudosos:

10 microgr de vasopresina intranasal



Sin respuesta, desc. diabetes insipida

neurogénica

13

APLICACIONES

Pacientes con poliuria

Repercusión de nefropatías en asa de Henle y túbulos

colectores

Estudio de diabetes insípida(dx dif. nefrogénica y

neurogénica)



14

PRUEBA DE DILUCIÓN

Capac del asa de Henle de crear ambiente hiperosmótico



Mecanismo de dilución

15

PRUEBA DE DILUCIÓN

FLUIDO HIPOTÓNICO



En la parte gruesa del asa ascendente de Henle > transporte de Na al intersticio, impermeable al agua:

16

PRUEBA DE DILUCIÓN

Fluye…



Túbulo contorneado

Al túbulo conector(Orina a papilas y pelvis)

17

PRUEBA DE DILUCIÓN

Túbulo conector: impermeable H2O, y la orina que contiene no es concentrada

AGUA LIBRE DE SOLUTOS



ADH

18

PRUEBA DE DILUCIÓN

Normal: elimina 25 l de orina con osm de

40 – 50 mOsm/Kg



19

PRUEBA DE DILUCIÓN

La prueba explora :

Capacidad renal para diluir la orina en condiciones de sobrecarga acuosa

Recolección: c/ hr x 4 hrs La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña.

20va edición.


1200 ml de agua ingeridos en 30 min

20

PRUEBA DE DILUCIÓN

Alterada:

Contraindicada: filtrado glomerular 30 ml/min La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña.

20va edición.


d es > 1.003 (80 mOsm/Kg)

21

PRUEBA DE DILUCIÓN

Disminuida en:



Cirrosis hepática

con ascitis

ICUso de

diuréticos

Secreción

inadecuada de ADH

IRC

22

APLICACIONES

Determina la capacidad

del riñón para

eliminar orina

hipotónica



23

ACLARAMIENTO OSMOLAR Y

ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE

Aclaramiento osmolar

Aclaramiento de agua libre


24

ACLARAMIENTO OSMOLAR ACLARAMIENTO

DE AGUA LIBRE

Vol de orina puede dividirse en 2 fracciones:



COsm: •Contiene todos los solutos de la orina con concentracion igual que el plasma

CH20 •Diferencia entre el volumen urinario y el COsm

25

Capacidad renal para para aclarar el plasma de agua durante la

formación de la orina


Realizó: Flores Vertty YarelyACLARAMIENTO

OSMOLAR ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE

CH2O

26

ORINA ISOTÓNICAvol de orina =

CCsm y CH2O=0

ORINA HIPOTÓNICAvol de orina= COsm + CH2O

(CH2O +) La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña.

20va edición.

Realizó: Flores Vertty YarelyACLARAMIENTO

OSMOLAR ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE

27

ACLARAMIENTO OSMOLAR

Determina la capacidad de la sangre de eliminar Osm

PRODUCIR ORINA HIPO O HIPERTÓNICA



28

= Osm urinaria x vol min urinario

Osm plasma

ACLARAMIENTO OSMOLAR

VN: muy variable, > 1



ACLARAMIENTO

OSMOLAR

29


Determina cant de agua que le sobra o falta a la orina para

ser isotónica con el plasma

Determina la capacidad del riñón para eliminar agua libre

de solutos



30


Cuando aclaramiento Osm es > que el vol min:

Si es menor:



CH2O =Aclaramiento Osm – vol min urinario

CH2O =Vol min urinario – aclaramiento Osm

31

APLICACIONES

Determina el grado de deterioro de la

función renal en IRC

Capacidad para generar agua libre

disminuye en cirrosis con ascitis



32

pH Y ACIFICICACIÓN DE

LA ORINA

Estudio de acidificación de la orina

Acidez titulableAmonio urinario

Bicarbonato en orina


33

pH ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA

NORMAL: LIG ÁC

pH < 6.5 (4.5 – 8)



Carne: acidifica Vegetales:

alcalinizan

34


Se debe eliminar entre 50 y 100 mEq de ác no volátiles

Catabolismo de las proteías La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña.

20va edición.


35


La acificación de la orina depende del estado ácido- base de la sangre

Iones H+ se excretan en:



Acidez titulable

NH+4

36


pH aumentado:



Alcalosis respirator

ia

Ingesta de

bicarbonatos

Vómito

Bacterias que

desdoblen la urea

y generen

amoniaco

37


pH disminuido:



SOBRECARGA ÁCIDA: Administra

ción de cloruro de amónico

PÉRDIDAS

ALCALINA:

Diarrea

38

APLICACIONES

Enfermedades renales

Si el bicarbonato en sangre es < 20 mEq/l y pH > 5.3:

SOSPECHA DE ACIDIFICACIÓN

RENAL



39

ESTUDIO DE LA ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA

Manejo renal de H+ y bicarb. Es útil para detectar defectos tubulares y establecer la existencia de:



ACIDOSIS TUBULAR

RENAL

40

ACIDEZ TITULABLE

La eliminación de H+ en forma de acidez titulable: 50% excretado



Neutralización con álcali de la carga ácida en orina, hasta pH a 7.4

41

APLICACIONES

Capacidad de

acidificación de la orina

Acidosis renal



42

AMONIOURINARIO

H+: eliminan en forma de acidez titulable y AMONIO

Para esto el riñón sintetiza: AMONIACO (NH3)

En luz tubular capta hidrogeniones: AMONIO



43

AMONIOURINARIO

AMONIO AUMENTADO:



< Na < K

Ayuno

Ingesta de pt

>Aldosteronismo

44

AMONIOURINARIO

VN:

24 – 56 Eq/l400 – 1000 mg de nitrógeno

amoniacal/ 24 hrs



45

APLICACIONES

Capacidad de acidificación de la

orina

Acidosis renal



46

BICARBONATO EN ORINA

Es filtrado libremente 4500 mEq/día

Túbulo distal reabsorbe 75 – 80% de lo filtrado



47


Función renal, mantener la homeostasis:



Recuperación del filtrado

Generando

48


GENERACIÓN: CO2 + H2O a través de anhidrasa carbónica:

CO3H Sangre H+ Luz

tubular



49


VN:

1 mEq/Kg/día (70 mEq)



50


El H+ vertido a la luz contribuye a la reabsorción de bicarb:

NO BICARBONATO EN ORINA (UMBRAL)



51


Adulto 25 – 26 mmol/l

Niños 23 – 24 mmol/l

Lactantes 22 mmol/l



52

APLICACIONES

Acidosis renal



La clínica y el laboratorio -J.M.Prieto Valtueña-

DIFERENCIA ANIÓNICA EN ORINA

«HIATO ANIÓNICO URINARIO»

Aniones no medibles Cationes no medibles

• Sulfatos• Fosfatos

• Amonio



Excreción constantePor lo tanto

Aumento excreción amonio

Da lugarAumento excreción de Cloro

A mayor secreción de amonio; más negativa

resulta la prueba



FÓRMULA

Hiato aniónico urinario = Na urinario + K urinario – Cl urinario

mEq/l -35 +- 23.5



APLICACIONES

• Acidosis tubulares renales

• Sobrecarga con cloruro amónico


EXCRECIÓN NETA DE ÁCIDOSENA

Suma de eliminación de hidrogeniones En forma de

1. Acidez titulable2. Amonio

1 mg/kg pH 4.5 Estudio de acidosis tubulares


EXCRECIÓN NETA DE ÁCIDOS

FÓRMULA

ENA = Acidez titulable + amonio - bicarbonato en orina


GRADIENTE pCO2 SANGRE-ORINA

Capacidad del túbulo distal para

Excreción Hidrogeniones

Sobrecarga oral/IV de bicarbonato

Medir

pCO2 en sangre y orinaH2O y CO2


GRADIENTE pCO2 SANGRE-ORINA

Valores normales > 20 mmHg

Distingue acidosis tubular distal de

proximal


ACIDIFICACIÓN DE ORINA

DETERMINAR

ORINASANGRE

• Bicarbonato• pH• pCO2

• pH• Acidez titulable• Amoníaco

Antes y después de sobrecarga oral de cloruro de amonio

(.1 g/kg)



Permite conocer

1. pH urinario más bajo2. Máxima excreción posible

de amonio3. Acidez titulable

Contraindicaciones

INSUFICIENCIA RENAL



ACIDOSIS TUBULARES

TIPO ITIPO II

• No aumenta acidez titulable

• No aumenta amonio en orina

• No respuesta a sobrecarga ácida

• Aumenta acidez titulable

• Aumenta amonio en orina

Déficit de excreción de hidrogeniones Déficit de absorción de

bicarbonato


SOBRECARGA DE BICARBONATO

Para

Capacidad de acidificación distal

A través deComportamiento de la

pCO2 Administrar bicarbonato

IV>20 mmHg

que en sangrePor exceso


SOBRECARGA DE BICARBONATO

Diagnóstico diferencial entre acidosis tubulares

Proximal

• Aumenta bicarbonato excretado

• Aumenta pH en orina

Distal

• Disminuye bicarbonato excretado

• Disminuye pH en orina

Determinar lesión en

túbulo proximal


PRUEBAS DE ACLARAMIENTO RENAL


CREATININA EN ORINA

Es

Producto terminal del metabolismo proteico

Proporcional a la masa muscular

Depende de

Tasa de filtración glomerular VARONES: 19-26 mg/kg/día

MUJERES: 14-21 mg/kg/día


CREATININA EN ORINA

Permite

Calcular aclaramiento de creatinina

En 24 horas

Índice indirecto de:1. Función renal2. Filtración

glomerular

Como

NO OLVIDAR QUE… una fracción es

secretada


CREATININA EN ORINA

FÓRMULA

Aclaramiento creatinina= (CrO mg/dl) x VU ml 24 h / (CrS mg/dl) x tiempo (min)

• VU: 80-120 ml/min > 50 años disminuye 1 ml/año


FILTRADO GLOMERULAR

FÓRMULA

Aclaramiento «x» =Concentración «x» en orina x volumen min urinario

Concentración «x» en plasma


FILTRADO GLOMERULAR

Aclaramiento de

Creatinina

100-120 ml/min1. Filtración2. Secreción

Aumenta con niveles elevados en

plasma

CCr


FILTRADO GLOMERULAR

Puede estimarse

Creatinina sérica

A partir de

CCr (ml)min)=(140 – edad) x peso

72 x Crp x .85 en mujeres

=Filtrado glomerular (ml/min x 1.73 m2) 186 x (Crp )-1.154 x (edad)-0.203 (.742 en mujeres)


VALORES CCr CORREGIDO X 1.73 m2 EDAD (años) CCr (ml7min/1.73 m2 )

0-1 72

1 45

2 55

3 60

4 71

5 73

6 64

7 67

8 72

9 83

10 89

11 92

12 109

13-19 86


VALORES CCr CORREGIDO X 1.73 m2

EDAD (años) CCr (ml7min/1.73 m2 )VARONES MUJERES

20-29 94-140 72-110

30-39 59-137 71-121

40-49 76-120 50-102

50-59 67-109 50-102

60-69 54-98 45-75

70-79 49-79 37-61

80-89 30-60 27-55

90-99 26-44 26-42


FILTRADO GLOMERULAR

FILTRADO GLOMERULAR GRADO INSUFICIENCIA RENAL

≥ 90 Normal / aumentado

60-89 Leve disminución de filtrado glomerular

30-59 Moderada disminución de filtrado glomerular

15-29 Severa disminución de filtrado glomerular

< 15 Fallo renal


ACLARAMIENTO DE INULINA

Técnica más exacta

Para

Medir filtrado glomerular

Se infunde IV y se mide su

aclaramiento

INVESTIGACIÓN

VARONES: 110-115 ml/min

MUJERES: 105-132 ml/min


FLUJO PLASMÁTICO RENAL FPR

Mediante

Aclaramiento de paraaminohipurato

Se infunde IV y se mide su

aclaramiento

VARONES: 560-800 ml/min

MUJERES: 500-700 ml/min

INVESTIGACIÓN


FRACCIÓN DE FILTRACIÓN

Proporción de filtrado glomerular respecto al FPR

que llega al riñón

FF =Aclaramiento de paraaminojipurato

Aclaramiento de inulina

FF

VARONES: 17-21%

MUJERES: 17-23%

Disminuye en glomerulonefritis

aguda

Aumenta en glomerulonefritis

crónica


BIOPSIA RENALEnfermedades difusas del parénquima renal


INDICACIONES

• Síndrome nefrítico• Síndrome nefrótico• IRA de duración prolongada (>15 días)• Afectación renal en enfermedades sistémicas• Disfunción renal postransplante• Proteinuria no nefrótico con progresión de la

enfermedad


CONTRAINDICACIONES

• Trastornos de coagulación• HASd• Paciente no colaborador• Aneurisma de arteria renal• Atrofia renal• Neoplasia renal• Pielonefritis aguda• Quiste renal de gran tamaño• Riñón único

PRUEBAS DE FUNCIÓN DE LA CORTEZA ADRENAL

UAEH/ICSa/Área Académicade MedicinaSexto Cinco. Junio – Diciembre de 2010

Determinaciones basales (Cortisol, Renina y Aldosterona en plasma y orina)

Corteza Adrenal

Hormonas esteroideas

Cortisol y Aldosterona

Hormonas sexuales

Ritmo Circadiano

Determinaciones basales (Cortisol en plasma y orina)

• Valores de cortisol–Máximos (Matutino 08:00)

Insuficiencia Adrenal–Mínimos (Nocturno 00:00) y CLU

Hipercortisolismo

• Estudiar ACTH

Actividad Glucocorticoide

Determinaciones basales (Renina y Ald en plasma y orina)

• Aldosterona y Renina se estudian juntas.

• Determinación de metabolitos androgénicosson útiles en

trastornos de biosíntesis adrenal

• Ald orina para hiperaldosteronismo

Actividad Mineralocorticoide

Determinaciones basales (Cortisol, Renina y Ald en plasma y orina)

Otras pruebas1. RIA (el más usado)2. Ensayo fluorimétrico y

enziomoinmunoanálisis


Indicaciones1. Cortisol

1. 08:00 Insuficiencia adrenal2. 00:00 + CLU hipercortisolismo

2. Aldosterona1. Para hiperaldosteronismo 1º o 2º


Valores de ReferenciaParámetro Plasma Orina (24hrs)

Cortisol 08:00: 10-25g/dL20:00: <75% de 08:0000:00: <7.5g/dL

CLU <70g/m2SCRIA 120g

Aldosterona <12ng/dL <17g

Supresiones con dexametasona

• Inhibe ACTH y cortisol

• Se usa para confirmar grados de patología hiperfuncionante enEje Hipotálamo-Hipósfisis-Corteza Adrenal


Contrandicaciones• Psicosis• Crisis hipertensiva• Descompensación:

hiperglucemia grave

Indicaciones


Valores de Referencia. Cortisol con admon de dexametasona• Plasma, 1mg noct: <1.8g/dL• Orina, 2mg 2 d: <20 g/24 hrs

• Orina, 8mg 2 d: <90% hipófisis• Plasma, 8mg única: <50% hipófisis

Prueba de dexametasona – CRH

Indicaciones• Sospecha de Pseudo-Cushing

Contraindicaciones• = dexametasona

• Para diferenciar Cushing de pseudo-Cushing

Prueba de dexametasona – CRH

Valores de referencia• Cortisol en Pseudo-Cushing <1.4g/dL

Falsos positivos• Transtornos de absorción o

metabolismo de dexametasona y tx con enzimáticos.

Prueba de metopirona

• Bloquea 11hidroxilasa• Estimula secreción de CRH y ACTH• Si ACTH esta frenada (Sx), no hay

respuesta

• Para dx diferencial de Cushing hipofisiario, adrenal o ectópico)


Indicaciones• Cushing

Contraindicaciones• Enfermedad sistémica grave


Valores de referencia• Cortisol <6g/dL• desoxicortisol y 17hidroxicortico

esteroides duplican en Sx de Cushing

Contraindicaciones• Enfermedad sistémica grave

Estimulación de ACTH

Indicaciones• Enfermedad de Addison o

hiperplasia adrenal congénita¿• Atrofia adrenal en insuficiencia

adrenal hipófiso-adrenal

• Para comprobar la integridad de la capa fasciculada de corteza adrenal e investigar deficiencias enzimáticas

Estimulación de ACTH

Valores de Referencia• Reserva de cortisol adecuada:

pico>18g/dL

Indicaciones

• Sospecha de hiperaldoteronismo primario

CONTRAINDICACIONES• Hipopotasemia grave• ICC

EFECTOS SECUNDARIOS• Calambres• Parestesias• Alteraciones ECG

*resp. RENINA mayor a los limites detectables x normogramas (renina-natriuria) *Concentración de ALDOSTERONA 13-50 ng/dl

INTERPRETACIÓNnormal

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN DE RENINA Y ALDOSTERONA CON ORTOSTATISMO Y FUROSEMIDA

INDICACIONES• Confirmar el HAP en px c/ renina suprimida y aldosterona elevada en

condición basal

CONTRAINDICACIONES• IC• Sobrecarga de vol.

EFECTOS SECUNDARIOS• Elevación de T/A

INTERPRETACIÓN• Eliminación de Aldosterona debe ser 17µg/24h

PRUEBA DE SUPRESIÓN DE ALDOSTERONA CON SOBRECARGA SALINA ORAL

INDICACIONESDx de confirmación de HAP

INTERPRETACÍONAldosterona < 15ng/dl

A/R < 50 ng/dl

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN DEL EJE R-A-A CON CAPTOPRIL

INDICACIONESHAP c/ enf. Nodular adrenal bilateral

CONTRAINDICACIONES• HTA descompensada

INTERPRETACIÓN• Gradiente de laterización >4 • El incremento de cortisol indica correcta ubicación del catéter

CATETERISMO DE VENAS ADRENALES

PRUEBAS DE FUNCIÓN DE LA

MÉDULA ADRENAL

Determinación basal de:*catecolaminas en sangre y orina

*metanefrinas*cromogranina a en plasma*ac. Vanilmandelico en orinaINDICACIONES

*Sospecha de Feocromocitoma *Adenomatosis endócrina múltiple tipo 2A ó 2B *Enf. Von Hippel-Lindau*Neurofibromatosis de Von Reklinghausen*Paragangliomas

INTERACCIONES MEDICAMENTOSASMETABOLITO AUMENTO DISMINUCIÓN

*CATECOLAMINAS LIBRES

L-dopaΑ-metildopaAnfetaminasSuspensión de clonidina

Clonidina

*AC. VANILMANDÉLICOClorpromazinaAc. NalidixicoMetocarbamolSuspensión de clonidina

Inhibidores de la MAOContrastes radiológicosClonidina

*METANEFRINASInhibidores de la MAOSuspensión de clonidinaLabetalol

ClonidinaClorfibratoAc. NalidixicoContrastes radiológicos

Interfieren en

eliminación urinaria

Interpretación

ELEVACIÓN en FEOCROMOCITOMA

PRUEBA SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD %

Metanefrina en plasma

99 89

Catecolaminas en plasma

84 81

Metanefrina fraccionada en orina

97 69

Catecolaminas en orina

86 88

Metanefrinas total en orina

77 93

Ac. Vanilmandélico en orina

64 95

Pruebas de estimulación de catecolaminas con glucagón

INDICACIONES• Px c/ sospecha de Feocromocitoma*AHF*Adenomatosis endócrina múltiple tipo 2A ó 2B *Enf. Von Hippel-Lindau*Neurofibromatosis de Von Reklinghausen*Antecedente de crisis Hipertensiva inexplicable o provocada por anestésico.

CONTRAINDICACIONES• TA diastólica >100mmHg• IC• Cardiopatía isquémica• Aneurisma de la aorta• ACV previo

Pruebas de estimulación de catecolaminas con glucagón

EFECTOS SECUNDARIOS• Reacción vagal• Crisis Hipertensiva

INTERPRETACIÓN• Catecolaminas >3 veces valor basal o > 2000pg/ml• Acompañada de aumento TA

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS• Incorrecta inyección de glucagón• No cumplir los tiempos.

+

PRUEBA DE CLONIDINA• INDICACIONES• Sospecha de Feocromocitoma en px c/ elevación

leve o mod. de catecolaminas.

EFECTOS SECUNDARIOS• Hipotensión arterial (poco frecc.)

INTERPRETACIÓN*Catecolaminas <500pg/ml no se modifica*reducción basal a 40%

Normal

Feocromocitoma

PRUEBA DE REGITINA

• FA modulador de la TA

INDICACIONESPx con crisis Hipertensiva por sospecha de

FEOCROMOCITOMA

CONTRAINDICACIONES Normo o hipotensión arterial

PRUEBA DE REGITINA

EFECTOS SECUNDARIOS• Hipotensión arterial por bloqueo α-

adrenérgico• Taquicardia por ocupación de receptores β-

adrenérgicos

INTERPRETACIÓN TA de 35/25mmHg respecto de la toma

basal

Pruebas Funcionales Renales y Suprarrenales

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