Psicocardiologia Prevencion Rehabilitacion Coronarias

Psicocardiología: Su importancia en la prevención y la rehabilitación coronarias 143

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 143-170, marzo 2008, Bogotá (Col.)

Suma Psicológica, Vol. 15 N°1Marzo de 2008, 143-170,ISSN 0121-4381

PSICOCARDIOLOGÍASU IMPORTANCIA EN LA PREVENCIÓN Y LA

REHABILITACIÓN CORONARIAS

Mirta Laham*Psicocardiología.com, Argentina

* Correspondencia: [email protected]

ABSTRACT

Psychocardiology is the area of Health Psychology that detects andintervenes on the various psychosocial factors of coronary risk developingthe disease and hamper their rehabilitation. It brings together various disci-plines, including cardiology and psychology, working together both inprimary prevention and the rehabilitation of coronary artery disease. It isnow an interdisciplinary approach to coronary disease. It emerged fromdaily contact with coronary patient, seeing as he is poorly informed aboutthe characteristics of the disease, its causes, how to prevent it, how to dealwith their treatment and what is necessary for their rehabilitation. Thisarticle addresses the psychological factors of coronary disease, the socialaspects of the coronary health, and psychocardiological therapy in thecoronary rehabilitation.

Key words: Psychocardiology, psychosocial factors, psychologicalintervention

RESUMEN

La Psicocardiología es el área de la Psicología de la Salud que detecta einterviene sobre los diversos factores psicosociales de riesgo coronario quedesarrollan la enfermedad y obstaculizan su rehabilitación. Reúne variasdisciplinas, en particular cardiología y psicología, trabajando conjuntamen-

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INTRODUCCIÓN

La evolución de la medicina, sudesarrollo tecnológico, el abor-daje farmacológico y quirúrgico,

nos han demostrado avances cada vezmás maravillosos, sin embargo, lasproyecciones de la Organización Mun-dial de la Salud auguran un liderazgoen la enfermedad coronaria como cau-sa de muerte.

Junto con las evidencias de facto-res biomédicos de riesgo que han sidorelacionados con la cardiopatíacoronaria (como la hipertensión, elcolesterol, o la diabetes mellitus), tam-bién, se ha investigado la posibilidad deque factores psicológicos y ambientalespuedan incidir en esta enfermedad. Enlas últimas décadas, la importancia delos factores psicológicos y sociales en eldesarrollo de la coronariopatía y en laprevalencia de vida de la personacoronaria ha ido ganando terreno, porlo menos desde algunas perspectivasteóricas de la enfermedad.

La aplicación del modelobiopsicosocial permite una mayor com-prensión del desorden patológico

coronario, facilitando una rehabilita-ción integral de la persona afectada.Pero, al mismo tiempo, alienta a undesarrollo más amplio de la prevenciónprimaria de esta enfermedad.

Si bien la relación entre los facto-res emocionales y conductuales y lasenfermedades han sido contempladosdesde un primer momento en la medi-cina, tanto occidental como oriental,las investigaciones sobre los factorespsicológicos concurrentes en la enfer-medad coronaria deben centrarse enlos últimos cuarenta años. Esto se debeno sólo a un cambio de mirada en larelación entre medicina y salud, sinoal desarrollo de la metodología de in-vestigación.

El estudio pionero sobre la inciden-cia de factores psicológicos de riesgoen la enfermedad coronaria fue la rea-lizada en 1959 por los cardiólogosFriedman y Rosenman, dando comoresultado la formulación de un patrónde comportamiento asociado con lostrastornos cardiovasculares: el Patrónde Conducta Tipo A.

El Patrón de Conducta Tipo A define aaquellas personas que presentan una

te tanto en la prevención primaria como en la rehabilitación de lacoronariopatía. Es hoy un enfoque interdisciplinario de la enferme-dad coronaria. Ha surgido del contacto cotidiano con el pacientecoronario, de ver como él está pobremente informado de las ca-racterísticas de la enfermedad; de sus causas, de cómo prevenirla;de cómo encarar su tratamiento y de lo imprescindible de su rehabi-litación. En este artículo se tratan los factores psicológicos de laenfermedad coronaria, los aspectos sociales de la salud coronaria,y la terapia psicocardiológica en la rehabilitación coronaria.

Palabras clave: Psicocardiología, factores psicosociales, interven-ción psicológica.



respuesta autonómica al estrés, por laactivación del Sistema SimpáticoAdrenal; y que son las más propensas apadecer enfermedades cardiovasculares.En términos generales, los rasgos psi-cológicos que lo caracterizan son: hosti-lidad, impaciencia, competitividad, altanecesidad de control e indefensión.

Desde las primeras investigacio-nes, la hostilidad ha sido consideradaun componente tóxico esencial de lapersonalidad coronaria. Diferentes in-vestigadores han sostenido la tesis deque las personas hostiles están máspropensas a desarrollar enfermedadcoronaria. También se ha establecidoque las situaciones de ira precipitanepisodios cardíacos.

A finales de la década del �90,Denollet y Brutsaert han propuesto unnuevo tipo de personalidad asociada apatologías coronarias: la personalidadtipo D que se define, básicamente, porla interacción de afectividad negativae inhibición social. La conducta obser-vada bajo este patrón es la tendenciaa suprimir, reprimir y contener eldistrés emocional. El estrés negativo(distrés) ha sido objeto de estudios quelo vinculan con la patología coronaria.En la medida en que influye en lasfunciones somáticas, volviendo al or-ganismo más vulnerable a la enfer-medad, el distrés actuaría comodesencadenante, de modo activo y agu-do, de eventos cardíacos.

Con respecto a los causantes socia-les de la enfermedad, en principio, ha-bría que considerar que cualquierevento en que las demandas del am-biente agotan y/o exceden los recursos

adaptativos de una persona se desarro-lla un proceso de estrés negativo. Losestresores cotidianos son las pequeñasamenazas rutinarias que exigen pocoesfuerzo para su superación y que sóloconstituyen factores de riesgo en vir-tud de la asociación entre varios de es-tos agentes, y su acumulación. Éste esel caso de la interacción laboral.

En los últimos tiempos, las catás-trofes naturales y artificiales han lle-vado a considerar muy detalladamenteacontecimientos de especial relevan-cia y que se perciben como incontrola-bles para todos. Por ejemplo, la guerra,las crisis económicas y sociales, losatentados terroristas de gran magni-tud y las devastaciones de los tsunamis,terremotos y huracanes.

El estrés social, el estrés laboral, lainteracción con los otros, y, en gene-ral, los cambios sociales, impactan enla salud. Dentro de los factores socialesque los investigadores han considera-do de mayor influencia se destacan losniveles socioeconómicos y la situaciónlaboral.

Algunos estudios de población hancorroborado la influencia de factoressocioeconómicos en la salud. La rela-ción que se puede establecer sería lasiguiente: a menores niveles en elestatus económico, mayor riesgo deenfermedad. Esta hipótesis incluye unapobre nutrición (generalmente excesi-va en sus niveles lipídicos), un mínimode cuidados médicos y una mayor car-ga infecciosa.

El estrés laboral es resultado de di-ferentes elementos. El avance tecnoló-gico trajo como consecuencia que el

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trabajo artesanal, creativo (fuente deestrés positivo) haya sido reemplazadopor un trabajo mecanizado, automati-zado, de ritmo muy veloz que, si bien,posiblemente, provoca una menor fati-ga física, ocasiona estrés negativo envirtud de una mayor estimulación psi-cológica e intelectual. Al mismo tiem-po, la situación social, como trasfondo,y, explícitamente, la demanda de las or-ganizaciones de trabajo, exigen a laspersonas un equilibrio aparente quepermita soportar todo tipo de presionessin posibilidad de protesta. Esta situa-ción potencia el estrés negativo y con-duce a la adquisición y adherencia ahábitos nocivos (tabaquismo, alcohol,desórdenes alimentarios, etc.) de ries-go coronario que son percibidos comouna �salida� o alivio momentáneo deestas situaciones.

Los factores emocionales negativoscomo la ansiedad y la depresión, cau-sados tanto por circunstancias perso-nales como sociales, son objeto deinvestigación como de observación clí-nica y frecuentemente señalados comofactores de desarrollo de la enfermedadcoronaria, determinantes en la adhe-rencia y resultados de los tratamientosmédicos, farmacológicos y quirúrgicosy obstáculos a considerar en la rehabi-litación.

Actualmente, está en proceso deestudio la relación beneficiosa entre elbuen uso de las emociones positivas(característica básica de la personali-dad resiliente) y la salud cardiovascular.

Ante el alarmante crecimiento de lamorbilidad y la mortalidad de esta enfer-medad (a pesar de los avances médicos

en diagnóstico y tratamiento, tecnológi-cas y genéticas) se vuelve necesario in-sistir en la consideración de laenfermedad coronaria como una enfer-medad de un estilo de vida. Un estilo devida que debe ser modificado, suprimien-do hábitos nocivos y remplazándolos porhábitos cardiosaludables. Este cambio devida, generalmente muy resistido, es fun-damental en la prevención de la enfer-medad y necesario en la rehabilitación.Es aquí donde la terapia psicocardiológicaencuentra su anclaje y su importancia.

LOS FACTORES PSICOLÓGICOSDE LA ENFERMEDAD CORONARIA

ESTRÉS Y PERSONALIDAD CORONARIA

Siguiendo a Lazarus creemos que lomás conveniente es reunir bajo unmismo concepto de estrés los estímu-los que provocan las reacciones, lasreacciones en sí mismas y los proce-sos involucrados en las respuestas. Ydefinir al estrés en referencia a cual-quier evento en el cual las demandasexternas y/o internas agotan o exce-den los recursos adaptativos de unsujeto.

Podemos distinguir entre respues-tas negativas y respuestas positivas deestrés. Las respuestas de estrés sevuelven negativas si su recurrencia esexcesiva. Las respuestas adaptativas,aún las más positivas, son nocivas cuan-do se vuelven crónicas y frecuentes.

El estrés influye en las nocionessomáticas volviendo al organismomás vulnerable a la enfermedad. Lasemociones humanas en general y los



procesos adaptativos en particular noinfluyen en la salud a través de un úni-co mecanismo, sino que ejercen su in-fluencia en diferentes modos ymomentos del proceso de la enfermedad.Así, y tomando en cuenta las evidenciasepidemiológicas, clínicas y experimen-tales puede afirmarse que el estrés:

1. Constituye un riesgo para la salud.

2. Afecta los hábitos de salud y, por lotanto, la calidad de vida.

3. Bajo episodios agudos, puede agra-var ciertas enfermedades.

4. Puede distorsionar la conducta delos enfermos.

En términos generales, tanto larespuesta nerviosa, como la respues-ta hormonal, definen las grandes lí-neas de adaptación a los estímulosambientales. Sin embargo, muchasveces la respuesta adaptativa es cau-sada por enfermedad, en especial encasos de estrés no prolongado o inter-no. La respuesta adaptativa puede des-viarse por defectos innatos, bajoestrés, sobreestrés o bien, por orien-tación psicológica defectuosa.

El estrés puede conducir a una en-fermedad somática por tres vías dife-rentes:

1. Por la ruptura de la función del te-jido por influencia neurohumoralbajo estrés.

2. Por ejercer estilos de enfrenta-miento dañinos para la salud.

3. Por causa de factores psicológicosy/o sociales que conducen a mi-nimizar el significado de los sínto-mas, lo que impide acceder aprogramas de tratamiento.

Cotidianamente nos enfrentamos aagentes estresores que pueden provo-carnos un incremento en la activaciónfisiológica que aumenta la probabilidadde padecer enfermedades coronarias.Existiendo, por supuesto, diferenciasindividuales respecto del efecto que pro-vocan los estímulos estresores en elorganismo y que conducen a una ma-yor o menor reactividad cardíaca. Elestrés negativo actuaría comodesencadenante, de manera activa yaguda, de episodios cardíacos.

En términos generales, las múlti-ples causas que generan estrés puedenser las mismas para cualquier sujeto.Las diferencias se presentan cuandotomamos en cuenta los modos de inter-pretar las situaciones estresantes y lasconsiguientes respuestas adaptativas.En este caso, el análisis nos permitedistinguir diferentes perfiles psicológi-cos, también llamados comúnmentepatrones de conducta.

Un patrón de conducta es un mo-delo que integra rasgos de personali-dad, creencias, actitudes, conductasy una determinada activación fisioló-gica. Tradicionalmente, se han defi-nido tres tipos de personalidad, a suvez, relacionados con diferentes tras-tornos de salud: los Tipos A, B, y C.

En términos generales, el patrónde conducta Tipo A es considerado unsíndrome de conducta manifiesta o

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estilo de vida caracterizado por extre-ma competitividad, motivación de lo-gro, agresividad (algunas vecescontenida con esfuerzo), apresura-miento, impaciencia, inquietud,hiperalerta, expresividad en el habla,tensión en los músculos faciales, sen-sación de estar bajo presión y el desa-fío con la responsabilidad. Laspersonas que tienen este patrón es-tán usualmente entregadas a su vo-cación o su profesión, mientras queson relativamente descuidados enotros aspectos de su vida.

En el Estudio Framingham, juntocon el Tipo A, se incluyen tambiénotros aspectos psicosociales presentesen los individuos estudiados: labilidademocional, cólera, problemas labora-les y matrimoniales, movilidad e in-congruencia social.

El patrón de conducta Tipo A fueoriginalmente definido a partir de es-tos elementos:

� Hostilidad.

� Urgencia en el tiempo o impa-ciencia.

� Competitividad y orientación al logro

� Desatención de síntomas de dolor/fatiga.

� Control.

� Indefensión.

HOSTILIDAD

Desde las primeras investigaciones, lahostilidad ha sido considerada un com-ponente esencial del Tipo A. Se ha com-

probado que el PACTA (Patrón de con-ducta tipo A) se presenta más irritableque el Tipo B ante la frustración, o elbloqueo, en su necesidad de alcanzarun objetivo. Dicha irritabilidad ha cons-tituido una evidencia indirecta de lahostilidad.

Otros estudios han establecido elcomponente de hostilidad de modo másdirecto. Los rasgos de conducta Tipo Ase presentan en los casos en que exis-te un ambiente que amenaza el domi-nio de la situación. En ausencia decircunstancias amenazantes la con-ducta de los sujetos Tipo A no difierede la de los Tipo B.

URGENCIA EN EL TIEMPO/IMPACIENCIA

Los sujetos clasificados bajo el patrónde comportamiento Tipo A manifies-tan un fuerte sentido de urgencia enel tiempo. Para estos sujetos el inter-valo de un minuto pasa más rápidoque para los individuos del Tipo B.Cuando son citados para un experi-mento se ha reportado que aparecenmás temprano a la cita.

Esta fuerte preocupación por eltiempo y la característica de impacien-cia pueden influir en otros comporta-mientos. Por ejemplo, responden maspobremente en tareas que requierenrespuestas demoradas. Competitividady orientación al logro. Muchas veceseste componente se estima como sub-yacente a los otros. O sea, la urgenciapodría ser la manifestación del intentode lograr más en menos tiempo, y lahostilidad podría ser la respuesta fren-te la frustración de dicho objetivo.



El Tipo A presenta una exageradatendencia competitivo-ganadora, la evi-dencia de este elemento ha sido esta-blecida por diferentes experimentos queinvolucraban una mayor efectividad entiempos límite. En estos casos los tipoA resultaban mucho más efectivos quelos tipo B.

Respecto de las estrategias para al-canzar el éxito, el Tipo A prefiere traba-jar en tareas estresantes de modosolitario. El trabajo solitario le permiti-ría un mayor control sobre el productoterminado.

Pero, en los momentos previos ala tarea, prefiere esperar en compa-ñía de otros y no solo. Tal vez porqueesto le permite recabar informaciónpara la tarea a través de cierta com-paración social. Dicha comparaciónsocial también funciona en estos su-jetos como una forma para mejorar lapropia actuación en tareas simples,aunque, en algunos casos, puededesmejorarla en las tareas complejas.

DESATENCIÓN DE SÍNTOMAS DE DOLOR/FATIGA

Este rasgo es muy importante en suasociación con las enfermedadescoronarias.

Diversos estudios han permitidoseñalar que el sujeto Tipo A es menosconsciente, que el Tipo B, en recono-cer la fatiga o el dolor: posiblemente su-prime y/o ignora estos síntomascuando está inmerso en una tarea queocupa toda su atención.

El Tipo A presenta un mayor con-trol de sí mismo que el Tipo B, aún enniveles de cansancio que van más allá

de lo normal. Hasta podría administrarsus recursos físicos hasta el agota-miento con una mayor consistencia.

Como la fatiga es el más común�y el más temprano en su manifes-tación� síntoma de un inminenteataque cardíaco, al negarlo y/o igno-rarlo, el individuo Tipo A podría espe-rar demasiado para pedir ayuda.

El Tipo A niega o suprime activa-mente su atención a los estímulosmolestos e irrelevantes, aún los físi-cos, y por lo tanto, serían sujetos me-nos conscientes de dichos síntomas.En la medida en que está comprome-tido con una tarea a la que le ha asig-nado gran importancia, el Tipo Afocaliza en ella su atención excluyen-do los acontecimientos o estímulosperiféricos.

Este particular estilo de atencióntambién tendría incidencia en otrosprocesos cognitivos, como la formacióny uso de categorías. En general se con-sidera que un sujeto Tipo A conformacategorías que tienen definiciones lí-mites que abarcarían tanto atributosfrecuentes como infrecuentes, en par-ticular bajo situaciones de desafío.

CONTROL

Partiendo de la evidencia de que situa-ciones de desafío permiten la emergen-cia del comportamiento Tipo A,Matthews y Glass han caracterizado alPACTA como aquél que tienen un estí-mulo de respuesta orientado al logro,manteniendo el control sobre los aspec-tos centrales del medio ambiente. Elpatrón emergería cuando aspectos de lasituación amenazan ese control.

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Se ha investigado que cuando laspersonas se ven expuestas a estímulosincontrolables a veces intentan reasu-mir el control y otras veces abandonan.Se postuló que esas situaciones ame-nazan el sentimiento de control y si laamenaza no es suficiente para elimi-nar la percepción de control potencial,induce a un estado de �reactancia�: in-tento de reasumir el control.

Si en cambio, la amenaza es tanintensa que la persona siente que real-mente perdió el control de la situacióny entra en un estado de impotenciaaprendida.

El Tipo A se presenta con un ma-yor deseo de ejercer control personalsobre sus acciones y las consecuen-cias que se siguen de ellas. Así, lapérdida de tiempo �por ejemplo� esinterpretada por estos sujetos comouna amenaza al control. También lafrustración representa una amenazapara su necesidad de control, condu-ciéndolo, en muchos casos, a una con-ducta agresiva.

INDEFENSIÓN

Este rasgo está directamente relacio-nado con el rasgo anterior.

Ya ha señalado la importancia queotorga un individuo Tipo A al controlde su ambiente. Si bien estos sujetosintentan reasumir el control bajo ame-naza, esto no siempre es posible. Si lasituación es verdaderamente incontro-lable el sujeto percibirá su pérdida decontrol. Como resultado de esta percep-ción disminuye su esfuerzo. Este es-tado de disminución del esfuerzo se

conoce como impotencia, indefensióno desamparo (helplessness).

La mayor parte de las característi-cas del Tipo A son instrumentales, osea, orientadas a obtener éxito en susrealizaciones. Este podría ser un esti-lo laboral muy efectivo, pero este esti-lo no resulta adaptativo fuera de lolaboral. El Tipo A resulta aparente-mente menos funcional en el campointerpersonal que en la tarea. Estopodría llevar a sentimientos de ansie-dad, baja autoestima y depresión, sen-timientos que podrían llevar a unaislamiento social y a la inmersión dela persona al trabajo.

Se ha reportado menos satisfacciónmarital y bienestar emocional en lasesposas del Tipo A. Han referido tenerpocos amigos y contactos sociales y nosentirse parte del medio social. Mani-fiestan, además mayores sentimien-tos de depresión, falta de sentido,ansiedad, culpa y aislamiento.

Podría plantearse que esos senti-mientos en las parejas, implicaríanuna situación frustrante e incontro-lable, aumentando su hostilidad y ten-dencia a encerrarse en el trabajo,evitando y aún negando la existenciade esos problemas generando una es-piral de estrés.

Los efectos de la incidencia delTipo A de conducta en la enfermedadcoronaria pueden resumirse en lossiguientes síntomas:

� Los efectos patógenos del colesteroly su asociación con el tabaquismo,el sedentarismo y la falta de ejerci-cio físico.



� Los efectos en la viscosidad san-guínea.

� Los efectos provocados por aumen-to de frecuencia cardíaca.

� Los efectos provocados por aumen-to de la demanda de O² miocárdico.

� Vasoconstricción y arritmia porfibrilación ventricular trasestimulación adrenérgica.

� Secreción muy superior a los 17-OHCS y su importancia psicológi-ca: hormonas corticales producidasa partir del eje hipófiso-suprarrenalde gran influencia en procesospsicobiológicos como la ansiedad, laurdimbre afectiva, la hostilidad, elmiedo y la depresión.

� Activación conductual y déficitneurotransmisor.

� Menor capacidad de habituación ala estimulación nerviosa y unamayor deshabituación de la res-puesta cardíaca.

El PACTA ha sido parcialmente con-siderado como un factor de riesgo tradi-cional de enfermedades coronarias. Seha asociado al Tipo A con las siguien-tes manifestaciones fisiológicas: mayo-res niveles de colesterol que el TipoB, aún en personas jóvenes y mayorlabilidad en la presión arterial que elTipo B.

Actualmente hay suficiente evi-dencia de que el Tipo A responde alestrés social y psicológico de la vidacotidiana, presentando reacciones fi-siológicas más fuertes que el Tipo B:

� Experimenta más frecuentemente(y por períodos más extensos) altosniveles de estimulación simpática.

� Repetidas estimulaciones de esta�reacción de defensa� (patrón decambios fisiológicos que movilizael organismo para la acción) sehan asociado con cambioscardiovasculares y bioquímicosperjudiciales para el corazón y losvasos sanguíneos.

La descarga de catecolaminas porterminales nerviosas y la médulaadrenal es uno de los componentes dela respuesta de estrés que ha sido re-lacionado directamente con las enfer-medades cardiovasculares.

Se ha considerado significativo queel Tipo A muestre altos niveles de sue-ro de la catecolamina norepirefrina, enmayor medida que el Tipo B. Tambiénse comprobó que los sujetos Tipo Aexcretan más epinefrina en respues-ta a retos competitivos y a la combina-ción competitividad-hostigamiento.

La secreción de catecolaminas po-tenciaría la enfermedad coronaria yasea facilitando la aterosclerosis, como,también, incrementando el riesgo deeventos clínicos agudos.

En la medida en que los individuosresponden a los estímulos estresoresde múltiples maneras fisiológicas yconductuales, cabe preguntarse si lahiperactivación conductual del Tipo Aes paralela a la hiperactivación fisio-lógica y si las respuestas fisiológicasson diferentes en los Tipos A y B. Loque distingue las reacciones fisiológi-cas está asociado con el estilo de com-

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portamiento del Tipo A y que tales re-acciones ocurren bajo las mismas con-diciones que permiten descubrir losrasgos conductuales del Tipo A.

Más recientemente se ha puestoel acento en la investigación del pa-pel que cumple la situación desafian-te. Pero, aunque la asociación entreestrés y PACTA para el desencadena-miento y desarrollo de enfermedadcoronaria es controvertida, muchosson los enfermos que creen que elestrés es el factor más importante quelos condujo al infarto de miocardio.

Por sí mismo, �es decir, sin la aso-ciación con el estrés� el PACTA ha sidoconsiderado factor de riesgo para enfer-medades coronarias. Durante algúntiempo se aceptó que Tipo A está asocia-do con el incremento del riesgo cardíacoy que este alto riesgo es independiente,presentando la misma magnitud de ries-go que los conocidos tradicionalmentecomo factores de riesgo: la hipertensión,la hipercolesterolemia y el tabaquismo.Los factores de riesgo tradicionales (his-toria familiar, tabaquismo, etc.) explicansólo el 50% del desarrollo, desencadena-miento, de la enfermedad coronaria.

Las emociones y la personalidadcoronaria

Si la relación de la respuesta al estréspermitió la construcción de un mode-lo de personalidad como el Patrón deconducta Tipo A, el enfoque en lasemociones, también, ha suscitado laformulación de modelos de personali-dad, tanto nocivos como saludables,que se asociarían a la enfermedadcoronaria.

En la década del �90 se conoció la

personalidad Tipo D o personalidad de

distrés. Actúalmente, la psicología en-

focada en el uso saludable de emocio-

nes positivas evalúa qué tipo de

beneficios aportaría una personalidad

resiliente frente a la enfermedad

coronaria.

Considerando la abundante docu-

mentación que relaciona las emociones

negativas �depresión, ira y ansiedad�

con un aumento de los riesgos de sufrirun episodio coronario agudo Denollet yBrutsaert concluyeron que la presen-cia de una combinación de afectividadnegativa e inhibición social permitiríapredecir dichos episodios agudos, inde-pendientemente de los factores de ries-go tradicionalmente conocidos. Paraestos investigadores se trataría de ras-gos que permitirían formular un nuevoperfil �la personalidad de distrés�como patrón predictor de eventoscoronarios.

Esta combinación de afectividadnegativa e inhibición social permane-ce en las personas en un modo de re-gresión múltiple, aún después que lasvariables del estado de humor handesaparecido. Este tipo de personali-dad se caracteriza por la supresióncrónica de las emociones negativas.Y se constituiría en un perfil de per-sonalidad predictor independiente lasCHD en la medida en que, por un lado,la inhibición de la expresión emocio-nal puede desarrollar enfermedadcoronaria y desencadenar eventosagudos (como en el caso ampliamen-te documentado de la ira reprimida),por el otro, la depresión y la inhibición



social son factores que pueden au-mentar la mortalidad por un eventocoronario agudo.

Sin embargo, estas dos premisasno siempre son significativas en losestudios sobre enfermos coronarios. Lapropuesta de Denollet es atender alinterjuego de ambas, inhibición socialy afectividad negativa, para la construc-ción de este perfil de riesgo.

La afectividad negativa es un estilode enfrentamiento que señala diferen-cias individuales en distrés psicológi-co, queja somática y autoconcepto.Conceptualmente, puede analogarse alneuroticismo, es decir, a la persona-lidad caracterizada por emociones ne-gativas crónicas con rasgos cognitivosy conductuales de preocupación e in-seguridad. Y que también presentasentimientos subjetivos de tensión,ansiedad, ira y tristeza. La baja afec-tividad negativa también puede aso-ciarse a un estilo de enfrentamientorepresivo.

La inhibición social consiste en latendencia a inhibir la expresión de lasemociones en las conductas deinteracción social. Los sujetos inhibidosse sienten inseguros en presencia deotras personas, y muy a menudo pre-sentan pérdida de asertividad, unamenor capacidad de conversación,adoptando estrategias de retirada. Parael perfil de distrés esta inhibición estáespecialmente circunscripta a lasemociones negativas, en especial laira, la depresión y la ansiedad.

Para Denollet la personalidad tipoD está fuertemente relacionada conla mortalidad en pacientes coronarios.

En particular en aquellos que ya hansufrido un infarto de miocardio y bajoeste patrón están en mayor riesgo depadecer un segundo episodio agudo.

El Tipo D también promovería la en-fermedad coronaria de modo indirecto.Las conductas nocivas a la saludcoronaria, como el tabaquismo, elsedentarismo y el alcoholismo, puedenpotenciarse bajo estos rasgos de perso-nalidad. Pero, además esta personali-dad incide negativamente en laadherencia a los tratamientos médicosy a las terapias de rehabilitación médi-ca y psicológica de las personascoronarias.

Las tendencias de las personas TipoD a inhibir conductas en la interacciónsocial puede afectar la calidad del apo-yo social potenciando el estrés psicoló-gico de la enfermedad coronaria. Y enparticular, perjudicar la comunicacióncon el equipo de rehabilitación dificul-tando la salida de un evento agudo ymás ampliamente, el tratamiento efec-tivo de la enfermedad.

En virtud del elevado nivel deestrés psicosocial crónico de las per-sonas coronarias con perfil tipo D au-mentaría el riesgo a sufrir isquemiade miocardio, arritmias ventricularesy eventos agudos fatales.

La formulación de un nuevo y me-jor perfil de personalidad predictor demortalidad por eventos coronarios agu-dos está muy lejos hoy de ser aceptadoampliamente por la comunidad cientí-fica. En la última década se hanincrementado las investigaciones so-bre emociones negativas, en particu-lar depresión y ansiedad y su relación

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con la enfermedad coronaria. Sumán-dose a las ya existentes desde finalesde los �70 sobre el constructo ira-hos-tilidad.

La mayoría de estas investigacio-nes no consideran este perfil como unpatrón identificable con el enfermocoronario. La objeción más fuerte ala hipótesis de Denollet es que no seha justificado ampliamente, aún, quela combinación de afectos negativos einhibición social, pueda por sí mismadefinir un tipo de personalidad. Tampo-co está muy claro que todas las emocio-nes negativas afecten a los pacientescoronarios en el mismo grado.

Sólo puede concluirse que algunospacientes coronarios, bajo distrés, ysocialmente inhibidos, presentaríanun mayor riesgo de padecer episodiosagudos, respecto de otros coronarios.

Desde el enfoque de las emocionesnegativas y su incidencia en la en-fermedad coronaria se han estudiadoespecialmente las emociones de Hos-tilidad/ira, ansiedad y depresión.

Las numerosas investigacionesque siguieron a la formulación delPatrón de Conducta Tipo A, a princi-pios de los �60, han permitido evaluarsus rasgos con diferentes gradacionesrespecto de su incidencia en la enfer-medad coronaria. La hostilidad, rasgocaracterístico de este patrón, e inclu-so señalado ya por las observacionesmenos rigurosas de muchos cardiólo-gos anteriores a 1959, ha sido consi-derada de modo absoluto como uncomponente negativo y �tóxico� asocia-do a la enfermedad coronaria. Estatendencia ha independizado las inves-

tigaciones sobre hostilidad de las máspropias sobre el Patrón de ConductaTipo A, partiendo de la hipótesis de quelas personas hostiles son más vulne-rables a desarrollar enfermedadcoronaria. También se ha constatadoque situaciones de ira precipitan epi-sodios agudos de la enfermedad. Enambos casos, independientemente deque el desencadenamiento de estaemoción, o el estado crónico como ac-titud hostil ante las demandas del en-torno, sean o no expresados en unaconducta agresiva.

Como ira, hostilidad y agresiónestán íntimamente conectadas, ladefinición de hostilidad depende de ladistinción que hacemos de las di-mensiones afectivas, cognitivas yconductuales. Partiendo de esta dis-tinción, definimos la ira como unaemoción desagradable de variada in-tensidad que surge como consecuen-cia de percibir un maltrato o unaprovocación en nuestro entorno. Laagresión es la conducta manifiesta deesta emoción, supone acciones de ata-que hacia el entorno, con el fin de cau-sar daño y destrucción.

La hostilidad, considerada como unrasgo estable de personalidad, relacio-nada con creencias y actitudes hacialos demás, que incluyen el cinismo, elresentimiento y la desconfianza, esuna dimensión más duradera que lasanteriores, y presupone venganzaoblicua o encubierta. Es este rasgo deestabilidad el que volcó a su favor lasinvestigaciones que se vinieron rea-lizando fuertemente desde la décadadel �80.



Sin embargo, actualmente, la ten-dencia a las investigaciones que rela-cionan la enfermedad coronaria con lasemociones negativas han enfocado lacuestión en la ira como la emoción baseque, en relación con la percepción quehacemos del entorno a lo largo de lavida, permite la constitución de unaactitud permanente de hostilidad ha-cia el medio ambiente. Desplazando losestudios del eje cognitivo al emocional,o intentando una mejor explicación dela relación entre ambos.

Algunos autores distinguen elcomplejo Ira-Hostilidad, o más amplia-mente el Síndrome AHÍ (Agresión, Hos-tilidad, Ira) como un patrón depredisposición conductual más eficazque el PACTA, en la asociación con laenfermedad coronaria. Diferentes es-tudios epidemiológicos han encontradomayor prevalencia de eventoscoronarios agudos en personas hostiles,en quienes la emoción de ira se desen-cadena rápidamente, y que resuelvensu activación emocional en una con-ducta de agresión directa.

Las personas hostiles han sido carac-terizadas por esperar lo peor de los de-más, estar siempre a la defensiva, crearambientes de tensión y competitividaden la medida que perciben al entornocomo el lugar de una lucha incesantepara alcanzar sus objetivos, y perma-necer en estado de alerta y vigilanciasobre los otros. Este estado dehipervigilancia permanente promueveuna activación fisiológica constante ydesorganizada, que se asocia al desa-rrollo de la enfermedad coronaria y que,a su vez, se incrementa con el desen-

cadenamiento de la emoción de ira, loque incide fuertemente en la ocurren-cia de episodios agudos.

Desde diferentes puntos de vista,los estudios que documentan la rela-ción entre hostilidad y enfermedadcoronaria han señalado que:

1. La hostilidad contribuye a la enfer-medad coronaria en la medida enque se asocia con una reactividadcardiovascular elevada: mayor in-cremento de la presión sanguínea,aumento de la frecuencia cardía-ca, aumento de los niveles denorepinefrina que provocan tras-tornos en las arterias coronarias.Simultáneamente, las respuestasneuroendocrinas perjudican elfuncionamiento del sistemainmunológico, aumentando lavulnerabilidad del organismo.

2. Las personas hostiles, general-mente, presentan bajos niveles deapoyo social, tanto en cantidadcomo en calidad. Se ha señaladoque la ausencia de soporte socialy la excesiva hostilidad aumenta-rían el riesgo a padecer enferme-dad coronaria y la ocurrencia deepisodios agudos mortales. Como,a su vez, estas personas estable-cen contactos más intensos y demayor duración con los agentesestresores se ha observado, tam-bién una disminución de los nive-les de soporte social que refuerzasus creencias y conductas.

3. Las personas hostiles son más vul-nerables a constituir hábitos noci-

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vos para la salud coronaria. En ge-neral, se ha señalado la asociaciónde hostilidad con el sedentarismo, laingesta de alcohol y el tabaquismo.

La ansiedad es una reacción emo-cional compleja (donde los componen-tes cognitivos están acentuados) quesurge ante la percepción de una ame-naza a nuestro bienestar físico y/o psi-cológico. Cumple una función adaptativanecesaria para la supervivencia y estápresente en el repertorio conductual detodos los seres humanos. Sin embargo,existen casos en que esta respuesta deansiedad se vuelve dasadaptativa y vul-nera la salud de la persona. La distin-ción entre una ansiedad normal y unapatológica es difícil. Pero, una guía parahacerlo sería tomar en consideracióncuatro aspectos que ayudarían en la dis-tinción entre ambas: a) intensidad, fre-cuencia y duración de la ansiedad; b) laproporción entre la gravedad objetiva dela situación y la intensidad de la res-puesta de ansiedad; c) el grado de sufri-miento subjetivo determinado por laansiedad y d) el grado de interferenciaen la vida cotidiana del sujeto (funcio-namiento laboral, relaciones sociales,actividades de ocio).

Diferentes estudios vienen dandocuenta, en los últimos tiempos, de unarelación directa entra ansiedad y laincidencia de enfermedad coronaria.Actualmente se comienza a conside-rar la ansiedad como un factor dedesarrollo de la enfermedad coronariaen asociación con otros factores. Tam-bién afecta al tratamiento y la rehabi-litación de la enfermedad.

Los desórdenes de ansiedad se hanasociado con la alteración del controlautonómico; disminuyendo la variabi-lidad de la frecuencia cardíaca eincrementando el riesgo de arritmiasventriculares fatales

Los altos niveles de ansiedad seasocian a la reducción del control vagalen pacientes después del IAM.

La ansiedad promueve aterogénesis.Favorece/dispara la ocurrencia deinfartos, arritmias, rupturas de placa,vasoespasmos coronarios y trombosis.

La preocupación, la hostilidad lapersonalidad Tipo A se han asociadocon alto riesgo de infarto de miocardioy mortalidad cardiovascular. A su vez,estos efectos son mediados por una ac-tivación del sistema simpatoadrenal ypor la adopción de hábitos nocivos comofumar, consumir alcohol y la inactivi-dad física.

La ansiedad incide negativamen-te en los tratamientos quirúrgicos dela enfermedad (angioplastia y by-pass)y en la recuperación posquirúrgica delos mismos. Afecta la rehabilitación posinfarto y predice un estado de la calidadde vida más pobre en el año siguientedel evento coronario.

Por último, se asocia al dolor torácicopre y posinfarto, y a las quejas somáticasposinfarto.

Altos niveles de ansiedad encubier-ta, basados en el miedo al fracaso profun-damente internalizado, se vislumbrancomo un posible núcleo estructurador delPACTA. Esta ansiedad encubierta gene-ra una competitividad poco habitual ydesadaptativa, que subyace a otras mu-chas conductas manifiestas del Tipo A,



como la hostilidad. Todas estas conduc-tas consideradas importantes en la en-fermedad coronaria.

En los últimos años se han hechoconsiderables avances en el conoci-miento de la relación entre la depre-sión y la enfermedad coronaria,considerándola tanto un factor de in-cidencia de la enfermedad como unefecto posinfarto a atender en la re-habilitación la evidencia clínica per-mite señalar que:

1. La enfermedad coronaria desenca-dena cuadros depresivos, o agravalos preexistentes, aumentando elriesgo de mortalidad.

2. La depresión puede coadyuvar al de-sarrollo de la enfermedad coronariay desencadenar eventos agudos.

Por sí misma o en asociación conotros factores de riesgo coronario, ladepresión:

� Favorece la adopción de hábitosnocivos para la salud cardiovascular:

La depresión favorece la predisposi-ción al tabaquismo y obstaculiza losintentos por dejar de fumar.

La depresión favorece el consumode alcohol.

La depresión induce a la vida se-dentaria.

� Favorece la hipofunción de losbarorreceptores:

De este modo se reduce la capacidadcardiovascular de amortiguar las va-riaciones tensionales.

� Altera la variabilidad de la frecuenciacardíaca:

Las personas depresivas son más pro-pensas a las taquicardias ventriculares,arritmias ventriculares y fibrilaciónfatal. También por este motivo, aumen-ta el riesgo de mortalidad en primerinfarto, además de ser un factor, yaampliamente reconocido, de un segun-do infarto fatal.

� Eleva la activación de la actividadplaquetaria:

En virtud de la descarga de serotonina,altera los mecanismos de agregaciónplaquetaria favoreciendo la trombogé-nesis, pero además es vasodilatadora dearterias normales y vasoconstrictora dearterias ateroscleróticas.

Pero, además, en su relación conla alteración alimentaria, aumenta larelación de depresión con hiperco-lesterolemia:

� Aumenta el riesgo de eventoscoronarios fatales y no fatales envarones y de no fatales en mujeres.

La comorbilidad de depresión con la an-siedad promueve, a su vez, la configura-ción de estados mixtos con diferentesproporciones de ambas complejizando elcuadro clínico y aumentando el riesgode enfermedad coronaria.

En una crisis lo esperable es que lapersona afectada reduzca sus recursospsicológicos. Esta premisa ha sido hastaahora el hilo conductor sobre las in-vestigaciones sobre estrés y su rela-ción con la salud.

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Sin embargo, se ha comprobado quealgunas personas parecen resurgir enestas situaciones, aumentando susrecursos y estrategias. Este aumentose relaciona directamente a la viven-cia de emociones positivas que sonconcurrentes con las negativas en loseventos estresantes. Las personasresilientes, no sólo se apoyan en emo-ciones positivas durante la crisis, paracontrarrestar la negatividad presente,sino que luego de atravesada la expe-riencia estas emociones positivas serefuerzan.

En general, son personas que secaracterizan por un fuerte optimismo,muestran curiosidad y apertura antelas nuevas experiencias y alegría ha-cia la vida. Estas características lasprotegerían en situaciones adversas,impulsándolas a una adaptación sa-ludable.

La personalidad resiliente mostra-rá los siguientes atributos, que Melilloy Suárez Ojera (2001) han denomina-do los ocho pilares de la personalidadresiliente: introspección, independen-cia, sociabilidad, iniciativa, buen hu-mor, creatividad, sentido moral yfuerte autoestima.

Todas estas características son con-diciones que posibilitan un desarrollomás sano y positivo de la persona, per-mitiéndole enfrentar, sobreponerse ysalir positivamente transformado de lascrisis y situaciones de adversidad. Estacapacidad de resiliencia se puede com-parar con la capacidad de recuperación.Mientras la resiliencia consiste en laconservación del equilibrio y de la es-

tabilidad emocional durante el procesode enfermedad, la capacidad de recupe-ración es un retorno gradual hacia laemocionalidad y la salud funcional queatraviesa diferentes etapas, algunasdominadas por emociones negativas(depresión, miedo, ansiedad).

Lo importante es la promoción delas emociones positivas (en particularel optimismo, el buen humor y la ex-perimentación creativa) que siempreestán presentes en todas las personas,aún en situaciones adversas. La viven-cia de estas emociones refuerza la sub-jetividad y, a largo plazo, minimiza lafuerza de las emociones negativas. Asíse potencias los recursos psicológicosde la persona y se mejoran las estrate-gias de afrontamiento del estrés.

ASPECTOS SOCIALES DE LASALUD CORONARIA

Con independencia de su relación conel estrés se han observado otros com-portamientos habituales que tienenuna influencia negativa en el desa-rrollo y desencadenamiento de la en-fermedad coronaria. Es el caso delsedentarismo, el tabaquismo y la obe-sidad. Estos hábitos nocivos puedenser modificados y la psicología tienemucho por hacer en los procesos dereconversión de estos comportamien-tos desde programas de prevencióncomo de rehabilitación de la enferme-dad coronaria. Estos programas no sóloincluyen información sino interven-ciones específicas, según el caso, so-bre los hábitos.

El estrés laboral y las diferenciasde género (no siempre contempladas



en la definición ni en el tratamientode la enfermedad) deben ser tenidosen cuenta en los programas de reha-bilitación.

La terapia psicocardiológica inclu-ye una fuerte intervención en la mo-dificación de hábitos nocivos para lasalud coronaria que va desde la com-prensión de las causas personales dela adopción del hábito negativo hastala modificación de la conducta.

LA TERAPIAPSICOCARDIOLÓGICA EN LAREHABILITACIÓN CORONARIA

Es el paciente el que nos muestra la ne-cesidad de un abordaje psicocardiológico,es quien nos da la clave de su padecer,sus reacciones ante el estrés, su tipo deconducta, sus emociones.

Nuestra experiencia en el enten-dimiento del enfermo coronario nos harevelado la dificultad en la prevencióny en la recuperación, hay que redefinirel enfoque, resaltar la urgencia en laterapéutica, encararla y dirigirla a par-tir de la particularidad psicológica decada paciente.

Respecto de la prevención de pos-teriores ocurrencias de IAM, la inter-vención psicocardiológica se dirige a lacorrección de hábitos de comporta-miento de riesgo cardiovascular y alentrenamiento de estrategias de en-frentamiento y control de estrés.

En un tiempo inmediatamente pos-terior al alta hospitalaria, la adhesiónal tratamiento médico y a estrategiasde remplazo de hábitos nocivos porotros cardiosaludables, posiblemente,sea alta.

Pero muy frecuentemente esta ad-hesión se pierde o se vuelve insuficien-te por falta de motivación. No hay queolvidar que estos hábitos de riesgoconstituyen conductas fuertementeconsolidadas a través de los años quesuelen estar asociadas con el medioambiente cotidiano y suelen percibirsecomo gratificantes.

Por lo tanto, una eficaz interven-ción no solo debería apuntar a la modi-ficación de las conductas de riesgo,sino, también a un cambio en las con-diciones ambientales que garanticenla motivación y la adopción de un nue-vo estilo de vida. Por esta razón no sóloes vital la información sobre los bene-ficios y los perjuicios de los hábitosnocivos y la aplicación de diferentesestrategias terapéuticas en la perso-na afectada, sino es altamente favo-rable el trabajo terapéutico grupal y lapromoción de redes de apoyo en suentorno más cercano: familia y amis-tades, instruyendo a éstas en la me-jor forma de colaborar con larehabilitación.

Asimismo, hay que tener en cuen-ta que un abordaje psicoterapéuticomuy prolongado podría ser contrapro-ducente, en virtud de su duración quepodría provocar la pérdida de la moti-vación y el abandono del tratamiento.Para mantener motivado al enfermocoronario �que llega al tratamientocomo resultado de un episodio clínico yno por la decisión propia de encararuna psicoterapia� es necesario quecada encuentro produzca la sensaciónen ella de que ha ganado algo, ya seauna nueva información o la adquisición

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de una nueva técnica de enfrentamien-to y control de sus emociones negati-vas y del estrés o de sus hábitos nocivos,que le permitan mejorar concretamentesu estilo de vida y reduzca su riesgo derecaer. El paciente debe saber prontoque no tiene otras opciones.

Los resultados de cualquier estu-dio de seguimiento de sujetosposinfartados señalan el pronunciadodeterioro físico, psicológico y social pos-terior al alta hospitalaria. Este deterioropuede relacionarse de modo directo conla reacción psicológica al evento car-díaco mismo.

Las depresiones (de moderadas aseveras) son muy frecuentes entre un10%y 20% de los cardíacos después dela ocurrencia de un infarto. Y encon-tramos trastornos de ansiedad entre el5% y el 10% de los pacientesposinfartados. También, es frecuentela aparición de conflictos familiares yun alto índice de aislamiento social.

Los dos tipos fundamentales deanomalías psicológicas de las perso-nas coronarias que se presentan conposterioridad a la ocurrencia de unIAM, son la depresión y la negaciónde la enfermedad.

La depresión es un trastorno fre-cuente entre los pacientes que sobre-viven a un episodio cardíaco agudo ysu manifestación más clara suele serla menor adherencia a los tratamien-tos que se les prescribe. En algunoscasos, incluso encontraremos un me-nor cumplimiento del tratamientofarmacológico. En términos generales,suelen presentar menor motivación ydesatender las recomendaciones mé-

dicas, especialmente en lo referido adietas, ejercicio físico, reducción delestrés y búsqueda de apoyo social.

Esta desatención a las prescripcio-nes médicas se explica por el hecho deque la depresión está relacionada enestas personas con la creencia de un peorpronóstico. Tanto la ansiedad, como ladepresión, que se manifiesta en los pa-cientes, se caracterizan por la presen-cia de pensamientos disfuncionales entorno al sufrimiento del episodiocoronario y sus consecuencias en lavida futura: miedo a padecer un nuevoinfarto, miedo a morir por causas car-díacas, sentimientos de invalidez y bajaautoestima, sensación de no controlarsu propia vida, culpa por la conducta quelos llevó a la enfermedad.

Las respuestas de tipo depresivomanifiestan una sensación subjetiva deincapacidad psicofísica y estas personaspresentan una tendencia a recluirse ensus domicilios, evitando, en lo posible,todo contacto con el exterior. Como vi-ven con el temor de que cualquier mo-lestia torácica sea una angina de pecho,tienen miedo a movilizarse ante la po-sibilidad de complicaciones.

Las personas que presentan ma-yores niveles de ansiedad y depresiónposteriores al evento cardíaco, tienenmayores dificultades para reintegrar-se a sus actividades laborales aúncuando, desde el punto de vista médi-co, esta reinserción pueda ser posi-ble. Las expectativas de los pacientesacerca de su estado de salud los lle-van a suponer, en algunos casos, unamayor influencia negativa de su en-fermedad en el desarrollo de su acti-



vidad laboral, produciéndose una malareadaptación al trabajo. Sin embargo,no habría que perder de vista, que cier-tos perfiles de enfrentamiento alestrés (concretamente la personalidadTipo A) llevan a una reincorporaciónlaboral antes de lo deseable.

La actividad sexual también se veafectada por el impacto psicológico delinfarto. El peor pronóstico de rehabili-tación se asocia en estos casos con laansiedad, la depresión, la preocupaciónsubjetiva por la salud y, en especial,por la presencia de síntomas somáticosautoinformados. Estos síntomas, o que-jas somáticas, ocasionan un conside-rable malestar en las personas,limitando su actividad cotidiana. Losmás frecuentes son la disnea, el dolorde tórax, y/o del brazo izquierdo, la fa-tiga y las palpitaciones. Estas quejasincluso aumentan cuando más nosalejamos en el tiempo de la ocurren-cia del episodio cardíaco. En generalson consideradas poco significativaspor los médicos, razón por la que seconcluye que son resultado del impac-to emocional del infarto.

Con mucha frecuencia nos encon-tramos con personas coronarias queniegan su enfermedad y manifiestan�encontrarse muy bien�. En estos ca-sos, es muy posible que el IAM hayacursado sin complicaciones y estaspersonas tienden a creer que pudohaber existido un error de diagnósti-co o, al menos, consideran que la pre-ocupación médica es exagerada.

Los pacientes negadores suelen serautodestructivos. En muchas ocasio-nes realizan �ejercicios suicidas� en el

interés de demostrarse y demostrar asu entorno que están sanos. Es el caso,muy frecuente, por ejemplo, de subirescaleras en las primeras semanassubsiguientes a un evento cardíaco, sinavisar y/o contar con la ayuda de lapersona encargada de su cuidado.

La negación se hace aún más fre-cuente transcurridos varios meses delIAM. Es muy probable, entonces, queuna persona que haya seguido las dosprimeras fases de su rehabilitación,cumpliendo satisfactoriamente conlas prescripciones médicas, y recupe-rando en mayor parte su estado de sa-lud, pierda el miedo y regrese a loshábitos nocivos previos a la ocurrenciadel episodio: tabaquismo, sedentarismo,o dietas inadecuadas.

Si bien el entrenamiento físico seconsidera beneficioso para los trastor-nos psicológicos y las modificaciones depautas de conductas, la educación so-bre la salud, la psicoterapia, el manejodel estrés y de la hostilidad, son absolu-tamente necesarios para una rehabili-tación integral de los enfermoscardíacos. Por esta razón, cada vez conmás frecuencia se insiste en la impor-tancia de programas interdisciplinariosde rehabilitación que acentúen, no sólolas terapias con medicamentos (beta-bloqueantes, anticoagulantes, etc.) ycon ejercicios físicos controlados, sinotambién la inclusión de psicoterapiasque reduzcan el impacto emocional ne-gativo de la enfermedad y permitan unareintegración del paciente a una vidasocial óptima.

Actualmente, en distintos países,se están implementando programas

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que se basan en una metodologíapsicoeducativa de corte cognitivo, queincluye los siguientes puntos:

1. El control de las reacciones nega-tivas: disminución de los nivelesde ansiedad y depresión.

2. El manejo del estrés, aumentandolas habilidades de enfrentamien-to a situaciones amenazantes.

3. La modificación de los llamados�componentes tóxicos� del PACTA.

4. La adquisición permanente decomportamientos saludables.

5. El aumento de las interaccionessociales.

Básicamente, se trata de cambiarel rol de �paciente� al de �persona�. Elprograma tiene como hilo conductor elpasaje de un sujeto pasivo sin controlsobre su vida, (el paciente), a un sujetoactivo que puede controlar su vida, do-tándolo de estrategias y habilidades quele permitan interactuar y desarrollar-se en su entorno, anulando las respues-tas ansioso-depresivas, las reaccionesde estrés frente a una valoración de lassituaciones como amenazantes.

Estos programas psicocardiológicosse apoyan en técnicas de terapiagrupal y se implementan a nivel hos-pitalario, integrando a cardiólogos,nutricionistas, fisioterapeutas y psi-cólogos en un verdadero trabajointerdisciplinario.

Los objetivos generales de la inter-vención psicológica en la rehabilita-ción cardíaca son:

1. Reducir el impacto emocional ne-gativo que provoca la enfermedad,aportando información realistaacerca de sus repercusiones.

2. Aumentar el estado de salud y dis-minuir las probabilidades de futu-ros eventos cardiológicos, dotandode estrategias que le permitan en-tender y alcanzar los objetivos desalud que se les propone.

3. Adherir al tratamiento.

4. Reconocimiento de la necesidad derecibir ayuda.

5. Decisión de cambio en el estilo devida.

Programa de RehabilitaciónPsicocardiológica

Comúnmente, al paciente se le pro-pone cuando es dado de alta del hospi-tal un programa de RehabilitaciónCardíaca, con un plan de ejercicios ytratamiento psicológico, con el objeti-vo de mejorar la situación física, psí-quica, sociolaboral y disminuir lamorbimortalidad. Los objetivos del pro-grama son:

1. Aceptación de la enfermedad e in-cremento de la conciencia del en-fermo con respecto a componentesconductuales y situaciones en lascuales se producen respuestasdisfuncionales.

2. Conocimiento de la enfermedad, locual permite al enfermo tomar de-cisiones para el futuro.



3. Asesoramiento y orientación.

4. Apoyo psicológico.

5. Entrenamiento en habilidades deafrontamiento.

6. Terapéutica de seguimiento.

Con este programa se pretendemejorar el bienestar físico y psíquicodel paciente, incrementar la calidad devida y disminuir las posibilidades deotro evento cardiológico.

Al comienzo del trabajo se realizauna entrevista semiestructurada;donde también se incluye una evalua-ción psicométrica, que se puede re-petir al terminar el programa, en laque se evalúan escalas para recono-cer si el paciente padece Patrón deconducta Tipo A, hostilidad, estrés,depresión y/o ansiedad. Los datos ob-tenidos en la evaluación nos aportaninformación valiosa para estructurary diseñar la intervención grupal y fa-cilitan el establecimiento de una bue-na relación terapéutica.

Se constituye un grupo cerrado,cuya metodología incluye una frecuen-cia semanal, dirigido por dos profesio-nales con roles intercambiables(terapeuta y coterapeuta). La duraciónde cada encuentro es de una horaaproximadamente, el número de pa-cientes no excede de ocho y el plan detrabajo es de aproximadamente diezsesiones, dividido en cuatro módulos.

El grupo está conformado por pacien-tes con patología coronaria, general-mente posinfartados; con edadesmedias comprendidas entre 40 a 70

años. Afectados emocionalmente por laaparición brusca de la enfermedad,hábitos de conducta nocivos muyenraizados, diferentes grados de con-ciencia de enfermedad física, y escasaconciencia, en general, de los compo-nentes psíquicos del padecimiento.

Los objetivos del tratamiento grupalson:

1. Crear un espacio que facilite lasrelaciones entre pacientes y posi-bilite el apoyo y refuerzo de susaspectos más saludables.

2. Mejorar el nivel de competenciapersonal.

3. Favorecer un clima general quepermita:

a) Introducir la �dimensión psíquica�allí donde se prioriza el cuerpo.

b) Expresar ansiedades y fantasíasacerca de la situación.

c) Compartir con el grupo de igualeslas necesidades de cambio.

d) Favorecer la adaptación personaly social potenciando la máximanormalidad.

e) Ofrecer apoyo psicológico, redu-ciendo estados emocionales adver-sos, que dificultan la adaptación.

f) Desarrollar habilidades de relacióncon otros pacientes.

g) Fomentar la salud, en sus distintasdimensiones, enfatizando en los re-cursos personales de autocuidado.

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El proceso grupal permite profun-dizar sobre los aspectos psicosocialesde las enfermedades coronarias, locual incluye la autoinvolucración, lahostilidad, la ira, la alienación, el ais-lamiento y la soledad. El componentede sostén de grupo forma parte de laterapia y ayuda a los participantes aaprender mejor las habilidadesinterpersonales, permitiéndoles crearfuertes lazos. Un componente de sos-tén del grupo es muy útil para:

a) Aumentar la adhesión a las otraspartes del tratamiento.

b) Reducir la hostilidad, la depresióny el aislamiento social, los cualesson factores de riesgo para los epi-sodios cardíacos recurrentes.

c) Producir otros efectos que no soncomprendidos en su totalidad peroque pueden estar relacionados conmejor calidad de vida y de resulta-dos clínicos.

En el programa de cuatro módulosse abordan esencialmente:

a) El control de las reacciones emocio-nales negativas.

b) El manejo del estrés.

c) La modificación de los componentesdel patrón de conducta Tipo A.

d) La adherencia a comportamientossaludables prescritos por el equipomédico (actividad física, dieta ade-cuada y abstinencia del tabaco).

Se comienza con una sesión dondese presenta el programa de interven-ción, los objetivos, el sistema de trabajoy el pedido de participación de los miem-bros para alcanzar un resultado exitoso.

Luego se comienza a trabajar elmódulo del control de las reaccionesnegativas: depresión y ansiedad; brin-dando información sobre ambos pade-cimientos emocionales que puedenocurrir después del infarto (o ya exis-tir premórbidamente); se enseñan es-trategias de relajación y visualizacióny técnicas cognitivas para la modifica-ción del pensamiento y de la conducta.

Luego, con respecto al manejo delestrés se analizan las situacionesestresantes y como influyen en la saludy se dan estrategias para su control.

Con respecto a la modificación deconductas Tipo A se conceptualizan losdistintos aspectos de dicha conductay se reconoce porque algunos de ellosson nocivos para la salud. También sedan estrategias para modificar la con-ducta de apuro e impaciencia y de laconducta de ira y hostilidad.

En el último módulo se analizan silos pacientes han podido abandonar lasconductas de riesgo. Se analizan las si-tuaciones de riesgo con mayor probabi-lidad de recaída y se dan estrategias paracontrolar las situaciones de riesgo.

En el módulo final se integran losaspectos tratados y se reconocen loscambios positivos y aportando ideaspara posibles recaídas.

Podemos poner fechas de control alos seis meses y al año para poder co-nocer cómo evolucionó el paciente lue-go de finalizada la rehabilitación.



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Fecha de envío: Noviembre 24 de 2007

Fecha de aceptación: Enero 30 de 2008

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Psicocardiologia Prevencion Rehabilitacion Coronarias

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