TEMA 1 INTRODUCCIÓN:

LA PRÁCTICA CLÍNICA

1. La práctica clínica psicológica frente a

otros modelos de tratamiento

2. La ¿(in)utilidad? de los sistemas

diagnósticos: DSM y CIE

3. La clínica en el siglo XXI: nuevos modelos

terapéuticos

4. Ejemplo: la depresión

La práctica clínica psicológica frente a

otros modelos de tratamiento

• ¿Patología de la mente o enfermedad

mental?

• ¿Cárcel o manicomio?

• ¿Tratamos enfermos o potenciar los

recursos de las personas?

• ¿Resolver problemas o curar

enfermedades?

Modelo psicopatológico

Brujería, magia, pecado, demonio…

• Heredero de modelo/s médico/s:

– S XVI-XVII locura como enfermedad, concepción

hipocrático-galénica: sede cerebral, humores

(sangre, bilis amarilla, b. negra, flema)

temperamento (sanguíneo, melancólico, colérico,

flemático)

– Pinel (s XVIII) médico de manicomio

– Modelo anatomoclínico de enfermedad s XIX

(psiquiatría)

– M. etiológico, bioquímico molecular y genético s XX

Modelo psicopatológico

Brujería, magia, pecado, demonio…

• Heredero de modelo/s médico/s:

– S XVI-XVII locura como enfermedad, concepción

hipocrático-galénica: sede cerebral, humores

(sangre, bilis amarilla, b. negra, flema)

temperamento (sanguíneo, melancólico, colérico,

flemático)

– Pinel (s XVIII) médico de manicomio

– Modelo anatomoclínico de enfermedad s XIX

(psiquiatría)

– M. etiológico, bioquímico molecular y genético s XX

SISTEMAS DIAGNÓSTICOS

• Perspectiva “sindrómica”: conjunto de conductas

que covarían estadísticamente y se agrupan

como categorías diagnósticas. En ocasiones en

función a la sensibilidad a ciertos psicofármacos

(Trastorno de pánico)

• De los 170 miembros del grupo que trabajaron

con el 'Manual de los trastornos mentales', el

56% tenía una o más relaciones financieras con

empresas de la industria farmacéutica. Lisa

Cosgrove.

Figure 1. Comparison of financial conflicts of interest among DSM-IV and DSM-5

task force and work group members.

Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A

Pernicious Problem Persists. PLoS Med 9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190

http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190

DSM

• Desde la 1º edición (1932) hasta la del

2000 ¡han aumentado más del 300% las

categorías diagnósticas!

• ¿progreso científico del conocimiento?

DSM

• Desde la 1º edición (1932) hasta la del

2000 ¡han aumentado más del 300% las

categorías diagnósticas!

• ¿progreso científico del conocimiento?

TODO LO CONTRARIO: Nº

Siete meses antes de morir,

el famoso psiquiatra

estadounidense Leon

Eisenberg, que descubrió el

trastorno de déficit de

atención e hiperactividad

(TDAH), afirmó que se trata

de "un ejemplo de

enfermedad ficticia".

Siete meses antes de morir,

el famoso psiquiatra

estadounidense Leon

Eisenberg, que descubrió el

trastorno de déficit de

atención e hiperactividad

(TDAH), afirmó que se trata

de "un ejemplo de

enfermedad ficticia". En 1993 se vendieron en las

farmacias alemanas 34 kg de

metilfenidato. En el año 2011 se

vendieron 1.760 kg

Psicofármacos prescritos

• España (muy por encima de la media europea en consumo de antidepresivos y de ansiolíticos).

• En 2010 se vendieron 76,9 millones de envases de psicofármacos, cada año se genera al sistema de salud un gasto de 188,2 euros por consumidor y un solo paciente con Ansiedad Generalizada genera un gasto anual de 5.130 euros.

• Sin embargo, las investigaciones cada vez sustentan menos la eficacia de dichos fármacos para tratar problemas psicológicos como la ansiedad y depresión y en su lugar, van recibiendo mayor apoyo las intervenciones de carácter psicológico, en cuanto a eficacia se refiere.

Depresión

• Estudio de la carga económica de la depresión en España: 5.005 millones de euros anuales

• Estudio del Departamento de Salud de Cataluña calculó un coste anual de 736 millones de euros para la comunidad, de los que casi 580 millones de euros son costes indirectos[i] [i] Valladares, A., Dilla, T., y Sacristán, J.A. (2008). La depresión: una hipoteca social. Últimos avances en el conocimiento del coste de la enfermedad. Actas Españolas de Psiquiatría, 36.

El poder diagnóstico

• “víctima de la enfermedad”: pérdida de

control y pasividad

• Si no acepta el diagnóstico: es prueba de

su enfermedad. Se reafirma el dgn y se

intensifica el tratamiento

• Sin responsabilidad sobre sus actos: no

soy yo, es por la enfermedad: ¿Cárcel o

manicomio? (responsabilidad criminal)

El poder diagnóstico

• Estigma (Rosenhan, “On being sane in insane places” Science,

179, 1973: 250-8)

• Manicomio como reclusión o como

institución terapéutica.

• Coacción o alianza

• Sólo uno de cada cuatro personas reciben tratamiento de eficacia probada[i].[ii]

• Los fármacos no son más efectivos que el placebo en la mayor parte de los cuadros leves que suscitan bajas laborales[iii] y existen poderosos intereses que los sustentan[iv][v].

El tratamiento psicológico es más eficaz y económico que el farmacológico en trastornos leves y moderados de ansiedad y depresión porque:

• En el tratamiento farmacológico los síntomas solo remiten temporalmente ya que el paciente no aprende el por qué le pasa y cómo manejarlos. Los fármacos alivian el síntoma pero no lo “curan”.

• Sufre efectos secundarios no deseados. El consumo a largo plazo de fármacos psicoactivos puede dar lugar a un daño irreparable en el cerebro, provocando atrofia cerebral

• Abandona el tratamiento y cronifica su trastorno.

• Desarrolla otros cuadros comórbidos al iniciar el tratamiento

• Se produce un retraso diagnóstico con una hiperfrecuentación al médico y un exceso de pruebas diagnósticas.

• Se produce un consumo abusivo de psicofármacos (4,2 veces superior al de Bélgica y 2,3 superior al de Holanda donde hay intervención psicológica).

• Aumento de la incapacidad, bajas y disminución de la calidad de vida.

• Existen evidencias científicas que

apoyan el hecho de que terapias

psicológicas son capaces de superar

más de un cincuenta por ciento de estas

dolencias.

[i] The Centre for Economic Performance´s Mental Health

Policy Group of London School of Economics (Junio 2006).

Psicofármacos prescritos

• No obstante, dentro del Sistema de Salud no se han realizado los cambios necesarios que permitirían un mejor abordaje de estos problemas (que representan entre el 30-40% de las consultas en Atención Primaria).

• A largo plazo los problemas se mantienen y cronifican, derivando en grandes gastos para el estado y sufrimiento para la persona.

La mayor parte de los pacientes

prefieren una intervención psicológica

que una puramente psiquiátrica y, a día

de hoy, las tasas de respuesta son

mejores y los abandonos menores

(aproximadamente el 60% de los

pacientes dejan de tomar la medicación

prescrita).

Terapia de conducta

• 1ª generación: T conductual (ej: exposición)

• 2ª generación: T cognitivo-conductual (ej:Beck)

– No se sabe por qué funcionan o por qué no

– La efectividad se ha relacionado más con los componentes conductuales que con los cognitivos

– La evidencia no respalda el papel causal de los eventos privados (pensamientos y sentimientos) en el comportamiento

Terapia de conducta

• 3ª generación Modelo Contextual:

– T de Aceptación y Compromiso, ACT

– PsicoT Analítica Funcional, PAF

– T de Conducta Dialéctica

– T Conductual Integrada de Pareja

– T de Activación Conductual

– T Cognitiva con base en Mindfulness

– T centrada en la emoción

– Terapias sistémica breve y breve estratégica

Modelo médico Modelo contextual

Psicofarmacología Terapia cognitiva Terapias 3ª Gº

Explicación Explicación

neurobiológica

(e. cerebrales,

mecanismos

neuroquímicos)

Explicación

psicológica

intrapsíquica

(procesos

cognitivos)

Explicación

psicológica

interactiva

(funcional y

contextual)

Mecanismo

causal ‘Fallo interno’

Desequilibrio

neuroquímico

(ej. de la

serotonina)

‘Fallo interno’

Disfunción

cognitiva (ej.

Esquema

depresógeno)

No mecanismo

causal.

Condición humana

Tratamiento Medicación

(antidepresiva,

antipsicótica)

Técnica específica

(reestructuración

cognitiva)

Principios generales:

Aceptación y

Activación

Criterio de

eficacia síntomas síntomas Logros positivos

• Estas terapias no son indefinidas ni

tienen la mirada hacia el pasado, sino al

contrario, dotan de herramientas a las

personas para que centren su

afrontamiento hacia el presente y el

futuro.

• El modelo biologicista que explica los

trastornos mentales como un

desequilibrio químico ha quedado

obsoleto.

ABC

• Incorpora y organiza marcos conceptuales

y metodológico de cs. De la conducta

• Da soporte al:

– enfoque del Modelo de Potenciación

– Análisis funcional del comportamiento

– Técnicas instrumentales y proceso de SSPP.

– Dimensión biográfica-histórica + d. contextual

y transaccional

t i e m p o

ESCENARIO Pensar

Actuar Percibir

Sentir

Biología C A

B

MODELO BIOGRÁFICO (Costa y López, 2012)

PARADIGMA TRANSACCIONAL

PARADIGMA ECOLÓGICO O CONTEXTUAL

PARADIGMA HISTÓRICO

Esquema ABC tradicional de la Terapia de Conducta

C.Clásico: EI-----RI

EC---RC

C.Operante: contingencia de 2 términos: acción----consecuencia

de 3 términos: + Ed.

ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Proceso terapéutico que enfatiza intentos estructurados de producir

incrementos en las conductas manifiestas que tienen probabilidad de

conectar al “paciente” con contingencias reforzantes y producir mejoras en

pensamiento, estado de ánimo y calidad de vida global.

Conducta

alternativa

Decisión informada

+/-

Conducta

depresiva Reforzadores

Reforzadores

VALOR

(acceso, duración,

inmediatez)

Cambios

ambientales y

del contexto

Ensayo para adquirir dominio

acción Resultados

Esquema ABC de la Terapia Cognitiva

•Paradigma vicario o modelado social (a. por

observación)

• Paradigma del marco relacional (formación

y transformación de funciones vía verbal, c.v.

y experiencias, palabras: E y R)

“habituación o desgaste”. • “No pienses en un elefante rosa volador… ”

• “Imagina una rica tarta de chocolate... Ahora

añádele…”

Esquema ABC del Modelo Biográfico

(M. Costa y E. López)

ESCENARIO Pensar

Actuar Percibir

Sentir

Biología C A

B

MODELO BIOGRÁFICO

Evaluación e Intervención Clínica

Sobre el CONTEXTO

Sobre la BIOGRAFÍA

F A C T O R E S D E P R O T E C C I Ó N

F A C T O R E S D E R I E S G O

= Incidencia

de

Problemas

PERSONALES FAMILIARES ESCOLARES SOCIALES CULTURALES LABORALES

PERSONALES FAMILIARES ESCOLARES SOCIALES CULTURALES LABORALES

ESCENARIOS DE RELACIÓN INTERPERSONAL

POTENCIACIÓN

Práctica clínica

Enfoque:

¿Cómo ayudar?

Modelo de potenciación: Factores

de protección o de riesgo

individuales

familiares

escolares

sociales

culturales

laborales

Práctica clínica

Modelo de potenciación

Deja

“huella” en

el contexto

Resultados

+

Dejan “huella” en la biografía

Percibir

Pensar

Sentir

Actuar

Biología

Pensar

Biología Sentir

Actuar

Percibir

Atiende y percibe que las acciones llevan a resultados esperados

Idea positiva de sí misma. Piensa que es capaz de..

Sensación y sentimiento de

control y de satisfacción, motivado a...

Persiste en sus acciones

Puede tener mejor funcionamiento inmunitario,..

Pensar

Biología Sentir

Actuar

Percibir Resultados

+ Sentir

Actuar

Sentir

Actuar

Inyector de

Energía

M.COSTA

Modelo de Potenciación (M. Costa)

1. El comportamiento disfuncional es visto como un aprendizaje

biográfico. Son comportamientos en su contexto

2. Perspectiva incrementalista. La disfunción es a menudo un intento

adaptativo de afrontar un problema

3. La biografía es una historia larga y densa en donde la disfunción es

un comportamiento más entre muchas competencias

4. En el fondo está la capacidad de adaptación. Al profesional no se le

pueden escapar las competencias incluso en los problemas

5. El foco del diagnóstico son las competencias y recursos

6. El foco de intervención recae sobre el proceso de afrontamiento. Se

enfatiza una visión proactiva. Señala hacia dónde ir y cómo. El futuro

depende del presente y determina el presente.

Déficits

Oportunidades

POTENCIACIÓN

El puente de la vida y los riesgos en donde se construyen las Biografías

Cuando yo era chico me encantaban los circos, y lo que

más me gustaba de los circos eran los animales.

También a mí como a otros, después me enteré, me

llamaba la atención el elefante. Durante la función, la

enorme bestia hacía despliegue de su peso, tamaño y

fuerza descomunal... pero después de su actuación y

hasta un rato antes de volver al escenario, el elefante

quedaba sujeto solamente por una cadena que

aprisionaba una de sus patas a una pequeña estaca

clavada en el suelo.

Sin embargo, la estaca era sólo un minúsculo pedazo de

madera apenas enterrado unos centímetros en la

tierra. Y aunque la cadena era gruesa y poderosa me

parecía obvio que ese animal capaz de arrancar un

árbol de cuajo con su propia fuerza, podría, con

facilidad, arrancar la estaca y huir.

El misterio es evidente: ¿Qué lo mantiene entonces? ¿Por qué no huye?

Cuando tenía cinco o seis años, yo todavía confiaba en la sabiduría de

los grandes. Pregunté entonces a algún maestro, a algún padre, o a

algún tío por el misterio del elefante. Alguno de ellos me explicó que el

elefante no se escapa porque estaba amaestrado.

Hice entonces la pregunta obvia: –Si está amaestrado ¿por qué lo

encadenan? No recuerdo haber recibido ninguna respuesta

coherente.Con el tiempo me olvidé del misterio del elefante y la

estaca... y sólo lo recordaba cuando me encontraba con otros que

también se habían hecho la misma pregunta.

Hace algunos años descubrí que por suerte para mí alguien había sido lo

bastante sabio como para encontrar la respuesta: el elefante del circo

no escapa porque ha estado atado a una estaca parecida desde que

era muy, muy pequeño.

Cerré los ojos y me imaginé al pequeño recién nacido sujeto a la

estaca.

Estoy seguro de que en aquel momento el elefantito empujó, tiró y

sudó tratando de soltarse. Y a pesar de todo su esfuerzo no pudo.

La estaca era ciertamente muy fuerte para él.

Juraría que se durmió agotado y que al día siguiente

volvió a probar, y también al otro y al que le seguía...

Hasta que un día, un terrible día para su historia, el

animal aceptó su impotencia y se resignó a su destino.

Este elefante enorme y poderoso, que vemos en el circo,

no escapa porque cree –pobre–??? que NO PUEDE.

Él tiene registro y recuerdo de su impotencia, de aquella

impotencia que sintió poco después de nacer.

Y lo peor es que jamás se ha vuelto a cuestionar

seriamente ese registro.

Jamás... jamás... intentó poner a prueba su fuerza otra

vez...

Vamos por el mundo atados a cientos de estacas que

nos restan libertad... condicionados por el recuerdo de

«no puedo»...La única manera de saber, es intentar de

nuevo poniendo en el intento todo tu corazón...

Práctica clínica

• Técnica/s

– Actitudes

– Conocimientos

– Habilidades

– OJO: ¡Automatismos! ¡De la Incompetencia

inconsciente a Competencia inconsciente!

Análisis Funcional

• Hipótesis de origen/ mantenimiento

• 3 C:

– A-B-C (1ºG)

– A-B (fisiológica, cognitiva y motora)- C

– A-B-C (3º G)

CONDUCTA ANTECEDENTES CONSECUENCIAS

Oorganismo

Acción

Cognitivo Fisiologico

Parámetros:

•Frecuencia

•Intensidad

•Duración

•Latencia

Problema por:

•Exceso

•Déficit

•Significado

• Históricos

• del Contexto

• Inmediatos

• Externos

• Internos

• A corto plazo

• A largo plazo

• Externas

• Internas

• Positivas

• Negativas

• Para el propio sujeto

• Para otras personas

Adaptado de Crespo y Larroy, 1998

PRECIPITAN FACILITAN PREDISPONEN

Incitaciones de

consumo: presión

social, ver fumar

•Celebraciones:

bodas, bautizos

•Estar

consumiendo

alcohol con amigos

•Historia de

consumo regular

•Reglas verbales:

“Por uno no pasa

nada”, necesito un

cigarro”

•Aburrimiento,

agobio

•Estimulante

A

C

MANTIENEN

•Aceptación

de amigos

•Alivio del

mono (?)

FUNCIONES DE

SOLUCIÓN Y CAMBIO

•Recursos de ayuda

•Amigos que han

dejado de fumar

•Enfermedades

•Decisión firme

•Pide ayuda

•Cambio de reglas

verbales

•Actividades

alternativas

•Ausencia de

depresión

•Lo hace con amigos y

compañeros

•Recibe

compensaciones por

hacerlo

PLANTILLA PARA EL ANÁLISIS FUNCIONAL: Un ejemplo, el hábito de fumar

•Frecuentar

ambientes de

consumo

•Presión social

•Síndrome de

abstinencia

•Consumo

•Reglas verbales

•Estados

emocionales

•Alivio del mono

ANTECEDENTES

DIMENSIONES BIOGRÁFICAS DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL

CONSECUENCIAS

AFRONTAMIENTO Y RECURSOS

¿Cuándo comenzó? ¿Hubo algún cambio en su vida(enfermedad o trauma biológico) que.....? ¿Cómo comenzó? ¿Cómo evolucionó? ¿Qué parece desencadenar...? ¿Hay momentos en que no ocurre? ¿En qué momentos el problema aparece más intenso? ¿Hay alguien que parece presionarle para que Ud. ......?

¿Qué te preocupa? ¿Qué te preocupa más? ¿Se siente tenso, triste o enfadado a menudo? ¿Hay pensamientos o imágenes que le perturban? ¿Qué piensa acerca de..? ¿Cómo se siente físicamente? ¿Qué importante es para Ud.? ¿Cómo está afectando a su vida? ¿Por qué? ¿A qué lo atribuye? ¿Qué hace cuando.....? ¿Recuerda si cuando más joven o pequeño/a......? ¿Cuál ha sido su forma habitual de ser en relación con.....?

¿Qué consecuencias tiene en otras personas? ¿Qué costes/beneficios inmediatos? ¿Qué ocurre cuando Ud. hace o dice....? ¿Cómo se siente cuando alguien....? ¿Qué o quiénes apoyan la conducta-problema actual?

¿Cómo ha intentado hacer frente al problema? ¿Qué piensa que tendría que hacer para resolverlo? ¿Quiénes podrían ayudarle? ¿Qué recursos necesitaría y quiénes podrían facilitárselo? ¿Qué obstáculos y dificultades piensa que va a encontrar? ¿Qué podría hacer para afrontarlos?

A C

FACCD -A.F (Haynes, Godoy y Gavino, 2011) -Diagrama analítico funcional de casos clínicos-

• Identificación relaciones funcionales: IDEOGRÁFICAS,

importantes, controlables, causales y no-causales, aplicables a

comportamientos específicos.

• Cuadrados: problemas, metas, secuelas.

• Grosor de línea: importancia/ fuerza.

• Dirección: uni- bi-direccionales, correlaciones. No lineales: U o

^ • Círculos o elipses: variables causales modificables –grosor-

• Rombos: variables inmodificables.

• Líneas discontínuas: v. hipotética (a investigar)

• Signos (+ o -)

• Cuantificable

• Incluye (mínimo) 18 juicios clínicos hipotéticos

FACCD -A.F (Haynes, Godoy y Gavino, 2011)

• Relación con el paciente (ético-humanista)

• Considerar derivación/ supervisión o evaluación adicional

• Identificar los problemas

• Especificar los modos de respuesta

• Especificar las dimensiones del problema

• Establecer la importancia relativa de los problemas

• Identificar los efectos del problema

• Identificar el tipo de relaciones funcionales entre problemas

• Establecer la fuerza de las relaciones funcionales

• Identificar las v. causales asociadas al problema

• Establecer la modificabilidad de las relaciones causales

• Establecer la forma/ fuerza (magnitud del efecto) entre las rr.cc y el

problema

• Establecer las relaciones de cadenas causales

• Vv. Hipotéticas, moderadoras, mediadoras e importantes del

sistema social

• Re-evaluación constante

Ricardo (Haynes, Godoy y Gavino)

• Ricardo (50 años) Casado, en paro.

• Era representante de una firma de productos de

hostelería.

• Sufre fuertes dolores de espalda tras un accidente

laboral por el que fue IQ (sin causa orgánica

justificable) Ocasiona problemas de sueño.

• Ha pasado por rehabilitación y fisioterapia.

• Abandonó su antiguo trabajo y se siente incapaz de

buscar otro.

• Su mujer “no le entiende” y demanda que trabaje o

ayude en casa y con los niños.

Ricardo

• Quejas crónicas de

dolor -sin base orgánica

demostrable-

• Problemas de sueño

• Problemas de pareja (y

sexuales)

• Problemas económicos

• Estado de ánimo

depresivo

• De los varios

problemas…

priorizar

• ¿Fuerza de relación

causal?

RELACIONES

• Modificabilidad:

FACCD: v. sobre la

que actuar (máx.

efecto)

FACCD -A.F (Haynes, Godoy y Gavino, 2011) -Diagrama analítico funcional de casos clínicos-

• Limitaciones:

– +rentable en casos complejos, fracaso previo,

comunicación de CC y entrenamiento de novatos

– Aparentan + precisión de la real

• Ventajas:

– Foco de tratamiento + efecto

– Necesidad de evaluación de hipótesis adicionales

– Favorecen la parsimonia

– Cuantificación

Depresión

• un estado personal de ánimo,

• una reacción ante ciertos eventos,

• una manera de referir o definir ciertas situaciones

• para nombrar una “enfermedad” (Marino, 2001).

• “sindrome” o conjunto de síntomas característicos que comprenden: – ánimo depresivo

– pérdida de interés

– ansiedad

– trastornos del sueño

– pérdida de apetito

– falta de energía

– pensamientos suicidas

Depresión

• Prevalencia: Se estima que entre el 9 y el 20% de la población general. Puede decirse, que está presente, en mayor o menor grado, en las experiencias adversas de la vida.

• La depresión, al igual que los problemas de ansiedad, está presente en muchos otros problemas clínicos: trastornos del comportamiento alimentario, trastornos de ansiedad, adicciones, cáncer y otras enfermedades.

• Puede ocurrir a cualquier edad pero su frecuencia de máxima ocurrencia está entre los 25 y 44 años de edad.

• El 80-90% pueden ser efectivamente tratados y casi el 100% se beneficia en algo del tratamiento.

• CATEGORÍAS DIAGNÓSTOCAS

F. De riesgo

• Infancia infeliz y condiciones de crianza adversas (??)

• Estrés crónico

• Género

• Edad

• Pérdidas

• Clase social

• Mal funcionamiento social

F.de riesgo

Los fármacos antidepresivos tienen

el efecto de elevar el nivel de

noradrenalina y de serotonina en el

espacio intersináptico, a través de

diferentes procesos, entre ellos

bloqueando selectivamente la

recaptación de las aminas (ver Figura).

Datos recientes indican que las

alteraciones del sistema

neurotransmisor pueden ocurrir por

cambios en el número o sensibilidad

de los receptores pre y postsinápticos

en el sistema nervioso central, sin una

alteración en la cantidad del

neurotransmisor mismo. La activación

o inactivación estaría relacionada más

bien por una anormal regulación de la

sensibilidad del receptor

Hipótesis de las monoaminas (noradrenalina y serotonina)

La dimensión biológica y el estrés sostenido

El estrés provoca depresión a través de su

actuación sobre las vías neuroquímicas del

humor y el placer y a través del eje hopotalámo-

hipófisis-adrenal (HHA) (ver figura).

El hipotálamo constituye un sistema regulador

cerebral de primer orden. Cuando se detecta

una amenaza, el hipotálamo intensifica la

síntesis del factor liberador de corticotropina

(CRF) que induce la secreción hipofisiaria de

ACTH. A su vez, la ACTH le indica a la glándula

adrenal que libere cortisol. Todo ello prepara al

organismo para la lucha o para la huida

interrumpiendo otras funciones no necesarias

para la supervivencia (sueño, apetito, actividad

sexual,..). De esta manera, el cortisol facilita una

distribución del combustible energético

asegurando que los mecanismos necesarios

para hacer frente a la amenaza estén

preparados (músculos, estado de alerta,..).

Modelos conductuales

• FERSTER: Debilitamiento o inhibición generalizada del comportamiento como consecuencia de una pérdida, retirada o disminución del refuerzo desde el medio social.

• LEWINSOHN: Reacción a la pérdida o disminución de los refuerzos positivos contingentes con la respuesta.

• COSTELLO: Pérdida de la efectividad de los reforzadores, debido a cambios bioquímicos o neurológicos o a la interrupción de una cadena conductual.

• SELIGMAN: Indefensión aprendida, expectativas de indefensión.

• REHM: Déficits en el proceso de autocontrol.

• BECK: Desarreglo cognitivo: tríada cognitiva y errores lógicos.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO: PAF

- Establecer hipótesis acerca de las causas que determinan el

comportamiento deprimido.

- Conocer a fondo las TEORÍAS EXPLICATIVAS de la depresión, que nos

indican que hay que evaluar:

a) Ferster: listado de conductas, recuento de frecuencias, análisis

funcional de las mismas.

b) Lewinsohn: tipo, frecuencia e intensidad de las conductas depresivas,

tasa de refuerzo y estimulación aversiva y su relación de contingencia con

la conducta cuya frecuencia se quiere modificar; medio del sujeto y

potencialidad de refuerzo.

c) Seligman: frecuencia de la estimulación aversiva en la historia de

aprendizaje, experiencias de incontrolabilidad, periodos de

incontrolabilidad e indefensión en el pasado y atribuciones causales sobre

éxitos y fracasos.

d) Rehm: autorrefuerzo.

e) Beck: pensamiento depresivo (tríada cognitiva), esquemas cognitivos y

errores lógicos

- Análisis de posibles factores biológicos.

Percibir

Pensar

Sentir A C

Biografía

Actuar

Biología

POBRE

DISPONIBILIDAD DE

REFORZADORES

POBRE COMPETENCIA

SOCIAL Y ACTIVIDAD

REDUCIDA

BAJA TASA DE REFUERZO

Ambiente poco estimulante y poco grato

Inhabilidad social, escasa capacidad de afrontamiento, implicación en actividades poco gratas o baja actividad

Las quejas y otras conductas

depresivas resultan a corto

plazo funcionales y

obtienen recompensas del

entorno y a largo plazo

aíslan al sujeto

+ CONDUCTAS

DEPRESIVAS

EFECTIVAS +

Valoración inadecuada de los reforzadores

Apo

rtac

ione

s cl

ásic

as d

e L

ew

insh

on

Apo

rtac

ión

más

re

cient

e

Percibir

Pensar

Sentir Biología A C

Biografía

Queja

Percibir

Pensar

Sentir

Queja

Biología

Actuar

alternativo

Percibir

Pensar

Sentir

Actuar

Biología

Conductas depresivas efectivas/Actuar “Como si”

•Modelo de Seligman y ABC

•Modelo de Rehn y ABC

A C

Biografía

Biología Percibir

Pensar

Sentir

Actuar

EFECTOS DEL LENAGUAJE

F I L T R O S

RESPONSABILIDAD EXCESIVA

ASUNCIÓN DE CAUSALIDAD TEMPORAL

AUTORREFERENCIAS

CATASTROFISMO

PENSAMIENTO DICOTÓMICO

SOBREGENERALIZACIÓN

ATENCIÓN SELECTIVA

•Modelo de Beck y ABC

Depresión (Froján, 2006)

1. Situaciones adversas antecedentes

2. Pocas o falta de fuentes de gratificación.

3. Percepción selectiva: más atención a los sucesos negativos y a los fracasos que a los éxitos.

4. Estado de ánimo (depresión, tristeza, ansiedad, apatía, desesperanza…)

5. Tríada cognitiva: Pensamientos y autolenguaje negativos

6. En el organismo: alteraciones en neurotransmisores, t. del sueño, + o – apetito y peso, fatiga

7. Acciones contraproducentes: aislamiento social, inactividad, quejas, llanto, intentos de suicidio…

8. Reducción o pérdidad de consecuencias gratificantes (Lewinsohn; Rehm) y la falta de control sobre las consecuencias (Seligman) que contribuyen a

9. Mantener las acciones y el estado de ánimo depresivo

10. Estas transacciones van construyendo el “patrimonio histórico”biográfico que explica

11. Mayor/menor vulnerabilidad y R o C

ESCENARIO Pensar

Actuar Percibir

Sentir

Biología C A

B

MODELO BIOGRÁFICO

Evaluación e Intervención Clínica

Sobre el CONTEXTO

Sobre la BIOGRAFÍA

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

¿Qué quiere de la vida?

¿Qué ha abandonado/ dejado de hacer?

¿Qué tipo de persona quisiera ser?

¿Son sus acciones coherentes con sus valores?

¿Qué objetivos inmediatos, realistas y realizables se pueden

definir en esa área?

¿Cómo podría activarse y crear significado y propósito en la

vida?

¿Qué es potencialmente reforzante para esta persona en este

momento?

¿Está ese reforzador disponible en su ambiente?

¿Tiene las habilidades necesarias para obtenerlo?

MONITORIZACIÓN DE ACTIVIDADES

“Infantil, deberes, difícil, olvido…..”

-Antecedentes: déficit en el control estimular

-Consecuentes: déficit en repertorios c. y hh.

¿Decidió no hacerlo?

¿Se olvidó?

¿Lo recordaste cuando pudiste haberlo hecho o cuando no podías

hacerlo?

¿Hiciste algo que te ayudara a recordarlo?

¿Qué cosas funcionaron? ¿Cuáles no?

¿Por qué no funcionaron?

¿Tiene las habilidades necesarias?

¿Está ese reforzador disponible en su ambiente?

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Organizar la información según:

Resulta de especial importancia recoger información sobre:

•Indicadores de vulnerabilidad biológica: insomnio, pérdida

de peso, etc.

•Riesgos letales: ideación suicida,..

•Variables de la dimensión ejecutiva: nivel actual de

actividad, tipo y nivel de quejas, habilidades y estrategias de

afrontamiento,…

•Responsividad/ no responsividad del entorno social y

familiar: Reacciones ante la falta de actividad, efectos que

tienen las quejas, disponibilidad y acceso de recursos,

refuerzos y su significad

•Tratamientos farmacológicos actuales

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

1-Conductas que han aumentado o disminuido su

frecuencia.

2-Cambios bruscos en el medio (pérdida de R+ o ED)

3-Cambios en el medio que producen estimulación

aversiva

4-Programas de refuerzo de alto coste (gran cantidad de

conducta para refuerzo)

5-Repertorio conductual que permita alcanzar los

reforzadores

6-Pensamientos de inutilidad, autodesprecio o

indefensión (lugar de control)

7-Errores lógicos

8-Ideas o intentos de suicidio

9-Episodios depresivos anteriores y forma de resolución

de los mismos.

ENTREVISTA

• Describir y operativizar la conducta depresiva

• Identificar los estímulos que desencadenan las

conductas anteriormente descritas:

• Situaciones específicas externas.

• Pensamientos, verbalizaciones o emociones.

• Identificar las posibles consecuencias reforzantes de

las conductas anteriores y la contingencia de

reforzamiento.

• Evaluar las variables del organismo

• Evaluar el riesgo de suicidio.

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN EL RIESGO DE SUICIDIO (MX Foján)

NIVEL DE

RIESGO BAJO MEDIO MODERA-

DO

ALTO INMINENTE

CONDUCTAS - Problemas de

adaptación

situacional

- Sin plan de

suicidio

- No intentos

previos

-

Manifestaciones

depresivas

moderadas

- Ansiedad

moderada

- Moderadamente

excitado y frustrado

- Reciente

experiencia de

rechazo

- Estado de ánimo

depresivo son

autocompasión

- Se quiere dañar a

alguien

- Amenazas de

suicidio previas no

llevadas a cabo

- Verbalización de un

plan de suicidio no

mortal

- Reciente pérdida

familiar

- Manifestaciones

depresivas

importantes

- Desesperanza

con respecto al

futuro

- Intentos previos

de suicidio

- Plan de suicidio

con un método no

posible en la

actualidad

- Cooperador

- lagunas con el contacto con la realidad

- Admite tener un plan de suicidio pero no quiere hablar de él - Ha escrito una nota de despedida

- Ha escogido un lugar y un momento

- Tiene preparado lo necesario y se encuentra en el momento y el lugar elegido

INTERVEN-

CIÓN

- Hablar sobre

los problemas

situacionales

- Compartir

sentimientos con

otros relevantes

- Tratamiento

específico de las

conductas

depresivas, si se

requiere

- Evaluar la

objetividad de la

percepción de

rechazo

- Buscar el apoyo de

otros relevantes (en

especial quien se

quiere dañar)

- Intervención

cognitiva en

verbalizaciones de

autocompasión

- Atención profesional inmediata

- Evitar que esté solo

- Posible necesidad de medicación

- Asegurarse de que acude a tratamiento - Presión de otros relevantes

- Comunicar a alguien del entorno el peligro y responsabilizarlo

- Mantener el contacto con el paciente (telefónico o presencial) - Llamar a la policía y/o hospital - Llamar al responsable del entorno

ACTUACIÓN PARA MEJORAR EL

ESTADO DE ÁNIMO

Modificación de pensamientos

desadaptativos:

Reestructuración semántica

Exposición prolongada a los Ecs encubiertos

Aumento del nivel de actividades:

Inicialmente no importa el placer de las

mismas

Proceso de moldeamiento

Criterios estrictos de cumplimiento

Compatibilizar con la vida cotidiana

ÁREAS GENERALES DE

INTERVENCIÓN

Controlar el riesgo de suicidio

Aumentar el nivel de actividad

Mejorar el estado de ánimo

Cambiar un contexto desfavorecido

ACTUACIÓN ANTE EL RIESGO

DE SUICIDIO Evaluar SIEMPRE el riesgo de suicidio:

Factores que incrementan el riesgo

Factores que disminuyen el riesgo

Evaluación detallada de intentos previos: Similitud de la situación pasada (personal y social) con la actual.

Tipo de procedimiento utilizado y su letalidad.

Planificación de la conducta suicida.

Secretismo en la planificación del intento.

Idea de la muerte que tiene el paciente.

Psicólogo: afrontar el tema sin miedo y directamente.

Técnicas de control del suicidio: Modificación directa de la conducta del paciente en sesión (función de

determinados pensamientos) y aliviar el estado de desesperanza.

Control de las situaciones externas de riesgo

Extremar la atención cuando hay mejoría del estado de ánimo.

ACTUACIÓN SOBRE UN CONTEXTO

AVERSIVO O DESFAVORECIDO

Aceptar la situación: eliminación de quejas.

Incrementar conductas adaptativas y eliminar

las depresivas

Cambiar el contexto a través de la propia

conducta

Caso Miguel

• Varón de 36 años, casado y con un hijo de 4 años. De profesión electricista, le gusta mucho su trabajo y estar con su familia. Solo vivía para trabajar profesional muy competente, en paro. Los fines de semana van a visitar a sus padres y sus suegros. Con todos ellos excelentes relaciones y le gusta mucho ir al parque con su hijo. Repertorio básico social inhibido. Situación económica solvente. Su mujer, administrativo con un trabajo estable. Muy buen vecino, en sus ratos libres ha de atender lo que él llama “chapuzas”, es decir encargos de vecinos y gente del barrio para hacer pequeñas instalaciones. Le cuesta mucho decir no y el hecho de no responder a las demandas que le hacen “lo lleva muy mal”

• Motivo de consulta: Es remitido por su madre por depresión. Acude a nuestra consulta acompañado de su mujer, con cara triste y cuando nos cuenta el problema se echa a llorar, se muestra apesadumbrado y refiere sentirse incapaz de salir adelante.

Caso Miguel

• Historia y desarrollo del Problema.- Hace 1 año, coincidiendo con que el jefe de la oficina donde él trabajaba como responsable de mantenimiento, le llama la atención por una avería en el cuadro de mandos, comenzó a sentirse acomplejado y a deprimirse. Habitualmente era una persona muy considerada en su trabajo y, la avería deviene por una sobrecarga que él mismo había advertido en repetidas ocasiones que esto podía ocurrir. Ello implicaba una cierta inversión que el jefe de dicha oficina había ignorado. El jefe se enfadó y le dijo de malos modos, y delante de otras personas y compañeros de trabajo, que hiciera bien su trabajo, se sintió tan aturdido que no encontró palabras para responder. A partir de este momento, comienza a pensar que es un “pánfilo”, le preocupa mucho lo que los demás puedan pensar de él, piensa que debería haber actuado de otra manera , le horroriza que le tomen como un “tonto” y que se puedan hasta reír de él. Comienza a aislarse, muy decaído, llanto fácil, gran tristeza, le cuesta un gran esfuerzo hacer cualquier cosa, insomnio de despertar, teme ir al trabajo y comienza a faltar al mismo. Sale de casa, dice a la mujer que se va al trabajo pero se marcha al campo solo con el coche y pasa gran parte del día llorando. Se siente muy culpable por su depresión. Considera que tiene una buena familia, que tienen una situación económica adecuada y que no tienen derecho a sentirse deprimido. La mujer se sorprende cuando llaman del trabajo diciendo que llevaba varios días sin acudir. Por esta razón, le echan del trabajo. Va al médico de cabecera quien le remite al dispositivo de salud mental en donde le prescriben Prozac (Fluoxetina 2-0-0, Lexatin, 1-1-1). Tras varios meses de tratamiento no mejora y es cuando decide venir a nuestra consulta. Se queda en la cama, anhedonia, tristeza, sueño interrumpido, evitar salir al portal por temor de que le vean los vecinos, le pregunten, y perciban que está en paro. Siente mucha vergüenza de que sepan que está en paro. Las “chapuzas” que atendía ya no responde a ellas. La mujer y sus familiares le animan y le dicen que tiene que reponerse, tratan de implicarle en determinadas actividades pero más y más se refugia en su aislamiento. Se siente culpable porque está dando a su hijo una infancia muy desgraciada al ver su padre en esta situación.

Caso Miguel

Incidente en

trabajo

+

Hª Biog de déficit

asertivo

Ansiedad

“Pensarán que soy un

pánfilo”, etc.

Deja de ir al trabajo,

se aísla

Alivio ansiedad (R-)

+

Pérdida de reforzadores (C-)

+

Le echan del trabajo (C+)

Consecuencias

Hipótesis de Adquisición y desarrollo

Problema

psicológico

•Anhedonia

•Tristeza, llanto fácil

•Inactividad

•Culpabilidad

Trato farmacológico - Acciones contraproducentes

Conductas de evitación

social generalizada

+

Quejas efectivas

Agravación

Atención social(R+)

+

Pérdida de

reforzadores

Consecuencias

Tristeza adaptativa: duelo

“Solo las personas que son capaces de

amar intensamente pueden sufrir

también un gran dolor, pero esta

misma necesidad de amar sirve para

contrarrestar su dolor y curarles”

(Tolstoi)

Contexto actual

• 5-10% de la población

• Sociedad: negación de la muerte

• Aumento de la esperanza de vida y su

calidad • HEDONISMO-DISFRUTE

• FACILIDAD

• INMEDIATEZ

EL DUELO ES NECESARIO SUFRIRLO PARA

SUPERARLO

Característica principal

• Individual: • Vivencia

• Manifestaciones

• Tiempos

NO HAY PAUTAS

PERSONALMENTE

PROFESIONALMENTE

Objetivo: SOSTENER

Duelo

• Reacción adaptativa normal ante la

pérdida de alguien o algo afectivamente

importante.

• Conjunto de pensamientos, sentimientos,

síntomas físicos y emocionales y acciones

• Acontecimiento vital estresante de primera

magnitud

Funciones y características

• Funciones:

– Restablecimiento del equilibrio roto.

– Elaboración de nuevos vínculos.

• Características:

– Proceso único e irrepetible, dinámico y cambiante.

– Refleja la discrepancia entre el deseo y la realidad.

– Relacionado con problemas de salud: depresión,

ansiedad, abuso de sustancias. Aumenta riesgo de

muerte (cardíaco-suicidio)

– Pérdida de red social, aumento de recursos sanitarios

Reacciones normales (I)

• FISICAS: sensación de nudo en el

estómago, trastornos del apetito, sensación

de vacío, boca seca, hipersensibilidad a

ruidos, alteración del sueño, dolor de

cabeza, astenia y debilidad, opresión en el

pecho y la garganta, palpitaciones...

Reacciones normales (II)

• COGNITIVAS: irrealidad, pensamientos e imágenes recurrentes, rumiaciones, incredulidad, dificultades de atención, concentración y memoria, desinterés, obsesión por recuperar la pérdida, ideas de culpa y autorreproche, confusión, alucinaciones visuales y auditivas, sensación de presencia del fallecido, búsqueda de sentido y/o cuestionamiento religioso,...

Reacciones normales (III)

• MOTORAS: autoaislamiento, hiperactividad,

hipoactividad, llamar o hablar con el

fallecido, conductas impulsivas y dañinas,

usar ropas del fallecido, acudir a lugares

que frecuentaban juntos, suspirar, llorar...

• EMOCIONALES: ira, miedo y tristeza. Otras: vivencia de abandono, soledad, añoranza, insensibilidad, liberación,...

¡TANTAS COMO PERSONAS!

Fases (Parkers)

• Shock

• Anhelo y languidez

• Desorganización y desesperación

• Reorganización y recuperación

Otros autores

• Duelo anticipado: hasta el fallecimiento

• Duelo agudo: horas – días

• Duelo temprano: semanas – meses

• Duelo intermedio: meses – 1 a 2 años

• Duelo latente: sin fin

Tareas

• Tarea 1: Aceptación la realidad

• Tarea 2: Expresión de sentimientos de forma adaptativa

• Tarea 3: Reorganización funcional y relacional

• Tarea 4: Reubicación del vínculo con el fallecido

“El dolor compartido es menor”

TAREA 1: aceptar la realidad

Superar la negación

• Detectar conductas de búsqueda

• Explorar síntomas de duelo enmascarado

• Hablar sobre las circunstancias en las que

se produjo la muerte, participación en ritos

y qué supuso para la persona (cómo los

vivió).

TAREA 2: Expresión de sentimientos

• Necesidad de permitir, apoyar y validar la expresión

de emociones.

• Atender al lenguaje verbal y no verbal

• Poner nombre a los sentimientos

• Evaluar recursos personales e interpersonales para la

expresión

• Culpa: basado en ideas racionales / irracionales

• Alegría: darse permisos sin culpas

TAREA 3: Reorganización

3. Adaptarse al ambiente en el que el difunto ya no está

Desmontar los “lugares” y las cosas

Asumir tareas que hacía el difunto.

• Diferenciar si son dificultades por roles instrumentales o por vínculos sociales

• Explicitar acciones en las que la persona ya está controlando su vida.

• Reforzar la toma de decisiones independiente

• Sugerir evitar cambios radicales

• Confrontar desde la empatía: “Dedicar energía a algo nuevo supone restársela a lo anterior”

• Estrategia de solución de problemas

TAREA 4: Reubicar el vínculo

• Insistir en que el objetivo no es olvidar a la

persona querida

• Confrontar el pensamiento de “deshonra

de la memoria del difunto”

• Aclarar que no se trata de reemplazar lo

irreemplazable

• Ayudar a explicitar nuevos fines y

significados “¿Qué piensas que te puede

deparar el futuro?”.

Factores de riesgo (I)

• Características del fallecido:

– Niño

– Adolescente

• Causa y entorno de la muerte:

– Repentina / proceso largo (>12 meses)

– Circunstancias traumáticas

– Pérdidas múltiples

– No aparición o no visión del cadáver

Factores de riesgo (II)

• Características del doliente:

– Adolescente (joven)

– Anciano

• Recursos psicoemocionales:

– Historia previa de duelos difíciles

– Antecedentes de depresión u otro trastorno

mental

– Escasez de actividades de ocio y distracción

– Estilo de afrontamiento evitativo

Factores de riesgo (III)

• Ambiente sociofamiliar:

– Apoyo familiar escaso

– Bajo nivel de comunicación entre familia y amigos

– No existe permiso para la expresión emocional

– Problemas económicos

– Lejanía del sistema social, cultural o tradicional de apoyo

– En caso de enfermedad, no haber participado en los

cuidados

Factores de riesgo (IV)

• Relación con el fallecido:

– Dependencia

– Ambivalencia

– No aceptado socialmente

Madre & Padre > esposo > hijo

Factores de protección

• Desde la clínica:

– Capacidad de expresión emocional

– Percepción de autoeficacia

– Sentimientos de utilidad en los cuidados del

enfermo

– Habilidad para la planificación y resolución de

problemas

– Autocuidado

– Capacidad de encontrar sentido a la experiencia

Intervención

• Objetivos:

– Cuidar que la persona elabore su duelo de manera natural y saludable

– Detectar de forma precoz el duelo complicado

– Derivar

• Detección:

– Datos generales: doliente y fallecido/fallecimiento

– Datos sociofamiliares

– Antecedentes personales

– Momento del duelo (emociones)

Intervención (II)

• ¿Qué nos han enseñado a hacer? Vs ¿Qué

conviene que haga?

• Evitar frases hechas:

– “si tenía que suceder, mejor que fuera rápido”

– “el tiempo lo cura todo”

– “aún eres joven”

– “Ya ha pasado un año”

– “Tienes que ser fuerte”

– “Es la voluntad de Dios”

– “Es ley de vida”

• Si no se sabe qué decir,

es mejor verbalizarlo:

“No sé qué decirte...”, dar

un apretón de manos o un

abrazo.

• TIP:

– Duelo

– Disputas interpersonales o conflictos de roles

– Inadaptación a transición de rol

– Déficits en rr. Interpersonales

• Ej: ¿Cuáles son las personas más importantes

para tí? ¿con cuáles te relacionas en la

actualidad? ¿qué actividades comunes

comparten? ¿qué te gusta de esa persona? ¿qué

te gustaría que cambiase? ¿qué crees que le gusta

de ti? ¿qué le gustaría que cambiases? ¿cuáles

son los aspectos positivos de la relación? ¿y los

mejorables? ¿qué puedes hacer?....

Despedida

(Ira Byock “The four things that matter most”)

• “Perdonadme”

• “Os perdono”

• “Gracias”

• “Os quiero”

Algunas referencias • [v] Roshanaei-Moghaddam B, Pauly MC, Atkins DC, Baldwin SA, Stein MB, Roy-Byrne P.

Relative effects of CBT and pharmacotherapy in depression versus anxiety: is medication somewhat better for depression, and CBT somewhat better for anxiety? Depress Anxiety. 2011 Jul;28(7):560-7

• [v] Smits JA, Hofmann SG. A meta-analytic review of the effects of psychotherapy control conditions for anxiety disorders. Psychol Med. 2009 Feb;39(2):229-39. [i] Menos fármacos más psicoterapia. OCU http://www.ocu.org/psicologia/mas-psicoterapia-y-menos-pastillas-s572164.htm

• [vi] Spielmans, G. I., Berman, M.I., & Usitalo, A. N. (2011). Psychotherapy versus second-generation antidepressants in the treatment of depression: A meta-analysis. Journal of Nervous and Mental Disease, 199, 142– 149.

• Clark D. Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: The IAPT experience. University of International Review of Psychiatry, 2011; 23: 375–384

• http://www.iapt.nhs.uk/

• Kirsch I, Brett J. Deacon B, Huedo-Medina T, Scoboria A, Thomas J. Moore T, Blair T. Johnson B. Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. www.plosmedicine.org, Feb 2008, 5 (2) e45

• Kirsch, I. (2010). The Emperor`s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. Basic Books.

• Miró Barrachina MT, Perestelo Pérez L, Pérez Ramos J, Giménez Molinero S, Rivero Santana A, González Lorenzo M. Eficacia de los tratamientos psicológicos basados en la Atención Plena en el tratamiento de la depresión y ansiedad. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: SESCS Nº 2007/11.

• Moreno, J.O., López Bastida, J., Montejo-González, A.L., Osuna-Guerrero, R., y Duque-González, B. (2009). The socioeconomic costs of mental illness in Spain. European Journal of Health Economics, 10 (4), 361-369.

Algunas referencias • [i] Cano-Vindel, A. (2011b). Bases teóricas y apoyo empírico de la intervención psicológica sobre los

desórdenes emocionales en Atención Primaria. Una actualización. Ansiedad y Estrés, 17, 157-184.

• [i] La tendencia a recetar fármacos para los problemas de ansiedad y depresión cuestiona gravemente la calidad asistencial que se presta en nuestro sistema sanitario. Infocop on line, 29-02-12 . Recuperado de http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3862&cat=39

• [i] Menos fármacos más psicoterapia. OCU http://www.ocu.org/psicologia/mas-psicoterapia-y-menos-pastillas-s572164.htm

• [ii] El País. Sánchez-Vallejo, A. Los fármacos ganan a la psicoterapia. El psicoanálisis pierde terreno frente a las pastillas. Expertos alertan del exceso de medicación para trastornos leves.

• [ii] Jay C. Fournier; Robert J. DeRubeis; Steven D. Hollon; et al. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-analysis. JAMA. 2010;303(1):47-53 (doi:10.1001/jama.2009.1943)

• [iii] Absentismo laboral en tiempos de crisis. Pimec. Abril 2011. Recuperado de http://web.pimec.org/repositori/documents/actualitat/es/ABSENTISMO2011.pdf

• [iii] Hollinghurst, S., Kessler, D., Peters, T. J., & Gunnell, D.(2005). Opportunity cost of antidepressant prescribing in England: analysis of routine data. British Journal of Psychiatry, 330, 999–1000.

• [iv] De Maat, S., Dekker, J., Schoevers, R., & De Jonghe, F. (2006). Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A metaanalysis. Psychotherapy Research, 16, 566 –578.

• [iv] Fournier; J.C, Robert J. DeRubeis; Steven D. Hollon; et al. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-analysis. JAMA. 2010;303(1):47-53

• [iv] Khan, A., Leventhal, R.M., Khan, S.R., Brown, W.A. (2002). Severity of depression and response to antidepressants and placebo: an analysis of the Food and Drug Administration database. Journal of Clinical Psychopharmacology 22 (1) 40-45.

• [i] [v] DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Amsterdam, J.D., Shelton, R.C., Young, P.R., Salomon, R.M., O’Reardon, J.P., Lovett, M.L., Gladis, M.M., Brown, L.L. y Gallop, R. (2005). Cognitive therapy vs. medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409-416.

• [v] Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton,R.C., Amsterdam, J.D., Salomon, R.M., O’Reardon, J.P., Lovett,M.L., Young, P.R., Haman, K.L., Freeman, B.B. y Robert Gallop, G.(2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs. medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417-422.