PSICOMETRA

CONCEPTOS BSICOS

I N D I C E

Prefacio.

Prlogo.

Captulo I PSICOMETRA PRCTICA

1) ASPECTOS FUNDAMENTALES DE LA PSICOMETRIA.

- Aspectos Principales de la Psicometra.

Qu tipo de instrumentos existen?

Qu Caractersticas deben tener los instrumentos psicomtricos? Cundo Hay que utilizar los Tests?.

- Definiciones y Clculos para Evaluar el rendimiento de los tests.

2) PAUTAS PSICOMTRICAS EXPLORATORIAS en funcin del Certificado Mdico.

3) CUESTIONARIOS TEST ESCALAS que se desarrollan en este manual

Captulo II TRASTORNOS MENTALES Y DE CONDUCTA.

- Clasificacin de los Trastornos Mentales.

- Clasificacin de los distintos GRUPOS en los que se pueden dividir las Escalas

de la Demencia:

- El Mini Examen Cognoscitivo (MEC35), - Cuestionario Mental Porttil de Pfeiffer.

- Escalas MULTIAXIALES y de Estado Clnico Global. - Cuestionario General de Salud de GOLDBERG. (GHQ 28)

- TEST de los SIETE minutos.

Captulo III TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

Caractersticas ESPECIFICAS de cada uno de los Instrumentos Psicomtricos.

- Escala Ansiedad de HAMILTON (HRSA)

- Inventario de Ansiedad de BECK (BAI) - Cuestionario de SCRENING de Ansiedad de Wittchen. (HRSD).

- Escala Ansiedad Depresion en HOSPITAL . (HAD)

- Cuestionario de Ansiedad ESTADO RANGO de Spielber (SCAI). - Escala de Impresin Clinica Global.

Captulo IV TRASTORNOS del ANIMO: (Depresin).

- Caractersticas Generales: Formas de Administracin.

Objetivos de las Escalas. - Caractersticas especficas.

- Escala de evaluacin para la DEPRESION de HAMILTON (HSRD).

- Cuestionario de Depresin-Ansiedad de Goldberg (EADG).

- Inventario de Depresin de Beck (BDI).

Captulo V TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:

- Conceptos Generales. - Tipos de los distintos Trastornos de la Personalidad, segn del DSM III.

- Instrumentos Psicomtricos de Personalidad.

1) Los Mtodos PROYECTIVOS.

2) Los TESTS OBJETIVOS de Personalidad.

a) Tests Clsicos: MMPI. 16 Pf. CAQ. EPI. CEP. b) Tests Especficos:

La Escala de Bsqueda de Sensaciones.

El Tests de Hostilidad de Buss-Durkee.

La Escala de Impulsividad de Barrat.

- Instrumentos Psicomtricos que evalan la Esquizofrenia y trastornos Psicticos. - Escalas para evaluar la Psicosis en general. (BRPS) - Instrumentos para evaluar sntoma positivos y Negativos. (PANSS) - Instrumentos que valoran otros aspectos relacionados con la esquizofrenia. (AIMS)

Captulo VI ESCALAS para evaluar la INTELIGENCIA.

- Generalidades sobre Coeficiente y nivel de Inteligencia.

- Escalas que evalan la Capacidad Intelectual:

- Matrices progresivas de RAVEN (12 tem) - WAIS, para valorar el CHA. , y

- D 48 Domin, para la valoracin de la Inteligencia. - TEI (Test elemental de Inteligencia)

Captulo VII TRASTORNOS DE ADICCION Y ABUSO DE SUSTANCIAS.

(Alcohol y Drogas ilegales)

- Generalidades a tener en cuenta en los Trastornos relacionados con el abuso o

adiccin con Sustancias: Alcohol y Otras Drogas.

- Escalas que evalan la adiccin y el abuso de sustancias:

- Identifica individuos con consumo de alcohol peligroso. (AUDIT).

- Cuestionario CAGE. - Test MALT. Es fiable al 100%, pero no sirve para cribage.

- Escala General de adiccin.

- Cuestionario breve para alcohlicos (CBA).

PREFACIO

El Manual nace como iniciativa del Dr. D. Juan Luis Arvalo Blzquez y de un grupo de Psiclogos, dispuestos a unificar criterios, a coordinar las pruebas Psicolgicas y a facilitar el desarrollo de su labor de actuacin en los Centros de Reconocimientos de Conductores. El proyecto de elaboracin del Manual se ha llevado a cabo, gracias al esfuerzo desinteresado de las Licenciadas en Psicologa clnica D. Maria Nieves Daz del Valle. D. Concepcin Martnez Pedrosa y D Ana Mara Vidal Corral, a las cuales quiero agradecer su estrecha colaboracin en la recopilacin de la mayor parte de los tests que han sido resumidos, para su mejor entendimiento y aplicacin.

Todos los que hemos trabajado en este manual, deseamos que os sirva de ayuda, a la hora de encaminar y solucionar vuestro trabajo diario.

Dedicamos este Manual de Psicometra, a todos los Centros Asociados

a

"ASCREME - Galicia.

PRESENTACION

En los Centros de Reconocimientos de Conductores (CRC),

sigue existiendo en los facultativos, un dficit de formacin respecto a los trastornos mentales y del comportamiento, por lo que resulta difcil ejercer la PSICOMETRIA, de ah, la necesidad de realizar este manual. La evaluacin clnica, obliga cada vez ms a los profesionales, a manejar con soltura los aspectos ms importantes de cada uno de los instrumentos psicomtricos para realizar su funcin y para ello debera de disponer de los Cuestionarios y Tests apropiados para realizar su funcin. Lo que hemos pretendido al realizar este Manual , ha sido:

- Seleccionar los tests ms adecuados, los de ms fcil manejo. - Desarrollar de cada uno de ellos sus propiedades psicometras,

facilitar los cuestionarios y plantillas de correccin, as como los diagnsticos en funcin de los resultados.

Por todo lo expuesto, es lgico que pretendamos elevar el nivel de

competencia y acreditacin de los facultativo de los CRC, lo cual mejorar no solo la identificacin de los trastornos mentales y del comportamiento, sino tambin su manejo, tratamiento, cuidados y sus evaluaciones.

A Corua, 1 de Enero de 2004.

Captulo I PSICOMETRA PRCTICA

1) ASPECTOS FUNDAMENTALES DE LA PSICOMETRIA.

- Aspectos Principales de la Psicometra.

Qu tipo de instrumentos existen?

Qu Caractersticas deben tener los instrumentos psicomtricos?

Cundo Hay que utilizar los Tests?. - Definiciones y Clculos para Evaluar el rendimiento de los tesas.

2) PAUTAS PSICOMTRICAS EXPLORATORIAS en funcin del Certificado Mdico. 3) CUESTIONARIOS TEST ESCALAS que se desarrollan en este manual

1) DEFINICION Y ASPECTOS PRINCIPALES DEPSICOMETRIA

Hacia el ao 1980, surge el concepto de Test Mental y empiezan a medirse los rasgos de personalidad e inteligencia, en lo que puede considerarse como los albores de la PSICOMETRIA, pero hasta 1950, HAMILTON, es quien considera que puede cuantificarse mediante escalas cualquier sntoma mental, y es, a partir de l, cuando se empieza a desarrolla la actual psicometra en base a la interseccin del mtodo cientfico, la psicopatologa descriptiva y la psicologa clnica.

DEFINICIN:

LA PSICOMETRIA, podra definirse como la rama de la psicologa y de la psiquiatra que trata del desarrollo y la construccin de instrumentos de medidas psicolgicas y psicopatolgicas. El uso de la psicometra ha permitido confirmar que la mayora de los sntomas psiquitricos no se rigen por la ley del todo o nada, sino que constituyen rasgos presenten en toda la poblacin, que aparecen de forma ms intensa en el

individuo enfermo que en el sano, siendo difcil, a menudo, establecer donde se encuentra el punto de corte de la normalidad. Desde los CRC, deberamos de utilizar los tesas y cuestionarios de forma rutinaria, cosa que no ocurre, por motivos varios (difcil eleccin, poca familiarizacin, desconocimiento de los distintos cuestionarios existentes, valoracin de los Eros y contrahaz de cada tests... etc), de dicha carencia surgi la idea de elaborar este Manual.

ASPECTOS PRINCIPALES de la PSICOMETRIA:

Los aspectos que debemos de CONOCER sobre el estudio de los rasgos psicolgicos al realizar un cuestionario, escala o tests, son:

( I ) Qu TIPOS de INSTRUMENTOS PSICOMETRICOS EXISTEN?.

Las herramientas de evaluacin psicomtrica pueden clasificarse en 2 grupos:

a) ESCALAS de EVALUACION.

Son instrumentos que se componen de una serie de tems individuales. Cada uno de estos tems valora una caracterstica bien definida del fenmeno evaluado y admite una puntuacin en una escala previamente definida. El elemento permite adems, una puntuacin global, con puntos de corte de normalidad y patologa, que nos permite calibrar si el fenmeno est presente o no, y su intensidad. Los test que vamos a utilizar, pertenecen a este grupo (ej.: Escalas de ansiedad, de depresin). Hay que insistir que estas no permiten un diagnstico psiquitrico, sino que presentan una elevada intensidad del

sntoma depresin, ansiedad.. etc.

b) ENTRIVISTAS ESTANDARIZADAS.

Son instrumentos largos y complejos, estructurados por grupos de sntomas, que permiten realizar diagnsticos psiquitricos. Suelen acompaarse de un glosario que orienta la puntuacin de los tems, y que se ajustan a alguno de los dos sistemas diagnsticos operativos actualmente vigentes. con frecuencia, las entrevistas estandarizadas se acompaan de sistemas informticos de correccin que permiten ofrecer diagnsticos psiquitricos con altas tasas de probabilidad.

(II)Qu CARACTERISTICAS deben tener los Instrumentos psicomtricos?.

Los principales criterios que determinan la calidad de los instrumentos psicomtricos son:

1) La Consistencia interna. Evala la solidez de la escala; es decir, el grado en que los diferentes

tems se relacionan entre si. Este hecho se evala, habitualmente, con el Coeficiente alfa de Cronbach, cuyas cifras deben ser superiores a 0,7.

2) La Fiabilidad externa. Indica el nivel en que los resultados de los test son reproducibles; es

decir, se van a mantener iguales en situaciones distintas. Se consideran 2 tipos principales de FIABILIDAD:

- Intra - observador o TEST-RETETS:

El mismo evaluador administra la prueba en dos situaciones distintas, generalmente, unos das despus. Se calcula utilizando el Coeficiente de correlacin de Pearson y se recomiendan valores por encima de 0,75.

- Interobservadores: Dos o ms evaluadores diferentes administran la prueba en la misma situacin. Para calcularla se emplea el Coeficiente Kappa de Cohen y se considera que valores superiores a 0,6 indica un acuerdo fuerte.

3) La Validez. Se define como el grado en que el instrumento mide aquello que pretende medir. Existen varios tipos de validez entre los que destacan:

- Validez de CONTENIDO sinnimo a CONSISTENCIA.

Determina si el test cubre suficientemente el dominio o sntoma que pretende evaluar; es decir, si el contenido del test es una muestra representativa y relevante de lo que se va a medir. No puede evaluarse estadsticamente, sino de forma descriptiva, en base a la experiencia de los profesionales que trabajan en ese campo.

- Validez DISCRIMINANTE. Es el grado en que un instrumento mide aquellos rasgos propios

de un dominio o sntoma determinado y no de otros. Suele evaluarse comparando el instrumento con otras herramientas aceptados por la comunidad cientfica que miden dominios diferentes pero relacionados. Por ejemplo, al desarrollar el test sobre depresin se podra administrar, simultneamente, algn test reconocido para

medir ansiedad y se comprobara la correlacin entre ambos. Si fuese alta, el test que estamos desarrollando no resultara til para medir depresin porque tambin mide ansiedad.

- Validez CONCURRENTE. Grado de asociacin con otros cuestionarios de referencia que

miden el mismo dominio o sntoma. Por ejemplo, si desarrollamos un test sobre depresin, cabe esperar que tenga una alta correlacin con otros reconocidos para medir la depresin como es el test de BECK. Si no es as, es que nuestro instrumento no mide bien la depresin.

- Validez PREDICTIVA.

Probabilidad de la escala de dar un juicio sobre un fenmeno observado. Incluye los conceptos definidos como rendimiento de un test, y que resumimos ms adelante.

( III) Cundo hay que UTILIZAR los Tests ?.

La seleccin apropiada de un instrumento de evaluacin debera tener en cuenta los siguientes aspectos:

a) MOTIVO. Hay que valorar cul es el motivo para utilizar un test. Generalmente va a ser para realizar un cribado en una poblacin determinada o para monitorizar un sntoma o el efecto de un tratamiento.

b) VARIABLE. Hay que seleccionar qu variable o variables vamos a medir: un sntoma psiquitrico, medidas de valoracin funcional o psicosocial, etc.

c) RELEVANCIA. Consiste en valorar si, para las caractersticas del estudio es relevante emplear dicho instrumento de evaluacin. Existe una tendencia natural a sobrecargar las investigaciones con instrumentos redundantes que fatigan al paciente y hacen ms compleja la investigacin. Debe valorarse cuidadosamente qu aporta medir ese dominio especfico.

d) COSTE-BENEFICIO. Una vez que decidimos que cierta variable hay que medirla, debemos seleccionar el instrumento ms adecuado. Por ejemplo, hay mltiples cuestionarios para medir depresin o ansiedad, por lo que debemos valorar cul es el que ms nos aporta por el menor costo (ej.: tiempo de

correccin del test, grado de capacitacin de la persona que lo administra... etc)

DEFINICIONES y CALCULOS

para evaluar el Rendimiento de los Tests.

DEFINICIONES para evaluar EL RENDIMIENTO de un Test diagnstico

VERDADERO POSITIVO (VP) Persona enferma con resultados del test anormal. VERDADERO NEGATIVO (VN). Persona sana con resultado del test normal. FALSO POSITIVO (FP): Persona sana con resultado del test anormal. FALSO NEGATIVO (FN): Persona enferma con resultado del test normal.

CALCULOS para evaluar EL RENDIMIENTO de un Test diagnstico

SENSIBILIDAD (SENS): Tasa de verdaderos positivos al total de enfermos. SENS = VP / (VP + FN) ESPECIFICIDAD (ESP): Tasa de verdaderos negativos en relacin al total de sanos. ESP = VN / (VN + FP). VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP):

Proporcin de tests con resultados anormales que son verdaderos positivos. VPP = VP / (VP + FP). VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN): Proporcin de tests con resultados normales que son verdaderos negativos. VPN = VN / (VN + FN). EFICIENCIA (EF): Porcentaje de resultados que son verdaderos, ya sean ( + ) ( - ).

2) PAUTAS PSICOMETRICAS EXPLORATORIAS EN FUNCION DEL TIPO DE CERTIFICADO.

En principio se realizarn pruebas de Screening y posteriormente, si se sospecha de malestar psicolgico se aplicaran las pruebas especficas correspondientes.

a) DE LAS PRUEBAS DE SREENING, se utilizarn sistemticamente y de forma

obligatoria a los mayores de 60 aos, y en aquellos casos que se sospeche patologa psicolgica. b) DE LAS PRUEBAS ESPECFICAS, se utilizarn las ms apropiadas en cada caso y en funcin del tipo de Certificado a realizar.

(A) PARA EL CARNET DE CONDUCIR.

Se realizar a todos los Mayores de 60 aos con sospecha de malestar psicolgico y a los mayores de 70 aos, se harn cuantas pruebas especficas se consideren oportunas:

- Entrevista completa antecedentes personales, patolgicos - Aptitudes perceptivo motoras - Test de E.A.D.G. y/o M.E.C.

Si se detecta malestar o patologa psicolgica : - Cuestionario General de Salud (G:H:Q: 28) - Pruebas Especficas , e - Informe de un ESPECIALISTA.

(B) PERMISO DE ARMAS.

Es de obligado cumplimento realizar una exploracin Psicolgica pormenorizada mnima a todos los aspirantes a obtener/renovar cualquier permiso de Armas.

REALIZAREMOS a todos los ASPIRANTES, tanto mayores como Jvenes, realizaremos las siguientes pruebas:

- Entrevista completa antecedentes personales, patolgicos - Aptitudes perceptivo motoras. - M.E.C (Mini-Mental Estado Cognoscitivo) - E.A.D.G. y / o Cuestionario de Salud General ( GHQ 28). - Test de Toma de decisiones, y Test de Personalidad.

Si se detecta malestar o patologa psicolgica : - Pruebas especficas, e - Informe de un especialista.

(C) ANALFABETAS O SORDOMUDAS:

- Anamnesis: Antecedentes personales, patolgicos (generalmente acompaado de algn familiar).

- TEST libres de SESGOS Culturales:

Personales y de Inteligencia

MEC 35 (se obviaran las pruebas que se citan el manual).

WAIS ( pruebas manipulativas ) - Anamnesis. Antecedentes personales, patolgicos (generalmente

suelen acudir a los CRC, acompaados).

- Signos Fsicos y Exploracin Mdica. - Pruebas Especificas.( Test Ansiedad/ depresin, Inteligencia,

Personalidad.) - Informe FAVORABLE del Centro de Drogodependencia de su ciudad, en el que se haga constar que est en fase de o rea de Salud a la que est inscrito.

(D) ALCOHOLISMO:

- Signos Fsicos y Exploracin Mdica. - Anamnesis antecedentes personales, patolgicos - Signos Fsicos y exploracin Mdica. - Pruebas Especificas, e informe favorable.

Test de Gage.

Cuestionario P.A. Informe de un Especialista

(E) ANIMALES POTENCIALMENTE PELIGROSOS.

DATOS PERSONALES.

Anamnesis. Antecedentes personales, patolgicos

- Nombre y apellidos.................................................................... . - Direccin.................................. DNI y Tlfno.: ................................ - Profesin .............................., y Nivel de estudios......................... - Signos Fsicos y Exploracin Mdica.

CUESTIONARIO:

- TIPO de animal potencialmente peligroso ..................................... - Nombre del animal. .................................

- Donde los tiene?. ................................................................ - Le ha surgido algn tipo de incidencia por este animal?............. - Considera que es un animal agresivo?.................................... - Considera que atiende a sus rdenes de manera adecuada?........ - Considera Ud., que adopta las medidas de seguridad adecuadas? - Cules son? .......................................................................... - Se ajustan sus medidas de seguridad a la nueva normativa?

..Cuales son? ............................ - Es compartido por alguien el cuidado del animal? ...Por quin?......

PRUEBAS ESPECIFICAS:

- Factores de Personalidad (16PF) . - Cuestionario de Temores de WOLPE. - Inventario de indicadores Psicofisiolgicos de CAUTELA.

3) CUESTIONARIOS, PLANTILLAS Y RESULTADOS de los tests desarrollados en este MANAUL.

Trastornos MENTALES y de CONDUCTA: 1) MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (MEC 35). 2) CUESTIONARIO ESTADO MENTAL PORTATIL de Pfeiffer. 3) TEST GENERAL DE SALUD de GOLDBERG (GHQ-28) 4) ESCALA DE IMPRESION CLINICA GLOBAL (CGI)

Trastornos del PERSONALIDAD:

5) INVENTARIO DE PERSONALIDAD DE Minessotta (MMPI). 6) FACRORES DE PERSONALIDAD (16 PF). 7) INVENTARIO DE PERSNALIDAD DE PINILLOS (CEP) 8) CUESTIONARIO DE ANALISIS CLINICOS. (CAQ) 9) INVENTARIO DE PERSONALIDAD DE EYSENCK (EPI).

10) ESCALA de BUSQUEDA DE SENSACIONES. 11) Test de HOSTILIDAD DE BUSS-DURKEE. 12) ESCALA de IMPULSIVIDAD de BARRAT.

Escalas para evaluar ESQUIZOFRENIA y trastornos PSICOTICOS.

13) ESCALA BREVE DE EVALUACION PSIQUIATRICA. (BPRS). 14) ESCALA SINDROME POSITIVO Y NEGATIVO EN ESQUIZOFRENIA.

(PANSS) 15) ESCALAS DE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALE. (AIMS). 16) Escala de Krawiecka o de Manchester. 17) Experiencias Subjetivas Frankfurt-Pamplona, y una 18) Escala de Evaluacin de Insight,

Trastornos de ANSIEDAD

19) CUESTIONARIO DEPRESIONANSIEDAD de GOLDBERG (EADG). 20) ESCALA de ANSIEDAD de HAMILTON Hamilton Anxiety Scale, o (HAS) 21) CUESTIONARIO de SCRENING de ANSIEDAD de Wittchen o (ASQ 15 ) 22) INVENTARIO de ANSIEDAD de BECK Beck Anxiety Inventory o (BAI). 23) CUESTIONARIO de ANSIEDAD ESTADORANGO o (SCAI). 24) ESCALA ANSIEDAD DEPRESION EN HOSPITAL(HAD).

Trastornos del ANIMO: (Depresin)

25) CUESTIONARIO ANSIEDAD-DEPRESION de GOLDBERG. (EADG) 26) ESCALA de DEPRESION de HAMILTON o (HRSD). 27) INVENTARIO de DEPRESION de BECK Beck depression Inventory (BDI).

Trastornos Relacionado con SUSTANCIAS:

28) CUESTIONARIO CAGE. (Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener). 29) ALCOHOL USE DISORDERS IDENTIFICATION TEST (AUDIT). 30) MUNCHNER ALKOHOLISMUS TEST (MALT). 31) EL MICHIGAN ALCOHOLISM SCREENING TETS (MAST). 32) ESCALA GENERAL DE ADICCION (EAG)

Escalas para evaluar la INTELIGENCIA. 33) Test del DOMINO o D 48. 34) MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN. (12 tems). 35) WAIS, para valorar el C.I. , y 36) TEST ELEMENTAL de INTELIGENCIA de M. Yela.

Captulo II TRASTORNOS MENTALES Y DE CONDUCTA.

- Clasificacin de los Trastornos Mentales.

- Clasificacin de los distintos GRUPOS en los que se pueden dividir las Escalas de la Demencia:

- El Mini Examen Cognoscitivo (MEC35), - Cuestionario Mental Porttil de Pfeiffer.

- Escalas MULTIAXIALES y de Estado Clnico Global.

- Cuestionario General de Salud de GOLDBERG. (GHQ 28)

ESCALAS PARA LA EVALUACION DE LA DEMENCIA Y TRASTORNOS ORGANISCO.

La elevada prevalencia que ha alcanzado la Demencia en los pases desarrollados durante los ltimos aos y la aparicin de tratamientos farmacolgicos para retrasar su evolucin, han conducido al desarrollo de una gran cantidad de escalas para evaluar estos trastornos.

Las Escalas para la evaluacin de la DEMENCIA pueden dividirse en 4 Grupos:

1) Instrumentos de CRIBADO. Todos ellos son breves para que puedan cumplir adecuadamente su funcin. El ms Utilizado es el MINI EXAMEN COGNOSCITIVO. Sus buenos ndices psicomtricos y predictivos lo convierten en el mejor instrumento de eleccin-resultados.

Existen varias validaciones castellanas, siendo el ms adecuado la de Lobo y col, ya que han eliminado tems de la versin original que no deben ser utilizados en Espaa. Por ejemplo, el deletreo de la palabra mundo (world en ingls), que aparece en el original ingls, es confuso en espaol en nuestro idioma el deletreo es excepcional. Este tem suelen fallarlo sistemticamente pacientes aunque no presenten demencia, por lo que no resulta discriminativo.

La versin ms utilizada y recomendada es la de 35 tems (MEC 35).

Existen otros cuestionarios de Cribaje de demencia pero su difusin internacional ha sido mucho menor, ya que sus presentaciones son inferiores a los del MEC.

Los Principales son:

- El Cuestionario de Estado Mental Porttil de Pffeifer, que detecta

peor el deterioro leve y es menos sensible al cambio. Aunque existe validacin espaola, se encuentra menos extendido.

- El Set Test de ISAAC, tambin validado en espaol, no mejora las prestaciones del MEC aunque informa de otros aspectos no evaluados por l, como la fluidez verbal en diferentes categoras.

- Test del Informador (IQCODE), es el nico de los instrumentos de este grupo que recoge informacin no a partir del propio paciente, sino de un informador externo, generalmente el cuidador principal. Este instrumento, del que existe validacin en espaol, es tan fiable como el MEC aunque no se emplee tanto. Puede ser interesante cuando el paciente no colabora. Existen dos versiones (larga y corta) presentando , ambas las dos, buenas propiedades psicomtricas.

2) Instrumentos para EVALUAR el GRADO de DETERIORO COGNITIVO.

Estos elementos medirn el grado de Demencia y servirn para monitorizar la evolucin de la enfermedad y la efectividad del tratamiento.

Las principales escalas validadas en espaol, son las siguientes:

- Escala de Demencia de BLESSED. Es el elemento ms sencillo y utilizado con este objetivo. De las dos subescalas de la que consta, suele administrarse exclusivamente la funcional (DRS). Por el contrario, la subescala COGNITIVA, tiende a sustituirse por el MEC ya que ambas valoran lo mismo, y existe ms experiencia con el MEC.

- La Escala ADAS. Mide el nivel de deterioro de las funciones cognoscitivas y no cognoscitivas de los pacientes con Alzheimer. Su administracin requiere un tiempo muy superior al necesario con los anteriores cuestionarios (45 minutos), por lo que su uso clnico quedara reducido a la monitorizacin del tratamiento farmacolgico en la demencia, donde sera el instrumento de eleccin.

- Escala de REISBERG. Permite evaluar la gravedad de la demencia en 7 estados evolutivos basados en observaciones clnicas y en funcin del grado de dependencia del paciente. Su validez predictiva es buena por lo que es muy usada a nivel internacional. En Espaa la validacin est en curso y no hay datos definitivos, por lo que su utilizacin est limitada.

3) Instrumentos que orientan en el DIAGNOSTICO DIFERENCIAL con otras patologas.

Existen una serie de instrumentos interesantes para realizar el diagnstico diferencial entre demencia y otros trastornos mdicos y psiquitricos, como:

- Para el diagnstico diferencial entre demencia tipo Alzheimer y demencias vasculares se emplea La Escala de Isquemia de HACHINSKI, un instrumento sencillo, validado al espaol y muy utilizada. Sin embargo, en la actualidad est desacreditado porque no est demostrado que correlacione adecuadamente con la Anatoma Patolgica.

- Para el diagnstico diferencial entre demencia y pseudodemencia depresiva, no hay instrumentos especficos. Lobo y col, recomiendan usar el tandem MEC y GHQ.

4) Instrumentos para medir el DETERIORO FUNCIONAL en las demencias. Son escalas que valoran la capacidad de la persona para adaptarse al entorno y mantener la independencia.

Correlacionan bien con el estado cognitivo y por eso pueden emplearse incluso para la deteccin precoz del deterioro leve. Constituyen un complemento obligado a la exploracin Neuropsicolgica.

Existen varias a nivel internacional, ninguna de ellas validada en espaol. Incluimos:

- el Cuestionario de Actividades funcionales de Pfeiffer como modelo, ya que es uno de los que ms se recomiendan a nivel internacional.

- - Dementia Behavior Disturbance Scala, sirve para evaluar las

alteraciones conductuales de la demencia. -

- Delirium Rating Scale, evaluar el delirium.

_____________________ . . ___________________

En la VALORACION de las DEMENCIAS, a parte, de las escalas descritas, existen ENTREVISTAS ESTANDARIZADAS especficamente diseadas para evaluar patologas psiquitricas en el anciano, como GERIATRIC MENTAL STATE, o el ambas validadas en espaol, que permiten realizar el diagnstico de demencia.

No se incluyen por apartarse del objetivo de este Manual.

LAS PLANTILLAS DE LOS

TESTS

LOS PUEDEN ENCONTRAR

EN

(rea reservada - La asociacin por dentro)

www.ascrem.org

MINI EXAMEN COGNOSCITIVO. ( MEC 35 ), de Lobo

El Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein.

DESCRIPCION:

Diseado por Folstein y McHung en 1975, con la idea de proporcionar un anlisis breve y estandarizado del estado mental que sirviera para diferenciar, en pacientes psiquitricos, los trastornos funcionales orgnicos.

Hoy en da se utiliza sobre todo para detectar y evaluar la progresin del TRASTORNO COGNITIVO asociado a Enfermedades Neurodegenerativas como la de tipo Alzheimer.

El MEC fue la primera versin en castellano del MMSE, adaptada por Lobo y col. La versin de 35 puntos, fue la primera y es la ms utilizada actualmente. Se trata de una sencilla escala estructurada, que no requiere ms de 5 10 minutos para su administracin. Sus tems exploran 5 reas cognitivas: Orientacin, Fijacin, Concentracin y Clculo, Memoria y Lenguaje.

INSTRUCCIONES GENERALES: Invitar al entrevistado a colaborar. No corregir nunca al paciente, aunque se equivoque.Contabilizar los puntos correctos de cada uno de los 5 tems del test.

a) Orientacin: No se permite la Comunidad Autnoma como respuesta correcta para la provincia ni para nacin o pas(excepto en las comunidades histricas).

b) Fijacin. Repetir claramente cada palabra en un segundo. Le damos tantos puntos como palabras repita correctamente al primer intento. Hacer hincapi en que las recuerde, ya que ms tarde se le volvern a preguntar. Asegurarse de que el paciente repita las tres palabras correctamente hasta que las aprenda. Estn permitidos seis intentos para que las repita correctamente.

c) Concentracin y Clculo: Sustraccin de 3 en 3. Si no le entiende se puede reformular la pregunta. Si tiene 30 pesetas y me da tres cuntas le quedan?, y seguir pero sin repetir cifra que d el paciente. Se dar un punto por cada sustraccin correcta. Repetir los dgitos 5 9 2 lentamente: 1 segundo cada uno, hasta que los aprenda, se le da 1 punto por cada dgito que coloque en posicin inversa correcta.

d) Memoria: Dar un amplio margen de tiempo para que pueda recordar sin ayudarlo. 1 punto por cada palabra recordada sin tener en cuenta el orden.

e) Lenguaje y construccin: El entrevistador ha de leer la frase poco a poco y correctamente articulada, un error en la letra, es 0 puntos en el tem:

- Semejanzas: En las semejanzas perro-gato las respuestas correctas son animales de x caractersticas. rdenes verbales, si el paciente coge el papel con la mano izquierda, se valorar como error, si lo dobla ms de dos veces es otro error.

- Lectura, escritura y dibujo: Si utiliza gafas se solicita que se las ponga. - Frase: Advertir que no se considerar correcta si escribe su nombre. Si

es necesario se le puede poner un ejemplo, pero insistiendo en que ha de escribir algo diferente. Debe construir una frase con sujeto, verbo y complemento para valorarla con un punto.

- Figura. Cada pentgono ha de tener exactamente 5 lados y 5 ngulos y debe entrelazarse en dos puntos de contacto.

PUNTUACIN:

La puntuacin total mxima es de 35 puntos. Excluimos las preguntas que hayan sido eliminadas, bsicamente por analfabetismo o por imposibilidad fsica de cumplir un tem (ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuacin total corregida: la obtenida por regla de tres despus de corregir la puntuacin total. Por ejemplo,

si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 35 puntos posibles, la puntuacin final se calcular sobre 31 puntos posibles. Imaginemos que la puntuacin total ha sido 20, aplicando la correccin obtenemos una puntuacin (20x35/21) = 22,5 (redondearemos al nm. entero + prximo, el 23).

INTERPRETACIN:

Instrumento sencillo y breve de aplicacin, no requiere de especiales habilidades para su administracin. La edad y la escolarizacin influyen en la puntuacin total.

Existen limitaciones a su uso en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos o con dficit sensoriales. No explora todas las reas cognitivas. Posibilidad de que pasen inadvertidos los casos incipientes de deterioro cognitivo.

RANGO de PUNTUACION 0 35. Lobo y col, proponen:

- Pacientes GERIATRICOS: (> de 65 aos), punto de corte 23/24( es decir,

23 menos igual a caso y 24 ms a no caso., y en

- Pacientes NO GERIATRICOS, punto de corte 27/28 (es decir, 27 0 menos igual a caso, y 28 ms igual a no caso

PROPIEDADES PSICOMETRICAS :

Fiabilidad. En el trabajo de Lobo y col, en la prueba de test-retest, obtuvieron un coeficiente de correlacin de Shearman: r = 0.87, p< 0,001 cuando fue aplicado en pacientes ambulatorios de la consulta de psiquitrica, por el mismo psiquiatra a las dos horas de la entrevista inicial; y r = 0,935, p< 0,001 cuando fue aplicado, en pacientes psiquitricos hospitalizados, mediante un mtodo ciego, por estudiantes de medicina, 24 horas despus de la primera administracin.

Validez. El MEC-35 ha demostrado en diferentes estudios y muestras poblacionales su fiabilidad, validez y poder discriminativo. Ofrece un nivel de sensibilidad del 84,6% en pacientes mdicos, del 76.9% en pacientes psiquitricos y del 92.3 en pacientes geritricos. La Especificidad llega al 82% en pacientes mdicos, 90.2 en pacientes psiquitricos y al 95.2 en pacientes geritricos. Los ndices de mal clasificados son respectivamente 17%, 15% y 5,4%. En el trabajo ms reciente de Lobo y col, de revalidacin y normalizacin en la poblacin general geritrica, el MEC cumple criterios de fiabilidad, validez de contenido, procedimiento y construccin en cuanto a validez predictiva: MEC-35 (punto de corte de 23 / 24): Sensibilidad 88.8 %, Especificidad 83.9 %, ndice de mal clasificado 15.2, y rea bajo la curva

ROC 0.926. Se confirma que la puntuacin total de MEC tiene una relacin directa con los aos y una relevancia inversa con la edad del paciente.

CUESTIONARIO de ESTADO MENTAL PORTATIL de Pfeiffer.

DESCRIPCION:

Fue diseado por Pfeiffer en 1975 como test de screening de deterioro cognitivo.

Se encuentra validado en nuestro pas por Garca-Moltalvo. Se trata de un cuestionario heteroaplicado de 10 tems, sobre cuestiones muy generales y personales. Se puede pasar en 4 5 minutos. Se van anotando las respuestas errneas. Se permite un fallo de ms si el paciente no ha recibido educacin primaria y uno de menos si tiene estudios superiores.

Explora - la Memoria a corto y largo plazo, - la Orientacin, - Informacin sobre hechos cotidianos, y - Capacidad de clculo

INTERPRETACION:

Detecta tanto la presencia de deterioro cognitivo como el grado del mismo. Las cuestiones con varias respuestas slo se aceptan como correctas si todos los elementos de la misma lo son.

Para poblacin de raza blanca y nivel cultural medio se considera:

- NORMAL de 0 a 2 errores. - Deterioro cognitivo Leve de 3 a 4 errores. - Deterioro cognitivo MODERADO (Patolgico) de 5 a 7 errores, y - Deterioro cognitivo Importante de 8 a 10 errores.

Sus valores psicomtricos arrojan valores bajos de sensibilidad en estudios realizados en la comunidad (S 34 48% y E 94- 95 %) y mejorando stos en casos diagnosticados de grados moderados o severos de demencia. Enfatiza mucho el lenguaje y la memoria y tiene una intensa orientacin verbal. Por lo que en algunos tipos de dficit sensoriales o trastornos psiquitricos

(depresin) podra dar falsos positivos. A pesar de haber sido diseado para screening, no detecta deterioros leves ni cambios pequeos en la evolucin del deterioro cognitivo.

Es un test muy rpido de administrar que no requiere especial entrenamiento, lo que lo hace muy indicado en los CRC.

Se ha mostrado especialmente til en invidentes, personas de edad avanzada y analfabetos. Especialmente til para screening en poblacin general. PROPIEDADES PSICOMETRICAS:

Fiabilidad: La fiabilidad test-retest oscila entre 0,82 y 0,85.

Validez Los ndices de correlacin con otros instrumentos similares: son 0,76 al 0,88 con el Mental Status Questionnaire.

Sensibilidad Segn varios estudios recogidos por Del Ser la sensibilidad vara del 68 al 82 % y la Especificidad del 92 al 96 %..

ESCALAS MULTIAXIALES y de ESTADO CLINICO GLOBAL

CONCEPTOS GENERALES :

Estas escalas evalan ms de un grupo de sntomas muy diferentes desde el punto de vista psicopatolgico. Por tanto, su utilidad no se circunscribir a ciertas patologas especficas, sino que se emplean como mtodos sw cribado en diferentes tipos de poblaciones, o en pacientes con diferentes diagnsticos psiquitricos, para valorar cambios sintomticos inducidos por el tratamiento. Su principal caracterstica es que evalan un amplio abanico de sntomas pertenecientes a diferentes sndromes psiquitricos.

El ms utilizado a nivel internacional es el GHQ de Goldberg, que se emplea para evaluar malestar psicolgico en poblacin general.

TEST GENERAL DE SALUD de GOLDBERG. (GHQ 28)

DESCRIPCION:

Basndose en el Cornell Medical Index, el trabajo de Abrahamson y cols., y el de Veroff y cols., David Goldberg desarroll, en 1972, el cuestionario GHQ (General Health Questionnaire), concebido como mtodo de identificacin de pacientes

con trastornos psquicos en el mbito clnico de los no especialistas en psiquiatra.

En su formato original constaba de 93 tems. A partir de l, se han ido generando versiones ms cortas -GHQ-60, GHQ-30, GHQ-20, GHQ-12 - . En 1979, Goldberg y Hillier disearon un nuevo modelo escalado de 28 temsGHQ compuesto de 4 subescalas. En los ltimos aos, el GHQ se ha confirmado como uno de los mejores instrumentos dentro de las tcnicas de screening para estudios epidemiolgicos psiquitricos, de hecho, sus diferentes modalidades han sido traducidas al menos a 36 idiomas y utilizadas en ms de 50 estudios de validacin.

En Espaa se han validado y utilizado diferentes versiones: La de 60 tems Muoz y col. en 1978 la de 30 tems Lobo y Gimeno Aznar, 1981 la de 12 tems Muoz y col., 1995 ; Sin embargo, el ms difundido en nuestro pas ha sido el GHQ 28, adaptado y validado por Lobo y col., en 1985

Es un Cuestionario autoadministrado que consta de 28 tems, grupados en 4 subescalas de 7 tems cada una:

- Subescala A Sntomas somticos. - Subescala B Ansiedad e insomnio. - Subescala C Disfuncin social. - Subescala D Depresin Grave

Cada pregunta tiene 4 posibles respuestas progresivamente peores. El paciente debe subrayar la respuesta elegida y es esencial que se limite a su situacin en las ltimas semanas no en el pasado.

Al ser un instrumento diseado para su uso en consultas mdicas no psiquitricas, su objetivo consiste en detectar cambios en la funcin normal del paciente, no en determinar los rasgos que lo acompaan a lo largo de su vida.

Explora dos tipos de fenmenos: - La incapacidad para funcionar, desde el punto de vista psquico, a nivel

normal, y - La aparicin de nuevos fenmenos de malestar psquico.

Para determinar la puntuacin del GHQ se pueden utilizar tres mtodos alternativos:

1) Puntuacin Likert, que consiste en asignar valores de 0, 1, 2 y 3 a cada una de las cuatro posibles respuestas (a, b. c, d).

2) Puntuacin GHQ, su objetivo consiste en determinar el nmero de sntomas presente y asigna valores a las respuestas de 0, 0, 1, 1.

3) Puntuacin CGHQ divide los tems en dos apartados: - Los Positivos, hacen referencia a la salud (A, C1, C3, C4, C5, C6 y

C7). Se puntan 0, 0, 1, 1 - Los Negativos, hacen referencia a la enfermedad (son el Resto). Se

puntan 0, 1, 1, 1.

la ventaja del CGHQ frente al GHQ, consiste en evitar pasar por alto los trastornos de larga duracin, dado que en presencia de dicha situacin, es posible que los pacientes contesten No ms de lo habitual y por tanto puntuaran 0 con el mtodo GHQ.

INTERPRETACION:

Se trata de un cuestionario breve de fcil ejecucin. Tiene dos aplicaciones principales: estimar la prevalencia de la enfermedad psiquitrica en una determinada poblacin, y captar casos de patologa psiquitrica en las consultas no especializadas. Como elemento de screening tiene ventajas sobre el SCL-90R, pero como modelo de diferentes perfiles psicopatolgicos este ltimo ha demostrado su superioridad. Es un buen instrumento para ser utilizado en los CRC.

Mientras las dos primeros mtodos de puntuacin ofrecen resultados similares en cuanto a sensibilidad, especificidad y tasa de mal clasificados, Goldichild y Duncan-Jones confirman un incremento en la sensibilidad y especificidad de la

puntuacin CGHQ frente a la GHQ, datos que otros autores no han podido corroborar. La mayora de las crticas sobre el GHQ han incidido sobre las limitaciones que impone el diseo del mismo. Goldberg desarroll el GHQ para monitorizar el cambio reciente que ha experimentado los pacientes en su sintomatologa, no para medir el nivel absoluto de la misma. Si una persona presenta un sntoma desde hace tiempo y este no se ha modificado durante las ltimas semanas, su respuesta ser no ms de lo habitual y no identificar este como problemtico. Este problema se puede obviar parcialmente utilizando la puntuacin CGHQ para corregir el cuestionario.

El GHQ no sirve para establecer un diagnstico clnico.

Las diferentes subescalas del GHQ-28 valoran sintomatologa especfica para cada uno de sus apartados pero no se corresponden con diagnsticos psiquitricos, estas subescalas no son independientes entre s. Aunque las subescalas B (ansiedad / insomnio) y la D (depresin grave) se correlacionan bien con la valoracin de los psiquiatras para ansiedad y depresin, esto no ocurre con la subescala A para sntomas somticos. Se ha demostrado en algunos estudios que pacientes con enfermedad somtica grave puntan alto en el GHQ; se ha sugerido que en este tipo de pacientes sera necesario elevar el umbral para mejorar la sensibilidad y especificidad.

PROPIEDADES PSICOMETRICAS:

Fiabilidad: Los estudios internacionales de validacin del GHQ-28 son numerosos y estn hechos sobre diferentes grupos de pacientes. En conjunto los datos disponibles han mostrado una elevada fiabilidad test retest del GHQ-28 (r = 0,90).

Validez: En los mltiples trabajos llevados a cabo en diferentes lugares del planeta la sensibilidad del conjunto oscila entre 44 5 y 100% - mediana del 865 y la especificidad entre el 74 y el 93 % - mediana del 82% - . En nuestro pas, tambin se ha utilizado este instrumento psicomtrico en numerosos estudios. En el trabajo de validacin de Lobo y cols. se aplic el cuestionario a una muestra de 100 pacientes ambulatorios de las consultas de medicina interna.

Los datos sobre validez predictiva obtenidos fueron:

1) para un Punto de corte 5/6 (5 no caso / 6 caso) obtienen una sensibilidad del 84.6%, una especificidad del 82%, un VPP del 75%, un VPN del 89.3% y un ndice de mal clasificados del17%;

2) para un punto de corte de 6/7 obtiene una sensibilidad del 76.9%, especificidad del 90.2%, VPP del 83.3, VPN del 85.9 e ndice de mal clasificados de 15%.

ESCALA DE IMPRESION CLINICA GLOBAL.

DESCRIPCION:

Fue diseada por Guy para valorar de una forma sencilla la gravedad de un cuadro y su mejora a lo largo del tiempo el tratamiento. Consta de 2 Subescalas:

1) Gravedad del Cuadro (CGI-SI). Un solo tems con ocho posibles respuestas que se puntan desde 0 (no evaluado) hasta 7 (paciente ms gravemente enfermo).

2) Mejora del cuadro debida a las intervenciones teraputicas: 1 solo tem con 8 posibles respuestas, que se puntan de 0 (no evaluado) hasta 7 (mucho peor).

INTERPRETACION:

Se trata de un cuestionario que evala la gravedad del cuadro clnico y la mejora del mismo. Se ha utilizado en multitud de estudios y ensayos clnicos sobre eficacia de

diversas medidas, farmacolgicas o de otro tipo.

PROPIEDADES PSICOMETRICAS:

Sus propiedades psicomtricas son adecuadas y vlidas. Presenta validez concurrente con algunas medidas de presin, como la escala de depresin de Mongomery Asberg.

Captulo III TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

Caractersticas ESPECIFICAS de cada Instrumento Psicomtrico. Escala Ansiedad de HAMILTON (HRSA) Inventario de Ansiedad de BECK (BAI) Cuestionario de SCRENING de Ansiedad de Wittchen. (HRSD).

Cuestionario de Ansiedad ESTADO RANGO de Spielber (SCAI).

A la hora de seleccionar una escala para medir la ansiedad es conveniente considerar el diagnstico. La Ansiedad como sntoma es ubicua y puede presentarse en casi todas las enfermedades psiquitricas, no solo en los trastornos de ansiedad. Las escalas que nosotros vamos a utilizar miden fundamentalmente trastornos de ansiedad y suelen emplearse las escalas AUTO EVALUADA .

CARACTERISTICAS ESPECIFICAS DE CADA INSTRUMENTO.

Escala de HAMILTON: Es la primera de las escalas desarrolladas para evaluar la ansiedad en sentido general. Es la ms utilizada, despus del Cuestionario de ansiedad Estado Rango (STAI) para evaluar la intensidad de los sntomas en los trastornos de ansiedad. De hecho, sirve de referencia o patrn oro para todas las dems escalas de ansiedad, que deben demostrar una buena validez convergente. Por tanto, puede emplearse como primera eleccin en cualquier situacin. Sus mayores limitaciones son:

1) Requiere cierto entrenamiento por parte de los entrevistadores. 2) Es una escala general, poco til si queremos evaluar Trastornos de

ansiedad especficos como la Fobia, Trastornos de angustia y mucho menos Trastornos obsesivo-compulsivos.

Escala de ZUNG. Es posterior a la de Hamilton y mide la ansiedad general. Se desarrollaron dos versiones:

- Una HETEROEVALUADA por un clnico (ASI), y - Otra AUTOEVALUADA, la SAS.

A diferencia de la escala de Zung de depresin, su validez no ha sido tan cuestionada. Su principal ventaja es que no incluye ningn tem que evale la depresin, limitacin que si se observa en la de Hamilton, por lo que el poder discriminativo ansiedad / depresin es mayor en la escala de Zung.

Escala de BECK. La escala auto - administrada se utiliza para detectar pacientes con ansiedad en cualquier poblacin, para medir la intensidad de la ansiedad en pacientes diagnosticados y para monitorizar tratamientos farmacolgicos o psicolgicos. Las heteroevaluadas se consideran ms fiables que las autoevaluadas para medir la respuesta al tratamiento.

Escala Especficas que miden ANSIEDAD y DEPRESION: - Escala de Ansiedad y Depresin Hospitalaria. - Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg o GHQ, que es un instrumento de cribaje en depresin, y tiende a emplearse como medidas de malestar general, en la lnea del (GHQ).

ESCALA de ANSIEDAD de HAMILTON Hamilton Anxiety Scale, o (HAS)

DESCRIPCION:

La escala de ansiedad de Hamilton (HAS) fue diseada en 1959.

Inicialmente constaba de 15 tems, pero cuatro de ellos se refundieron en dos, quedando reducida a 13. Posteriormente, en 1969 dividi el tem sntomas somticos generales en dos (somticos musculares y somticos sensoriales) quedando en 14. Esta versin es la ms ampliamente utilizada en la actualidad. Su objetivo era valorar el grado de ansiedad en pacientes previamente diagnosticados y, segn el autor, no debe emplearse para cuantificar la ansiedad cuando coexisten otros trastornos mentales (especficamente desaconsejada en situaciones de agitacin, depresin, obsesiones, demencia, histeria y esquizofrenia). Existe una versin espaola, realizada por Carrobles y cols. (1986), que es la que presentamos: Se trata de una escala heteroaplicada de 14 tems, 13 referentes a signos y sntomas ansiosos y el ltimo que valora el comportamiento del paciente durante la entrevista. Cada tem se valora en una escala de 0 a 4 puntos. Hamilton reconoce que el valor mximo de 4 es principalmente un punto de referencia y que raramente debera alcanzarse en pacientes no hospitalizados. Slo algunas cuestiones hacen referencia a signos que pueden observarse durante la entrevista, por lo que el paciente debe ser interrogado sobre su estado en los ltimos das. Se aconseja un mnimo de 3 das y un mximo de 3 semanas. Bech y cols recomiendan administrarla siempre a la misma hora del da, debido a las fluctuaciones del estado de nimo del paciente, proponiendo a modo de ej., entre las 8 y las 9 am.

INTERPRETACION:

Se trata de uno de los instrumentos ms utilizados en estudios farmacolgicos sobre ansiedad. Puede ser usada para valorar la severidad de la ansiedad de una forma global en pacientes que renan criterios de ansiedad o depresin y para monitorizar la respuesta al tratamiento. No distingue sntomas especficos de un trastorno de ansiedad, ni entre un desorden de ansiedad y una depresin ansiosa. A pesar de discriminar adecuadamente entre pacientes con ansiedad y controles sanos, no se recomienda su uso como herramienta de screening ni de diagnstico. El entrevistador punta de 0 a 4 puntos cada tem, valorando tanto la intensidad como la frecuencia del mismo. La puntuacin total es la suma de cada uno de los tems. El rango va de 0 a 56 puntos...........Se pueden obtener, adems dos puntuaciones que corresponden a:

- ansiedad psquica (tems 1,2,3,4,5,6 y 14) y a - ansiedad somtica (tems 7,8,9,10,11,12 y 13).

Como los efectos de la medicacin pueden tener diferente intensidad sobre los sntomas psquicos y somticos, es aconsejable distinguir entre ambos a la hora

de valorar los resultados de la misma, resultando til la puntuacin de las subescalas.

Aunque puede utilizarse sin entrenamiento previo, ste es muy recomendable. Caso de no estar habituado en su manejo es importante que sea la misma persona la que lo aplique antes y despus del tratamiento, para evitar en lo posible interpretaciones subjetivas.

No existen puntos de corte par distinguir poblacin con y sin ansiedad y el resultado debe interpretarse como un cuantificacin de la intensidad, resultando especialmente til sus variaciones a travs del tiempo o tras recibir tratamiento. Se ha sugerido (Bech y cols.) que el test no debera utilizarse en casos de ataques de pnico, pues no existen instrucciones para distinguir entre stos y estados de

ansiedad generalizada o persistente. Proponen que cuando se sospeche la presencia de ataques de pnico (puntuacin ? 2 en el tem 1 y ? en al menos 3 de los tems 2,8,9,10 y 13) esta escala puede cuantificar la severidad de los mismos. El tiempo valorado en estos casos debe ser las 3 semanas anteriores la primera vez que se administra y solamente la ltima semana cuando se utiliza repetidamente.

Cuando no existen ataques de pnico o cuando no se han producido en los ltimos 3 das, la escala puede utilizarse para valorar ansiedad generalizada, preguntado por los sntomas entre los ataques. En estos casos se ha propuesto por Bech, de forma orientativa: 0-5 puntos (no ansiedad). 6-14 (ansiedad menor), y 15 o ms (ansiedad mayor).

Kobak propone la puntuacin igual o mayor de 14 como indicativa de ansiedad clnicamente manifiesta. En ensayos clnicos se han utilizado como criterios de inclusin valores muy dispares, oscilando entre 12 y 30 puntos. Beneke utiliz esta escala para valorar ansiedad en pacientes con otras patologas concomitantes (depresin, psicosis, neurosis, desrdenes orgnicos y psicosomticos) obteniendo puntuaciones medias similares en todos ellos, con una media, considerando todas las situaciones, de alrededor de 25 puntos. A pesar de haberse utilizado en numerosos estudios clnicos como medida de ansiedad generalizada, no se centra en los sntomas de sta, tal y como se

contemplan en el DSM-IV. Los sntomas clave de los desrdenes de ansiedad generalizada reciben menos prominencia que los sntomas fbicos y los referentes a excitacin del sistema autonmico, que durante tiempo no han formado parte de la definicin de ansiedad generalizada, estn excesivamente considerados. Inicialmente se concibi para valoracin de neurosis de ansiedad, pero a lo largo del tiempo este concepto ha evolucionado, hablndose hoy en da de desorden de pnico, desorden fbico y ansiedad generalizada, entre otros. En la prctica clnica muchas veces es difcil distinguir entre ansiedad y depresin, ya que algunos sntomas se superponen, por otra parte muchos estados depresivos cursan con ansiedad. Segn Hamilton en estos casos no debera utilizarse la escala, aunque algunos autores sugieren que la subescala de ansiedad somtica puede utilizarse para valorar el grado de ansiedad en pacientes depresivos, as como la respuesta al tratamiento ansioltico y antidepresivo. No obstante ha demostrado su validez interobservador en pacientes con depresin.

PROPIEDADES PSICOMETRICAS:

Fiabilidad: Muestra una buena consistencia interna (alfa de Cronbach de 0.79 a 0.86). Con un adecuado entrenamiento en su utilizacin la concordancia entre distintos evaluadores es adecuada (r = 0.74 0.96). Posee excelentes valores test-retest tras un da y tras una semana (r = 0.96) y aceptable estabilidad despus de un ao (r = 0.64).

Validez: La puntuacin total presenta una elevada validez concurrente con otras escalas que valoran la ansiedad.... Distingue adecuadamente entre pacientes con ansiedad y controles sanos (puntuaciones medias respectivas de 18.9 y 2.4). Posee un alto grado de correlacin con la escala de depresin de Hamilton, entre (r = 0.62-0.73).

INVENTARIO de ANSIEDAD de BECK Beck Anxiety Inventory o (BAI)

DESCRIPCION:

El BAI fue desarrollado por Beck en 1988, con objeto de poseer un instrumento capaz de discriminar de manera fiable entre ansiedad y depresin. Fue concebido especficamente para valorar la severidad de los sntomas de ansiedad. Se trata de un inventario autoaplicado, compuesto por 21 tems, que describen diversos sntomas de ansiedad. Se centra en los aspectos fsicos relacionados con la ansiedad, estando sobrerrepresentado este componente. Los elementos que lo forman estn claramente relacionados con los criterios diagnsticos del DSM-IV. Cada tem se punta de 0 a 3, correspondiendo la puntuacin 0 a en absoluto 1 a levemente, no me molesta mucho,2 a moderadamente fue muy desagradable pero poda soportarlo y la puntuacin 3 a severamente, casi no poda soportarlo. La puntuacin total es la suma de las de todos los tems ( si en alguna ocasin se eligen 2 respuestas se considerar slo la de mayor puntuacin). Los sntomas hacen referencia a la ltima semana y al momento actual.

INTERPRETACION:

Se trata de una herramienta til para valorar los sntomas somticos de ansiedad, tanto en desrdenes de ansiedad como en cuadros depresivos. Dada su facilidad de utilizacin se ha recomendado su empleo como screening en poblacin general.

No existen puntos de corte aceptados para distinguir entre poblacin normal y ansiedad ni entre depresin y ansiedad. Pero en estudios comparativos se han encontrado unos ndices de correlacin mayores con aquellas escalas que valoran ansiedad.

El rango de la escala es de 0 a 63. La puntuacin media en pacientes con ansiedad es de 25.7 y en sujetos normales 15.8. Somoza y cols han propuesto como punto de corte para distinguir trastorno de pnico 26 puntos. Segn los autores, el inventario debe ser utilizado en clnica e investigacin acompaado por otros cuestionarios como el inventario de Depresin de Beck y las escalas de ansiedad y depresin de Hamilton y constituira una herramienta ms para la valoracin de la ansiedad. En un anlisis comparativo realizado por Piotrowski en 1999 encontr que ste era el tercer test ms utilizado para valorar la ansiedad. Se ha mostrado apropiada para valorar cambios tras el tratamiento.

El carecer de punto de corte aceptado para discriminar entre poblacin normal y ansiedad limita su empleo para obtener un diagnstico de sospecha, as como el no disponer de una versin validada en nuestro medio. Los tems referidos a sntomas fsicos de la ansiedad estn sobrerrepresentados y la validacin del test est realizada en pacientes con trastorno de pnico. No discrimina adecuadamente entre desrdenes de ansiedad y depresiones ansiosas.

PROPIEDADES PSICOMETRICAS: Fiabilidad:

Posee una elevada consistencia interna (alfa de cronbach de 0.90 a 0.94). la correlacin de los tems con la puntuacin total oscila entre 0.30 y 0.71. La fiabilidad test-retest tras una semana es de 0.67 a 0.93 y tras tres semanas de 0.62.

Validez:

Tiene buena correlacin con otras medidas de ansiedad en distintos tipos de poblaciones (jvenes, ancianos, pacientes psiquitricos, poblacin general). Los coeficientes de correlacin (r) con la escala de ansiedad de Hamilton es de 0.51, con el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado de 0.47 a 0.58 y con la subescala de Ansiedad del SCL-90R de 0.81.

Por otra parte, los coeficientes de correlacin con escalas que valoran depresin, tambin son elevados. Con el Inventario de Depresin de Beck de 0.61 y con la Subescala de Depresin SCL-90R de 0.62.

Al analizar los elementos del test, BECK en el trabajo original encuentra dos

factores principales:

Sntomas somticos , y Sntomas subjetivos de ansiedad, pudiendo obtenerse dos subescalas.

CUESTIONARIO de SCRENING de ANSIEDAD de Wittchen.

DESCRIPCION:

Este cuestionario fue desarrollado por Wittchen y cols con el objeto de detectar trastornos de ansiedad generalizada y otros trastornos de ansiedad.

Est basado en el Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Su versin 1.2 se desarroll para cubrir criterios diagnsticos DSM-IV y ICD-10. Ha sido diseado para su uso en atencin primaria. El cuestionario consta de varias secciones:

1) Motivo de acudir a la consulta: es el tem 1 y recoge una informacin

til para el clnico (dolor, estrs emocional o psicolgico, enfermedad fsica o somtica...)

2) Diagnsticos: tems 2 a 7. Cada uno de ellos evala un diagnstico distinto mediante las llamadas cuestiones llave, que poseen una elevada sensibilidad operativa para el diagnstico de una patologa. La contestacin negativa a estas cuestiones hacen casi imposible el

diagnstico del cuadro explorado. Los diagnsticos evaluados son: trastorno depresivo mayor, trastorno y sndrome de pnico, trastorno de ansiedad social, agorafobia, trastorno de estrs postraumtico y estrs agudo y trastorno de ansiedad generalizada. Si la respuesta a estos seis tems es negativa se finaliza la cumplimentacin del cuestionario.

3) Trastorno de ansiedad generalizada: evala tanto los criterios de

ansiedad generalizada como cuadros subclnicos de ansiedad, segn los criterios DSM-IV, completados con algunas cuestiones recogidas en CIE -10.

Valoran los siguientes aspectos:

- contenidos de las preocupaciones y ansiedad (tems 8-10), - dificultad para controlar las preocupaciones (tems 11 y 12), - sntomas fsicos de ansiedad (tem 13, que tiene 11 sub - tem; los 6

primeros son especficos de trastorno de ansiedad generalizada y los 5 siguientes corresponden a los incluidos en CIE-10),

- impacto sobre la vida del paciente (tem 14) y criterio temporal de duracin de los sntomas (tem 15).

El marco temporal explorado es distinto para cada tem. El cuestionario es autoadministrado. No se encuentra validado en nuestro medio y la versin que presentamos es la de Bobes y cols.

INTERPRETACION:

Es un instrumento fcil y rpido de utilizar (en el estudio original de tiempo de

cumplimentacin fue de 3.5 minutos), que no requiere entrenamiento especial.

La Sensibilidad y especificidad de las distintas cuestiones llave es la siguiente:

- Trastornos de pnico (S 95% E 62%). - Agorafobia (S 88% E58%), - Fobia Social (S 89% E 51%, - Trastornos por estrs postraumtico (S 82% E 49%), - Trastorno Depresivo Mayor (S 87% E 68%), y - Trastornos de Ansiedad generalizada (cuestin llave ms criterio,

S 92% E 74%).

Respecto a los criterios de trastorno de ansiedad generalizada, los autores no proponen ningn punto de corte. Cuantos ms criterios se cumplan mayor posibilidades de presencia del cuadro.

El cuestionario resulta til tanto en cuadros de ansiedad establecidos como en situaciones subclnicas.

PROPIEDADES PSICOMETRICAS:

Fiabilidad: La fiabilidad tetst-retest para cuadros de ansiedad generalizada establecidos fue de Kappa 0.72 y para ansiedad generalizada subclnica de 0.70.

Validez: La validez concurrente se estableci con el CIDI, presentando valores de Kappa de 0.88 % , con Sensibilidad global de 88 y Especificidad de 96.3%. Cuando se analizan los resultados con los criterios DSM-IV la sensibilidad es alta, pero la especificidad alcanza solo valores moderados.

ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIN EN HOSPITAL

The Hospital Anxiety and Depression Scale HAD.

DESCRIPCION:

A pesar de que esta escala ha sido diseada para detectar la presencia de ansiedad y depresin en el mbito hospitalario, su sencillez y brevedad hace posible que sea muy til para su aplicacin en el campo psicotcnico.

INTERPRETACION:

Es posible que por la variacin de la poblacin de muestreo se eleve el margen de error en los puntos de corte, pero la ventaja de que mida dos variables (depresin y ansiedad) en tan slo catorce tems, pueda compensar este margen de error; teniendo en cuenta que nuestro objetivo es tan slo detectar un posible trastorno, nunca intervenir. Por otro lado el que los tems relativos a la depresin y a la ansiedad estn entrecruzados reduce la posibilidad de que el sujeto tenga una respuesta repetitiva, es decir, lo que en otros cuestionarios la respuesta nada o nunca indica claramente un descenso de la puntuacin, en esta escala la misma repuesta puede tener distintos valores, por lo que el intento de engao se reducira. Fue desarrollada por Zigmond y Snaith (1983) y en Espaa la adaptacin ms reciente es la de Caro e Ibez (1992) la cual se expone ms adelante. Como se seala anteriormente esta escala consta de catorce tems, siete evalan ansiedad y siete depresin. Se indica al paciente que la escala est dirigida a determinar cmo se ha sentido en la semana anterior a la cumplimentacin del cuestionario , aunque las preguntas estn formuladas en presente. El paciente debe elegir entre una de las cuatro posibilidades con respecto a la pregunta realizada. Es importante que el sujeto lea cada una de las categoras, pues varan ligeramente.

PUNTUACION:

Para su correccin se suma la puntuacin de la alternativa elegida en cada tem y esta puntuacin viene reflejada en la versin dirigida al profesional. Adems en esta versin tambin se especifica cules de los tems evalan ansiedad (sealados con una A) y cules depresin (sealados con una D). Tanto para la escala de ansiedad como la de depresin, los puntos de corte seran los siguientes:

- 0 a 7 puntos: normal - 8 a 10 puntos: dudoso - 11 o ms: problema clnico

DATOS PSICOMETRICOS:

Fiabilidad: Segn Tejero y cols. (1986), aplicado a pacientes psiquitricos en Espaa, facilita un coeficiente alfa:

- de 0.81 para la subescala de ansiedad, y - de 0.82 para la de depresin.

Es sensible al cambio tras el tratamiento farmacolgico.

CUESTIONARIO de ANSIEDAD ESTADO RANGO de Spielberger o (SCAI)

DESCRIPCION GENERAL

C. D. Spielberger, R. L. Gorsuch y R. E. Lushene. Duracin: Aproximadamente, unos 15 minutos. Aplicacin: Adolescentes y adultos, con un nivel cultural mnimo.

El Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) comprende escalas separadas de autoevaluacin que miden dos conceptos independientes de la ansiedad, como estado (E) y como rasgo (R).

1) La ansiedad Estado (A/E). Est conceptualizada como un estado o condicin emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensin y aprensin, as como una hiperactividad del sistema nervioso autonmico. Puede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad.

2) Al ansiedad Rasgo (A/R): Seala una relativamente estable propensin ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar, consecuentemente, su ansiedad Estado (A/E).

En general, los sujetos A/R+ (con mayor ansiedad rasgo) presentarn un A/E+

(mayor ansiedad estado) que los sujetos A/R-, porque los A/R+ ven muchas ms situaciones amenazadoras.

FINALIDAD Y APLICACIONES:

Como se ha indicado anteriormente, la primera finalidad de la construccin del STAI fue la de disponer de un instrumento para investigar los fenmenos de la ansiedad Su validez descansa en el supuesto de que el sujeto evaluado entiende claramente las instrucciones referidas al estado y refleja sus impresiones sobre lo que siente en ese momento, mientras que en la parte referida al rasgo anota lo que siente en general. As, la subescala A/E puede ser utilizada para determinar los niveles actuales de intensidad de la ansiedad inducidos por procedimientos experimentales cargados de tensin o estrs, o como un ndice del nivel del impulso. La puntuacin A/E es un ndice sensible del nivel de ansiedad transitoria de los

sujetos. Las caractersticas esenciales evaluadas por A/E incluyen sentimientos de tensin, nerviosismo, preocupacin y aprensin.

NORMAS DE APLICACION Y CORRECCIPN.

(1) INSTRUCCIONES PARA LA APLICACION Puede ser administrado individual y colectivamente. Las instrucciones necesarias para cada una de las dos partes ( A/E y A/R ) estn impresas en el Ejemplar... El cuestionario no tiene tiempo limitado, suelen emplear aproximadamente un cuarto de hora para la aplicacin completa del STAI; cuando es necesario repetir la parte A/E, slo se necesitan unos cinco minutos. El examinador procurar no emplear el trmino de ansiedad; es preferible referirse al instrumento y sus partes como Cuestionario de autoevaluacin, como figura en la cabecera del Ejemplar del STAI. Cuando, durante el desarrollo del examen, surja alguna pregunta, se puede contestar de forma que no influya en el resto de la prueba. Casi siempre es suficiente contestar con un Simplemente intente contestar de acuerdo con lo que Vd. Siente o piensa en este momento. La mayora de las personas contestan con prontitud a todas las frases del STAI, pero, en ocasiones, hay que decir o subrayar que es necesario contestar a todas ellas.

En la tipificacin del STAI se aplica primero la parte A/E y luego la A/R.

En las instrucciones de aplicacin, el examinador pedir a los sujetos que pongan una cruz sobre uno de los nmeros 0 a 3 impresos en el Ejemplar despus de cada frase.

(2) OBTENCION DE LAS PUNTUACIONES A/E Y A/R Las puntuaciones A/E y A/R pueden variar desde un mnimo de 0 puntos hasta un mximo de 60 puntos. Los sujetos mismos se evalan en una escala que va de 0 a 3 puntos en cada elemento. En cada parte, las categoras son las siguientes:

STAI A/E STAI A/R 0 Nada 0 Casi nunca 1 Algo 1 A Veces 2 Bastante 2 A menudo

3 Mucho 3 Casi siempre

Para la correccin y puntuacin, basta colocar la columna izquierda de la plantilla (sealada con las letras A/E y el signo +) sobre el espacio destinado a las respuestas en la parte A/E y contar los puntos sealados por el sujeto; su suma puede trasladarse al recuadro impreso en el ngulo superior derecho del Ejemplar, a la primera fila y detrs del signo +. A continuacin se corre hacia la izquierda la plantilla, de modo que ahora coincida sobre las respuestas del sujeto la segunda columna de la plantilla (sealada con A/E y el signo -), y se contarn los puntos obtenidos por el sujeto; este valor puede trasladarse al citado recuadro superior, detrs del signo -. En este momento puede resolverse la operacin indicada (30 + - =) y el resultado ser la puntuacin directa en el STAI Estado. Si esta operacin se realiza con el dorso del Ejemplar, utilizando las dos columnas siguientes de la plantilla (A / R + y A / R -), y sus valores se

trasladan al citado recuadro de la portada, puede resolverse la operacin indicada (21 + - =) y obtener la puntuacin directa en el STAI Rasgo. La mayora de los sujetos dan una respuesta a todos los elementos, si se dejan uno o dos elementos en blanco, se puede prorratear la puntuacin final de la siguiente manera:

1) Calcular la media en los elementos contestados en esa parte (P. Directa / nmero elementos Contestados).

2) Multiplicar el resultado por 20. 3) Redondear el resultado al entero ms prximo.

Si el nmero de elementos omitidos en una de las partes E o R es tres o ms, es conveniente poner en duda la validez de la aplicacin realizada.

NORMAS INTERPRETATIVAS:

1) CONVERSION DE VALORES DIRECTOS EN PUNTUACIONES TRANSFORMADAS:

Las puntuaciones transformadas se obtienen en las escalas de centiles y decatipos:

- La puntuacin centl indica el tanto por ciento del grupo normativo al que un sujeto determinado es superior en la variable apreciada por el test.

- Las puntuaciones decatipos constituyen una escala tpica de diez puntos (media = 5.50, desviacin = 2).

Una vez obtenidas las puntuaciones directas mediante la aplicacin de la plantilla a las respuestas del sujeto y la utilizacin de la adecuada frmula (apartado 2.2), es fcil de buscar en la tabla de baremos las dos columna (Estado y Rasgo) correspondientes a ese sexo y edad. En cada una de stas columnas se buscar la puntuacin directa obtenida por el sujeto y, a la misma altura, horizontalmente, se encontrar la puntuacin centil en la primera columna de la izquierda y la puntuacin decatipo en la columna final de la tabla. Cuando una puntuacin directa no aparezca expresamente indicada en la tabla, debe hacerse una interpolacin y asignarle un centil o decatipo comprendido entre los correspondientes a los valores inmediatamente superior e inferior registrados.

2) OBTENCION DE PUNTUACIONES FACTORIALES:

En la construccin del STAI para balancear equilibradamente su presentacin se introdujeron 10 elementos positivos y 10 negativos de ansiedad en el A / E, 13 positivos y 7 negativos en el A / R.

Para conocer las implicaciones de stas cuatro dimensiones en las variables edad y sexo, se elaboraron las plantillas de correccin que permitieran las puntuaciones afirmativas y negativas de ansiedad en A / E y A / R: EA (estado afirmativo), En (estado negativo), RA (rasgo afirmativo) y RN (estado negativo).

En la siguiente tabla 2, se ofrecen los estadsticos obtenidos por los varones y mujeres, adolescentes y adultos.

Tabla 2. Estadsticos en la afirmacin / negacin del Estado / Rasgo dentro del STAI

(muestra de tipificacin).

Escala

Varones Mujeres

Grupo

adolescentes

Grupo

adultos

Total

varones

Grupo

adolescentes

Grupo

adultos

Total

mujeres

EA

N 150 307 457 176 381 557

Media 8.10 7.17 7.48 8.36 7.72 7.92

D. t 5.94 6.14 6.08 5.99 6.70 6.49

EN

N 155 314 469 182 389 571

Media 15.81 16.60 16.34 14.88 14.40 14.55

D. t. 6.38 6.00 6.14 5.55 6.14 5.96

RA

N 153 322 475 186 398 584

Media 10.76 9.62 9.99 12.50 12.31 12.37

D. t. 5.20 5.42 5.37 5.59 6.24 6.04

RN

N 157 327 484 183 403 586

Media 13.13. 13.61 13.45 12.12 11.72 11.85

D. t. 4.52 4.27 4.36 4.11 4.53 4.41

Como procedimiento de aproximacin, es ms asequible utilizar unas plantillas que punten nicamente los elementos afirmativos o negativos de cada subescala (Estado y Rasgo) y contrastar sus resultados con los que ofrece la tabla 2 obtenidos

en la muestra de tipificacin. Tabla 1. Baremos

Adolescentes y Adultos, Varones y Mujeres

Centiles

Puntuaciones directas

Decatipos Adolescentes Adultos

Varones Mujeres Varones Mujeres

Estado Rasgo Estado Rasgo Estado Rasgo Estado Rasgo

99 47-60 46-60 53-60 49-60 47-60 46-60 54-60 49-60 10

97 45 41 44 43 43 39-40 49 45 9

96 44 40 42-43 42 42 38 48 44 9

95 43 39 41 41 40-41 37 47 43 9

90 38 33 39 36 37 33 41 40 8

89 37 32 38 35 36 32 40 39 8

85 36 30 36 33 33 29 37 37 8

80 34 28 34 31 30 27 34 34 7

77 32 27 33 30 29 26 32 33 7

75 31 26 31 29 28 25 31 32 7

70 28 24 28 27 25 24 29 30 7

65 26 23 26 26 23 23 26 29 6

60 24 22 25 25 21 21 24 27 6

55 22 21 23 23 20 20 23 26 6

50 20 20 22 22 19 19 21 24 6

45 19 19 20 21 18 18 19 23 5

40 17 18 19 20 16 17 18 21 5

35 16 17 18 19 15 16 17 20 5

30 14 16 17 18 - 15 16 18 4

25 13 15 16 17 14 14 15 17 4

23 - - 15 - 13 - 14 - 4

20 12 14 14 16 12 13 13 16 4

15 11 13 13 15 10 11 12 14 3

11 - - 12 14 9 10 11 13 3

10 10 12 11 13 8 9 10 12 3

5 9 11 8 12 6 8 7 11 2

4 8 10 7 11 5 7 6 10 2

1 0-2 0-6 0-4 0-7 0-2 0-4 0-2 0-7 1

N 146 151 169 180 295 318 365 387 N

Media 22.35 21.30 23.28 23.42 20.54 20.19 23.30 24.99 Media

Desv.

Tpica 11.03 8.53 10.56 9.10 10.56 8.89 11.93 10.05

Desv.

Tpica

Captulo IV TRASTORNOS del ANIMO: (Depresin).

Caractersticas Generales: - Formas de Administracin. - Objetivos de las Escalas. Caractersticas especficas. Escala de evaluacin para la DEPRESION de HAMILTON (HSRD). Cuestionario de Depresin-Ansiedad de Goldberg (EADG). Inventario de Depresin de Beck (BDI).

Actualmente se conocen ms de 100 escalas, lo que nos da una idea de las limitaciones de estas herramientas y del hecho de que no existe ningn instrumento ideal.

En las escalas todos los sntomas son igual de importantes y se suman tems vegetativos o cognitivos de forma intercambiables. Por eso, estas escalas no permiten realizar el diagnstico de dapresin y mucho menos especificar de qu tipo de depresin se trata.

Su funcin es evaluar la intensidad de los sntomas una vez que se ha realizado el diagnstico.

CARACTERISTICAS GENERALES.

A grandes rasgos agrupamos las escalas para la depresion segn dos

caractersticas:

1) FORMAS DE ADMINISTRACION: Se distinguen entre:

- Autoevaluadas (el paciente contesta espontneamente el test), - Heteroevaluadas (el entrevistador realiza las pruebas y evala los

resultados segn su criterio).

Ambos tipos de herramientas presentan ventajas e inconvenientes.

- Las Autoadministradas, permiten que el paciente expresa libremente sus sentimientos, pero se encuentran limitadas porque el individuo no suele querer expresar aspectos poco aceptables de sus vivencias o bien pretenden obtener beneficios del rol de enfermo, exagerando los

sntomas.. todo ello sin considerar las limitaciones que impone el nivel cultural e intelectual del paciente o el problema de la falta de conciencia de enfermedad, que le impedir reconocer la existencia de los sntomas. Por eso, en general, se acepta que son ms fiables las escalas heteroevaluadas.

- Las Heteroevaluadas, aparte de la formacin del entrevistador en la escala, un frecuente factor de distorsin es el denominado efecto halo que consiste en que los resultados de un sntoma influyen en la evaluacin de otros tems. Por ejemplo, un paciente histrinica tiende a ser penalizada por el entrevistador puntuando excesivamente bajos otros tems como ansiedad, etc, porque piensa que la enferma est exagerando.

2) OBJETIVO DE LA ESCALA: Son tres los objetivos principales en el uso de escalas para evaluar la depresin:

a) Cuantificar la intensidad de la depresin en pacientes ya diagnsticados.

b) Evaluar la efectividad del tratamiento. Con sta finalidad, las ms efectivas son las heteroevaluadas aunque tambin pueden emplearse las autoevaluadas.

c) Cribaje en poblacin general o en poblacin clnica: Suelen emplearse escalas autoevaluadas.

CARACTERISTICAS ESPECIFICAS:

La primera de las escala desarrollasas para evaluar la depresin fue la de HAMILTON, y con ella naca la moderna psicometra.

La Escala de HAMILTON. Es la ms utilizada y sirve de referencia para todas las dems. Que deben demostrar una buena validez convergente con sta....... Su mayor limitacin es que requiere cierto entrenamiento por parte del entrevistador por lo que encarece su uso.

La Escala de BECK. Es la ms empleada de las escalas autoadministradas en depresin.

Escala Ansiedad Depresin de GOLDBERG. Es una de los tests utilizado como instrumento de cribaje en depresin y ansiedad. Es breve, fcil de administrar y sirve como gua clnica.

Escala Ansiedad Depresin Hospitalaria.

Especialmente indicada en pacientes hospitalizados con co-morbilidad orgnica.

Estas dos ltimas escalas no evalan especficamente depresin ya que tambin incluyen ansiedad. El problema de a ellas es que no discriminan bien ambas entidades.

El solapamiento entre las escalas de ansiedad y depresin no debe atribuirse necesariamente a una mala construccin del instrumento, sino a la mala

delimitacin de ambos sndromes clnicos. Por eso se tienden a emplearse como medidas de malestar general, en la lnea del General Heatth Questionnaire (GHQ).

CUESTIONARIO DEPRESION ANSIEDAD de GOLDBERG (EADG)

DESCRIPCION:

El Cuestionario de Goldberg, o E.A.D.G, en la versin espaola (Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg), fue desarrollada por este autor en 1988 a partir de una versin modificada de la Psychatric Asessment Schedule, con la finalidad de lograr una entrevista de corta duracin para ser utilizada por mdicos no psiquiatras como intrumento de cribaje. .. La versin en castellano ha sido validada por Montn C.y cols.(1993).

Consta de 2 ESCALAS: una de ansiedad, y otra de depresin, con 9 tems cada una, todos ellos de respuesta dicotmica (Si/No); se da una puntuacin independiente para cada escala, con un punto para cada respuesta afirmativa. Su aplicacin es hetero-administrada, intercalada en el contexto de la entrevista clnica, en la que se interroga al paciente sobre si ha presentado en las ltimas dos semanas alguno de los sntomas a los que hacen referencia los tems; no se puntan los sntomas que duren menos de dos semanas o que sean de leve intensidad. Puede ser aplicado incluso por el personal no facultativo, sin precisar estandarizacin.

INTERPRETACION :

Cada una de las subescalas se estructura en 4 tems iniciales de despistaje para determinar si es o no probable que exista un trastorno mental, y un segundo

grupo de 5 tems que se formulan slo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje (2 o ms en la subescala de ansiedad, 1 o ms en la subescala de depresin).

Los puntos de corte son > 4 para la escala de ansiedad, y > 2 para la depresin. Existe una clara mejora de la sensibilidad al aumentar la gravedad del trastorno psicopatolgico, obteniendo puntuaciones ms altas que pueden proporcionar una dimensional de la gravedad de cada trastorno por separado. La elevacin de los puntos de corte a > 5 y > 3 mejora la especifidad y la capacidad discriminante de las escalas, con una ligera disminucin de la sensibilidad (especifidad 93%, sensibilidad 74%). Como cualquier instrumento de su gnero, el EADG est diseado para detectar probables casos, no para diagnosticarlos; su capacidad discriminativa ayuda a orientar el diagnstico, pero no puede sustituir el juicio clnico. El hecho de que las respuestas sean dicotmicas, obliga a interpretar la respuesta en los casos de

intensidad leve en funcin de su significacin clnica. Algunas situaciones, tales como acontecimientos vitales estresantes, problemtica social, y enfermedad somtica grave, pueden producir falsos positivos al reflejar el malestar del paciente en las contestaciones a algunos tems, pero sin que ello comporte un estado psicoptolgico con relevancia clnica. Otras situaciones (trastornos crnicos, trastornos de la personalidad, alcoholismo, conductas de negacin) pueden producir falsos negativos. En poblacin geritrica la validez predictiva de la subescala de ansiedad es pobre, y la capacidad discriminante de las dos subescalas es menor, por lo que se ha propuesto su uso como escala nica, con un punto de corte > 6. Su sencillez, unida a los buenos ndices de sensibilidad y especificidad, a su capacidad discriminante entre ansiedad y depresin y a su capacidad de aportar informacin dimensional sobre gravedad, han hecho que esta escala haya sido ampliamente recomendada como instrumento de cribaje, tanto con fines asistenciales como epidemiolgicos, y/o como gua de la entrevista clnica en el mbito de la Atencin Primaria. Su utilidad en poblacin geritrica est peor establecida.

PROPIEDADES PSICOMETRICAS: En el estudio de validacin mostr una sensibilidad del 83% y una especificidad del 82%. Considerando cada una de las subescalas :

- la de DEPRESION muestra una alta sensibilidad para captar los pacientes diagnosticados de trastornos depresivos (85.7%), sin embargo la capacidad discriminante para los trastorno de ansiedad es algo baja (capt el 66% de los pacientes con trastornos de ansiedad).

- la de ANSIEDAD tiene una sensibilidad algo menor (72%) pero mayor capacidad discriminante (solo detectan 42% de los trastornos depresivos).

La validez convergente del EADG, con otros instrumentos de cribaje, como el GHQ-28, muestra una

sensibilidad del 82% y una especificidad del 85%.

INVENTARIO de DEPRESION de BECK Beck depression Inventory (BDI) y col, 1961

DESCRIPCION:

El inventario de Depresin de Beck (BAI) fue desarrollado inicialmente como una escala heteroaplicada de 21 tems para evaluar la gravedad (intensidad sintomtica) de la depresin, conteniendo cada tem varias fases autoevaluativas que el entrevistador lea al paciente para que ste seleccionase la que mejor se adaptase a su situacin; sin embargo, con posterioridad su uso se ha generalizado como escala autoaplicada.. Beck y cols.(1979) da a conocer una nueva versin revisada de su inventario, adaptada y traducida al castellano por Vzquez y Sanz (1991), siendo sta la ms utilizada en la actualidad.

Es un cuestionario autoaplicado de 21 tems que evala un amplio espectro de sntomas depresivos. Se sistematizan 4 alternativas de respuesta para cada tem,

que evalan la gravedad / intensidad del sntoma y que se presentan igualmente ordenadas de menor a mayor gravedad. El marco temporal hace referencia al momento actual y a la semana previa. Ni la numeracin de las alternativas de respuesta, ni los enunciados de los distintos tems deben aparecer en el formato de lectura del cuestionario, ya que al dar una connotacin clnica objetiva a las frases pueden inflluir en la opcin de respuesta del paciente.

Su contenido enfatiza ms en el componente cognitivo de la depresin, ya que los sntomas de esta esfera representan en torno al 50% de la puntuacin total del cuestionario, siendo los sntomas de tipo somtico/vegetativo el segundo bloque de mayor peso; de los 21 tems, 15 hacen referencia a sntomas psicolgicos-cognitivos, y los 6 restantes a sntomas somticos vegetativos.

INTERPRETACION:

El paciente tiene que seleccionar, para cada tem, la alternativa de respuesta que mejor refleje su situacin durante el momento actual y la ltima semana. La puntuacin total se obtiene sumando los valores de las frases seleccionadas, que van de 0 a 3. El rango de la puntuacin obtenida es de 0-63 puntos. Como otros instrumentos de evaluacin de sntomas, su objetivo es cuantificar la sintomatologa, no proporcionar un diagnstico.

Los puntos de corte usualmente aceptados para graduar la intensidad/ severidad son los siguientes:

No depresin: 0-9 puntos Depresin leve: 10-18 puntos Depresin moderada: 19-29 puntos Depresin grave: > 30 puntos

A efectos de cribado o deteccin de casos en poblacin general el punto de corte ha sido establecido por Lasa L. Y cols en > 13 puntos. En pacientes mdicos la validez predictiva de la escala est peor establecida, por cuento los tems somticos tienden a aumentar el nmero de falsos positivos si se utiliza un punto de corte bajo y se han utilizado puntos de corte ms altos ( por ej.: > 16 en pacientes diabticos, > 21en pacientes con dolor crnico). A efectos de seleccin de sujetos para investigacin, el punto de corte usualmente aceptado es > 21 puntos.

PROPIEDADES PSICOMETRICAS:

Fiabilidad: Sus ndices psicomtricos han sido estudiados de manera casi exhaustiva, mostrando una buena consistencia interna (alfa de Crombach 0.76-0.95) La fiabilidad test oscila alrededor de r = 0.8, pero su estudio ha presentado dificultades metodolgicas, recomendndose en estos casos variaciones a lo largo del da en su administracin

Validez:

Muestra una correlacin con otras escalas. En pacienytes psiquitricos se han encontrado valores entre 0.55 y 0.96 (media 0.72) y en sujetos no psiquitricos entre 0.55 y 0.73 (media 0.6).

Su validez Predictiva como instrumento diagnstico de cribado ha sido reciente,emte estudiada en nuestro pas en una amplia muestra de poblacin general entre 18 y 64 aos de edad, con buen rendimiendo:

- Sensibilidad del 100 %, - Especificidad del 99 %, - Valor predictivo positivo 0.72, y - Valor predictivo Negativo de 1 (punto de corte mayor-igual 13)

ESCALA de evaluacin de DEPRESION de HAMILTON

Hamilton Depression Rating Scala, o (HRSD)

DESCRIPCION:

La Escala de Evaluacin para la Depresin de Hamilton (HRSD) fue diseada para ofrecer una medida de la intensidad o gravedad de la depresin. La versin inicial, con 24 tems (1960) fue reducida posteriormente a 17 tems (1967). sta versin reducida fue adaptada al castellano por Ramos-Brieva y Cordero (1986). En su versin original es una escala heteroaplicada y calificada por el observador y no un listado de comprobacin de sntomas en el que cada tem tiene una definicin estricta.

Debe ser cumplimentada por un terapeuta experimentado al final de una entrevista clnica que, al menos en la primera evaluacin, debera ser un poco dirigida; en ella puede recabarse informacin adicional de personas allegadas al paciente. Cada tem se evala con un baremo de 3 (ausente, dudoso o trivial, presente) o 5 posibilidades (ausente, dudoso o trivial, leve, moderado, grave), en funcin de la intensidad de los sntomas que presenta el paciente; los criterios de puntuacin de los tems estn poco especificados, contando slo con indicaciones someras, y debe ser el juicio clnico del entrevistador que asigne el grado de severidad. El marco temporal de la evaluacin se refiere al momento actual y/o los das o semana previa.

El contenido de este cuestionario se centra fundamentalmente en los aspectos somticos y comportamentales de la depresin, siendo los sntomas vegetativos, cognitivos y de ansiedad los que ms peso tienen en el cmputo total de la escala.

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