Psiconeuroinmunología en el proceso de la enfermedad y...

Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández

República Bolivariana de VenezuelaUniversidad del Zulia

Facultad de Humanidades y EducaciónDivisión de Estudios para Graduados

Doctorado en Ciencias Humanas

Psiconeuroinmunología en el proceso de laenfermedad y calidad de vida del niño con cáncer

Tesis Doctoral para optar al título deDoctora en Ciencias Humanas

Autora:Psic. Josymar Chacín de Fernández

Tutora:Lorena C. Piñerúa de Shuhaibar

Maracaibo, Mayo 2016

DEDICATORIA

A mi madre quien en vida me enseñó a creer en la fuerza del amor y a sentir la

presencia de Dios …

A mi padre por enseñarme que no existen imposibles…

A mis hijos por ser mi mayor estímulo y fuente de inspiración…

A mi esposo por su amor y su apoyo incondicional…

A mi extraordinaria hermana… mi gran amiga y colega...

A mis grandes maestros… mis pacientes… por enseñarme el verdadero significado de

la vida…

RECONOCIMIENTOS

Al Dr. Jesús Fernández… mi compañero.. mi gran amigo y esposo..el mejor de los

médicos.. gracias por motivarme a que cada día puedo superarme a mi misma … con

tu apoyo es más fácil y placentero el camino.

A La Dra. Lorena Piñerúa de Shuhaibar … por ser más que una tutora… una

verdadera amiga... que de forma comprensiva me impulsaba a creer en mí y en esta

investigación.

Al Dr. Heberto Suarez, por su absoluta entrega para el desarrollo de esta investigación,

en particular por su el análisis estadístico y manuscrito.

A mi amada hija Elvira por su apoyo constante y por creatividad para la elaboración del

material ilustrativo.

A mi amado hijo Jesús Ángel, por sus palabras de amor y de estímulo… “yo sé que si

puedes mami…”

A la Psic. Margarita Chacín, mi extraordinaria hermana y colega… nuestra mágica

relación hace que podamos entendernos sin hablar … aun en la distancia…por eso

personal y profesionalmente logramos imposibles.

A la Dra. Marianela Castés, brillante profesional reconocida nacional e

internacionalmente por sus trabajos en el área de psiconeuroinmunología… fue un

honor contar con sus sabias recomendaciones.

Al grupo de Creando Salud, en especial a la Psic. Omar Barrios y Psic. María Cristina

Requiz … mis colegas y amigos de la PNI

A la Dra. Maigualida Zamora… Coordinadora de la línea de investigación de Sistemas

Humanas … gracias por su disposición y cariño desde el inicio de mi travesía en el

doctorado.

A la Dra. María Elena Urbina… médico psiquiatra entregada al desarrollo de esta

ciencia… fue un honor tenerla como jurado de tesis.. mi admiración, mi respeto y mi

cariño eterno.

A la Dra. Rosario Montilva, Coordinadora de la Unidad de Oncohematologia del Hospital

de Especialidades Pediátricas, médico oncólogo pediatra de corazón, a quien admiro

profundamente …. Mil gracias!!!!... su apoyo es incalculable en mi vida.

A todo el personal médico de la Unidad de Oncología Pediátrica, Dra. Fátima Viloria,

Dra. Yoleida Colmenares y a la Dra. Betty Urdaneta. A mis queridos residentes del

postgrado de oncohematología: Dr. Jaime Polo, Dr. Jaider Martínez , Dra. Julie Lofzang

Dra. Angélica Balzan también dispuestos a aclarar mis dudas.

A mis admiradas enfermeras de oncología pediátrica, en especial a Mayra Vargas y

Maira Álvarez, siempre pendientes para la recolección de las muestras de los pacientes.

A la Psic. María José Zavala… mi colega, amiga y co-investigadora de este gran

proyecto … imposible llegar a esta parte del camino sin tu apoyo… Mil gracias por

estar siempre dispuesta a apoyarme…. Este logro es también tuyo!

Al todo personal del Hospital de Especialidades de Especialidades Pediátricas, por ser

mi hogar para desarrollarme profesionalmente. En especial al equipo del laboratorio,

quien mostró siempre disposición para el manejo de las muestras.

A mi equipo de la Unidad de Psicología del Hospital de Especialidades Pediátricas,

coordinado por mi gran amiga Andreina… y conformado actualmente por Yusmary,

Aiskel, Valerie, Pierina, Daly, Keila, Irma, María José, Oriana,y Genny… gracias por su

apoyo!

A todo el Personal del Doctorado de Ciencias Humanas de la ilustre Universidad del

Zulia, en especial a las hermanas Lesli y Marlins, siempre con una sonrisa y dispuestas

a brindar su apoyo.

Al Fondo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (Fonacit) por el apoyo

económico recibido para el desarrollo de la investigación.

A excelentes profesionales de la medicina especialistas en inmunología… Dra. Yusvelis

García, Dr. José Luis Castillos, por todo el apoyo en la elaboración de la investigación

Al Mgs. Héctor Peña por la asesoría metodológica y a la Mgs. Gaslena Arocha, por su

asesoría en la revalidación del test psicológico aplicado en la investigación.

Gracias a mi Dios… y mis ángeles en la tierra y en el cielo… Mil gracias!!!

Chacín de Fernández, Josymar. “Psiconeuroinmunología en el proceso de laenfermedad y calidad de vida del niño con cáncer”. Trabajo especial de grado paraoptar al grado de Doctor en Ciencias Humanas. Universidad del Zulia. Facultad deHumanidades y Educación. División de Estudios para graduados. Maracaibo.Venezuela. 2016. 295p.

Se realizó un estudio clínico experimental para determinar el efecto de un protocolo deintervención psicológico, basado en la psiconeuroinmunología, sobre el proceso deenfermedad y la calidad de vida de 30 pacientes pediátricos con leucemia linfoblásticaaguda, durante la fase de inducción a la quimioterapéutica. Los pacientes se dividieronaleatoriamente en 18 intervenidos (39% femeninos) y 12 controles (50% femeninos),estos últimos solo recibieron apoyo psicológico rutinario. No hubo diferenciassignificativas entre grupos respecto a edad, género, estructura familiar y condiciónsocioeconómica. El proceso de la enfermedad se evaluó midiendo parámetrosinmunológicos, clínicos y farmacológicos. Los niños intervenidos presentaron 6,36menos días de fiebre que los controles, lo cual se asoció con un menor número de díasde administración de antipiréticos, terapia del dolor, antibióticos y terapias respiratorias.El número de linfocitos totales, células NK, linfocitos T (totales, CD4 y CD8) y linfocitosB fue significativamente mayor en el grupo intervenido al final del proceso de inducción.Las concentraciones séricas de IgA e IgM también permanecieron significativamentemás altas en los intervenidos. La calidad de vida durante la inducción se incrementó enambos grupos, pero esta mejoría fue estadísticamente mayor en los intervenidos. El usode antibióticos se correlacionó negativamente con las células NK y linfocitos B(inmunidad celular y humoral) mientras que la calidad de vida se correlacionópositivamente con el número de células NK y CD8 (solo inmunidad celular). Enconclusión, la aplicación del protocolo de intervención psicológica basado enpsiconeuroinmunología, se asoció a una mejoría notoria de la evolución clínica de laenfermedad y la calidad de vida, siendo ambas vinculadas a un perfil inmunológico máselevado pero distinto. Esto aporta evidencia objetiva que justifica el uso de este tipo deintervención en pacientes pediátricos con leucemia durante la inducciónquimioterapéutica.

Palabras claves:Psiconeuroinmunologia, cáncer, leucemia, calidad de vida, niños

Correo electrónico: [email protected]

Chacín Fernández, Josymar. "Psychoneuroimmunology in the process of the diseaseand quality of life of children with cancer." Doctoral Dissertation for the Degree of Doctorof Human Sciences. University of Zulia. Faculty of Humanities and Education. GraduateStudies Division. Maracaibo. Venezuela. 2016. 273p.

A clinical trial was conducted to determine the effect of a psychological interventionprotocol, based on psychoneuroimmunology, on the disease process and the quality oflife of 30 pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia during the induction phaseof chemotherapy. Patients were randomly divided into 18 for intervention (39% female)and 12 for controls (50% female), the latter only received routine psychological support.There were no significant differences between groups regarding age, gender, familystructure, and socioeconomic status. The disease process was evaluated by measuringimmunological, clinical and pharmacological parameters. Intervened children had 6.36days of fever fewer than controls, which was associated with fewer days of antipyretics,pain therapy, antibiotics, and respiratory therapy administration. The number of totallymphocytes, NK cells, T lymphocytes (total, CD4 and CD8), and B lymphocytes wassignificantly higher in the intervened group at the end of the induction process. Serumconcentrations of IgA and IgM also remained significantly higher in the surgery. Thequality of life during the induction was increased in both groups but this improvementwas statistically higher in the intervened. Antibiotic use was negatively correlated withNK cells and B lymphocytes (cellular and humoral immunity) while quality of life waspositively correlated with the number of NK and CD8 cells (cellular immunity only). Inconclusion, the administration of a psychological intervention protocol, based onpsychoneuroimmunology, was associated with a marked improvement in the clinicalcourse of the disease and the quality of life, being both linked to a higher but differentimmune profile. This provides objective evidence that justifies the use of this type ofintervention in pediatric patients with leukemia during induction chemotherapeutic.

Keywords:Psychoneuroimmunology, cancer, leukemia, quality of life, children

Correo electrónico: [email protected]

INDICE DE CONTENIDO

Resumen …………………………………………………………………………….…….... 8

Abstract………………………………………………………………………..……………... 9

Introducción……………………………… ...................................................................... 19

CAPITULO I.

EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Planteamiento del problema …………………………………………………………….... 23

Objetivo General …………………………………………………………………………… 27

Objetivos Específicos ……………………………………………………………………… 27

Justificación de la investigación ………………………………………………………….. 28

Delimitación de la investigación ………………………………………………………….. 30

CAPITULO II.

FUNDAMENTACION TEÓRICA

1. Psiconeuroinmunología ……………………………………………………………. 32

1.1. Concepto de Psiconeuroinmunología …………………..………………….. 32

1.2. Concepto de Sistema Inmunológico (S.I) …………………………..……..… 32

1.3. Psiconeuroinmunología: relación sistema inmune – nervioso central y

endocrino. ……………….……………………………………….……………..….

33

1.4. Breve aproximación Histórica …………………………………..…………..… 35

1.5. Funciones del Sistema Inmune (S.I) …………………………..…………..… 39

1.6. Componentes del Sistema Inmune …………………………..………………. 40

1.6.1.Linfocito T …………………………..………………………..……………… 40

1.6.2.Linfocito B ………………………..………………………..………………… 41

1.6.2.1. Inmunoglobulina G ………..………………………..………………… 41

1.6.2.2. Inmunoglobulina A ………..………………………..…………………. 42

1.6.2.3. Inmunoglobulina M ………..………………………..………………… 42

1.6.2.4. Inmunoglobulina D ………..………………………..………………… 42

1.6.2.5. Inmunoglobulina E ………..………………………..………………… 42

1.6.3.Macrófago ………..………………………..………………………………… 42

1.6.4.La Célula Natural Asesina (NK) ………………..………………………… 43

1.6.5.Polimorfo Nuclear Neutrófilo ………………..……………………………. 43

1.7. Métodos para el Estudio del sistema Inmune …..…………………………… 44

1.7.1.Ensayos in vitro …..…………………………….…………………………… 45

1.7.2.Citometría de flujo …………………………….……………………………. 46

1.7.3. Ensayos in vivo …………………………….………………………………. 47

1.8. Psico-oncología y Psicoinmunología ……………………………..………..… 48

1.9. Psiconeuroinmunología y estrés ……………………..………………..……... 50

1.10.Emociones y Psiconeuroinmunología ……………………………….………. 53

2. Calidad de vida. …………………………………………………………………..….. 56

2.1. Definición de calidad de vida: ………………………………………..……….. 56

2.2. Breve reseña histórica del término calidad de vida ……………………...… 57

2.3. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)…………………………. 57

2.4. Factores a estudiar en calidad de vida……………………………………… 58

2.5. Calidad de vida en oncología pediátrica…………………………………….. 60

3. Intervención psicológica aplicada al cáncer ……………………………………... 61

3.1. Intervención psicológica y sistema inmune………………………………… 61

3.2. Estrategias de intervención psicológicas………………………………….… 66

3.2.1.Tratamientos cognitivos - conductuales ………………………………... 66

3.2.2.Terapia de juego aplicada a los niños con cáncer……………………... 67

3.2.3.Terapia de juego cognitivo conductual…………………………………... 69

3.2.4.Técnicas de relajación infantil…………………………………………….. 71

3.2.5.Técnicas de imaginación………………………………………………….. 72

3.2.6.Psicoeducación en cáncer infantil …..………….................................... 78

4. Cáncer …..…………....................................…..………….................................. 81

4.1. Etiología del Cáncer ..........................…..…………................................... 82

4.2. Tipos de Cáncer ..........................…..…………......................................... 83

4.2.1.Leucemia ..........................…..…………............................................... 83

4.2.1.1.Signos y síntomas de la leucemia en niños…………………..…… 84

4.2.1.2.Tipos de Leucemia en niños 90

4.2.1.2.1. Leucemia Linfoblástica Aguda ………………………..……..... 90

4.2.1.2.2. Leucemia Mieloide Aguda ……………………………….......... 92

4.2.1.3.Pronóstico de la Leucemia en niños ………………………………. 92

4.2.2.Tumor cerebral………………………………..……………….…………… 94

4.2.3.Retinoblastoma………………………………..…………………………… 94

4.2.4.Osteosarcoma………………………………..………………………….… 95

4.2.5.Neuroblastoma………………………………..…………………………… 95

4.2.6.Linfoma (Hodgkin y no Hodking) ………………………………………… 95

4.2.7.Tumor de Wilms………………………………..……………………….….. 96

4.3. Incidencia del cáncer. Tipos……………………………………………….…. 96

4.4. Tratamientos Médicos aplicados al Cáncer ……………………………..…. 97

4.4.1.Quimioterapia:……………………………… ……………………………… 97

4.4.2.Cirugía:………………………………..…………………….……………….. 98

4.4.3.Transfusión de sangre:……………………………………………………. 99

4.4.4.Trasplante de médula ósea ………………………………………………. 99

4.5. Efectos secundarios del tratamiento………………………………………… 100

5. Aspectos psicológicos del cáncer …………………………………………………. 102

5.1. Etapas psicológicas del niño con cáncer.………………………………….... 102

5.2. Impacto del cáncer en el enfermo pediátrico.…………………………….… 104

5.3. Conductas del niño cáncer como consecuencia de su experiencia con la

enfermedad ………………………………………………………………...…….. 105

5.4. Efecto psicosociales del cáncer en el enfermo pediátrico y su familia…... 105

5.5. Reacciones emocionales de acuerdo al proceso de la enfermedad…….. 106

5.5.1.Vivencias de la familia en el período pre-diagnóstico……………..…… 106

5.5.2.Vivencias de la familia en el período de diagnóstico de la enfermedad 107

5.5.3.Vivencias de la familia en el período de tratamiento: enfrentando la

realidad………………………………………………………………………… 108

5.6. Sugerencias para abordar psicológicamente al niño con

cáncer……………………………………………………………………………… 110

6. Investigaciones antecedentes………………………………..…………………… 112

7. Sistema de Hipótesis……………………………..…………………………………. 115

7.1. Hipótesis general…………………………..…………………………………... 115

7.2. Hipótesis Específicas……………………………..…………………………… 115

8. Mapa de Variable………………………………..…………………………………... 116

8.1. Variable Independiente………………………………..………………………. 116

8.2. Variable Dependiente………………………………..………..………………. 116

CAPITULO III.

MARCO METODOLOGICO

1. Tipo y nivel de investigación……………………………………………………….. 123

2. Diseño de investigación…………………………………………………………….. 124

3. Sujetos de la investigación…………………………………………………………. 124

3.1. Población………………………………..……………………………………… 124

3.2. Muestreo………………………………..………………………………………. 125

3.3. Muestra………………………………..………………………………………… 126

4. Definición Operacional de las Variables.……………………………………………… 127

5. Instrumentos y técnicas de recolección de datos ……………………………………. 129

5.1. Técnica de recolección para evaluar proceso de la enfermedad …………….. 129

5.1.1. Técnica de recolección de parámetros inmunológicos ……………….. 129

5.1.2. Técnica de recolección de parámetros clínicos ………………………. 129

5.1.3. Técnica de recolección de parámetros farmacológicos ……………… 130

5.2. Técnica de recolección para evaluar calidad de vida…………………………… 130

6. Procedimiento de la investigación…………………………………………………….. 135

7. Descripción del protocolo de Intervención psicológico basado en

psiconeuroinmunología para niños con cáncer (PNI)……………………………..... 141

CAPITULO IV.

ANALISIS Y DISCUSION DE RESULTADOS

RESULTADOS ……………………………………………………………………………….

DISCUSION DE RESULTADOS …………………………………………………………..

CONCLUSIONES………………………………………....………………………………….

146

170

188

INDICE DE TABLA

Tabla 1. Características de la muestra del estudio………………………..……………... 127

Tabla 2. Dimensiones del instrumento “calidad de vida en oncología pediátrica” (a

validación en muestra infantil venezolana). Chacín, 2016 …………..………………….

136

Tabla 3. Aspectos Demográficos de los niños del estudio……………………………… 148

Tabla 4. Resumen de los efectos de la Intervención Psicológica basada en

Psiconeuroinmunología……………………………………………………………………… 171

INDICE DE GRAFICOS

Gráfico No 1. Clasificación de la muestra del estudio de acuerdo al nivel de riesgo

según el Protocolo BFM 2009…………………………………………..………………….. 156

Gráfico No. 2. Blastos en la medula ósea durante la fase de inducción a la remisión

en el grupo intervenido y el control……………………………………..………………... 157

Gráfico No 3. Promedio de tiempo de hospitalización durante la fase de inducción a

la remisión en el grupo intervenido y el control………………………..…………………. 158

Grafico No 4. Parámetros Clínicos (Síntomas y Signos) durante la fase de inducción

a la remisión en el grupo intervenido y el control…………………………..………….…. 160

Grafico No 5. Complicaciones durante la fase de inducción a la remisión en el grupo

intervenido y el control……………………………………..………………………………... 162

Grafico No 6. Fármacos administrados durante la fase de inducción a la remisión

en el grupo intervenido y el control……………………………..………………………... 163

Grafico No 7. Terapia de soporte administrada durante la fase de inducción a la

RECOMENDACIONES…………….…………………………..……………………………. 189

REFERENCIAS………………………………………………………………………........... 190

FUENTES DOCUMENTALES……………………………………………………………… 205

ANEXOS………………………………..…………………………..……………..…………. 210

remisión en el grupo intervenido y el control…………………..…………………………. 164

Grafico No 8. Promedio linfocitos totales durante la fase de inducción a la remisión

en el grupo intervenido y el control…………………………..…………..……………..…. 166

Grafico No 9. Promedio del número células NK durante la fase de inducción a la

remisión en el grupo intervenido y el control…………………..…………..……………. 167

Grafico No 10. Promedio de linfocitos T durante la fase de inducción a la remisión

en el grupo intervenido y el control………………………………..……………………... 168

Gráfico No. 11. Promedio del número linfocitos CD4 durante la fase de inducción a

la remisión en el grupo intervenido y el control…………………………..………………. 169

Grafico No 12. Promedio de linfocitos CD8 durante la fase de inducción a la

remisión en el grupo intervenido y el control……………………………………….……... 171

Grafico No 13. Promedio de linfocitos B durante la fase de inducción a la remisión

en el grupo intervenido y el control…………………………………...…………..……… 172

Grafico No 14. Promedio de concentraciones séricas de anticuerpos IgM durante la

fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control………………….. 173

Grafico No 15. Promedio de Concentraciones séricas de anticuerpos IgA durante la

fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control……………..…… 174

Grafico No 16. Promedio de concentraciones séricas de anticuerpos IgG durante la

fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control…………………… 175

Grafico No 17. Correlación de parámetros farmacológicos e inmunológicos durante

la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control………………… 177

Grafico No 18. Calidad de vida durante la fase de inducción a la remisión en el

grupo intervenido y el control ………………………………………………………….…… 178

Grafico No 19. Correlación de calidad de vida y parámetros inmunológicos durante

la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control………………. 179

INDICE DE ANEXOS

Anexo/tabla 1. Clasificación de riesgo de los pacientes del estudio………………….... 226

Anexo/tabla 2. Blastos en el periodo de inducción a la remisión ……..……………… 226

Anexo/tabla 3. Hospitalización e inducción en los niños del estudio ………………….. 227

Anexo/tabla 4. Parámetros clínicos (síntomas y signos) …………………..…………… 227

Anexo/tabla 5. Complicaciones durante la fase de inducción …………….……………. 228

Anexo/tabla 6. Parámetros farmacológicos proporcionados al grupo experimental y

control en la fase de inducción…………………..…………..…..………………..………. 228

Anexo/tabla 7. Terapias de soporte proporcionas al grupo experimental y control en

la fase de inducción…………………………………………………..………….………….. 229

Anexo/tabla 8. Parámetros inmunológicos. Promedio de linfocitos totales en la fase

de inducción del grupo control y experimental. …………..…………..………………….. 229

Anexo/tabla 9. Parámetros inmunológicos. Promedio del número de célula natural

killer en la fase de inducción del grupo control y experimental…………………………. 230

Anexo/tabla 10. Parámetros inmunológicos. Promedio del número de linfocitos t en

la fase de inducción del grupo control y experimental ………………………………….. 231

Anexo/tabla 11. Parámetros inmunológicos. Promedio del número de linfocitos cd4

en la fase de inducción del grupo control y experimental ………………………………. 232

Anexo/tabla 12. Parámetros inmunológicos. Promedio del número de linfocitos cd8

en la fase de inducción del grupo control y experimental ………………………………. 232

Anexo/tabla 13. Parámetros inmunológicos. Promedio del número de linfocitos b en

la fase de inducción del grupo control y experimental ………………………………… 233

Anexo/tabla 14. Parámetros inmunológicos. Promedio concentraciones séricas

promedio de subtipos de anticuerpos IgM durante la inducción quimioterapéutica en

pacientes controles e intervenidos…………………………………………………………. 233


promedio de subtipos de anticuerpos IgA durante la inducción quimioterapéutica en

pacientes controles e intervenidos…………………………………………………………. 234


promedio de subtipos de anticuerpos IgG durante la inducción quimioterapéutica en

pacientes controles e intervenidos……………………. ………………………………..… 234

Anexo/tabla 17. Calidad de vida durante la inducción quimioterapéutica en pacientes

controles e intervenidos …………………………........................................................... 235

Anexo 18. Protocolo De Estudio y tratamiento de Leucemia Linfoblástica Infantil.

LLA IC BFM 2009. …………………………………………………………………………... 236

Anexo 19. Definición de Términos Médicos……………………………….……………… 240

Anexo 20. Evaluación de la calidad de vida en pacientes oncológicos

pediátricos………………………………………………………………………………...…… 243

Anexo 21. Protocolo de Investigación (Distribuido en Fases)………………………..…. 245

Anexo 22. Manual para la aplicación del programa fundamentado en la

psiconeuroinmunología para el niño con leucemia………………………………………. 241

Anexo 23. Material del Protocolo de Intervención basado en PNI…………………..…. 276

19


INTRODUCCION

El creciente interés del estudio y la aplicación de la Psiconeuroinmunología en el

cáncer, se ha debido a la evidencia acumulada que parece indicar, que los factores

psicológicos y sociales pueden alterar la función inmune y por otro lado, que las

intervenciones y el apoyo psicosocial, pueden modificar estas alteraciones y contribuir a

la sobrevivencia; encontrándose resultados que apoyan la existencia de una relación

entre estos factores y la incidencia o progresión de varias enfermedades neoplásicas.

La Psiconeuroinmunología o Psiconeuroinmunoendocrinología (PNI o PNIE), como

también es conocida, es la ciencia que estudia la relación que existe entre el sistema

inmunológico, el sistema endocrino y el sistema nervioso. Es considerada por la

literatura moderna la IV herramienta en la lucha contra el cáncer dentro de un enfoque

integral, luego de la quimioterapia, la cirugía y la radioterapia.

Algunas contribuciones clínicas de las décadas de los 70 y 80 constituyen hoy en día

uno de los pilares que sustentan los paradigmas de la Psiconeuroinmunología.

Basadas en éstos aportes, el Dr. Carl Simonton (1978) médico radiólogo y oncólogo

diseñó el Programa Simonton (USA) reconocido como pionero de la introducción de la

Intervención Psicosocial en el tratamiento del paciente oncológico y adoptado en varios

centros especializados en el área a nivel mundial.

Este modelo está basado en las interacciones mente-cuerpo y bajo la premisa de que

las creencias, actitudes, espiritualidad y las perspectivas psicológicas pueden

dramáticamente afectar nuestra salud, el curso de la enfermedad y el bienestar general.

Este exitoso método introduce la Intervención socio-emocional, actividades educativas

y el soporte psicológico para el paciente y está constituido por un conjunto de

intervenciones que incluyen psicoeducación, la práctica de la relajación y visualización

como herramienta fundamental, información acerca del estrés y su relación directa en la

enfermedad y el manejo de beneficios secundarios de la misma, establecimientos de

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objetivos y metas en la vida, planeamiento de actividades físicas e intervención psico-

social junto a la familia.

Otro trabajo que se resalta en la literatura es el de Leshan (1977), quien describe

investigaciones en donde se expone el manejo terapéutico con pacientes adultos con

cáncer, bajo la premisa de que una enfermedad surge de una disfunción en el sistema

inmunológico.

En Brasil, a partir del año 1986, influenciado por los Programas antes señalados, fue

creado CORA (Centro Oncológico de Rehabilitación y apoyo) y 10 años después inicia

Corelin (Diminutivo de CORA), con el objetivo de propiciar una atención personalizada,

humana y de calidad de vida a los niños con cáncer y a sus familias, estimulando el

papel activo en el proceso del tratamiento, así como promover el autoconocimiento de

las necesidades psicosociales del niño durante el tratamiento.

A nivel de investigación, el Programa Corelin desarrolló un estudio piloto, para evaluar

la eficacia del programa a nivel conductual, emocional y social, por medio de la

grabación del niño durante las sesiones grupales de tratamiento y el reporte de sus

padres, encontrando que los niños que asistían al programa mostraban mayor

información con respecto a su enfermedad, obtenían mejores estrategias de

afrontamiento en los procedimientos médicos realizados y disminuían los niveles de

ansiedad.

En Venezuela, desde el año 1995 y hasta la actualidad se realiza el programa de apoyo

con enfermedades de ato riesgo, dirigido por la Dra. Marianela Castés, quien luego de

realizar el Programa Simonton, inicia este Programa en el país, bajo la premisa de que

“ofreciéndole a los pacientes formas adicionales de lucha contra le enfermedad, ellos se

convierten en participantes activos de su propio proceso de sanación y de esta forma

aumentan considerablemente sus posibilidades de recuperación”

Partiendo de estos antecedentes y debido al reconocimiento de la necesidad de

brindarle a los niños diagnosticados con cáncer, las mejores alternativas de tratamiento,

surge esta innovadora e inédita investigación, cuyo objetivo principal fue observar el

proceso de la enfermedad en el niño y su calidad de vida, ante la aplicación de un

tratamiento psicológico basado en la psiconeuroinmunología.

21


Es un estudio experimental prospectivo, bajo un enfoque epistemológico empirista y un

diseño de series temporales con grupo control. La muestra estuvo conformada por 30

niños, con edades comprendidas entre 5 y 15 años, con diagnóstico de Leucemia

Linfoblástica Aguda, entre marzo 2013 a marzo 2015 en el Hospital de Especialidades

Pediátricas de Maracaibo, Venezuela. La totalidad de la muestra recibió el Protocolo de

Tratamiento médico BFM, 2009.

La hipótesis general de la presente investigación fue: “Si la utilización de un protocolo

de intervención psicológica basado en psiconeuroinmunología, afecta el proceso de la

enfermedad y la calidad de vida, entonces al aplicar este protocolo a un grupo de niños

con cáncer se observarán cambios favorables en su proceso de enfermedad y en su

calidad de vida”

El proceso de la enfermedad fue evaluado de forma rigurosa por medio de la medición

de parámetros clínicos, farmacológicos e inmunológicos, y la Calidad de vida por medio

de la aplicación del Test de Calidad de Vida de Oncología Pediátrica.

En este sentido, la autora diseñó un Protocolo de tratamiento cuidadosamente

estructurado, para ser aplicado de forma individual, que incluyó la elaboración de

materiales y tecnologías que le permitieran al niño aprender a reconocer el

funcionamiento de su sistema inmunológico y de esta manera estar consciente y activo

para luchar en la sanación de su enfermedad oncológica. Para la elaboración de este

material se contó con el financiamiento del FONACIT (Fondo Nacional de Ciencia,

Tecnología e Innovación).

La investigación fue realizada cuidando todos los aspectos éticos, por ser un trabajo

experimental con niños, en este sentido, además de contar con el consentimiento

informado, se cuidaron aspectos tales como, que los estudios de laboratorio

(inmunoglobulinas) y por citometría de flujo (Población y subpoblación de Linfocitos)

fueran recolectados en el mismo momento en que se requerían otras exámenes

hematológicos de importancia, tales como: dia 1, 33 y y 64, que es cuando culmina la

fase de inducción. Además, los grupos se seleccionaron en años diferentes y a la

muestra de niños controles le fue aplicado el programa en otra fase de su tratamiento.

22


Esta investigación espera representar un importante aporte a nivel científico para la

oncología pediatría desde el mundo de la psico-oncología y bajo los principios de la

psiconeuroinmunología, lo cual refuerza que la intervención psicológica del niño con

cáncer, es indispensable en su proceso de rehabilitación

Finalmente, el presente trabajo está estructurado por capítulos, a saber: Planteamiento

del Problema, Fundación Teórico – Conceptual, Marco metodológico, Análisis y

Discusión de Resultados, Conclusiones y Recomendaciones. Además, será sometido a

la consideración de reconocidos expertos que conforman el jurado evaluador del

mismo, para que el autor pueda optar al título de Doctor en Ciencias Humanas,

otorgado por la Universidad del Zulia, a través de la División de Estudios para

Graduados de la Facultad de Humanidades y Educación.

23


CAPITULO IEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

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CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Organización Mundial de la Salud (OMS), considera que el cáncer es una de las

principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo; en el 2012 hubo

aproximadamente 14 millones de nuevos casos y 8,2 millones de muertes relacionadas

con el cáncer. Se prevé que el número de nuevos casos aumente en aproximadamente

un 70% en los próximos 20 años (Organización Mundial de la Salud, 2015).

De igual forma, la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), señala en sus

estadísticas que cada año más de 160 mil niños son diagnosticados con cáncer en el

mundo. El 80% de los pacientes infantiles viven en países en vía de desarrollo (Rojas

Díaz & Pérez Guirado, 2011).

En Venezuela el cáncer constituye la primera causa de muerte por enfermedad. La

proporción indica que una de cada cuatro personas, si alcanza la edad de 74 años, será

afectada por algún tipo de cáncer y una de cada siete tiene el riesgo de fallecer por el

mismo motivo (Capote, 2006).

El Cáncer es un término genérico bajo cuya expresión se incluye cerca de un centenar

de localizaciones o variedades morfológicas, que, aunque con rasgos comunes, tienen

características particulares, e implicaciones de orden médico y de pronóstico muy

diferentes.

El tratamiento de una enfermedad tan compleja como el cáncer, no debe solo limitarse

al abordaje físico, sobre todo partiendo que en la actualidad OMS define la salud como

aquel estado de bienestar físico, psíquico y social, y no sólo como la ausencia de

enfermedad. En este contexto, la enfermedad debe entenderse como un proceso

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biológico que supone una alteración estructural o funcional, un proceso psicológico que

conlleva sufrimiento y dolor, y un proceso social porque supone una discapacidad.

El diagnóstico y el tratamiento del cáncer, suele provocar en el que lo padece un gran

impacto emocional, e incluso serios problemas psicológicos y sociales. En los niños su

proceso evolutivo es interrumpido y se ven en la necesidad de enfrentar situaciones que

implican altos niveles de estrés, ansiedad, frustración, incertidumbre y miedo,

sensaciones y emociones que pueden afectar el desarrollo psicológico normal de la

niñez.

La adaptación del niño a su proceso de enfermedad y colaboración en la aceptación de

los tratamientos e intervenciones médicas, dependerá de la comprensión que él tenga

sobre tales aspectos. Además, se considera fundamental brindarle al infante medios

que le permitan afrontar de manera proactiva su enfermedad, proporcionándole

herramientas científicamente efectivas para mejorar su condición emocional y que

además inciden de forma positiva en su condición física.

Este nuevo enfoque de la salud se encuentra en parte sustentado en investigaciones

que reflejan las bases científicas de una nueva disciplina: la psiconeuroinmunología,

ciencia interdisciplinaria que postula la interacción entre los sistemas nervioso central,

endocrino e inmunológico, y el ámbito psicológico mediante una comunicación

bidireccional que se verifica a nivel bioquímico. Hay evidencias directas de tipo

anatómico, fisiológico y funcional que apoyan la interacción directa entre dichos

sistemas. También hay evidencias indirectas que demuestran que, los trastornos

psicológicos, son capaces de alterar el sistema inmune, lo que puede influir en la

vulnerabilidad a las enfermedades, y al curso de las mismas (Kllinger, Herrera, Díaz,

Jhann, & Tobar, 2005).

La presente investigaciones específicamente en niños está enmarcada en esta nueva

forma de evaluar y tratar la enfermedad oncológica. Su propuesta incluye la creación y

aplicación de un inédito programa para niños con cáncer basada en la

psiconeuroinmunología, a fin de comprobar su influencia en el proceso de la

enfermedad y la calidad de vida del paciente.

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La efectividad del Protocolo de intervención psicológica basado psiconeuroinmunología.

Se evaluará por medio de la medición de parámetros clínicos, farmacológicos e

inmunológicos del niño diagnosticado con cáncer antes, durante y después de culminar

la fase de inducción del tratamiento con quimioterapia. De igual forma, para evaluar la

repercusión en el aspecto psicológico, se tomará en consideración la variable calidad de

vida, lo cual indica considerar no solo la sanación física del paciente, sino todo el

proceso al que es sometido, dado lo prolongado del tratamiento oncológico.

De igual forma, para tener mayor veracidad de los resultados encontrados se procederá

a comparar estos parámetros médicos y la calidad de vida del niño diagnosticado con

cáncer, con un grupo control, al cual se le brindará atención psicológica tradicional.

Esta investigación proporcionará el desarrollo de un método científico para intervenir de

forma efectiva a los pacientes, con un modelo que impulsa al niño a trabajar

activamente ante su enfermedad y mejorar su calidad de vida.

Considerando la relevancia del tema científico de este problema y el amplio alcance del

mismo, se procede a formular el siguiente problema de investigación:

¿Cuál es el efecto de un protocolo de intervención psicológica basado en la

Psiconeuroinmunología en el proceso de la enfermedad y calidad de vida del niño con

cáncer?

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OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

OBJETIVO GENERAL

Determinar el efecto de un protocolo de intervención psicológica basado en

psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y en la calidad de vida del niño

con cáncer.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Comparar los parámetros clínicos del niño con cáncer durante la fase de inducción del

tratamiento con quimioterapia, con y sin la aplicación de un protocolo de intervención

psicológico basado en Psiconeuroinmunología.

Comparar los parámetros farmacológicos del niño con cáncer durante la fase de

inducción del tratamiento con quimioterapia, con y sin la aplicación de un protocolo de

intervención psicológico basado en Psiconeuroinmunología.

Comparar los parámetros inmunológicos del niño con cáncer durante la fase de

inducción del tratamiento con quimioterapia, con y sin la aplicación de un protocolo de

intervención psicológico basado en Psiconeuroinmunología.

Comparar la calidad de vida del niño con cáncer durante la fase de inducción del

tratamiento con quimioterapia, con y sin la aplicación de un protocolo de intervención

psicológico basado en Psiconeuroinmunología.

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JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION

Los avances científicos en relación al diagnóstico y al tratamiento del cáncer en la

infancia han condicionado un aumento de la sobrevida en los últimos 20 años. La

literatura en los últimos tiempos hace énfasis en el impacto psicológico de esta

enfermedad tanto en el paciente como en los familiares, dadas las características

limitantes e invalidantes de este padecimiento y la amenaza explícita o no de la muerte;

las frecuentes visitas al médico y la necesidad de hospitalización pueden generar, en el

paciente y su familia, muchas vivencias negativas.

En tal sentido, algunos de los retos que impone la Oncopediatría contemporánea están

relacionados con la disponibilidad de métodos adecuados para la evaluación del dolor y

la calidad de vida (CV) en estos enfermos.

El diagnóstico de cáncer en la vida de un niño, representa el inicio de profundos y

radicales cambios en su vida, los cuales se caracterizan por modificaciones en su rutina

diaria y experiencias dolorosas a nivel físico y emocional. El niño tendrá que

permanecer periodos prolongados en el hospital, sometido a tratamientos médicos que

merman su calidad de vida y que requieren del niño una readaptación psicológica para

comprender y asumir el nuevo sistema de vida.

La adecuada elaboración mental del niño durante el proceso de la enfermedad depende

de una serie de aspectos como lo son las etapa evolutiva en la que el niño en la que el

niño se encuentre, las características de la estructura y dinámica familiar, el apoyo que

se le brinda en la institución de salud, el tipo de cáncer y el tratamiento al cual se

someta, pero sobre todo del manejo de los recursos personales en el niño, dado que el

mismo va a recibir una información que tendrá que procesar y reaccionar de acuerdo a

la percepción que el haga de la situación.

Por otro lado, una creciente bibliografía demuestra que diferentes tipos de intervención

psicosocial, como la terapia cognitivo-conductual, grupos de apoyo, relajación-

visualización, hipnoterapia, o el "biofeedback," entre otras, puede afectar la calidad de

vida y el ajuste psicosocial, y aún posiblemente mejorar el tiempo de sobrevida de los

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pacientes con cáncer ( Simonton y col,1977 ; 1981; Spiegel y col, 1989; Fawzy y col,

1990; 1993, Kemeny y Miller, 1999, Citado por Castes 2002).

En tal sentido, partiendo de necesidad de adaptación en el niño enfermo de cáncer y de

la visión holística y multifactorial que se posee de esta enfermedad, se considera

indispensable contar con un Protocolo de intervención psicológica que contemple una

visión integral de la enfermedad.

Este Protocolo está sustentado en una nueva metodología (Psiconeuroinmunología)

para comprender y abordar la enfermedad bajo una visión integral del ser humano, el

cual es aplicable al paciente con cáncer.

De este modo, el valor científico del problema de estudio radica en la posibilidad de

aportar a la psico-oncología nuevas herramientas de intervención psicológica que

aborden al paciente oncológico pediátrico, siguiendo una perspectiva biopsicosocial y

considerando una metodología en donde se puedan obtener evidencia de su influencia

a nivel físico y psicológico.

El valor social de la presente investigación es brindarle la oportunidad al niño que

padece cáncer, a sus familiares y al equipo interdisciplinario que interviene en su

proceso de enfermedad, una visión innovadora del tratamiento del cáncer, que

potencialice su tratamiento tradicional, como lo es la quimioterapia y que además facilite

el proceso de aceptación y adaptación a la situación cambiante y estresante que

enfrenta.

En cuanto al valor heurístico de la investigación, esta radica en construir lineamientos

teóricos de la Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida

del niño con cáncer, lo cual genera una novedosa tecnología que toma en cuenta la

participación activa del paciente en su proceso de sanación.

En otras palabras, esta investigación beneficia a la población oncológica infantil, ya que

siendo el cuerpo y la mente una unidad inseparable, se hace indispensable que el

individuo tome conciencia de su situación y asuma la responsabilidad de su

enfermedad, aprendiendo a autogestionarse y dirigirse, lo cual permitirá generar

programas de intervención en donde se logre fortalecer las diferentes dimensiones del

proceso de enfermedad.

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DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La población objeto de este estudio está conformada por niños con cáncer que

asistieron a la Unidad de Oncohematología de La Fundación Hospital de Especialidades

Pediátricas, ubicado en la ciudad de Maracaibo, estado Zulia.

Esta investigación se realizó durante el periodo de marzo del 2013 a marzo del 2016. El

basamento teórico estuvo enmarcado dentro de la Teoría de la Psiconeuroinmunología

(Ader,2007 y Castes, 2014) y la Calidad de Vida (Organización Mundial de la Salud

(1998) y Jordi Bernabeu Verdú (2003)

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CAPITULO IIFUNDAMENTACIÓN TEÓRICO-

CONCEPTUAL

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CAPITULO II

MARCO TEORICO

El objetivo central de este estudio fue explicar el efecto de un protocolo de intervención

psicológica basado en la psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad

de vida del niño con cáncer. En tal sentido, se llevó a cabo una revisión teórica de

todas las variables involucradas.

1. Psiconeuroinmunología

1.1. Concepto de Psiconeuroinmunología

La Psiconeuroinmunología es el estudio de la interacción entre los sistemas

neuroendocrino e inmune, así como el estudio de los cambios conductuales que dicha

interacción produce. La interacción es bidireccional; es decir, puede ir del sistema

neuroendocrino al sistema inmune, pero también a la inversa (Vidal, 2006).

1.2. Concepto de sistema inmunológico (S.I)

El Sistema Inmune es un conjunto de células, tejidos y órganos encargados de la

protección del cuerpo contra la invasión de agentes patógenos como bacterias, virus,

hongos y parásitos. Este sistema puede, además, detectar y destruir las células que se

han tornado neoplásicas. Estas funciones se realizan gracias a la existencia, en las

células inmunes, de receptores altamente específicos para ciertas moléculas de los

invasores, y también por una red de comunicación intercelular que incluye interacciones

directas célula a célula y señalización usando sustancias solubles. El sistema recorre

todos los tejidos del cuerpo y se moviliza hacia los sitios específicos donde se produce

una invasión, es decir tiene una elevada movilidad (Camelo, 2005).

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El Dr. Vidal (2006), en su libro ejemplifica el sistema inmunológico de la siguiente

manera: un microorganismo que nos infecta no es reconocido como componente propio

y es rechazado, lo mismo pasa con las células de un órgano trasplantado. Sin

embargo, hace falta que el componente no propio tenga cierto tamaño y cierta

complejidad estructural para que pueda ser detectado por el sistema inmune.

La función del sistema inmunológico, es defender al organismo contra los “invasores”

externos (microorganismos, sus toxinas, células extrañas, o simplemente

macromoléculas, sean nocivas o inocuas). Además, el S.I puede proteger al organismo

contra los “invasores” internos (p. ej. Células propias alteradas, sean tumorales o no).

En tal sentido, la función principal del sistema inmune es identificar y eliminar cualquier

agente que pudiera comprometer el adecuado equilibrio del organismo (Weissman y

Cooper, 1993).

El Sistema inmunológico está compuesto por muchos tipos de células interdependientes

que colectivamente protegen a nuestro organismo de bacterias, parásitos, hongos,

infecciones virales y del crecimiento de células tumorales (Gil, 2004).

Sus células, conocidas genéricamente como glóbulos blancos, se originan en la médula

ósea, junto a todas las otras células sanguíneas (glóbulos rojos y plaquetas). Allí, las

células originales tienen dos vías de diferenciación: una de ellas, la vía linfoide, da

origen a los linfocitos maduros en sus tres variedades principales (linfocitos B, linfocitos

T y células asesinas naturales -NK-); la otra línea, la vía mieloide, da origen a otras

células sanguíneas que también participan del sistema inmune, como los granulocitos

(neutrófilos, basófilos y eosinófilos), y los granulocitos (principalmente monocitos).

Todos ellos actúan englobando a las bacterias y destruyéndolas dentro de sí. Por eso

se conocen también como macrófagos (Sadock y Sadock, 2000, citado por Camelo

2005).

1.3. Psiconeuroinmunología: relación sistema inmune – nervioso central - endocrino

Las investigaciones en psiconeuroinmunología han estado enmarcado principalmente

en como los mecanismos inmunológicos están relacionados con el cerebro (Dantzer,

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2004). Uno de los hallazgos más interesantes es que el sistema nervioso central y el

sistema inmune se comunican y comparten un mismo lenguaje molecular:

neurotransmisores, hormonas y citocinas; incluso se considera que existe una gran

analogía entre la estructura del sistema inmune y el sistema nervioso central. Esto se

evidenció con el descubrimiento de que los linfocitos producen neuropéptidos y

receptores que se pensaba eran exclusivos de la hipófisis y otras regiones cerebrales y

que hormonas y neuropéptidos mediadores de la respuesta de estrés se alteran con

estímulos antigénicos. También, se han encontrado receptores de citocinas en

neuronas y células endocrinas, y que las citocinas periféricas activan la producción de

interleucinas en las células gliales (Weigent y Blalock, 1987).

La integración de los sistemas nervioso, inmune y endocrino tiene como finalidad

conservar la salud, hacer efectiva la lucha por la supervivencia y controlar diversas

funciones para mantener la homeostasis (equilibrio interno). Así, el sistema nervioso

consciente o inconscientemente percibe y da respuesta a los cambios externos e

internos, el sistema inmune detecta y elimina los agentes patógenos externos o internos

y el sistema endocrino proporciona la respuesta más conveniente para la lucha.

Estos tres sistemas son sistemas de control porque ejercen sus efectos en múltiples

órganos y sistemas y están estrechamente relacionados entre sí, es decir, interactúan

los unos con los otros todo el tiempo.

Cabe destacar que el sistema inmunitario es uno de los principales mecanismos de

adaptación y defensa del organismo frente a las agresiones del ambiente y que de ese

modo proporciona una barrera ante la infección y otras amenazas potenciales para el

cuerpo conocidas como antígenos.

El cerebro será, precisamente, el encargado de integrar estrechamente los tres

sistemas señalados dirigiendo su actuación al mantenimiento de la homeostasis

(Wrona, 2006).

El sistema nervioso central y el sistema inmunológico están íntimamente ligados, de

modo que una perturbación en un sistema podría ser reflejada en el otro y tener

implicaciones en la salud física y mental (Vidal, 2006).

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Por otra parte, la comunicación entre el sistema endocrino y el sistema inmune modula

la respuesta del sistema inmune mediante los receptores hormonales que poseen las

células, siendo precisamente, los tejidos del sistema endocrino los que poseen

receptores para citocinas que les permiten modificar su actividad.

Actualmente se admite que “la interacción entre el sistema nervioso central y el

organismo es mucho más dinámica de lo que se creyó en un principio, puesto que hay

una serie de sustancias que, partiendo del sistema inmunitario, son capaces de alterar

las funciones psicológicas y neurológicas, actuando tanto a nivel central como

periférico, lo que hace pensar que la comunicación entre ambos sistemas tiene un

carácter bidireccional, así como la interacción existente entre el sistema inmunitario y el

sistema nervioso, ya que las células del primero son influenciadas por el sistema

nervioso, tanto central como periférico, dando lugar a la producción por parte del

sistema inmunitario de las denominadas citoquinas, que tienen capacidad para alterar la

actividad neuronal, influyendo en los distintos procesos biopsicológicos (Ayala, 2009).

1.4. Breve aproximación histórica

La historia de la psiconeuroinmunología se encuentra asociada al estudio de la salud y

de la relación mente-cuerpo que remontan desde medicinas tan antiguas como

el Ayurveda hindú o la Medicina tradicional china (Parra, Sanchez, Barreto, Bustamante

y Herrera, 2011)

Los filósofos como Hipócrates (460-370 A.C) expresaba: “Las enfermedades son

consecuencia de un desequilibrio de los "humores internos", que puede ser restablecido

con buena alimentación y con reposo del cuerpo y del espíritu.”. En la misma línea

Aristóteles (384-322 A.C.) consideraba que “Un cambio en el estado de la psique

produce un cambio en la estructura del cuerpo, y a la inversa, un cambio en la

estructura del cuerpo produce un cambio en la estructura de la psique.”

De igual manera, se puede resaltar a Galeno (129-199 A.C.), quien expresaba que

“Cada emoción está asociada con un fluido específico del cuerpo (bilis negra, bilis

amarilla, sangre y flema).

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Seguidamente, con la llegada del siglo XIX, la confluencia de las teorías de Newton,

Descartes y Darwin un nuevo pensamiento el cual postulaba la separación mente-

cuerpo. A su vez, se pensaba que todas las enfermedades eran consecuencia de

alteraciones físicas. Solo fue hasta finales del siglo, que algunos autores difieren de

estas ideas. Resaltando autores como: Sigmund Freud quien postula

el psicoanálisis en la década de 1890, considerando que algunas enfermedades que no

parecían tener un origen orgánico o anatómico podían explicarse desde

procesos psíquicos. Otro de ellos es Louis Pasteur, el cual realiza en 1878 uno de los

primeros estudios acerca de la relación entre enfermedades infecciosas y situaciones

aversivas.

En el siglo XX, específicamente en el año 1911, Walter Cannon, comienza a estudiar

las relaciones entre emociones, fisiología y salud. Esté, entendía que debía haber un

equilibrio mental y físico a través de todo el organismo y en 1929, crea el

término Homeostasis, que surge del término griego Homoios, que significa similar o

igual y stasis, que significa posición o quietud. Los estudios le indicaban una relación

entre los efectos de las emociones y la percepción en el sistema nervioso autónomo,

provocando las respuestas del sistema simpático y parasimpático iniciando la respuesta

de paralización, lucha o vuelo.

En año 1939 comienzan los estudios denominados Medicina Psicosomática de Franz

Alexander, que considera la inseparabilidad de mente y cuerpo, y que estudia la

influencia de las emociones en el organismo. Dicha escuela, dentro

del psicoanálisis asocia las enfermedades a ciertas emociones, explicando por

alteraciones psíquicas numerosas enfermedades físicas.

De igual forma, surgen los planteamientos del fisiólogo Hans Selye, en 1936, quien

formuló el Síndrome General de Adaptación, introduciendo el concepto de estrés.

Esté destacó que el estrés prolongado producía reacciones internas que afectaban a

diferentes partes del organismo.

Entre los años 1926 y 1928, dos investigadores soviéticos, Metal´nikov y Chorine, en

base a los experimentos de su maestro Iván Petrovich Pavlov sobre el

condicionamiento clásico, estudiaron en el Instituto Pasteur de París las

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respuestas inmunológicas condicionadas en conejillos de indias. En realidad se puede

decir que fueron los verdaderos precursores en la investigación científica en

psiconeuroinmunología.

Posteriormente, comienzan a realizarse múltiples estudios, y entre la década de los 50 y

60 son desarrollados numerosos experimentos con animales de los que se dedujo que

el estrés podría afectar a la inmunidad. En los años 60, George F. Solomón, estudia las

relaciones entre estrés, emociones, alteraciones inmunológicas y enfermedades físicas

y mentales. Solomón junto a Rudolf Moss en el año 1964 fueron los que definieron

por primera vez la Psicoinmunología.

El término psiconeuroinmunología, nace en el año 1975, como resultado de

un experimento realizado en la Universidad de Rochester por el psicólogo Robert Ader y

el inmunólogo Nicholas Cohen. Estos Basándose en el condicionamiento

clásico de Pavlov, demostraron que produciendo una señal aversiva a través

del sistema nervioso condicionaba las respuestas del sistema inmune.

Luego en el año 1977, los investigadores H. Besedovsky y E. Sorkin observaron que la

activación inmune desencadenaba una conducta inmunológica del eje hipotalámico-

hipofisario-adrenal (HHA), demostrando con ello la relación existente entre cerebro y

sistema inmunológico.

Más adelante, en 1981, David Felten de la Universidad de Indiana, descubrió por

primera vez que una red de nervios llegaba a los vasos sanguíneos y al sistema

inmune. Dicho descubrimiento aportó las primeras pruebas de cómo ocurre la

interacción entre sistema nervioso y sistema inmune.

En ese mismo año, Ader, Cohen y Felten, editan el libro Psychoneuroimmunology, en el

que se detalla la íntima relación entre cerebro y sistema inmune constituyendo un único

sistema integrado de defensa.

Seguidamente, en el año 1985, el investigador J. E. Blalock, descubrió un circuito

bidireccional entre el sistema inmune y el sistema endocrino. Esté operaría a través

de péptidos comunes. El Sistema Inmunológico actuaría como una especie

de sensor que operaría en respuesta a estímulos no cognitivos, comunicándose con el

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Sistema Endocrino mediante señales de linfocitos través

de hormonas inmunorreactivas, provocando a su vez una modificación de

la homeostasis corporal.

En ese mismo año, mediante la recopilación de una serie de trabajos históricos se

produce la Fundación Científica de la Psiconeuroinmunología, plasmándose en la

edición del libro Foundations of Psychoneuroimmunology.

Existen numerosos estudios sobre la interrelación mente cuerpo, estos se pueden

dividir en tres tipos principales: (Parra, Sanchez, Barreto, Bustamante y Herrera, 2011)

Los estudios de como diversos aspectos mentales influyen sobre la fisiología del

cuerpo humano.

Los estudios sobre su incidencia en enfermedades.

Los estudios de como diversas terapias y medicinas alternativas

Estos influyen en el individuo y en el devenir de las enfermedades.

Asimismo, se podría decir que los elementos psíquicos más utilizados para comprobar

las interrelaciones entre los distintos sistemas del organismo son: el estrés,

la ansiedad y la angustia, en ese sentido además de los ya mencionados anteriormente,

se pueden destacar como ejemplo los estudios de algunos factores psicosociales

estresantes, tales como: el luto, la separación o divorcio,

el paro y exámenes académicos.

Las personas que quedan viudos(as), experimentan mayor frecuencia de enfermedades

durante el año siguiente a la muerte de su cónyuge. Además, muestran

una inmunidad celular deprimida y posiblemente menor actividad de las células NK.

Estas alteraciones pueden prolongarse hasta más de un año después de la muerte de

la pareja.

Las mujeres separadas o divorciadas muestran menor inmunidad celular que las

mujeres casadas, menor respuesta al mitógeno fitohemaglutinina, mayor nivel de

anticuerpos contra el virus de Epstein Barr, y menor porcentaje de células NK. Los

hombres, muestran indicios de menor inmunidad celular que los que pertenecen al

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grupo de casados: mayor nivel de anticuerpos antivirus Epstein Barr, o antivirus

del herpes, y mayor frecuencia de enfermedades.

El estrés académico también es considerado un indicador que altera el sistema

inmunológico. En comparación de los estudiantes en los periodos entre exámenes, la

inmunidad en los periodos de exámenes sufre un aumento de los niveles de anticuerpos

contra los virus de Epstein Barr y del herpes tipo 1, disminución del porcentaje de

linfocitos T auxiliadores, menor respuesta a los mitógenos T, menor actividad de las

células NK y menor producción de interferón.

1.5. Funciones del sistema inmune (S.I)

La principal función del S.I es la de identificar y eliminar sustancias extrañas al

organismo. Estas sustancias se denominan "antígenos" y entre ellas se encuentran los

virus, las bacterias, los hongos o los parásitos, así como sustancias de deshecho del

propio organismo (Ramos y colab, 2008).

Según Dhabhar (2000 Citado por Ramos y colab 2008), las funciones básicas se

podrían categorizar del siguiente modo:

1. Vigilancia permanente del organismo ante la aparición de peligros inmunológicos.

2. Detección y eliminación de agentes infecciosos (bacterias, virus, etc.).

3. Detección y eliminación de material extraño no infeccioso o no dañino, como las

células muertas en los propios tejidos (apoptosis: muerte programada).

4. Curación de heridas y eliminación de residuos.

5. Detección y eliminación de tumores y tejido neoplásico.

40


1.6. Componentes del sistema inmune

De acuerdo a la Dra. Marianela Castés (2014), en el interior del cuerpo se encuentran

las células del sistema de defensa, las cuales representan los glóbulos blancos,

componentes principales de la respuesta inmunológica, que tienen como función

defender al organismo de los agentes invasores.

Los glóbulos blancos, cuentan con diversos tipos de células, con características y

funciones diferentes, y cada una de ellas representa un papel distinto en la respuesta

inmunológica, a continuación, se describen cada una de ellas:

1.6.1. Linfocito T

Las células más importantes del sistema inmunológico son los linfocitos, especialmente

los linfocitos T. Este tipo de linfocitos regula y ordena toda la actividad del sistema

inmunológico, para que la respuesta sea oportuna y armónica.

El linfocito T posee la capacidad única de reconocimiento de los antígenos,

característica que le es propia y que no comparte con las otras células del sistema

inmune, a excepción del linfocito B. el linfocito T tiene unos receptores en su superficie,

una especie de antena denominada TCR (“T Cell Receptor”), capaz de identificar entre

10 y 100 millones de antígenos diferentes, es decir, que disponemos de un amplio

repertorio de linfocitos específicos dirigidos contra una amplia variedad de antígenos.

Precisamente, es el reconocimiento del antígeno por parte del Linfocito T lo que

desencadena la respuesta inmunológica; es por esto que regularmente se dice que el

linfocito T es el director del sistema.

Por otro lado, existen dos tipos diferentes de linfocitos T: los linfocitos T CD4 y los

linfocitos T CD8. Son casi idénticos, excepto por el hecho de que el linfocito T CD4 tiene

una proteína en su superficie denominada CD4, mientras que el linfocito T CD8

presenta una proteína diferente, la CD8.

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Esa aparente pequeña diferencia en una sola proteína, en realidad determina que estas

células participen en procesos totalmente diferentes dentro de la respuesta

inmunológica.

Los linfocitos T CD4, actúan principalmente contra parásitos, bacterias y hongos y en

menor grado contra virus y antígenos tumorales, mientras que los linfocitos T CD8, van

a actuar principalmente contra células tumorales y virus.

1.6.2. Linfocito B

El linfocito B, al igual que el linfocito T, puede reconocer el antígeno a través de un

receptor de membrana específico diferente. Sin embargo, él no es capaz de actuar por

su cuenta, sino que tiene que esperar la orden y cooperación del linfocito T para

emprender la acción. El linfocito B es la única célula del sistema inmunológico capaz de

producir anticuerpos, que son unas proteínas llamadas inmunoglobulinas, las cuales

estructuralmente tienen forma de flecha. La producción de anticuerpos es sumamente

importante en la segunda fase de activación de la respuesta inmunológica, la cual una

vez concluida dará lugar a la fase efectora que finalmente destruirá al microorganismo.

Los cinco tipos diferentes de inmunoglobulinas son la IgG, IgM, IgA, IgD e IgE (Vega,

2009).

1.6.2.1. Inmunoglobulinas G: Es la que circula en mayor cantidad y la que

más aumenta en una respuesta secundaria. Cruza la placenta

ayudada por el receptor FcRn que expresan las células del

trofoblasto, por lo que protege al infante al nacer y durante los

primeros meses. Activa al complemento y favorece la fagocitosis

(opsoniza). Neutraliza patógenos con gran efectividad. Se une a

un gran número de células (cebada, macrófago, plaqueta,

etcétera) que expresan receptores para ella, con la posibilidad

de activarlas.

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1.6.2.2. Inmunoglobulinas A: Protege en forma importante a los epitelios,

es la inmunoglobulina que más producen los tejidos linfoides

submucosos y por consiguiente la que se encuentra en mayor

concentración en las secreciones.

1.6.2.3. Inmunoglobulinas M: Esta inmunoglobulina es la primera que

aparece en la escala filogenética, la primera que se expresa en

la superficie del linfocito B y la que predomina en la respuesta

inmune primaria. Por ser la de mayor tamaño (pentámero)

puede unir varios antígenos y es la principal activadora del

complemento, muy eficaz en eliminar bacterias.

1.6.2.4. Inmunoglobulinas D: Esta molécula se encuentra en la superficie

del linfocito B y es un marcador de su madurez. Actúa además

como receptor de antígenos y transmisor de señales hacia el

interior de la célula. Circula en cantidades muy pequeñas.

1.6.2.5. Inmunoglobulinas E: Se encuentra en cantidades muy pequeñas

en la circulación, pero tiene gran importancia por su

participación en los trastornos alérgicos. Las células cebadas,

basófilos y plaquetas tienen receptores para IgE, ésta se une a

ellos y funciona como receptor del antígeno y/o del alérgeno. La

unión Ag-IgE libera a los mediadores responsables de

inflamación y alergia. Aumenta también, durante las invasiones

parasitarias.

1.6.3. Macrófago

Los macrófagos son una célula del sistema inmunológico que se denomina monocito

cuando está en sangre y macrófago cuando está en tejido, tienen una capacidad

disminuida de reconocimiento pues no tienen receptores para identificar

específicamente a los antígenos, pero si participan en la fase efectora de la respuesta

inmune que es la que finalmente elimina al microorganismo.

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El macrófago es una célula muy versátil, por una parte es capaz de emitir pseudópodos,

de acuerdo a señales que le envía el linfocito T y que le permite moverse con

direccionalidad por el organismo, y por la otra, tiene capacidad de fagocitar, es decir,

comer o ingerir el microorganismo que va a liquidar.

1.6.4. La Célula Natural Asesina o NK

Las células naturales asesinas (“Natural Killer”, NK en inglés), son sumamente

importantes tanto para la prevención del cáncer, como para las personas que padecen

esta enfermedad (Heberman, 1985, citado por Castés, 2014). Las células NK son

componentes importantes en la defensa inmunitaria no específica.

Comparten un progenitor común con los linfocitos T y B, se originan también en la

médula ósea y son grandes y granulares. No son células fagocíticas. Estas células no

destruyen los microorganismos patógenos directamente, teniendo una función más

relacionada con la destrucción de células infectadas o que puedan ser cancerígenas.

Destruyen las células a través del ataque a su membrana plasmática causando difusión

de iones y agua para el interior de la célula aumentando su volumen interno hasta un

punto de ruptura en el cual ocurre la lisis. Las células NK destruyen células tumorales o

infectadas por virus por una muerte celular programada que se conoce con el nombre

de apoptosis.

Estas células tienen una actividad anti-tumoral y participan en el control de la aparición

de metástasis. Gracias a esta actividad antitumoral, ellas intervienen en la vigilancia

inmunológica impidiendo el desarrollo de un posible tumor. La célula NK es un

exterminador ya que basta un contacto con la célula tumoral, para que ésta camine

hacia su propia autodestrucción, o que se conoce como “el beso de la muerte”.

1.6.5. Polimorfonuclear neutrófilo

La Dra. Castés (2014), en su libro “Psiconeuroinmunología” señala que esta célula es

de suma importancia, ya que son altamente susceptibles al efecto del estrés que las

44


hace disminuir tanto en número como en actividad. No obstante, también son muy

sensibles a los efectos de las técnicas de relajación e imaginación guiada.

Esta célula es la más abundante en la sangre, y además es la primera que aparece

cuando hay una agresión, dando tiempo para que se estructure una respuesta

inmunológica específica, proceso que puede tardar entre 3 y 5 dias.

Al igual que el macrófago, el Polimorfonuclear neutrófilo es una célula capaz de

fagocitar, es decir, de ingerir los microorganismos y también dispone de enzimas

lisosomales para la destrucción de éstos. Por lo tanto, su acción se puede interpretar

como una primera línea de defensa. Mientras que el sistema específico mediado por los

linfocitos empiezan a organizarse, ya él esta actuando, y solo si no es capaz de

controlar totalmente la infección, intervienen los linfocitos T.

1.7. Métodos para el estudio del sistema inmune:

Las pruebas inmunológicas más comúnmente utilizadas en los estudios de

Psiconeuroinmunología podrían agruparse en dos grandes tipos: enumerativas y

funcionales (Herbert y Cohen, 1993, citado por Vera 2001). Las de tipo enumerativo

consisten en el porcentaje de los diferentes elementos de células blancas presentes en

la sangre.

Estos elementos incluyen neutrófilos, monocitos, eosinófilos, basófilos y linfocitos. Este

tipo de conteo también puede incluir los diferentes tipos de linfocitos NK, linfocitos D y

linfocitos T con sus respectivos subtipos.

La segunda forma de análisis corresponde a evaluar la actividad funcional de las células

inmunitarias. Las pruebas más comúnmente utilizadas han sido medir la respuesta de

proliferación de los linfocitos y la actividad de las célulascitotóxicas NK. Para estimular

los linfocitos se utilizan mitógenos; los mayormente utilizados son el fitohemaglutinina

(PHA), concanavalina A (Con A) y fitolaca más conocida como pokeweed (PWM).

La actividad de las células NK consiste en determinar cuán efectivamente son capaces

de eliminar las células tumor; para esto las células inmunes son incubadas con células

45


tumor por varias horas. Los resultados indican el número de células afectoras

requeridas para eliminar un determinado porcentaje de las células tumor (Herbert y

Cohen, 1993, Citado por Vera 2001).

De acuerdo a Camelo (2005), los métodos para estudiar el sistema inmunológico puede

ser realizado de la siguiente forma:

1.7.1. Ensayos in vitro

Estos estudios pueden ser especialmente útiles para separar los mecanismos directos e

indirectos a través de los cuales los factores neuralmente controlados pueden influir

sobre la función inmune. Dos de las medidas más ampliamente usadas son: evaluar la

capacidad proliferativa de los linfocitos y determinar la capacidad citolitica de los

linfocitos T y las células NK.

Para los ensayos de proliferación se extraen células mononucleares del sujeto

experimental y se someten in vitro a estimulos mitógenos. Normalmente se usan

glicoproteinas como la concanavalin A, la fitohemagutinina y un lipopolisacárido, como

mitógenos. La linfoproliferación es monitoreada por medio de la incorporación de 3H-

timidina en el DNA de las células en división. La principal limitación de este método es

la notoria variabilidad entre ensayos y la limitada comprensión que tenemos de la

relación entre la respuesta proliferativa policlonal a un mitógeno y la respuesta

proliferativa clonal selectiva a un antigeno o patógeno especifico.

Los estudios con células NK también se han usado ampliamente. En ellos, se incuban

las células aisladas de un sujeto in vitro junto con células blanco marcadas con cromo

51. La lisis posterior de las células blancas libera el cromo 51 en el medio de incubación

y éste puede ser, más tarde, recogido y medido.

46


1.7.2. Citometría de flujo

Este es uno de los métodos que vamos a implementar en la presente investigación, ya

que clínicamente, el método tiene aplicación importante en el monitoreo de la

proporción de subtipos de células inmunes en la sangre periférica de los pacientes.

Experimentalmente, el método puede ser usado para estudiar los efectos de distintos

tratamientos y factores ambientales sobre la proporción o número de sub-poblaciones

de células inmunes presentes en los varios compartimentos inmunes Barrera y colb

(2004).

La citometría constituye un complemento valioso de las técnicas clásicas utilizadas para

el estudio de la morfología, biología y bioquímica celular.

La citometría de flujo representa un método rápido objetivo y cuantitativo de análisis de

células, núcleos, cromosomas, mitocondrias u otras partículas en suspensión.

El principio en el que se basa esta tecnología es simple: hacer pasar células u otras

partículas en suspensión alineadas y de una en una por delante de un haz luminoso. La

información producida puede agruparse en dos tipos fundamentales: la generada por la

dispersión de la luz y la relacionada con la emisión de luz por los fluorocromos

presentes en la célula o partícula al ser excitados por el rayo luminoso. Las señales

luminosas detectadas se transforman en impulsos eléctricos que se amplifican y se

convierten en señales digitales que son procesadas por una computadora

La conjugación de marcadores fluorescentes con anticuerpos monoclonales o

policlonales ha hecho posible los estudios de la densidad y la distribución de

determinantes y receptores de la superficie y del citoplasma celular, permitiendo

identificar subpoblaciones celulares.

Por otra parte, en comparación con los métodos bioquímicos de análisis celular, en los

que se obtiene un resultado promedio para toda la muestra, la citometría de flujo es

capaz de proporcionar una información cuantitativa sobre cada célula en particular y

permite identificar en una muestra subpoblaciones de células diferentes, incluso cuando

están escasamente representadas.

47


El desarrollo de Anticuepos monoclonales contra marcadores específicos de superficie

ha sido útil para monitorizar subclases de células inmunes. Los Anticuerpos

monoclonales fluorescentes y las células que se ligan a ellos pueden ser detectados por

citometría de flujo controlada por métodos láser.

1.7.3. Ensayos in vivo

Los resultados de los ensayos in vitro pueden ser difíciles de interpretar porque la

relación entre los cambios en estos ensayos y la capacidad del sistema inmune para

ejecutar respuestas efectivas in vivo es poco clara. Los estudios que exploran el

sistema inmune humano han usado cuando menos tres tipos de ensayos para el

examen in vivo: la respuesta Ac a un Ag modificado, como en el caso de las vacunas, la

producción de Ac contra virus latentes y la hipersensibilidad cutánea de tipo retardado.

El examen de la respuesta de Ac ante las vacunas permite una evaluación de todas las

fases de la respuesta inmune, incluso la de presentación del Ag, la cooperación entre

células T y B y la inmunidad humoral. Las alteraciones de los Ac contra virus latentes

(herpes virus, en particular) han sido consideradas un marcador de la reactivación viral

secundaria al deterioro en la inmunidad celular. Finalmente, la hipersensibilidad cutánea

retardada está basada en la aplicación intradérmica de uno o más Ag. Esto induce una

rápida acumulación de neutrófilos, seguida por una más persistente infiltración de

células T y de monocitos.

En el análisis de estos estudios debería tenerse en cuenta que la decisión acerca de

cuáles parámetros inmunológicos se mide también influye sobre los resultados. Al

comienzo, los investigadores estaban muy interesados en evaluar la proliferación

celular ante mitógenos, como la concavalina A y la fitohemaglutinina in vitro, pero sus

resultados son cuestionables porque pueden ser alterados por un número elevado de

influencias extrañas. Actualmente se usa más una medida de las células NK que están

implicadas en la evitación del crecimiento de tumores.

48


Puesto que la mayor parte de los estudios son hechos ex vivo (inmunoensayo in vitro),

debe considerarse como factor importante definir el hecho de si las células pueden ser

igualmente alteradas in vivo.

1.8. Psico-oncologia y Psicoinmunología

En relación con el cáncer existen cada vez más datos en los cuales las variables

psicológicas se relacionarían en mayor o menor medida con el curso de la enfermedad.

Es necesario aclarar que desde la Psiconeuroinmunología no se plantea que las

variables psicológicas serían la causa de esta enfermedad, sino que posiblemente estas

variables podrían favorecer su manifestación, curso o posible remisión.

Uno de los estudios que demostró que las variables psicológicas se relacionan con el

curso de la enfermedad es el realizado por Spiegel, Blomm, Kraemer y Gottheil (1989,

citado en Bayés, 1994), en el cual 86 pacientes de cáncer de mama metastático se

subdividieron en dos grupos; uno de ellos recibió tratamiento médico tradicional y el

segundo tratamiento médico más intervención psicológica, la cual consistió en

psicoterapia de apoyo más autohipnosis para el manejo del dolor. Esta intervención se

administró durante un año. Lo interesante de este estudio es el seguimiento que se

realizó durante 10 años cada 4 meses. Los resultados indicaron que el tiempo de

supervivencia medio fue el doble para los que asistieron a la psicoterapia (36.6 meses)

en comparación con el grupo control (18.9 meses). Si bien este estudio no explica las

causas de estos cambios sí aporta datos sobre la importancia de una simple

intervención psicoterapéutica (Bayés, 1994).

En el tratamiento médico que se realiza cuando la persona padece de cáncer se ha

encontrado que la administración de quimioterapia produce náuseas e

inmunosupresión. Estas náuseas y vómitos también se pueden presentar en forma

anticipatoria durante la quimioterapia entre un 25 y un 75% de los pacientes. La

explicación a estas respuestas se basaría en un condicionamiento clásico, donde la

quimioterapia actuaría como un estímulo incondicionado y ciertas claves ambientales

hospitalarias como estímulos condicionados (ej. delantales blancos, camillas, paredes,

49


etc.). Frente a estos estímulos se evocan las respuestas de náusea y vómito (Bayés

1994).

Las drogas quimioterapéuticas tienen la particularidad de inhibir las células que se

replican rápidamente, entre ellas las células cancerosas y lamentablemente también las

células inmunes. De esta forma, las drogas quimioterapéuticas son inmunosupresivas.

Si se recuerda, en el estudio de condicionamiento clásico inmunosupresivo en ratas

(Ader y Cohen, 1975) podría esperarse también una inmunosupresión condicionada.

Otro estudio reporta que mujeres sometidas a quimioterapia por cáncer ovárico

manifiestan supresión anticipatoria de la respuesta proliferativa de células T frente a

mitógenos, junto con vómitos y náuseas previos a una sesión de quimioterapia en el

hospital (Andersen, Kiecolt-Glasery Glaser,1994).

Mulhern r. K. Bearison d.j. (1994) en su libro “ Pediatric psychooncology. Future

directions in pediatric psychooncology” (Psicooncología Pediátrica. Futuras Directtices

en psicooncología pediátrica) planteaba que la relación entre la salud psicológica y la

competencia inmunológica sigue siendo un tema controvertido dentro de la psicología y

la oncología. Los estudios empíricos bien controlados han sido poco frecuentes en la

literatura para adultos oncología y, hasta donde sabemos, ausente de la literatura de

oncología pediátrica.

Los estudios existentes en adultos oncológicos son ambiguos en general, aunque al

menos algunos indicios de una relación entre el estado de ánimo y la duración de la

supervivencia se ha demostrado.

Una limitación de esta área ha sido la discrepancia en cuanto a los métodos de

laboratorio para medir la inmunocompetencia. Hay una necesidad de investigación

longitudinal pacientes del área de la oncología pediátrica. Tales estudios deben

controlar los niveles premórbidos de estrés y la adaptación del niño y familia antes de

intentar asociar los resultados de la enfermedad con la adaptación psicológica (Mulhern

r. K. Bearison ,1994).

50


1.9. Psiconeuroinmunología y estrés

Los estudios sobre el efecto del estrés sobre el sistema inmune han permitido el

conocimiento de la compleja interacción entre los sistemas nervioso, endocrino e

inmunológico.

El organismo humano, ante situaciones de estrés o que afecten a funciones orgánicas,

tiene mecanismos de protección para conservar la homeostasis o equilibrio corporal,

mediante la activación sobre todo de los sistemas nervioso, endocrino, e inmunológico.

El término estrés comienza a emplearse en el siglo XIV, para referirse a situaciones

difíciles, adversas, de sufrimiento y negativas, etc. Pero no será hasta el siglo XIX

cuando en 1857 Claude Bernard afirmó que los cambios ambientales, pueden alterar el

organismo. En 1929 el neurólogo Walter Cannon reconoció que los estresores que

provocan reacciones fisiológicas fruto de situaciones amenazantes o adversas podían

ser físicos y/o emocionales. Cannon además advirtió, posteriormente en 1932, sobre la

importancia de que la persona guarde un equilibrio interior al que denomino

homeostasis y que en caso de cambios intensos se producía un reajuste a través del

sistema endocrino y vegetativo. (Ortega, 2011)

Posteriormente, Hans Seyle, fisiólogo y médico, considerado por muchos como el padre

del concepto moderno de estrés, lo definió en 1936 en el British Journal Nature el

Síndrome General de Adaptación (SGA),también conocido como Ley de Seyle, como un

mecanismo automático que se dispara ante cualquier situación estresante y que

involucra un conjunto de reacciones que movilizan las reservas energéticas que implica

una activación del eje hipotálamo-hipofísico-suprarrenal y del sistema nervioso central,

que hace que el cuerpo pase por tres fases: alarma, resistencia o adaptación del

organismo y agotamiento, pudiendo, si la amenaza es suficientemente severa y

prolongada, producir incluso la muerte (Ortega, 2011).

La mayoría de los estudios encuentran que el estrés puede alterar el sistema inmune

aumentando la vulnerabilidad del organismo (procesos infecciosos, cáncer y

enfermedades autoinmunitarias) fruto de vivencias de eventos vitales estresantes

51


(Rosenthal; 2002; Ray, 2004; Sierra, et al., 2006; Sandín, 2008; McEwen, 2008; entre

otros, citado por Ortega, 2011)).

Cuando el estrés sobrepasa ciertos límites se afecta el sistema inmunológico,

numerosos órganos de nuestro cuerpo y hay una propensión a la aparición o

agravamiento de enfermedades al debilitar ciertas células inmunológicas que hacen que

las personas sean más susceptibles a los patógenos que causan las infecciones como

el asma, la artritis reumatoide, el herpes simple, la tuberculosis, el cáncer y la

progresión del VIH al sida, entre otras (Ortega, 2011)

La respuesta al estrés se da a tres niveles: fisiológico (taquicardia, hipertensión,

enfermedades coronarias, hiperglucemia, asma bronquial o síndrome de

hiperventilación, sequedad de boca, aumento del colesterol, diuresis, etc.), cognitivo

(dificultades de atención y concentración, irritabilidad, olvidos frecuentes, incapacidad

para decidir, etc.) y motor (tartamudeo, temblores, contracturas musculares, tics,

predisposición a accidentes, etc.). Otras alteraciones son los desequilibrios intestinales

(colitis ulcerosa, úlcera péptica, aerofagia y estreñimiento), problemas dermatológicos

(prurito, sudoración excesiva, dermatitis atípica, alopecia) y problemas sexuales

(eyaculación precoz, impotencia, vaginismo y alteraciones del deseo). Tampoco hay

que olvidar la importancia de los desequilibrios psicopatológicos, como por ejemplo,

trastornos de personalidad, fobias, miedos, consumo de drogas, adiciones, trastornos

del estrés postraumático, conductas obsesivas y compulsivas, estados ansiosos,

cambios en el patrón del sueño, etc.

Entre las consecuencias del estrés crónico en los sistemas inmunológico, nervioso

central y endocrino Ortega Navas, M. (2011) destaca lo siguiente:

52


EFECTOS ESTRÉS CRÓNICO EN LA SALUD

SISTEMA

INMUNOLÓGICO

* Actividad inmunitaria deprimida.

* Debilitación del sistema inmune:Aceleración procesos infecciosos,

resfriados y enfermedadesautoinmunes.

* Problemas en la coagulación de lasangre.

* Reactivación de enfermedadesinflamatorias: dermatitis atópica ypsoriasis.

* Retención incrementada de virus enlos tejidos

SISTEMA

NERVIOSO

* Depresión, ansiedad, pérdida delsueño.

* Capacidades cognitivas como lamemoria y la habilidad para tomar

decisiones pueden versenegativamente afectadas.

* Aumento del riesgo de desarrollarinfecciones del sistema nerviosocentral,

enfermedades neurodegenerativascomo la esclerosis múltiple y otras

enfermedades inflamatorias.

SISTEMA

ENDOCRINO

Aumento de azúcares y grasas en lasangre.

* Hipotiroidismo e hipertiroidismo.

* Síndrome de Cushing.

* Cambios hormonales: aumento de lasecreción de catecolaminas y cortisol

que tienen un efecto inmunodepresor.

* Modificación de los niveles deprolactina, hormona del crecimiento yß-endorfinas

Por otra parte, el estrés también es necesario y positivo en el devenir de nuestras vidas

a ciertos niveles, pues constituye una parte esencial de la misma. El estrés positivo

53


supone un medio de adaptación a las situaciones diarias, un medio para la

productividad, la creatividad, incrementa el estado de alerta, mejora la concentración, la

toma de decisiones, lo cual nos hace sentirnos seguros y enfrentarnos mejor

preparados, y en definitiva encontrarnos en una situación de mayor equilibrio ante las

adversidades y enfermedades.

1.10.Emociones y Psiconeuroinmunología

Las emociones rigen todos los sistemas del organismo de modo que en el ámbito de la

psiconeuronimunología se está estudiando como las emociones son traducidas en

sustancias químicas (moléculas de información) que pueden desencadenar reacciones

en cadena que afectan la química interna optimizando o debilitando nuestro estado

funcional y que tienen impacto sobre nuestro sistema inmunológico, sistema endocrino,

sistema nervioso y otros sistemas de nuestro cuerpo. De hecho, si reprimimos la

expresión de las emociones, también reprimimos nuestras funciones orgánicas, lo que a

largo plazo se traduce en malestar o enfermedades (Ortega, 2011)

Durante la década de los años cuarenta algunas observaciones psicosomáticas se

plantearon con respecto a cómo los factores emocionales influyen en el inicio y curso de

las enfermedades autoinmunes. Posteriormente dos de las publicaciones que han sido

trascendentales en el ámbito de la relación de las emociones con la

psiconeuroinmunología se las debemos precisamente a Solomon y Moos (1964) en su

artículo Emotions, immunity and disease: A speculative theoretical integration, que se

ha considerado en ocasiones como el origen en los inicios de este campo y el trabajo

de Ader y Cohen (1975) Behaviorally conditioned imunossuppresión.

Pero no será hasta la década de los ochenta cuando se produzca una mayor

producción científica sobre cómo las emociones inciden en las funciones inmunológicas,

nerviosas y endocrinas (Kietcolt-Glaser y Glaser, 2001; Glaser y Kietcolt-Glaser, 2005,

entre otros).

Recientes investigaciones apuntan a que las emociones positivas pueden ser

potenciadas y ayudan a prevenir la aparición de determinadas enfermedades

54


(Eisenberg, 2000; Cohen, et al. 2003; Tugade et al.; 2004; Lyubomirsky, et al., 2005;

Cohn, et al. 2009, entre otros). Lo que creemos, lo que hacemos y lo que pensamos

tiene efectos positivos como negativos sobre nuestra salud física y emocional. Las

emociones activan mecanismos bioquímicos, a nivel de hipotálamo, hipófisis y

glándulas suprarrenales, que tienden a suprimir y/o deprimir la respuesta inmune lo que

posibilita el desarrollo de patologías adversas como el cáncer.

Por otra parte, las emociones positivas nos permiten, además de, soportar las

dificultades de una enfermedad y facilitan su recuperación al desencadenar una serie

de efectos positivos en nuestro metabolismo que fortalecen nuestra salud, alcanzar

entre otros objetivos, una sana autoestima, satisfacción por el trabajo bien realizado y

toma de decisiones más efectivas y en definitiva, mejoran nuestra calidad de vida. De

hecho, las emociones positivas también contribuyen a hacer más resistentes a las

personas frente a la adversidad y ayudan a construir resiliencia psicológica (Aspinwall,

2001; Lyubomirsky, et al., 2005).

La actitud emocional tiene una relación directa con el sistema inmunológico armoniza

mejor con la buena salud que una actitud negativa. Una persona que normalmente

expresa felicidad, buen humor, amor, amistad, alegría y positivismo es mucho menos

propensa a contraer una enfermedad grave que otra que, por el contrario, está

enfadada, temerosa, enojada, deprimida o aprensiva. De hecho, cuando nos apresan

estados de ánimo como la ira, el miedo o la desesperanza, se elevan los niveles de

cortisol y ello entorpece el funcionamiento del sistema inmunitario.

Maruso (2009), considera que las emociones influyen sobre la inmunidad y que la

tercera revolución de la medicina es precisamente la psiconeuroinmunoendocrinología.

Insiste en que la mente y el cuerpo están intrínsecamente ligados y que fruto de la

interacción mente-cuerpo se desencadenan reacciones que afectan la química interna

optimizando o debilitando nuestro estado funcional y que está en nuestras propias

manos poner en marcha una nueva cultura de la salud que implica que las personas

somos capaces de mantener y procurarnos la salud a nivel físico y psíquico.

Los avances en psiconeuroinmunología indican que los estados emocionales pueden

modificar y alterar la salud en general, de modo que las emociones positivas favorecen

55


que la persona esté en mejores condiciones de superar las enfermedades que le

puedan surgir en el transcurso de la vida. Igualmente, Ortega Navas (2009) afirma que

las emociones juegan un papel muy importante para la salud, “son una parte innegable

de nuestras vidas y son fundamentales para el estado positivo de la misma al contribuir

a potenciar una conducta saludable; por el contrario, si son negativas son un riesgo

para nuestra salud, pueden constituir una señal activadora o inhibidora de síntomas de

salud o de una enfermedad”.

De acuerdo a Ortega Navas, M. (2011) las emociones positivas y negativas interfieren

en nuestra salud son las siguientes:

EMOCIONES Y SALUDEMOCIONES POSITIVAS EMOCIONES NEGATIVAS

* Ahuyentan el estrés.* Potencian el sistemainmunitario.* Disminuyen la obstrucciónarterial.* Facilitan la recuperación dela enfermedad.* Mejoran las conexiones yfacultadesmentales.* Toma de decisiones másefectivas.* Mejoran la actividadcognitiva.* Activa el afrontamiento y elaprendizaje dehabilidades de afrontamiento.* Aumento en los niveles deenergía.* Potencia la liberación físicade las tensionesacumuladas.Relajación del cuerpo y estadogeneral decalma.

* Incrementan el estrés.Incrementa la vulnerabilidad delsistemainmunológico al bloquear las defensasfavoreciendo enfermedades (gripe,catarro, bronquitis, etc.) y contraerenfermedades como hipertensión,problemas cardiovasculares, asma, etc.* Disminuye la capacidad de crearanticuerpos de la vacuna de la gripe.* Contractilidad de la arteria coronaria.Problemas corazón. Arritmias.* Dolores musculares y articulares.Trastornos gástricos (úlcera, colitis,colon irritable).* Dificultades cognitivas. Afecta a lacapacidad intelectual, memoria yconcentración.* Pérdida de calidad y rendimiento en eltrabajo.* Dificultan la toma de decisiones.* Irritabilidad, ansiedad, cuadros depánico,depresión e incluso suicidio.Deterioro relaciones interpersonales yfamiliares.

Fuente: Ortega Navas, M. (2011).

56


En suma aunque las emociones participan decisivamente en el inicio y/ o curso de

numerosas enfermedades, entre los que destacan los trastornos cardiovasculares,

respiratorios, gastrointestinales, endocrinos, musculares, dermatológicos y alteraciones

del sistema inmunológico, es importante resaltar que la educación emocional como

temática actual se debate cada vez más en los ámbitos educativos, consecuencia de la

necesidad de educar a las personas para que se conozcan mejor a sí mismas y a los

demás para afrontar mejor los retos de su quehacer diario y adoptar estilos de vida más

saludables. De hecho, su finalidad es ayudar a las personas a prevenir y aminorar

mediante la educación de competencias las conductas de riesgo, o bien, evitar sus

posibles consecuencias.

2. Calidad de vida.

En los últimos tiempos se ha hecho frecuente el uso del término calidad de vida (CV) en

muy variados contextos. Los ambientalistas sitúan el énfasis en el entorno

físico/biológico, los economistas en parámetros como el producto nacional bruto, los

médicos en los síntomas, los psicólogos en las necesidades humanas y su satisfacción.

En tal sentido, podemos notar que la calidad de vida se debe considerar como una

entidad multidisciplinaria que es aplicable e inherente a todos los temas de la sociedad

y del mundo y debe contemplarse su consideración por parte de todos los líderes y

científicos de la humanidad (Oblitas, 2007). Es por ello, afirma Grau (2005) que el

estudio de Calidad de Vida invita a abandonar posiciones tradicionales y vislumbrar

fuentes comunes de abordaje.

2.1. Definición de Calidad de Vida

La Calidad de Vida ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud (1998)

como la manera en que el individuo percibe el lugar que ocupa en el entorno cultural y

en el sistema de valores en que vive, así como en la relación con sus objetivos,

expectativas, criterios y preocupaciones. Todo esto está matizado por su salud física,

57


su estado psicológico, su grado de independencia, sus relaciones sociales, los factores

ambientales y sus creencias personales. La diversidad de definiciones es inmensa,

actualmente la mayoría de los autores la definen con referencia al bienestar de las

personas.

2.2. Breve Reseña Histórica del Término Calidad de Vida

Casi todos los autores coinciden en afirmar que el término aparece en la década de los

setenta y tuvo su expansión hacia los 80, encubierto por el desarrollo de conceptos

tales como los de bienestar, salud y felicidad. Aunque su historia data de las

civilizaciones griegas, romana, egipcia y hebrea, es en el contexto del debate entre los

indicadores materiales y subjetivos del bienestar en el que surge propiamente el término

(Grau, 2005). En el contexto de la salud, Grau (2005) señala que, este concepto se

convirtió desde 1977, en categoría de búsqueda del Index Medicus y en palabra clave

en el sistema Medline. La tendencia ha sido al crecimiento de investigaciones en

enfermedades crónicas y el aumento de la esperanza de vida, lo que hace de la Calidad

de Vida un objetivo de la atención en el campo de la salud física y mental.

2.3. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

Calidad de Vida Relacionada con la Salud es un área de la calidad de vida que se

refiere específicamente a la salud de la persona y se usa para designar los resultados

concretos de la evaluación clínica y la toma de decisiones relacionadas con el

tratamiento a la cual es sometido la persona.

Esta utilización básica del concepto se inició en EE.UU. hace unos 30 años, con la

confluencia de dos líneas de investigación: una la de la investigación clínica de la

medición del “estado funcional” y otra la de la investigación psicológica del bienestar y

de la salud mental (Fernández, Fernández Cieza, 2010).

58


Una de las definiciones de calidad de vida más empleadas en la literatura es la de

Shumaker y Naughton (Shumaker, 1995): “La evaluación subjetiva de la influencia del

estado de salud, sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de

funcionamiento que le permita realizar las actividades que le son importantes, y que

afecten a su estado general de bienestar”

Bowman, que realiza una revisión sobre calidad de vida en niños en su tesis (Bowman,

2001), comenta que la calidad de vida ha sido examinada típicamente en términos de

calidad de vida relacionada con la salud “impacto objetivo y subjetivo de la disfunción

asociada a enfermedad o lesión, tratamiento médico y política de asistencia sanitaria”.

El estudio de la calidad de vida es importante como un concepto subjetivo que refleja el

sentimiento de bienestar de las personas. Podemos, incluso, justificar tratamientos en

algunas enfermedades por la mejora en la calidad de vida que producen y que no

implican necesariamente una reducción o mejoría de la enfermedad. La investigación

en calidad de vida en oncología es necesaria, tanto en el momento de la enfermedad

como en la supervivencia. Este conocimiento y la investigación en de las secuelas a

largo plazo son consideradas prioritarias por muchos profesionales (Hinds, 1994).

2.4. Factores a estudiar en calidad de vida

En la literatura especializada aparecen con frecuencia planteamientos acerca de las

áreas que deben ser consideradas al estudiar la Calidad de Vida relacionada con la

Salud. Dentro de las mejores propuestas tenemos la de Badia y Lizán (2005, citado por

García 2007), quienes plantean las siguientes dimensiones a tener en consideración:

1. Función física. Capacidad de realizar las actividades físicas diarias, desplazamiento y

cuidado personal.

2. Sensación de bienestar. Sufrimiento psicológico, como bienestar emocional, afecto,

ansiedad y depresión.

3. Función social. Participación en actividades y relaciones sociales. Funcionamiento en

las actividades sociales habituales con la familia, los amigos y los vecinos. Participación

59


y realización de las funciones sociales habituales: trabajar, llevar a cabo tareas

domésticas, cuidar de los niños, ir a la escuela y/o participar en actividades

comunitarias.

4. Síntomas. Experiencia subjetiva, sensación o apariencia de funcionalismo anormal,

que generalmente es indicativo de una afección o enfermedad.

6. Función intelectual. Habilidad y capacidad para razonar, pensar, concentrarse y

recordar.

7. Evaluación del propio estado de salud. Impresión subjetiva del estado de salud actual

o previa, resistencia a la enfermedad y preocupación por la salud futura.

Otras dimensiones específicas

--Problemas y conductas relacionadas con el sueño como: insomnio, despertarse

durante el sueño y dificultades para conciliarlo.

--Medida en que la salud u otros problemas interfieren con el interés por el sexo y las

relaciones sexuales.

--Cantidad de energía, fatiga o cansancio vitalidad.

--Dolor, como sensación subjetiva de malestar y sufrimiento experimentado en distintas

partes del cuerpo, incluyendo dolor de cabeza, dolor de espalda, dolor muscular y

articular.

--Satisfacción personal. Valoración de uno mismo, comparado con la vida, según

estándares de referencia externos o con las aspiraciones personales.

--Imagen. Sentimiento de atractivo personal, corporal masculinidad/feminidad y sentido

de integridad corporal.

Podemos considerar que la Calidad de Vida es una opinión que construye la persona a

partir de su propio estado de salud en comparación con determinados estándares

construidos acerca de los que él espera que debiera ser capaz de lograr. A pesar del

sello personal que cada quien imprime a la percepción de su calidad de vida, constituye

60


un hecho generalizado que las enfermedades crónicas imponen una reducción de la

misma, por lo que su estudio merece una especial atención.

2.5. Calidad de vida en oncología pediátrica

En la literatura pediátrica, la calidad de vida se define como multidimensional e incluye

el funcionamiento social, físico y emocional del niño y, si es necesario, de su familia (de

Bradlyn et al, 1996) Generalmente se han validado cuestionarios de calidad de vida

relacionada con la salud en los que se ha utilizado la información de la gente cercana a

los niños, no se ha considerado adecuada la capacidad del niño para informar de su

estado de salud (Parsons, 1999).

El uso de otras personas para informar sobre el estado del niño puede influir la medida

del funcionamiento del niño. Se ha visto que el ajuste marital, el estrés materno y el

locus de control pueden influir y, de hecho, cavarían, con la conducta del niño. Un

estudio realizado con tres medidas diferentes (para padres, médicos y niños) con

contenido paralelo, mostró que la valoración de los niños de su estado de salud 16

correlacionaba significativamente con la de los médicos. La información de los padres

discrepaba de la de los médicos. Las discrepancias más grandes de los padres con los

niños se daban en los problemas de salud mental y calidad de vida y las puntuaciones

de los padres eran, en general, inferiores en casi todas las dimensiones (Parsons,

1999) El desacuerdo tiende a indicar que los padres contestan que los niños están peor

de lo que los mismos niños dicen y que los médicos son más optimistas y sueles

sobreestimar la situación de salud de los niños (Le Gales, 1999; Calaminus, 1999).

Otro estudio en el mismo sentido (Levi, 1999) examinó las respuestas a test de padres

con niños enfermos de cáncer frente a padres con niños sanos. Los resultados

mostraron que los padres con niños enfermos de cáncer discrepaban de lo que

contestaban sus hijos en el 50% de los ítems, en el grupo de niños sanos no había

diferencias entre las respuestas de padres e hijos. Los padres con niños enfermos

informaban que sus niños tenían más limitaciones de las que los niños contestaban.

Otra cuestión importante es el uso de instrumentos genéricos o específicos. Las

61


medidas genéricas pueden ser utilizadas en todo tipo de enfermedad y sus resultados

son comparables. Las medidas específicas para un tipo de población (asma, cáncer…)

tienen componentes para evaluar específicamente las características de la enfermedad.

3. Intervención psicológica aplicada al cáncer

3.1. Intervención psicológica y sistema inmune

De acuerdo a Vidal (2006), existen varias razones para investigar si una intervención

psicológica, en pacientes o en sujetos sanos altera la inmunidad: 1) Porque se puede

conocer si existe una relación causal entre factores psicológicos y el funcionamiento del

sistema inmune 2) porque la mejora de la inmunidad obtenida tras la intervención

psicológica sería un beneficio añadido (ej. Algunos estresores pueden causar un

descenso de algunas formas de inmunidad, y la intervención psicológica no solo

reduciría el estrés sino también aumentaría al tratamiento multidisciplinar de los

pacientes afectados de enfermedades orgánicas.

Aunque existe probadas conexiones entre los sistemas: inmune, nervioso y

neuroendocrino, para que se produzca la enfermedad no es suficiente con la invasión

del organismo por el agente infeccioso, es necesario que las defensas no sean capaces

de hacer frente a ese invasor para poder eliminarlo. Ya que el eje

inmunoneuroendocrino parece ser el responsable del mantenimiento de la homeostasis

y la puesta en relación del medio externo e interno, cualquier proceso que module sus

acciones, ya sea estresante o relajante, es capaz de repercutir globalmente en el

organismo, modificando las concentraciones hormonales en plasma o los parámetros

bioquímicos, generando patrones electroencefalográficos específicos y, por tanto,

repercutiendo en la salud física y psíquica del individuo (Infante y Peran, 1998).

En tal sentido, cualquier variable psicológica puede influir en la aparición o en el curso y

desenlace de una determinada enfermedad en la que esté implicada el sistema inmune.

Como los determinantes psicológicos que influyen en la conducta pueden venir

directamente del SNC o indirectamente a través de la respuesta de estrés (mecanismos

62


hormonales), cualquier cambio en la conducta que esté asociado a características de la

personalidad o a estilos de afrontamiento en situaciones de emergencia (estresantes),

así como estados emocionales negativos, podría afectar al sistema inmunológico (por

ejemplo, personas que fumen o coman en exceso cuando están estresados o personas

que generen más estrés del necesario ante situaciones cotidianas por evaluarlas

exageradamente amenazantes). También sucede que, en algunas ocasiones, los

individuos ven una amenaza donde no la hay (o la exageran) resultando de ello la

adquisición de una fobia; o bien no tienen recursos de afrontamiento adecuados en un

momento dado (no saben resolver problemas) o tienen ideas equivocadas acerca de

cómo debe funcionar el mundo (ideas irracionales o distorsiones cognitivas) (Ramos y

colab, 2008).

En el otro lado, tenemos las variables dependientes utilizadas; en multitud de estudios

nos encontramos con parámetros inmunitarios diferentes antes las mismas tareas, unas

veces enumerativos simplemente y otras veces funcionales (Rubio, 2003). En una

revisión metaanalítica sobre los efectos de las intervenciones psicológicas en la

modulación del sistema inmune en humanos, Miller y Cohen (2001) observaron

modestos cambios en los parámetros evaluados a través de un total de 85 pruebas. Los

mejores resultados se debían a la hipnosis y a ensayos con condicionamientos. La

expresión de emociones o el control de estrés mostraron bajas tasas de efectividad y la

relajación mostró muy poca capacidad para modificar la respuesta inmune. Como

resultado de los modestos cambios observados en el sistema inmunológico, los autores

son prudentes en sus conclusiones acerca de la escasa efectividad de los tratamientos

psicológicos como moduladores del sistema inmune y animan a seguir con más aportes

en este sentido.

No obstante, en estudios efectuados con personas afectadas por el VIH, se han

obtenido resultados algo más alentadores que los presentados por Miller y Cohen

(2001). Por ejemplo, en el trabajo realizado por Antoni (2003), a través de un programa

en grupo de 10 semanas de duración basado en estrategias cognitivas de control de

estrés y relajación, los resultados muestran que hay efectos de la intervención

psicológica en el humor, así como cambios neuroendocrinos en el eje HHC, HHG

(Hipotalámico-Hipofisiario-Gonadal) así como en las hormonas del Sistema Nervioso

63


Simpático y en el estado del Sistema Inmune en personas infectadas con VIH. Los

cambios producidos por los efectos de la relajación y las estrategias cognitivas de

afrontamiento, así como el apoyo social pueden mediar cambios en el estado de ánimo

y, a su vez, estos cambios tienen efectos en la regulación de las hormonas adrenales

evaluadas a través de los cambios en los niveles de cortisol medidos en la orina, la

norepinefrina y los niveles de testosterona. Como sugiere Antoni (2003), los cambios en

estas hormonas por efecto de la intervención también podrían explicar, en parte, los

cambios a corto plazo en los anticuerpos IgG y en los cambios a más largo plazo de

linfocitos CD4.

De igual modo, Robinson (2002), muestra resultados esperanzadores con un programa

de 8 semanas de duración para reducir el estrés en personas infectadas con VIH. Los

sujetos que recibieron este tratamiento mostraron un aumento de actividad en las

células asesinas (NK) así como en el número de ellas. Las mismas medidas fueron

tomadas a los 3 meses de haber finalizado la intervención constatando que los

incrementos en las células NK, así como decrementos de tensión, de ira o de

depresión, también permanecían, mostrando los sujetos por tanto un estado de ánimo

muy mejorado.

De cualquier manera, la influencia psicológica de la mente sobre el cuerpo, y más

concretamente en el campo de la PNI desde mediados de los años 70, han sido

tratadas desde aproximaciones multidisciplinares que incluyen la medicina, la

psicología, la sociología, el trabajo social e incluso la religión (Fleshner y Laudenslager,

2004).

Por este motivo, y por lo que a los psicólogos concierne, las psicoterapias suelen estar

dirigidas hacia dos objetivos finales: reducir o eliminar los niveles de estrés y/o la

depresión. Aunque los estresores pueden ser físicos o psicológicos, la disparidad entre

ellos es una mera ilusión cuando se trata de la emisión de una respuesta de estrés

(Fleshner y Laudenslager, 2004). Por tanto, cualquier tratamiento encaminado a

eliminar o reducir la respuesta de estrés estará favoreciendo la mejoría de la depresión,

siendo ésta, de este modo considerada, una variable dependiente.

64


Como un individuo intérprete y responda ante un determinado estresor determina la

reacción ante éste (afrontamiento, enfrentamiento, huida), así como la respuesta del

sistema inmune y las conductas de enfermedad (Lutgendorf y Costanzo, 2003). Por

tanto, cualquier intervención desde la psicología de la salud, diseñada con el objetivo de

modular el estrés, dotar de estrategias de solución de problemas, identificar tanto

estímulos fóbicos como estímulos reales o potencialmente peligrosos, adoptar

conductas saludables e interpretar acontecimientos vitales desde una perspectiva

adaptativa (no perfeccionista ni tremendista), caminará en la dirección buscada.

En este sentido Bower, Kemeny, Taylor y Fahey (2003), han comprobado en un estudio

con mujeres que habían sufrido una pérdida de alguien cercano por cáncer de mama,

como el crecimiento personal, el incremento de las relaciones interpersonales, y el

afrontamiento vital (fijando objetivos en lugar de retrotraerse en el pasado) produce

correlatos biológicos positivos en el sistema inmune, en concreto el aumento de células

asesinas (NK). En la misma dirección, Miyazaki, Ishikawa, Iimori, Miki, Wenner,

Fukunishi y Kawamura (2003) han mostrado cómo la percepción de tener apoyo social

correlaciona positivamente con las células NK, encontrando que el aumento de apoyo

social se ve acompañado por incrementos en la inmunidad natural. También Kiecolt-

Glaser, McGuire, Robles y Glaser (2002) han señalado que las relaciones de amistad

podrían disminuir emociones negativas y aumentar la salud a través del impacto en el

sistema inmune y la regulación endocrina implicadas en la prolongación de infecciones

o en el retraso de curación de heridas, procesos sustentados por la producción de

citocinas proinflamatorias.

Relacionado con la percepción cognitiva de "mundo ideal", se ha estudiado la

percepción de incongruencia entre el nivel de vida ofertado por los medios de

comunicación y sociales, y la realidad de adolescentes que gastan más de lo que en

realidad su nivel de vida perteneciente a una familia de corte medio-bajo permite,

observando un nivel de afectación psicosocial y una reducción de anticuerpos contra el

virus Epstein-Barr así como reducciones en otros parámetros inmunitarios (McDade,

2001).

También existen estudios que relacionan rasgos de personalidad ansiosa y sistema

inmune, como el llevado a cabo por Wadee, Kuschke, Kometz y Berk (2001) quienes

65


han visto una asociación positiva entre el descenso del número de linfocitos, rasgo

ansioso de personalidad y la percepción de amenaza, en un estudio con diez

estudiantes postgraduados expuestos a una situación estresante (exámenes).

Igualmente en situaciones de exámenes Paik, Toh, Lee, Kim y Lee (2000) comprobaron

cómo el estrés en este tipo de situaciones afectaba a diferentes parámetros de la

respuesta inmune, en concreto a citocinas derivadas de células Th1 y Th2; donde se

observaron incrementos de IL-1, IL-6 e IL10 y descensos en la producción de IFNg,

sugiriéndose con esto que el estrés en situaciones de examen puede incrementar la

actividad humoral mediada por células Th2 y hacer disminuir la inmunidad mediada por

células Th1.

Durante la relajación se producen descensos significativos de hormonas relacionadas

con el estrés, como la tiroxina o la GH, también se han descrito descensos de Cortisol,

THS y prolactina. La visualización produce aumentos en las cifras de IgA en saliva.

También se han descrito descensos en la sensibilidad de los receptores beta-

adrenérgicos medidos en linfocitos circulantes sin que haya variaciones en el número

de receptores ni en la concentración plasmática de catecolaminas (Ramos y colab.

2008).

Como técnicas de relajación se encuentran una enorme variedad, encontrándose entre

ellas: Hipnosis, Entrenamiento Autógeno de Schultz, Sofrología, Yoga, Tai Chi Chuan,

Acupuntura, Progresiva de Jacobson, Biofeedback, Técnicas Sonoras (Musicoterapia),

Método Benson, Técnicas Respiratorias, etc. (Ramos y colab 2008)

Ramón y colab (2008) señala que la soledad, el apoyo social, situaciones estresantes

como pueden ser los exámenes, variables de personalidad, etc., han sido estudiadas y

los tratamientos efectuados han mostrado cierta efectividad, siendo éstos

principalmente: Técnicas de visualización, Imaginación Dirigida, Relajación, Técnicas

Cognitivo-Conductuales de Control del Estrés, así como la Meditación, Técnicas

Chamánicas, Rezos, etc. Cualquiera de estas técnicas puede ser efectiva si es

practicada con el rigor necesario por parte de un profesional, sea cual sea el enfoque

psicológico empleado, aunque desde nuestra formación científica nos atrevemos a

sugerir que la relajación produce estados fisiológicos que combinados con la

representación de imágenes (imaginación) puede convertirse en las llamadas técnicas

66


de meditación, visualización positiva, imaginación dirigida, etc. Es decir, la emoción

positiva, en este caso placentera, sería la combinación del estado corporal con una

representación mental en forma de imagen y/o pensamiento (Ramos y colab 2008).

3.2. Estrategias de intervención psicológicas

3.2.1. Tratamientos Cognitivos - Conductuales

La terapia Cognitiva puede ayudar al niño con cáncer y a su familia a pensar de

manera más objetiva acerca de la enfermedad, tratamiento y de la experiencia de la

hospitalización entre otros, por lo que su conducta se hará más adaptativa y así se

reducirán los síntomas (depresión, ira, ansiedad) (Colina, 1990).

En esta terapia se emplean una variedad de estrategias cognitivas - conductuales

que ayudan a delinear y probar, tanto las concepciones equivocadas como los

supuestos maladaptativos. En general se siguen las siguientes operaciones:

1. Monitorear sus cogniciones.

2. Reconocer las conexiones entre cognición - afecto - conducta.

3. Examinar las evidencias que están a favor o en contra de sus cogniciones.

4. Corregir sus distorsiones.

5. Sustituir las cogniciones por interpretaciones más objetivas.

6. Aprender a identificar los supuestos subyacentes y los esquemas que lo predisponen

a distorsionar sus experiencias.

7. En el caso específico de la depresión, el paciente aprende a corregir la atribución

(sentirse culpable por el cáncer) la cual mantiene y agrava la depresión, en los casos de

fobia y ansiedad los pacientes aprenden a descatastrofizar los síntomas fisiológicos,

con lo que logran interrumpir el mecanismo de retroalimentación que mantiene y agrava

la ansiedad.

67


3.2.2. Terapia de juego aplicada a los niños con cáncer.

En una investigación en la que se evaluaron los efectos de la terapia de juego en los

niveles de ansiedad de niños hospitalizados con cáncer, realizada por Betancourt

(1995), en el Hospital Universitario de Maracaibo, se demostró la efectividad de la

terapia de juego en estos pacientes, al disminuir significativamente la ansiedad ante la

aplicación de un programa estructurado de terapia de juego.

Según Volpicelli (1979, Citado por Betancourt 1995), el juego abre el campo para las

expresiones y el desarrollo de las funciones superiores, así como también enseñan al

niño a estar consigo mismo y con los demás, a inventar y a sentir, a sacar conclusiones,

estimular el dialogo interior y el juicio crítico.

La terapia de juego dirigido a niños con cáncer o con cualquier otra enfermedad,

plantea que si un niño selecciona jugar con juguetes simbólicamente cargados de

contenidos médicos, se estimularan los pensamientos y fantasías sobre los

procedimientos del hospital cercanos al niño. Al experimentar estos pensamientos el

niño es capaz de desarrollar una visión más diferenciada del estímulo que tiene y crear

mecanismos de auto seguridad para enfrentarse a la ansiedad que produce el estímulo.

El retiro defensivo del estímulo retrasaría la recuperación de las ansiedades que este

produce. (Betancourt, 1995).

Entre las técnicas empleadas en la terapia de juego se encuentran las siguientes:

Información Médica y Procedimientos

La información médica le proporciona al niño un sentido de dominio. Además, le

permite anticipar y disipar los procedimientos médicos que al niño le causan temor. El

contacto físico con instrumentos como jeringas, estetoscopio puede agilizar el proceso

de asimilación y ayudar a la exteriorización de la ansiedad reprimida ante estos

objetos.

En esta técnica, se dota al niño de juguetes que formen parte del equipo médico y se

le proporciona información clara y sencilla sobre su utilidad y funcionamiento. Esta

técnica puede ser utilizada a través de cuentos que expliquen el desarrollo de sus

68


experiencias durante su tratamiento (Betancourt, 1995). Es por este motivo que en la

presente investigación se elaboró un cuento de la enfermedad como medio

psicoeducativo para el niño.

Comunicación Simbólica:

El arte y la dramatización son una forma de comunicación simbólica que ofrece una

oportunidad para la representación terapéutica.

El arte es comunicación gráfica dirigida hacia alguien o hacia el “Yo” como expresión de

alguna emoción. Esta es una forma de juego que contribuye a que los niños con cáncer

se expresen mas abiertamente, y los ayuden a comprender los problemas,

preocupaciones y miedos que se les dificulta verbalizar.

Los títeres, al igual que el arte, proporciona una salida substituta de los impulsos y

fantasías. (Betancourt, 1995)., medio lúdico que también será implementado en el

protocolo de tratamiento.

Contacto

La perturbación psicológica que genera la experiencia del tratamiento, la enfermedad y

la hospitalización en el niño con cáncer requiere de la técnica del contacto con este

niño, a través de la proximidad física, visual, auditiva y sonrisas. Este contacto en la

relación médico - paciente es de especial relevancia para la adaptación del niño.

En esta técnica se realizan juegos en el cual este presente el contacto físico; abrazos,

caricias cargar al niño y jugar con los dedos, utilizando la imaginación y el recurso

humano.

Juegos Exploratorios

El juego libre y espontáneo le permite al niño explorar el ambiente y lo ayuda a que lo

perciba como seguro, no amenazante. (Betancourt, 1995).

Por medio del juego se establece un sentimiento de permisividad para que el niño se

sienta libre de expresar sus sentimientos, y crea una relación cálida con el terapeuta.

69


En los juegos exploratorios se le permite al niño tocar, jugar, investigar el ambiente.

También se responderán preguntas e inquietudes que manifieste el niño.

3.2.3. Terapia de juego cognitivo conductal

Knell (2005) delineó estos principios en el margen de la terapia cognitiva trabajada con

adultos y enumeradas originalmente por Beck, se aplican igualmente al trabajo con

jóvenes y niños:

a) La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo de los trastornos

emocionales.

b) La terapia cognitiva es breve y limitada en términos de tiempo.

c) Una relación terapéutica sólida es una condición necesaria para una terapia

efectiva, una relación cálida, apoyada en la confianza y en la aceptación.

d) Es estructurada y directiva.

e) Se orienta a los problemas.

f) La terapia cognitiva se basa en un modelo educativo.

g) La terapia es un esfuerzo de colaboración entre terapeuta y paciente.

h) Se aplica principalmente el método socrático: ya que el terapeuta utiliza la

pregunta como una guía y evita sugerencias y explicaciones directas. Las

preguntas abiertas suelen ser efectivas en el trabajo con los niños.

i) La teoría y las técnicas de la terapia cognitiva se basan en el método

inductivo.

Estos principios sirven de base para obtener la eficacia de la Terapia de Juego

Cognitiva Conductual, en la cual se destaca las siguientes características (Schaefer,

2005):

70


a) Integra al niño en el tratamiento por medio del juego, ya que es un participante

activo.

b) Se enfoca sobre los pensamientos, sentimientos y ambiente del niño, esto

permite abarcar los diversos aspectos que conforma el contexto en que se

desarrolla el niño.

c) Proporciona una estrategia para el desarrollo de pensamientos y conductas

más adaptativas.

d) Es estructurada, directiva y se orienta a la consecución de objetivos.

e) Incorpora técnicas demostradas de modo empírico, es decir a través de la

experiencia del niño.

La terapia de Juego Cognitivo Conductual, en términos ideales se llevará a cabo en un

consultorio acondicionado de forma adecuada para niños y jóvenes, se deben contar

con juguetes, títeres, cuentos y otros materiales. Se debe considerar situaciones

especiales donde sea necesario el empleo de juguetes en específicos.

En este sentido, es esencial considerar la elaboración de material didáctico como:

títeres, cuentos, láminas de dibujos, que se ajusten a la población de la presente

investigación, dirigiendo el material de trabajo específicamente a niños con cáncer, para

facilitar la psicoeducación en cuanto a su enfermedad y el funcionamiento de su sistema

inmune. Así mismo el tratamiento cognitivo conductual en ocasiones se da fuera del

consultorio, lo cual permitirá adaptarse al ambiente de hospitalización en el que se

encuentren los pacientes (Knell (1994) citado por Schaefer, 2005)

Establecer metas es una parte importante de la Terapia de Juego Cognitiva Conductual.

El profesional junto con el niño y la familia, buscan establecer metas y actividades para

trabajar en la consecución de ellas.

Particularmente, en el Diseño de un Programa de Intervención Psicológica basado en la

Psiconeuroinmunología para el niño con Cáncer, el objetivo se encuentra planteado a

través de la construcción sistematizada de actividades que le permitan al paciente

71


trabajar sobre la concientización de su enfermedad y ejercer una participación activa en

su auto-sanación.

Considerando los planteamientos de Landreth (2002); Carmichael (2006), cada sesión

de terapia lúdica puede tener una duración variable de entre 30 y 50 minutos, las

sesiones tienen generalmente una frecuencia semanal. Señalan investigaciones que

sugieren que son necesarias un promedio de 20 sesiones para resolver los problemas

de un niño derivado a dicho tratamiento. Claro que algunos niños pueden mejorar

mucho más rápido, mientras que la resolución de problemas más serios puede llevar

más tiempo.

3.2.4. Técnicas de relajación infantil

La técnica de relajación ha sido utilizada en los servicios oncológicos, por el significado

que tiene esta enfermedad en el paciente y el uso de la relajación.

Los programas de preparación psicológica con niños con cáncer suelen incluir alguna

modalidad de relajación muscular y respiración profunda para disminuir la activación

vegetativa. Los entrenamientos son los mismos que los utilizados en contextos clínicos,

sólo que adaptando el procedimiento a las peculiaridades de la situación hospitalaria,

como la exigencia de llevarlos a cabo en un período de tiempo muy corto.

Poster (1986), citado por Méndez (2004) enumera los siguientes pasos para la

relajación progresiva:

Actividades preparatorias:

Preparar el ambiente: disponer la sala de modo que resulte un lugar tranquilo y

libre de estímulos distractores, contar con un intervalo temporal de 10 a 20

minutos sin interrupciones, emplear música relajante (opcional).

Preparar al niño (y a sus padres, si están presentes): explicarle el propósito del

entrenamiento e informarle que puede detenerlo cuando lo desee.

72


Preparar al entrenador: indicarle al profesional de la salud correspondiente que

emplee voz calmada, que hable despacio y que esté relajado.

Componentes claves:

Instruir al niño sobre: posición de relajación, atención, discriminación de tensión y

relajación, posibilidad de interrupción voluntaria.

Enseñar al niño a tensar y relajar partes del cuerpo: manos, dedos, frente, ojos,

boca, hombros, pecho, estómago, nalgas, piernas y dedos del pie. El número de

grupos musculares a relajar está en función del tiempo disponible para el

entrenamiento.

Entrenar al niño a relajarse en situaciones estresantes.

Emplear un lenguaje familiar y animar al niño a que aplique la relajación durante

los procedimientos estresantes.

Proporcionar una grabación que el niño puede emplear siempre que quiera.

Con niños menores de siete u ocho años resulta muy apropiado realizar un juego para

inducir la relajación. Un método alternativo para estas edades es el denominado robot-

muñeco de trapo (robot-ragdoll), de Kendall y Braswell (1993), que consiste en actuar

primero como un robot (rígido, tenso y andando sin doblar las extremidades), y después

como un muñeco de trapo (flexible, relajado y flácido). El grado de relajación se evalúa

levantando el brazo del niño y dejándolo caer.

3.2.5. Técnicas de imaginación

La imaginación es el eje central de cómo nos experimentamos a nosotros mismos,

nuestro cuerpo, nuestro ambiente, nuestras relaciones con los demás y nuestra vida

espiritual. Cada comportamiento voluntario está precedido por una imagen de lo que

ocurrirá. Cuando hablamos de imaginación, estamos hablando de cualquier percepción

que viene a través de los sentidos. Prácticamente no existe nada de nuestra

73


experiencia que no hayamos imaginado de alguna manera. Estas imágenes sensoriales

son las verdaderas imágenes del cuerpo, el solo lenguaje que el cuerpo entiende

inmediatamente, las cuales pueden ser tan reales como los mismos eventos.

Actualmente está ampliamente aceptado que imaginamos constantemente. Sin

embargo, la imaginación más común está constituida por imágenes negativas de

inseguridad, desconfianza y orientadas hacia el fracaso y la enfermedad. Como

demostrado anteriormente el pensamiento influye directamente en la biología de la

célula. Las emociones están precedidas y acompañadas por imágenes. El estrés está

creado por percepciones e imágenes. Las relaciones personales se afectan por las

imágenes que acompañan nuestras creencias fundamentales. La forma como nos

relacionamos con el mundo, y con los otros está dictada por nuestras imágenes de

nosotros mismos y de cómo imaginamos el futuro. Las percepciones e imágenes

modifican parámetros fisiológicos e inmunológicos (revisado por Castés, 1999).

El cuerpo no discrimina entre imágenes sensoriales en la mente y lo que llamamos

realidad. Aunque las imágenes no tienen el mismo impacto intenso en el cuerpo que

los eventos reales, ellas despliegan la misma cualidad esencial de la experiencia. Se

sabe que diferentes partes del cerebro se activan dependiendo de si visualizamos un

objeto o si realmente lo vemos.

La visión no es solo el sentido que involucra diferentes partes del cerebro reaccionando

al objeto real, o al estímulo recordado. Marc Raichle (1994), un neurólogo de la

Universidad de Washington realizó un experimento en el cual les mostraba a los sujetos

una palabra, se las leía en voz alta y les pedía que pensaran en ella. Cuando las

personas leían la palabra, el flujo sanguíneo se mostraba en la parte posterior del

cerebro que integra las señales visuales. Cuando la palabra fue leída, se activaba la

corteza auditiva, donde los sonidos son procesados. Sin embargo, cuando al individuo

se le pidió que pensara en la palabra, fue el lóbulo parietal el que se iluminó.

De acuerdo a Castés (2008) al mencionar los Programas su experiencia en los

Programas de Apoyo Psicosocial para personas con cáncer de FUNDASINEIN, observa

en estos pacientes en quienes el tratamiento con quimioterapia les induce nausea,

vómitos, sudores y fatiga, las personas manifiestan que estos se reproducen cuando

74


van camino al hospital o pasan frente al mismo, incluso el olor de los químicos es capaz

de inducir esa reacción de nuevo. Aquí las imágenes imitan los eventos reales.

En un estado modificado de conciencia, somos capaces de crecer, aprender y

cambiar en una forma más rápida.

Por estado modificado de conciencia queremos decir un estado de relajación, una clase

de calma, en estado de alerta, un sueño enfocado. La atención se concentra en una

sola cosa, o en una banda muy estrecha de cosas. Cuando esto ocurre se tiene una

mayor sensibilidad frente al problema en el cual nos enfocamos, y una disminución de

conciencia en relación a otras cosas que ocurren alrededor, las cuales normalmente

notamos. Muchas veces durante el día estamos en este estado. En estado de hipnosis,

que induce un estado modificado, se puede controlar la frecuencia cardiaca, la tensión

muscular y otras funciones corporales más allá del rango normal.

Nos sentimos mejor con nosotros mismos cuando tenemos un sentido de control

sobre lo que nos está ocurriendo

Cuando sentimos que tenemos algún control sobre lo que nos pasa, tenemos mayor

confianza y optimismo. Numerosos estudios sobre ambientes de trabajo, muestran que

cuando los trabajadores sienten que tienen algo que decir con respecto a sus trabajos,

su productividad aumenta y hay una disminución en los accidentes de trabajo y el

ausentismo. Robert Karasek estudiando las frecuencias de enfermedades coronarias en

Cornell University, encontró que el estrés del trabajo para la mayoría de las personas

tenía que ver con un sentimiento de poco o ningún control sobre las demandas del

trabajo. Estas eran las personas que tenían una mayor presión y problemas cardíacos.

La importancia de la imagen fue puesta en relieve por Aristóteles que dijo que sin ella,

el pensamiento era imposible. Einstein también consideraba a la visualización como un

componente esencial del pensamiento. Está relacionado en particular con la función

creativa del pensamiento.

En su libro “Psiconeuroinmunologia o como apropiarse del sistema inmune”, la Dra.

Marianela Castes (2014), expone detalladamente como funciona la imaginación guiada

y las teorías que la explican.

75


1.- Nuestro cuerpo no discrimina entre imágenes sensoriales en la mente y lo que

llamamos realidad. Todos sabemos la repercusión inmediata que tiene en el cuerpo

algunos momentos imaginativos. El miedo, aún el provocado sólo por nuestra

imaginación, puede inmediatamente provocar alteraciones gástricas, respiratorias y

cardiovasculares. Asimismo, simplemente el escuchar una música o percibir un olor

puede activar sensaciones de alegría o tristeza. Además de estas experiencias, hoy

existen evidencias científicas irrebatiles que confirman que cuando imaginamos se

produce una verdadera actividad cerebral, que redunda en cambios fisiológicos y

bioquímicos en el organismo. En un experimento realizado por Grafton, Arbibi, Fadiga y

Rizzolati (1996), se le pidió a un grupo de voluntarios que observaran en objeto y se

evaluó la actividad cerebral mediante la técnica de tomografía de emisión de positrones

(TEP), luego se les pidió que imaginaran ese mismo objeto, observándose que en

ambos casos se activaban las mismas áreas del cerebro, lo cual produce efectos en la

biología del organismo

2.- En un estado elevado de conciencia somos capaces de aprender, crecer y cambiar

más rápido. Lo que queremos significar con esto es que para poder realizar cambios

fundamentales de crecimiento y sanación, sobre todo aquellos que vienen de nuestra

interioridad, es importante encontrar momentos de tranquilidad, recogimiento y silencio

que nos permitan acceder a ese espacio interior. Si estamos todo el día conectados con

lo exterior, llámese televisión, celulares, internet, radio y redes sociales entre otras, no

se establecerá el marco mental adecuado para que esos cambios ocurran. Entonces,

bajo un estado de relajación o de meditación podremos abrir ese espacio interior que

nos permitirá establecer in dialogo efectivo, consciente y constructivo con nuestro

organismo

3.- Nos sentimos mejor con nosotros mismos cuando creemos tener el control de lo que

nos está ocurriendo. Recordemos el experimento de las ratas y las descargas

eléctricas, y la comparación entre aquellos animales que sentían que tenía el control

gracias a la palanca en la jaula y el grupo desamparado que no la tenía. La herramienta

de la imaginación guiada, permite que la gente recupere el control. Es importante

mencionar los trabajos pioneros del Dr. Herber Benson (1996, 2000), Fundador y

Director del Instituto Mente Cuerpo de la Universidad de Harvard ( Mins Body Institute),

76


quien ha llevado a cabo, por más de 20 años, estudios sistemáticos y científicamente

rigurosos sobre la relación entre técnicas de relajación e imaginación y diversos

parámetros fisiológicos del organismo. El Dr Benson demostró que durante la respuesta

de estrés o de lucha y huida aumenta la actividad metabólica, la presión arterial, la

frecuencia cardiaca y respiratoria, así como la tensión muscular, mientras que estos

parámetros disminuyen en respuesta a la relajación. Asimismo, hay una redistribución

del flujo sanguíneo hacia los músculos de brazos y piernas durante el estrés, que no se

altera en la relajación.

Para que Imaginación guiada se efectúe de manera exitosa según la Dra. Castés

(2014), la persona debe:

1.- Aprender a relajarse: Se requiere que la persona esté dispuesta a relajarse y

consciente de los beneficios que la imaginación guiada proceden de la simple

relajación, la cual, en sí misma, es efectiva para reducir la presencia de emociones

negativas. Cuando la persona se relaja, se producen sensaciones de bienestar,

autoconciencia, creatividad y actitud positiva. La relajación permite que la persona

genere imágenes espontáneas que tenderán a proceder de niveles más profundos,

básicos y auténticos del inconsciente.

2.- Practicar Diariamente: La imaginación guiada es una herramienta en el cual se

incrementan los beneficios con la frecuencia, por lo que se sugiere su práctica diaria. A

las personas que sufren enfermedades de alto riesgo, como el cáncer, se recomienda

que se realice dos veces al día.

3.- Permitir vs Forzar: La persona puede libremente crear sus propias imágenes durante

el estado relajación, en otras palabras no hay que forzarla en base a imágenes

preconcebidas que se piensa conscientemente deben ser, sino más bien se debe

motivar a la persona para que pueda crearlas libremente. A este respecto la Dra.

Castés refiere “La mente está conectada con el cuerpo y con su historia, por lo que

cada persona sabe con exactitud qué imágenes generar para representar

perfectamente su situación y fomentar el cambio”.

4.- Crear y manipular impresiones sensoriales: Se deben estimular todos los sentidos.

La visión es el sentido predominante en los seres humanos, de modo que la mayoría de

77


las personas encuentra que las imágenes visuales son más fáciles de concebir. Sin

embargo, hay que tratar de incorporar los otros sentidos incluyendo el kinestésico. Hay

personas que sienten cambios de temperatura y sensaciones corporales (cosquilleos,

corrientes, pesadez, entre otros).

5.- Suspender los juicios de valor: la imaginación guiada es una actividad del hemisferio

cerebral derecho, no racional, no lineal, intuitivo. Se puede esperar lo inesperado. Hay

que evitar los pensamientos “esto no funciona”, “esto es estúpido”, “esto no sucederá

nunca”, y tratar de mantener ante sí imágenes positivas.

6.- Ser egosintónica: La imaginación guiada debe estar en concordancia con los valores

y creencias de la persona. Por ejemplo, si los valores de las personas están enfocados

hacia la no violencia, éstas no se sentirán cómodas con una visión del sistema

inmunológico militarizado y agresivo, por lo que deberán buscar imágenes que estén en

consonancia con sus principios y creencias.

7.- Ser anatómicamente correcta: Aunque no hay consenso en este aspecto, algunos

trabajos sugieren, que la imaginación guiada funciona mejor cuando es

anatómicamente correcta. Es decir, que si existe algún problema en el hígado,

primeramente se debe ubicar correctamente ese órgano en la anatomía del cuerpo. No

es recomendable sacar imaginativamente el órgano fuera del cuerpo.

8.- Asumir la responsabilidad: La imaginación guiada permite construir en sentido de

control, el cual es una parte esencial de la salud mental y física. Esta técnica funciona

mejor cuando la persona asume que es responsable de todo lo que le sucede, incluso

de los eventos que parecen accidentales o que escapan de su control. Cada ser es el

causante de su vida, por lo que hay que asumir la responsabilidad de lo que se logra

con la imaginación guiada.

9.- Ser tolerante con el aprendizaje: La imaginación guiada es una habilidad que lleva

tiempo aprender; inevitablemente todo requiere tiempo. Aprender a imaginar con

eficacia es una cuestión de liberarse, no de forzar a que suceda, aquí la paciencia juega

un papel fundamental.

78


10.- Conectarse emocionalmente: Quizás ésta es una de las recomendaciones más

importantes. Hoy se sabe que cuando se expresa una emoción ocurren cambios

biológicos en el cuerpo (lenguaje psicoemocional). Así que es muy importante que a

medida que se va realizando el ejercicio en tiempo presente, como si realmente lo

imaginado estuviera ocurriendo en ese momento, expresar la emoción que va acorde

con ese sentimiento de curación. Tratar vívidamente de imaginar lo que se desea ya

cumplido y la emoción que experimentaría si ya se estuviera curada.

11.- Poder grupal: La gente manifiesta que cuando medita en grupo siente que lo hace

mejor. Probablemente se deba a que meditar en grupo a veces va acompañado de

pequeños rituales que preparan para la experiencia, aunque ello no debe convertirse en

una excusa para no practicar esta herramienta en forma individual diariamente.

12.- Imaginar la meta alcanzada: junto con la recomendación de expresar las

emociones, esta es la otra más importante, que prácticamente van en paralelo. Siempre

es importante terminar el ejercicio imaginado y experimentado la meta alcanzada como

si ya hubiera ocurrido en el momento presente. Recordemos que el inconsciente trabaja

en el presente, no está ligado al tiempo. Así que una buena orden al inconsciente, que

luego va a transmitir a su cuerpo, es imaginar lo que queremos que ocurra como si ya

hubiese sucedido, experimentando la emoción correspondiente al deseo cumplido.

3.2.6. Psicoeducación en cáncer infantil

informar al niño oncológico

De acuerdo a las investigaciones realizadas, se ha comprobado que omitirle la

información, disimular o engañar a un niño que padece una enfermedad como el cáncer

lejos de mitigar su ansiedad, puede alimentar dudas sobre lo que le sucede. Los niños

generalmente quieren saber sobre su enfermedad y sólo es cuestión de tiempo que

conozcan todos los detalles, bien sea a través de conversaciones que oiga, a través de

sus amigos, de revistas o con el uso de internet. (Domínguez ,2009).

79


Por otro lado, también plantea, que la medicina actual requiere que los pacientes

oncológicos tengan un papel más activo en sus tratamientos ya que el programa de

medicación al que suele someterse resulta complejo. Por ejemplo, el paciente debe

saber que es importante evitar infecciones que mermen aún más su salud, que deben

estar atentos a subidas de temperatura.

Los niños desde edades tempranas (5 años – 6 años) pueden tener una participación

activa en el proceso del tratamiento y en los autocuidados, todo lo anteriormente

planteado va a influir según Domínguez (2009) en su calidad de vida y depende

necesariamente de que exista una comunicación fluida entre el personal de salud, la

familia y el paciente.

Bearison (1991), citado por Domínguez (2009), propone una serie de pautas sobre

cuándo, cómo y quién ha de informar al niño. Es partidario de que se le comunique al

niño lo antes posible, es decir, sin esperar semanas o meses desde el diagnostico; que

se le dé información apropiada a su edad y que sean los padres y el equipo médico

quienes lo hagan conjuntamente por primera vez.

Ahora bien, al considerar los planteamientos teóricos de Farberman (2010), se

encuentra que el establecimiento de una relación médico – paciente oncológico infantil

es muy importante, por lo cual la comunicación del diagnóstico forma parte de los

cimientos de esta relación. Así mismo cualquier esclarecimiento que se realice con los

padres del niño permitirán por un lado ayudarle a entender mejor la enfermedad, por

otra parte, los padres toman como modelo las palabras, los gestos y el tono emocional

del profesional. Su estilo de comunicación, las pautas, la esperanza, entre otras

características, orientan fuertemente el estilo de comunicación con que informarán

después al niño.

En relación al contenido verbal de la información, es primordial tener claro cuáles deben

ser los aspectos a resaltar y qué palabras se utilizarán para trasmitir la información, en

este aspecto, Faberman (2010) establece consideraciones que a continuación se

describe.

80


Contenido de la información

El Protocolo de intervención psicológico propuesta en la presenta investigación

presenta un área psicoeducativa al niño con cáncer.

En este sentido, considerando que informar el diagnóstico es tarea del médico

especialista, el psicólogo deberá chequear cuánto ha comprendido el paciente, reforzar

los aspectos más importantes y transmitir pautas sencilla s para informar a los niños

pequeños.

Con el fin de facilitar la compresión, el autor señala que es recomendable explicar el

cáncer como un mecanismo patológico por el cual el organismo produce en forma

descontrolada células malignas. Cuando estas células se agrupan forman tumores. En

otros casos, se diseminan por fluido sanguíneo o linfático sin formar un tumor. Tal es en

el caso de las leucemias: las células anómalas se encuentran dispersas en la sangre.

En cuanto al tratamiento médico, es importante dejar claro el objetivo del tratamiento

oncológico, eliminar del organismo estas células “mal fabricadas” y para esto se utiliza

la quimioterapia, así mismo el niño debe estar en conocimiento sobre los efectos del

tratamiento.

Beneficios que reporta a niños y adolescentes el hecho de estar informados consiste

en:

Lograr un mayor control sobre el proceso de su enfermedad y los procedimientos

médicos.

Recuperar autonomía. El cáncer y su tratamiento involucran al paciente en

limitaciones y controles externos a los propios del desarrollo.

Propiciar una mayor colaboración con los procedimientos y la toma de

medicamentos. No es lo mismo dejarse lastimar, que dejarse curar, aun cuando

la vía sea dolorosa.

Creación de canales de comunicación intrafamiliar y también de la familia con el

personal de salud.

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4. Cáncer

El Cáncer es definido por la OMS como el término genérico que designa un amplio

grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo (OMS,

2015)

El Instituto Nacional del Cáncer (2011), considera el Cáncer como el nombre dado a las

enfermedades en las que hay células anormales que se multiplican sin control y pueden

invadir los tejidos cercanos. Las células de cáncer también se pueden diseminar hasta

otras partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático.

El Cáncer es básicamente una enfermedad de células, caracterizados por un cambio en

los mecanismos de control que gobierna la proliferación y la diferenciación celular. Las

células que han sufrido la transformación neoplásicas, por lo general manifiestan

antígenos de superficies que al parecer son de tipo fetal normal y también, tienen otros

signos aparentes de inmadurez, que pueden presentar anomalía cromosómica

cualitativas, incluyendo diversas traslocaciones y consecuencias de genes amplificadas.

Tales células proliferan en forma excesiva y forman tumores locales que pueden

comprimir o invadir las estructuras normales adyacentes (Adams, 1994).

Mira J (1991), plantea que puede transcurrir mucho tiempo, incluso años, desde que

aparece la primera célula hasta que se manifiestan los primeros signos de la

enfermedad. EI cáncer se divide en cuatro fases dependiendo del tamaño del tumor, del

número de ganglios afectado, de la aparición de nuevos focos y del nivel de

funcionamiento global. Estas fases son:

Fase I: (Inicial) donde el tumor es pequeño y no se presentan síntomas de la

enfermedad.

Fase II: (Tumoral) el tumor es detectado y hay signos de la enfermedad, tales como la

pérdida de peso, debilidad, cansancio, entre otros.

Fase III: (Metastásica) en la cual se producen tumores en partes distintas de donde

estaba el tumor original.

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Fase IV: (Terminal) donde hay muchos ganglios afectados y las metástasis perturban

de una forma muy sensible el funcionamiento regular del organismo.

4.1. Etiología del cáncer.

A través de muchas investigaciones se ha llegado a la conclusión que un factor

determinante para la aparición del cáncer es el contacto prolongado con uno o más

agentes carcinógenos. Estos agentes atacan la célula normal y eventualmente esta se

muta y se crea el cáncer. Los carcinógenos ambientales, incluyen tanto a los agentes

químicos procedentes en su mayoría de la industria petroquímica, como el humo del

tabaco, los colorantes azoicos, aflatoxina y el benceno (González, 1993).

Se ha presentado también el llamado síndrome familiar, por la presencia de familias, en

las que varios miembros presentan neoplasia. Así mismo, se ha observado que existen

asociaciones entre factores congénitos y cánceres infantiles (Adams, 1994).

En una publicación realizada por el Dr. Vargas Mendoza (2009), reporta que no se

tienen una explicación precisa del porqué del cáncer en los niños, ya que a diferencia

de una persona mayor su enfermedad no se debe a una exposición continua a la

nicotina, al alcohol, al sol o a cualquier contacto prolongado con sustancias que se

consideran propensas a causar cáncer. Tampoco se ha demostrado que tenga origen

hereditario, lo cierto es que puede atacar a cualquier niño sin importar su origen o clase

social.

En el transcurso de los años, especialmente en las últimas décadas se ha descubierto

la relación directa entre los estresores psicológicos y el desarrollo del cáncer, donde las

investigaciones arrojan la información de que existe un tipo de personalidad que hace

propensas a las personas que lo poseen de desarrollar cáncer a partir de un disparador

determinado o del cúmulo de emociones no manifiestas de manera asertiva (González,

2005).

83


4.2. Tipos de Cáncer

El cáncer es un grupo de enfermedades cada una con su propio nombre, su propio

tratamiento, su propio control y cura; que ocurre cuando una célula en particular se

empieza a multiplicar sin control.

El tipo de cáncer en los niños difiere del adulto en cuanto a la histología, en los adultos

el 85% de los casos son carcinomas (tumores de comportamiento maligno) mientras

que en los niños los carcinomas constituyen solo el 5% del total. En los adultos los

cánceres primarios son del pulmón, mamas, próstata y páncreas. En los niños son más

frecuentes el cáncer de los glóbulos blancos de la sangre (Leucemia), tumores

cerebrales, huesos sistema linfático y tumores de los músculos, hígado y sistema

nervioso (Bayes, 2000).

A continuación, se explican brevemente los tipos de cánceres más frecuentes de

acuerdo a la Sociedad Americana del Cáncer (2016)

4.2.1. Leucemia

La leucemia es un cáncer que se origina en las células primitivas productoras de sangre

de la médula ósea, la parte suave del interior de ciertos huesos. Con mayor frecuencia,

la leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos, pero algunas leucemias comienzan

en otros tipos de células sanguíneas. Cualquiera de las células formadoras de sangre

de la médula ósea puede convertirse en una célula leucémica. Una vez que ocurre este

cambio, las células leucémicas ya no maduran de una forma normal. Las células

leucémicas se pueden reproducir rápidamente, y puede que no mueran cuando

deberían hacerlo, sino que se acumulan en la médula ósea, desplazando a las células

normales. En la mayoría de los casos, las células leucémicas pasan al torrente

sanguíneo con bastante rapidez. De ahí puede extenderse a otras partes del cuerpo,

como a los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, el sistema nervioso central (el cerebro

y la médula espinal), los testículos u otros órganos, donde pueden evitar que otras

células en el cuerpo realicen sus funciones.

84


4.2.1.1. Signos y síntomas de leucemia en niños

Los síntomas de la leucemia a menudo son causados por problemas en la médula ósea

del niño, que es donde comienza la leucemia. A medida que las células leucémicas se

acumulan en la médula, pueden desplazar a las células productoras de células

sanguíneas normales. Como resultado, un niño puede que no tenga suficientes glóbulos

rojos, glóbulos blancos ni plaquetas normales. Estas carencias se manifiestan en las

pruebas de sangre, pero también pueden causar síntomas.

Dolor de huesos o de articulaciones: este dolor es causado por la acumulación de

células leucémicas cerca de la superficie del hueso o dentro de la articulación.

Inflamación del abdomen: las células leucémicas se pueden acumular en el

hígado y el bazo y causar que estos órganos aumenten de tamaño. Esto podría

notarse como llenura o inflamación del abdomen. Generalmente las costillas

inferiores cubren estos órganos, pero cuando están agrandados a menudo el

médico los puede palpar.

Pérdida de apetito y de peso: si el bazo y/o el hígado se agrandan demasiado,

pueden presionar otros órganos, como el estómago. Esto puede ocasionar que el

niño se sienta lleno después de comer solo una pequeña cantidad de alimentos,

produciendo pérdida de apetito y pérdida de peso con el tiempo.

Ganglios linfáticos inflamados: algunas leucemias se propagan a los ganglios

linfáticos. Se pueden observar o sentir ganglios agrandados como masas debajo

de la piel en ciertas áreas del cuerpo (tal como a los lados del cuello, en las

áreas de las axilas, sobre la clavícula o en la ingle). También puede ocurrir

inflamación de los ganglios linfáticos que se encuentran en el interior del pecho o

del abdomen, pero ésta sólo puede observarse mediante estudios por imágenes,

como CT o MRI. En los infantes y los niños, los ganglios linfáticos a menudo se

agrandan cuando combaten una infección. Un ganglio linfático agrandado en un

niño con mucha más frecuencia es un signo de infección que de leucemia, pero

un médico lo debe revisar y hacerle un seguimiento minucioso.

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Tos o dificultad para respirar: algunos tipos de leucemia pueden afectar a las

estructuras en el centro del pecho, tales como los ganglios linfáticos o el timo (un

órgano pequeño ubicado frente a la tráquea, el conducto de respiración que

conduce a los riñones). El agrandamiento del timo o de los ganglios linfáticos en

el pecho puede presionar la tráquea, causando tos o dificultad para respirar. En

algunos casos en que el recuento de glóbulos blancos es muy alto, las células de

la leucemia pueden acumularse en los pequeños vasos sanguíneos de los

pulmones, lo que también puede causar dificultad para respirar.

Aumento de volumen en la cara y los brazos: la vena cava superior (superior

vena cava, SVC), una vena grande que transporta sangre desde la cabeza y los

brazos de regreso al corazón, pasa cerca del timo. Un timo agrandado puede

presionar la SVC causando que la sangre “retroceda” en las venas. A esto se le

llama síndrome de la SVC, y puede causar inflamación en el rostro, cuello,

brazos y la parte superior del tórax (algunas veces con una coloración roja

azulada de la piel). También puede causar dolores de cabeza, mareos y, si

afecta el cerebro, un cambio en el conocimiento. Este síndrome puede ser

potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato.

Dolores de cabeza, convulsiones y vómito: unos pocos niños tienen leucemia que

ya se ha propagado al cerebro y la médula espinal cuando reciben el diagnóstico.

Esto puede dar lugar a síntomas tales como dolor de cabeza, dificultad para

concentrarse, debilidad, convulsiones, vómitos, problemas de equilibrio y visión

borrosa.

Erupciones en la piel, problemas en las encías: en los niños con leucemia

mieloide aguda (AML), las células leucémicas se pueden propagar a las encías,

causando inflamación, dolor y sangrado. Si se propagan a la piel, puede dar

origen a pequeños puntos de color oscuro que pueden parecer una erupción

común. Una acumulación de las células de la AML debajo de la piel o en otras

partes del cuerpo se llama cloroma o sarcoma granulocítico.

Cansancio extremo y debilidad: una consecuencia poco común, pero muy grave

de la AML es el cansancio extremo, la debilidad y dificultad en el habla. Esto

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puede ocurrir cuando un gran número de células leucémicas causa que la sangre

se vuelva demasiado espesa y se haga más lenta la circulación a través de los

pequeños vasos sanguíneos del cerebro. De nuevo, es probable que la mayoría

de los síntomas presentados anteriormente se deban a una dolencia distinta a

leucemia. Aun así, resulta importante que un médico le examine para determinar

y tratar la causa de los síntomas, de ser necesario.

Las células leucémicas también podrían invadir otras áreas del cuerpo, lo cual también

puede causar síntomas.

Síntomas causados por bajos recuentos de glóbulos rojos (anemia):

Cansancio (fatiga)

Debilidad

Sensación de frío

Mareo o aturdimiento

Dolores de cabeza

Dificultad para respirar

Piel pálida

Síntomas causados por bajos recuentos de glóbulos blancos:

Las infecciones pueden ocurrir debido a una escasez de glóbulos blancos

normales.

Los niños con leucemia pueden contraer infecciones que no parecen

desaparecer o pueden contraer una infección después de otra. Aunque las

personas con leucemia a menudo pueden tener un recuento alto de glóbulos

blancos debido a que tienen muchas células leucémicas, estas células no

protegen contra las infecciones de la manera en que lo hacen los glóbulos

blancos normales.

87


La fiebre es a menudo el principal signo de infección. Sin embargo, algunos

niños pueden presentar fiebre sin tener una infección.

Síntomas causados por bajos recuentos de plaquetas:

Tendencia a presentar fácilmente moretones y sangrados

Sangrado nasal frecuente o severo

Sangrado de las encías

Diagnóstico de la Leucemia:

La mayoría de los síntomas de la leucemia no son únicos. Algunos de estos síntomas

también pueden ser causados por otros problemas, tales como las infecciones. Por

estas razones, se necesita un diagnóstico exacto, y la mejor manera de lograrlo es

tomando muestras de la sangre y de la médula ósea del niño. A continuación, los

exámenes que se necesitan realizarle al niño para confirmar su diagnóstico:

Recuento y examen de las células sanguíneas:

Los cambios en el número de los diferentes tipos de células en la sangre y del aspecto

de éstas bajo el microscopio sugieren en gran medida la presencia de una leucemia. La

mayoría de los niños con leucemia aguda (leucemia linfocítica aguda o leucemia

mielógena aguda) tendrán demasiados glóbulos blancos en la sangre e insuficientes

glóbulos rojos y/o insuficientes plaquetas. Además, muchos de los glóbulos blancos en

la sangre de estos niños serán blastos. Aunque estos hallazgos aumentan la sospecha

del médico de que una leucemia está presente, por lo general la enfermedad no puede

diagnosticarse con seguridad sin obtener una muestra de células de la médula ósea. El

diagnostico se basa en la observación de una blastosis medular que iguale o supere el

30 % de la totalidad celular.

Biopsia y aspiración de la médula ósea

Aspirar la médula ósea implica extraer un pequeño fragmento cilíndrico de hueso y de

médula ósea. Por lo general, se extrae de la parte posterior del hueso de la cadera;

ambas muestras se toman al mismo tiempo. Estas pruebas se utilizan para el

88


diagnóstico inicial y se repiten después para saber si la leucemia está respondiendo al

tratamiento.

Otras pruebas de sangre

A los niños con leucemia se les harán pruebas para poder evaluar si el hígado y los

riñones están funcionando bien. Estas pruebas no se usan para diagnosticar la

leucemia. No obstante, ayudan a detectar problemas del hígado y de los riñones,

debidos al daño causado por la propagación de las células leucémicas o a los efectos

secundarios de ciertos medicamentos quimioterapéuticos. También se pueden realizar

pruebas para detectar la propagación de infecciones al torrente sanguíneo del niño. El

diagnóstico y tratamiento temprano y preciso de las infecciones son importantes para

los niños con leucemia, ya que su sistema inmunológico debilitado permite que las

infecciones se propaguen rápidamente.

Punción lumbar

Para conocer si hay células leucémicas y para administrar medicamentos

quimioterapéuticos en el líquido cefalorraquídeo a fin de evitar o tratar la propagación

de la leucemia a la médula espinal y al cerebro.

Pruebas de laboratorio usadas para diagnosticar y clasificar la leucemia

Histoquímica.

Los gránulos de la mayoría de las células de la leucemia mielógena aguda aparecen

como manchas negras bajo el microscopio, las células de la leucemia linfocítica aguda

no cambian de color.

Citometría de flujo.

Esta técnica se usa algunas veces para examinar las células de la médula ósea, los

ganglios linfáticos y las muestras de sangre. Es muy precisa para determinar el tipo

exacto de leucemia. Las células examinadas son tratadas con anticuerpos especiales y

pasadas frente a un rayo láser. Cada anticuerpo se adhiere solamente a ciertos tipos de

células leucémicas. Si la muestra contiene estas células, el rayo láser hará que emitan

una luz que es medida y analizada por una computadora. La citometría de flujo también

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se usa para estimar la cantidad de ADN en las células leucémicas. Las células de la

leucemia linfocítica aguda que contienen ADN en cantidades de más del 16% por

encima de lo normal son más sensibles a la quimioterapia.

Inmunocitoquímica.

Las células de la aspiración de médula ósea o la muestra de la biopsia se tratan con

anticuerpos especiales de laboratorio. Sin embargo, en lugar de usar un rayo láser y

una 8 computadora para el análisis, la muestra se trata de modo que ciertos tipos de

células cambien de color. El cambio de color se puede detectar mediante el

microscopio. Al igual que la citometría de flujo, es útil para diferenciar los distintos tipos

de leucemia entre sí y de otras enfermedades.

Citogenética.

Las células humanas normales contienen 46 cromosomas (fragmentos de ADN y de

proteína que controlan el crecimiento y el metabolismo de las células). En ciertos tipos

de leucemia, parte de un cromosoma puede unirse a una parte de un cromosoma

diferente. Este cambio, llamado translocación, por lo general se puede detectar bajo el

microscopio. El reconocimiento de esas translocaciones ayuda a identificar ciertos tipos

de leucemia linfocítica aguda y leucemia mielógena aguda, y es importante en la

determinación del pronóstico. Algunos tipos de leucemia tienen un número anormal de

cromosomas. Por ejemplo, las células de la leucemia linfocítica aguda con más de 50

cromosomas son más sensibles a la quimioterapia, y aquellas que tienen menos de 46

son más resistentes.

Estudios genéticos moleculares.

Ciertas sustancias, llamadas receptores de antígenos, se encuentran en la superficie de

los linfocitos. Son importantes para iniciar la respuesta del sistema inmunológico. Las

células linfoides normales tienen muchos receptores de antígenos diferentes que

ayudan al cuerpo a responder a muchos tipos de infección. Sin embargo, las leucemias

linfocíticas, tales como la leucemia linfocítica aguda, comienzan a partir de un solo

linfocito anormal, de modo que todas las células de la leucemia del paciente tienen el

mismo receptor de antígenos. Las pruebas de laboratorio de las secuencias de ADN

90


que contienen información sobre los receptores de antígenos de cada célula constituyen

una manera muy sensible de diagnosticar la leucemia linfocítica aguda. Debido a que

los diferentes subtipos de células de leucemia linfocítica aguda tienen características

diferentes del receptor de antígenos, esta prueba resulta útil a veces en la clasificación

de la leucemia linfocítica aguda. Sin embargo, la prueba es muy compleja y costosa, y

no es necesaria en la mayoría de los casos. Las pruebas de ADN de las células

leucémicas pueden también detectar la mayoría de las translocaciones que son visibles

bajo el microscopio en las pruebas citogenéticas. Las pruebas de ADN, como la

reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o la hibridación in situ fluorescente (HISF),

también pueden detectar algunas translocaciones que afectan partes de cromosomas

demasiado pequeñas para poderse ver bajo el microscopio con las pruebas

citogenéticas usuales. Estas pruebas sofisticadas son útiles en la clasificación de la

leucemia, porque muchos de los subtipos de la leucemia linfocítica aguda y de la

leucemia mielógena aguda tienen translocaciones características. La información

acerca de estas translocaciones puede ser útil para pronosticar la respuesta al

tratamiento.

4.2.1.2. Tipos de Leucemia.

4.2.1.2.1. Leucemia Linfoblástica aguda o leucemia linfocítica aguda (LA)

La leucemia linfoblástica aguda, llamada también leucemia linfocítica aguda (LLA), es la

más común de la leucemia infantil, por cuanto fue el tipo de cáncer seleccionado para la

presente investigación. Esta enfermedad que se caracteriza por una proliferación

desordenada de células inmaduras de la línea linfoide (blastos) que surgen de la célula

madre (stem cell) en la médula ósea. El crecimiento desordenado de las células blancas

en la médula ósea, bloquea el desarrollo normal de las células rojas y las plaquetas. La

célula madre desarrolla dos tipos diferentes de glóbulos blancos: Linfocitos y Neutrófilos

La leucemia linfoblástica aguda es la neoplasia más común en niños, y constituye el 25

% de todos los cánceres en la edad pediátrica y aproximadamente el 75 % de todos los

casos de leucemia en la infancia.

91


La Leucemia Linfoblástica aguda también se puede clasificar basándose en la

apariencia (morfología) de las células leucémicas y de acuerdo al inmunofenotipo.

Clasificación de acuerdo a la Morfología:

En el pasado, los médicos usaban la clasificación francesa-americana-británica (FAB)

para dividir la ALL en tres grupos importantes (L1, L2 o L3) con base en cómo se ven

las células en el microscopio. Puede que algunos médicos aún se refieran a estas

categorías. Sin embargo, las pruebas de laboratorio más nuevas ahora permiten a los

médicos clasificar la ALL con base en más que sólo cómo lucen las células en el

microscopio.

Clasificación basada en el inmunofenotipo:

Nuevos tipos de pruebas de laboratorio pueden ayudar a determinar el subtipo de ALL y

el pronóstico del paciente. Estas pruebas ayudan a dividir la ALL en grupos con base en

el inmunofenotipo de la leucemia:

El tipo de linfocito (células B o células T) de donde las células leucémicas

provienen.

Cuán maduras son estas células leucémicas.

ALL de células B: En alrededor de 80% a 85% de los niños con ALL, la leucemia

comienza en las células B. Existen varios subtipos de ALL de células B:

ALL de células precursoras B tempranas (también llamada ALL pro-B)

ALL común

ALL pre-B

ALL de células B maduras (también llamada leucemia de Burkitt) Este tipo es

poco frecuente, ya que representa sólo alrededor del 2% al 3 % de la ALL infantil.

Es esencialmente la misma que el linfoma de Burkitt y se trata diferente a la

mayoría de las leucemias. Se aborda detalladamente en nuestro

documento Linfoma no Hodgkin en niños.

ALL de células T: aproximadamente de 15 a 20% de los niños con ALL tienen una ALL

de células T. Este tipo de leucemia afecta a los niños más que a las niñas, y

92


generalmente afecta a niños de más edad que la ALL de células B. Este tipo de

leucemia causa con frecuencia un agrandamiento del timo (un pequeño órgano ubicado

frente a la tráquea), lo que algunas veces puede causar problemas respiratorios.

También se puede propagar al líquido cefalorraquídeo (el fluido que rodea el cerebro y

la médula espinal) en las etapas tempranas de la enfermedad.

4.2.1.2.2. Leucemia Mieloide Aguda o Leucemia no Linfocítica Aguda

(L.M.A).

La leucemia Mieloide Aguda es un cáncer de los tejidos productores de sangre,

principalmente de La médula ósea y los nódulos linfáticos. Este Cáncer es menos

común que otras formas de Leucemia infantil llamada Leucemia Linfocítica o

Linfoblástica Aguda. Los primeros síntomas de la L.M.A. podrían consistir en fiebre,

escalofríos, presentar sangrados o moretones con facilidad, ganglios linfáticos

inflamados y algunos otros síntomas similares como sentirse débil o cansado todo el

tiempo, así como dolores de hueso y articulaciones.

4.2.1.3. Factores de pronóstico en la leucemia en niños:

Existen ciertos factores que pueden afectar el pronóstico de un niño con una leucemia.

Estos factores ayudan a los médicos a decidir si un niño con leucemia debe recibir un

tratamiento convencional o uno más intensivo.

Los factores pronóstico para niños con LLA se dividen en grupos de riesgo (como de

riesgo estándar, de alto riesgo, o muy alto riesgo), con un tratamiento más intensivo

para pacientes de mayor riesgo. Generalmente los niños de bajo riesgo tienen un mejor

pronóstico que los de riesgo muy alto.

Aunque todos los siguientes son factores de pronóstico, solo algunos de ellos se usan

para determinar el grupo de riesgo al que pertenece el niño. (Los primeros dos factores,

la edad al diagnóstico y la cuenta inicial de glóbulos blancos, se consideran los más

importantes). Resulta importante saber que incluso niños con uno o más factores de

pronóstico adversos pueden a menudo ser curados.

93


Edad al momento del diagnóstico: los niños entre las edades de 1 a 9 años con

LLA de células B suelen tener mejores tasas de curación. Los niños menores de

1 año y los niños de 10 años y mayores se consideran pacientes de alto riesgo.

El pronóstico de la LLA de células T no resulta afectado mucho por la edad.

Cuenta inicial de glóbulos blancos: los niños con LLA que tienen cuentas de

glóbulos blancos muy altas (mayores que 50,000 células por milímetro cúbico)

cuando reciben el diagnóstico se clasifican como de alto riesgo y necesitan un

tratamiento más intensivo.

Subtipo de la LLA: los niños con LLA de células Pre-B, común, o de células Pre-B

tempranas generalmente tienen mejor pronóstico que los que tienen leucemia de

células B maduras (Burkitt). El pronóstico para las LLA de células T parece ser

aproximadamente el mismo que para la LLA de células B siempre y cuando el

tratamiento sea lo suficientemente intenso. Incidencia según el sexo: las niñas

con LLA pueden tener probabilidades ligeramente más altas de ser curadas que

los niños. Conforme los tratamientos han mejorado en los años recientes, esta

diferencia ha disminuido.

Raza/grupo étnico: los niños afroamericanos y los hispanos con ALL tienden a

tener una tasa de curación menor que la de los niños de otras razas.

Propagación a ciertos órganos: la propagación de la leucemia al líquido

cefalorraquídeo (el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal), o a los

testículos en el caso de los niños, reduce la probabilidad de cura. El

agrandamiento del bazo y del hígado generalmente se relaciona con una cuenta

alta de glóbulos blancos, pero algunos médicos consideran esto como un signo

diferente de un pronóstico no tan favorable.

Número de cromosomas: los pacientes tienen más probabilidades de curarse si

sus células leucémicas tienen más de 50 cromosomas (lo que se llama

hiperdiploidía), especialmente si hay un cromosoma 4, 10 o 17 adicional. La

hiperdiploidía también puede expresarse como un índice de ADN mayor de 1.16.

Los niños cuyas células leucémicas tienen menos cromosomas que los 46

normales (lo que se conoce como hipodiploidía) tienen un pronóstico menos

favorable. Translocaciones cromosómicas: los translocaciones se producen

cuando los cromosomas intercambian parte de su material genético (ADN). Los

94


niños cuyas células leucémicas tienen una translocación entre los cromosomas

12 y 21 tienen más probabilidades de curarse. Aquellos con una translocación

entre los cromosomas 9 y 22 (el cromosoma Philadelphia), 1 y 19 o 4 y 11 suelen

tener un pronóstico menos favorable. Algunos de estos factores de pronóstico

“adversos” se han vuelto menos importantes en años recientes debido a mejores

tratamientos.

Respuesta al tratamiento: los niños cuya leucemia responde completamente

(reducción importante de las células cancerosas en la médula ósea) en un lapso

de una a dos semanas de quimioterapia tienen un pronóstico mejor que aquellos

cuya leucemia no responde. A los niños cuyo cáncer no responde tan bien se les

puede administrar una quimioterapia más intensiva.

4.2.2. Tumor Cerebral

Los tumores cerebrales infantiles son un grupo diverso de enfermedades que se

caracterizan por el crecimiento anormal de tejido situado dentro del cráneo. Estos

tumores pueden ser benignos (sin células cáncerosas) o malignos (que contienen

dichas células). Después de la leucemia y el linfoma, los tumores cerebrales son el 3er

tipo de cáncer infantil más común.

4.2.3. Retinoblastoma

Este tipo de cáncer es un tumor maligno de la retina, el tejido nervioso delgado que

reviste la parte posterior de los ojos y que detecta la luz y forma las imágenes, El

retinoblastoma puede presentarse a cualquier edad, pero aparece con mayor incidencia

ante de cumplir los 5 años de edad. El tumor puede estar situado en uno o ambos ojos,

Este tipo de tumor normalmente se concentra en los ojos y no extiende a otros tejidos o

partes del cuerpo. Los niños con Retinoblastoma hereditario también pueden correr el

riesgo de desarrollar un tumor cerebral durante el tratamiento del tumor en los ojos.

Esto se conoce como retinoblastoma trilateral.

95


4.2.4. Osteosarcoma

Es una enfermedad que se encuentran células cancerosas en los huesos. En los niños

ocurre con mayor incidencia en los huesos alrededor de la rodilla. Los síntomas que se

presentan son dolor e hinchazón de un hueso o de una región ósea.

4.2.5. Neuroblastoma

El neuroblastoma es un tumor canceroso que comienza en el tejido del cuello, el pecho,

el abdomen o la pelvis, pero que usualmente se origina en los tejidos de la glándula

adrenal del abdomen. Para cuando viene a diagnosticarse normalmente ya el cáncer se

ha diseminado (ha hecho metástasis), siendo los sitios mas comunes de metástasis los

ganglios, el hígado, los pulmones, los huesos de la medula ósea. Su aparición es ante

de los 5 años de edad. Los síntomas son: dolor en los huesos, debido a que el cáncer

se ha extendido hasta ellos, protuberancias en los ojos, compresión de cordón espinal

que causa parálisis, ocasionalmente se detecta fiebre, diarrea, presión arterial alta.

4.2.6. Linfoma (Hodking y no Hodking)

EI linfoma es el segundo tipo de cáncer infantil más frecuente. En muchos pacientes

con linfomas no hay factores de predisposición que puedan identificarse claramente.

Algunos desordenes inmunológicos están asociados con un alto porcentaje del

desarrollo del linfoma. Existe un alto riesgo desarrollar linfomas entre individuos con

estados inmunosuprimidos, tales como inmunosupresión asociada con trasplante de

órganos, lo que indica una relación con el sistema inmunológico y factores virales; sin

embargo, la naturaleza de esta relación tampoco es clara. Puede estar relacionado a la

exposición de algún agente infeccioso y/o la proliferación de células linfoides como una

respuesta inmune. Esta enfermedad usualmente se origina dentro del tejido linfoide.

Los dos tipos de linfomas son distinguidos de acuerdo a la apariencia de sus células

como Linfoma Hodgkins y Linfoma No Hodgkins.

96


En el Linfoma Hodgkins, la primera indicación es un alargamiento de los nudos

linfáticos. Ocasionalmente puede presentar fiebre, sudoración nocturna, pérdida de

peso, picazón o tos. EI diagnóstico es confirmado a través de la biopsia de ese nudo

que se ha alargado.

EI Linfoma No Hodgkins es dos veces más común en niños que en niñas y proviene de

células inmaduras dentro del tejido linfático, creciendo rápidamente y extendiéndose a

la médula espinal y al sistema nervioso central. Muchas veces, cuando el nudo linfático

alargado está en el pecho, puede causar síntomas secundarios como tos y dificultad

para respirar. Cuando se encuentra ubicado en el abdomen, puede causar dolor

abdominal con o sin vómitos. Otros síntomas van a depender de la localización y

extensión del tumor.

4.2.7. Tumor de Wilms

Origina dentro del riñón después del nacimiento. Existen sospechas de este tumor

cuando hay hinchazón o abultamiento en el abdomen del niño.

El tumor de Wilms, raramente es de carácter hereditario. Los síntomas que causan este

tumor pueden ser dolor al orinar, debilidad, fiebre, pérdida del apetito, dolor abdominal

puede estar presente o no. Este tumor puede extenderse a los tejidos Adyacente y

nudos linfáticos dentro del abdomen.

4.3. Incidencia del cáncer

La incidencia del Cáncer varía considerablemente según la edad, sexo y raza. Durante

los primeros 4 años de vida se desarrollan cerca del 40% de los tumores infantiles.

Enfermedades tales como el Neuroblastoma, Tumor de Wilms, leucemia Linfoblástica

Aguda, Retinoblastoma y Hepatoblastoma Presentan su máximo de incidencia antes de

los 5 años de edad. En cuanto a enfermedades como los Linfomas, especialmente la

97


enfermedad de Hodgkin, leucemia Mieloide, tumores Oseas y Carcinomas de Tiroides

son incrementadas con la edad (Schwartz, 1984).

De acuerdo al Dr. Luis G. Capote Negrín Médico Cirujano Oncólogo y Epidemiólogo,

Coordinador del Registro de Cáncer del Programa de Oncología del Ministerio del

Poder Popular para la Salud (2006), El cáncer constituye en Venezuela una de las más

frecuentes causas de enfermedad o muerte, ocupando la segunda posición en la

mortalidad general detrás de las Enfermedades del Corazón. La proporción indica que

una de cada cuatro personas, si alcanza la edad de 74 años, será afectada por algún

tipo de cáncer y una de cada siete tiene el riesgo de fallecer por el mismo motivo. La

incidencia anual de casos de cáncer en niños y jóvenes menores de 15 años es

dominada por las leucemias (más de 600 casos anuales), representando el 40%,

seguido de los tumores malignos del Sistema Nervioso Central con un 11% y los

linfomas cerca del 10%. El pronóstico de los tumores malignos en niños ha mejorado

notablemente gracias a los efectos favorables de la quimioterapia.

4.4. Tratamientos médicos aplicados al cáncer

Los métodos de tratamientos más utilizados son: La Quimioterapia, La Radioterapia y

La Cirugía.

4.4.1.Quimioterapia

La quimioterapia consiste en utilizar agentes químicos (medicamentos) para el

tratamiento de células neoplásicas malignas. Todas las drogas que se utilizan están

diseñadas para destruir células cancerosas y controlar la enfermedad, pero cada una lo

hace de una manera distinta. Algunas destruyen partes de la célula, otras interrumpen

su ciclo de desarrollo en diversas etapas (Fundación Amigos del Niño con Cáncer,

1985).

98


La mayoría de los pacientes reciben la quimioterapia ambulatoria, solo permanecen

hospitalizados los que necesitan recibir soluciones orales, los que necesitan ser

vigilados por la complejidad del tratamiento, o aquellos que por sus condiciones clínicas

pueden tener complicaciones.

Las drogas pueden ser preparadas en cápsulas o tabletas e inyecciones. Algunas de

estas son aplicadas directamente en una arteria o cavidad para concentrar la droga en

un solo sitio o área, sin embargo lo más utilizado es la aplicación por vía intravenosa.

En esta investigación se seleccionaron exclusivamente pacientes diagnosticados con

Leucemia Linfoblastica Aguda, por lo tanto vamos a ampliar la información de la

quimioterapia que los pacientes reciben con este diagnóstico, ya que además este fue

un criterio que se tomó en consideración para conformar la muestra.

Protocolo de Tratamiento con quimioterapia para la Leucemia Linfoblastica Aguda: Los

pacientes de este estudio recibieron el protocolo del ALL IC-BFM 2002 ("Berlin-

Frankfurt-Muensterbackbone), el tratamiento consta de cuatro períodos: inducción a la

remisión, intensificación, consolidación y mantenimiento; y su duración global es de

aproximadamente 104 semanas (24 meses).

El tratamiento se basa en varios fármacos clásicos como son prednisona, vincristina,

metotrexato (Mtx) y mercaptopurina, así como una antraciclina, L-Asparraginasa y otros.

El primer paso es conseguir la remisión completa; una vez conseguido esto se trata de

consolidarlo, mantenerlo.

En Anexo 18 se adjunta los aspectos más importantes de este Protocolo de tratamiento

médico recibido por los pacientes de la investigación (Salgado, 2009)

4.4.2. Cirugía

Para varios tumores sólidos, la cirugía es la primera y más efectiva forma de

tratamiento, pues la finalidad fundamental de la cirugía es la resección del tumor en

99


aquellos casos que sea posible, o bien la toma de muestra (Biopsia) de la lesión para

establecer el diagnóstico definitivo (Montiel, 1996).

4.4.3. Transfusión de sangre:

Las transfusiones de sangre son a veces necesarias para las personas con leucemia.

La sangre que es usada para las transfusiones proviene de otra persona, llamada

donador. Esta sangre puede ser usada inmediatamente o mantenerla refrigerada en

lugares especiales llamados bancos de sangre. La sangre está formada por diferentes

partes, pero la mayoría de los pacientes con leucemia no necesitan todos los

componentes de sangre, por ejemplo si el niño esta trombocitopénico es porque le

hacen falta solamente un componente de la sangre llamado plaquetas; por esto es

necesario separar los diferentes componentes de la sangre. Así, un niño con anemia

necesitará solamente las células rojas, lo que quiere decir que la transfusión será

únicamente del componente de la sangre que necesita el paciente.

4.4.4. Trasplante de médula ósea

El objetivo del trasplante de la médula ósea es destruir la médula ósea, células

normales, así como los blastos y reemplazarla después con una médula nueva. Un gran

problema es encontrar el donador exacto, regularmente son personas de la familia del

paciente, especialmente hermanos y hermanas, de quien los antígenos son más fácil de

compaginar con los del paciente, y esto se comprueba a través de un análisis

hematológico. Aunque el paciente provenga de una familia grande, es posible no

encontrar el donador exacto.

La médula ósea será destruida dos o tres semanas antes de hacer el transplante. Este

tiempo es necesario para "apagar" el sistema inmune para que no pueda destruir las

nuevas células de la médula ósea. Este período es muy peligroso porque el paciente no

posee defensas contra las infecciones, por esta razón el paciente debe estar aislado.

100


EI paciente recibirá más drogas durante este tiempo para detener el sistema inmune

(inmunosupresión). EI día que se realice el transplante el donador será trasladado a la

sala de operaciones, donde le aspiraran la médula ósea tanto en la parte posterior

como de la anterior del hueso de la cadera. Esta médula ósea será examinada y

después se le dará al paciente de una forma intravenosa como una transfusión de

sangre.

4.5. Efectos Secundarios del Tratamiento.

Posterior a la administración de la Quimioterapia y Radioterapia los niños con cáncer

suelen padecer una serio de trastornos a nivel orgánico, entre los cuales están (Cains,

1986).

Dolor y ulceraciones en la boca: La inflamación y ulceración de la Boca

(estomatitis) puede presentarse 1 o 2 semanas después del tratamiento. La

mucosa generalmente se observa rojiza y dolorosa, pudiendo aparecer

pequeñas ampollas blancas.

Náuseas y vómitos: Luego de la administración los niños refieren náuseas y

deseos de vomitar. Existen también los denominados vómitos

condicionados; en la literatura se reportan casos de niños que de solo

observar la quimioterapia o las personas que se encargan de administrarla

sienten náuseas o vomitan.

Pérdida del apetito: En ocasiones los niños refieren rechazo al alimento o

sentir el estómago lleno, aun sin haber ingerido alimento, o en ocasiones

señalan cambien en el sentido del gusto o del olfato.

Diarrea: La quimioterapia puede hacer que los movimientos del intestino se

alteren produciendo evacuaciones flojas o líquidas.

Estreñimiento: Ciertos medicamentos de la quimioterapia, así como algunos

que se emplean para aliviar el dolor, pueden ocasionar que el niño tenga

dificultades para evacuar.

101


Perdida del cabello: Este es un aspecto que siempre es fuente de

preocupación para los padres y para los niños, ya que luego de administrada

la quimioterapia en forma parcial o total el cabello es perdido o sufre un

cambio de textura.

Efectos sobre la medula osea: Es en la médula de los huesos donde cada

día se forman nuevas células que pasan al torrente sanguíneo

reemplazando las células que son destruidas (glóbulos blancos, glóbulos

rojos y plaquetas). Con la Quimioterapia los valores normales de estos son

disminuidos.

Efectos sobre los glóbulos rojos: Los glóbulos rojos son los encargados en

transportan el oxígeno a todo el cuerpo y son necesarios para producir

energía, cuando estos se encuentran en niveles bajos, el niño puede

sentirse cansado, mareado, débil y estar más pálido de lo normal.

Efectos sobre las plaquetas: Estas son las que ayudan a la coagulación de

la sangre previniendo las hemorragias. Al disminuir el número de estas

puede notarse una tendencia a sangrar fácilmente por las encías o por la

nariz y pueden romperse vasos sanguíneos bajo la piel (Petequias).

Efecto sobre los glóbulos blancos: Los glóbulos Blancos son los que se

encargan de combatir las infecciones. Cuando estos Glóbulos bajan de

nivel los niños tienden a padecer de infecciones recurrentes, lo cual puede

atentar contra la vida del niño.

Algunos efectos menos frecuentes y que se presentan con ciertos medicamentos son:

cambios del color de la piel, cambio en el color de las uñas de manos y pies,

alteraciones de la función cardíaca, alteraciones de la función respiratoria, cambios en

el color de la orina, sangre en la orina y algunas alteraciones endocrinas.

En cuanto a los efectos producidos por la Radioterapia generalmente provoca efectos

secundarios en el área bajo tratamiento. Por ejemplo, cuando se radia el cráneo,

puede presentarse vómitos; cuando se radia el abdomen puede presentarse diarrea.

102


5. Aspectos psicológicos del niño con cáncer.

5.1. Etapas psicológicas del niño con cáncer.

La extensión de la vida de un niño posterior al diagnóstico de cáncer es el resultado de

un tratamiento agresivo y prolongado que incluye quimioterapia, radioterapia o cirugía,

incluyendo los efectos secundarios que conllevan estos medicamentos.

Esta realidad médica genera una serie de trastornos para el niño con cáncer. Estos

trastornos son tanto físicos como psicológicos y tienden a afectar el curso de la

enfermedad del niño.

Yehuda (1982), (Citado por Stern, 1991), estudió un grupo de niños y a sus familias,

observando cualitativamente varias estrategias que los niños utilizaron para afrontar su

enfermedad. A través de dicho estudio Yehuha planteó diferentes etapas por las que

atraviesa el niño durante su padecimiento. A continuación se señalan:

Optimismo :

Esta etapa se caracteriza por la fe que se tiene del médico tratante, y la misma surge

como respuesta ante el impacto de Diagnóstico. Es iniciada cuando se comunica

francamente tanto al niño como a la familia la enfermedad que se padece.

Durante este periodo el paciente y la familia se contradicen y mantienen un bloqueo

psicológico para protegerse del pánico, desamparo y confusión; frecuentemente se

abandonan o se cierran al comprender los detalles de la proposición o prescripción del

médico para prevenir daños secundarios.

Estudios realizados durante la fase inicial del tratamiento han demostrado el bajo

porcentaje de pacientes con cáncer que comprenden la naturaleza de la enfermedad, el

tratamiento y los efectos colateral.

Decepción:

Esta es la segunda etapa y para los efectos psicológicos del paciente es más

traumática que el diagnóstico inicial. Esta etapa se observa especialmente cuando los

103


niños están en tratamiento y luego de un tiempo vuelven a presentar síntomas de

enfermedad o lo que los médicos denominan “recaída”. En algunas pacientes el

“recaer”.

En ocasiones se observa una resistencia inicial a reanudar el régimen

quimioterapéutico. Es común escuchar al niño o al adolescente decir “prefiero morir

que perder mi cabello otra vez”. Esta resistencia puede vencerse brindándole un apoyo

adecuado, que incluye una adecuada comunicación entre las partes.

Reprochamiento.

El niño, usualmente exhausto y psíquicamente en un desconfort agudo, tiene reducción

de experiencias positivas como resultados de prolongados sufrimientos.

Es frecuentes que se observen actitudes y verbalizaciones de reproche hacia el medio

ambiente, como manifestaciones de ira y agresividad hacia los familiares, familia,

personal que labora en la institución (médicos, enfermeras), etc.

Reconciliación.

Relacionada con la etapa del reproche aparece la reconciliación, la cual representa el

pacto que se establece entre el paciente-familia- personal de la institución para aportar

todos los mecanismos necesarios para la curación del paciente, el mutuo

reconocimiento entre los padres y el médico de que se realizará todo lo posible.

Sí para el momento en que se da esta etapa el niño a muerto, sus padres podrán

expresar su gratitud con una comunicación simbólica.

El “gracias” puede ser un ejemplo, firmar o aceptar la solicitud para el permiso para la

autopsia esto es una manera de decir han hecho un buen trabajo y nosotros vamos a

responder haciendo un soporte en sus estudios científicos para encontrar la cura”.

Puede también ser expresado por la creación de fondos para una investigación en el

nombre del niño fallecido. Donde el control del dinero obtenido pasa al poder de los

médicos encargados del tratamiento de los niños. Este acto abrevia el óptimo pero

difícil fin de la relación.

104


5.2. Impacto del Cáncer en el enfermo pediátrico.

Se ha demostrado que a partir de los 5 años los niños son conscientes de la seriedad

de la enfermedad que padecen incluso aunque nadie se lo haya comunicad. Niños a

quienes nunca se ha comunicado su diagnóstico se dan cuenta de la ansiedad que

existe en aquellos que lo rodean. La falta de información puede producir tensión en el

niño y fantasías perturbadoras para él. También se ha demostrado y así lo ratifica la

experiencia clínica, que los niños se enfrentan a su enfermedad de maneras más

apropiadas y maduras a como se pensaba hace unos años (Spinetta, 1991)

Al igual que sus padres, la primera pregunta que se hace un niño ante su diagnóstico es

“Por qué yo?”. La Depresión y ansiedad son síntomas frecuentes. Koocher (1981)

observaron que en un estudio efectuado 17% de pacientes infantiles oncológicos

exhibían síntomas de algún trastorno del estado de ánimo y que 30% experimentaba

trastorno por angustia de separación y temor durante el curso de la enfermedad. Igual

que los adultos los niños también sienten una gran ira, generalmente dirigida contra sus

padres, hermanos, amigos, personal sanitario, o manifestada en irritabilidad u otras

alteraciones del comportamiento. Frecuentemente se preguntan si van a morir de la

enfermedad. Es fundamental siempre aclarar sus dudas y darles esperanza de

curación, así como mantener las líneas de comunicación abiertas con él durante todas

las etapas de la enfermedad.

En las fases terminales el niño tiene muchas dudas y fantasías que pueden producir en

él un gran temor. Es muy difícil hablar con un hijo acerca de la muerte, especialmente

en el contexto de un cáncer en la familia. Sin embargo, si un padre quiere

proporcionarle a su hijo la oportunidad de aclarar sus preocupaciones, puede pedir a un

profesional o familiar cercano que lo haga. Para los niños más jóvenes, el concepto de

“irse al cielo” es menos amenazante y sencillo de entender que hablar directamente

sobre la muerte. En el caso de niños de edad más avanzada, no es tan difícil aceptar la

muerte como lo es aceptar la separación de sus padres (Die-Trill, 1993).

105


5.3. Conductas del niño cáncer como consecuencia de su experiencia con la

enfermedad

Como consecuencia de su experiencia con la enfermedad, el niño puede exhibir las

siguientes conductas (Spinetta,J 1991).

Falta de cooperación con una prueba médica o tratamiento: Cuando el niño

siente que su opinión se “respeta” y que él también puede participar activamente

en su tratamiento, comienza a cooperar más.

Comportamiento regresivo: Es frecuente que el niño exhiba conductas propias de

una edad menor a la que tiene.

Fobia escolar: En este caso el niño se niega a atender la escuela una vez

finalizado el tratamiento en algunos casos desarrolla síntomas físicos

(psicosomáticos) para evitarlo. Esto surge de un gran temor a la separación de

la madre, tiene una incidencia elevada en pacientes oncológicos (mayor 10%) A

veces los padres fomentan esta reacción sin darse cuenta debido a su

ambivalencia acerca de lo que han de hacer.

Generalmente los niños piensan que su enfermedad es un castigo por algún

comportamiento previo. Es por ello importante aclarar esto y cualquier otro mal

entendido que pueda tener acerca de su enfermedad lo antes posible.

5.4. Efecto psicosociales del cáncer en el enfermo pediátrico y su familia.

Cuando se estudian los efectos psicosociales del cáncer infantil, es imposible desligarlo

de la repercusión psicológica que tiene en su entorno, ya que a pesar de todos los

esperanzadores pronósticos, un diagnóstico de Cáncer infantil supone una auténtica

crisis para toda la familia, la cual deberá emplear todas las estrategias y recursos para

poderla afrontar. Se produce de repente un corte en la vida familiar que afecta, aunque

en distinto grado, a cada uno de los miembros de la familia (Díaz, 1996).

106


El diagnóstico de un cáncer es siempre una experiencia inesperada y devastadora.

Muchos padres y familiares del enfermo piensan en el cáncer como una sentencia de

muerte que al menos inicialmente, elimina todos los sentimientos de esperanza.

Algunos padres sospechan la presencia de un cáncer en uno de sus hijos antes de que

este sea diagnosticado, al observar en el cierto síntoma; otros padres se sorprenden de

la rapidez con que han podido desarrollar el tumor; otros nunca se habían planteado la

posibilidad de que un hijo suyo pudiera padecer esta terrible enfermedad. En cualquier

caso, un cáncer es un elemento desestabilizador para cualquier familia,

independientemente de su capacidad de adaptación e integridad den situaciones de

crisis. Una de las respuestas idóneas ante el diagnóstico es una de flexibilidad

(Minuchin & Minuchin, 1987), que la gran mayoría de las familias logran alcanzar,

aunque el proceso para ello sea complejo y doloroso. A la medida que la familia se va

transformando, experimenta con nuevos patrones de conducta, algunos de los cuales

pueden resultar en elevados niveles de ansiedad (Die-Trill, 1993).

5.5. Reacciones emocionales de acuerdo al proceso de la enfermedad

Para Martins do Valle, citado por Chacín (2007), el cáncer, como toda enfermedad

grave, confronta al niño y su familia con la posibilidad de muerte inminente,

desencadenando profundas transformaciones en sus vidas.

EI mismo autor plantea las diferentes vivencias de la familia, en especial de los padres,

del niño con cáncer, en cinco períodos: período pre-diagnóstico, período de diagnóstico,

período de tratamiento, sobrevivencia del niño con cáncer y la muerte del niño con

cáncer. En la presente investigación describiremos las primeras tres fases ya que es el

periodo en el que se proporcionará el protocolo de atención propuesto.

5.5.1. Vivencias de la familia en el período pre-diagnóstico

La historia del cáncer infantil se inicia generalmente, con el aparecimiento de algunos

síntomas: palidez, dolores óseos, fiebre de origen ignorado, linfadenopatía y trastornos

107


neurológicos. Estos signos que surgen de forma brutal, preocupan a la familia, quien

busca ligarlos inicialmente a una enfermedad común, muchas veces procurando

esquivar una amenaza que más tarde, será confusa, silenciosa e inquietante.

Ciertos tipos de cáncer en determinadas condiciones, son diagnosticados más rápidos y

fácilmente. Sin embargo, existen otros, que demandan exámenes repetitivos que

prolongan el tiempo de espera del diagnóstico y consecuentemente, la incertidumbre

por parte de la familia. Esos momentos son vividos por la familia, con una expectativa

angustiosa y presentimientos de que algo muy grave esta por suceder, mas, por otro

lado, teniendo esperanzas de que sus temores no se confirmen.

5.5.2. Vivencias de la familia en el período de diagnóstico de la enfermedad

La revelación del cáncer en el niño explota en el seno familiar. Desde el momento en

que el diagnóstico es comunicado a la familia, ocurren profundas alteraciones,

afectando no solo a la unidad familiar, sino también a las relaciones de sus miembros

con otras personas.

EI momento del diagnóstico, es un momento de catástrofe, de incertidumbres, de

sentimientos de angustia ante la posibilidad de muerte. Son comunes las reacciones

iniciales de incredibilidad, de cuestionamiento sobre la validez del diagnóstico que

puede llevar a los padres a procurar otros médicos para nuevos exámenes, en busca de

la confirmación de la enfermedad o de la reversión de la realidad.

Es un tiempo donde se realizan revelaciones que pueden lanzar a la familia en intensos

conflictos: acusaciones mutuas entre los padres por la responsabilidad de la

enfermedad, búsqueda de explicaciones para esa realidad, intentando atribuir una

causa al cáncer.

El autor antes mencionado refiere, que las dificultades también están relacionadas con

la comprensión del cáncer y de su tratamiento, que es muy complejo. Son dudas y

preocupaciones exacerbadas por no haber una explicación causal para la enfermedad y

que terminan interfiriendo en la propia decisión de tratamiento.

108


La percepción de sufrimiento del niño mediante los procedimientos iniciales de

tratamiento, desencadenan sentimientos de pena y culpa en los padres, los cuales

expresan dificultades para lidiar con ellos. Los padres comienzan a darse cuenta de la

desestructuración que va ahogando a la familia, bien sea por los problemas entre sus

miembros, mediante las tareas cotidianas y de los problemas financieros. Entre tanto el

miedo de que el niño muera va a estar presente desde el momento del diagnóstico y va

a permanecer durante todo el período de tratamiento.

Al diagnóstico del cáncer pueden estar ligados elementos de fragilidad familiar, como

dificultades sociales, crisis conyugales, lutos, entre otros.

5.5.3. Vivencias de la familia en el período de tratamiento: enfrentando la

realidad

Durante este período, los padres comienzan a lidiar con una realidad, primeramente,

necesitan hacer una planificación practica de lo cotidiano en la convivencia de su hijo

enfermo. Esta aceptación de la enfermedad y su posible desenlace, generalmente

ocurre a nivel intelectual, más no a nivel de sentimientos de los padres.

Además del desgaste emocional, la incomprensión de tan duro golpe, la amenaza de

muerte que posa sobre su hijo, la familia precisa resolver problemas de orden práctico,

tales como de orden doméstico (mantener funcionado la casa, con quien dejar a los

otros hijos), o de orden financiero (como conseguir transporte, comprar medicamentos

costos) y los de orden profesional (ausencias frecuentes al empleo, "no tener cabeza

para trabajar'').

Así mismo, es preciso ayudar al niño enfermo a estar bien tanto física como

emocionalmente ante las situaciones de sufrimiento que la enfermedad y el tratamiento

imponen: dolores, miedos, síntomas físicos como nauseas, vómitos, inapetencia,

apariencia afectada por la caída del cabello provocada por la quimioterapia,

protuberancias en el caso de tumores, marca de radioterapia, hematomas ocasionados

por las punciones venosas, edemas e implicaciones médicas.

109


La cantidad de tiempo y esfuerzo personal invertidos al tratamiento del cáncer, que

demandan idas frecuentes al hospital para los protocolos de quimioterapia y de

hospitalizaciones, desequilibran la vida familiar, que pasa por una brutal transformación.

Siendo la posibilidad de cura, una posibilidad incierta, durante el tratamiento los padres

continúan experimentando conflictos y preocupaciones que tuvieron inicio en el

diagnóstico: rabia, amargura, culpa, angustia y depresión.

Cuando están en el hospital los padres tienden a proteger a su hijo, tratando de no

proporcionarle información de las condiciones de otros niños en estado grave, en

cuanto buscan información sobre el progreso de otros.

Una de las actitudes más frecuentes por parte de la familia es la sobreprotección del

niño, tratándolo de manera diferente de como venía siendo atendido: no le permite

brincos que puedan agitarlo físicamente, no lo dejan jugar con otros amiguitos, ir a la

escuela a pesar de encontrarse en condiciones de asistir a la misma.

Los padres que no consiguen controlar su angustia ante la posibilidad de una recaída,

tienen en todo momento, la necesidad de tocar a su hijo, de observarlo atentamente

cuando duerme, a fin de verificar si tiene fiebre u otro signo indicador de la enfermedad.

Así mismo, estos padres transmiten a los niños su angustia, los cuales pueden no

corresponder a los del niño, produciéndole sentimientos de fracaso, de fragilidad, de

amenaza de muerte inminente.

Los padres se quejan que, al llegar a casa, sus otros hijos los perciben rebeldes, ya

que, la atención es especial para el niño enfermo, sienten rabia, envidia de su hermano

y muchas veces se tornan agresivos con los padres, quienes, por lo general, se sienten

perdidos ante tantas transformaciones que ocurren en el ámbito familiar.

EI tratamiento del niño con cáncer representa para la familia períodos de mayor

optimismo y esperanza. Las recurrencias de la enfermedad y las hospitalizaciones

sucesivas constituyen experiencias dramáticas tanto para el niño como para los padres

que tienden a tener las mismas reacciones presentadas en el diagnóstico inicial.

Después de algunos meses de tratamientos la familia parece adaptarse mejor a la

situación de tener un hijo con cáncer.

110


Los resultados de múltiples estudios hechos por el autor antes mencionado, ponen en

evidencia que, generalmente, la familia consigue adaptarse a su nueva situación de

tener un hijo con cáncer en el curso de aproximadamente, dos años de tratamiento. Hay

una mejora comparándose con el inicio del tratamiento, para todos los miembros de la

familia.

5.6. Sugerencias para abordar psicológicamente al niño con cáncer.

A continuación, se expone el protocolo enunciado por Die Trill, (2013) para el abordaje

del niño con cáncer

Comunicación: Explicarle al niño su enfermedad y tratamiento y estar dispuestos

a contestar sus preguntas de maneras honestas y esperanzadoras son

fundamentales en su adaptación a la enfermedad.

o Quien debe comunicar el diagnostico al niño: Esto es una cuestión muy

personal. Puede ser los médicos o los padres. En el caso de ser el

médico, alguien cercano al niño debe estar con el para proporcionarle el

apoyo, cariño y ánimo que necesita.

o Cuando se le comunica el diagnostico al niño: No existe ningún momento

mejor que otro pero conviene hacerlo lo mejor posible una vez

comunicado el diagnóstico, ya que el niño a través de la observación

(comunicación no verbal) puede captar información del ambiente.

o Que información se le debe proporcionar al niño: La cantidad de

información varía según la edad del niño y esta debe ser apropiada a su

madurez cognitiva y emocional. Proporcionar información concreta y

simple, manteniendo siempre una actitud de honestidad que le permita

hacer las preguntas pertinentes.

Permitir que el niño desahogue su ira.

Permitir la expresión de sentimientos de tristeza por parte del niño.

111


Permitir que el niño participe en al toma de decisiones médicas siempre que sea

posible (por ejemplo., “¿Cómo te quieres tomar las pastillas, con agua, zumo o

leche?”).

No descartar la participación del niño en terapias psicológicas (individuales, de

grupo, grupos de juego).

Administrar psicofármacos en los casos indicados. Por ejemplo, en el caso de

depresiones dosis bajas de tríciclicos, pueden ayudar a controlar el dolor,

insomnio y ansiedad, además de depresión. Utilizar neurolépticos para tratar

delirium. La administración de estos fármacos la debe realizar un especialista

dada la limitada experiencia que existe acerca de su uso en poblaciones

oncológicas infantiles.

Administrar analgésicos para el control del dolor siempre y cuando sea necesario

para evitar experiencias dolorosas traumáticas y niveles excesivos de depresión

y ansiedad. No asumir que el niño siempre nos va a informar sobre el dolor que

siente. A veces carece de la madurez necesaria para hacerlo o intenta evitar la

administración de inyecciones o pastillas si tiene dificultad para tragar. Emplear

escalas apropiadas para la medición del dolor así como técnicas cognitivo-

conductuales para controlarlo (p.e., distracción, música, masajes, etc.).

Utilizar técnicas conductuales para el control de síntomas. Por ejemplo, se ha

demostrado la eficacia de técnicas de relajación y de juegos de videos en el

control de náuseas y vómitos anticipatorios.

Instruir e informar al niño sobre cualquier procedimiento quirúrgico al que haya de

someterse.

Ayudar al niño a mantener contactos con sus amigos.

Mantenerse en contactos con la escuela.

En el caso de adolescentes, es fundamental permitirles adquirir un mayor control

sobre el tratamiento y otros aspectos de sus vidas.

112


6. Investigaciones Antecedentes

En los fundamentos teóricos de las variables en estudio fueron plasmadas algunas

investigaciones, sin embargo, se quiso realizar un apartado para resaltar algunas

investigaciones de relevancia para el presente estudio.

En una investigación bibliográfica realizada por Anderson (2002), en la cual realizó una

revisión de las publicaciones de las investigaciones basadas en intervenciones con

psiconeuroinmunología en pacientes con cáncer identificó 8 estudios sobre las terapias

psicosociales basadas en PNI y recientemente Uskarsh y Colboradores (2014) también

efectuó una revisión actualizada sobre los resultados en las intervenciones basadas en

psiconeuroinmunología en pacientes con cáncer. Inicialmente encontró 403 estudios,

de los cuales solo 24 cumplían con los criterios rigurosas, a saber: que la muestra fuera

de pacientes con cáncer, que las intervenciones estuvieran basadas en

psiconeuroinmunología y con al menos una medida estandarizada en inmunología o

neuroendocrinología. Debemos resaltar que ninguna de las dos investigaciones reporta

investigaciones en muestras de niños o adolescentes con cáncer.

Castes, M; Hagel, I., Palenque, M., Canelones, P., Corao, A y Lynch, N. (1999)

efectuaron un estudio para evaluar el impacto de un programa de apoyo psicosocial,

basado en las herramientas de la psiconeuroinmunología (PNI), en el manejo de niños

asmáticos de la Isla de Coche (Venezuela), con una alta incidencia de asma, que se

correlacionó con parámetros clínicos, fisiológicos, inmunológicos y farmacológicos. Se

evaluó un total de 35 niños, quienes fueron asignados al grupo PNI (19 pacientes) o a

un grupo control (16 pacientes), recibiendo ambos un tratamiento convencional anti-

asmático: Beclometasona (100µg dos veces al día) y ß2 agonista inhalado (salbutamol;

200µg), como terapia de rescate. El grupo PNI recibió, además, una intervención psico-

social, durante 6 meses, que incluyó relajación, imaginación guiada y talleres de auto-

estima. Durante el período de 6 meses que duró la intervención, el número de episodios

asmáticos y el uso de medicación con broncodilatadores se redujo significativamente, y

la función pulmonar aumentó significativamente, comparado con los 6 meses antes de

la intervención. También se encontró una reducción significativa en la respuesta

específica de IgE contra alérgenos ambientales más comunes Dermatofagoides y

113


Ascaris. En el grupo PNI se produce una disminución significativa en las células NK, y

de los leucocitos con receptores para la IgE (células CD23), así como un aumento

significativo en la expresión del receptor para la II-2. De hecho, los valores

posintervención se hicieron similares a los encontrados en un grupo de niños controles

no-asmáticos de la Isla de Coche o de Caracas.

González y Zambrano (2005) realizaron una investigación que estuvo dirigida a

determinar cuáles eran los estresores antecedentes al cáncer en la población infantil, la

investigación fue descriptiva correlacional, con un diseño no experimental transeccional

correlacional. La muestra estuvo compuesta por 150 niños del Hospital de

Especialidades Pediátricas en Maracaibo donde 75 eran niños con cáncer y 75 con

otras patologías médicas en a cuyas madres se les aplico el cuestionario de estresores

antecedentes al cáncer infantil realizado por González y Zambrano (C.E.A.C.I), (2005).

Analizada con estadísticas descriptivas y correlaciónales, donde se determinó la

presencia de eventos estresores en el desarrollo prenatal (maltrato verbal y traumas en

el embarazo), características emocionales (timidez, mal humor, preocupación) ;

antecedentes familiares (problema económicos, ausencia de padre en el hogar,

desempleo, separaciones y muerte), y hechos relevantes (nacimiento de un hermano,

divorcio de padres, alimentación inadecuada) antecedentes al cáncer infantil y

significativas con relación a los niños con otras patología.

Roizen, Figueroa y Salvia (2007), realizaron una investigación cuyo objetivo fue

comparar la visión sobre la Calidad de Vida Relacionada con la salud de niños y

adolescentes con enfermedades crónicas según ellos mismos, sus padres y sus

médicos. Este estudio fue de tipo descriptivo y trans-versal. Se incluyeron, en forma

consecutiva, familias de niños de 2-18 años con enfermedades crónicas, atendidos

ambulatoriamente. Se utilizaron escalas analógico-visuales (puntuación 0-10) para

evaluar en los niños la CVRS (según los niños, los padres y los médicos, en forma

independiente) y el estado de salud (según los médicos) en el último mes; y se

rescataron las preferencias de niños y padres sobre los aspectos importantes a ser

indagados sobre la CVRS. Análisis de las diferencias mediante la prueba t para

muestras apareadas y de correlación mediante la prueba de Spearman. Se concluyó

114


que la visión de los niños, los padres y los médicos es diferente. Los instrumentos son

útiles pero insuficientes para evaluar la Calidad de Vida relacionada con la salud.

Zapata (2009), realizó un estudio dirigido a medir la Calidad de Vida en niños con

Leucemia Linfoblástica Aguda durante la inducción a la remisión (primera fase del

tratamiento). Se realizaron 2 mediciones a niños con LLA de diagnóstico reciente. Se

incluyeron 26 pacientes estables de 2 a 18 años de edad con LAL, a las 2 semanas y a

los 2 meses del diagnóstico. Se dividieron en 4 grupos: 2-4, 5-7, 8-12 y 13-18 años. Se

determinó que la Calidad de Vida se modificó al finalizar la inducción a la remisión. En

la segunda medición se observó mejor Calidad de Vida con relación a un proceso de

posible adaptación al tratamiento, así como por mejoría de los síntomas relacionados a

la enfermedad.

Mava, Mavarez y Paz (2010), realizaron una investigación titulada: “Efectos de un

Programa de Intervención en la Calidad de Vida de niños con cancer”. La muestra

estuvo conformada por 16 niños con edades comprendidas entre 8 y 12 años Se aplicó

el Inventario de Calidad de Vida Pediàtrico (PedQL 4.00 Se encontraron diferencias

estadísticamente significativas. El grupo antes de la aplicación se ubicó en una

categoría regular y posteriormente al programa se evidenció una categoría buena.

Càdiz, Urzua, Campbell (2011), describen la calidad de vida relacionada con la salud en

niños curados de Leucemia Linfoblástica Aguda tratados en la Univerdad de Oncologìa

del Hospital de Niños Roberto del Río, bajo un diseño transversal, el cual se aplicó el

cuestionario especifico Kidscreen-27 a una muestra intencionada de 41 pacientes. Con

fines ilustrativos se compararon mediante un ANOVA, los resultados obtenidos, dos

sub-muestras pareadas en edad y sexo, escogidas mediante un proceso de

Randomización en una muestra de niños Chilenos escolarizados evaluados con el

mismo instrumento. Los resultados arrojaron que los niños curados de LLA tuvieron

medias inferiores (no significativas) a los del grupo que se compararon. En la muestra

estudiada se observó mayor proporción de niños que se auto-reportan como enfermos;

en el ámbito del bienestar físico tienen una media significativamente inferior de los que

se reportan sanos. El tiempo medio de control oncológico fue de 8 años. Se concluyó

que el auto-reporte de Calidad de Vida de niños curados de LLA es similar a una

muestra de niños escolarizados.

115


Galán, Alemán y Martínez (2011), realizaron una investigación con el objetivo de

describir la manera en que perciben la calidad de vida y su relación con el sistema

inmunológico dos grupos de adultos mayores en la ciudad de San Luis Potosí, S.L.P.

Participaron 27 personas mayores de 60 años, de las cuales dieciséis (59.3%), eran

residentes de una institución pública geriátrica y once (40.7%) vivían con sus

respectivas familias. En ambos grupos se aplicó la escala SF-36 y se le efectuaron

pruebas de laboratorio con sangre periférica, con el propósito de evaluar el sistema

inmunológico celular, contando el número de células CD3, CD4, CD8, CD19 y CD56. Se

observaron diferencias, estadísticamente significativas, entre los grupos de personas

que viven en el asilo y las que viven con su familia en cuanto a los niveles linfocitarios y

su percepción de calidad de vida.

7. Sistema de Hipótesis

7.1. Hipótesis General:

Si la utilización de un protocolo de intervención psicológica basada en

Psiconeuroinmunología afecta el proceso de la enfermedad y la calidad de vida,

entonces al aplicar este protocolo a un grupo de niños con cáncer se observarán

cambios favorables en su proceso de enfermedad y en su calidad de vida.

7.2. Hipótesis Específicas:

La psicoeducación y visualización creativa afecta los parámetros clínicos,

farmacológicos e inmunológicos durante el periodo de inducción en el tratamiento de los

niños que padecen cáncer.

La psicoeducación y visualización creativa afecta la calidad de vida durante el periodo

de inducción en el tratamiento de los niños que padecen cáncer.

116


8. Mapa de Variables

8.1. Variable independiente

VARIABLES DIMENSIONES SUBDIMIENSIONES INDICADORES MEDICION

PR

OTO

CO

LO D

E IN

TER

VE

NC

IÓN

PS

ICO

LÓG

ICA

BA

SA

DO

EN

PS

ICO

NE

UR

OIN

MU

NO

LOG

IA

PS

ICO

ED

UC

AC

IÒN

PS

ICO

ED

UC

AC

IÓN

Conocimiento de su

cuerpo,

específicamente

sobre la función de

su medula ósea.

Lectura del primer Capítulo delCuento (Conociendo mi Cuerpo)Realización de Cuaderno deActividades.

Primera parte “Conociendo micuerpo”

Responder preguntas de interés deConocimiento de las células quecomponen la sangre

Redacción de su propia historiasobre el inicio de la enfermedad

Dibujo de la fábrica de sangre(Médula Ósea)

Dibujo de las plaquetas Completar sopa de letras de la

médula Ósea Dibujo de Glóbulos Rojos Dibujo de glóbulos blancos

Realización de capítulo 1 decuaderno de actividades

Conocimiento de la

Enfermedad

(Leucemia)

Lectura del Segundo Capitulo delCuento (Ahora sé lo que me estápasando) Realización deCuaderno de Actividades.

Segunda parte: “Ahora sé lo queme está pasando”

Responder preguntas de interés deConocimiento en relación a laleucemia


117


Dibuja el hospital Identifica y dibuja a las personas

que te apoyan Completa frases relacionadas con

su enfermedad Imagina los blastos y los dibuja

Conocimiento del

tratamiento

(Quimioterapia)

Lectura del tercer Capítulo delCuento (Mi tratamiento)Realización de Cuaderno deActividades.

Tercera parte: “Mi tratamiento” Responder preguntas de interés

relacionadas con su tratamiento Dibuja como imagina la

quimioterapia Responder preguntas de interés de

Conocimiento en relación a laleucemia

Identifica y dibuja al personal desalud que lo atiende

Pinta los medicamentos que recibe Se dibuja recibiendo la

quimioterapia


Conocimiento del

niño y familia sobre

su sistema

inmunológico e

influencia de las

emociones en su

batalla contra la

Mostrar a los familiares del niñopresentación en power poindsobre Psiconeuroinmunología ypromover su participación paraestimular al niño en sutratamiento.

Lectura del cuarto Capítulo delCuento (El Poder de mi mente)

Realización de Cuaderno deActividades.

Cuarta parte: “El Poder de mimente”


118


Leucemia Dibujo de cómo imagina laenfermedad actuando en sucuerpo

Dibuja como imagina el sistemainmunológico activo dentro de sucuerpo

Dibuja como actúan los neutrófilosen el sistema inmunológico

Dibuja como actúan losmacrófagos en el sistemainmunológico

Dibuja como actúan los LinfocitosB dentro de tu cuerpo

Pinta al Líder de tu sistemainmunológico (Linfocito T)

Completa el dibujo del linfocito B ylo asocia con el que prepara losanticuerpos.

Realiza un laberinto y visualizacomo los macrófagos atrapan alos blastos.

Dibuja la batalla inmunológica Se Dibuja completamente sano y

feliz. .

VIS

UA

LIZA

CIÓ

N

CR

EA

TIV

A

Relajación Registro de Relajaciones

efectuadas en el hospital y en elhogar

Dibujo de la experiencia durante larelajación

Registro de relajación yvisualizaciones realizadas.

119


8.2. Variable Dependiente

VARIABLES DIMENSIONES SUBDIMENSIONES INDICADORES MEDICION

PRO

CES

O D

E EN

FER

MED

AD

PAR

ÁM

ETR

OS

INM

UN

OLÓ

GIC

OS POBLACIÓN DE

LINFOCITOS

Linfocitos TotalesNatural KillerLinfocito TLinfocito B

Análisis de sangre periférica por medio decitometría de flujo.

SUBPOBLACIÓN DELINFOCITOS

CD4, CD8 Análisis de sangre periférica por medio decitometría de flujo

INMUNOGLOBULINAS IgA, IgM, IgGAnálisis de sangre periférica en laboratorio

clínico.

PAR

ÁM

ETR

OS

CLÍ

NIC

O

HOSPITALIZACIÓNDías de Permanencia HospitalizadoFrecuencia de ingresos hospitalarios.Duración de la Inducción

Registro de Historias Clínicas

SIGNOS YSÍNTOMAS

FiebreDolorPalidez CutáneaVómitosEvacuaciones LiquidasHiporexiaDisneaTaquicardiaAdenopatíasSignos de SangradoHepatoesplenomegalia


120


COMPLICACIONESDURANTE LA FASE DE

INDUCCIÓN

Neutropenia febrilMucositisDiabetesShock sépticoHipereactividad bronquialNeumoníaFlebitisEnterocolitisSíndrome convulsivoOtros


PAR

ÁM

ETR

OS

FAR

MA

CO

LÓG

ICO

S

ADMINISTRACIÓN DEMEDICAMENTOS Y DE

SOPORTE

MedicamentosAntibióticosAnalgésicoTerapia del DolorAntipiréticoAntiemético

Terapia de Soporte:Factor Estimulador de ColoniasTransfusión Globular (Sanguínea)Transfusión PlaquetasNutrición ParentalTerapias respiratorias


121


VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES (ITEMS)

CALIDAD

DE

VIDA

Funcionamiento

social

1, 7, 17, 18

Autonomía 2, 4

Rendimiento

Escolar

8, 19.2

Limitaciones

funcionales

11

Bienestar

Psicológico

19.1, 19.4

Malestar

Psicológico

19.3, 20

122


CAPITULO IIIMARCO METODOLÓGICO

123


CAPITULO III.

MARCO METODOLOGICO

1. Tipo y nivel de investigación

Partiendo de los objetivos intrínsecos de la investigación el tipo de estudio se ubica en

un nivel explicativo, ya que se basó en explicar la relación existente entre las variables

de estudio, es decir como un protocolo de intervención psicológica basada en

psiconeuroinmunología influye en el proceso de la enfermedad y calidad de vida del

niño con cáncer.

De acuerdo a Sabino (1992), en estos trabajos “la preocupación se centra en

determinar los orígenes o las causas de un determinado conjunto de fenómenos. Su

objetivo, por lo tanto, es conocer por qué suceden ciertos hechos, analizando las

relaciones causales existentes o, al menos, las condiciones en que ellos se producen.

Este es el tipo de investigación que más profundiza nuestro conocimiento de la realidad

porque nos explica la razón o el por qué de las cosas” (Pag. 54).

El tipo de investigación según el enfoque epistemológico es empirista – inductivo, el

cual se basen el control riguroso, de validación; su finalidad es la de descubrir, explicar

controlar y percibir conocimiento (Padrón 1998). El enfoque Empirista Inductivo está

enmarcado por un estilo de pensamiento sensorial por una orientación concreta y

objetiva de las cosas, por un lenguaje numérico – aritmético por una vía inductiva y por

referencia a la validación de la realidad objetiva.

Esta investigación está ubicada dentro de la metodología de campo, debido a que se

realizará en el lugar en donde se presentan los hechos, es decir en el Hospital de

Especialidades Pediátricas, lugar en donde el niño está recibiendo el tratamiento

médico. Además, se establece una interacción entre los objetivos de estudio y la

realidad.

124


Por otro lado, la investigación es de campo de tipo “experimental”, definida por Sabino

como “someter el objeto de estudio a la influencia de ciertas variables, en condiciones

controladas y conocidas por el investigador, para observar los resultados que cada

variable produce en el objeto” (Pag. 81). En este sentido, queremos ver como la

variable independiente (Psiconeuroinmunología) afecta las variables dependientes

(Proceso de enfermedad y Calidad de Vida).

2. Diseño de investigación

Para la investigación se utilizó un Diseño de series temporales con Grupo Control.

Consiste en una serie de mediciones periódicas que se hacen en las personas en

estudio, antes, durante y después que se ha introducido la variable experimental

(Protocolo de intervención psicológica basada en psiconeuroinmunología ). A un grupo

no se le aplica tratamiento (Grupo control). Su representación simbólica es la que sigue:

GrupoExperimental

O- X - O- X- O -

GrupoControl

O - O - O - O - O -

X = Tratamiento (Protocolo de intervención psicológica basada en

psiconeuroinmunología).

O = Observación (Aplicación de instrumento de calidad de vida, Registro de Historias

Clínicas y pruebas de laboratorio

- = No tratamiento

125


3. Sujetos de la investigación

3.1. Población.

Para la presente investigación se trabajó con todos los niños en edad escolar y

adolescentes con diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda, durante un lapso del

Marzo 2013 a Marzo 2015 y que recibieron tratamiento médico en la Unidad de

Oncohematología de La Fundación Hospital de Especialidad Pediátricas, en la ciudad

de Maracaibo, Edo. Zulia, Venezuela

3.2. Muestreo:

La muestra se seleccionó de manera no probabilística, de tipo intencional, según lo

planeado por Hernández, Fernández y Batista (1998), ya que los sujetos de la muestra

se seleccionaron por ciertas características específicas, establecidas de manera previa

por la investigadora.

El grupo control lo conformó los pacientes que fueron diagnosticados con Leucemia

Linfoblástica Aguda e iniciaron el tratamiento médico en el lapso comprendido de marzo

2013 a marzo 2014 y el Grupo Experimental en el lapso comprendido de abril 2014 a

abril 2015

En ambos grupos se tomaron en consideración los siguientes criterios:

Criterios de Inclusión:

Pacientes diagnosticados con Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) y que su

Protocolo de tratamiento médico sea bajo el protocolo de quimioterapia: ALL

IC-BFM 2009.

Niños que no hayan recibido ningún tipo de tratamiento oncológico previo.

Administración de la quimioterapia en la Fundación Hospital de Especialidades

Pediátricas, Maracaibo, Venezuela.

126


Edades entre los 5 y 15 años.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con retardo mental evidente

Paciente con disminución de la agudeza visual y que no usen lentes.

Compromiso neurológico.

Presencia de otra enfermedad adicional al cáncer.

Pacientes con síndrome genético.

3.3. Muestra:

La muestra estuvo conformada por 30 pacientes, 12 del grupo control y 18 del grupo

experimental, los cuales ingresaron a la Unidad de Oncohematología Pediátrica con

diagnóstico de Leucemia en el Período comprendido de 2013 al 2015.

TABLA 1: Características de la Muestra

Controles IntervenidosNúmero de pacientes 12 18

Edad (años) promedio 10,50 10,06

Género: FemeninoMasculino

66

810

Al grupo control se le realizarán medidas por medio de instrumentos psicológicos,

historias clínicas y exámenes de laboratorio y se le brinda intervención psicológica

tradicional . Por el contrario, el grupo experimental que deberá cumplir los mismos

criterios de inclusión que el grupo control, fue intervenido con el Protocolo de

psiconeuroinmunología para niños con cáncer creado por la autora, con la finalidad de

127


medir a través de instrumentos psicológicos y exámenes de laboratorio los efectos del

mismo.

Es importante resaltar que esto es una investigación que presenta un alto nivel ético y

que tiene como principal objetivo el desarrollar un método científico para ayudar a los

pacientes, por lo tanto, luego que fue concluida la investigación, se les proporcionó a los

pacientes del grupo control todo recurso y actividades establecidas en el Programa de

Psiconeuroinmunología.

4. Definición operacional de las variables.

Las variables de la presente investigación son:

Variable Independiente:

Protocolo de intervención de Psiconeuroinmunología para niños con cáncer

Es un programa estructurado que teóricamente se encuentra fundamentado en la

Psiconeuroinmunología y está dirigido a los niños entre 5 y 15 años edad con

diagnóstico de Leucemia. Este protocolo consta de diferentes actividades que se

encuentran debidamente agrupadas para psico-educar al niño y lograr el aprendizaje

sobre su enfermedad, tratamiento médico e influencia de sus emociones en su Sistema

Inmunológico. El Protocolo cuenta con un cuento didáctico impreso y en forma digital

(audiolibro) denominado “Una Batalla ganada, mi lucha contra la leucemia”, está

conformado por cuatro capítulos: Conociendo mi cuerpo, ahora sé lo que me está

pasando, mi tratamiento y el poder de mi mente. Así mismo, se incluye un cuaderno de

actividades con el objetivo de verificar el conocimiento que el niño ha adquirido, que

incluye la elaboración de actividades que motivan y refuerzan el conocimiento que el

paciente debe tener para afrontar de manera proactiva su enfermedad y culminar su

tratamiento oncológico de forma exitosa, a nivel físico y mental.

Aunado a las actividades anteriormente descritas, el Programa se complementa con

estrategias lúdicas, empleando el uso de títeres que representan el sistema

128


inmunológico, juego de memoria referentes al cuento psicoeducativo “Una Batalla

ganada, mi lucha contra la leucemia”. Con estas estrategias se busca mantener la

atención e interés del niño por aprender y conocer más sobre su cuerpo e consolidar el

contenido informativo del cuento y del manual.

Al concluir la Psicoeducación, se continua con la fase de visualización creativa basado

en la psiconeuroinmulogía, el cual está programado en una fase importante del

Protocolo de tratamiento médico del niño para el día 33 para los pacientes con

Leucemia Linfoide Aguda, de acuerdo al Protocolo ALL IC-BFM 2009.

Para la fase de Visualización Creativa la autora creó un audio, con el objetivo de

relajarse y realizar un viaje imaginario en su cuerpo con el objetivo de activar su sistema

inmunológico y de esta forma activar su proceso de sanación. Estos ejercicios son

realizados en el hospital y en el hogar, para lo cual se realiza un registro de manera

diaria y se complementa con actividades didácticas en donde el niño pueda plasmar por

medio del dibujo sus visualizaciones dentro de su cuerpo.

Esta fase se acompaña con una sesión informativa para los padres que refuerza la

importancia de las técnicas en psiconeuroinmunologìa y la importancia de que ellos se

involucren en el tratamiento del niño y los motiven para realizar las sesiones de

relajación en el hogar.

Variables Dependientes:

Proceso de la Enfermedad: Para evaluar el proceso de la enfermedad se toma en

consideración:

Parámetros inmunológicos, clínicos y farmacológicos en el niño durante la fase de

inducción del tratamiento con quimioterapia, por medio del registro de las historias

clínicas durante la hospitalización, y pruebas de laboratorio para Inmunoglobulinas y

Linfocitos y subpoblación de Linfocitos por citometría.

129


Calidad de Vida: Se obtiene por medio de la aplicación del Cuestionario de Calidad en

Oncología Pediátrica de Jordi Bernabeu, estandarizado en la población infantil

venezolana (2014). Las dimensiones del Cuestionario son:

Funcionamiento social.

Síntomas.

Autonomía.

Rendimiento escolar.

Malestar Psicológico.

Bienestar Psicológico.

5. Instrumentos y técnicas de recolección de datos.

5.1. Técnica de recolección de datos para evaluar el Proceso de la Enfermedad.

Para evaluar el proceso de la enfermedad en el niño se tomaron en consideración

parámetros inmunológicos, clínicos y farmacológicos. A continuación, se describe el

procedimiento empleado en cada caso

5.1.1. Técnica de recolección de datos de los Parámetros Inmunológicos:

Los Parámetros Inmunológicos del paciente se obtuvieron realizando el siguiente

procedimiento:

Se le notifica al médico tratante que el paciente cumple con los criterios para incluirlo en

la muestra del estudio, quien le solicita los siguientes exámenes médicos: Subpoblación

de Linfocitos por citometría de flujo e Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG,). Esto debe ser

el Día 1 (antes de recibir el tratamiento de quimioterapia.) Estos estudios son

realizados de forma conjunta con otros estudios hematológicos que el paciente requiera

para su evaluación y tratamiento médico, por razones exclusivamente éticas de la

investigación. Luego de la toma de muestra la investigadora busca los estudios en el

130


laboratorio del hospital y transporta la muestra en un tubo de ensayo a centros

especializados para su evaluación.

5.1.2. Técnica de Recolección de Datos de los Parámetros Clínicos

Se realizó registro continuo de las condiciones clínicas del paciente durante la

hospitalización, tomando en cuenta las evoluciones diarias de los especialistas y que

son reportadas en el Smile (Sistema digitalizado de las Historias Médicas del Hospital

de Especialidades Pediátricas).

Se tomaron en consideración la sintomatología reportada por el médico tratante cuando

el paciente se encontraba hospitalizado. Seguidamente del total de síntomas se

tomaron en consideración los de mayor frecuencia en ambos grupos y además se

consultó con un experto en oncología pediátrica la importancia de este hallazgo en el

paciente con cáncer. Tomando en consideración ambos criterios los parámetros

quedaron organizados con las siguientes variables: Fiebre, Dolor, Palidez Cutánea,

Vómitos, Evacuaciones Liquidas, Hiporexia, Disnea, Taquicardia, Adenopatías, Signos

de Sangrado y Hepatoesplenomegalia

Seguidamente se registraron si existencia de complicaciones médicas en el paciente

durante la hospitalización, empleando la misma metodología de recolección de los

datos, con el uso de registro y el criterio de experto, quedando las siguientes variables:

Neutropenia febril, Mucositis, Diabetes, Shock séptico, Hipereactividad bronquial,

Neumonía, Flebitis, Enterocolitis, Síndrome convulsivo y Otros

5.1.3. Técnica de Recolección de Datos de los Parámetros Farmacológicos

Se realiza registro continuo del uso y frecuencia de los medicamentos utilizados durante

la hospitalización, tomando en cuenta las evoluciones diarias de los especialistas en el

Smile (Sistema digitalizado de las Historias Médicas del Hospital de Especialidades

Pediátricas).

131


Se realiza una lista de chequeo en donde se marca la presencia de los siguientes de

los siguientes aspectos. Anivel de medicamento, se registra si diariamente recibió (no

se toma en consideración la dosis, ni la cantidad de drogas): Antibióticos, Terapia del

Dolor, Antipirético y Antiemético. Ademas se registra la terapia de soporte recibida

tomando en consideración; Factor Estimulador de Colonias, Transfusión Plaquetas,

Transfusión Globular (Sanguínea); Nuutrición parenteral y terapia respiratorias.

5.2. Técnica de Recolección de Datos para evaluar Calidad de Vida:

La Calidad de vida se evaluó por medio del Cuestionario de Calidad de Vida en

Oncología Pediátrica, el cual fue creada por Jordi Bernabeu Verdú (2003), el cual

surgió del análisis teórico y del trabajo clínico de la autora. Está compuesto por 23

ítems. La mayoría de ellos con escala tipo Likert de cuatro puntos (nada, poco,

bastante, mucho). El ítem 19 está compuesto por cuatro subítems con escala tipo Likert

de 5 (mucho peor, algo peor, igual, poco mejor, mucho mejor). El ítem 20 es una escala

de 0 a 10 donde el niño ha de intentar calificar su calidad de vida con una nota.

El objetivo del instrumento es que este fuera breve y sencillo para poder utilizar el

instrumento en las condiciones que ofrece el hospital y la condición física de los niños.

El momento de aplicación para el que fue diseñado el cuestionario es el momento de

más contacto de los niños con el hospital hasta que son dados de alta. Es el periodo

donde los niños visitan con frecuencia el hospital, ya sea por revisiones, porque están

en tratamiento o ingresados en la sala de aislamiento.

Para la creación del instrumento la autora recogió los datos clínicos de todos los niños a

partir de las historias y de los controles de la Unidad de Oncología Pediátrica. Las

variables clínicas tomadas en consideración fueron las siguientes:

a) Diagnostico: El tipo de cáncer que sufre el niño. Tanto a nivel clínico como

estadístico. Esta clasificación los agrupó en: los tumores del sistema nervioso, los

tumores en el resto del cuerpo y las leucemias. Pensamos que esta clasificación es

132


suficiente para los propósitos del diseño y para la investigación posterior con el

instrumento de evaluación de la calidad de vida.

b) Fase: Hacen referencia al momento de la enfermedad. Considerando 5 fases

- Diagnostico: El niño todavía no ha recibido ningún tratamiento. Hasta es posible que el

diagnostico todavía no esté claro. Puede ser el momento de la primera visita, antes de

la primera intervención para extirpar o biopsiar.

- Tratamiento: El niño se encuentra en fase de tratamiento recibiendo el protocolo

adecuado a su enfermedad. Los tratamientos pueden ser combinaciones de

quimioterapia, radioterapia, cirugía y trasplante. Este tratamiento puede estar

llevándose a cabo en el hospital o en su centro de salud.

- Recaída: El niño vuelve a desarrollar la enfermedad después de una fase de

tratamiento.

-Terminal: Ya no son posibles los tratamientos. La enfermedad está extendida y el niño

se encuentra en situación terminal. El niño se encuentra en cuidados paliativos.

- Superviviente: Fase en la que el niño no ha desarrollado la enfermedad después de

los tratamientos y su situación es estable, al menos, durante unos años.

c) Tratamientos: Los tratamientos utilizados en el cuestionario son los siguientes: -

quimioterapia - radioterapia - cirugía - trasplante

d) Exitus En esta variable recogen la información sobre el desenlace (muerte) de la

enfermedad en los niños que han evaluado en la calidad de vida. Esta variable no

aparece en el cuestionario, la incorporan después para los análisis de los datos

revisando las historias clínicas de los niños evaluados.

Factores a medir en el Cuestionario y Confiabilidad:

a) Factor Social: (actividades propias, visita a, recibe visitas, participa en juegos).

Presenta un índice de consistencia interna igual a 0,7146 y, por tanto se puede asumir

la precisión de los ítems que lo componen.

133


Recoge todos los ítems que hacen referencia a relaciones sociales: participa en

actividades propias de la edad, visita a amigos, recibe la visita de amigos y participa en

juegos.

En el factor “social” se localizan los ítems que miden la actividad social de los niños.

Esta actividad social se concreta en su participación en juegos, visitas a amigos dentro

y fuera de casa y a la realización de actividades propias de la edad.

Se considera que la interacción social es un elemento clave para mejorar la Calidad de

Vida de los niños enfermos de cáncer y también como elemento protector del estrés

que supone el sufrimiento de esta enfermedad.

b) Síntomas: (Problemas de conducta, ansiedad, dolor, cansancio)

El factor síntomas es un factor válido en cuanto a su consistencia interna de 0,6138

El factor está compuesto exclusivamente por ítems que reflejan síntomas, pero

contempla tanto los síntomas psicológicos (problemas de conducta y ansiedad) como

los físicos (dolor y cansancio).

c) Autonomía: (tareas psicomotricidad, higiene)

Presenta un índice de fiabilidad igual a 0,6842.

Compuesto por tareas de psicomotrocidad y autonomía en la higiene. El componente

común de este factor es la habilidad para poder hacer tareas de una forma autónoma.

d) Rendimiento escolar: (rendimiento escolar, estudios, problemas de

atención/memoria) con una consistencia interna de 0,0387. Este factor incluye la

calificación que hacen del rendimiento escolar, la comparación en rendimiento escolar

respecto a sus iguales y los problemas de atención y/o memoria. El factor tiene un

componente claro de funcionamiento a nivel escolar.

e) Malestar psicológico:( miedos/fobias, depresión/tristeza). Con un índice aceptable de

fiabilidad de 0,4894. Aquí se produce una agrupación de dos ítems que provocan

malestar psicológico: por un lado los miedos y/o fobias, por otros problemas de

depresión/tristeza.

134


f) Limitaciones funcionales: (visión/oído, asistencia a clase). Este factor tiene una

consistencia interna aceptable 0,4253. Recoge los problemas de visión y/oído junto con

la asistencia a clase.

g) Autoimagen: (comp deportes, comp aspecto físico). Con un índice aceptable de

fiabilidad de 0.4541. El factor contempla dos comparaciones del deportes y aspecto

físico. Hace referencia a un aspecto importante en la calidad de vida de los niños con

cáncer por los tratamientos y sus secuelas.

h) Bienestar psicológico: su consistencia interna es igual a 0.3294. Este recoge la

información de 2 ítems que presentan cosas en común: la simpatía y la nota subjetiva

de calidad de vida. Los dos nos hablan de bienestar en sí mismo del niño, que se refleja

en el trato con los demás y en la valoración que ellos hacen de su calidad de vida.

Revalidación del Cuestionario de Calidad de Vida en Oncología Pediátrica con muestra

Venezolana

Con la finalidad de que el instrumento seleccionado fuese fidedigno en la población en

estudio, se procedió a realizar una revalidación con muestra venezolana. Quedando el

cuestionario compuesto por 15 ítems. La mayoría de ellos con escala tipo Likert de

cuatro puntos (nada, poco, bastante, mucho) El ítem 14 está compuesto por cuatro

subítems con escala tipo Likert de 5 (mucho peor, algo peor, igual, poco mejor, mucho

mejor).

La validez y confiabilidad de la prueba “Calidad de Vida en Oncología Pediátrica” en la

población infantil venezolana, se obtuvo una muestra conformada por 18 sujetos entre

niños y niñas, 14 de sexo femenino lo cual equivale a 77,7% de la población y 4 de sexo

masculino que equivale al 22.2 restante, con edades comprendidas entre 5 y 19 años

de edad.

Para estimar la validez del instrumento, a fin de que mida aquello que pretende medir

(Aiken, 1996, Cohen Y Swerdlik, 2001), se procedió a estimar la Validez de Contenido

de la misma, que según Anastasi (1978) comprende el examen sistemático del

contenido del test pata determinar si comprende una muestra representativa de lo que

ha de medirse.

135


A tal fin, se presentó ante jueces expertos en el área de oncología y psico-oncología. Se

analizó cada test por separado y se determinó, según recomendaciones de los jueces,

la necesidad de modificar la redacción los ítems 2, 7, 17 y 18. Posteriormente, se

realizaron los cambios pertinentes y esto permitió concluir que el test poseía validez de

contenido.

A través del análisis estadístico, se tiene la consistencia interna del instrumento

alcanzando entonces una confiabilidad a través de un alfa cronbach igual a 0.717 para

15 ítems, haciendo al instrumento con una mejor consistencia interna.

Tabla 2. Dimensiones del Instrumento “Calidad De Vida En Oncología Pediátrica”(Validación en muestra Infantil Venezolana, Chacín, 2016)

VARIABLE DIMENSIONES ITEMS

CALIDAD

DE

VIDA

Funcionamiento social 1, 7, 17, 18

Autonomía 2, 4

Rendimiento Escolar 8, 19.2

Limitaciones funcionales 11

Bienestar Psicológico 19.1, 19.4

Malestar Psicológico 19.3, 20

0-2,5 1

2,51-5,01 2

5,02-7,7 3

136


Escala de

Estimación del Items 15

6. Procedimiento de la investigación:

Para realizar el estudio se llevará a cabo los siguientes pasos: (Ver Anexo 22 Manual

para la aplicación del Programa fundamentado en la psiconeuroinmunología para niños

con cáncer)

Búsqueda y selección de instrumentos psicológicos y parámetros clínicos, que

permitieran medir la Calidad de Vida y el proceso de la enfermedad del niño con

cáncer

Una vez seleccionado el instrumento psicológico “Calidad de Vida en Oncología

Pediátrica”, se procedió a la revalidación de la puebla con la población

venezolana.

Se solicitó permiso a la Fundación Hospital Especialidades Pediátricas y al Comité

de Bioética de ésta Institución, para acceder a la población objeto de estudio.

Se procedió durante 1 año a la selección de la muestra que conformó el grupo

control mediante los siguientes pasos:

o El personal médico o de enfermería del servicio de Oncohematología de lla

Fundación Hospital Especialidades Pediátricas informa al investigador

sobre el ingreso de un paciente para ser estudiado por probable

diagnóstico de Leucemia.

7,71 – 10 4

137


o Se selecciona al paciente que es estudiado para descartar o confirmar

diagnóstico de Leucemia, para formar parte de la muestra del grupo

control del proyecto de la investigación, tomando en consideración los

criterios de inclusión y exclusión.

o Luego de seleccionado el paciente. Se brinda al representante información

necesaria sobre el estudio y el misma firma el consentimiento informado.

o Se le notifica al médico tratante la selección del paciente, quien le solicita

los siguientes exámenes médicos: Subpoblación de Linfocitos por

citometría de flujo e Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG).

o Durante su hospitalización,se realiza un registro continuo de las

evoluciones médicas en la historia del paciente Tomando en

consideración los siguientes aspectos:

Parámetros Clínicos: se toma en consideración la

sintomatología reportada por el médico tratante y

diagnósticos secundarios a la enfermedad.

Parámetros Farmacológicos: Se realiza un registro continuado

de los medicamentos y el paciente recibe y la frecuencia.

o Recolección de los Datos psicológicos: La primera semana de

Hospitalización se realizará la siguiente evaluación:

Entrevista con padres,

De acuerdo a la entrevista, clasificar en registro el tipo de

familia del paciente:

FAMILIA NUCLEAR Por un padre, una madre y sushijos biológicos.

FAMILIA EXTENSAAbarcan otros parientes másalla de la familia nuclear.

FAMILIA RECONSTITUIDAPareja adulta en la que almenos uno de los cónyugestiene un hijo de una relaciónanterior.

FAMILIA MONOPARENTALFamilia nuclear que está

138


compuesta por un soloprogenitor (varón o mujer) yuno o varios hijos.

o Se Identificar condición socio-económica del niño. Método Graffar.

Ubicar en el registro de acuerdo a la siguiente clasificación

Estrato I clase alta (4 a 6 puntos)

Estrato II clase media alta (7 a 9puntos)

Estrato III clase media - media (10 a 12puntos)

Estrato IV pobreza relativa (13 a 16puntos)

o Una vez confirmado el diagnostico de Leucemia en el paciente, se procede

a la aplicación del instrumento psicológico “Calidad de Vida en Oncología

Pediátrica”.

o Una vez que el paciente se encuentre en el día 33 de su tratamiento

oncológico correspondiente al protocolo BFM 2009, se le notifica al

médico tratante para lo solicitud de los siguientes exámenes médicos:

Subpoblación de Linfocitos por citometría de flujo e Inmunoglobulinas

(IgA, IgM, IgG), correspondiente a la segunda toma de muestras del grupo

control.

o Si el paciente de la muestra tratado de forma ambulatoria por el servicio de

Oncohematología, requiere ser ingresado a hospitalización, durante este

tiempo se realiza un registro continuo de la misma, reportando

evoluciones médicas que realizan diariamente en la historia del paciente

en el Sistema digitalizado de las Historias Médicas del Hospital. Para

realizar el registro se toman consideración los siguientes aspectos:

Parámetros Clínicos: se toma en consideración la

sintomatología reportada por el médico tratante y

diagnósticos secundarios a la enfermedad.

139


Parámetros Farmacológicos: Se realiza un registro continuado

de los medicamentos y el paciente recibe y la frecuencia.

o En el día 64 de su tratamiento oncológico correspondiente al protocolo

BFM 2009, se le notifica al médico tratante para lo solicitud de los

siguientes exámenes médicos: Subpoblación de Linfocitos por citometría

de flujo e Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG), correspondiente a la tercera

toma de muestras del grupo control.

o Culminada la Fase de Inducción por parte del paciente dentro de su

protocolo de tratamiento oncológico en su día 64, se procede a la

aplicación del instrumento psicológico “Calidad de Vida en Oncología

Pediátrica”.

Se procedió durante 1 año a la selección de la muestra que conformó el grupo

experimental mediante los siguientes pasos:

o El personal médico o de enfermería del servicio de Oncohematología de la

Fundación Hospital Especialidades Pediátricas informa al investigador

sobre el ingreso de un paciente para ser estudiado por probable

diagnóstico de Leucemia.

Se selecciona al paciente que es estudiado para descartar o confirmar diagnóstico

de Leucemia, para formar parte de la muestra del grupo experimental del

proyecto de la investigación, tomando en consideración los criterios de inclusión

y exclusión.

Luego de seleccionado el paciente, se le brinda al representante de la población en

estudio, información necesaria sobre el estudio y el mismo firma el

consentimiento informado.

Se le notifica al médico tratante la selección del paciente, quien le solicita los

siguientes exámenes médicos: Subpoblación de Linfocitos por citometría de flujo

e Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG).

Si el paciente de la muestra tratado de forma ambulatoria por el servicio de

Oncohematología, requiere ser ingresado a hospitalización, durante este tiempo

140


se realiza un registro continuo de la misma, reportando evoluciones médicas que

realizan diariamente en la historia del paciente en el sistema digitalizado de las

Historias Médicas del Hospital. Para realizar el registro se toman consideración

los siguientes aspectos:

- Parámetros Clínicos: se toma en consideración la sintomatología reportada por

el médico tratante y diagnósticos secundarios a la enfermedad.

- Parámetros Farmacológicos: Se realiza un registro continuado de los

medicamentos y el paciente recibe y la frecuencia.

Recolección de los Datos psicológicos:

La primera semana de Hospitalización se realizará la siguiente evaluación:

- Entrevista con padres, con establecimiento de rapport

- De acuerdo a la entrevista, clasificar en registro el tipo de familia del paciente:

FAMILIA NUCLEAR Por un padre, una madre y sus hijosbiológicos.

FAMILIA EXTENSAAbarcan otros parientes más alla dela familia nuclear.

FAMILIA RECONSTITUIDAPareja adulta en la que al menosuno de los cónyuges tiene un hijo deuna relación anterior.

FAMILIA MONOPARENTALFamilia nuclear que está compuestapor un solo progenitor (varón omujer) y uno o varios hijos.

Identificar condición socio-económica del niño. Método Graffar.

Ubicar en el registro de acuerdo a la siguiente clasificación

Estrato I clase alta (4 a 6 puntos)

Estrato II clase media alta (7 a 9 puntos)

Estrato III clase media - media (10 a 12 puntos)

Estrato IV pobreza relativa (13 a 16 puntos)

Una vez confirmado el diagnóstico de Leucemia en el paciente, se procede a la

aplicación del instrumento psicológico “Calidad de Vida en Oncología Pediátrica”.

141


Se inicia la aplicación del Protocolo de Intervención basado en la

Psiconeuroinmunología, de forma consecuente cuando el sujeto asistía a la

consulta médica y cuando se encontraba hospitalizado. Iniciando con el proceso

de psicoeducación sobre su enfermedad, tratamiento y la Psiconeuroinmunología

a través de estrategias didácticas.

Una vez que el paciente se encuentre en el día 33 de su tratamiento oncológico

correspondiente al protocolo BFM 2009, se le notifica al médico tratante para lo

solicitud de los siguientes exámenes médicos: Subpoblación de Linfocitos por

citometría de flujo e Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG), correspondiente a la

segunda toma de muestras del grupo control.

De acuerdo al Protocolo de Intervención basado en la Psiconeuroinmunología, una

vez que el paciente cumple el Día 33 de su tratamiento oncológico, se inicia

aplicación de ejercicios de relajación e imaginación guiada de su sistema

inmunológico, que se realiza de forma continua junto a actividades

complementarias para afianzar estrategias en PNI, hasta el final de la fase de

Inducción.

Si el paciente de la muestra tratado de forma ambulatoria por el servicio de

Oncohematología, requiere ser ingresado a hospitalización, durante este tiempo

se realiza un registro continuo de la misma, reportando evoluciones médicas que

realizan diariamente en la historia del paciente en el Sistema digitalizado de las

Historias Médicas del Hospital. Para realizar el registro se toman consideración

los siguientes aspectos:

- Parámetros Clínicos: se toma en consideración la sintomatología reportada por

el médico tratante y diagnósticos secundarios a la enfermedad.

- Parámetros Farmacológicos: Se realiza un registro continuado de los

medicamentos y el paciente recibe y la frecuencia.

En el día 64 de su tratamiento oncológico correspondiente al protocolo BFM 2009,

se le notifica al médico tratante para lo solicitud de los siguientes exámenes

médicos: Subpoblación de Linfocitos por citometría de flujo e Inmunoglobulinas

(IgA, IgM, IgG), correspondiente a la tercera toma de muestras del grupo control.

142


Culminada la Fase de Inducción por parte del paciente dentro de su protocolo de

tratamiento oncológico en su día 64, se procedió a la aplicación del instrumento

psicológico “Calidad de Vida en Oncología Pediátrica”.

Se efectuaron comparaciones a nivel estadístico entre los resultados obtenidos por

ambos grupos, para proceder a elaborar los resultados de la investigación,

conclusiones y recomendaciones.

7. Descripción del Protocolo de Intervención psicológica basado

psiconeuroinmunología para niños con Cáncer (PNI)

El presente protocolo de intervención se encuentra fundamentado en la

Psiconeuroinmunología y está dirigido a los niños entre 5 y 15 años edad con

diagnóstico de Leucemia. Consta de diferentes actividades que se encuentra

debidamente agrupadas para procurar un aprendizaje óptimo en el niño sobre su

enfermedad, tratamiento médico e influencia de sus emociones en su sistema

inmunológico. El Programa contempla un cuento didáctico denominado “Una Batalla

ganada, mi lucha contra la leucemia”, el cual está conformado por cuatro capítulos:

Conociendo mi cuerpo, Ahora sé lo que me está pasando, Mi tratamiento y el Poder de

mi mente. Así mismo se incluye también un cuaderno de actividades (ver anexo) que

complementa este cuento didáctico, el cual consta de actividades que motivan y

refuerzan el conocimiento que el paciente debe tener para afrontar de manera proactiva

su enfermedad y culminar su tratamiento oncológico de forma exitosa, a nivel físico y

mental.

Aunado a las actividades anteriormente descritas, el Programa se complementa con

estrategias lúdicas, empleando el uso de títeres y láminas que representan su sistema

inmunológico, juego de memoria referentes al cuento psicoeducativo “Una Batalla

ganada, mi lucha contra la leucemia” (ver anexo). Con estas estrategias se busca

mantener la atención e interés del niño por aprender y conocer más sobre su cuerpo e

consolidar el contenido informativo del cuento y del manual.

143


El protocolo cuenta con actividades complementarias, con la finalidad de afianzar la

información impartida en cada uno de los capítulos. De igual forma, se le asignan al

paciente, actividades para el hogar donde pueda dibujar y expresar sus conocimientos

entorno a lo ejecutado en las sesiones del Programa de Psiconeuroinmunología. El

momento de entrega de estas actividades están estipuladas en el Manual para la

aplicación.

Finalmente, el Protocolo de intervención contiene una la creación de guion de relajación

e imaginación guiada basados en la psiconeuroinmunología creada por la autora, con la

finalidad de potenciar la imaginación del niño en pro de su proceso de sanación. Estos

ejercicios son registrados de manera diaria y se complementa con actividades de dibujo

donde el niño pueda plasmar gráficamente sus visualizaciones dentro de su cuerpo.

(Ver Anexo 21. Manual para la Aplicación del Programa fundamentado en la PNI para

niños con Leucemia)

Actividades complementarias

1er Capítulo “Conociendo mi Cuerpo”:

Así es mi Médula Ósea

Vamos a dibujar Tus Glóbulos Rojos

Vamos a dibujar Tus Glóbulos Blancos

2do Capítulo “Ahora se lo que me está pasando”:

La leucemia es:

Vamos a dibujar los Blastos

3er Capítulo “Mi Tratamiento”:

Mi tratamiento (actividad didáctica para poner en práctica lo aprendido sobre su

tratamiento)

Así recibo la quimioterapia

4to Capítulo “El poder de mi mente”:

144


Cuando estoy triste mis Glóbulos Blancos.

Mis glóbulos Blancos cuando estoy feliz

Cuando estoy triste mis Glóbulos Rojos.

Mis glóbulos Rojos cuando estoy feliz

Cuando estoy triste mis plaquetas.

Mis plaquetas cuando estoy feliz

Actividades complementarias referente a los ejercicios de relajación mas visualización:

Mi lugar favorito

Así veo mi médula ósea

Hoy mis plaquetas están así

Mis glóbulos rojos hoy

Cómo visualicé la quimioterapia en mi cuerpo

Cómo te imaginas a los Linfo T

Cómo te imaginas a las NK

Cómo te imaginas a Linfo B

Cómo te imaginas a Mac

Cómo te imaginas a los Filos

Así imaginé mi batalla inmunológica

145


CAPITULO IVANALISIS Y DISCUSIÓN DE

RESULTADOS

146


CAPITULO IV

ANALISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Análisis Estadístico

Los datos fueron expresados en porcentajes o promedios con sus respectivas

desviaciones estándar, errores estándar o intervalos de 95% de confianza. La diferencia

entre dos porcentajes de frecuencia fue evaluada mediante la prueba de Chi cuadrado o

la prueba exacta de Fischer. Como primera opción se usaron estadísticas paramétricas

si la prueba de Levene determinaba varianzas similares entre los grupos a comparar y

la prueba de D'Agostino-Pearson establecía que los valores dentro de cada grupo

exhibía una distribución normal. Cuando este no era el caso, se usaron pruebas no

paramétricas.

La diferencia entre dos promedios se evaluó con la prueba paramétrica de t de student

o con la prueba no paramétrica de Mann Whitney. La comparación entre más de dos

promedios de una variable dependiente se hizo usando ANOVA de una vía para una

variable independiente y ANOVA de dos vías para medidas repetidas para dos variables

independientes.

Cuando estas pruebas indicaron un efecto principal significativo, se aplicó análisis post

hoc la prueba de comparaciones múltiples de Newman-Keuls para determinar dif

erencias entre grupos particulares. Cuando fue requerido se sustituyó el ANOVA por la

prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis seguida de la prueba Dunn para

comparaciones múltiples. El grado de asociación entre variables dependientes fue

determinada mediante análisis de correlación no paramétrica de Spearman. En los

casos donde hubo correlación significativa se aplicó análisis de regresión lineal para

determinar la naturaleza lineal de la asociación. Se consideró que había una diferencia

estadísticamente significativa cuando los intervalos de 95% de confianza no sé

solapaban o la prueba de inferencia estadística arrojaba un valor de p < 0,05.

147


RESULTADOS

En la presente investigación se evaluaron un total de 30 pacientes pediátricos con el

diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda. A la totalidad de la muestra se le aplicó el

protocolo de tratamiento de quimioterapia BFM (Berlín-Frankfurt-Münster, 2009). De la

muestra, 18 pacientes fueron asignados al grupo experimental, a los cuales se les

aplicó durante el periodo de inducción a la remisión el Protocolo de intervención

psicológica basada psiconeuroinmunología y 12 niños que pertenecieron al grupo

control, que no recibieron dicho protocolo.

En relación a las características demográficas de los participantes del presente estudio,

no se observaron diferencias significativas en cuanto a la edad de los niños (Tabla 3).

Hubo más varones en el grupo intervenido, pero esta diferencia no fue estadísticamente

significativa ( = 0,362; gl = 1, p = 0,547; prueba de Chi cuadrado). En forma similar,

las diferencias en la frecuencia de tipo de estructura familiar, nuclear, monoparental o

reconstruida, no fueron estadísticamente significativa ( = 2,801; gl = 2, p = 0,246;

prueba de Chi cuadrado). Tampoco lo fueron los estratos socioeconómicos a los que

pertenecían los niños del estudio ( = 5,255; gl = 3, p = 0,154; prueba de Chi

cuadrado).

Tabla 3. Aspectos demográficos de los niños del estudio

Controles IntervenidosNúmero de pacientes 12 18

Edad (años)promedio

(intervalo de 95% de confianza)10,50

(8,15 - 12,85)10,06

(8,28 - 11,83)

Genero 50% femeninos50% masculinos

39% femeninos61% masculinos

Estructura familiarNuclearMonoparentalReconstituida

58%25%17%

39%6%

28%

Estrato socio-económicoEstrato 2Estrato 3Estrato 4Estrato 5

0%33%58%8%

22%22%28%22%

148


Por otro lado, tomando como referencia la clasificación del riesgo de los pacientes que

realiza el protocolo BFM (Anexo 17), la muestra en estudio se categorizó de acuerdo a

sus criterios. En el grupo intervenido la mayor cantidad de pacientes se ubicaron en la

categoría de alto riesgo (77.8%), le sigue el riesgo intermedio (16.7%) y finalmente el

estándar con un 5.5% de la muestra. A diferencia del grupo control que la mayor

cantidad la ocupa el riesgo intermedio (58.3%), seguido de alto riesgo (41.7%) y no tuvo

personas de riesgo estándar. (Anexo/Tabla No. 1) La muestra de pacientes

intervenidos clasificados con alto riesgo fue significativamente mayor en comparación

con los pacientes controles ( = 4,043; gl = 1; P = 0,0444) y un nivel de significancia

estadística marginal con la prueba de Fischer (p = 0,0626).(Gráfico No. 1).

Gráfico No 1. Clasificación de la muestra del estudio de acuerdo al nivel de riesgosegún el Protocolo BFM 2009.

Niveles de RiesgoEstandar Intermedio Alto

0

5

10

15IntervenidosControles

*

Nota: El asterisco * indica un mayor porcentaje de pacientes intervenidos con alto riesgo encomparación con los pacientes controles ( = 4,043; gl = 1; P = 0,0444).

En relación al efecto de la quimioterapia en la totalidad de la muestra durante periodo

de inducción. Se realizó un estudio de la cantidad de blastos en la médula ósea, por

medio de citometría de flujo, en donde se pudo observar que la concentración de

blastos (células leucémicas) promedio fue prácticamente similar al inicio de la inducción

(día 1) en ambos grupos (Anexo/Tabla 2). Seguidamente, en las mediciones hechas

durante los días 33 y 64 de la inducción quimioterapéutica indicaron la eliminación de

149


casi todos los blastos tanto en controles como en intervenidos (según ANOVA de una

seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Newman-Keuls: F(2,82) = 124,4; p

< 0,0001). (Gráfico No 2)

Gráfico No 2. Blastos en la medula ósea durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.

Cél

ulas

circ

ulan

tes

(por

l )

Nota. El asterisco * señala un significativo descenso de la concentración promedio de blastos en ambosgrupos en los días 33 y 64 de la inducción respecto al día 1 (antes de la inducción) según ANOVA de unaseguida de la prueba de comparaciones múltiples de Newman-Keuls: F(2,82) = 124,4; p < 0,0001).

Con el objetivo de evaluar el efecto del protocolo de intervención psicológica basada en

psiconeuroinmunología en el niño diagnosticado con cáncer durante la fase de

inducción del tratamiento con quimioterapia, se tomaron en consideración parámetros

clínicos, farmacológicos e inmunológicos, los cuales se describen a continuación.

PARÁMETROS CLINICOS

Para evaluar los parámetros clínicos durante el periodo de inducción a la remisión, se

promediaron en los pacientes, los días que permaneció hospitalizado, el periodo que

duró la inducción y los síntomas, signos y complicaciones que fueron reportados por el

personal médico en las historias médicas, durante los días que permaneció

hospitalizado.

150


Hospitalización y periodo de inducción:

Los niños controles tuvieron en promedio un ingreso hospitalario de 2,30 ± 1.34

durante el periodo de inducción, lo cual totalizaron 33.10 ± 17.55 días, mientras que los

niños intervenidos fueron admitidos en promedio 1,69 ± 0.79 veces para 23.94± 12.48

días de hospitalización; esta hospitalización promedio aparentemente más breve en los

niños intervenidos no fue estadísticamente significativa (número de hospitalizaciones: p

= 0,1538; días de hospitalización: p = 0,1324; t de student independiente). (Anexo/Tabla

3). El promedio de duración de la inducción quimioterapéutica entre los dos grupos del

estudio fue de: 85 días (Gráfico No 3).

Gráfico No 3. Promedio de tiempo de hospitalización durante la fase de induccióna la remisión en el grupo intervenido y el control.

FIGURA 1. Diagrama de cajas que comparan algunos parámetros de hospitalización en los niños del estudio.Ordenada: días a la izquierda y número de admisiones en el hospital a la derecha. Los bordes de las cajasrepresenta los percentiles 25vo y 75vo, la línea entre dichos percentiles es la mediana y los extremos de los bigotesson los percentiles 5vo y 95vo. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos.

151


Síntomas y Signos:

A nivel clínico se registraron en las historias clínicas los síntomas y signos presentes

durante la fase de inducción, tanto en los pacientes del grupo control, como en el

intervenido con el Protocolo de intervención psicológica basado en

psiconeuroinmunología.

Los parámetros registrados estaban constituidos por 12 síntomas y signos presentes en

ambos grupos, de los cuales en promedio 7 presentaron un incremento en el grupo

control (GC) con respecto al grupo intervenido (GI), de los cuales solo un factor fue

estadísticamente significativo.

A modo descriptico enumeraremos los síntomas y los resultados. Se observó en

promedio aumento en el grupo control en lo siguiente: Dolor, con la presencia de 12.25

± 11.78 vs 7.89 ± 10.06 en el grupo intervenido. Vómitos, con un promedio de 1.83 ±

3.16 vs 0.61 ± 1.24 en el grupo intervenido. Disnea, 3.83 ± 11.75 vs 0,11 ± 0,47.

Taquicardia, con unos valores promedio de 3.33 ± 11.24 vs 0.17 ± 0.38. Adenopatías,

con un promedio en el control de 3.92 ± 6.75 vs 2.61 ± 4.23. Signos de Sangrado, en el

grupo control 5.83 ± 7.61 vs 5.33 ± 7.30. Fiebre, con un promedio en el grupo control

de 9.42 ± 10.81 vs 3.12 ± 3.06 en el grupo intervenido, el cual fue considerado una

diferencia estadísticamente significativa (Anexo/Tabla 4).

Continuando con la descripción, en el grupo intervenido los síntomas y signos que

mostraron un incremento mayor en el Grupo intervenido cuando lo comparamos con el

grupo control, a saber (Anexo/Tabla 4): Palidez Cutánea con la presencia de este signo

en 10.44 ± 8.01 vs 9.58 ± 8.33 en el grupo control. Evacuaciones líquidas, con un

promedio de 0.94 ± 1.66 vs 0.75 ± 1.14 en el grupo control. Hiporexia, con un promedio

de 1.56 ± 1.79 vs 1.42 ± 2.27 en el grupo control y Hepatoesplenomegalia, con un

promedio de 6.28 ± 6.54 vs 4.58 ± 7.14 en el grupo control.

Es importante resaltar, que la presencia de fiebre durante las hospitalizaciones de los

niños fue en promedio 9,42 días para el grupo control y 3,06 días para el grupo

intervenido; es decir, los niños intervenidos con psiconeuroinmunología presentaron en

promedio 6,36 días menos de fiebre que los controles, lo cual como mencionamos

152


anteriormente representó una diferencia estadísticamente significativa (P = 0,025;

prueba t de student de dos colas). (Gráfico 4)

Gráfico No 4. Parámetros Clínicos (Síntomas y Signos) durante la fase deinducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación de la presencia de síntomas y signos presentes durante la fase de inducción de la sintomatologíahospitalaria. Ordenada: número de días continuos o no continuos durante los cuales se presentó el evento clínico.Abscisa: síntomas y signos clínicos. Cada punto representa promedio ± error estándar. El asterisco * señala unadiferencia significativa en comparación con el control respectivo (P = 0,025; prueba t de student de dos colas).

Complicaciones durante la fase de inducción:

En relación a las complicaciones observadas en los pacientes durante la fase de

inducción a la remisión, se tomaron un total de 10 categorías de diagnóstico médico y

se registraron diariamente la presencia del mismo durante el periodo en el cual el

paciente se encontraba hospitalizado.

Es importante mencionar que en 9 de las 10 categorías diagnosticas registradas, las

complicaciones presentadas fueron mayores en el grupo control que en el grupo

experimental, sin embargo, las diferencias no pueden ser consideradas

estadísticamente significativas, para afirmar con 95% de confianza la presencia de

estos hallazgos (Gráfico. 5).

153


A modo descriptivo se muestran los resultados de las complicaciones en cada categoría

de diagnóstico:

Neutropenia febril, con 6.75 ± 11.58 en el grupo control y 2.67 ± 4.50 grupo intervenido,

Mucositis, con 3.83 ± 8,91 grupo control y 0.56 ± 1.65 grupo intervenido, Shock séptico,

con 3.50 ± 11.81 en el grupo control y 0,06 ± 0,24 grupo intervenido, Neumonía, con

3.67 ± 6,18 en el grupo control y 0.78 ± 2.26 grupo intervenido, Flebitis, con 1.75 ± 4.22

en el grupo control y 0.94 ± 1.98 grupo intervenido, Enterocolitis, con 0.92 ± 3.18 en el

grupo control y 0.28 ± 1.18 grupo intervenido y Otros (Absceso, pancreatitis, varicela,

chikunguya) con 4.75 ± 7.51 en el grupo control y 1.67 ± 5.94 en el grupo intervenido

(Anexo/Tabla 5).

Además, en el grupo intervenido no se presentaron casos de diabetes, ni de

Hiperreactividad bronquial. Los promedios en el control fue de Diabetes 3.17 ± 8.33 y

de hiperreactividad bronquial de 3,25 ± 10,06 días durante la hospitalización

Finalmente, el Grupo control presentó 0.08 ± 0.29 días de manifestaciones de Síndrome

convulsivo, a diferencia de 0.28 ± 0.96 días del grupo intervenido.

Gráfico No 5. Complicaciones durante la fase de inducción a la remisión en elgrupo intervenido y el control.

Nota: Comparación de las complicaciones clínicas presentes durante la fase de inducción de la sintomatología hospitalaria. Ordenada: número dedías continuos o no continuos durante los cuales se presentó el evento clínico. Abscisa: síntomas y signos clínicos; otros = abscesos, pancreatitis,varicela o chikunguya. Cada punto representa promedio ± error estándar. No hubo diferencias significativas respecto al control (según prueba t destudent de dos colas).

154


PARÁMETROS FARMACOLOGICOS Y DE SOPORTE

Los parámetros farmacológicos estuvieron asociados al uso de: Antibióticos, Terapia del

Dolor, Antipiréticos y Antieméticos. Dentro de la Terapia de soporte se consideró la

administración en el paciente de: factores estimulantes de colonias, transfusión globular

(sanguínea), transfusión de plaquetas, nutrición parenteral y terapias respiratorias.

En el registro de los fármacos administrados en ambos grupos, se observó una

diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos del estudio, en relación a 3

parámetros: Antibióticos con 38,17 ± 32,94 vs 19,78 ± 15,36 días en el intervenido (p =

0,046; prueba t de student de una cola). Terapia del Dolor, con 21,25 ± 13,75 días vs

7,22 ± 11,18 días en el intervenido (p = 0,0047; prueba t de student de dos colas).

Antipirético, con 16,25 ± 21,02 ± 12.46 días vs 4,00 ± 4,73 días en el intervenido (p =

0,0231; prueba t de student de dos colas). El uso de antieméticos tendió a ser

ligeramente más prolongado en el grupo intervenido con 2,08 ± 2,61 días y 3,06 ± 3,10

días en el intervenido, pero sin llegar a una significancia estadística (p = 0,3784; prueba

t de student de dos colas). (Gráfico. 6) (Anexo/Tabla 6)

Gráfico No. 6 Fármacos administrados durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación de los fármacos administrados durante la fase de inducción. Ordenada: número de días continuoso no continuos durante se suministró el fármaco. Abscisa: tipo de fármaco administrado. Cada punto representapromedio ± error estándar. El asterisco * indica diferencia significativa respecto al control según prueba t de student(Antipirético, p = 0,0231; Terapia del Dolor, p = 0,0047; Antibióticos, p = 0,048).

155


Terapia de soporte durante la inducción:

En relación a las terapias de soporte recibidas por ambos grupos se observó que en

promedio que el grupo control recibió por más tiempo factores de crecimiento de

colonias: 6,42 ± 10,34 días vs 3,22 ± 5,94 días en el intervenido, nutrición parenteral:

3,42 ± 11,84 días vs 1,50 ± 5,66 días en el intervenido, y terapias respiratorias: 2,42 ±

3,12 días vs 0,44 ± 1,65 días en el intervenido, esta última alcanzó una diferencia

significativa respecto al intervenido (p = 0,0317; prueba t de student de dos colas).

No obstante, a nivel del número de transfusiones recibidas por el grupo en estudio

durante la fase de inducción hubo un aumento en el grupo intervenido. En el grupo

intervenido a los pacientes le colocaron 3,06 ± 2,88 y al grupo control 2,58 ± 2,02 días

de transfusiones globulares. Igualmente, en el grupo intervenido se le administraron

7,65 ± 10,42 días y en el grupo control 7,00 ± 5,56 días de transfusiones plaquetarias.

Estas diferencias no alcanzaron un nivel de significancia estadística (Anexo/Tabla 7).

Gráfico No 7. Terapia de soporte administrada durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación terapia de soporte administrada durante la fase de inducción. Ordenada: número de díascontinuos o no continuos durante se suministró el fármaco. Abscisa: tipo de fármaco administrado. Cada puntorepresenta promedio ± error estándar. El asterisco * indica diferencia significativa respecto al control (TerapiasRespiratorias, p = 0,0317; prueba t de student de dos colas).

156


PARÁMETROS INMUNITARIOS

Desde el punto de vista inmunológico se tomaron en consideración la medición de

varios parámetros, tales como los linfocitos totales, las células naturales asesinas

(natural killers, NK), linfocitos T, subpoblaciones de linfocitos T (CD8 y CD4), linfocitos B

y las inmunoglobulinas: IgA, IgM, IgG) en sangre periférica.

Linfocitos Totales:

El número promedio de linfocitos totales antes del inicio de la inducción

quimioterapéutica (día 1) fue en promedio similar en ambos grupos, pero al final (día

64), este fue 53% mayor en el grupo intervenido en comparación con el grupo control

(Intervenidos: 1211 ± 325 por µL, intervalos de 95% de confianza: 1038 – 1384;

controles: 792 ± 292 por µL, intervalos de 95% de confianza: 583 – 1001), lo cual fue

estadísticamente significativo (según la prueba t de student: t = 3,328; gl = 24; P =

0,0028). (Anexo/Tabla 8).

Esta diferencia estuvo relacionada con una disminución del número de linfocitos totales

en el grupo de control entre los días 1 y 64 (según ANOVA de una vía: F (2, 28) =

3,743; P = 0,0362) y no con un verdadero aumento de los linfocitos totales en el grupo

intervenido, en los cuales los valores promedio permanecieron sin cambios

significativos a través de las tres mediciones efectuadas (según ANOVA de una vía: F

(2, 49) = 0,2441; P = 0,7844).

Hay que mencionar que el ANOVA de dos vías no reveló diferencias en el curso

temporal del número promedio de linfocitos totales entre los grupos tratados e

intervenidos según el ANOVA de dos vías (F (1,77) = 0,0001417; P = 0,9905), lo que

indica que el efecto de la intervención solo se expresó al final del tratamiento.

157


Gráfico No 8. Promedio LINFOCITOS TOTALES durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación entre controles e intervenidos del promedio del número de linfocitos totalescirculantes (incluye todos los subtipos) antes (día 1) y durante (días 33 y 64) la inducción. Ordenada:número de un tipo de célula sanguínea por microlitro (µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica.Cada punto representa promedio ± error estándar. * indica un mayor número de linfocitos totales respectoa los controles según la prueba t de student (t = 3,328; gl = 24; P = 0,0028). ** Controles: Reducciónestadísticamente significativa del día 64 respecto al día 33, según ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,743; p= 0,0362, seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Tukey. Intervenidos: No hubo diferenciasignificativa entre los días de medición según ANOVA de una vía: F (2, 49) = 1,143; P = 0,3274.

Células naturales asesinas (NK):

El número promedio de las células NK antes del inicio de la inducción quimioterapéutica

(día 1) fue en promedio similar en ambos grupos (Fig. 9). Sin embargo, la evolución de

este parámetro durante el tratamiento fue sustancialmente distinto en ambos grupos; el

número promedio de las células NK fue 310% mayor en el grupo intervenido que en los

controles, la cual fue particularmente notoria el día 64 de la inducción (Intervenidos: 565

± 372 por µL, intervalos de 95% de confianza: 359 – 770 por µL; controles: 138 ± 220,

intervalos de 95% de confianza: -10 – 286), lo cual fue estadísticamente significativo

(según el ANOVA de 2 vías: F (1, 74) = 14,57; p = 0,0003).

Esta diferencia estuvo relacionada con una declinación gradual de las células NK en el

grupo de control (según ANOVA de una vía: F (2, 28) = 2,184; P = 0,1314) y no con un

verdadero aumento de dichas células en los intervenidos, en los cuales los valores

158


permanecieron sin cambios estadísticamente significativos a través de las tres

mediciones efectuadas (según ANOVA de una vía: F (2, 46) = 0,4596; P = 0,6344).

(Anexo/Tabla 9).

Gráfico No 9. Promedio del número células NK durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.

1 33 640

200

400

600

800Controles Intervenidos

*

Dias de induccion (quimioterapia)

Nota: Comparación del promedio del número células NK antes (día 1) y durante (días 33 y 64) lainducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *indica un mayor número de células NK en los intervenidos respecto a los controles (según el ANOVA de 2vías: F (1, 74) = 14,57; p = 0,0003). No hubo diferencias significativas entre los días de la inducción (1,33 y 64), según ANOVA de una vía. Controles: F (2, 28) = 2,184, P = 0,1314. Intervenidos: F (2, 46) =0,4596; P = 0,6344.

Linfocito T:

El número promedio de linfocitos T antes del inicio de la inducción quimioterapéutica

(día 1) fue en promedio similar en ambos grupos (Gráfico 10). No obstante, el análisis

por separado de la evolución de cada uno de los grupos mostró que el número

promedio de linfocitos T se mantuvo sin diferencias substanciales a lo largo de las tres

mediciones los intervenidos según el ANOVA de una vía (F (2, 49) = 0,6260; P =

0,5390). En cambio, en el grupo control, el número promedio de linfocitos T

disminuyeron en el día 64 respecto al día 33, lo cual fue estadísticamente significativo

(según la prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis: H = 8,694; p = 0,0129 - según el

159


ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,290; P = 0,0261; prueba de una cola). (Anexo/Tabla

10).

Como resultado de esta evolución, el número promedio de linfocitos T al final de la

inducción (día 64), fue 34% mayor en el grupo intervenido en comparación con el grupo

control (Intervenidos: 885 ± 297 por µL, intervalos de 95% de confianza: 726 – 1043;

controles: 661 ± 316 por µL, intervalos de 95% de confianza: 435 – 887), lo cual fue

estadísticamente significativo según la prueba t de student (t = 1,826; gl = 24; P =

0,0402; prueba de una cola).

No se observaron diferencias en el curso temporal del número promedio de linfocitos T

entre los grupos tratados e intervenidos (según el ANOVA de dos vías: F (1, 77) =

0,000046; P = 0,9946), lo que indica que el efecto de la intervención sobre este

parámetro solo se expresó al final del tratamiento.

Gráfico No 10. Promedio de linfocitos T durante la fase de inducción a la remisiónen el grupo intervenido y el control.

Nota: Comparación del promedio del número linfocitos T antes (día 1) y durante (días 33 y 64) lainducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *indica un mayor número de linfocitos T en los intervenidos respecto a los controles (según la prueba t destudent: t = 1,826; gl = 24; P = 0,0402; prueba de una cola). ** indica un menor número de linfocitos T enel día 64 respecto al día 1 en el grupo intervenido (según la prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis: H =8,694; p = 0,0129 - según el ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,290; P = 0,0261; prueba de una cola).

160


Subpoblación de Linfocitos T - CD4:

Cuando se analiza la evolución del número de linfocitos T CD4 en cada grupo por

separado se nota que fue bastante estable en el grupo intervenido - es decir, sin

diferencias estadísticas entre los días - (según el ANOVA de una vía: F (2,49) = 0,5231;

P = 0,5959) mientras que en el grupo control hubo una tendencia a la disminución que

no alcanzó significancia estadística atribuible a la varianza de las mediciones del primer

día (según el ANOVA de una vía - Controles: F(2,28) = 1,257; P = 0,2999. (FIGURA 11).

No obstante, como resultado de este patrón de evolutivo en ambos grupos, el número

de linfocitos CD4 en el día 64 en el grupo intervenido fue 116% mayor que en los

controles según la prueba t de student (t = 4,018; gl = 24; P = 0,0005) (intervenidos: 332

± 197 por µL, intervalos de 95% de confianza: 191 – 473; controles: 717 ± 259 por µL,

intervalos de 95% de confianza: 579 – 855). (Anexo/Tabla 11).

Sin embargo, hay que mencionar que el ANOVA de dos vías no reveló diferencias

globales en la evolución temporal de la concentración promedio de linfocitos T - CD4

entre los grupos tratados e intervenidos (F (1, 77) = 0,0007527; P = 0,9782).

Gráfico 11. Promedio del número linfocitos CD4 durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.

Núm

ero

delin

foci

tos

T-C

D4

(por

l )

Nota: Comparación del promedio del número linfocitos CD4 antes (día 1) y durante (días 33 y 64) lainducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. Elasterisco * indica un mayor número de linfocitos CD4 en el grupo intervenido respecto al promedio delgrupo control (según prueba t de student independiente: t = 4,018; gl = 24; P = 0,0005). No hubo

161


diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción ni en controles ni intervenidos. Controles: F (2, 28) =1,257; P = 0,2999. Intervenidos: F (2, 49) = 0,5231; P = 0,5959.

Subpoblación de Linfocitos T - CD8:

El promedio del número de linfocitos citotóxicos CD8 circulantes fue similar en ambos

grupos al inicio de la inducción (Anexo/Tabla 12). En el grupo control, hubo un aparente

descenso de los linfocitos CD8 (día 1 vs. día 64) pero este no alcanzó significancia

estadística según el ANOVA de una vía (F (2, 28) = 1,256; P = 0,3004). (Gráfico 12).

Como resultado, el número de linfocitos CD8 durante el día 64 de la inducción fue

significativamente mayor en los intervenidos (684 ± 228 por µL; intervalo de 95%

confianza: 563 – 805 por µL) que en los controles (344 ± 186 por µL; intervalo de 95%

confianza: 211 – 477 por µL) según prueba t de student independiente (t = 3,957; gl =

24; p = 0,0006).

Sin embargo, hay que mencionar que el ANOVA de dos vías no reveló diferencias

globales en la evolución de la concentración promedio de linfocitos T – CD8 de entre los

grupos tratados e intervenidos (F (1, 77) = 2,043; P = 0,1570). (Anexo/Tabla 11).

Gráfico No 12. Promedio de linfocitos CD8 durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.

162


Nota: Comparación del promedio del número linfocitos CD8 antes (día 1) y durante (días 33 y 64) lainducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *Mayores concentraciones promedio de las linfocitos CD8 en el grupo intervenido en comparación con elgrupo control (según prueba t de student independiente: t = 3,957; gl = 24; p = 0,0006). No hubodiferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 28) = 1,256; P = 0,3004. Intervenidos: F(2, 49) = 0,4289; P = 0,6536.

Linfocitos B:

Los valores registrados de la concentración de linfocitos B circulantes en el día 1 de la

inducción fueron altamente variables en los pacientes intervenidos (959 ± 1309 por µL)

y mucho menos variables en los controles (262 ± 137 por µL) (Anexo/Tabla 13). Aunque

el promedio de los controles fue substancialmente más alto que los intervenidos, esta

amplia diferencia no alcanzó significancia estadística ni en la prueba paramétrica t de

student (t=1,748, gl=27; p = 0,0919) ni en la prueba no paramétrica de Mann-Whitney

(U = 75,00; p = 0,2911) por el alto nivel de varianza en el grupo intervenido.

El ANOVA de dos vías reveló marcadas diferencias globales en la evolución de la

concentración promedio de linfocitos B de entre los grupos tratados e intervenidos (F (1,

77) = 10,74; P = 0,0016) que resultaron en un promedio del número de linfocitos B en

el día 64 de la inducción significativa mayor (728%) en los pacientes intervenidos (828 ±

667 por µL; intervalo de 95% confianza: 472 – 1183 por µL) comparado con los

controles (100 ± 54 por µL; intervalo de 95% confianza: 62 – 139 por µL) según la

prueba t de student independiente (t = 4,15; gl = 28; p = 0,0003).

Gráfico No 13. Promedio de linfocitos B durante la fase de inducción a la remisiónen el grupo intervenido y el control.

163


Nota: Comparación del promedio del número linfocitos B antes (día 1) y durante (días 33 y 64) lainducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *Mayores concentraciones promedio de las linfocitos B en el grupo intervenido en comparación con elgrupo control en día 64 (según la prueba t de student independiente: t = 4,15; gl = 28; p = 0,0003). **Diferencia significativa entre los días 1 y 64 en el grupo control (prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis;H = 8,974; P = 0,0113.Inmunoglobulina IgM:

Los pacientes intervenidos evolucionaron en el transcurso de la inducción con niveles

de IgM significativamente mayores a los controles (según el ANOVA de 2 vías: F (1, 63)

= 8,106; p = 0,0059) (Fig. 14). Al inicio del estudio (día 1), el grupo intervenido (298 ±

352 mg/dl) tuvo niveles de IgM fueron 2,7 veces mayores que el grupo control (109 ± 44

mg/dl) según la prueba no paramétrica de Mann Whitney (U = 27,50; p = 0,0302). Esta

diferencia fue más acentuada en el día 64, en el cual la concentración sérica promedio

de IgM del grupo intervenido (481 ± 477 mg/dl) fue 8 veces mayor que en el grupo

control (57 ± 22 mg/dl), siendo esto una diferencia significativa desde el punto de vista

estadístico según la prueba no paramétrica de Mann Whitney (U = 9,00; p = 0,0117)

(Anexo/Tabla 14)

Gráfico No 14. Promedio de concentraciones séricas de anticuerpos IgM durantela fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.

164


Nota: Concentraciones séricas promedio de subtipos de anticuerpos IgM durante la inducción quimioterapéutica en pacientescontroles e intervenidos. Ordenada: concentraciones circulantes del anticuerpo por decilitro (dl). Cada punto representa promedio ±error estándar. Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. * Concentraciones promedio del anticuerpo IgM mayores enintervenidos vs controles (según el ANOVA de 2 vías: F1,63 = 8,106; p = 0,0059), marcadamente en el día 64 según la prueba noparamétrica de Mann Whitney (U = 9,00; p = 0,0117). No hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 14)= 1,132; P = 0,3501. Intervenidos: F (2, 49) = 1,028; P = 0,3654.Inmunoglobulina IgA:

En la investigación se observaron diferencias entre los grupos controles e intervenidos,

concretamente, en los pacientes intervenidos las concentraciones en suero de la IgA se

duplicaron en el día 64 respecto al día 1, lo cual fue estadísticamente significativo según

el ANOVA de una vía (F (2, 49) = 4,588; p = 0,0149) y fueron 2,67 veces mayores que

el valor promedio del grupo control según el ANOVA de 2 vías (F (1, 63) = 6,493; p =

0,0128) (Fig. 15). En contraste con el grupo intervenido, la IgA permaneció

relativamente constantes en los pacientes controles (sin cambios significativos entre los

días) según el ANOVA de una vía (F (2, 28) = 0,8328 P = 0,4453).

Esta diferencia en la evolución de las concentraciones de IgA entre controles e

intervenidos (es decir, ascendente en intervenidos y estables en controles) fue

estadísticamente significativo según el ANOVA de 2 vías (F (1, 63) = 3,942; p = 0,0234;

para interacción intervención x tiempo). (Anexo/Tabla 15).

Gráfico No 15. Promedio de Concentraciones séricas de anticuerpos IgA durantela fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.

165


Nota: Concentraciones en suero promedio del anticuerpo IgA durante la inducción quimioterapéutica enpacientes controles e intervenidos. Ordenada: concentraciones circulantes del anticuerpo por decilitro(dl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *Concentraciones de IgA séricas fueron significativamente más alta en los intervenidos que en loscontroles en el último día de las inducción (F1,63 = 6,493; p = 0,0128; ANOVA de 2 vías). **Concentraciones promedio del anticuerpo IgA aumentaron significativamente en los intervenidos alcomparar el día 64 respecto al día 1 (antes de la inducción) (ANOVA de una vía: F2,49 = 4,588; p =0,0149). En los controles, no hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción, según ANOVA de unavía (F (2, 28) = 0,8328 P = 0,4453).

Inmunoglobulina IgG:

No hubo diferencias significativas en los niveles de IgG medidos durante la inducción

entre los pacientes intervenidos y controles, según el ANOVA de dos vías (F (1, 77) =

0,8455; P = 0,3607). El ANOVA de dos vías también reveló que hubo un descenso

significativo en los niveles de IgG circulantes durante el proceso de inducción en ambos

grupos, es decir, los niveles en los días 33 y 64 fueron menores que aquellos del día 1

(F (2,77) = 3,421; P = 0,0377) (Gráfico. 16).

No obstante, cuando un ANOVA de una vía fue aplicado por separado a cada grupo no

se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las tres mediciones

realizadas durante el proceso de inducción (Controles: F (2,28) = 1,399; P = 0,2636.

Intervenidos: F (2, 49) = 2,446; P = 0,0972). Esto sugiere que este descenso tiene que

ser tomado con cierto nivel de incertidumbre y debe ser corroborado por estudios

posteriores (Anexo/Tabla 16).

Gráfico No 16. Promedio de concentraciones séricas de anticuerpos IgG durantela fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.

166


Nota: Concentraciones promedio de subtipos de anticuerpos IgG durante la inducción quimioterapéuticaen pacientes controles e intervenidos. Ordenada: concentraciones circulantes del anticuerpo por decilitro(dl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± desviaciónestándar. Aunque no hubo diferencias en la concentraciones promedios de IgG entre controles eintervenidos (según ANOVA de 2 vías: F(1,77) = 0,8455; P = 0,3607), * las concentraciones promedio delanticuerpo IgG descendieron significativamente en conjunto para controles e intervenidos, en los días 33y 64 respecto al día 1 de la inducción, según ANOVA de 2 vías (F (2,77) = 3,421; P = 0,0377). Noobstante, el ANOVA de una vía aplicado individualmente a cada grupo no reveló diferencias significativasentre los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 28) = 1,399; P = 0,2636. Intervenidos: F (2, 49)= 2,446; P = 0,0972.

Correlación entre los parámetros inmunitarios y clínicos:

Se hizo un análisis de correlación para determinar si existía una asociación entre los

niveles de anticuerpos séricos y el número de células secretoras de anticuerpos, los

linfocitos B. El análisis de correlación no-paramétrica de Spearman reveló

correlaciones positivas altamente significativas entre el número linfocitos B y los niveles

de las inmunoglobulinas circulantes durante el día 64 de la inducción; específicamente

de los linfocitos B con la IgG (r = 0,556; p = 0,001, n = 30), la IgM (r = 0,615; p = 0,0001,

n = 30) y la IgA (r = 0,599; p = 0,0001, n = 30).

La frecuencia de algunos tratamientos administrados al final de la inducción (día 64) se

correlacionó lineal y significativamente con la magnitud de algunos parámetros

inmunitarios, especialmente, aquellos que fueron influidos en forma relevante por la

intervención psicoterapéutica. Específicamente, el uso de antibióticos se correlacionó

en forma inversa con número de linfocitos B (r = - 0,409; p = 0,025, n = 30) y de células

NK (r = - 0,376; p = 0,041, n = 30). Es decir, hubo un menor uso de antibióticos en

167


aquellos pacientes que mostraron un mayor número de linfocitos B y células NK

circulantes, en este caso los pacientes intervenidos psicoterapéuticamente (Gráfico. 17)

Calidad de vida:

Por otro lado, a fin de determinar el efecto del protocolo de intervención psicológico

basado en psiconeuroinmunología, se procedió a comparar la calidad de vida del niño

diagnosticado con cáncer durante la fase de inducción en el tratamiento con

quimioterapia, con y sin la aplicación de este protocolo, a continuación, se expresan los

resultados encontrados:

Al inicio de la inducción a la remisión con quimioterapia, la calidad de vida fue similar de

ambos grupos. De igual forma, la calidad de vida se incrementó significativamente con

el transcurso de la inducción tanto en los pacientes intervenidos (F (2, 49) = 5,933; P =

0,0049) como en los controles (F (2, 78) = 6,824; p = 0,0019) según el ANOVA de una

vía (Gráfico 18). Sin embargo, este incremento en la calidad de vida fue

significativamente mayor (un 14% más) en los intervenidos respecto a los controles

(según el ANOVA de 2 vías: F (1, 78) = 4,528; p = 0,0365), concretamente en el día 64

(según la prueba de Mann Whitney U = 40,50; p = 0,0365).

Gráfico No 17. Correlación de parámetros farmacológicos (antibióticos) einmunológicos durante la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenidoy el control.

168


Nota: Hubo una correlación lineal entre la disminución del uso de antibióticos y el incremento de algunosparámetros inmunitarios al último día de inducción quimioterapéutica. Panel A: Correlación positivasignificativa entre el número de células NK con el uso de antibióticos (medido en días) ambos medidas alúltimo día de la inducción quimioterapéutica (r = - 0,376; p = 0,041, n = 30; correlación no paramétrica deSpearman). Panel B: Correlación positiva significativa entre el número de linfocitos T con el uso deantibióticos (medido en días) ambos medidas al último día de la inducción quimioterapéutica (r = - 0,409;p = 0,025, n = 30; correlación no paramétrica de Spearman).

Gráfico No 18. Calidad de vida durante la fase de inducción a la remisión en elgrupo intervenido y el control.

169


Nota: Cambios en la calidad de vida de los niños durante la inducción quimioterapéutica y el efecto de laintervención con el Protocolo de Psiconeuroinmunología. Ordenada: puntuación promedio del índice decalidad de vida en el grupo respectivo, según el Cuestionario de Calidad de Vida en Oncología Pediátrica(J B Verdú, 2003). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ±error estándar. * Puntuaciones de calidad de vida significativamente mayores en los niños intervenidosrespecto a los controles (F1,78 = 4,528; p = 0,0365; ANOVA de 2 vías de medidas repetidas. Paracomparación del día 64: Prueba de Mann Whitney, U = 40,50; p = 0,0397). ** Puntuaciones de calidad devida significativamente mayores al día 64 respecto al día 1 de la inducción en los pacientes intervenidos ycontroles (intervenidos: F (2, 49) = 5,933; P = 0,0049; controles: F(2,78) = 6,824; p = 0,0019; ANOVA de1 vía).

En el Gráfico 19A se muestra que el índice de calidad de vida de los pacientes medido

al último día de la inducción se correlacionó positiva y significativamente con el número

de células NK (r = 0,4080; p = 0,0429; n = 30). En forma similar, la calidad de vida de

los pacientes se correlacionó positiva y significativamente con el número de linfocitos

CD8 (r = 0,3890; p = 0,0495; n = 26) (FIGURA 19B). Por lo contrario, el índice de

calidad de vida no se correlacionó en forma lineal con el número de linfocitos B (r =

0,1514; p = 0,4605; n = 26).

Gráfico No 19. Correlación de calidad de vida y parámetros inmunológicosdurante la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.

170


Indi

cede

calid

adde

vida

Indi

cede

calid

adde

vida

A

B

Nota: Hubo una correlación lineal entre la mejoría de la calidad de vida y el incremento de los parámetrosinmunitarios al último día de inducción quimioterapéutica. Panel A: Correlación positiva significativa entre elnúmero de células NK con el índice de calidad de vida ambos medidas al último día de la inducciónquimioterapéutica (r = 0,4080; p = 0,0429; n = 30; correlación no paramétrica de Spearman). Panel B: Correlaciónpositiva significativa entre el número de células CD8 con la calidad de vida ambos medidas al último día de lainducción quimioterapéutica (r = 0,3890; p = 0,0495; n = 26; correlación no paramétrica de Spearman).

Finalmente, a modo ilustrativo se condensó en la Tabla 4 los resultados de la

intervención en PNI en el grupo de niños intervenidos durante la fase de inducción, en

donde se destacan los efectos primordialmente en el aspecto inmunológico y el

farmacológico, hallazgos que serán profundizados en la sección de discusión.

171


Tabla 4. Resumen de los efectos de la Intervención Psicológica basada en PNI

PROCESO DE LA ENFERMEDADPARAMETROS CLINICOS

SIGNOS YSÍNTOMAS

Fiebre ↓↓Dolor O

Palidez Cutáneo OVómitos OEvacuaciones líquidas OHiporexia ODisnea OTaquicardia OAdenopatías OSignos de Sangrado OHepatoesplenomegalia O

COMPLICACIONES

MEDICAMENTOSCOMPLICACIONES

Neutropenia febril OMucositis ODiabetes OShock séptico OHipereactividad bronquial ONeumonía OFlebitis OEnterocolitis OSíndrome convulsivo OOtros O

PARAMETROS FARMACOLÓGICOS Y DE SOPORTE

MEDICAMENTOS Terapia del Dolor ↓↓Antibióticos ↓

Antipirético ↓↓Antiemético O

TERAPIA DE SOPORTE

Factor Estimulador de Colonias OTransfusión Globular (Sanguínea) OTransfusión PlaquetasNutrición parenteralNutriciónParenteral

ONutrición parenteral OTerapias RespiratoriasTerapias respiratorias

↓PARAMETROS INMUNOLÓGICOS

POBLACION DE LINFOCITOS Natural Killer ↑Linfocito T ↑Linfocito B ↑

SUBPOBLACION DE LINFOCITOS CD4 ↑CD8 ↑

INMUNOGLOBULINAS IgM

IgA

↑IgA ↑IgG O

CALIDAD DE VIDA ↑

↑ ↓ Diferencia estadísticamente significativa

O No hay diferencias estadísticamente significativa

172


DISCUSION DE RESULTADOS

Los resultados del estudio indican que el protocolo de intervención basado en

psiconeuroinmunología (PNI), modificó positivamente la evolución clínica

(sintomatología y tratamiento) de los pacientes, mejoró substancialmente sus

parámetros inmunitarios y elevó significativamente la calidad de vida de los niños con

cáncer, específicamente en una muestra de niños con leucemia linfoblástica aguda. Es

importante mencionar que la Sociedad Americana del Cáncer (2016), postula que el

tratamiento principal de los niños con leucemia linfocítica aguda (LLA) es la

quimioterapia, la cual se divide usualmente en tres fases: inducción, consolidación y

mantenimiento. Este efecto beneficioso se observó durante el proceso de inducción a la

remisión quimioterapéutica -primera etapa del tratamiento de la leucemia-. En esta

etapa se pueden presentar efectos adversos severos, especialmente por una drástica

disminución de la protección inmunológica, lo que conduce a un estado de

vulnerabilidad a adquirir infecciones letales.

Esta mejor evolución de los pacientes intervenidos con el protocolo de PNI respecto a

los controles no estuvo asociada a diferencias en las características demográficas, ya

que no hubo diferencias en relación a la edad, género, estructura familiar y estatus

socio-económico. Tampoco puede ser explicada por diferencias en el tipo de leucemia,

ya que todos los niños participantes recibieron el diagnostico de leucemia linfoblástica

aguda.

No obstantes, si hubo diferencias entre los grupos intervenido y control en relación al

nivel de riesgo que le fue diagnosticado al paciente. El porcentaje de pacientes de alto

riesgo fue significativamente mayor en los pacientes intervenidos (78%) que en los

pacientes controles (42%). Como se ha descrito previamente para el abordaje

terapéutico de un paciente con leucemia linfoblástica aguda se han considerado tres

grupos de riesgo según la clasificación ALLIC BFM (2009): estándar, intermedio y alto.

Dicho protocolo de tratamiento presenta diferencias de acuerdo a la clasificación de

riesgo del paciente. Los pacientes de riesgo intermedio y alto reciben mayor cantidad

de quimioterapia y se prescriben otras drogas adicionales (ver protocolo anexo 17).

173


Por otro lado, de acuerdo a investigaciones realizados por el Grupo de Estudio

Internacional BFM, comité que evalúa las estrategias empleadas en la leucemia

linfoblástica aguda, afirma que el recuento de leucocitos es uno de los factores que

debe ser utilizado para la estratificación en grupos de riesgo y es reconocido como un

factor de pronóstico desfavorable en pediatría, así como también en la población adulta.

La hiperleucocitosis genera complicaciones al diagnóstico, y al comenzar la

citorreducción, con alteraciones metabólicas e insuficiencia renal aguda. De igual forma,

la sepsis bacteriana o fúngica son frecuentes durante la etapa de inducción de estos

pacientes (Salgado y col., 2015). De esta manera, se esperaría que el grupo intervenido

tuviera un peor desempeño clínico que el grupo control. No obstante, y contrario a estas

expectativas negativas, los pacientes intervenidos en este estudio evolucionaron

notoriamente mejor que los pacientes controles durante la fase de inducción, en la cual

una respuesta favorable es determinante para la evolución posterior del paciente.

EFECTOS DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN BASADA ENPSICONEUROINMUNOLOGIA EN LOS PARÁMETROS CLINICOS

Periodo de inducción y hospitalización:

Los dos grupos de pacientes del estudio (intervenidos y controles) tuvieron un promedio

de duración de la inducción de 85 días, lo cual indica que el protocolo de intervención

basado en PNI no influyó en el tiempo promedio del periodo de inducción. Es importante

aclarar al respecto que aunque la fase de inducción de acuerdo al protocolo ALLIC BFM

(2009) tiene una duración de 64 días, esta puede variar si las condiciones clínicas del

paciente impiden la colocación del tratamiento en los días indicados.

La totalidad de la muestra del presente estudio (grupos experimental y control) presentó

una remisión completa de la enfermedad en los días 33 y 64, es decir, la eliminación de

los blastos en médula ósea de acuerdo a mediciones realizadas con citometría de flujo.

En este sentido, el tratamiento aplicado a los pacientes de este estudio fue exitoso ya

que el objetivo de la quimioterapia de inducción es lograr una remisión. Esto implica que

ya no se encuentran células leucémicas en la médula ósea, y que se comienzan a

generar nuevamente las células normales en la misma. Según salgado 2015, más de un

174


95% de los niños con LLA entran en remisión después de un mes de tratamiento de

inducción.

Por otro lado, la fase de inducción requiere de hospitalizaciones prolongadas para

recibir el tratamiento. En este aspecto, los niños controles tuvieron en promedio 33

días, mientras que, los niños intervenidos fueron admitidos en promedio 24 días de

hospitalización. La duración de la hospitalización en los niños intervenidos, aunque

aparentemente más breve, no fue estadísticamente diferente a las observada en los

controles. Sin embargo, aunque la intervención en PNI no influyó significativamente en

la duración de la hospitalización, probablemente por el hecho de que la estadía

hospitalaria dependía de como estaba estructurado el protocolo de tratamiento médico

de quimioterapia, es importante resaltar que las evoluciones clínicas durante la

hospitalización de los pacientes intervenidos fueron substancialmente mejores que los

controles, como se describirá a continuación.

Síntomas y Signos:

En este aspecto, la eficacia del protocolo de intervención basada en PNI se apreció

directamente en su cuadro clínico, especialmente los síntomas y signos compatibles

con procesos infecciosos e inflamatorios secundarios a la quimioterapia; entre esto se

destacan diferencias estadísticamente significativas sobre los días con fiebre durante el

proceso de inducción. El grupo intervenido tuvo 6 días menos de fiebre que el grupo

control. Hubo una menor frecuencia de vómitos, disnea y taquicardia en los pacientes

intervenidos respecto a los controles; aunque estas diferencias no alcanzaron

significancia estadística por la varianza de los valores, podrían ser tomadas como

tendencias probables en una muestra mayor de pacientes.

No obstante, las manifestaciones clínicas presentadas por los pacientes de este

estudio, pueden ser el resultado de la administración de la quimioterapia; esta

sintomatología incluye dolor y ulceraciones en la boca (mucositis), náuseas, vómitos,

inapetencia, diarrea, dolor, debilidad general, sangrados, palidez e infecciones, siendo

la frecuencia y severidad de estos efectos en parte dependiente del tipo de

175


quimioterapia administrada (Cains, 1986). Estas manifestaciones también se pueden

presentar en forma anticipatoria durante la quimioterapia en el 25% a 75% de los

pacientes. La explicación a estas respuestas se basaría en un condicionamiento

clásico, donde la quimioterapia actuaría como un estímulo incondicionado y ciertas

claves ambientales hospitalarias como estímulos condicionados (ej. delantales blancos,

camillas, paredes, etc.) hacen que la persona evoque la respuesta frente a estos

estímulos (Bayés 1994).

Complicaciones durante la fase de inducción:

El grupo intervenido tuvo una tendencia (estadísticamente no significativa) a una menor

frecuencia de complicaciones durante la fase de inducción, especialmente aquellas de

tipo infeccioso como neutropenia febril, mucositis, shock séptico, neumonía, abscesos,

varicela y enterocolitis. No obstante, aunque no hubo un efecto claro en la duración de

algunos síntomas de naturaleza infecciosa, la necesidad de usar antibióticos por menos

días en los intervenidos – como se describe más adelante – sugiere que dichos

procesos fueron menos severos o más fáciles de manejar.

La intervención basada en PNI no influyó en aspectos hematológicos como anemia,

palidez, petequias, hematomas, visceromegalía y adenopatías. De hecho, es importante

tener en cuenta que muchos de los síntomas de la leucemia son causados directamente

por los problemas en la médula ósea del niño, que es donde comienza la leucemia. A

medida que las células leucémicas se acumulan en la médula, pueden desplazar a las

células productoras de células sanguíneas normales. Como resultado, un niño puede

presentar disminución de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas (Sociedad

Americana del Cáncer, 2016). Estas carencias pueden causar diferentes

manifestaciones físicas. Los síntomas causados por bajos recuentos de glóbulos rojos

(anemia) son: cansancio (fatiga), debilidad, sensación de frío, mareo o aturdimiento,

dolores de cabeza, dificultad para respirar, palidez cutánea. Los principales síntomas

causados por bajos recuentos de glóbulos blancos son: infecciones y fiebre. Los

síntomas causados por bajos recuentos de plaquetas: tendencia a presentar fácilmente

hematomas y sangrados, sangrado nasal frecuente o severo y sangrado de las encías.

176


De esta manera, es posible que estos parámetros clínicos, más directamente

dependientes (aunque no exclusivamente) de la afectación de la medula ósea por la

leucemia, sean más difíciles de modificar al menos durante el periodo de aplicación del

protocolo que solo se extendió durante inducción quimioterapéutica.

Una interpretación análoga se puede hacer a la observación de una mortalidad similar

en ambos grupos: fallecieron dos pacientes del grupo control y dos del grupo

experimental, en todos los casos por cuadros infecciosos. En este sentido, durante la

fase de inducción, el paciente recibe una quimioterapia cuyo objetivo es producir la

aplasia medular – a fin de poder eliminar los blastos-, lo cual ocasiona una

mielosupresión, incrementándose la morbilidad y la mortalidad causadas por la

aparición de infecciones o hemorragias durante dicho periodo.

EFECTOS DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN BASADA ENPSICONEUROINMUNOLOGIA EN LOS PARÁMETROS FARMACOLÓGICOS:

Como se puede observar en los resultados, aunque la mejoría en la evolución clínica no

se reflejó en un menor número días de hospitalización, si se asoció congruentemente

con una menor frecuencia en el uso de tratamientos para controlar la fiebre y procesos

infecciosos e inflamatorios: antibióticos, antipiréticos, terapia del dolor y terapias

respiratorias en el grupo intervenido respecto a los controles.

Hubo evidencia que apoya el punto de vista de que el menor uso de antibióticos en los

pacientes intervenidos estuvo relacionado con una mejoría de la inmunidad celular,

aunque no la humoral. El uso de antibióticos estuvo correlacionado lineal e

inversamente con un mayor número de linfocitos T CD8 y células NK, mediadores de la

inmunidad celular, pero no con el número de linfocitos B, los cuales participan en la

inmunidad humoral.

Por otro lado, en el estudio hubo tres variables que estimaron el dolor: directamente,

días con dolor como síntoma (parámetro clínico) e indirectamente, días de terapia de

dolor y días con analgésicos (parámetros de tratamiento). Se observó una tendencia a

reportar dolor por un número menor de días en los intervenidos en relación a los

controles, aunque esta diferencia no alcanzó significancia estadística. Sin embargo, el

177


número de días durante los cuales se administró terapia de dolor fue significativamente

menor en intervenido respecto a los controles. Esto sugiere que la intervención

psicoterapéutica influyó marcadamente en la función sensorial de los pacientes con

leucemia durante la inducción quimioterapéutica.

Salomons y col. (2014) reportan un estudio sobre las intervenciones cognitivo-

conductuales dirigidas a reducir la visión catastrófica del dolor – tendencia a enfocarse

desmesuradamente en la sensación dolorosa (rumiación), exagerar el daño

(magnificación), y percibirse incapaz de controlar el dolor (Wade J y col., 2011). Este

tipo de intervención reduce marcadamente tanto la intensidad como el desagrado del

dolor así como la hiperalgesia (aumento de la sensibilidad a la estimulación dolorosa).

Aunque el protocolo de la intervención psicoterapéutica del presente estudio no está

basado en específicamente manejar los pensamientos sobre el dolor, si incluye técnicas

de relajación que pudieron contribuir a facilitar la activación en sistema nervioso central

de mecanismos analgésicos endógenos. La eficacia de diversas técnicas de relajación,

dirigidas a reducir el estado de ansiedad, se mantiene todavía muy controversial (Fisher

E y col., 2015).

No obstante, algunos estudios en población pediátrica parecen indicar que las técnicas

de relajación pueden ser efectivas para aminorar el dolor en varias condiciones

crónicas. Por ejemplo, reciente se encontró una mejoría en los puntajes de relajación y

una disminución del puntaje asignado al dolor en niños y adolescentes hospitalizados

con dolor crónico que recibieron masajes terapéuticos (Cotton S y col., 2014).

Otra explicación para la disminución del dolor en los pacientes intervenidos es a través

de una acción indirecta, en la cual el reforzamiento inmunológico, y la consecuente

reducción de los procesos infecto-inflamatorios (evidenciados en este estudio como

menos fiebre y menor uso de antibióticos y antipiréticos), se reflejaron con una menor

generación periférica de dolor.

Terapia de soporte:

178


En el presente estudio se observó que los pacientes intervenidos necesitaron terapias

respiratorias por periodos de tiempo 82% más breves que los controles. Esta diferencia

estadísticamente significativa menor en el grupo intervenido puede obedecer a mayor

recurrencia de cuadros infecciones que ameritaron este tipo de soporte para su

recuperación.

Por otro lado, la quimioterapia se asocia a una mielosupresión del paciente que con

frecuencia requiere el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos como

terapia de soporte para contrarrestar dichos efectos y ayudar en el restablecimiento

hematológico, especialmente, porque regula la producción y liberación de neutrófilos

funcionales a nivel de la médula ósea, elevando los niveles y la capacidad funcional de

estas células. Varios estudios indican que este fármaco reduce la duración de la

neutropenia febril y la hospitalización, tras la quimioterapia mielosupresora, además,

reduce la morbilidad asociada a infecciones bacterianas y micóticas (Salgado, 2015).

En el presente estudio se observó que los pacientes intervenidos necesitaron terapias

de factores de crecimiento de colonias por periodos de tiempo 50% más breves que los

controles, aunque no se alcanzó significancia estadística por la amplia variabilidad del

grupo control; aunque este hallazgo sugiere que el grupo intervenido presentó menor

nivel de leucopenia durante dicho periodo, por cuanto requirió menor uso de este

agente farmacológico.

Con referencia al número de transfusiones recibidas a nivel globular y plaquetario en los

grupos de estudio, hubo un ligero aumento en el grupo intervenido, aunque sin llegar a

alcanzar un nivel de significancia estadística, este incremento podría explicarse a las

diferencias de acuerdo al grupo de riesgo de ambos grupos, ya que como señalamos

anteriormente, el grupo intervenido en su mayoría era de alto riesgo. En relación a las

transfusiones sanguíneas, señaló Atzil et al., (2004) que estas pueden interferir en varios

aspectos del sistema inmunólogico de la persona, incluidos los niveles de citoquinas,

actividad de células NK y blastogénesis de células T. Además, que las transfusiones

pueden ser un factor de riesgo para la recidiva tumoral en pacientes con cáncer,

aunque los mecanismos específicos todavía no están claros. Se tiene la sospecha de

que el deterioro de las células rojas de la sangre de los donantes interrumpe la

179


respuesta antitumoral huésped normal, presumiblemente a través de inmunocitos

anfitriones.

EFECTOS DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN BASADA ENPSICONEUROINMUNOLOGIA EN LOS PARÁMETROS INMUNITARIOS

En el presente estudio se observaron cambios significativos en los valores de los

parámetros inmunitarios, tanto celulares como humorales, durante el proceso de

inducción en los pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda. Estos cambios

permiten sugerir que la mejor evolución clínica de los pacientes intervenidos estuvo

vinculada a una mejoría substancial de su función inmunitaria.

Inmunidad celular:

Concretamente, hubo un aumento significativo del número de células naturales

asesinas NK y linfocitos T tipo CD8 y CD4 en el grupo intervenido, especialmente al

final del periodo de inducción quimioterapéutica (día 64), respecto al grupo control.

Es importante recordar que tanto las células naturales asesinas o células NK como los

linfocitos T intervienen en los mecanismos de inmunidad celular contra las células

neoplásicas. Dentro de la población de linfocitos T existe dos subpoblaciones de

linfocitos, los CD4 y los CD8, ambos de suma importancia clínica. Los linfocitos CD4

actúan principalmente contra parásitos, bacterias y hongos, y en menor grado, contra

virus y antígenos tumorales, mientras que los linfocitos CD8 van a actuar principalmente

contra células tumorales y virus. Por lo tanto, un mayor número células naturales

asesinas NK y de linfocitos CD8, especializados en la destrucción de células malignas,

en los niños intervenidos con el protocolo basado en psiconeuroinmunología implicaría

un mejoramiento de su inmunidad celular, y como resultado, una menor frecuencia de

síntomas infecciosos, lo que conduciría a una menor necesidad de usar antibióticos y

antipiréticos en los niños intervenidos en este estudio.

180


Los hallazgos del estudio, sobre la capacidad de regular la función inmunitaria mediante

intervenciones psicológicas, están en concordancia con las primeras investigaciones en

el campo de la psiconeuroinmunología que han dejado claro la existencia de una

modulación psicosocial de la respuesta inmune humoral y celular y, en cierta medida,

de la reparación del ADN (Andersen et al, 1994; Antoni., 2003; Kielcot-Glaser y Glaser,

1999;. Kielcot-Glaser et al, 2002).

Dentro de este marco, se reportan estudios clínicos que han documentado asociaciones

entre la depresión, el apoyo social, y la actividad de las células naturales asesinas

(células NK) en pacientes con cáncer de mama (Levy et al, 1987;Levy et al, 1985; Levy

et al, 1990). Otros grupos de investigación observaron alteraciones en la función

inmune vinculadas a la angustia, el estrés y las alteraciones de aislamiento social en

pacientes con cáncer de mama, cervical y de ovario (Andersen et al, 1998; Antoni et al,

2009; Lutgendorf et al, 2005; Nelson et al, 2008; Sephton et al, 2009; Thornton et al,

2007).

Sin embargo, la relevancia pronóstica de estas asociaciones sigue siendo incierta

(Cohen y Rabin, 1998). Además, intervenciones psicoterapéuticas han estado

asociadas a incrementos en la actividad tanto espontánea como inducida por linfocinas

de las células NK en pacientes con melanoma maligno y con cáncer de mama

avanzado pero sin metástasis (Greer, 1999). Más aun, técnicas de relajación y

meditación en pacientes oncológicos aumentan la producción de IL-4 y disminuye la de

IFN-γ por linfocitos T, así como aumenta la de IL-10 por células NK (Carlson y col,

2003).

Como se puede notar, a diferencia del estudio actual, los estudios mencionados

compararon sus resultados con grupos controles sanos (no controles con la misma

enfermedad) y se realizaron en poblaciones adultas y con tipos de cáncer diferentes a

la leucemia. No obstante, cabría esperar que algunos aspectos de la interacción

psiconeuroinmunológica también estuvieran afectados en los pacientes pediátricos con

leucemia.

Por otro lado, este tipo de efecto en los niños intervenidos con este modelo sobre los

parámetros inmunitarios ha sido reportado en el contexto de otras enfermedades no

181


neoplásicas. Por ejemplo, Castés y col. (1999) encontraron que mediante una

intervención psicoterapéutica apropiada se puede incrementar el número de células NK

en niños asmáticos. De igual modo, Robinson (2002), muestra resultados congruentes

con el presente estudio al medir el efecto de un programa de 8 semanas de duración

para reducir el estrés en personas infectadas con VIH. Los sujetos que recibieron este

tratamiento mostraron un aumento de actividad en las células asesinas (NK), así como

en el número de ellas. Las mismas medidas fueron tomadas a los 3 meses de haber

finalizado la intervención, constatando que los incrementos en las células NK, así como

decrementos de tensión, de ira o de depresión, también permanecían, mostrando los

sujetos por tanto un mejor estado de ánimo.

Como un individuo intérprete y responda ante un determinado estresor determina la

reacción ante éste (afrontamiento, enfrentamiento, huida), así como la respuesta del

sistema inmune y las conductas de enfermedad (Lutgendorf y Costanzo, 2003). Por

tanto, cualquier intervención desde la psicología de la salud, diseñada con el objetivo de

modular el estrés, dotar de estrategias de solución de problemas, identificar tanto

estímulos fóbicos como estímulos reales o potencialmente peligrosos, adoptar

conductas saludables e interpretar acontecimientos vitales desde una perspectiva

adaptativa (no perfeccionista ni tremendista), caminará en la dirección buscada. En este

sentido Bower, Kemeny, Taylor y Fahey (2003), han comprobado en un estudio con

mujeres que habían sufrido una pérdida de alguien cercano por cáncer de mama, como

el crecimiento personal, el incremento de las relaciones interpersonales, y el

afrontamiento vital (fijando objetivos en lugar de retrotraerse en el pasado) produce

correlatos biológicos positivos en el sistema inmune, en concreto el aumento de células

asesinas (NK).

En la misma dirección, Miyazaki y col. (2003) han mostrado cómo la percepción de

tener apoyo social correlaciona positivamente con las células NK, encontrando que el

aumento de apoyo social se ve acompañado por incrementos en la inmunidad natural.

También Kiecolt-Glaser y col. (2002) han señalado que las relaciones de amistad

podrían disminuir emociones negativas y aumentar la salud a través del impacto en el

sistema inmune y la regulación endocrina implicados en la prolongación de infecciones

182


o en el retraso de curación de heridas, procesos sustentados por la producción de

citocinas proinflamatorias.

También existen estudios que relacionan rasgos de personalidad ansiosa y sistema

inmune, como el llevado a cabo por Wadee, Kuschke, Kometz y Berk (2001) quienes

han visto una asociación positiva entre el descenso del número de linfocitos, rasgo

ansioso de personalidad y la percepción de amenaza, en un estudio con diez

estudiantes postgraduados expuestos a una situación estresante (exámenes).

Igualmente en situaciones de exámenes Paik, Toh, Lee, Kim y Lee (2000) comprobaron

cómo el estrés en este tipo de situaciones afectaba a diferentes parámetros de la

respuesta inmune, en concreto a citocinas derivadas de células Th1 y Th2; donde se

observaron incrementos de IL-1, IL-6 e IL10 y descensos en la producción de IFNγ,

sugiriéndose con esto que el estrés en situaciones de examen puede incrementar la

actividad humoral mediada por células Th2 y hacer disminuir la inmunidad mediada por

células Th1.

Inmunidad humoral:Los niveles séricos de anticuerpos IgM e IgA fueron significativamente más elevados en

el grupo intervenido en relación al grupo control, lo cual sugiere que la inmunidad

humoral fue aumentada por la intervención basada en PNI. Es importante recordar que

los linfocitos B son células inmunocompetentes que tienen como función fundamental

producir anticuerpos, los cuales son un tipo específico de proteínas llamadas

inmunoglobulinas. De esta manera, cabe suponer que los niveles de anticuerpos

séricos más elevados en los niños intervenidos estuvo significativamente relacionado

con el incremento del número de linfocitos B.

Estos resultados son congruentes con una revisión de Valdimarsdottir y Stone (1997),

donde reportan que hay un incremento en los niveles secretorios de IgA con

intervenciones reductoras de estrés que incluyen relajación y visualizaciones, y que

este cambio es moderado por las características de la personalidad. Así mismo, se ha

reportado que intervenciones psicoterapéuticas pueden afectar otros anticuerpos. En

este sentido, Castés y col. (1999), encontraron una reducción significativa en las

183


respuestas de IgE específicas contra alérgenos como el parásito intestinal Ascaris

lumbricoides en una población de niños asmáticos.

Las evidencias anteriores se correlacionan con estudios efectuados con personas

afectadas por el VIH, en quienes se han obtenido resultados algo más alentadores que

los presentados por Miller y Cohen (2001). Por ejemplo, en el trabajo realizado por

Antoni (2003), a través de un programa en grupo de 10 semanas de duración basado

en estrategias cognitivas de control de estrés y relajación, los resultados muestran que

hay efectos de la intervención psicológica en el humor, así como cambios

neuroendocrinos en el eje HHG (Hipotalámico-Hipofisario-Gonadal) así como en las

hormonas del Sistema Nervioso Simpático y en el estado del Sistema Inmune en

personas infectadas con VIH. Los cambios producidos por los efectos de la relajación y

las estrategias cognitivas de afrontamiento, así como el apoyo social pueden mediar

cambios en el estado de ánimo y, a su vez, estos cambios tienen efectos en la

regulación de las hormonas adrenales evaluadas a través de los cambios en los niveles

de cortisol medidos en la orina, la norepinefrina y los niveles de testosterona. Como

sugiere Antoni (2003), los cambios en estas hormonas por efecto de la intervención

también podrían explicar, en parte, los cambios a corto plazo en los anticuerpos IgG y

en los cambios a más largo plazo de linfocitos CD4.

Por otro lado, estudios demuestran que durante la relajación se producen descensos

significativos de hormonas relacionadas con el estrés, como la tiroxina o hormona

tiroidea, también se han descrito descensos de Cortisol, THS (Tratamiento hormonal

Sustitutivo) y prolactina. La visualización produce aumentos en las cifras de IgA en

saliva. También se han descrito descensos en la sensibilidad de los receptores beta-

adrenérgicos medidos en linfocitos circulantes sin que haya variaciones en el número

de receptores ni en la concentración plasmática de catecolaminas (Ramos y col., 2008)

La producción de anticuerpos es sumamente importante en la segunda fase de

activación de la respuesta inmunológica, la cual una vez concluida dará lugar a la fase

efectora que finalmente destruirá al microorganismo. Esto explicaría la observación del

presente estudio de una menor frecuencia de síntomas y signos sugestivos de infección

en los niños intervenidos respecto a los controles.

184


El efecto beneficioso de la intervención psicoterapéutica parece extenderse más allá de

los anticuerpos secretados por los linfocitos B. En congruencia con este aspecto,

intervenciones psicoterapéuticas de tipo psicosocial, practicadas pre-quirúrgicamente

en pacientes con cáncer mamario previenen la supresión postquirúrgica de interferón

gamma (IFN-γ), el cual es una citocina secretada por células inmunocompetentes con

acciones antivirales y antineoplásicas bien conocidas (Larson y col., 2000).

EFECTO DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN BASADO ENPSICONEUROINMUNOLOGÍA SOBRE LA CALIDAD DE VIDA

La calidad de vida en el presente estudio se evaluó por medio del Cuestionario de

Calidad de Vida en Oncología Pediátrica, el cual fue creado por Jordi Bernabeu Verdú

(2003) y revalidado en una muestra venezolana. Con este instrumento se evaluó:

funcionamiento social, autonomía, rendimiento escolar, limitaciones funcionales,

bienestar psicológico y malestar psicológico. La calidad de vida ha sido definida por la

Organización Mundial de la Salud (2002) como la manera en que el individuo percibe el

lugar que ocupa en el entorno cultural y en el sistema de valores en que vive, así como

en la relación con sus objetivos, expectativas, criterios y preocupaciones. Todo esto

está matizado por su salud física, su estado psicológico, su grado de independencia,

sus relaciones sociales, los factores ambientales y sus creencias personales. La

diversidad de definiciones es inmensa, actualmente la mayoría de los autores la definen

con referencia al bienestar de las personas.

En general, la calidad de vida es conceptualizada como la evaluación subjetiva de la

influencia del estado de salud sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel

de funcionamiento que le permita realizar las actividades que le sean importantes y que

afecten a su estado general de bienestar. En este sentido, autores reportan que los

niños desde edades tempranas (5 – 6 años) pueden tener una participación activa en el

proceso del tratamiento y en los autocuidados, todo lo anteriormente planteado va a

influir según Domínguez (2009) en su calidad de vida y depende necesariamente de

que exista una comunicación fluida entre el personal de salud, la familia y el paciente.

185


En el presente estudio se observó una mejoría de la calidad de vida de todos los

pacientes, tanto intervenidos como controles, durante el proceso de inducción. No

obstante, la recuperación de la calidad de vida fue significativamente mayor en los

pacientes intervenidos que en los controles y esto estuvo vinculado a una mejoría tanto

de sintomatología clínica, como de los parámetros inmunológicos. Es importante

resaltar que esta recuperación de la calidad de vida se correlacionó lineal y

positivamente con el número de células NK y linfocitos CD8, lo que sugiere que un

substrato inmunológico hizo posible este cambio.

En concordancia con los resultados de este estudio, Castillo-Martínez y col. (2009)

reportaron que durante la inducción a la remisión de pacientes pediátricos con leucemia

linfoblástica aguda ocurre una mejoría en calidad de vida estimada por PedsQL Cancer

Module©. Estos autores interpretaron este cambio como un proceso de posible

adaptación al tratamiento, así como por mejoría de los síntomas relacionados a la

enfermedad. Anderson y col. (2004) reportaron la evolución clínica post-quirúrgica de

227 pacientes con cáncer de mama bajo una intervención psicoterapéutica (de tipo

psicosocial pero que también incluía dieta, ejercicio, el tabaquismo, y mantenimiento de

la adhesión) y encontraron cambios positivos en los aspectos psicológicos de las

pacientes, tales como disminución de la ansiedad, mejoría en el apoyo social percibido,

hábitos alimentarios y reducción del consumo de tabaco, que obviamente redundan en

beneficio de la calidad de vida.

Para estudiar a profundidad los resultados de la presenta investigación es importante

mencionar el trabajo efectuado por Zapata (2009), quien realizó un estudio dirigido a

medir la calidad de vida en niños con leucemia linfoblástica aguda durante la inducción

a la remisión (primera fase del tratamiento). Se realizaron 2 mediciones a niños con LLA

de diagnóstico reciente. Se incluyeron 26 pacientes estables de 2 a 18 años de edad

con LLA, a las 2 semanas y a los 2 meses del diagnóstico. Se dividieron en 4 grupos: 2-

4, 5-7, 8-12 y 13-18 años. Se determinó que la calidad de vida se modificó al finalizar la

inducción a la remisión. En la segunda medición se observó mejor calidad de vida con

relación a un proceso de posible adaptación al tratamiento, así como por mejoría de los

síntomas relacionados a la enfermedad.

186


En este aspecto, los resultados del estudio de Zapata son similares al de los reportados

en la presente investigación, por cuanto la explicación que el mismo aporta pudiera

aplicarse para comprender el incremento de la calidad de vida en ambos grupos de

estudios. Sin embargo, debemos resaltar que la calidad de vida del grupo intervenido se

incrementó significativamente mayor en el intervenido, lo cual se asocia a la aplicación

del protocolo de intervención en PNI.

En relación a esto, Nava, Mavarez y Paz (2010), realizaron una investigación titulada:

“Efectos de un Programa de Intervención en la Calidad de Vida de niños con cáncer”.

La muestra estuvo conformada por 16 niños con edades comprendidas entre 8 y 12

años y se aplicó el Inventario de Calidad de Vida Pediátrico (PedQL 4.0). Se encontró

que el grupo antes de la aplicación se ubicó en una categoría regular, y posteriormente

al programa, se evidenció una categoría buena.

Igualmente, Cádiz, Urzua, Campbell (2011), describen la calidad de vida relacionada

con la salud en niños curados de leucemia linfoblástica aguda tratados en la

Universidad de Oncología del Hospital de Niños Roberto del Río, bajo un diseño

transversal, el cual se aplicó el cuestionario especifico Kidscreen-27 a una muestra

intencionada de 41 pacientes. Con fines ilustrativos se compararon mediante un

ANOVA, los resultados obtenidos, dos sub-muestras pareadas en edad y sexo,

escogidas mediante un proceso de aleatorio en una muestra de niños chilenos

escolarizados evaluados con el mismo instrumento. Los resultados arrojaron que los

niños curados de LLA tuvieron medias inferiores (no significativas) a los del grupo que

se compararon. En la muestra estudiada se observó mayor proporción de niños que se

auto-reportan como enfermos; en el ámbito del bienestar físico tienen una media

significativamente inferior de los que se reportan sanos. El tiempo medio de control

oncológico fue de 8 años. Se concluyó que el auto-reporte de Calidad de Vida de niños

curados de LLA es similar a una muestra de niños escolarizados.

Otros estudios relevantes como la orientación psicosocial por teléfono se ha asociado a

un mejoramiento de la calidad de vida y un aumento de la relación de citocinas Th1/Th2

en mujeres con cáncer cervical (Nelson et al., 2008). También se han usado

intervención psicosocial basada en grupos estructurados y se ha encontrado que

187


pacientes con melanoma maligno exhibieron un incremento del afrontamiento activo y

disminución del estado de ánimo negativo en 6 semanas (Fawzy et al., 1990a), un

aumento de la citotoxicidad de las células NK estimulada por interferón (Fawzy et al.,

1990b), y la disminución de la mortalidad y la recurrencia a 6 años (Fawzy et al., 1993)

y 10 años de seguimiento (Fawzy et al., 2003). Sin embargo, los cambios en el

parámetro inmunitario (citotoxicidad de células NK) a los 6 meses seguimiento no

predecían 6 años de resultados clínicos, mientras que las intervenciones asociadas a

aumentos en el afrontamiento activo sí pudieron predecir los resultados clínicos.

Otros efectos de la intervención basada en psiconeuroinmunología

Los resultados del presente estudio aportan evidencia de que la intervención

psiconeuroinmunológica se vincula a una mejoría tanto en la adaptación psicosocial

como a nivel fisiológico. Más aún, podemos considerar que el aprendizaje de técnicas

en psiconeuroinmunología, puede dejar a los pacientes cognitivamente equipados con

una estrategia que les permitiría influir en la función inmune anti-tumoral. En otras

palabras, el conocimiento y manejo de técnicas de relajación y afrontamiento

aprendidas a edad temprana, y reforzadas periódicamente, podrían ser útiles a los

pacientes para mejorar su calidad de vida. Esto último es crucial ya que las

experiencias de vida estresantes y la depresión están asociados con una disminuida

sobrevivencia y mayor mortalidad en una amplia gama de tipos de cáncer (por ejemplo,

de mama, de pulmón, cabeza y cuello, hepatobiliar, linfoide, y cánceres

hematopoyéticos) (Chida et al., 2008; Pinquart y Duberstein, 2010; Satén y col., 2009).

Esto puede ser explicado por el hecho de que tanto el estrés como la depresión están

asociados con una disminución de las actividades de linfocitos T citotóxicas y de células

NK, lo que afectan a procesos tales como la vigilancia inmune de los tumores, y con los

eventos que modulan el desarrollo y la acumulación de mutaciones somáticas y la

inestabilidad genómica (Vissoci Reiche et al , 2004).

Los avances en la prevención, detección y tratamiento del cáncer siguen produciendo

una disminución significativa en la incidencia y en la mortalidad de la mayoría de las

188


neoplasias (DeVita y Rosenberg, 2012; Ehrman et al, 2012;.. Siegel et al, 2012b). Estas

tendencias, junto con un aumento general de la esperanza de vida, han creado un auge

y envejecimiento de la población sobreviviente de cáncer (Parry et al., 2011). Los

adolescentes y adultos jóvenes (AYA) sobrevivientes, diagnosticados en edades de 15

a 29 años, tienen una probabilidad de 82% de supervivencia a los 30 años desde el

diagnóstico (Mertens et al., 2008). Por lo tanto, las intervenciones psicoterapéuticas

tempranas, en pacientes pediátricos oncológicos, como las efectuadas en la presente

investigación, pueden contribuir a lograr más sobrevivientes de cáncer y esto tendría

indudablemente un enorme impacto en salud pública, aun mayor que cuando se aplica

a los adultos.

De igual forma, un diagnóstico de cáncer y los tratamientos posteriores imponen sin

duda exigencias a la adaptación psicológica. Existe evidencia que sugiere la

importancia de los factores cognitivos, conductuales y sociales para facilitar la

adaptación durante el tratamiento activo y a lo largo supervivencia, que constituyen el

fundamento para el uso de muchas de las intervenciones psicosociales en pacientes

con cáncer (Antoni MH, 2013). Esta experiencia de padecer cáncer también puede

afectar a los sistemas fisiológicos de adaptación (por ejemplo, neuroendocrinos) en

paralelo con los cambios de adaptación psicológicos. Andersen et al., (2010) encontró

que la intervención psicosocial puede mejorar los indicadores de adaptación

psicológicos (afecto negativo y apoyo social) e inmunitaria (proliferación linfocitaria) en

pacientes con cáncer y la reducción de indicadores de inflamación predijo 17 meses

antes la recurrencia del cáncer.

Anderson y col. (2004) observaron la evolución clínica post-quirúrgica de pacientes con

cáncer de mama bajo una intervención psicoterapéutica psicosocial con educación

médica. Ellos encontraron cambios positivos en los aspectos psicológicos de las

pacientes, un aumento de la respuesta proliferativa de los linfocitos a la estimulación

con fitohemaglutinina y una declinación de dicha respuesta en los pacientes controles

(Anderson y col., 2004). Las respuestas inmunes de las pacientes intervenidas se

correlacionaron con su mejoría en los aspectos psicológicos y hábitos de los pacientes

(Anderson y col., 2004) pero no se relacionaron con la mejoría de aspectos de salud,

tales como estado de funcionamiento, sintomatología, toxicidad del tratamiento del

189


cáncer y valores de laboratorio (Anderson y col., 2007). En base a esto, Anderson y

col. (2007) concluyeron que hay una convergencia de los efectos bioconductuales y

mejoras en la salud. Cambios en el comportamiento, en lugar cambios en la inmunidad,

son muy influyentes en el logro de niveles más bajos de la sintomatología y el estado de

mayor funcionalidad. Destacaron que la reducción de la angustia es un importante

mecanismo por el cual se puede mejorar la salud.

En contraste con los estudios de Anderson y col. (2007) y Fawzy y col. (2003), el

presente estudio, utilizando un protocolo de intervención estructurado y especialmente

diseñado para niños basado en los principios de la psiconeuroinmunología), si se

observó una correlación entre un incremento de varios mediadores inmunitarios claves

para la función antitumoral y la evolución más satisfactoria de diversos aspectos clínicos

de la enfermedad y la calidad de vida. Estos estudios aportan evidencia que apoyan

que la intervención psicoterapéutica, conceptualmente basada en los principios de la

psiconeuroinmunología, podría tener más efectos específicos sobre la inmunidad – y

mejoría clínica asociada – que otros tipos de intervenciones psicoterapéuticas basadas

solamente en aspectos psicosociales y educación para la salud.

190


CONCLUSIONES

En conclusión, este estudio pudo demostrar que el proceso de la enfermedad y la

calidad de vida de un niño que padece cáncer, puede presentar cambios favorables

producto de la aplicación de un Protocolo de intervención psicológica basado en la

psiconeuroinmunología, el cual contiene de forma sistematizada actividades que le

permiten al paciente trabajar sobre la concientización de su enfermedad y ejercer una

participación activa en su auto-sanación.

Los hallazgos de este estudio proveen evidencia que sugiere que una intervención

psicoterapéutica basada en la psiconeuroinmunología en pacientes pediátricos con

leucemia linfoblástica aguda:

1. Mejora la evolución del proceso de enfermedad, notoriamente; al reducir la

incidencia de fiebre y eventos infecto-inflamatorios, frecuentemente presentes

durante la fase de inducción de la quimioterapia antineoplásica

2. Disminuye el uso de medicamentos necesarios para controlar la fiebre y los eventos

infecto-inflamatorios

191


3. Eleva la calidad de vida del niño cáncer durante su tratamiento.

4. Estos cambios están asociados con cambios positivos en la inmunidad celular

citotóxica expresada por un aumento de las células NK y linfocitos CD8, ambos

componentes del mecanismo primario de control antineoplásico.

5. Induce cambios positivos de la inmunidad humoral, a través de un aumento de las

concentraciones de anticuerpos IgM e IgA circulantes, los cuales forman parte de los

mecanismos de control de infecciones virales y bacterianas.

RECOMENDACIONES

1. Implementar el Protocolo de intervención fundamentado en la

psiconeuroinmunología (PNI) dentro de la rutina de atención de los pacientes

pediátricos con Leucemia Linfoblástica Aguda. Aunque dicho tipo de intervención no

reduce el tiempo de hospitalización (que depende de esquemas de quimioterapia), si

permitiría lo siguiente:

a) Disminuir la probabilidad de eventos clínicos adversos.

b) Reducir costo del tratamiento farmacológico al hospital.

c) Mejorar la calidad de vida de los pacientes pediátricos.

d) Mejorar indirectamente de su entorno psicosocial y familiar.

e) Aliviar las demandas financieras sobre el presupuesto de la familia del niño.

2. Ahondar en la compresión e identificación de los mecanismos biológicos y

psicodinámicos a través de los cuales el Protocolo de intervención psicológica

basada en PNI ejerce su acción beneficiosa sobre la salud.

192


3. Aplicar el Protocolo de Intervención en PNI a otros tipos de neoplasias, para evaluar

su efectividad, realizando los cambios pertinentes.

4. Perfeccionar el diseño de este tipo de intervención y comparar su eficacia

terapéutica con otras técnicas psicoterapéuticas.

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ANEXOS

ANEXO/TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE RIESGO DE LOS PACIENTES DELESTUDIO

Intervenidos(nº pacientes)

Controles(nº pacientes)

Estándar 5,5 % (1) 0,0 % (0)Intermedio 16,7 % (3) 58,3 % (7)Alto 77,8 % (14) * 41,7 % (5)

214


NOTA: el asterisco * indica un mayor porcentaje de pacientes intervenidos con alto riesgo encomparación con los pacientes controles según prueba de Chi-cuadrado ( X2 = 4,043; gl = 1, p = 0,0444)y un nivel de significancia estadística marginal con la prueba de Fischer (p = 0,0626).

ANEXO/TABLA 2. BLASTOS EN EL PERIODO DE INDUCCIÓN A LA REMISIÓN

Controles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 56,56 0,1200 (*) 0,0073 (*)Desviación estándar 29,54 0,4692 0,0045Error estándar 6,96 0,110 0,001Intervalo 95% de confianza 41,87 - 71,24 -0,113 - 0,353 0,005 - 0,0095

IntervenidosPromedio 56,56 0,1200 (*) 0,0073 (*)Desviación estándar 29,54 0,4692 0,0045Error estándar 6,962 0,1106 0,0011Intervalo 95% de confianza 41,87 - 71,24 -0,1133 - 0,3533 0,0050 - 0,0095

NOTA: (*) Diferencia significativa de días 33 y 64 respecto al día 1, según ANOVA de una vía seguida dela prueba de comparaciones múltiples de Tukey. Controles: F (2, 31) = 63,08; P < 0,0001. Intervenidos: F(2, 82) = 124,4; P < 0,0001

ANEXO/TABLA 3. HOSPITALIZACIÓN E INDUCCIÓN EN LOS NIÑOS DEL ESTUDIO

DÍAS DEHOSPITALIZACIÓN

NÚMERO DEHOSPITALIZACIONES DÍAS DE INDUCCIÓN

Control Intervenido Control Intervenido Control IntervenidoPromedio 33,10 23,94 2,30 1,69 85,20 84,94Desviaciónestándar 17,55 12,48 1,34 0,79 14,50 14,40

215


Error estándar 5,55 3,12 0,42 0,20 4,59 3,60Intervalos de 95%de confianza

20,54 -45,66

17,29 -30,59

1,34 -3,26 1,27 - 2,11 74,83 -

95,5777,26 -92,61

ANEXO/TABLA 4. PARAMETROS CLINICOS (SINTOMAS Y SIGNOS)

CONTROLES INTERVENIDOSPromedio SD SE Promedio SD SE

Fiebre 9,42 10,81 3,12 3,06 * 3,21 0,76Dolor 12,25 11,78 3,40 7,89 10,06 2,37Palidez cutáneo 9,58 8,33 2,40 10,44 8,01 1,89Vomitos 1,83 3,16 0,91 0,61 1,24 0,29Evacuaciones liquidas 0,75 1,14 0,33 0,94 1,66 0,39Hiporexia 1,42 2,27 0,66 1,56 1,79 0,42Disnea 3,83 11,75 3,39 0,11 0,47 0,11Taquicardia 3,33 11,24 3,24 0,17 0,38 0,09Adenopatias 3,92 6,75 1,95 2,61 4,23 1,00Signos de sangrado 5,83 7,61 2,20 5,33 7,30 1,72Hepatoesplenomegalia 4,58 7,14 2,06 6,28 6,54 1,54

NOTA: el asterisco * indica diferencia significativa respecto al control (P = 0,025; prueba t de student dedos colas).

ANEXO/TABLA 5. COMPLICACIONES DURANTE LA FASE DE INDUCCIÓN

CONTROLES (GC) INTERVENIDOS (GI)

Promedio SD SE Promedio SD SE

Neutropenia febril 6,75 11,58 3,34 2,67 4,50 1,06Mucositis 3,83 8,91 2,57 0,56 1,65 0,39Diabetes 3,17 8,33 2,41 0,00 0,00 0,00Shock séptico 3,50 11,81 3,41 0,06 0,24 0,06

216


Hipereactividad bronquial 3,25 10,06 2,91 0,00 0,00 0,00Neumonía 3,67 6,18 1,79 0,78 2,26 0,53Flebitis 1,75 4,22 1,22 0,94 1,98 0,47Enterocolitis 0,92 3,18 0,92 0,28 1,18 0,28Sindrome convulsivo 0,08 0,29 0,08 0,28 0,96 0,23Otros (Absceso,pancreatitis, varicela,chikunguya) 4,75 7,51 2,17 1,67 5,94 1,40

Nota: Hubo una tendencia no estadísticamente significativa entre controles e intervenidos en los días conneutropenia febril. Los intervenidos tuvieron 4,1 ± 3,0 (promedio± error estándar) días menos que loscontroles (t = 1,35892; p = 0,185018; prueba t de student de dos colas).

ANEXO/TABLA 6. PARAMETROS FARMACOLOGICOS PROPORCIONADOS ALGRUPO EXPERIMENTAL Y CONTROL EN LA FASE DE INDUCCIÓN.

CONTROLES (N = 12) INTERVENIDOS (N = 18)

Promedio DE EE Promedio DE EE Valor de p

Antibióticos 38,17 32,94 9,51 19,78 * 15,36 3,62 0,0480Terapia del Dolor 21,25 13,75 3,97 7,22 * 11,18 2,64 0,0047Antipirético 16,25 21,02 6,07 4,00 * 4,73 1,11 0,0231Antiemético 2,08 2,61 0,75 3,06 3,10 0,73 0,3784

Nota: El asterisco * indica diferencia significativa respecto al control (según prueba t de student de unacola).

ANEXO/TABLA 7. TERAPIAS DE SOPORTE PROPORCIONAS AL GRUPOEXPERIMENTAL Y CONTROL EN LA FASE DE INDUCCIÓN.

Controles Intervenidos

Promedio DE EE Promedio DE EE Valor de p

Factor Estimulantede Colonias 6,42 10,34 2,99 3,22 5,94 1,40 0,2910TransfusiónGlobular 2,58 2,02 0,58 3,06 2,88 0,68 0,6267

217


TransfusiónPlaquetas 7,00 5,56 1,60 7,65 10,42 2,53 0,8464

Nutrición Parental 3,42 11,84 3,42 1,50 5,66 1,33 0,5560TerapiasRespiratorias 2,42 3,12 0,90 0,44 * 1,65 0,39 0,0317

NOTA: El asterisco * indica diferencia significativa respecto al control (según prueba t de student de unacola).

ANEXO/TABLA 8. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DE LINFOCITOSTOTALES EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL YEXPERIMENTAL.

Linfocitos totalesControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 1231 1729 792 (**)Desviación estándar 238 130 292Error estándar 72 410 92Intervalo 95% deconfianza 1071 -1391 802 - 2656 583 - 1001

IntervenidosPromedio 1392 1156 1211 (*)Desviación estándar 1704 465 325Error estándar 402 110 81Intervalo 95% deconfianza 545 – 2239 924 - 1387 1038 - 1384

NOTA: (*) Mayor número de linfocitos totales en los intervenidos respecto a los controlessegún la prueba t de student (t = 3,328; gl = 24; P = 0,0028). (**) Controles: Reducciónestadísticamente significativa del día 64 respecto al día 33, según ANOVA de una vía: F (2,28) = 3,743; p = 0,0362, seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Tukey.Intervenidos: No hubo diferencia significativa entre los días de medición según ANOVA deuna vía: F (2, 49) = 1,143; P = 0,3274.

ANEXO/TABLA 9. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERODE CÉLULA NATURAL KILLER EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPOCONTROL Y EXPERIMENTAL.

Células NKControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 272 272 138Desviación estándar 301 308 220Error estándar 91 93 66

218


Intervalo 95% deconfianza 70 – 475 65 - 479 -10 - 286

IntervenidosPromedio 423 512 565 (*)Desviación estándar 477 414 372Error estándar 116 100 96Intervalo 95% deconfianza 177 – 668 299 - 725 359 - 770

NOTA: (*) Mayor número de células NK en los intervenidos respecto a los controles (según el ANOVA de 2 vías: F (1,74) = 14,57; p = 0,0003). No hubo diferencias significativas entre los días de la inducción (1, 33 y 64), segúnANOVA de una vía. Controles: F (2, 28) = 2,184 P = 0,1314. Intervenidos: F (2, 46) = 0,4596; P = 0,6344.

ANEXO/TABLA 10. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERODE LINFOCITOS T EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL YEXPERIMENTAL

Linfocitos TControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 1000 1264 661 (**)Desviación estándar 180 854 316Error estándar 54 270 100Intervalo 95% deconfianza 879 – 1121 653 - 1875 435 - 887

IntervenidosPromedio 1120 825 885 (*)Desviación estándar 1339 354 297Error estándar 316 84 74Intervalo 95% deconfianza 454 - 1786 649 - 1001 726 - 1043

NOTA: (*) Mayor número de linfocitos T en los intervenidos respecto a los controles (según la prueba t de student: t =1,826; gl = 24; P = 0,0402; prueba de una cola). (**) indica un menor número de linfocitos T en el día 64 respecto aldía 1 en el grupo intervenido (según la prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis: H = 8,694; p = 0,0129, y tambiénsegún el ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,290; P = 0,0261; prueba de una cola)

ANEXO/TABLA 11. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERODE LINFOCITOS CD4 EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL YEXPERIMENTAL

Linfocitos CD4Controles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 1085 550 332Desviación estándar 1842 341 197

219


Error estándar 555 108 62Intervalo 95% de confianza -153 - 2322 306 - 794 191 - 473

IntervenidosPromedio 695 580 717 (*)Desviación estándar 621 280 259Error estándar 146 66 65Intervalo 95% de confianza 387 - 1004 441 - 719 579 - 855

Nota: (*) indica un mayor número de linfocitos CD4 en el grupo intervenido respecto al promediodel grupo control (según prueba t de student independiente: t = 4,018; gl = 24; P = 0,0005). No hubodiferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción ni en controles ni intervenidos. Controles: F (2, 28) =1,257; P = 0,2999. Intervenidos: F (2, 49) = 0,5231; P = 0,59

ANEXO/TABLA 12. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERODE LINFOCITOS CD8 EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL YEXPERIMENTAL

Linfocitos CD8Controles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 507 643 344Desviación estándar 224 682 186

Error estándar 67 216 59Intervalo 95% de confianza 357 - 657 155 - 1131 211 - 477

IntervenidosPromedio 685 560 684 (*)Desviación estándar 711 244 228Error estándar 167 58 57Intervalo 95% de confianza 331 - 1039 439 - 682 563 - 805

NOTA: (*) Mayores concentraciones promedio de las linfocitos CD8 en el grupo intervenido encomparación con el grupo control (según prueba t de student independiente: t = 3,957; gl = 24; p =0,0006). No hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 28) = 1,256; P =0,3004. Intervenidos: F (2, 49) = 0,4289; P = 0,6536.

ANEXO/TABLA 13. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERODE LINFOCITOS B EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL YEXPERIMENTAL

Linfocitos BControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 262 349 100 (**)Desviación estándar 137 429 54

220


Error estándar 41 136 17Intervalo 95% de confianza 170 – 354 42 - 656 62 - 139

IntervenidosPromedio 959 589 828 (*)Desviación estándar 1309 547 667Error estándar 309 129 167Intervalo 95% de confianza 308 – 1610 317 - 861 472 - 1183

NOTA: (*) Mayores concentraciones promedio de las linfocitos B en el grupo intervenido encomparación con el grupo control en día 64 (según la prueba t de student independiente: t = 4,15; gl= 28; p = 0,0003). (**) Diferencia significativa entre los días 1 y 64 en el grupo control (prueba noparamétrica de Kruskal-Wallis; H = 8,974; P = 0,0113.

ANEXO/TABLA 14. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIOCONCENTRACIONES SÉRICAS PROMEDIO DE SUBTIPOS DE ANTICUERPOS IGMDURANTE LA INDUCCIÓN QUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES EINTERVENIDOS.

IgMControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 109 188 57Desviación estándar 44 252 22Error estándar 17 113 10Intervalo 95% de confianza 69 – 150 -125 – 501 31 - 84

IntervenidosPromedio 298 452 481 (*)Desviación estándar 352 386 477Error estándar 83 91 119Intervalo 95% de confianza 123 – 473 260 - 644 227 - 735

NOTA: * Concentraciones promedio del anticuerpo IgM mayores en intervenidos vs controles (segúnel ANOVA de 2 vías: F1,63 = 8,106; p = 0,0059), marcadamente en el día 64 según la prueba noparamétrica de Mann Whitney (U = 9,00; p = 0,0117). No hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de lainducción. Controles: F (2, 14) = 1,132; P = 0,3501. Intervenidos: F (2, 49) = 1,028; P = 0,3654.

ANEXO/TABLA 15. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIOCONCENTRACIONES SÉRICAS PROMEDIO DE SUBTIPOS DE ANTICUERPOS IGADURANTE LA INDUCCIÓN QUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES EINTERVENIDOS.

IgAControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 216 210 157

221


NOTA: (*) Concentraciones de IgA séricas fueron significativamente más alta en los intervenidos que en loscontroles en el último día de las inducción (F1,63 = 6,493; p = 0,0128; ANOVA de 2 vías). ** Concentracionespromedio del anticuerpo IgA aumentaron significativamente en los intervenidos al comparar el día 64 respecto aldía 1 (antes de la inducción) (ANOVA de una vía: F2,49 = 4,588; p = 0,0149). En los controles, no hubodiferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción, según ANOVA de una vía (F (2, 28) = 0,8328 P = 0,4453).

ANEXO/TABLA 16. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIOCONCENTRACIONES SÉRICAS PROMEDIO DE SUBTIPOS DE ANTICUERPOS IgGDURANTE LA INDUCCIÓN QUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES EINTERVENIDOS.

IgGControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 1568 1243 1172 (*)Desviación estándar 544 692 498Error estándar 164 219 157Intervalo 95% deconfianza 1203 - 1934 748 - 1738 815 – 1528

IntervenidosPromedio 1485 1072 1021 (*)Desviación estándar 754 667 607Error estándar 178 157 152Intervalo 95% deconfianza 1110 - 1860 740 - 1404 697 – 1344

NOTA: Aunque no hubo diferencias en la concentraciones promedios de IgG entre controles e intervenidos(según ANOVA de 2 vías: F(1,77) = 0,8455; P = 0,3607), * las concentraciones promedio del anticuerpo IgGdescendieron significativamente en conjunto para controles e intervenidos, en los días 33 y 64 respecto al día 1de la inducción, según ANOVA de 2 vías (F (2,77) = 3,421; P = 0,0377). No obstante, el ANOVA de una víaaplicado individualmente a cada grupo no reveló diferencias significativas entre los días 1, 33 y 64 de lainducción. Controles: F (2, 28) = 1,399; P = 0,2636. Intervenidos: F (2, 49) = 2,446; P = 0,0972.

ANEXO/TABLA 17. CALIDAD DE VIDA DURANTE LA INDUCCIÓNQUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES E INTERVENIDOS.

Calidad de vida

Desviación estándar 113 144 66Error estándar 34 46 21Intervalo 95% de confianza 140 - 291 107 - 313 110 - 205

IntervenidosPromedio 213 259 418 (*)(**)Desviación estándar 125 183 286Error estándar 29 43 71Intervalo 95% de confianza 151 - 275 168 - 350 266 - 570

222


Controles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 2,23 2,03 2,40 (**)Desviación estándar 0,34 0,18 0,28Error estándar 0,10 0,06 0,09Intervalo 95% de confianza 2,02 - 2,45 1,90 - 2,16 2,20 - 2,61

IntervenidosPromedio 2,19 2,34 2,75 (*)(**)Desviación estándar 0,50 0,28 0,65Error estándar 0,12 0,06 0,16Intervalo 95% de confianza 1,94 - 2,44 2,20 - 2,48 2,41 - 3,10

NOTA: (*) Puntuaciones de calidad de vida significativamente mayores en los niños intervenidosrespecto a los controles (F1,78 = 4,528; p = 0,0365; ANOVA de 2 vías de medidas repetidas. Paracomparación del día 64: Prueba de Mann Whitney, U = 40,50; p = 0,0397). (**) Puntuaciones decalidad de vida significativamente mayores al día 64 respecto al día 1 de la inducción en los pacientesintervenidos y controles (intervenidos: F (2, 49) = 5,933; P = 0,0049; controles: F(2,78) = 6,824; p =0,0019; ANOVA de 1 vía).

ANEXO NO. 18PROTOCOLO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LEUCEMIA LINFOBLASTICA INFANTIL

LLA PINDA 2009 LLA IC BFM 2009

223


Salgado y Colaboradores, 2015

En el Grupo de Estudio Internacional BFM (I-BFM-SG), el comité de estrategia para la leucemialinfoblástica ha desarrollado varios protocolos en los últimos 20 años, la mayoría derivados del BFMoriginal, con muy buenos resultados clínicos. En las reuniones anuales se evalúan y discuten lasmodificaciones de la terapia. Este gran esfuerzo intergrupal ha apoyado a los miembros más nuevosdel I- BFM-SG para decidir tratamientos mejor adaptados a las situaciones locales de infraestructura,recursos, medidas de soporte y capacidad de laboratorio.

Bases para la estratificación con ERM x CF en LLA-IC 2009

ALL IC-BFM 2009 CLASSIFICATION

Distribution of pts 13% 66% 21%

Est.distribution of relapses 5% 22% 40%

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

1. Los pacientes de RB no se randomizarán. Todos los pacientes en RM y RAparticiparán en evaluaciones randomizadas de una intensificación precoz, que seconsidera la llave para mejorías en el futuro.

2. Para la terapia con intensificación precoz se han diseñado las siguientesrandomizaciones:

•RM Protocolo IB Aumentado (RM-2) vs. Protocolo IB (RM-1)

DiagnosisDay 8

Age1-5y andWBC<20,000Andblasts d8<1,000

Age<1 or>=6yor WBC>=20,000And blasts d8<1,000

Blastsd8 >= 1000 ort(9;22), ort(4;11), orHypodiploid≤ 44 Cr

Day 15 BMFCM-MRD

%>10

Riskgroups SR IR HR

%Allothers<0.1 Allothers Allofthem

M1/ M2/M3M1M1Day 33 M2/M3 M2/M3

BM Day 15 M1/M2 M3 M1/M2

%>10

M3 M1/M2/M3

224


•RA Protocolo IB Aumentado (RA-2) vs. Protocolo IB (RM-1)

3. En la consolidación de los pacientes de RM con LLA de estirpe B, MTX 2 g/m2 (x4) será evaluado e randomizadamente con MTX 5 g/m2 (x 4). Más dosis de MTX ITen la fase precoz de la terapia de mantención compensarán la menor dosis de MTXe.v. Sin embargo , MTX 5 g/m2 x 4 será usado en LLA -T (en RB y RA), ya que esen este grupo en el que los datos clínicos y farmacodinámicos han demostrado elmayor beneficio del MTX en dosis alta (Barredo JC et al. 1994, Belkov VM et al.1999, Reiter A et al. 1994, Rots MG et al. 1999, Rots MG et al. 1999, Synold TW etal. 1994)(6-11). Esta dosis de MTX dose ha sido también incorporada por SJCRH yCOG para sus tratamientos de LLA-T. La radioterapia profiláctica con 12 Gy semantendrá para LLA-T + LEU > 100.000.

• RM LLA-BCP Protocolo MM (RM-4) vs. Protocolo mM (RM-3)

ESTRUCTURA DE LOS ELEMENTOS DE LA TERAPIA.

Todos los elementos del tratamiento usados para la intensificación precoz estánbasados en elementos que han sido usados previamente. La fase IB Aumentada hasido usada por COG (CCG 1961), siendo efectiva en pacientes con respuesta lenta,si bien fue evaluada en una estratificación diferente también se espera que lasobrevida aumente en este estudio. LA composición de varias ramas del tratamientotambién se encuentra en el nuevo estudio AIEOP/BFM 2009, sin embargo, paragrupos definidos de modo diferente. La estructura de las preguntas del estudio

225


permitirá el análisis combinado de subgrupos de pacientes de ambos estudios. Veren Fig. 7 el diseño del estudio AIEOP/BFM 2009.

Estrategia de tratamiento AEIOP/BFM 2009

DISTRIBUCIÓN POR GRUPO DE RIESGO

GRUPO DE RIESGO STANDARD (RS)

SP en el día 8: < 1,000 blastos/µLy Edad ≥ 1 año – < 6 años y Recuento inicial de WBC <20,000/µL y si estuviera disponible ERM xCF < 0,1% oMO M1/ M2 en el día 15 y M 1 en la MO del día 33

Todos los criterios deben cumplirse

226


GRUPO DE RIESGO ALTO (RA)

1. RI y, si estuviera disponible ERM x CF >10% o M3 en la MO del día 152. RS y, si estuviera disponible ERMx CF >10%

3. SP en el día 8: ≥ 1,000 blastos/µL4. M2 or M3 en la MO del día 335. Translocacion t(9;22) [BCR/ABL] o t(4;11) [MLL/AF4]6. Hipodiploidía ≤ 44

Al menos debe cumplirse uno de los criterios.

GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO (RI)

Todos los pacientes que no sean estratificados como RS o RA, corresponden al grupode Riesgo Intermedio.

ANEXO 19

227


DEFINICIÓN DE TÉRMINOS MÉDICOS

A continuación, se definen operacionalmente los términos médicos utilizados en la

investigación, de acuerdo a la Asociación Española Contra el Cáncer (2016),

Absceso: Acumulación de pus en los tejidos orgánicos internos o externos. Infeccióngeneralmente refractaria a los antibióticos, y que necesitan de cirugía para curarse. Enocasiones, el absceso se puede formar en el interior de un tumor que se dice, entonces,abscesificado.

Alopecia: Pérdida natural o inducida del cabello. En Oncología hace referencia a lacaída del cabello debida a los tratamientos con quimioterapia y/o radioterapia. Enalgunas ocasiones esta caída es generalizada afectando a otras zonas del cuerpo(cejas, pestañas, brazos, piernas…). Suele ser temporal con la quimioterapia y definitivaen el caso de la radioterapia.

Anticuerpo: Sustancia producida por el sistema inmunológico, que defiende alorganismo de los antígenos que contienen los agentes infecciosos.

Antiemético: Que detiene o previene la émesis o vómito; que remedia las náuseas.

Antineoplásico: Fármaco que inhibe o previene el desarrollo del cáncer porque evita elcrecimiento de las células tumorales.

Aplasia: Desaparición de las células encargadas en la médula ósea de la producciónde la sangre. Como consecuencia disminuirán los hematíes, los leucocitos y lasplaquetas en la sangre periférica.

Biopsia: Obtención de una muestra de tejido, empleando distintas técnicas quirúrgicas,para posteriormente observarla al microscopio y determinar el tipo de células que loforman.

Célula: Unidad estructural y funcional de los organismos vivos, generalmente detamaño microscópico, capaz de reproducción independiente y formada por uncitoplasma y un núcleo rodeados por una membrana. Esta unidad es capaz de vivircomo organismo unicelular independientemente, o bien formar parte de unaorganización mayor, como un organismo pluricelular. Se cree que el cáncer se origina apartir de la transformación maligna de una única célula.

Células blásticas: Unidad estructural y funcional de los organismos vivos inmadurosque aparecen en la sangre en las fases agudas de algunas leucemias y linfomas.

Células madre: Células inmaduras de la médula ósea que son importantes paraproducir las células de la sangre.

Disnea: Dificultad para respirar. Sensación subjetiva de falta de aire.

228


Estomatitis: Infección viral de la boca que se caracteriza por úlceras e inflamación.

Factor de Crecimiento: Proteína de origen natural que induce al crecimiento y ladivisión celular. La producción de gran cantidad de estas proteínas por algunas célulascancerosas ayuda a que éstas crezcan con rapidez, por lo que, en los estudios clínicos,se están probando nuevos tratamientos para bloquear estas proteínas. Otros factoresde crecimiento ayudan a la recuperación de las células normales de los efectossecundarios de la quimioterapia.

Factor de Riesgo: Cualquier elemento que incremente el riesgo de una persona paradesarrollar una enfermedad.

Factores estimulantes de colonias: Sustancias que promueven la producción decélulas sanguíneas en la medula ósea. Se administran para minimizar algunos efectossecundarios de la quimioterapia.

Factor pronóstico: Circunstancia que aumenta la probabilidad de que una personarecaiga de una enfermedad. tras ser extirpada. En oncología, los factores pronósticoson de importancia crucial para indicar tratamientos adyuvantes

Glóbulo Blanco: Células sanguíneas que intervienen en la destrucción de losmicroorganismos causantes de infecciones. También se denominan leucocitos.

Glóbulo Rojo: Células de la sangre cuya función es transportar el oxígeno a losdistintos tejidos. También se denominan hematíes.

Inmunodepresión: Situación en la que la capacidad de respuesta del sistema dedefensa del organismo (sistema inmunológico) está disminuida. Puede ser congénita opuede deberse a distintos agentes como virus, (HIV) o terapias oncológicas.

Inmunosupresión: Estado en el sistema inmune no responde adecuadamente.

Leucocito: Células sanguíneas que intervienen en la destrucción de losmicroorganismos causantes de infecciones. También se denominan glóbulos blancos.

Leucocitosis: Aumento del número de células de la serie blanca de la sangre(leucocitos). En muchos casos, es signo de infección.

Leucopenia: Disminución del número de leucocitos.

Médula ósea: Tejido esponjoso y blando que se encuentra en el interior de los huesos.Se encarga de la producción de las células de la sangre (hematopoyesis).

Mucositis: Inflamación de las mucosas. Habitualmente hace referencia a la mucosaque recubre la boca.

229


Náuseas: Ganas de vomitar. Es un síntoma inespecífico ligado a muchasenfermedades. En Oncología suele asociarse a la administración de la quimioterapia y/oradioterapia.

Neoplasia: Masa o bulto producido por crecimiento excesivo de células. Puede serbenigno (no canceroso) o maligno (canceroso). También se denomina tumor.

Neutrófilos: Clase de glóbulos blancos que combaten las infecciones bacterianas. Es elelemento sanguíneo que más sufre el efecto de la mayor parte de los quimioterápicos.También se conocen como micrófagos. (Ver neutropenia).

Neutropenia: Disminución del número de neutrófilos. Número anormalmente bajo deneutrófilos en la sangre, a menudo como efecto secundario de la quimioterapia.

Oncogén: Gen anormal o activado que procede de la mutación o activación de un gennormal llamado protooncogén. Los oncogenes son los responsables de latransformación de una célula normal en una maligna que desarrollará un determinadotupo de cáncer

Plaquetas: Células de la sangre cuya función es controlar la hemorragia a través de laformación de un coágulo.

Recidiva: Reaparición del cáncer, en su lugar de origen o en otro diferente, después dehaber desaparecido durante un periodo de tiempo. Puede ser local, es decir en lamisma zona donde estaba localizado el tumor de origen, o en un órgano distinto al deltumor de origen.

Remisión: Desaparición total o parcial de los síntomas y signos provocados por eltumor maligno. Puede ser temporal o permanente.

Sistema Inmunológico: Conjunto de órganos y células que se encarga de la defensadel organismo contra las agresiones por agentes biológicos.

Trombocitopenia: Disminución del número de plaquetas. Aparece frecuentemente trasla administración de quimioterapia.

230


ANEXO 20

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES ONCOLÓGICOSPEDIÁTRICOS

Nombre__________________________________________ Sexo H�M

�Fecha_______

Fecha de nacimiento_______________ Fecha dediagnóstico_______________

Diagnóstico: Tumor SNC � Tumor sólido � Leucemia � Nº Historia__________

Pronóstico: 0-33%�33-66%�+ 66%�

Fase: Diagnóstico.�Tratamiento.�Recaída�Terminal�Superviviente.�

Nada Algo Bastante Mucho

1. El niño realiza y participa con normalidad en

aquellas actividades propias de su edad (correr,

deportes…)

2. El niño es capaz de realizar tareas propias de

su edad, como: atarse los cordones, abrocharse

los botones…

3. Puede ocuparse de su higiene y cuidado

personal sin ayuda, en relación a su edad (aseo,

vestirse…)

4. Participa en juegos (en grupo o en solitario),

propios de su edad

231


5. Participa en juegos (en grupo o en solitario),

propios de su edad

6. Le cuesta recordar, concentrarse y prestar

atención, en general.

7. Presenta problemas de comportamiento en

casa o en la escuela

(agresividad, desobediencia…)

8. Presenta problemas de ansiedad

9. Presenta problemas de depresión/tristeza

10. Presenta miedos o fobias

11. Le visitan niños de su edad

13. Va de visita a casa de otros niños de su edad

14. En comparación con los demás niños de tu edad ¿Crees que eres igual, mejor o

peor en las siguientes actividades?

Mucho

Peor

Algo

Peor

Igual Algo

Mejor

Mucho

Mejor

Deportes

Aspecto Físico

232


Anexo. 21. Protocolo de Investigación (Distribuido en Fases)

233


234


235


DIA 1

Inm

unog

lobu

linas

Subp

obla

ción

de

linfo

cito

s

Con

sent

imie

nto

info

rmad

o

P A R A M E T R O S M E D I C O SC

alid

ad d

e Vi

da

Inm

unog

lobu

linas

Subp

obla

ción

de

linfo

cito

s

DIA 33

Inm

unog

lobu

linas

Subp

obla

ción

de

linfo

cito

s

DIA 64

PROTOCOLO DE BFM

NIÑOS CONLEUCEMIALINFOBLASTICAAGUDA

Cal

idad

de

Vida

Cal

idad

de

Vida

INDUCCIONProtocolo BFM,2009

GRUPO CONTROL

236


DIA 1

Inm

unog

lobu

linas

Subp

obla

ción

de

linfo

cito

s

Con

sent

imie

nto

info

rmad

o

P A R A M E T R O S M E D I C O S

Cal

idad

de

Vida

Inm

unog

lobu

linas

Subp

obla

ción

de

linfo

cito

s

DIA 33

Inm

unog

lobu

linas

Subp

obla

ción

de

linfo

cito

s

DIA 64

PROTOCOLO DE BFM

GRUPO EXPERIMENTAL

Cal

idad

de

Vida

Cal

idad

de

Vida

INDUCCIONProtocolo BFM,2009

NIÑOS CONLEUCEMIALINFOBLASTICAAGUDA

237


DÍA 1-Aplicación de instrumentos decalidad de vida

-Medición Subpoblación deLinfocitos e Inmunoglobulinas

DÍA 33-

Aplicación de instrumentosde calidad de vida

-Medición Subpoblacion de

Linfocitos e inmunogonlulinas

DÍA 64-Aplicación de instrumentos

De calidad de vida-Medición Subpoblación de

Linfocitos e Inmunoglobulinas

RE

GIS

TR

O D

IAR

IO D

E H

OS

PITA

LIZA

CIO

NE

S

238


INICIO PROTOCOLO DE INTERVENCIÓNPNI•Pruroceso de psicoeducación con laaplicación de Cuento y Manual sobre laPsiconeuroinmunología y su enfermedad.

DÍA 33•Aplicación de instrumentos de calidad de vida.•Medición Subpoblación de Linfocitos eInmunoglobulinas.

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PNI•Psicoeducación para padres sobreenfermedad y Psiconeuroinmunología.•Relajación diaria y registro.

DÍA 64•Aplicación de instrumentos de calidad de vida.•Medición Subpoblación de Linfocitos eInmunoglobulinas.

RE

GIS

TR

O D

IAR

IO D

E H

OS

PITA

LIZA

CIO

NE

SDÍA 1•Presentación al niño y a los padres el protocolo detratamiento.•Aplicación de instrumentos de calidad de vida.•Medición Subpoblación de Linfocitos eInmunoglobulinas.

239


240


PRESENTACION ALNIÑO Y A LOS PADRESDEL PROTOCOLO DETRATAMIENTOPSICOLOGICO

241


242


243


244


245


ANEXO 22. MANUAL PARA LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA FUNDAMENTADO EN LAPSICONEUROINMUNOLOGÍA PARA EL NIÑO CON CANCER (Leucemia Linfoblástica Aguda)

246


247


OBJETIVO N° deSesión

ESTRATEGIA/ACTIVIDAD PROCEDIMIENTO RECURSO DURACIÓN

Brindarinformación al

pacienteentorno a su

cuerpo,específicamentesobre la función

de su médulaósea, a travésde actividades

lúdicasajustadas a su

desarrolloevolutivo.

SESIÓN 1

Historia Personal -1era

Parte Cuaderno de

Actividades

Estimular en el paciente la

redacción de su propia historia

sobre el inicio de la

enfermedad.

- Cuaderno deactividades.

- Lápiz yborrador.

- Recursohumano

1HRA

Portada de su Historia

personal

Incentivar al paciente para la

realización de la portada de su

cuento.


- Lápiz yborrador.

- Colores.- Recurso

humanoPreguntas de interés

Preguntas reto

Indicar al niño o adolescente

las preguntas a responder, en

los niños de de 5 a 7 años,

orientarles para responder

correctamente. Permitir el uso

de sus propias expresiones e

ideas.


- Lápiz yborrador.

- Colores.Recurso humano

Dibuja tú médula ósea Incentivar al niño a dibujar su

fábrica de sangre, importante

acotarle que su dibujo estará


- Lápiz yborrador.

- Colores.

248


bien hecho de la manera en

que desee hacerlo

Recurso humano

Dibuja tus plaquetas Incentivar al niño para que

plasme cómo imagina su

batallón plaquetas, estimular la

importancia del uso de su

imaginación.


- Lápiz yborrador.


SESIÓN 2

Sopa de letras Indicar la búsqueda de

palabras en la sopa de letras.

En los niños de 5 a 6 años,

brindar ayuda y permitirse

repasar el significado de cada

palabra.


- Lápiz yborrador.

-recurso humano

30

MINUTOS

*Con niños

de 5 a 6

años suele

extenderse

Dibuja tus glóbulos rojos Incentivar al niño para que

plasme cómo imagina su

batallón oxígeno, estimular la


imaginación.


- Lápiz yborrador.


Dibuja tus glóbulos Incentivar al niño para que

plasme cómo imagina sus


- Lápiz y

249


blancos glóbulos blancos, resaltar la


imaginación.

borrador.- Colores.Recurso humano

ya que se

repasa

información

en el cuento

Psicoeducar alpaciente sobresu enfermedad:

Leucemia

SESIÓN 3

Preguntas de interés Indicar al niño o adolescente




correctamente. Permitir el uso

de sus propias expresiones e

ideas.


- Lápiz yborrador.

-recurso humano

1 HRA

Dibuja tu Hospital Incentivar al paciente a realizar

un dibujo del hospital,

permitirle el espacio para

expresar aquello que le gusta

de la Institución.


- Lápiz yborrador.


Nombra o dibuja a las

personas que te apoyan en

tu tratamiento.

Estimular al niño para plasmar

a través del dibujo las

personas que le acompañan

durante su tratamiento.


- Lápiz yborrador.

- Colores.

250


Completa las siguientes

frases

Orientar al paciente para

responder correctamente, en


prestar apoyo.


- Lápiz yborrador.

*Niños entre

5 y 6 años

puede ser

necesario

dividir

actividades

en 2

sesiones

Dibuja los Blastos Estimular al niño para que

plasme cómo imagina los

blastos, incentivar la


imaginación.


- Lápiz yborrador.

- Colores.-recurso humano

Psicoeducar alpaciente en

Algunas preguntas de

interés

Indicar al niño o adolescente




correctamente.


- Lápiz yborrador.

- Recursohumano

1 HRA

251


relación altratamiento

oncológico dela Leucemia

SESIÓN 4

Dibuja como actúa la QT Incentivar al niño para emplear

su experiencia y plasmar cómo

imagina la QT actuando en su

cuerpo


- Lápiz yborrador.


*Niños entre

5 y 6 años

puede ser

necesario

dividir

actividades

en 2

sesiones

Dibuja el equipo

profesional

Estimular al paciente para que

dibuje el personal médico que

le acompaña durante el

tratamiento. Brindar un espacio

para expresar sus

pensamientos


- Lápiz yborrador.


Colorear a tus amigas las

medicinas


- Lápiz yborrador.


Dibújate recibiendo QT Incentivar al niño para emplear

su experiencia y dibujarse

recibiendo su tratamiento

oncológico.


- Lápiz yborrador.


Algunas preguntas de Indicar al niño o adolescente



- Lápiz y

252


Psicoeducar alniño sobre su

sistemainmunológico einfluencia de lasemociones en

su batallacontra la

Leucemia.

SESIÓN 7

interés

Ordena las palabras



correctamente.

borrador.-recurso humano

45min

*Niños entre

5 y 6 años

puede ser

necesario

dividir

actividades

en 2

sesiones

Dibuja la enfermedad Indicarle al niño que con el uso

de su imaginación puede

dibujar cómo es su enfermedad

dentro de su cuerpo.


- Lápiz yborrador.


Dibuja tu sistema

inmunológico

Incentivar al niño para emplear

su imaginación y dibujar cómo

es su sistema de defensa

activo en su cuerpo


- Lápiz yborrador.


SESIÓN 8

Dibuja tus neutrófilos Incentivar al niño para emplear

su imaginación y dibujar cómo

imagina sus neutrofilos.

Importante apoyarse de

material lúdico (muñecos o

títeres)


- Lápiz yborrador.


1hra

Dibuja tus Linfocitos B Estimular al paciente imagine y

dibuje sus Linfocitos B.


- Lápiz y

253


Importante apoyarse de

material lúdico (muñecos o

títeres)

borrador.- Colores.-recurso humano

*Niños entre

5 y 6 años

puede ser

necesario

dividir

actividades

en 2

sesiones

Une los puntos

Completa el dibujo

Laberinto

Dar indicaciones para la

culminación de estas

actividades y motivarle a

expresar su conocimiento

sobre estos personajes: Mac,

Linfo T, Linfo B.


- Lápiz yborrador.


Dibuja tu batalla

inmunológica

Estimular al paciente para que

imagine y dibuje la batalla

inmunológica en su cuerpo,

permitirle narrarla y plasmarla

en el Manual


- Lápiz yborrador.

- Colores.-Recurso

humano

Dibújate sano y feliz. Permitir el espacio al niño para

que exprese cómo se imagina

totalmente sano, relate las

actividades que se visualiza

haciendo para dibujar en el

manual.


- Lápiz yborrador.

- Colores.-Recurso

humano

254


255


OBJETIVO N° deSesión

ESTRATEGIA/ACTIVIDAD PROCEDIMIENTO RECURSO DURACIÓN

1 Relajación y visualización

La primera relajación se brindará

orientación al paciente sobre la

actividad.

- Espacio físicoambientadopara laadecuadareproducciónde sonido- Reproductor.- Cd

30min

Relajación y visualización Se realizarán diariamente, el

lugar dependerá de la ubicación

del niño, en su hogar o en el

Hospital

ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS EN EJERCICIOS DE RELAJACION

Observación: a partir de la sesión 15, se realizará sesiones interdiarias de la relajación complementadas con las siguientes

actividades

Dibuja tu lugar favorito Describir y dibujar cómo

visualizó su lugar favorito

256


Mi fábrica de sangre Describir y dibujar cómo

visualizó su médula ósea

ACTIVIDADES

A DESCRIBIR

DENTRO DEL

REGISTRO DE

RELAJACIÓN

SEGUIDO POR

EL PACIENTE

Mis plaquetas Describir y dibujar cómo

visualizó sus plaquetas al

momento de la última relajación

Globulos rojos Describir y dibujar cómo

visualizó sus glóbulos rojos al

momento de la última relajación

Linfos T Describir y dibujar cómo

visualizó el funcionamiento de

los Linfo T

Linfo B Describir y dibujar cómo


los Linfo B

NK Describir y dibujar cómo


las NK

Filos Describir y dibujar cómo


257


los Filos

ACTIVIDADES

A DESCRIBIR

DENTRO DEL

REGISTRO DE

RELAJACIÓN

SEGUIDO POR

EL PACIENTE

Mac Describir y dibujar cómo


Mac

Blastos Describir y dibujar cómo

visualizó los blastos de su

médula ósea

Batalla inmunológicas Describir y dibujar cómo

visualizó su batalla inmunológica

Celebra la Victoria Describir y dibujar cómo

visualizó celebrando la victoria

Así visualicé la

quimioterapia

Describir y dibujar cómo

visualizó la quimioterapia

actuando dentro de su cuerpo

258


ANEXO. 23. MATERIAL DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓNBASADO EN PNI

259


260


261


262


263


MATERIAL LÚDICO:MUÑECOS REPRESENTATIVOS DE LASCÉLULAS

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