Psicosis Unica Llopis

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¿Es peculiar a cada entidad nosológica una precisa ydeterminada sintomatología psíquica o, por el contrario,sólo es factible clasificar los síntomas en síndromesinespecíficos, es decir, capaces de presentarse en cuales-quiera entidades nosológicas? O lo que viene a ser lomismo: los síntomas psíquicos, ¿son producidos y confi-gurados, en cada caso, por la causa patogenética corres-pondiente o no representan más que posibilidades de reacción preexistentes, que pueden ponerse de manifies-to por las causas más diversas?

Esta cuestión ha sido y sigue siendo todavía el proble-ma crucial de la Psiquiatría. Cualquier investigación psi-quiátrica que no sea demasiado superficial tropezará in-defectiblemente con él. Nosotros nos lo hemos plantea-do con motivo de nuestras investigaciones sobre lapsicosis pelagrosa y hemos llegado en nuestras conclu-siones no sólo a negar la especificidad de los verdaderossíntomas psíquicos, sino también a resucitar, con ciertaslimitaciones, la vieja teoría de la psicosis única, teoríaque había permanecido arrumbada desde hace casi unsiglo.

A la palabra “psicosis” va ligada una cierta ambigüe-dad. Puede emplearse para designar sólo el conjunto demanifestaciones psíquicas de una enfermedad, con exclu-sión de la somatosis o enfermedad somática fundamental.Pero generalmente se usa, en un sentido amplio, para cali-ficar a la enfermedad en su totalidad, y se habla, porejemplo, de las manifestaciones somáticas o de la fisiopa-tología de las psicosis. En esta última acepción no es po-sible, naturalmente, hablar de “psicosis única”. Hay, sinduda, múltiples y heterogéneas enfermedades con mani-festaciones psíquicas (¿habrá alguna enfermedad que nolas tenga?) Únicamente dando a la palabra el primer sig-nificado es posible el empleo correcto de tal expresión.

Al hablar, pues, de psicosis única se quiere expresarque los síntomas psíquicos son siempre los mismos enlas más diversas enfermedades; que el cerebro, de cu-ya afección directa o indirecta dependen siempreaquellos síntomas, tiene, igual que los demás órganos,

las mismas respuestas para todas las agresiones. Perosignifica también que entre todas estas respuestas hayuna continuidad, una transición insensible; que los di-versos cuadros psicóticos no representan más que gra-dos diversos de intensidad del mismo trastorno funda-mental.

Durante toda la historia de la Psiquiatría científica es-ta concepción unitaria ha pugnado con la tesis de la plu-ralidad de las psicosis. Nos parece interesante, para quese pueda juzgar la situación actual del problema, dar unresumen de su evolución histórica. Para ello hemos pro-curado buscar las fuentes originales, aunque no en todoslos casos lo hemos conseguido. Por otra parte, hemos te-nido que limitarnos a los autores que consideramos másrepresentativos. Creemos que una mirada retrospectivaes siempre interesante, y mucho más en una ciencia co-mo la Psicopatología que, a pesar de muchos pedantes-cos optimismos, apenas ha logrado en medio siglo algu-nos pocos avances positivos. Considerar que las ideasdominantes en la actualidad, por ser las más modernas,han de ser las mejores puede ser un error de graves con-secuencias para una orientación seria y fecunda. Por lomenos, conviene contrastar constantemente tales ideascon las concepciones pretéritas. En la evolución de estasciencias, que por su naturaleza escapan a una fácil com-probación objetiva, se emprenden muchas veces cami-nos erróneos, que hay que abandonar más tarde. Estocreemos, por ejemplo, que ha de suceder con el llamado“psicoanálisis” (con esta fantástica mitología de símbo-los y de complejos que, después de la Psiquiatría, inten-ta invadir ahora la Medicina interna), aunque quizá eldía que se abandone deje en nuestro haber el residuo dealgún conocimiento positivo. Pero también muchas ve-ces, por motivos injustificados, se abandonan caminosque es preciso, más tarde, buscar de nuevo, para reem-prender la ruta exacta. Esto acontece, a nuestro juicio,con la tesis de la psicosis única.

Dividiremos nuestro trabajo en dos partes: en la pri-mera, expondremos las vicisitudes por que ha atravesa-do la tesis de la psicosis única, y en la segunda, resumi-remos nuestros puntos de vista personales sobre esteproblema.

HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

La psicosis única (I)*

B. Llopis

Servicio de Neuropsiquiatría. Hospital Provincial de Madrid. Madrid. España.

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*Publicado en Archivos de Neurobiología 1954; 17: 1-41

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Llopis B. La psicosis única (I)

PRIMERA PARTE

Evolución histórica del concepto de psicosisúnica

Los primeros indicios de la psicosis única - ARETEO

DE CAPADOCIA

La idea de la psicosis única, como dice BIRNBAUM,fue esbozada ya, a fines del siglo I, por ARETEO DE CA-PADOCIA. Para éste, la melancolía sería la forma funda-mental de la locura, de la cual derivarían todas las otrasvariedades. “Las formas de la locura –decía– son muchí-simas en especie, pero pertenecen a un sólo género, yaque todas son enajenación mental con ausencia de fie-bre.” Dividía la alienación mental en melancolía y ma-nía. La melancolía era causada por la bilis negra que,subiendo hacia el estómago, engendraba flatulencias, almismo tiempo que afectaba al espíritu. Por eso en la an-tigüedad se llamaba a estos enfermos, indiferentemente,melancólicos o ventosos. El paso de la melancolía a lamanía se explicaba, según ARETEO, por la agravación dela enfermedad debida a la acción simpática que ejercesobre el cerebro la bilis negra retenida en el estómago ylos hipocondrios. Según se desprende de estas brevesconsideraciones, pueden verse simultáneamente, enARETEO DE CAPADOCIA, los gérmenes de los conceptosde psicosis maníaco-depresiva y de psicosis única.

CHIARUGI

La idea de que en el curso de la misma enfermedadpueden sucederse estados psíquicos completamente di-ferentes fue defendida, en Italia, en 1784, por CHIARUGI,que distinguía tres formas de la locura: la melancolía(delirio parcial, es decir, limitado a pocos objetos), lamanía (delirio general unido a osadía y cólera) y la de-mencia (delirio general o casi general con irregularidaden las facultades cognoscitivas y volitivas y con ausen-cia de emociones). Las tres formas se mezclarían entresí, se sucederían o se engendrarían unas a otras.

Lamentamos no poseer una información más comple-ta sobre los puntos de vista de este autor.

ESQUIROL

La Psiquiatría científica se inició en Francia gracias ala formidable labor descriptiva de PINEL y de ESQUIROL.La Psiquiatría científica, en sus comienzos, ha sido casipuramente descriptiva. Como dice SACRISTÁN, “al sepa-rarse la Psiquiatría del resto de la patología y comenzara labrarse su propio camino, siguió las huellas de la Me-dicina interna y erigió en unidades nosológicas los sín-tomas psicopatológicos. Así como en el pasado, la tos,la fiebre, la diarrea, etc., eran consideradas como enfer-medades independientes, la Psiquiatría, en sus comien-

zos, confirió la categoría de entidades nosológicas, porejemplo, a las alucinaciones, a las monomanías del psi-quiatra francés ESQUIROL, al delirio de ARNOLD y la lla-mada moral insanity de PRICHARD. En aquel tiempo, elenfermo era diagnosticado no de una sola enfermedad,sino de varias; todo dependía del número de síntomasque presentara”. De ESQUIROL dice también GUIRAUD,en su reciente Psychiatrie Générale: “Los problemasplanteados por la teoría del delirio parcial se hacenpronto delicados a medida que ESQUIROL extiende el do-minio de las monomanías. Así, describe la monomaníaerótica, razonadora o sin delirio; la monomanía de laembriaguez; la monomanía incendiaria, homicida. Des-de el punto de vista nosográfico, esta tendencia corre elriesgo de arrastrar a la Psiquiatría a describir una enfer-medad para cada enfermo: el que provoca incendios esun pirómano; el que roba, un cleptómano, etc.”. Y, sinembargo, nada más lejos de ESQUIROL que querer dar alos diversos síntomas de la locura el carácter de entida-des independientes. El distinguía perfectamente la locu-ra de sus formas de manifestación. Así, dice textual-mente: “La locura puede afectar sucesiva y alternativa-mente todas estas enfermedades: la manía, lamonomanía y la demencia se reemplazan, se complicanen el curso de una misma enfermedad, de un mismo in-dividuo”. Por lo tanto, para él, la manía, la monomaníay la demencia, en primer lugar, no son entidades nosoló-gicas, sino sólo formas, es decir, síndromes, y en segun-do lugar, son formas en las que cabe una transición deunas a otras. En este sentido, puede considerarse a ES-QUIROL como uno de los primeros representantes, en lostiempos modernos, de la tesis de la psicosis única. Escurioso que pueda decirse de un mismo autor, por unaparte, que ha creado tantas unidades nosológicas comoenfermos y, por otra, que ha fundido todas las entidadesnosológicas en una sola psicosis. En realidad, ni las for-mas de la locura ni la locura misma pueden considerar-se, estrictamente tomadas, como enfermedades o entida-des nosológicas. El propio ESQUIROL, al hablar de lascausas de la locura, dice que su etiología es tan numero-sa como variada. Pero la consideración etiológica esfundamental para la delimitación de las entidades noso-lógicas. Si la locura obedece a causas tan numerosas co-mo variadas, es porque no se trata de una entidad noso-lógica, sino de un síndrome. De otro modo tendría quehaber tantas locuras como factores etiológicos. Tal fue,como veremos después, la hipótesis de trabajo de KRAE-PELIN. Pero ESQUIROL no decía esto, sino que la locura–en singular– se puede producir por las más diversascausas y puede manifestarse también en las más diver-sas formas. Con la terminología actual podría expresarseel pensamiento de ESQUIROL diciendo que la psicosis esun síndrome común a muchas enfermedades y que estesíndrome puede adoptar o pasar sucesivamente por for-

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mas diversas, o también que la locura es un síndromebásico o fundamental, divisible en síndromes subordina-dos, es decir, algo así como los síndromes de primer ysegundo orden de HOCHE.

GEORGET

GEORGET, discípulo de ESQUIROL, desarrolló con ma-yor precisión el concepto de la unidad de todas las psi-cosis en su libro De la Folie, publicado en 1820, antesque el propio libro de su maestro, que apareció en 1838.Criticó a PINEL por limitarse a “coleccionar hechos yatreverse poco” y defendió el criterio de que la enferme-dad mental es, sin duda, una enfermedad cerebral idio-pática con una gran variedad de manifestaciones, que noserían, sin embargo, enfermedades independientes.“Puede verse –decía– una serie de tipos intermedios, loque garantiza que hay una transición imperceptible entreuna y otra forma de enfermedad mental.”

GUISLAIN

En Bélgica, J. GUISLAIN (1797-1860) defendió tambiénla tesis de la transformación sucesiva de las entonces lla-madas frenopatías. Para él, toda enajenación es una fre-nalgia, “un dolor del sentido que determina las afeccio-nes y las emociones”. Tal frenalgia puede constituir laenfermedad entera; entonces representa la melancolíaafectiva, la melancolía sin delirio. Pero generalmente esel fenómeno inicial, que se encuentra en el período pro-drómico de las afecciones. La alegría morbosa es un fe-nómeno secundario. Posteriormente, todavía aparecenlos desórdenes de las ideas (ideas delirantes), y si el pro-ceso llega a su máxima intensidad, la demencia. Es decir,primero surgen los trastornos del sentimiento y, después,los de la razón. “En muchos casos –dice– la metamorfo-sis se completa en poco tiempo, a veces hasta es instan-tánea; pasa del tono grave al agudo en algunos días, enpocas horas. Parece que la nueva forma absorbe y neu-traliza a la antigua; ésta reaparece frecuentemente mástarde, en la época de la convalecencia. Cuando el mal in-vade las ideas, abandona a menudo los sentimientos.”

GUISLAIN interpreta las transformaciones que sufrenlas frenopatías, con criterio localizatorio cerebral, comoel resultado de una “locomoción morbosa”. “Cuando laenfermedad se transforma es preciso admitir, o bien queel mal cambia de lugar, o que aumenta la intensidad enuno u otro órgano del cerebro.” “Las diversas formas fre-nopáticas deben tener asiento diverso en los sistemasnerviosos cerebrales. No es probable que la melancolíaocupe el mismo departamento que las alucinaciones. Nopuede suponerse que la manía erótica tenga su asientoallí donde se manifiestan, por ejemplo, las impulsionesdestructoras.”

Especialmente a través de GUISLAIN la idea de psico-sis única ejerció una profunda influencia en la Psiquia-

tría alemana. Sus defensores más destacados, en Alema-nia, fueron: ZELLER, NEUMANN, GRIESINGER y ARNDT.También HAGEN y GUDDEN se mostraron partidarios deella.

ZELLER

“Según nuestras más recientes observaciones –decíaZELLER en 1840–, la melancolía es también la formafundamental de la mayor parte de las enfermedadesmentales; de manera que es necesario considerar comoexcepción los casos en los cuales no se encuentra. Losdesórdenes de la inteligencia son tan débilmente pro-nunciados en el estadio del primer desenvolvimiento dela melancolía que aparecen solamente como un cambiosobrevenido en el conjunto de los sentimientos afectivosde la individualidad, del lado anímico de la personali-dad, como un estado de pasión o como una depresiónapática que no afecta nada al pensamiento, a la facultadde hablar y a los actos, que, por el contrario, puede co-municar a estas facultades, a estos actos, un grado deexaltación anormal.” Como agravaciones sucesivas de lamelancolía (Schwermut) se producirían la manía (Toll-heit), la paranoia (Varrücktheit) y, por fin, la demencia(Blödsinn). Éstas no serían más que cuadros de estado ocuadros clínicos (Zustandbilder) de un solo proceso pa-tológico fundamental.

NEUMANN

El más apasionado defensor de estas tesis fue HEIN-RICH NEUMANN. Decía este autor en su tratado, publica-do en 1859: “No podemos creer en un progreso real dela Psiquiatría hasta que se haya tomado la decisión ge-neral de arrojar por la borda todas las clasificaciones”.“Sólo hay una clase de perturbación mental y la llama-mos locura.” Según la opinión de NEUMANN, no se danformas de perturbación psíquica, sino sólo estadios deun solo y el mismo proceso patológico. De una disti-mia melancólica se desarrolla el stadium maniacum,consistente en delirio con agitación maníaca. Despuésde éste, si no tiene lugar la curación o la muerte, sigueun estadio de debilidad de las funciones mentales yuna cierta perversidad, que él llama, por muy diferen-tes que puedan ser sus cuadros externos, confusión oparanoia. Finalmente, si tampoco entonces se inicia lamejoría, se pasa a la demencia, con destrucción com-pleta de todas las funciones psíquicas normales. Frentea los demás autores, que suelen considerar la melanco-lía como un stadium prodromorum, NEUMANN no laconsidera como un estadio especial, alegando que pue-de observarse no sólo antes de la aparición del delirio,sino también durante y después de éste, es decir, encualesquiera de los estadios de la locura. Llega inclusoa la opinión de que la melancolía no pertenecería enabsoluto al trastorno psíquico como enfermedad, sino

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que estaría basada en otras circunstancias accesorias,como, quizá, el temperamento habitual del individuoenfermo.

La actitud de NEUMANN frente a la posibilidad de cla-sificar las enfermedades mentales era excesivamentedogmática. “La clasificación –dice– tiene lugar sólodonde hay géneros, y los géneros no existen sin genera-ción. Donde no hay ninguna generación –y conocemosmuy pocas enfermedades (las decididamente contagio-sas) en las que tenga lugar este proceso– no hay ningúngénero. Consecuentemente, con respecto a las perturba-ciones psíquicas no hay ningún género (porque no hayenfermedades psíquicas contagiosas), sino sólo indivi-duos que deben ser reconocidos aisladamente.” Estaafirmación es hija, sin duda, del excesivo entusiasmocon que se dejó arrebatar la Medicina de entonces por eldescubrimiento de los gérmenes patógenos.

Pero NEUMANN supo reconocer y destacar claramentela diferencia entre las manifestaciones aisladas sintomá-ticas y los complejos de manifestaciones, por una parte,y los verdaderos procesos patológicos, por otra. Llamó“elementos” a aquellas manifestaciones aisladas, enoposición a las auténticas enfermedades, a las que califi-có como “procesos”. Según NEUMANN “el verdaderodiagnóstico no tiene nada que ver con la nomenclatura;aquél es conocimiento del caso individual; éste es pro-ducto de la abstracción, y ciertamente de una abstrac-ción basada en analogías prematuras” (subrayado pornosotros). A la luz de nuestros conocimientos actuales,resulta clarividente tal observación. No cabe duda quetienen mucho más valor los finos análisis psicopatológi-cos individuales realizados por NEUMANN que la even-tual distribución de los casos en cualquiera de los casi-lleros nosológicos entonces vigentes o que entonces hu-biera podido establecer el propio NEUMANN, pero siestaba justificado echar por la borda todas aquellas cla-sificaciones, no era lícita en modo alguno la repulsa detoda futura posibilidad de clasificación, aun cuando hoymismo estemos todavía muy lejos de poseer una claradelimitación de las diversas enfermedades mentales.

GRIESINGER

La idea de la psicosis única alcanzó su máximo es-plendor bajo la gran influencia de GRIESINGER, a quienconsideran los psiquiatras alemanes como el fundadorde la verdadera Psiquiatría científica. GRIESINGER co-mienza su famoso tratado de Psiquiatría, publicado en1861, sentando estas dos rotundas afirmaciones: 1. Lalocura no es, en sí misma, más que un síntoma. 2. Estesíntoma no puede ser provocado más que por una afec-ción del cerebro. Respecto a la clasificación, dice: “Elestablecimiento de los diversos grupos de enfermedadesmentales sólo puede realizarse desde un punto de vistasintomatológico”; “sólo desde éste puede justificarse su

existencia”. Lamenta la imposibilidad de una clasifica-ción basada en la esencia de las enfermedades mentales(que él identifica con las alteraciones anatómicas del ce-rebro) y se resigna a una clasificación en “complejossintomáticos” o, como él prefiere decir, “formas” detrastornos psíquicos. Tales formas se ordenan en dosgrandes grupos: uno de perturbaciones afectivas y otrode perturbaciones del pensamiento y de la voluntad. “Laobservación muestra además –dice– que los estadoscontenidos en el primer grupo preceden, en la mayoríade los casos, a los estados de la segunda serie; que losúltimos, habitualmente, sólo aparecen como consecuen-cia y terminación de los primeros, en enfermedades ce-rebrales no curadas”. Por otra parte, también “dentro delprimer grupo –sigue diciendo GRIESINGER–, en un estu-dio estadístico más amplio, se muestra de nuevo unacierta y determinada sucesión de las formas aisladas delos estados afectivos y se obtiene un modo de considera-ción de la locura que, en sus formas distintas, reconoceestadios distintos de un proceso patológico, el cual, cier-tamente, puede ser modificado, interrumpido, alterado,por los más variados acontecimientos patológicos inter-currentes, pero, en general, sigue una marcha constante,que puede conducir hasta la destrucción completa de lavida psíquica”. “La locura es una enfermedad curable,casi exclusivamente dentro de aquel primer grupo deanomalías mentales primitivas (afectivas), pero con eldesarrollo de los trastornos secundarios se hace incura-ble. Aquella primera serie contiene las formas de la me-lancolía, de la manía y del delirio; la segunda serie, lasformas de la paranoia y de la demencia.”

ARNDT

El último defensor de la psicosis única, al menos enAlemania –que, desde GRIESINGER, inicia su hegemoníapsiquiátrica en el mundo–, fue ARNDT (1835-1900). Se-gún él, todas las enfermedades mentales pasan por unmismo ciclo, que comienza por una fase neurasténica omelancólica, sigue con una fase maníaca y termina conun estado de estupor, que puede abocar a la curación o ala demencia. Esta sería la llamada versania típica, a cu-yo ciclo característico se adaptan absolutamente todaslas enfermedades mentales, desde la neurastenia hasta lademencia paralítica, aunque, en ocasiones, la tipicidaddel ciclo no sea perfecta. ARNDT intentó explicar estaevolución típica de la psicosis apelando, en una extrañay curiosa teoría, a la ley fundamental biológica dePFLUEGER, según la cual los estímulos débiles activan lavida, los de intensidad media la aceleran y los de inten-sidad máxima la inhiben y hasta llegan a paralizarla. Aliniciarse la vesania típica, los estímulos débiles y me-dianos provocan el estado hiperestésico propio de losestados neurasténicos y melancólicos. Puede sucederque se entorpezca o dificulte el curso de los estímulos, y

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entonces se produce una viva sensación de displacer.Pero si, al intensificarse el proceso patológico, perecenlos nervios y cesa, por tanto, la excitabilidad, desapare-cen las inhibiciones y surge la euforia propia de estadomaníaco. Por fin, si el proceso patológico alcanza la in-tensidad máxima, se anula toda posibilidad de excita-ción y surge el estupor. Cuando el individuo afectadoposee una constitución paranoica, se originan los cua-dros paranoicos de la vesania típica. Según ARNDT, tam-bién los vesánicos típicos podrían enfermar de paranoiaprimaria, no obstante haber sido la concepción de la pa-ranoia primaria la primera piedra lanzada contra la tesisde la psicosis única o de la vesania típica.

Psicosis única y psicosis maníaco-depresiva

Como hemos visto al hablar de ARETEO DE CAPADO-CIA, la tesis de la psicosis única, desde sus comienzosmás remotos, ha marchado íntimamente unida a la ob-servación de transformaciones de cuadros melancólicosen cuadros maníacos. Quizá puede considerarse por ellola descripción de la llamada por FALRET (1851) folie cir-culaire y BAILLARGER (1859) folie à double forme, co-mo un germen de desintegración de la psicosis única, aldesglosar de ella sus dos estadios iniciales, atribuyéndo-les la categoría de entidad independiente. Apoyaría estepunto de vista la circunstancia de que precisamente lapsicosis maníaco-depresiva apenas produce marcadasalteraciones del pensamiento y no conduce nunca a ver-daderos trastornos demenciales. Esto, sin embargo, noinvalida la observación de otros muchos procesos psicó-ticos que comienzan con alteraciones afectivas y siguendespués un curso deletéreo para las capacidades intelec-tuales.

Comienza el ocaso de la psicosis únicaLa paranoia primaria

El ocaso del concepto de la psicosis única parece co-menzar realmente con los trabajos de HOFFMANN (1861)y SNELL (1865), que rompen con lo que consideran eldogma de la naturaleza exclusivamente secundaria de laparanoia, describiendo la “monomanía como forma pri-maria de trastorno psíquico”. Es posible que estos traba-jos no hubieran tenido mucha trascendencia si el propioGRIESINGER, en 1867, no los hubiese reconocido, acep-tando la existencia de una “paranoia primaria”. Poste-riormente, SANDER, en 1868, describió la “paranoia ori-ginaria" y WESTPHAL, en 1876 hizo su clásica descrip-ción de la enfermedad, acentuando especialmente laanormalidad de las representaciones y considerando alos trastornos afectivos como accesorios o carentes de

importancia. En el Congreso de Psiquiatría de Berlín, de1893, se llegó a la conclusión de que la paranoia era unaenfermedad primaria de la razón, ese decir, se tomó elacuerdo de privar a las ideas delirantes de su base afecti-va. CRAMER, en su ponencia, definió así esta enferme-dad: “La paranoia es una psicosis funcional simple; estácaracterizada por una perturbación de la actividad de larazón, en la que los afectos desempeñan sólo un papelsecundario”. Sólo un psiquiatra: MOELI –dicho sea en suhonor–, osó entonces llamar la atención sobre la impor-tancia de los afectos en la génesis de las ideas deliran-tes. De este modo se derrumbó, al menos por el momen-to, el concepto de que las ideas delirantes son siempresecundarias a trastornos afectivos, concepto que era unode los más recios pilares de la teoría de la psicosis úni-ca. Volveremos más tarde sobre la evolución ulterior deestos conceptos.

La tendencia nosológica en PsiquiatríaKAHLBAUM

Pero el golpe decisivo contra la psicosis única fueasestado muy especialmente por la formidable labor no-sográfica de KRAEPELIN.

Éste tuvo su predecesor en KAHLBAUM, que en 1863publicó su ya clásica monografía sobre la clasificaciónde las enfermedades psíquicas. KAHLBAUM, sin embar-go, admitió como punto nuclear de su concepción noso-lógica la que él, lo mismo que ARNDT, llamó vesania tí-pica, en la que distinguió cuatro estadios: stadium me-lancholiae (incrementi), stadium maniae (acmes),stadium perturbationis (decrementi) y stadium demen-tiae (defectus), los cuales no son, en definitiva, más quelos cuatro estadios tradicionales de la psicosis única.Frente a esta vesania típica completa, delimitó la típicasimplex y la típica praeceps, a las que faltan, respectiva-mente, el estadio maníaco y el estadio melancólico. Deacuerdo con este esquema fundamental, clasificó las res-tantes psicosis. Ya el adjetivo “típica” con que designó aesta vesania pone de relieve el carácter representativogeneral que concedió KAHLBAUM a este curso evolutivo.A tal curso se adaptan, por ejemplo, para citar dos enti-dades nosológicas todavía hoy aceptadas, la vesaniaprogresiva, es decir, la parálisis general (que había sidodescrita en Francia por BAYLE, en 1822) y la vesania ca-tatónica (descrita en 1874 por el propio KAHLBAUM). Lomismo que dijimos de ESQUIROL, resulta sorprendenteque KAHLBAUM, con razón considerado como el funda-dor de la era de la clasificación de las psicosis, puedaser considerado al mismo tiempo como un prosélico dela tesis de la psicosis única. En muchos puntos, KAHL-BAUM, paladín de la tendencia clasificatoria, se apoyaexpresamente en NEUMANN, partidario de la psicosis

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única y enemigo fanático de las clasificaciones. DeNEUMANN toma los cuatro estadios de la vesania típicaque le sirven de paradigma del curso de todas las psico-sis. Y de él toma también la clara diferenciación en-tre manifestaciones sintomáticas aisladas, complejos demanifestaciones y verdaderos procesos patológicos, queKAHLBAUM llama, respectivamente, formas elementales,formas de estado o habituales, y formas patológicas o for-mas de enfermedad. Por formas habituales (habitual enformen) no entiende KAHLBAUM las formas frecuentes oacostumbradas, sino las formas de revestimiento exter-no; no usa la palabra latina habitus en su acepción de“costumbre”, sino en la de “vestido” o “porte exterior”.“Me parece –dice– que esta diferencia entre los cuadrosde combinación y las verdaderas formas patológicasdestaca con la mayor claridad en la comparación deaquellos con un ropaje con el que proceso patológicotiene que vestirse para ponerse de manifiesto. La expre-sión ropaje contiene ciertamente una determinada limi-tación a lo externo, mientras que los elementos del pro-ceso patológico también podrían contener, y contendránen el desarrollo ulterior de la ciencia, relaciones inter-nas. Sin embargo, esta circunstancia no es quizá ningu-na falta, porque, en efecto, el concepto de aquellasformas complejas se relaciona más con los síntomas psí-quicos externos que con sus circunstancias anatomofi-siológicas. En lugar de la expresión ropaje, podemosutilizar también la palabra habitus, más familiar en lasciencias naturales, y llamar a estas formas las formashabituales del trastorno psíquico, en oposición a susmanifestaciones elementales y a las verdaderas formaspatológicas.” Así, pues, subraya KAHLBAUM la diferen-cia fundamental existente entre las verdaderas enferme-dades y los ropajes con que se visten, que no son másque las posibles combinaciones de las manifestaciones oformas elementales, es decir, de los tejidos con que seconfeccionan aquellos ropajes. Estos conceptos vienen acorresponder, en la terminología actual, a las enferme-dades, a los síndromes con que se manifiestan exterior-mente y a los síntomas que, en sus diversas combinacio-nes, constituyen tales síndromes. Después de un análisisde las diversas formas aisladas y de sus posibles combi-naciones, destaca KAHLBAUM las siguientes formas habi-tuales preferentes: melancholia, mania, turbatio y aphre-nia, formas cuya concordancia con los estadios de la ve-sania típica salta a la vista. Dice, por ello, KAHLBAUM

que la vesania típica completa “está caracterizada preci-samente porque en ella estos tipos principales se impo-nen en conjunto y aparecen en una determinada suce-sión típica”. Resulta, pues, por una parte, que una mis-ma enfermedad aparecerá, en momentos distintos de sucurso, con ropajes distintos, y, por otra parte, que bajoun mismo ropaje podrán ocultarse diferentes enfermeda-des. Por este motivo la clasificación de las enfermeda-

des psíquicas debe apoyarse, según KAHLBAUM, “no só-lo en propiedades sobresalientes aisladas y en una fasedel curso, sino en observaciones desde todos los ladosposibles y a través de todos los estadios del proceso”.

KRAEPELIN y su principio etiológico-sintomatológicoOcaso máximo de la psicosis única

Estos principios han servido a KRAEPELIN (1855-1926) para construir el formidable edificio de su nosolo-gía, que sigue constituyendo aún, en la actualidad, la ba-se ineludible de toda investigación psiquiátrica (1). Altratar de la clasificación de las enfermedades mentales,dice KRAEPELIN: “Sólo por la consecuente diferencia-ción, iniciada particularmente por KAHLBAUM (2), entrecuadros de estado y formas de enfermedad ha sido posi-ble, en general, un modo de consideración clínica satis-factorio. Un diagnóstico significa hoy para nosotros elreconocimiento del proceso patológico que sirve de baseal cuadro de estado que nos es dado observar. Debe con-tener mucho más que una simple recopilación de las ma-nifestaciones patológicas observadas; tiene que implicartambién un criterio más o menos firme sobre el origen yel probable curso ulterior del caso diagnosticado. Así,pues, sólo es posible considerar como establecido y cla-ramente delimitado un concepto de enfermedad cuandoconozcamos exactamente las causas, las manifestacio-nes, el curso y la terminación, así como también las alte-raciones anatómicas características. Por desgracia, el es-tablecimiento, en este sentido, de formas indiscutiblesde enfermedad sólo es posible con una cierta aproxima-ción y en muy moderada amplitud”.

Entre los “cuadros de estado”, distinguió la melanco-lía, la manía, el estupor, los delirios, la paranoia oVerrïcktheit y el cuadro, descrito por KORSAKOW, depérdida de memoria con falseamiento de los recuerdos,es decir, nuestro actual “síndrome amnéstico”.

Respecto a la relación específica de estos cuadros conlos “procesos patológicos”, se mostró más optimista queKAHLBAUM. Decía: “Si, al parecer, surgen los mismos

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(1) Sobre Kraepelin y la Psiquiatría actual ha escrito un excelen-te trabajo nuestro maestro el Dr. J. M. SACRISTAN, cuya lectu-ra recomendamos.

(2) Sin embargo, como hemos visto, KAHLBAUM tomó esta dife-renciación de NEUMANN. Pero ya antes de NEUMANN la habíanestablecido otros autores, ZELLER, por ejemplo.

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cuadros de estado en distintas enfermedades, deberemostener presente que no existe, sin embargo, una auténticaigualdad, sino sólo una semejanza. Las profundas dife-rencias en los procesos patológicos, que proceden de sudiverso origen y se expresan en toda su evolución ulte-rior, tienen que dar también su coloración peculiar a ca-da período aislado de la enfermedad, aunque a menudono seamos capaces de captarla”. Con ello sentó el prin-cipio etiológico-sintomatológico, según el cual a cadacausa de enfermedad debe corresponder una determina-da sintomatología psíquica. No se trata, sin embargo, deque a cada proceso patológico corresponda un determi-nado cuadro de estado. Las diferencias sintomatológicascorrespondientes a las diversas enfermedades son mu-cho más finas, mucho más difícilmente perceptibles quelas existentes entre los diversos cuadros de estado. Lasdiferencias entre estos últimos son tan evidentes que suseparación no ha ofrecido nunca grandes obstáculos. Encambio, el hallazgo de síntomas psíquicos específicospara los diversos procesos patológicos es una tarea eri-zada de dificultades. Según advierte KRAEPELIN, no sepuede hacer directamente, sin tener en cuenta los proce-sos patológicos, una clasificación de los síntomas psí-quicos importantes para tal fin. “Existiría entonces elpeligro –dice– de que el intento de semejante agrupa-ción no se detuviese en aquellas diferencias que son ca-racterísticas de los distintos procesos patológicos, sinoque llevase a un desmembramiento de las formas de ma-nifestación según puntos de vista en parte completamen-te accesorios. Para eludir este peligro y mantener siem-pre la división de los síntomas en armonía con las nece-sidades y experiencias de la investigación clínica, tieneque mostrarnos el conocimiento de los procesos patoló-gicos en que rasgos particulares de los cuadros de esta-do se expresan las diferencias de las enfermedades fun-damentales.” Resulta, pues, que los síndromes naturales,es decir, aquellos que podemos diferenciar de un mododirecto y espontáneo, son accesorios para el reconoci-miento de las entidades nosológicas, mientras que pe-queños síntomas, accesorios dentro del síndrome totalen que aparecen, pueden ser fundamentales para el diag-nóstico de la enfermedad causal. Reconoce KRAEPELIN

que “no es raro observar, en los procesos patológicosmás diversos, cuadros clínicos completamente iguales”.De acuerdo con WERNICKE –dice–, podemos buscar larazón de ello en una localización idéntica de los proce-sos patológicos. Lo mismo que todas las enfermedadesdel hígado o del intestino muestran ciertos rasgos comu-nes, también las enfermedades de los mismos órganoscerebrales tienen que ofrecer analogías, aunque los pro-pios procesos patológicos, según su esencia, sean dife-rentes”. Critica, sin embargo, a WERNICKE, por conside-rar exclusivamente al asiento de la lesión como decisivopara la configuración de los síntomas y atribuir a la na-

turaleza de la enfermedad sólo una influencia sobre elcurso. “Es notorio –añade– que el asiento de la enferme-dad está determinado decisivamente, en muchos casos,por la naturaleza del proceso patológico. Pero, además,aun en el caso de una localización idéntica (lo que cier-tamente sería una extrema rareza), es probable en altogrado una influencia de la peculiaridad del proceso pa-tológico sobre la configuración del cuadro clínico.” Ad-mite, no obstante, que la diferencia de los procesos pa-tológicos suele resaltar con la máxima claridad en elcurso de la enfermedad. “Precisamente por eso –dice– laconsideración del curso y de la terminación de las enfer-medades psíquicas me parece de extraordinaria impor-tancia para su delimitación.”

Considera KRAEPELIN que no han progresado bastantelas investigaciones anatomopatológicas, etiológicas ni clí-nicas para ofrecer, aisladamente, a la clasificación de lostrastornos psíquicos una base segura, por lo que utiliza pa-ra tal empresa los datos recogidos desde los tres puntos devista. Para la obtención de los grandes grupos fundamen-tales emplea especialmente las diferencias causales, mien-tras que para la subdivisión detallada hace uso también delas experiencias clínicas y anatómicas. Como base para suclasificación, aceptó la distinción, establecida anterior-mente por MOEBIUS, entre enfermedades exógenas y endó-genas. En un lado de esta gran línea de separación estaríanlos trastornos mentales originados por noxas indudable-mente externas (heridas cerebrales, intoxicaciones e infec-ciones); en el otro, las afecciones y estados anormalescondicionados por la predisposición congénita. “Pero en-tre ambos grupos –dice KRAEPELIN– se encontrarían aque-llas psicosis sobre cuyas causas no estamos todavía segu-ros y las afecciones procedentes de causas psíquicas, encuanto que puede dudarse si deben referirse a padecimien-tos endógenos o exógenos.” “Precisamente, como enseñala experiencia, la peculiaridad de la persona afectada de-sempeña casi siempre un papel decisivo, incluso cuandopueden demostrarse evidentes influencias externas. Ten-dremos que conceder, por eso, a los trastornos mentalespsicógenos una cierta posición intermedia, lo mismo que,por otras razones, a la psicosis por causas desconocidas.Entre estos grupos intermedios y las formas puramenteexógenas se encontrarían todavía aquellas afecciones cu-yas causas hay que buscar, ciertamente, en el cuerpo delenfermo, pero no o no sólo en su condición cerebral, comolos trastornos psíquicos por alteraciones tiroideas, las en-fermedades mentales arterioscleróticas, la demencia senil,etc. Ya estas mismas consideraciones de KRAEPELIN ponende relieve la dificultad de una separación radical entrecuadros endógenos y exógenos, a pesar de lo cual, tal se-paración se mantienen aún en la Psiquiatría actual comoquizá la más importante de sus piedras angulares.

Con KRAEPELIN llega a su punto culminante la siste-mática psiquiátrica basada en la especificidad de los sín-

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tomas psíquicos y se derrumba totalmente la concepciónde la psicosis única, gravemente minada ya por la sus-tracción de su base afectiva a la paranoia.

Las bases afectivas de la paranoia

Sin embargo, ni la concepción de la paranoia como untrastorno exclusivo de la razón ni tampoco el principioetiológico-sintomatológico han podido mantenerse in-tangibles.

Ya en 1897, pocos años después del famoso Congresode Berlín, LINKE trató de demostrar que a la “paranoiaprimaria” se llegaría a través de un estado afectivo mor-boso: la “expectación tensa” (“gespannte Erwartung”),lo cual viene a querer decir que la paranoia primaria se-ría también secundaria. G. STÖRRING, en 1900, demostróla importancia del sentimiento de desconfianza en el fal-seamiento paranoico del juicio. La desconfianza estaríaintegrada por dos factores emocionales: un elemento as-ténico (miedo ante medidas hostiles) y otro esténico (ac-titud de defensa o de ataque frente a aquellas medidas).

Pero fue especialmente G. SPECHT quien, en 1901, re-afirmó vigorosamente la importancia de los efectos en laparanoia. Según él, existen simultáneamente, en todoparanoico, ideas de persecución y de grandeza, porqueel estado afectivo fundamental se evidencia también co-mo mixto, como una mezcla de miedo y de confianza ensí mismo, es decir, de los dos sentimientos que, en di-versas proporciones, laten en el fondo de toda lucha porla existencia. SPECHT, en trabajos posteriores (1905 y1908), llegó hasta el extremo de hacer derivar la para-noia de la psicosis maníaco-depresiva. El afecto de ladesconfianza, que constituye la raíz de la paranoia, esta-ría integrado por componentes maníacos y depresivos, yaquella psicosis, por tanto, sería una especie de estadomixto maníaco-depresivo. Estos puntos de vista son de-fendidos todavía en la actualidad por EWALD, para quienla paranoia no sería más que una variante de la psicosismaníaco-depresiva en individuos “con una especial pre-disposición caracterológica”, “por decirlo así, como unproducto del temperamento cicloide y el carácter para-noico”. El ímpetu maníaco sería el responsable de queun psicópata paranoide inofensivo se transforme en unverdadero paranoico. Ahora bien, semejante inclusiónnosológica de la paranoia en la psicosis maníaco-depre-siva es realmente insostenible, porque, entre otras razo-nes, no coinciden, en ambas entidades clínicas, ni el cur-so ni la herencia de la enfermedad. Pero esto no quita elmérito a SPECHT de haber rehabilitado la importancia dela afectividad en la génesis del delirio.

BLEULER, desde 1906, ha defendido también el origenafectivo de la paranoia, a pesar de que, según él, la des-confianza no sería sino un “conocimiento indetermina-

do”. Aun aceptando tan discutible concepto, es innega-ble que semejante “conocimiento” está impregnado deemoción y que es esta emoción la que le da su posiblecarácter “delirógeno”. Para BLEULER, la paranoia surgi-ría de una superación de la lógica por los afectos, por-que “en el paranoico, la afectividad tiene que poseer unafuerza conmutadora demasiado intensa en relación conla firmeza de las asociaciones lógicas”. “Lo decisivo ha-bitualmente –añade BLEULER– es el aumento de la fuer-za conmutadora afectiva, puesto que, en la inmensa ma-yoría de los paranoicos, no se puede demostrar, fueradel delirio, una debilidad de las asociaciones, pero sí,siempre, la pujanza de la afectividad.”

También KRAEPELIN ha acentuado siempre la impor-tancia de los afectos. Así, en un trabajo, al que aludire-mos ampliamente después publicado en 1920, dice: “Laformación delirante está enteramente bajo el dominio delas necesidades afectivas y forma la expresión de los te-mores, deseos y esperanzas generales y personales”.

Creemos que bastan las opiniones citadas para demos-trar que no ha prevalecido en modo alguno la “conclu-sión” del Congreso de Berlín de que la paranoia es unaenfermedad primaria de la razón, en la que los afectosno tienen, a lo sumo, más que una importancia totalmen-te accesoria.

Es cierto que JASPERS, desde 1910, viene defendiendola existencia de dos tipos de ideas delirantes: ideas deli-roides (wahnhafte Ideen) e ideas delirantes verdaderas(echte Wahnideen), de las cuales solamente las primeraspodrían derivarse “comprensiblemente” de vivencias osentimientos previos, mientras que las ideas delirantesverdaderas serían absolutamente incomprensibles, es de-cir, “primarias”, no derivables psicológicamente. Sinduda tiene razón JASPERS cuando niega la posibilidad decomprender estas ideas delirantes y critica a la escuelade Zurich (BLEULEER y JUNG) su pretensión de hacerlascomprensibles a través de los supuestos simbolismospropugnados por FREUD, lo que, en verdad, como diceJASPERS, “lleva al infinito”. A estos conceptos jaspersia-nos, que ejercen una gran influencia en la Psiquiatría ac-tual y que han sido adoptados, entre otros, por GRUHLE,KURT SCHNEIDER y KOLLE, creemos que es factible opo-nerles dos objeciones fundamentales:

1. Es cierto que hay ideas delirantes más absurdasque otras, pero todas ellas podrían ordenarse, según elgrado de su comprensibilidad o de su absurdidez, en unaserie continua de transiciones insensibles, en la que nosería posible trazar una firme línea de demarcación.

2. Ninguna idea delirante es realmente comprensible;si lo fuera –como hemos dicho en otro lugar–, no seríadelirante, sino normal.

Por lo demás, el hecho de que las ideas delirantes seanincomprensibles no quiere decir, en modo alguno, quecarezcan de una base afectiva. En realidad, tampoco

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JASPERS niega esta base; sólo se limita a afirmar que nobasta, que “tiene que añadirse algo nuevo para que se realice un delirio”, en lo cual estamos totalmente deacuerdo con él.

Decadencia del principio etiológico-sintomatológico

El principio etiológico-sintomatológico de KRAEPELIN

ha sido sometido a múltiples ataques. Realmente, comodice KURT SCHNEIDER, “precisamente este problema delsíntoma, la cuestión de cómo y hasta qué punto dependedel proceso patológico, constituye en la actualidad elprincipal problema de la Psiquiatría clínica”.

Después del triunfo de aquel principio y del consi-guiente derrumbamiento de la tesis de la psicosis única,pueden señalarse cuatro poderosas corrientes ideológi-cas que convergen hacia la resurrección de esta vieja te-sis:

1. El reconocimiento de la inespecificidad de los sín-tomas psíquicos (HOCHE, BONHOEFFER, SPECHT, HART-MANN, BUMKE, etc.).

2. La aplicación de los puntos de vista evolutivos alestudio de las afecciones del sistema nervioso (J.H.JACKSON, MONAKOW y MOURGUE, P. JANET, M. LEVIN,H. EY, etc.).

3. La superación de la psicología atomística por laconsideración unitaria de la vida psíquica (psicología dela totalidad, de KRUEGER, EHRRENSTEIN, etc.; psicologíade la forma, WERTHEIMER, KOEHLER, KAFKA, etc.).

4. La superación también de la vieja doctrina de laslocalizaciones cerebrales de las funciones psíquicas porpuntos de vista que acentúan especialmente la importan-cia de la actividad conjunta de todo el cerebro (FLOU-RENS, LAHSLEY, MONAKOW, GOLDSTEINA, J. GONZALO,etc.).

Es común a todas estas corrientes una tendencia sinté-tica, unificadora, que se opone abiertamente al impulsoanalizador, especificador y diferencial propio de todoslos intentos de clasificación.

Por imperativos de tiempo y espacio no podemos ex-poner con más detalle todas estas corrientes. Sólo nosocuparemos de la primera, por ser la más directamentevinculada con la clínica psiquiátrica y la que, por estemismo motivo, enlaza de un modo más inmediato con elhilo de la evolución histórica que hemos seguido hastaahora.

A quien le interese la aplicación de los puntos de vistaevolutivos a la Neuropsiquiatría le aconsejamos muy es-pecialmente la lectura directa de las obras de JACKSON,que, a pesar de muy importantes contribuciones poste-riores, no han sido superadas hasta la fecha. Como elmás destacado representante actual de esta orientación

puede considerase a HENRI EY, florido y brillante escri-tor, que ha tratado de armonizar, en su teoría órgano-dinamista, las ideas de JACKSON y de FREUD.

Respecto a la consideración unitaria y conjunta tantode la vida psíquica como de la actividad cerebral (loque, en esencia, es una misma cosa), queremos hacer lasalvedad de que ello no significa en modo alguno ni quetodos los fenómenos psicológicos sean idénticos ni que el cerebro sea, en todas sus partes, funcionalmentehomogéneo y equipotencial. Queremos decir –emplean-do palabras de JASPERS– que “en ninguna parte se logróhasta ahora descomponer la vida psíquica en funcionescuya localización sea factible”; que “todos los fenóme-nos, incluso los más simple para la psicología, se de-muestran desde el punto de vista neurológico tan «com-plicados» (más bien tan heterogéneos), que verdadera-mente se requiera siempre para su producción el cerebroentero”. Ahora bien; todo fenómeno psicológico essiempre un acto cognoscitivo y en cada uno de estos ac-tos de conocimiento debe distinguirse el sujeto que co-noce del objeto conocido. Lo unitario y global está en elsujeto activo, en el yo actuante o, si se prefiere, en lafunción general de conocer, mientras que lo variado yheterogéneo está en los objetos hacia los que se dirige laconciencia. En las diversas percepciones, representacio-nes, recuerdos, voliciones, etc., varía el contenido apre-hendido por la conciencia, pero el acto de la aprehen-sión es siempre esencialmente el mismo, esto es, un actode discriminación o diferenciación. El cerebro es el ór-gano de la conciencia, pero lo es también, simultánea-mente, de los diversos instrumentos particulares de laconciencia. La conciencia no es localizable, aunque sí losean –hasta cierto punto– los instrumentos de que se sir-ve para la aprehensión de los diversos contenidos. Talesinstrumentos están perfectamente separados en sus pro-longaciones periféricas, pero si tratamos de seguirlos ensentido centrípeto se funden cada vez más entre sí, hastadisolverse en la actividad general suprema del cerebro.En este sentido, el cerebro es, pues, una unitas mul-tiplex, una unidad en una pluralidad de funciones.

HOCHE

Desde el punto de vista clínico, el principal impugna-dor de la tesis kraepeliniana ha sido HOCHE, para quienla fe en la existencia de formas patológicas puras en laesfera psíquica estaría inseparablemente unida a la fe enla existencia de una base anatómica concreta. Por esoemplea, en parte, contra la posibilidad de una nosologíapsiquiátrica argumentos que parecen más propios paraatacar la concepción de WERNICKE de síndromes psíqui-cos de base anatómica. En contra de la existencia de“formas clínicas delimitadas de naturaleza psíquica”, re-cuerda la historia de la hipocondría, “de la cual –dice–ya no queda nada en el sentido de un cuadro puro de en-

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fermedad. La misma marcha evolutiva lleva la neuraste-nia y, por lo que se refiere a la histeria, parece tratarsesólo de un carácter anormal como síntoma de degenera-ción; el carácter histérico, por otra parte, no tiene de co-mún, en los diversos casos, más que el nombre”. Sinembargo, “tales dudas clasificatorias no afectan al hechode que los adjetivos histérico, hipocondríaco y neuras-ténico conserven su plena y reconocida significación pa-ra la designación de determinadas disposiciones o for-mas de reacción psíquica”. A estas disposiciones añadelas que se resumen bajo el nombre de distimia constitu-cional, el carácter maníaco crónico, el paranoide des-confiado, el litigante activo, la disposición a los entur-biamientos de conciencia y a los delirios. Estas formasde reacción, cada una de las cuales se compone de nue-vo de la unión de disposiciones elementales de la esferamotriz, sensorial, etc., indican que, “en la psique nor-mal, lo mismo que en la predispuesta degenerativamen-te, existen preformados determinados acoplamientos desíntomas (Symptomverkuppelungen) que, en parte, cons-tituyen lo que llamamos el carácter de un individuo, y,en parte, determinan, en el caso de especiales influen-cias patógenas, la forma de reacción patológicamenteanormal de la personalidad”. “Exactamente lo mismo–agrega– tenemos que aceptar en los verdaderos trastor-nos mentales. Entre los críticos competentes no existeninguna duda sobre lo que llamamos, en forma adjetiva,malencólico, maníaco, delirante, paranoico. El hecho deque las psicosis, en todas partes y en todos los tiempos,concuerden en ciertos rasgos fundamentales, dependeprecisamente de la existencia de tales acoplamientos desíntomas, que se repiten siempre.” Tales acoplamientosse encuentran, no sólo en los trastornos mentales, quedan la impresión de significar únicamente una intensifi-cación de determinadas disposiciones patológicas, comola melancolía, la manía y la paranoia crónica, sino tam-bién en los procesos orgánicos, como la parálisis gene-ral, en los que surgen sólo con carácter episódico y se-cundario. A estos complejos sintomáticos los llamó HO-CHE “unidades nosológicas de segundo orden”. Lasunidades nosológicas de primer orden, es decir, las en-fermedades mentales propiamente dichas, serían dema-siado amplias y los síntomas elementales fenómenos de-masiado aislados para utilizarse en la delimitación delos distintos estados psíquicos patológicos. Como unejemplo “grosero, sólo en parte coincidente y tomado deuna esfera distinta”, cita el ataque epiléptico, que tanpronto como surgen sus condiciones de origen (no bienconocidas ni entonces ni ahora), se desencadena siempreigual, con la serie completa de sus componentes aisla-dos, “sin que –dice textualmente– el sistema nerviosocentral tenga que preparar o aprender por ejercicios esteproceso, absolutamente nuevo para él. De modo seme-jante, mutatis mutandi, habría que pensar que existe pre-

formada, por ejemplo, la combinación de ánimo depri-mido, sentimiento de pequeñez e inhibición motriz o de ánimo levantado, tendencia al movimiento y fuga deideas, o la unión íntima de errores sensoriales y repre-sentaciones delirantes o el acoplamiento de trastornosde la capacidad de notación y tendencia a las confabula-ciones”.

Por lo demás, renuncia HOCHE a enumerar en detalletodos los complejos sintomáticos que, en aquel momen-to, podrían citarse ya, pero considera buscarlos como latarea más apremiante de los tiempos inmediatos. “Posi-blemente –agrega– se podrán agrupar entonces los tras-tornos psíquicos en aquellos cuya sintomatología con-siste esencialmente en el desprendimiento de complejospreformados y en aquellos que crean irregularmentenuevas combinaciones de síntomas. Quizá resultará queesta separación coincida con la que realizamos con laspalabras funcionales y orgánico; quizá se llegará a laconclusión de que precisamente los mismos trastornosque designamos como endógenos tengan una tendenciaespecial a desprender complejos sintomáticos que exis-ten preparados.”

Y termina su trabajo con estas palabras proféticas ycerteras: “Sobre la suma de lo alcanzable de momentopor este camino no me hago ninguna clase de ilusiones,y comprendo también perfectamente que se rechazaráeste punto de vista, negativo en lo esencial, como pesi-mista y como no alentador. Hay que pensar, sin embar-go, que también la negación tiene un valor positivo si li-bera energía que, de lo contrario, se agotarían en la cazaestéril de un fantasma”.

BONHOEFFER

El mismo año (1912) en que publicó HOCHE su trabajofundamental sobre la importancia de los complejos sin-tomáticos en Psiquiatría, publicó también BONHOEFFER

su capítulo, en el Handbuch de Psiquiatría dirigido porASCHAFFENBURG, sobre “las psicosis a consecuencia deinfecciones agudas y enfermedades generales e inter-nas”. Pone de relieve BONHOEFFER que, “frente a la di-versidad de enfermedades fundamentales, hay una granuniformidad de cuadros psíquicos”. Estos cuadros psí-quicos, a los que llama tipos exógenos de reacción, se-rían: delirios, agitaciones epileptiformes, estados cre-pusculares, alucinosis y cuadros amenciales de carácterpredominantemente alucinatorio, catatónico o incohe-rente. A estas formas de manifestación corresponderíandeterminados tipos de curso: descenso crítico o lítico,desarrollo de estados de debilidad hiperestésicos emo-cionales, fases amnésicas de tipo KORSAKOW e intensifi-caciones hasta el delirium acutum y el meningismo.También se presentarían cuadros maníacos, y no sólo enla agitación alcohólica incipiente y en la parálisis pro-gresiva, sino igualmente en estados febriles, en la ane-

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mia perniciosa, en el Basedow, en descompensacionescardíacas, en heridas craneales, en traumas cerebralesapoplécticos, etc. Sin embargo, respecto a los cuadrosmelancólicos, había dicho BONHOEFFER en un trabajoanterior (1909) que no había visto nada semejante en laspsicosis exógenas ni tampoco había encontrado citadoen la literatura nada convincente en este sentido.

Caerían fuera del marco de sus tipos exógenos de reacción los trastornos psíquicos observados en la diabe-tes y en la diátesis úrica. “Sólo los delirios precomatososy comatosos de los diabéticos –dice BONHOEFFER– mues-tran su pertenencia a nuestro grupo; los otros trastornospsíquicos pertenecen a los procesos endógenos y arterios-cleróticos.” Es decir, que señala, al menos, una enferme-dad en la que las manifestaciones psíquicas más levespueden ser de tipo endógeno, mientras que las más gravesadoptan el tipo exógeno. Pero él considera que se trata deuna excepción que confirma precisamente la regla.

Cree BONHOEFFER que la investigación futura no darála razón a KRAEPELIN, que todavía mantenía la esperan-za del hallazgo de síntomas específicos para cada enfer-medad fundamental. La realidad es que cada enferme-dad puede dar lugar a los síntomas psíquicos más varia-dos y que un mismo síntoma puede ser la expresión delas más diversas enfermedades. Puede explicar, en parte,esta variabilidad de manifestaciones la posible produc-ción de lo que BONHOEFFER llama miembros etiológicosintermediarios. El delirium tremens alcohólico, porejemplo, no es una expresión directa de la acción tóxicaprimaria del alcohol, sino de algo que, secundariamente,bajo la influencia del alcohol, se ha engendrado en elpropio organismo. BONHOEFFER trata de separar lo másseveramente posible sus tipos psíquicos exógenos dereacción de los trastornos psíquicos endógenos. La pre-sentación de una agitación maníaca, por ejemplo, a con-secuencia de una enfermedad infecciosa aguda, se po-dría explicar, según él, por la existencia de una disposi-ción maníaca latente; es decir, que se trataría de unadisposición endógena, sólo que desencadenada o puestaen marcha por una influencia exógena. Por otra parte, lagran concordancia sintomatológica que encuentra entrealgunos de sus tipos de reacción y ciertas psicosis epi-lépticas y catatonías agudas, le hace pensar en la posibleetiología autotóxica de estas dos enfermedades, en lasque “sería conveniente –dice– que no viésemos tan sólola fatalidad de una disposición heredada y nos sintiése-mos condenados por eso a una permanente resignaciónterapéutica en el aspecto etiológico”. Lo que, al parecer,significa que considera a la autointoxicación siemprecomo exógena y a las enfermedades endógenas comoinmodificables por los agentes terapéuticos. Reconoce,sin embargo, “que una separación sintomatológica es-tricta y completa de los cuadros sintomáticos exógenos,por un lado, y los cuadros de estado psíquico que se co-

nocen como endógenos, por otro, no es completamenterealizable”. No habla, por eso, de tipos exógenos patog-nomónicos, pero sí de “tipos de predilección de los tras-tornos exógenos”.

SPECHT

En el año 1913 G. SPECHT publicó un interesante tra-bajo, en el que, en vista del abundante muestrario de ma-nifestaciones psicóticas que incluye BONHOEFFER en sustipos exógenos de reacción, se pregunta qué es lo que re-almente queda todavía para las psicosis endógenas. “Enprimer lugar –se responde– la depresión circular” (3).“Pero –añade– después da haber sido roto exógenamentedesde el lado maníaco, el complejo total maníaco-melan-cólico, nos parece poco probable, ya a priori, por razoneslógicas clínicas, que no puedan ser provados también pornoxas externas los síntomas melancólicos.” En contra deesta injustificada exclusión, aporta SPECHT dos ejemplos,que tienen la particularidad de haber sido él en ellos, si-multáneamente, observador y paciente. En el primero, setrataba de una intoxicación por el gas del alumbrado que,por un descuido, estuvo respirando a pequeñas dosis du-rante varias semanas, mientras explicaba su lección. Enel segundo, de una grave infección gripal. En ambos ca-sos se produjo un trastorno típicamente hipomelancólico,que de no haber guardado una conexión tan íntima, en supresentación y en su duración, con el factor etiológicoexógeno, y a pesar de no existir en él ningún antecedentefamiliar ni personal, lo habría diagnosticado el propioSPECHT de depresión endógena. Su primer trastorno fuerealmente extraordinario, ya que las intoxicaciones porgas suelen ser mucho más agudas e intensas; pero en elsegundo, la infección gripal, es, sin duda, muy frecuente;lo que sucede es que tales casos no son vistos por psi-quiatras. “Pero si el estado depresivo –dice SPECHT– hu-biese profundizado más o, con la misma intensidad, sehubiese prolongado más tiempo, se habría admitido unacoincidencia causal de enfermedad infecciosa y de psico-sis endógena o, en el mejor de los casos, un trastorno en-dógeno, sólo que exógenamente desencadenado.” “Es,ciertamente, un hecho establecido –añade– que las psico-

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(3) Es curioso que KLEIST, al contrario que BONHOEFFER, haya en-contrado, en psicosis exógenas, cuadros depresivos, pero nomaníacos. Entre los psiquiatras actuales, KURT SCHNEIDER

mantiene la opinión de BONHOEFFER y afirma rotundamenteque de todos los trastornos endógenos sólo “el tipo de depre-sión endógena bien caracterizado” no aparece jamás en laspsicosis sintomáticas. Nosotros, sin embargo, hemos tenidoocasión de ver cuadros depresivos sintomáticos de la pelagraque en nada, salvo en los síntomas somáticos pelagrosos, sediferenciaban de los cuadros depresivos endógenos. Hablar entales casos del “desencadenamiento” de una psicosis endóge-na nos parece abusivo, a no ser que se quiera extender tanto ladisposición a estas psicosis que se convierta en una disposi-ción humana general; pero, en este caso, tampoco se podríahablar de psicosis, sino sólo de síndromes psíquicos.

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sis preformadas en la disposición pueden ser despertadaspor causas externas ocasionales, pero esto no justifica to-davía interpretar sin más en el mismo sentido todo cua-dro de estado endógeno que se prolongue más allá de laduración perceptible de la noxa exógena. La interpreta-ción dada a los síntomas endógenos es distinta cuandoaparecen de un modo sólo episódico o acompañante, enpsicosis exquisitamente exógenas, junto a los fenóme-nos, admitidos sin más como exógenos, de los delirios,enturbiamientos de conciencia, etc. En este caso son-completamente ignorados o considerados como inesen-ciales. Se habla entonces de rasgos melancólicos, manía-cos, etc., y, sin embargo, precisamente a consecuencia desu presentación junto a síntomas exógenos indudables,tendrían un cierto derecho a ser juzgados como genética-mente equivalentes a ellos. Y, finalmente, se niega a me-nudo a las psicosis exógenas el sello del trastorno endó-geno –por ejemplo, de la melancolía–, porque no apare-cen igual que en el cultivo puro de la doctrina clásica;porque se echa de menos este o aquel síntoma o porquese encuentran supuestas coloraciones o mezclas extrañas,como si esto no sucediera también centenares de vecesen las depresiones endógenas genuinas. Realmente –si-gue diciendo SPECHT– es artificioso y rebuscado sutilizartanto alrededor de cuadros clínicos causados de un modoindudablemente exógeno, pero que en otras circunstan-cias se aceptarían como endógenos, hasta alejarlos feliz-mente de la no deseada proximidad de una psicosis en-dógena.” Por otra parte, también sucede lo contrario: quelos tipos exógenos (los delirios, los estados crepuscula-res, etc.) son a menudo la expresión de una predisposi-ción puramente endógena. “El delirio que aparece ya poruna fiebre ligera, el estado crepuscular que se presentadespués de sólo un par de sorbos de alcohol, se conside-ran, con razón, como estados exógenamente desencade-nados; pero, en esencia, endógenos”. Incluso señalaSPECHT la posibilidad de que tales predisposiciones en-dógenas pueden ser engendradas exógenamente, sobretodo en la epilepsia y en el alcoholismo, con lo que sepone de relieve lo íntimamente mezclados que se hallan,en la sintomatología, lo endógeno y lo exógeno. “¿Quées, pues, lo característico de los síndromes endógenos?se pregunta SPECHT. Y se contesta: “Pues que, en ellos, laestructura de nuestras funciones psíquicas no aparecegroseramente afectada y descompuesta. Por eso hay quetener en cuenta, en el resultado sintomático total de loscuadros psicóticos endógenos, la colaboración de las par-tes psíquicas; por eso estos cuadros no son, en absoluto,ajenos a la vida psíquica normal; por eso no podemossimpatizar (miterleben) y compenetrarnos (nachfühlen)con ellos”. Frente a tales estados, los consecutivos a cau-sas exógenas, que pueden actuar de un modo mucho másmasivo y grosero, están caracterizados por la profundaalteración de todas las funciones psíquicas. Pero, enton-

ces, no se puede hablar de una forma de reacción especí-fica, sino que todo podría reducirse a la simple fórmulasiguiente: “Según la cantidad y el desarrollo temporal dela causa, así el carácter general del efecto”. La peculiari-dad específica de la causa y la sensibilidad individual se-rían factores secundarios. Las causas externas, con su ca-rácter generalmente masivo, engendran cuadros clínicosmasivos, mientras que los agentes endógenos sutiles pro-ducen las formas más delicadas de las psicosis funciona-les. Si esto es exacto, no existe entonces ninguna dife-rencia fundamental entre la sintomatología exógena yendógena, como, en resumidas cuentas, tampoco la hayentre exógeno y endógeno en general. Si acontece que lanoxa exógena altera de un modo insidioso y no demasia-do masivo los centros cerebrales de nuestra psique, en-tonces aparecerían también cuadros endógenos; si, porotra parte, la noxa endógena inunda repentinamente elcerebro o crece paulatinamente hasta una altura conside-rable, entonces se llega a los síntomas turbulentos y gra-ves de naturaleza exógena. Así, pues, según SPECHT, “es-tamos autorizados para interpretar la aparición de los sín-tomas exógenos en el curso de las psicosis endógenassólo como un empeoramiento gradual del proceso pato-lógico y no –al menos no siempre– como una complica-ción exógena”. “Pero la experiencia nos demuestra tam-bién profusamente –añade–, y no con meras rarezas ca-suísticas que, al revés, las noxas exógenas, en sus modosde actuar más débiles, son capaces de engendrar síndro-mes maníaco-melancólicos y también otros síndromesendógenos”. En definitiva, resultaría que la presentaciónde síndrome endógeno o exógeno no dependería más quedel grado de nocividad psíquica del factor patógeno (4).

Inciso sobre LUXENBURGER y su doctrinapsiquiátrica de la herencia

Las tendencias actuales de la genética psiquiátrica su-ministran un fuerte apoyo a la tesis de SPECHT. El mejor

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(4) Nosotros hemos tenido ocasión de comprobar la realidad deesta conclusión de SPECHT al observar, en la psicosis pelagro-sa, transiciones graduales entre los síndromes endógenos yexógenos. A propósito de esto, queremos advertir que tal ob-servación fue realizada por nosotros y no por los autores ale-manes GEORGI y BEYER, como erróneamente ha afirmadoLÓPEZ IBOR. Tales autores hablan de transiciones tan sólo enel primer grupo de su clasificación, en el de las psicosis pela-grosas que llaman puras o genuinas, es decir, en aquellasconstituidas únicamente por síndromes exógenos. En cuantoaparece un síndrome endógeno piensan que, independiente-mente o a causa de la pelagra, se ha añadido una psicosis en-dógena, es decir, trasladan el caso a su segundo grupo, de psi-cosis combinadas. Es evidente, pues, que estos autores no se-ñalan ninguna clase de transición entre síndrome endógeno yexógeno. El mérito o la responsabilidad de semejante afirma-ción nos corresponde a nosotros por completo.

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conocedor actual de la doctrina psiquiátrica de la heren-cia, LUXENBURGER, dice: “Enfermedades hereditariasson aquellas enfermedades en cuyo origen desempeña elpapel principal la disposición; no hereditarias, aquellasen cuyo origen desempeña el papel principal el ambien-te. No hemos retrocedido, sino avanzado. El «o esto - olo otro» ha cedido el lugar al «tanto de esto - tanto de lootro». La alternativa fue sustituida por una variaciónfluctuante. Ya no consideramos las cosas estáticas, sinodinámicamente. Ponderamos”. Pero –LUXENBURGER esmuy categórico a este respecto– los factores exógenosno son nunca meramente desencadenantes. “El mundoexterno –dice– actúa como causa verdadera y no desem-peña sólo, por ejemplo, el papel de un «factor desenca-denante». El conocimiento de este hecho significa, nimás ni menos, la llave para la exacta comprensión de lainvestigación hereditaria psiquiátrica y de sus resulta-dos. No hay –subraya LUXENBURGER– ningún «factordesencadenante» para las enfermedades psíquicas here-ditarias, pero sí causas externas que participan en suproducción.” Por otra parte, una psicosis, aunque seahereditaria, es siempre sintomática de una enfermedadcorporal. Lo que se hereda es la disposición a una soma-tosis. Para que tal somatosis pueda llegar a producirse serequiere la cooperación, en mayor o menor grado, defactores exógenos. Y una vez producida la somatosis, espreciso que perturbe con intensidad suficiente la activi-dad cerebral para que se manifieste en forma de trastor-no psíquico. “El cerebro –dice LUXENBURGER– es única-mente el instrumento en el que toca su última melodía ladisposición.” La psicosis, esto es, la sintomatología psí-quica, representa sólo el final de un largo proceso pato-lógico somático, que puede detenerse en cualquier mo-mento evolutivo anterior; que puede, por lo tanto, nollegar a producir alteraciones psíquicas. Pero si la psico-sis es siempre sintomática de una somatosis y si toda so-matosis es siempre el resultado de una cooperación defactores hereditarios y ambientales, ¿qué diferencia fun-damental puede establecerse entre psicosis endógenas yexógenas? Y si no hay ninguna diferencia esencial entreestas psicosis, ¿por qué, mientras en las psicosis exóge-nas, los síntomas son inespecíficos, en las endógenashan de ser rigurosamente específicos? Algunos argüiránque, aunque no existe ninguna razón lógica, en la prácti-ca sucede así. Pero estos son los que desfiguran la reali-dad para adaptarla a sus ideas preconcebidas, a sus pre-juicios. En la práctica, en efecto, cuando aparecen losllamados síntomas endógenos en las llamadas psicosisexógenas, apelan a ese “artificioso y rebuscado sutili-zar” de que habla SPECHT, para hallar un matiz exógenoa la sintomatología, y si, a pesar de todo, no se encuen-tra, recurren a la ingenua y manoseada hipótesis del “de-sencadenamiento exógeno de una psicosis endógena”.De este modo, retorciendo la realidad clínica, se mantie-

ne, convertida en un dogma, la creencia en la especifici-dad de los síntomas endógenos.

KRAEPELIN y sus formas de manifestación de la locura

El propio KRAEPELIN, a cuyo vigoroso empuje se de-bió el triunfo del principio etiológico-sintomatológico yde toda la sistemática psiquiátrica basada en él, tuvo elgesto admirable, en 1920, en el ocaso de su vida, de re-conocer la validez de los principios que se oponían a sutesis y de someter ésta a una profunda revisión. “A lascausas externas de la locura probablemente podría co-rresponder –reconoce KRAEPELIN– sólo una influenciadirectriz muy general sobre la configuración del cuadroclínico, mientras que los rasgos aislados procederían dela peculiaridad del sujeto enfermo. Parece absurdo, enefecto, admitir, por ejemplo, que provoque la metasífilisprecisamente la idea de posesión de millones, de auto-móviles y de fincas; la cocaína, la seudopercepción deácaros o piojos, etc. Más bien se reflejan en las citadasideas de grandeza los deseos generales del enfermo,mientras que aquellos errores sensoriales adquieren sucontenido peculiar sólo por la elaboración psíquica delos trastornos táctiles y visuales provocados por la co-caína. Lo que provocan las noxas externas se puede li-mitar, en lo principal, a destrucción, parálisis, excitacióno inhibición de partes cerebrales más o menos extensas.La consecuencia inmediata de ello sería el defecto, la in-suficiencia, la dificultación o facilitación de estos o deaquellos rendimientos psíquicos, fenómenos de excita-ción, estados de agitación o de estupor, además tambiénmodificaciones del estado de ánimo de distintos colori-dos. Las grandes diferencias en la realización de este es-quema general dependen de las condiciones previas queencuentre la influencia patógena en la personalidad delenfermo.” De este modo, “la llave para la comprensiónde los fenómenos patológicos tendremos que buscarlaespecialmente en las características generales y particu-lares de la persona enferma”. No obstante, cualquier in-vestigación sobre el papel significativo que correspondaa la peculiaridad individual deberá ir precedida “de laconfrontación de formas clínicas homogéneas, engen-dradas por las mismas causas, porque se trata aquí, pre-cisamente, de aclarar la influencia modeladora de lascircunstancias citadas sobre cuadros clínicos proceden-tes de fuentes unitarias. Resulta de ello que la delimita-ción de los procesos patológicos precede a todas las in-vestigaciones psiquiátricas comparativas, y también enel futuro tiene que formar las bases de las que han departir los esfuerzos para alcanzar una comprensión de laestructura íntima de los trastornos mentales”. Es eviden-te, en efecto, que sin una delimitación anterior de las en-

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fermedades mentales según puntos de vista etiológicos,no es posible ninguna investigación sobre la especifici-dad o inespecificidad de los síntomas psíquicos y, por lotanto, aun para llegar a la conclusión de la existencia deuna psicosis única es indispensable la aceptación previade una pluralidad de enfermedades mentales. Resalta-mos esto para que nadie pueda creer en ninguna incom-patibilidad entre ambos puntos de vista.

Para KRAEPELIN, “la fuente más importante de las infi-nitas dificultades, apenas superables, con que ha tenidoque luchar el reconocimiento de los procesos patológi-cos a partir de los signos clínicos”, radica en que éstos“no están limitados a un determinado proceso patológi-co, sino que pueden ser provocados, en la misma forma,por distintas influencias patógenas”. “En estas circuns-tancias –agrega– estamos obligados a limitar al máximola hipótesis de que este o aquel trastorno sea caracterís-tico de un determinado proceso patológico.” Más que alproceso patológico atribuye importancia en la configu-ración de los síntomas a mecanismos preformados en laevolución histórico-genealógica e individual del hom-bre, que se pondrían en actividad por las más diversascausas.

Distingue KRAEPELIN diez formas de manifestación dela locura: delirantes, paranoides, emocionales, histéri-cas, impulsivas, esquizofrénicas, alucinatorio-verbales,encefalopáticas, oligofrénicas y espasmódicas. De estasformas de manifestaciones inespecíficas nos interesanespecialmente para nuestro objeto las correspondientes alos llamados cuadros psíquicos endógenos, ya que desdeBONHOEFFER nadie discute la inespecificidad de los cua-dros exógenos. Por eso vamos a ocuparnos sólo deaquéllos.

Las formas de manifestación clínica caracterizadaspor la elaboración paranoide de las vivencias “se en-cuentra, sobre todo, en la paranoia, pero también en losdistintos litigantes, en las psicosis de prisión, en los tras-tornos mentales alcohólicos y cocainistas, así como enla demencia precoz y en las parafrenias; a menudo tam-bién en la locura maníaco-depresiva y en la demenciasenil. Los fundamentos generales del modo de pensarparanoide hay que buscarlos, al parecer, en la fuerte in-fluencia del curso del pensamiento por las necesidadesafectivas y, por lo tanto, en el colorido personal de lasconcepciones vitales. Para su afirmación, en la lucha porla existencia, todo individuo necesita confianza en símismo y desconfianza hacia el ambiente, posiblementehostil”. A esto debe añadirse “la ingenua seguridad delpensamiento primitivo, que no conoce la duda y queacepta sin más toda sospecha emergente como expresiónde la realidad”. “Es evidente –afirma KRAEPELIN– laconcordancia de muchas formas paranoides observadasen nuestros enfermos con la creencia en los demonios yen la magia de los pueblos primitivos. Otras recuerdan

más los castillos en el aire de grandezas futuras y de ele-vados rendimientos, que son tan característicos de laedad juvenil; todavía otras a la desconfianza hostil ha-cia los extraños que suelen mostrar los pueblos salvajesy los niños pequeños.”

Las formas de manifestación más ampliamente difun-didas son las emociones. “Dominan el cuadro clínico enla locura maníaco-depresiva y en la histeria, pero de-sempeñan también un gran papel en las parálisis y en lademencia precoz, así como en muchas psicopatías, ypueden presentarse, a veces, en el primer plano, en casitodos los restantes trastornos mentales.” “Los estadosde ánimo patológicos pueden ser engendrados inmedia-tamente por determinadas causas, sobre todo por tóxi-cos. Sus irradiaciones y descargas psíquicas se mueven,sin embargo, en vías preformadas y se reiteran, por eso,del mismo modo en todas partes, con independenciacompleta de la causa que ha provocado la excitaciónafectiva.”

Considera KRAEPELIN tan inespecíficos los síntomasesquizofrénicos que hace de ellos uno de sus grupos deformas de manifestación de la locura. Llama esquizofré-nicas a estas formas porque “suelen manifestarse con lamáxima intensidad en la demencia precoz”, pero “no es-tán en modo alguno limitadas a la demencia precoz; lasencontramos también, más o menos acentuadas, sobretodo en muchos procesos patológicos con extensas des-trucciones del tejido nervioso, por ejemplo, en la paráli-sis, en la demencia senil; en ocasiones también en afec-ciones cerebrales circunscritas, particularmente traumá-ticas”. Si en las formas de manifestación que describióantes “se trataba de residuos de grados de evolución an-teriores, que destacaban con mayor intensidad a causade que fueron insuficientemente dominados por meca-nismos más perfectos”, ahora parece tratase más bien deque por “destrucción de los rendimientos más elevadospueden adquirir una funesta independencia instrumentosinferiores de la vida psíquica”. Pero, sin duda, tambiénpueden producirse fenómenos esquizofrénicos sin des-trucción de tejido nervioso. Prescindiendo incluso de lasexperiencias hipnóticas, hablan en pro de ello todasaquellas formas de manifestación que encontramos denuevo en el niño: el rechazamiento impulsivo, la docili-dad abúlica, la impulsividad de las manifestaciones vo-luntarias, la tendencia a la repetición uniforme, a la va-riación caprichosa de los movimientos, así como, espe-cialmente, a las neoformaciones verbales. “Otro apoyo–añade KRAEPELIN– nos da el hecho de que el lenguajeonírico, con sus neoformaciones, arabescos y deslicesverbales y del pensamiento, corresponde, en todos losdetalles, a la confusión verbal esquizofrénica. Así, pues,la simple interrupción de los rendimientos psíquicos su-periores conduce, en este campo parcial, a las mismasconsecuencias que el proceso destructivo de la demencia

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precoz. Esta observación –acentúa KRAEPELIN– es de lamayor importancia, porque nos indica la posibilidad deque también, en ciertas ocasiones, otras enfermedadescurables puedan tomar formas de manifestación esqui-zofrénica.”

Realmente parece que KRAEPELIN no incluye en susformas de manifestación esquizofrénicas más que lostrastornos catatónicos y del lenguaje. Pero ya hemos vis-to cómo las ideas delirantes esquizofrénicas han sido in-cluidas en las formas de manifestación paranoides y tam-bién en las formas de manifestación alucinatorio-verba-les volvemos a encontrar síntomas esquizofrénicos. Enefecto, como dice KRAEPELIN, esta forma de manifesta-ción, “la presentación de alucinaciones auditivas en for-ma de monólogos o de diálogo, parece estar en una ciertarelación, hasta ahora no totalmente explicable, con la es-quizofrenia. Como se sabe –añade–, este síntoma patoló-gico se presenta con la máxima frecuencia en las afeccio-nes esquizofrénicas y en las, por lo menos muy análogasa ellas, parafrénicas, pero se presenta en forma idénticaen la alucinosis alcohólica, en el delirio cocaínico y enmuchas enfermedades cerebrales sifilíticas; a veces tam-bién en la parálisis y, además, en el delirio de persecu-ción de los sordos y de los presidiarios. Quisiera dejarindeciso si las alucinaciones auditivas observadas a ve-ces también en la locura maníaco-depresiva son esencial-mente iguales”. Respecto al mecanismo de producciónde este síntoma, dice KRAEPELIN: “Se admitirá, natural-mente, que por las citadas afecciones se desencadenanfenómenos de estimulación en las regiones cerebralesque sirven para el lenguaje, pero la forma especial y elcontenido de las alucinaciones nacen, no obstante, de lascondiciones psíquicas previamente dadas. La uniformi-dad de las alucinaciones auditivas en afecciones comple-tamente distintas habla a favor de su influencia por lostemores y deseos humanos generales”.

Al tratar de las formas de manifestación encefalopáti-cas (procesos patológicos destructores del cerebro), di-ce: “El hecho de que se observen, además, muchos cua-dros clínicos análogos a los maníaco-depresivos o cata-tónicos pudiera depender de la distinta difusión de lasalteraciones patológicas que, según las circunstancias,provoca también el desencadenamiento de formas demanifestación emocionales o esquizofrénicas. Una abor-dabilidad aumentada en una u otra dirección, sobre labase de la predisposición personal, podría desempeñarun papel determinante”.

Los diez grupos de formas de manifestación sobre re-agrupados después por KRAEPELIN en tres grupos princi-pales: el primero, integrado por las formas delirantes,paranoides, emocionales, histéricas e impulsivas; el se-gundo, por las formas esquizofrénicas y alucinatorio-verbales; y el tercero, por las formas encefalopáticas,oligofrénicas y espasmódicas. “Los trastornos, menos

profundos, del primer grupo, podrían unirse, en general,entre sí y, a lo sumo, con los del segundo grupo, pero nocon los del tercero, mientras que las formas de manifes-tación de ambos últimos grupos están acompañadastambién, a menudo o regularmente, de las del primero.En el segundo grupo podremos esperar ocasionalmentemezclas tanto del primer como tercer grupo.”

De un modo especial se plantea KRAEPELIN el proble-ma de la diferenciación de la locura maníaco-depresivay la demencia precoz. “La imposibilidad cada vez másevidente de realizar de modo satisfactorio la delimita-ción de ambas enfermedades tiene que despertar la sos-pecha de que sea defectuoso nuestro planteamiento delproblema.” “Es una experiencia cotidiana que, en enfer-medades sin duda esquizofrénicas, puedan presentarsetransitoriamente, a veces también durante mucho tiem-po, cuadros clínicos maníacos y melancólicos, que noso-tros no somos capaces de diferenciar en absoluto de lasformas circulares. Mucho menos frecuente es, en todocaso, el desarrollo de síntomas marcadamente esquizo-frénicos en el curso de la locura maníaco-depresiva. En-contraremos esto comprensible si pensamos que un pro-ceso patológico destructivo puede ejercer también efec-tos inhibidores y excitadores, mientras que un trastornototalmente compensable sólo excepcionalmente atacaráde un modo más profundo los mecanismos psíquicos.”“Tendremos que habituarnos, por eso, a la idea de quelos síntomas valorados hasta ahora por nosotros no bas-tan para permitir, en todas las circunstancias, la delimi-tación suficiente entre locura maníaco-depresiva y es-quizofrenia, de que más bien se presenta, en este campo,intersecciones, que descansan en el origen de los fenó-menos patológicos a partir de condiciones previamentedadas. Debe quedar en duda si son decisivos, en esto,los mecanismos generales de la personalidad humana, ycon ello la difusión de las alteraciones patológicas, o lasdisposiciones hereditarias, que hacen más accesibles yabordables para los estímulos patológicos determinadosterritorios.”

Respecto al origen de tales mecanismos y disposicio-nes, dice KRAEPELIN: “La imagen que podemos trazar-nos de la historia del origen de las manifestaciones pato-lógicas es, seguramente, muy grosera e imperfecta. Laestructura histórico-genealógica de la personalidad hu-mana se ha realizado en una evolución infinitamentelenta, en innumerables finos progresos, apenas percepti-bles. También habrán tenido lugar regresiones. Se em-prendieron y se abandonaron caminos accesorios. El re-sultado final de esta evolución interminable contiene,naturalmente, huellas y residuos de los más distintosmomentos de la historia genealógica, aunque la inmensamayoría de los mecanismos antiguamente formados yluego superados se hayan perdido completamente. Poreso si hoy intentamos poner en relación las manifesta-

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ciones de la locura con los distintos grados evolutivosde la personalidad, nos faltan para ello casi todas lascondiciones previas. Si queremos que estos intentos sean superiores a un inseguro tantear, será necesario quesigamos regresivamente, en todas partes, las manifesta-ciones de nuestra vida íntima, hasta sus raíces en el al-ma del niño, el hombre primitivo y del animal, y com-probar, además, hasta dónde, en los estados patológicos,pueden adquirir nueva vida emociones remotamente de-saparecidas de los tiempos primitivos de la evoluciónpersonal e histórico-genealógica. Las perspectivas quepermiten tal modo de consideración, a pesar de la mise-ria de nuestro saber actual, me parecen alentadoras; po-drían contribuir a facilitarnos nuestra tarea principal, taninfinitamente difícil: la comprensión clínica de las for-mas patológicas”.

En resumen, pues, vemos cómo KRAEPELIN, en un tra-bajo excelente, en el que revisa el problema de las rela-ciones entre los síntomas psíquicos y las enfermedadesque los producen, llega a la conclusión, contraria al prin-cipio que sirvió de base a la formidable labor de toda suvida, de que la peculiaridad de los síntomas no dependetanto de la naturaleza de la enfermedad que los provocacomo de la naturaleza de la persona que los sufre. “En to-do caso –dice–, el concepto de que las formas de manifes-tación de la locura están determinadas muy esencialmentepor la colaboración de disposiciones nacidas en la historiagenealógica o en la herencia personal es apropiada parahacernos comprender los hechos desconcertantes de que,por una parte, se repiten los mismos trastornos en enfer-medades completamente distintas y de que, por otra parte,los cuadros clínicos, en el curso del mismo padecimiento,pueden estar sometidos a múltiples variaciones. Podemoscomparar los fenómenos patológicos con los distintos re-gistros de un órgano, que, según la intensidad o la exten-sión de las alteraciones, son puestos en movimiento y dansu colorido especial a las manifestaciones de la enferme-dad, independientemente de las influencias por las cualesse desencadenó su actividad.” Sin embargo, como hemosdicho en otro lugar, este nuevo punto de vista adoptadopor KRAEPELIN no significa ninguna renuncia al pensa-miento fundamental de la obra de toda su vida ni justificaque se le niegue –como se ha intentado– la pureza históri-ca. Sólo significa que, a pesar de que durante toda su vidase mantuvo firme en un punto de vista desde el que ha re-alizado una labor inmensa, tuvo la flexibilidad suficientepara poder observar los mismos fenómenos desde otropunto de vista, que no por opuesto al primero es incom-patible con él. Siguió considerando, en efecto, en las ma-nifestaciones clínicas que, “aunque sus particularidadesno estén determinadas de una manera decisiva por lascausas patológicas, sino muy especialmente por las dispo-siciones de nuestro organismo, su diversidad tiene quedepender de algún modo de la naturaleza de la agresión y

de la extensión de los procesos patológicos. Pero toda en-fermedad tendrá, en este aspecto, sus propiedades. Podrí-amos admitir, pues, que a un padecimiento determinadocorresponde, en general, determinadas formas de mani-festación, no porque los procesos patológicos las provo-quen de un modo inmediato, sino porque crean las condi-ciones empíricas que son especialmente favorables parala producción de estas manifestaciones. Sin embargo,junto a ello, encontramos siempre casos en los que, porun desplazamiento de estas condiciones, se mezclan o ad-quieren la preeminencia otras formas de manifestacio-nes”. Cómo armoniza KRAEPELIN su nuevo punto de vistacon el que utilizó en labor anterior, se evidencia especial-mente en el párrafo siguiente, con el que terminamos estalarga reseña de su trabajo: “Si realmente, a pesar de todaslas dificultades, podemos reconocer muchas veces la na-turaleza del proceso patológico a partir de las formas demanifestación, tal experiencia habla a favor, indudable-mente, de que, en general, el mismo padecimiento afectasiempre a los mismos territorios, del mismo modo y en lamisma extensión”.

Comentarios finales

Desde el comienzo de la Psiquiatría científica se hanadoptado dos actitudes frente al problema de los trastor-nos psíquicos: una sintética, que reúne los síntomas enla gran unidad de la llamada psicosis única, la cual re-presenta la misma respuesta, aunque con distintos gra-dos de intensidad, a las más variadas agresiones; otraanalítica, que descompone y distribuye los síntomas enmúltiples psicosis específicamente determinadas por lasdiversas causas patógenas. Ambas tendencias se hancombatido, en ocasiones, con ardor, aunque, como diceJASPERS, “en lugar de combatirse, podrían complemen-tarse”. En realidad, ambas han sido fundamentalmentenecesarias para el conocimiento psiquiátrico, que haprogresado a impulsos de este sístole y diástole de launificación y de la dispersión de las manifestacionespsicopatológicas. A pesar del mutuo desprecio con quese han tratado a veces los partidarios de cada una de es-tas tesis, no hay entre ellas ninguna incompatibilidad.Hemos visto, incluso, en esta larga exposición histórica,cómo muchos de los autores han armonizado perfecta-mente ambas concepciones. ESQUIROL, a quien se acusade haber considerado cada síntoma psíquico como unaenfermedad, y KAHLBAUM, el propulsor de la clasifica-ción de las enfermedades mentales, han sabido simulta-near la separación de los cuadros clínicos con una con-cepción en el fondo unitaria. KRAEPELIN que, gracias ahaber agudizado el principio disgregador de la especifi-cidad, pudo realizar su ingente labor nosológica, ha sa-bido reconocer después, sin destruir su trabajo previo, el

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principio unificador de la evolución psíquica y de lapuesta en marcha de mecanismos preformados. ¡Precisa-mente KRAEPELIN, ante cuyo esfuerzo ordenador y clasi-ficador se derrumbó la tesis de la psicosis única!...

Ambas concepciones, unicista y pluralista, no repre-sentan, en definitiva, más que los puntos de vista psico-patológicos puro y etiológico-clínico. Pero ni la necesa-ria clasificación de las enfermedades mentales puededestruir la unidad fluyente de las perturbaciones psíqui-cas ni tampoco el reconocimiento de esta unidad signifi-ca ningún obstáculo para la nosología psiquiátrica. Nonos parece, por ello, que brille por su justeza la siguien-te afirmación de LÓPEZ IBOR: “Al igual que los tipos depsiquiatras, luchan aquí dos conceptos entre sí. No cabeduda que el kraepeliano puro pertenece al tipo tradicio-nal, y que al nihilista caótico podríamos atribuir, porejemplo, la tesis de la psicosis única, con la destrucciónno sólo de la nosología actual, sino de toda posibilidadde nosología”. En primer lugar, aun en el supuesto deque la tesis de la psicosis única destruyese toda posibili-dad de nosología, esta consecuencia lamentable no im-plicaría la invalidez de aquella tesis. La verdad es laverdad, aunque nos duela. Pero, además, como hemosvisto, no hay ninguna incompatibilidad entre ambasconcepciones que, por el contrario, se complementanentre sí. La afirmación de LÓPEZ IBOR es como si dijéra-mos que el reconocimiento de que existen transicionesinsensibles entre los diversos grados patológicos detemperatura corporal es algo caótico y nihilista que des-truye toda posibilidad de clasificación de las enfermeda-des febriles. Las circunstancias en ambos casos son muyanálogas. Las enfermedades llamadas mentales (que noson enfermedades de la temperatura) provocan una alte-ración de la actividad mental, que puede tener diversosgrados de intensidad. Al conjunto de estos trastornos esa lo que se ha llamado “psicosis única”, y nosotros, paraevitar confusiones, hemos propuesto llamar “síndromeaxil común a todas las psicosis” (5). Los diversos gradosde este síndrome axil no son patognomónicos de ningu-na enfermedad, como tampoco los diversos grados defiebre; pero, igual que éstos, nos pueden orientar haciala posible enfermedad causal, sobre todo si tenemos encuenta también sus variaciones temporales, es decir, elcurso de la psicosis o de la fiebre.

A la pugna entre las tendencias psiquiátricas unicista ypluralista pueden aplicarse exactamente las mismas pala-bras de KANT, que CASSIRER considera como una descrip-ción anticipada de la famosa polémica entre CUVIER, parti-dario de la pluralidad y constancia de las especies, y GE-

OFFROY DE SAINT-HILAIRE, pionero de la teoría unitaria dela evolución. Tanto una como otra polémica son, en efec-to, con una fuerza y claridad clásicas, exponentes de aque-lla pugna entre dos mentalidades que KANT describe en suCrítica de la razón pura y que intenta reducir a su origenen la “misma razón”. KANT distingue dos “intereses” di-versos de la razón, uno de los cuales tiene a la homogenei-dad y el otro a la especificación. Ambos conducen al esta-blecimiento de determinados principios, concebidos gene-ralmente como principios ontológicos, como afirmacionesacerca de la “naturaleza de las cosas”, pero que, en reali-dad, no son sino “máximas” que se proponen señalar elcamino a la investigación. Aunque sea un párrafo largo,creemos que merece la pena transcribirlo. “Si principiospuramente regulativos –dice KANT– se consideran comoconstitutivos, pueden pugnar entre sí como principios ob-jetivos; pero si se los considera simplemente como máxi-mas, no habrá verdadera pugna, sino solamente un interésdistinto de la razón... De este modo puede ocurrir que enun razonado destaque más el interés de la variedad (conarreglo al principio de la especificación) y en el otro el in-terés de la unidad... Cada uno de ellos cree derivar su jui-cio de la visión del objeto mismo, cuando en realidad lobasa simplemente en su mayor o menor devoción a uno delos dos principios, ninguno de los cuales descansa sobrerazones objetivas, sino solamente sobre intereses raciona-les, por lo cual les cuadra mejor el nombre de máximasque el de principios. Cuando vemos a hombres perspica-ces discutir entre sí en cuanto a las características de losseres humanos, los animales o las plantas e incluso acercade las de los cuerpos del reino mineral, y cómo los unos,por ejemplos, admiten la existencia de caracteres raciona-les específicos, basados en la descendencia, o la de dife-rencias manifiestas y hereditarias de familia, raza, etc.,mientras que los otros insisten en que la naturaleza nos haprovisto a todos de disposiciones iguales y que todas lasdiferencias que se observan provienen de factores fortuitosde orden externo, no tengo más que fijarme en lo que sediscute para comprender que es, para ambas partes, algomucho más profundo que lo que podrían decir sin más queparar mientes en la naturaleza del objeto. Los que aquí seventilan son, sencillamente, dos intereses diferentes de larazón, pues una de las partes toma a pecho o aparenta to-mar uno de estos intereses y la otra el otro. El conflictonace, pues, de la diversidad de las máximas, basadas launa en la diversidad de la naturaleza y la otra en su uni-dad, máximas que serían posible, indudablemente, llegar aunir, pero que, en cuanto se las considera como aprecia-ciones objetivas, no sólo provocan pugna, sino que inter-ponen también obstáculos, los cuales no hacen más queentorpecer la marcha de la verdad, hasta que se descubreun medio para armonizar los intereses litigiosos y apaci-guar con ello la razón.”

(Concluirá en el próximo número.)

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(5) Nosotros limitamos este concepto a las variaciones del es-tado de la conciencia. Creemos que los contenidos de laconciencia ya no son, en realidad, trastornos de la actividadpsíquica y deben someterse a un modo de consideracióndistinto. Véase la segunda parte de nuestro trabajo.

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Psicosis Unica Llopis

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