PsiquiatraEn

Enfermera

Libro de texto para alumnos de enfermera

Nivel medio1

Edicin: Marina Castillo DuqueComposicin y maquetacin: Amarelis Gonzlez La ODiseo: Luciano Ortelio Snchez

Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2002

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas2

Calle I No. 202 esquina a Lnea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cuFax: 333063. Tlex: 0511202Telfono: 553375

PSIQUIATRA EN ENFERMERACOLECTIVO DE AUTORES

Lic. Magaly C. Piloto lvarez (MsC). Licenciada en Enfermera. Msteren Psiquiatra Social. Hospital Universitario 10 de Octubre. C.C.S.M. Lawton.

Dra. Josefa Gonzlez Picos (MsC). Especialista de Primer Grado enPsiquiatra. Mster en Psiquiatra Social. Hospital Universitario 10 de Octubre.C.C.S.M. Lawton.

Dr. Mario Len Gonzlez (MsC). Especialista de Segundo Grado enPsiquiatra. Mster en Psiquiatra Social. Profesor de Psiquiatra Facultad 10 deOctubre. Hospital Universitario 10 de Octubre. C.C.S.M. Lawton.

Dra. Pilar Gonzlez Picos (MsC). Especialista de Primer Grado en Psi-quiatra Infanto- Juvenil. Mster en Psiquiatra Social. C.C.S.M. Lawton.

Lic. Maritza Leyva Hidalgo. (MsC). Licenciada en Enfermera. Msteren Educacin Mdica Superior. Metodloga Nacional de Enfermera. CentroNacional de Perfeccionamiento Tcnico y Profesional. (CENAPET)3

Prefacio

En el momento actual en nuestro pas la especialidad de Psiquia-tra se encuentra desarrollando una proyeccin comunitaria en susestrategias de trabajo.

El presente libro de texto te brindara conocimientos acerca del des-empeo del personal de enfermera que presta servicios de psi-quiatra tanto en el nivel institucional como en la atencin prima-ria de salud.

Al realizar este libro se ha tenido en cuenta la experiencia terica yprctica de los autores, y las tendencias nacionales e internaciona-les de la especialidad, en la formacin del personal que brindarservicios de enfermera.

Contiene los temas fundamentales de la especialidad y las particula-ridades de la atencin de enfermera en cada uno de ellos y se ajustaestrictamente al programa docente de la asignatura para estudiantesde enfermera de nivel medio. Esperamos que te sea de utilidad comomedio de enseanza.

Los autores

A NUESTROSSERES QUERIDOS4

ndice generalPrefacio / 4Unidad No. 1. Introduccin a la psiquiatra / 7

ORGANIGRAMA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: / 10ESQUEMA DE LA ATENCION PSIQUIATRICA: / 10NIVELES DE ATENCION: INSTITUCIONES DE SALUD: / 10

Unidad No. 2. Semiologa psiquitrica / 11Trastornos de la atencin / 16Trastornos de la memoria / 18Trastornos de la orientacin / 21Trastornos de las sensaciones / 22Trastornos de las percepciones / 24Trastornos del pensamiento / 27Esquema de las caractersticas principales de las emociones y los sentimien-tos / 33Trastornos de la esfera afectiva / 35Trastornos de la esfera de la conducta o conativa / 40

Unidad No. 3.Sindromologa psiquitrica / 51Sndromes cerebrales orgnicos crnicos (scoc) o enceflicos crnicos / 57SNDROMES: SUBSNDROMES: / 73

Unidad No.4. Trastornos de personalidad / 75Unidad No.5. Trastornos situacionales transitorios / 80Unidad No 6. Neurosis / 84Unidad No.7. Psicosis. Trastornos de nivel psictico / 96

PSICOSIS / 97PSICOSIS ORGNICAS PSICOSIS FUNCIONALES / 97CARACTERSTICAS ALZHEIMER VASCULAR / 111Caractersticas Excitacin T.a.b. episodio reactiva manaco / 125Caractersticas Reaccin Delirios CrnicosParanoide de laEsquizofrenia / 128Aguda / 128

Unidad No. 8. Esquizofrenia / 130Clasificacion internacional de enfermedades mentales (10ma revisin CIE10)y Glosario Cubano 2da Revisin (GC2) / 133

Unidad No. 9. Trastornos de la conducta y el aprendizaje en las dife-rentes etapas del desarrollo / 137

Unidad No. 10. Teraputica psiquitrica / 152Tratamientos por comas insulnicos (tci) / 1545

Tratamientos aversivos en el alcoholismo / 155Uso de la medicina natural y tradicional en la teraputica psiquitrica / 158Unidad No. 11. Salud mental comunitaria / 162

Unidad No. 1. Introduccin a la psiquiatraPsiquiatra. Introduccin. Su relacin con otras ciencias.Factores culturales, sociales y biolgicos

La psiquiatra como ciencia, histricamente ha tenido un desarrollo ms tardoque otras ramas de la medicina, pues primitivamente se consideraba que las en-fermedades mentales eran producidas por la posesin de demonios. Se crea, queel diablo posea el cuerpo y la mente de estos enfermos, incluso lleg aconsiderarse que el tratamiento de los mismos no era un asunto de la medicina.El desarrollo de las ciencias en aquella poca era insuficiente para demostrar querealmente en los enfermos mentales, existan alteraciones reales de la estructurade las clulas y de su bioqumica, entre otros trastornos.La medicina existe desdeque el hombre es hombre como tal. Inicialmente, el hombre primitivo utilizaba losrecursos que tena a su alcance para curarse. Cuando aprendi a dominar elfuego, lo utilizaba para curar heridas, para hacer cocimientos con hierbas medici-nales, etctera.A medida que se fue desarrollando, fueron surgiendo otros trata-mientos tradicionales, hasta que la ciencia, al desarrollarse tambin, fue modifi-cando el uso de los mismos. En el lejano Oriente se fueron desarrollando toda unaserie de tcnicas, hoy en da milenarias, para tratar diversas alteraciones en elorganismo. Surge as la acupuntura con todas sus vertientes, el Hatha Yoga, elShiatzu, Tai Chi, etc., que se mantienen vigentes an en nuestros das.Al evolu-cionar la qumica, se fueron extrayendo de las plantas las sustanciasmedicamentosas activas que las mismas contienen y surgen los primeros medi-camentos utilizados en nuestra especialidad, como por ejemplo: la reserpina quese extrae de una planta llamada Rawolfia Serpentina.Ms adelante, en los labo-ratorios se fueron sintetizando sustancias qumicas artificiales y surgen los llama-dos medicamentos sintticos, como por ejemplo: la trifluoperazina y la flufenacinaque son neurolpticos sintticos, entre otros.El desarrollo de la electrnica, de lamecnica, de la biologa, etc., permiti el avance de la medicina en todos suscampos, pues mediante ellos se crean equipos e instrumentos que ayudan al estu-dio y tratamiento de las enfermedades en general. Ejemplo: el microscopio elec-trnico, el equipo de rayos X, electrocardigrafo, electroencefalgrafo, tomgrafoaxial computarizado, electromigrafos, etctera.En el momento actual se ha de-mostrado que en los pacientes psiquitricos ocurren cambios en su metabolismointerno que son capaces de producir sustancias txicas anormales causantes dealteraciones en la conducta de los mismos. Hace ms de un siglo la psiquiatra esconsiderada una rama mdica ms. Mediante la aplicacin de tratamientos con eluso de sustancias qumicas capaces de modificar las alteraciones del metabolisLapsiquiatra se integr al Sistema nico de Salud como psiquiatra pblica con unaproyeccin hacia la comunidad con el objetivo de lograr una cobertura a toda la7

poblacin con equidad y sin distingo alguno, desde el punto de vista asistencial.Inicialmente se reestructura el Hospital Psiquitrico de La Habana y luego se

crean otros centros similares en el pas; por lo que se fundan los Hospitales

Psiquitricos Provinciales; esto permiti la atencin psiquitrica en todas las re-giones. Se comienzan adems planes de rehabilitacin del enfermo psiquitrico atravs de la terapia ocupacional y recreativa.

En la dcada del 60 se crean los servicios de psiquiatra en los hospitalesgenerales (Clinicoquirrgicos), lo que facilit que la atencin psiquitrica fuerams cerca del contexto social del enfermo, se brinda una asistencia ambulatoriaa nivel de los policlnicos de las diferentes reas de salud de todo el pas. Esteenfoque centr los recursos bsicamente en la curacin y rehabilitacin del en-fermo mental en la Atencin Primaria de Salud (APS).

Se crean adems los Hospitales de Da (HD) con un carcter de hospitaliza-cin parcial, Unidades de Intervencin en Crisis (UIC) para el manejo de lasurgencias y crisis psiquitricas, con la caracterstica fundamental de un trabajo inten-sivo en corto perodo de tiempo para poder reintegrar al paciente lo antes posible a sumedio, adems se crearon los Dispensarios Asistenciales para brindar mejor calidada la atencin del trastorno mental lo ms cerca posible de su medio social.

En 1984 se crea el Programa del Mdico y la Enfermera de la Familia, lo cualprovoc un cambio cualitativo en la Atencin Primaria de Salud (APS), al lograrcobertura asistencial comunitaria de toda la poblacin cubana.

Este modelo permite un abordaje ms integral de la problemticasaludenfermedad al identificar factores de riesgo e intervenir en problemas desalud de la comunidad con una franca tendencia a la prevencin, asistencia yrehabilitacin de las personas en la propia localidad donde reside.

El equipo de Atencin Primaria de Salud provoc un impacto en la atencinpsiquitrica, lo que hizo necesario realizar cambios en los conocimientos, actitu-des y prcticas del personal que labora en salud mental.

Es por ello que el Grupo Nacional de Psiquiatra del Ministerio de Salud Pbli-ca (MINSAP), en coordinacin con la Organizacin Panamericana de la Salud(OPS) organizaron un evento denominado La Reorientacin de la Psiquiatrahacia la Atencin Primaria de Salud en octubre de 1995, donde se redacta,discute y aprueba La Carta de La Habana. En ese documento se plantea la plata-forma programtica para el desarrollo de alternativas de atencin comunitaria queincluyan no slo el tratamiento, sino la rehabilitacin del enfermo en su propio medio;as como actividades destinadas a la prevencin y promocin de salud.

El Ministerio de Salud Pblica envi circulares a las Direcciones Provinciales,inicindose un trabajo de informacin para la creacin de un movimiento dirigidohacia una nueva y especializada atencin de la psiquiatra en la comunidad.

Salud Mental. Concepto y Campos de Accin

La salud mental es el estado pleno de bienestar fsico, psquico y social de losindividuos, donde el entorno en que este reside influye en la gnesis de la enfer-medad, en su tratamiento, rehabilitacin prevencin; as como en la promocinde salud.

Por ello el trabajo en este campo de intervencin se hace complejo y debe serrealizado por un equipo de trabajo [el Equipo de Salud Mental (ESM)], que estar8

constituido por profesionales y tcnicos de la salud, donde el enfermero juega un

papel fundamental por su perfil ocupacional.

Se hace necesario integrar acciones y realizar coordinaciones de tipointerdisciplinarias. Lo anterior requiere de la presencia de los diversos factorescomunitarios que van desde la descentralizacin de los recursos del sector salud,como de otros sectores.

En este proceso los rganos de Gobierno Locales: Consejos Populares, losConsejos de Salud, el Movimiento de Comunidades Seguras y Municipios por laSalud contribuyen y colaboran en la labor que se pretende de que con el concur-so de la sociedad como un todo, o sea sus ciudadanos y organizaciones, se com-prometan e inicien el proceso de mejorar de manera continua las condiciones desalud y bienestar de todas las personas.

Va a velar por la curacin o atencin de los enfermos, la rehabilitacin de lassecuelas que la enfermedad ha dejado y lo limitan sociolaboralmente. Tambin seocupa de la prevencin de las mismas y lo que es ms importante de la promocinde estilos de vida saludables en la poblacin que le permitan su bienestar fsico,psquico y social.

Organizacin de los Servicios de Salud Mental en Cuba.Su interrelacin. Diferentes modelos

Actualmente se transcurre del Modelo Biomdico, que se basa en la atencina la enfermedad y su rehabilitacin, al Modelo Salubrista, que incluye adems laatencin a la prevencin y promocin de salud mental, todo ello dentro de unproceso que se inici en nuestro pas en el ao 1995, denominado Reorientacinde la Psiquiatra hacia la Atencin Primaria de Salud (APS).

Surgen los Centros Comunitarios de Salud Mental en diferentes municipios, setransforman los dispensarios ya existentes que proyectan su actividad hacia lacomunidad en acciones de recalificacin, formacin, promocin de salud mentaly rehabilitacin psicosocial, surgiendo proyectos para el trabajo en Salud Mentalcomunitaria.

Este tipo de atencin brinda diferentes ventajas a la poblacin entre las quecontamos las siguientes:

La comunidad interviene directamente en sus estrategias y acciones de saludmental desde las Asambleas de Rendicin de Cuentas con el gobierno local,as como la participacin intersectorial de otros factores: mdicos, enferme-ras de la familia, consejos de vecinos, etctera.

Se realiza el diagnstico de salud mental en cada comunidad que permiteconocer los recursos con los que cuenta la comunidad para la solucin de susproblemas.

Se determinan prioridades y estrategias de intervencin sobre la base de losproblemas encontrados y las posibles vas de solucin.9

La rehabilitacin del paciente psiquitrico en su comunidad permite mayorintegracin familiar, laboral y social, lo que refuerza las redes de apoyo social,lo que evita las recadas e ingresos hospitalarios innecesarios.

La atencin domiciliaria y comunitaria permite que las personas, familias y lacomunidad se responsabilicen cada da ms con la salud de sus habitantes.

El Equipo de Salud Mental (ESM) orienta y educa a la poblacin en cuanto altrato de estos pacientes.

Se estudia y labora con grupos de riesgo como alcohlicos, suicidas potencia-les, adolescentes y nios con problemas.

Se crean grupos de ayuda mutua que posibilitan modificar estilos de vida ypromover salud.

El Sistema Nacional de Salud consta de tres niveles de atencin para darcobertura asistencial a toda la poblacin.

O rg a n ig ra m a d e l s is te m a N a c io n a l d e S a lu dE sq u em a d e l a a te n c i n p s iq u itrica

N iv e le s d e a te n c i n

Te rc e r n iv e l

In s titu c io n es d e S a lu d

In s titu to s

S eg u n d o n iv el H o sp i ta le s p s i q u i t r i c o s

H o sp i ta le s c l n i c o - q u i r r -g ic o s

H o sp i ta le s d e d aC l n i c a s d e l es t r s S alas d e ag u d o sS alas d e la rg a e s t a d aT ra ta m ie n to s e sp e c ia li za d o s 8 ( C N D y C . l t i o )

U .I .C .

P rim e r n iv el ( A P S )C o m u n id a d

S arc aG A M

C o n su lto r io m d i c o F l i a .E sc u e la s10

P o lic l n ic o

C U E R P OG U A R D IA

(P P U )C C S ME S M

C e n tro sT ra b a jo

C o n sejoP o p u la r E M A G

C o n su lto r io s d e U rg e n c ia s

C a sa d e A b u e lo sL ice o

A d u l to M ay o r11

C r cu lo s In fa n t ile s

L d e re sF o rm a le s y n o

F o rm a le sIn s titu c io n es E s ta le sy n o G u b e rn am e n ta le s

Unidad No. 2. Semiologa psiquitricaLa semiologa se encarga de estudiar los sntomas y los signos de las enferme-

dades que permite llegar a un diagnstico correcto. Se basa en la observacin,reconocimiento y el interrogatorio del paciente. Estos conceptos bsicos le servi-rn al enfermero para comprender y conocer acerca de la nomenclatura estable-cida con respecto a las enfermedades.

Sntoma

Manifestacin hecha por el paciente y que traduce malestar en su organismo.Ejemplo: el dolor, el miedo, el insomnio, los vmitos, etc. Puede ser:

Objetivo: Lo refiere el paciente y se constata por el personal de asistencia.Ejemplo: las manos me sudan, y se percibe al examen.

Subjetivo: No es posible comprobar si el mismo es real o no y tenemos quelimitarnos a la referencia hecha por el enfermo. Ejemplo: tengo opresin en elpecho, que no puede comprobarse mediante ningn equipo o aparato.

Signo

Alteracin que se puede observar o constatar al examinar a un paciente.Ejemplo: al conversar con el paciente se le nota muy inquieto, intranquilo ocon llanto espontneo. Muchas veces el sntoma se convierte en signo cuan-do lo referido por el paciente se observa por el personal examinador. Ejem-plo: el paciente refiere estar angustiado y se muestra intranquilo, no puedeestar sentado.

Sndrome

Agrupacin de sntomas y signos que tienen relacin entre s. Ejemplo: Elllanto espontneo, la tristeza, la falta de motivacin para hacer las cosas,inapetencia, insomnio, agrupados en el sndrome afectivo, subsndrome12

depresivo.

Diagnstico nosolgico

Cuando unimos varios sndromes entre s, que agrupan varios sntomas ysignos; estamos hablando de la presencia de un cuadro clnico determinado queest producido por una enfermedad o entidad nosolgica.

Para llegar al diagnstico nosolgico se exploran:

- Todos los sntomas en el interrogatorio.- Todos los signos al examen o reconocimiento del enfermo.- Se agrupan en sndromes.- Se llega al diagnstico de una enfermedad.

Es importante la prctica de la clnica mediante un buen interrogatorio alpaciente, familiares, amigos, compaeros de trabajo y/o estudios, as como laobservacin estricta del paciente para poder obtener elementos, en su formade ser y estar en relacin consigo mismo, con las dems personas y su entor-no. Llegar a un buen diagnstico nos permite indicar un tratamiento correctoe intervencin oportuna.

Es importante tener en cuenta la existencia de otros medios paraclnicosque tambin ayudan al diagnstico de una enfermedad como:

- Exmenes de laboratorio.- Rayos X.- Electrocardiogramas.- Electroencefalogramas.- Electromiografas.- Tomografas axiales computarizadas (TAC).- Ganmagrafas cerebrales.- Estudios psicomtricos o psicolgicos, entre otros.

El examen psiquitrico aporta elementos de importancia para poder compren-der la semiologa psiquitrica. Se dividen en esferas y cada esfera tiene sus fun-ciones especficas.

1. Esfera o funciones de la integracin o la sntesis.2. Esfera o funciones cognoscitivas (del conocimiento).3. Esfera o funciones afectivas ( de la afectividad).4. Esfera o funciones conativas (de la conducta).5. Esfera o funciones de relacin.6. Nivel intelectual.

Esfera o funciones de integracin o de sntesis

I. Conciencia.II. Atencin.

III. Memoria.IV. Orientacin.13

I. CONCIENCIA

Expresin ms alta del desarrollo de la materia viviente, a travs de la cual elhombre tiene la posibilidad de distinguir entre lo que es l y lo que le rodea.

Trastornos de la conciencia

Alteracin del nivel de conciencia, que al estar disminuido, el paciente va apresentar alteraciones que le entorpecern la comprensin del mundo que le ro-dea; est desorientado, con dificultades para fijar los hechos que ocurren y paraevocar los ocurridos en pocas pasadas.

TIPOS DE ALTERACIONES EN LA CONCIENCIA

A) OBNUBILACIN

Grado de toma de conciencia que impide captar los estmulos de poca o me-diana intensidad del medio ambiente que le rodea. Capta los estmulos de granintensidad, por eso cuando vamos a interrogarlo hay que hablarle a gritos paraobtener una leve respuesta en l.

Puede estar postrado en una cama, despus que se recuperan, no recuerdannada de lo que le ha ocurrido en ese perodo (esto se denomina amnesia lacunar,existe una laguna en los recuerdos del paciente).

Pueden evolucionar hacia otros estados de toma de conciencia o hacia larecuperacin.

B) ESTADO ONIROIDE

Como su nombre indica-onrico = relativo al sueo. La toma de la concienciano es tan profunda como en otros estados, se entremezclan la realidad y fantasa.

Existe gran riqueza de alucinaciones, generalmente de carcter escnico; elpaciente se muestra contemplativo, como si estuviera viendo una pelcula. Estasalucinaciones son por lo general visuales y auditivas y a veces se acompaan decierta actividad motora.

C) DELIRIUM O DELIRIO AGUDO

La toma de conciencia produce alteraciones sensoperceptuales del tipo de lasilusiones y alucinaciones visuales, auditivas y tctiles, lo que motiva una altera-cin de la afectividad y de la conducta.14

Es comn en el Delirium Tremens del alcoholismo, donde el paciente se sacu-de constantemente para quitarse supuestos bichos que le caminan por encima;tiene conductas relacionadas con alucinaciones profesionales que presenta, porejemplo: hacer como si cogiera un cuchillo para matar un animal, en el caso de uncarnicero o un serrucho para picar madera, en un carpintero, etctera.

D) ESTADO CREPUSCULAR

La toma de conciencia es de comienzo y final abruptos, en ella predominan lasalteraciones de la percepcin, la orientacin y de la conducta. Puede verse enpacientes epilpticos por su impulsividad y en pacientes histricos.

E) ESTADO CONFUSIONAL

La toma de conciencia es ms profunda, se caracteriza por la fascies deextraeza que tiene el paciente. ste se encuentra totalmente desorientado y nocomprende lo que sucede a su alrededor. Ocurren alucinaciones y otros trastor-nos perceptuales que provocan incoordinacin psquica y motora.

F) ATAQUES CONVULSIVOS

Prdida de la conciencia, cae al piso emitiendo un grito frecuentemente pro-ducido por la contractura brusca de los msculos respiratorios que hacen salir elaire con fuerza. Despus comienza a convulsionar.

Primeramente hace una contraccin muscular generalizada y mantenida du-rante unos segundos (convulsin tnica), porque se mantiene el tono muscular deforma estable y elevado mientras le dura. Despus comienza a hacer contraccio-nes musculares que alternan con perodos de relajacin (convulsiones clnicas).

Durante la crisis puede ocurrir relajacin de esfnteres (se orina y se defeca),expulsa saliva por la boca generalmente manchada de sangre porque se ha mor-dido la lengua por la convulsin, prdida del reflejo corneal.

Finalizada la crisis queda un estado llamado posictal, muy parecido al sueoprofundo. Poco a poco va despertando. Pasada la convulsin, el paciente norecuerda nada de lo que ha ocurrido.

G) COMA

Estado de toma de la conciencia ms profundo que existe. El paciente seencuentra postrado en una cama en estado de gravedad, sus funciones se limitana llevar una vida vegetativa, o sea, que slo funciona el sistema nervioso autno-mo o vegetativo. El resto de las funciones psquicas estn abolidas.15

16

Se limita a respirar, su corazn funciona, su sistema digestivo tambin, al igualque el resto de los aparatos y sistemas indispensables para la vida. Del comasuele evolucionar hacia la muerte o hacia la recuperacin.

H) ESTRECHAMIENTO DE CONCIENCIA

Es caracterstico de la disociacin histrica, el paciente generalmente despusque ha sufrido un disgusto, presenta un cuadro en el que el campo de la concien-cia sufre un estrechamiento y se dirige slo hacia ciertos aspectos. No tieneuna causa orgnica, es de origen funcional y, por tanto, no forma parte del sndro-me cerebral orgnico agudo(SCOA).

Puede emitir gritos, forcejear, golpearse a s mismo o golpear a los dems, aveces contrae sus manos y mantiene una actitud teatral, con pestaeo de susprpados. No hace convulsiones, no presenta relajacin de esfnteres, habitual-mente al caer al piso no se da golpes, sino que se deja caer muy suavemente enpresencia de los dems como mecanismo inconsciente de llamar la atencin.

Pasada la crisis, el paciente generalmente no recuerda lo ocurrido o tiene unrecuerdo muy vago. A veces presenta amnesia lacunar del perodo de la crisis.

II. ATENCIN

Focalizacin del campo de la conciencia, que se dirige hacia un punto determi-nado del medio ambiente, restndole importancia a lo que sucede a su alrededor.Ejemplo: cuando leemos un libro o conversamos con alguien sobre algn temainteresante. Nuestra atencin se dirige hacia lo que nos interesa en ese momento,concentrndonos en ese tema. Podemos dividirla en:

ATENCIN ACTIVA

Concentracin de la atencin hacia algn tema o suceso que ocurre a nuestroalrededor. Adems constantemente estn ocurriendo cerca de nosotros otroshechos que pueden llamar nuestra atencin en un momento determinado y a loscuales no les damos importancia. Ejemplo: si nos encontramos en el aula reci-biendo una clase y estamos concentrados en lo que el profesor nos est explican-do, en ese momento, la atencin activa est en funcin, o sea, hemos focalizadonuestro campo de conciencia hacia el tema que se est impartiendo en la clase.

ATENCIN PASIVA

Capacidad para captar los estmulos que circunstancialmente actan sobre noso-tros. Ejemplo: si en una clase estamos atendiendo la explicacin de un profesor, enese momento, se abre la puerta del aula, entra una persona y nos percatamos de queeso ha sucedido sin haber perdido la concentracin en el contenido de la clase-nuestra atencin pasiva se ha puesto en funcin. Trastornos de la atencin

Trastornos de la atencinSe dividen en:

Trastornos de la atencin activa

A) DISTRACTIBILIDAD

Disminucin de la atencin activa (distrado), sin que necesariamente su aten-cin pasiva est aumentada. Su pensamiento est flotando, vaga hacia re-cuerdos sin importancia y no puede concentrarse en lo que est haciendo.

Estos pacientes se quejan de que al leer un libro tienen que leer un prra-fo varias veces pues cuando terminan, no recuerdan lo ledo; pues cuando lohacen, no se han concentrado adecuadamente en lo que hacan. Estabanpensando en otras cosas, no fijaron su atencin activa en el acto de leer ydespus, por tanto, no han podido fijar en su memoria el hecho realizado deforma mecnica.

B) HIPERCONCENTRACIN

Aumento de la atencin activa (hiperconcentradohacia un tema o un hechointeresante para l), secundariamente, su atencin pasiva est disminuida y noson capaces de captar los estmulos que se suceden a su alrededor en el momen-to en que estn concentrados. Como diramos en el lenguaje popular: se puedeacabar el mundo a su alrededor que ellos no se enteran.

Trastornos de la Atencin Pasiva

A) HIPERVIGILANCIA17

Atencin pasiva exageradamente aumentada, se ve imposibilitado para fijarsu atencin activa en ninguno de los hechos que ocurren a su alrededor, estpendiente de todo lo que sucede cerca de l.

Estado de alerta constante siendo capaz de captar hechos que para las perso-nas normalmente son insignificantes, no puede concentrarse en ninguno de ellosespecficamente, o si lo hace, slo es por un breve instante.

III. MEMORIA

Capacidad que tiene el hombre para fijar en su conciencia los hechos ocurri-dos anteriormente y est dada por la experiencia o el aprendizaje. Mediante ellase recuerdan situaciones previamente vividas, por ejemplo: el color o forma de unobjeto, las caractersticas de una persona conocida, el nombre y cualidades de losanimales, plantas, etc., y todo lo que haya ocurrido anteriormente en nuestrapresencia.

Con relacin al tiempo de los hechos ocurridos y evocados en el campo de la

conciencia, pueden dividirse en:

Memoria de fijacin o antergradaCapacidad para recordar hechos ocurridos recientemente, como lo que comi-

mos el da anterior, lo que hemos hecho en el transcurso del da, con quin hemosconversado, etctera.

Memoria de evocacin o retrgrada

Capacidad de evocar hechos ocurridos hace muchos aos atrs. As se puedememorizar cosas ocurridas durante nuestra infancia, en qu lugar vivamos, qui-nes eran nuestros amigos de juego, etctera.18

Trastornos de la memoriaA) HIPOMNESIA

Disminucin de la memoria.

1. Hipomnesia de fijacin o antergrada.

Dificultad para recordar hechos ocurridos recientemente.No recuerda dnde ha colocado un objeto horas o das antes, olvida algn

recado o mensaje.El hecho que una persona olvide algo en un momento determinado, no signifi-

ca siempre que est enferma. El olvido es normal a medida que pasa el tiempo yno siempre es posible recordarlo todo. Ya nos referimos a esto anteriormente.

2. Hipomnesia de evocacin o retrgrada.

Dificultad para recordar hechos ocurridos hace mucho tiempo.Se olvida de datos de su niez, adolescencia, juventud, etctera.

B) AMNESIAS

Prdida total de la memoria relacionada con un perodo de la vida del pacien-te. Puede ser antergrada (hechos recientes) o retrgrada (hechos antiguos).

C) HIPERMNESIA

Aumento exagerado de los recuerdos. Son capaces de reproducir todos losdetalles de sucesos pasados que incluso aparentemente no haban despertado suatencin.

D) PARAMNESIAS

Deformidad de los recuerdos, donde recuerdan como reales hechos que no19

les han ocurrido. Se diferencia la paramnesia (cree recordar como real el hechoen s), de la mentira (llamada pseudologa fantstica- falsea el hecho a concienciade que es falso, pero trata de engaar a los dems para obtener beneficios propios).

IV. ORIENTACIN

Facultad que tiene el ser humano para ubicarse en el espacio donde se en-cuentra con respecto a:

- Tiempo. Se ubica temporalmente. Conoce ao, mes, da, hora en que seencuentra.

- Persona. Es capaz de conocer e identificar su propia persona (autopsquica)y puede diferenciarla de los dems (alopsquica).

- Espacio. Conoce el lugar donde se encuentra, o sea, todo lo que le rodea.20

Trastornos de la orientacinA) DESORIENTACIN EN TIEMPO

No es capaz de reconocer la hora, el da, el mes o el ao en que estamos. Aveces no sabe diferenciar si es de da o de noche.

B) DESORIENTACIN EN ESPACIO

No puede reconocer el lugar en que est situado, la ciudad o localidad dondevive o donde se encuentra, la provincia o el pas, etc., no reconoce el espacio quele rodea.

C) DESORIENTACIN EN PERSONA

No puede identificar a las dems personas que le rodean habitualmente, talescomo amigos, vecinos, familiares, compaeros de trabajo o estudios, etc., y que lconoce de antemano. Tambin estar desorientado en persona cuando no puedaidentificarse a s mismo.

Esfera o funciones cognoscitivas

El hombre, mediante sus rganos de los sentidos (odo, visin, gusto, olfato ytacto), es capaz de ponerse en contacto con el medio circundante.

Las funciones cognoscitivas, son aqullas que hacen posible que el ser huma-no pueda conocer los fenmenos que suceden a su alrededor (cognoscitiva cono-cimiento).

Incluyen:

1. Sensaciones.2. Percepciones.3. Pensamiento.21

I. SENSACIONES

Estmulos que sentimos a travs de nuestros rganos de los sentidos y que lepermiten al hombre ponerse en contacto con lo que le rodea.

Trastornos de las sensacionesA) HIPERESTESIAS

Aumento exagerado de las sensaciones frente a los estmulos.Pueden ser auditivas, visuales, tctiles, olfatorias y gustativas, de acuerdo al

tipo de estmulo que la produzca y al rgano de los sentidos al que est dirigido.

B) HIPOESTESIAS

Disminucin de la sensacin habitual o normal, que debe producirse frente aun estmulo determinado.

Se clasifica en relacin con el rgano de los sentidos que est afectado. Entreellas podemos sealar la hipoacusia que es la disminucin de la audicin, lahipoestesia tctil o trmica cuando se refiere a la disminucin de la sensibilidad alcalor o al contacto con los objetos, etctera.

C) ANESTESIAS

Falta total de las sensaciones por uno o varios estmulos sensoriales. (al sonido-acusias o sorderas; la visin- ceguera, ambliopas o amaurosis; tacto- tctiles).

D) PARESTESIAS

Sensaciones errneas ante un estmulo. Por ejemplo: cuando el paciente tocauna superficie rugosa tiene la sensacin de estar tocando algo fro o caliente sinque realmente lo est.

E) CENESTOPATAS

Sensaciones imprecisas que el paciente refiere tener en sus rganos internosy/o msculos. Habitualmente desagradables para l y se queja de malestar inter-no que no puede precisar con exactitud como lo hara una persona al sentir doloren una vscera.22

II. PERCEPCIONES

Imagen psquica que el sujeto se forma del objeto real que se encuentra pre-sente delante de l. Lo percibe como un todo uniendo todas las sensaciones oestmulos sensoriales que el mismo le produce.

Percibimos al objeto con todas sus cualidades, sin embargo, para que poda-mos identificarlo, relacionarlo con otras cosas, reconocerlo, saber cmo se llama,para qu nos sirve, etc., tiene que efectuarse otro proceso mucho ms complejoen nuestro sistema nervioso central y que lo constituye el pensamiento.23

Trastornos de las percepciones

A) ILUSIONES

Percepcin errnea o falsa con respecto a un objeto presente delante delpaciente. El objeto debe encontrarse dentro del campo sensorial del sujeto(en el lugar que se encuentra situado la persona es capaz de percibirlo contodas sus cualidades).

El paciente confunde las cualidades de los cuerpos que tiene presenteen su campo sensorial. Por ejemplo: al or el sonido del viento, le parecepercibir pasos de personas que se acercan; ante un animal, cree ver auna persona o un monstruo; ve un vestido colgado y cree ver una perso-na, etctera.

Se pueden producir en estados de salud y estar condicionadas por situa-ciones de tensin emocional, estos es completamente normal y a la mayorade las personas les puede haber sucedido.

B) ALUCINACIONES

Percepcin falsa de un cuerpo que no se encuentra presente en el camposensorial en el momento de la vivencia. Por ejemplo: un paciente dice orvoces de personas cuando se encuentra solo en un lugar; dice ver objetosdelante de l que realmente no existen en el momento que le ocurre, etc.; elalucinado percibe el objeto inexistente como si realmente estuviera pre-sente y tiene absoluta conviccin de ello.

De acuerdo al rgano de los sentidos que afecta, pueden ser: visuales,auditivas, gustativas, olfatorias y tctiles.

De acuerdo con el contenido o complejidad de la alucinacin, staspueden ser: simples (percibir una luz, or un ruido, murmullos sin un conteni-do de inters, percibir que lo llaman por su nombre, etc.), o complejas (tienenun contenido ms profundo e indican que la persona est ms seriamenteenferma que en el caso anterior, pueden ser conversaciones, or voces que leofenden, le dicen cosas desagradables, le dan rdenes; ver personas delantede ellos e incluso combinar dos tipos de alucinaciones pues esas personasque ven, adems, les hablan, etctera.

C) PSEUDOALUCINACIONES

Percepcin errnea que se encuentra fuera del campo perceptual del su-jeto enfermo. O sea, el objeto se percibe all donde normalmente no puedepercibirse. Ejemplo: un paciente se queja de or voces dentro de la cabeza, o24

25

ver un animal dentro de su estmago. Normalmente las voces se oyen en elodo, que es el rgano receptor de los sonidos y los animales los vemos anuestro alrededor. ste es un sntoma frecuente en los pacientesesquizofrnicos.

D) DESREALIZACIN

Percibe los objetos con la misma nitidez que antes, pero le parece que noexisten, no puede precisar si verdaderamente con reales. No tiene concien-cia de que lo que percibe se corresponde con la realidad. Dicen que notanlas cosas raras, como si no existieran, como si todo a su alrededor fuera unafantasa.

E) DESPERSONALIZACIN

Percibe sus propias vivencias pero no las reconoce como propias. A l leparece que aunque estn producidas en su cuerpo, le son extraas, ajenas, comosi no fuera l quin percibe, piensa o acta.

F) METAMORFOSIS

Alteracin en el tamao o la forma de los objetos que el paciente percibe. Elsujeto refiere que ve las cosas mayores o menores que su tamao real o sencilla-mente percibe modificada su forma, ya sea alargada, redondeada, ms chata,etctera.

G) TRANSFORMACIN

Se percibe como si no fuera l, considera que es otra persona. Ha perdido suidentidad propia para convertirse en otro sujeto, habitualmente relacionado conalgn personaje destacado en el campo de la cultura, deportes, poltica, la ciencia,etctera.

III. PENSAMIENTO

Fenmeno psquico que se produce en el cerebro humano al relacionar losobjetos del mundo real, entre s. Reflejo de la realidad objetiva en el cerebro delhombre. El pensar se origina a partir de sensaciones y percepciones, donde elsujeto es capaz de abstraerse y relaciona un objeto, persona o situacin y sus

caractersticas, teniendo en cuenta vivencias anteriores, lo que le permite reco-nocer lo que sucede.

De esta forma el individuo ha pasado de las sensaciones aisladas que le pro-duce el objeto a la percepcin del objeto como un todo y de ah a la abstraccin desu pensamiento relacionndolo con hechos anteriores, con otros objetos y llegar auna conclusin que es su identificacin.

Se explora:

1. Segn su origen.2. Segn su curso.3. Segn su contenido.26

Trastornos del pensamiento

1. Alteraciones segn el origen del pensamiento:

a) Real o lgico. Se nutre de vivencias reales de la vida cotidiana. Esto es loque ocurre normalmente a toda persona sana. Tambin puede ser real enalgunas enfermedades en las que el sujeto no ha perdido contacto con larealidad y que llamamos de nivel neurtico.

b) Irreal o ilgico. Se nutre de vivencias fantsticas o patolgicas como lasilusiones, alucinaciones, pseudoalucinaciones, desrealizacin,despersonalizacin, transformacin, etctera.

c) Pensamiento autista. El pensar se origina a partir de vivencias perceptualesque no se corresponden a la realidad. Es un pensamiento lleno de fantasa.Generalmente surge a partir de una sensacin o percepcin anormal, habitual-mente alucinatoria.

Para poder comprender este trmino, debemos remitirnos a lo que ocurrenormalmente en las personas sanas mientras duermen o lo que ocurre a los niosen sus juegos fantsticos durante los cuales se ensimisman y creen ser vaquerosdel oeste, pistoleros, extraterrestres, padres o madres, personajes de diferentespelculas o historietas, etctera.

2. Alteraciones segn el curso del pensamiento

Se explora a travs de la conversacin. A medida que el sujeto va hablando,expresa lo que piensa y la forma en que lo hace. As podremos conocer no slolas alteraciones del curso, sino tambin del origen y del contenido que estudiare-mos posteriormente.

A) LENTIFICACIN DEL PENSAMIENTO

Retardo o lentificacin en la produccin de las ideas. Conversa muy lenta-mente, cuando le dirigimos una pregunta, demora en contestar y cuando lo hace,su dilogo se torna tedioso, como si tuviera que hacer un tremendo esfuerzo paracoordinar sus ideas. Este sntoma es frecuente en pacientes portadores de cua-27

dros depresivos graves.

B) ACELERACIN DEL PENSAMIENTO

Se caracteriza por el desarrollo rpido de las ideas. Los pacientes respondenlas preguntas muy rpido y su conversacin es acelerada habitualmente muyrica en palabras y expresiones. Este sntoma es caracterstico de los cuadros demana.

C) FUGA DE IDEAS

Grado mximo de aceleracin del pensamiento. El paciente piensa ms rpi-do de lo que es capaz de transmitir mediante el lenguaje. Su conversacin esmuy rpida y no le permite decir todo lo que piensa, por lo que no concluye laidea que expresa y a veces resulta incomprensible para el que lo escucha. Comosu nombre indica, las ideas se le fugan al paciente.

D) PROLIJIDAD

Detallismo en la conversacin, da muchos rodeos innecesarios, haciendoalusin a hechos y sucesos que no tienen tanta importancia, pero que serelacionan con la idea central de lo que quiere expresar. No pierden el obje-tivo de su conversacin, pero sta se hace cansona por todos los detallesque no son necesarios. Por ejemplo: un sujeto quiere expresar que por lamaana sali de su casa para llegar a su trabajo y para ello comienza arelatar que al salir cerro la puerta con llave, que guard las llaves en el

R e p re sen ta c i n e sq u e m tic a d e lo s tr as to rn o s d e l c u rso d e l p e n sa m ie n to

P ro l ijid a d :

In te rru p c i n :

D isg re g ac i n :

In c o h e re n c ia :

P erse v e ra ci n :

P en sa m ie n to n o rm a l:28

bolsillo, tom un cigarrillo y lo encendi con un fsforo que le facilit unhombre que pasaba por all cerca, puesto que l no tena; as continua elrelato diciendo que despus se baj, encendi otro cigarro y se dirigi altrabajo, etctera. Para llegar al objetivo final, ha dado toda una serie derodeos innecesarios.

Este sntoma es frecuente en pacientes que son portadores de enferme-dades como las demencias y trastornos obsesivocompulsivos, que estudiare-mos ms adelante.

E) PERSEVERACIN

Repeticin de una idea o conjunto de ellas varias veces en el transcursode la conversacin y aunque tratemos de desviar el curso del pensamientohacia otro tema, el paciente vuelve a insistir en la idea y la repite una yotra vez.

A veces se trata de una idea, frase o simplemente palabra que se repitedurante el dilogo de forma reiterativa e innecesaria. Se ve con frecuenciaen enfermedades como la esquizofrenia, los trastornos orgnicos y dentro deellos es frecuente en las demencias.

F) INTERRUPCIN DEL PENSAMIENTO

Robo del pensamiento, el paciente en su conversacin de pronto se detienesin haber terminado la idea central, manifestando que se le fue la idea de lo queestaba diciendo. Es como si le robaran el pensamiento. A veces el pacientemanifiesta que la mente se le queda en blanco.

G) DISGREGACIN

Incongruencia en las frases que dice el paciente sin que una tenga relacincon la otra. Por ejemplo: un paciente dice y la naranja es dulce y sabrosa pero yome quedo en la casa porque la silla est en su sitio. En este ejemplo, la primerafrase no tiene relacin con la segunda ni con la tercera.

H) INCOHERENCIA

Falta de conexin lgica entre las palabras que componen una frase y que sehace totalmente incomprensible para el interlocutor. Verdaderamente lo que seproduce es una ensalada de palabras y podramos decir que hay una rupturadel pensamiento del paciente. Por ejemplo: mi casa lava la perra ojo el caballo lapiedra sienta en la cocina.29

Este sntoma puede verse en pacientes esquizofrnicos con un gran deterioroo en otros cuadros psicticos con toma de la conciencia.Representacin esquemtica de los trastornos del cursodel pensamiento

Nota: La aceleracin, lentificacin y fuga de ideas, no son posibles de repre-sentar esquemticamente; pues habra que tener en cuenta el factor tiempo en laproduccin de las ideas.

3. Alteraciones segn el contenido del pensamiento

A) IDEA SOBREVALORADA

Exceso de valoracin o de importancia de un asunto que realmente no lo tiene.Por ejemplo: una persona tuvo una pequea discusin de trabajo con otra. Termi-nada la misma, el asunto queda aclarado y totalmente solucionado, sin embargo,ella sigue pensando que el problema ha sido grave y puede darle tanto valor quecree que por lo ocurrido va a ser sancionada.

B) IDEA FIJA

Refleja un fenmeno real y lgico, pero aparece en el campo de la concienciadel individuo persistentemente y en contra de su voluntad. Refiere que no puedeapartar de su mente un pensamiento o una idea y aunque haga un esfuerzo paraapartarla, no lo logra. Por esos motivos resulta incmoda para el enfermo que latiene.

C) IDEA FBICA

Refleja miedo o temor, comprende que ese miedo no tiene fundamento puesanaliza que no hay una causa para que lo sienta; sin embargo, aunque trate deapartarlo de su mente, no puede hacerlo.

Con cierta frecuencia tambin la fobia est centrada en el temor a ciertosanimales como: perros, gatos, ranas, lagartos, etc., en estos casos estamos enpresencia de una zoofobia, o tambin hacia ciertas situaciones de la vida cotidiana30

como el encontrarse en un lugar cerrado como elevadores, guaguas llenas de pasa-jeros, habitaciones cerradas, etc. En este caso hablamos de una claustrofobia.

Hay otras situaciones comunes en la cotidianeidad como el cruzar una calle

muy espaciosa, o permanecer en una plaza grande estando vaca de otras personas,etc. Este temor a los espacios abiertos se denomina agorafobia. Otras situacionescomo sumergirse en el agua o permanecer debajo de una ducha, estar en lugareselevados o alturas; tambin pueden ser situaciones provocadoras de temor.

D) IDEA OBSESIVA

No puede apartarla cuando se produce a pesar de los esfuerzos que haga elpaciente, o sea, es una idea parsita y morbosa, sin embargo, por su contenido,tiene la caracterstica de ser absurda, ilgica y el propio paciente la reconocecomo tal. Por ejemplo: un individuo piensa que si no se sienta al lado de la puertadel aula donde estudia, suspender el examen.

l reconoce que ha estudiado lo suficiente para obtener buenas notas, sinembargo, no puede apartar la idea de que si no lo hace va a suspender. Confrecuencia se acompaa del acto y de esa forma el paciente siente cierto alivioa su preocupacin absurda.

E) IDEA DELIRANTE

Falsa imagen de un hecho que no se ha producido o la deformacin de unsuceso que s ocurri. Tiene cuatro caractersticas bsicas:

1. Es irreal. Porque el pensamiento que tiene el paciente no es como realmentel cree, no es verdadero.

2. Es ilgica. Por lo absurdo que su contenido tiene.3. Es morbosa. Porque se hace pertinaz, constante, el individuo que la posee no

puede apartarla de su mente y se convierte verdaderamente en un morbo.4. Es irreductible. Aunque intentemos por medio del convencimiento de lo que

l piensa es irreal, ilgico, no logramos convencerle. Slo el tratamiento escapaz de hacerlo desaparecer.

Por ejemplo: un paciente llega a consulta refiriendo que l ha notado que sufamilia y sus amigos se han complotado para hacerle dao, que le quieren enve-nenar la comida para matarlo, etctera.

Si tratamos de convencerlo mediante la palabra, no lo lograremos nunca.Muchas veces lo que logramos es que se enfade e incluso pueda incluirnos en sucomplot delirante a nosotros tambin.31

Tipos de ideas delirantes segn la caracterstica de sucontenido

I. De dao o perjuicio: Refiere a algn dao para el propio paciente.II. De persecucin: Refiere a vigilancia, chequeo o persecucin a su persona.

III. De influencia: Refiere que existe una fuerza externa que influye en elpensamiento del paciente. Habitualmente estos enfermos refieren que leestn controlando la mente, todo lo que l piensa, a veces por una fuerzasobrenatural, otras por aparatos especiales, otras por telepata, etctera.IV. De grandeza: Refieren una exaltacin de las cualidades personales del indi-viduo. A veces estos enfermos creen ser grandes personajes, haber hecho des-cubrimientos o inventos que lo han hecho famosos, que tienen relaciones directascon el presidente de la repblica, etc. A este tipo de delirio tambin se le llamaexpansivo.V. De referencia: Refiere que las dems personas que le rodean hablan mal de

l, se ren o se burlan,etctera.VI. De autorreproche: Refiere haber cometido algn delito grave, haber hechoalgo de lo que se siente arrepentido y culpable. En estos casos realmente elindividuo no ha cometido ninguna falta o delito, pero l asegura que s y esto leremuerde la conciencia y le hace sufrir.VII. De nihilismo o nihilistas: Refiere sentir su propio cuerpo muerto, como sihubiera dejado de existir. A veces esa sensacin de muerte o destruccin seproyecta hacia las cosas o personas que le rodean. Estas ideas, al igual que las deautorreproche se ven en pacientes con cuadros depresivos graves.

Esfera o funciones afectivas

Se refieren al estado de nimo del sujeto o tono afectivo, que puede variardesde la alegra hasta la tristeza, est vinculado a la relacin que existe entre lasnecesidades del sujeto y el grado de satisfaccin que el medio le brinda.

En la esfera afectiva tenemos que estudiar las emociones y los sentimientos.

I. EMOCIONES

Cambios bruscos del estado de nimo, que comienzan con la misma rapidezque desaparecen, aparecen bruscamente, se desarrollan con gran rapidez, hastaalcanzar en un perodo breve su mxima expresin, para seguidamente volver alestado de nimo habitual del individuo.

Por ejemplo: la reaccin de miedo ante una situacin de peligro para el sujetoo de ira ante un desagravio u ofensa. En las emociones se establece una relacinntima entre el sujeto y el objeto o situacin con la que va a relacionarse. Estntambin relacionadas con las necesidades biolgicas del sujeto.32

En el caso de la reaccin de miedo o de ira, el individuo se defiende de laamenaza del medio, a travs de la huda en el primer caso o a travs de la agre-sin en el segundo. Existe una necesidad de mantener la integridad personal o loque muchos autores han decidido llamar instinto de conservacin.

II. SENTIMIENTOS

Se establecen poco a poco, su comienzo es lento, progresivo, a medida que elindividuo va satisfaciendo sus necesidades afectivas, son ms estables y durade-ros y desaparecen tambin con la misma lentitud que aparecieron. Estn ntima-mente relacionados con las necesidades sociales del individuo.

El amor que puede sentir una pareja constituye un sentimiento, que surge

lentamente y se mantiene a travs del tiempo. Ese sentimiento amoroso puededesaparecer, pero ir desapareciendo tambin lentamente, a medida que en larelacin vayan surgiendo frustraciones.

El amor a la Patria, el amor a los padres, a los hijos, etc., constituyen tambinsentimientos. Las emociones se traducen en alegra, tristeza, angustia, miedo,pnico. Los sentimientos pueden ser de amor, odio, la vocacin por una carrera,el concepto de la esttica, etctera.

ESQUEMA DE LAS CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LASEMOCIONES Y LOS SENTIMIENTOS

Caracterstica Emociones Sentimientos

Comienzo Brusco Lento, paulatinoDesarrollo Rpido ProgresivoTiempo de duracin Breve DuraderoFinal Ms o menos brusco Lento, paulatino

La reaccin afectiva normal de un sujeto es llamada eutimia.33

Trastornos de la esfera afectiva

1. Trastornos cuantitativos

Intensidad o magnitud del tono afectivo del individuo. Miden cantidad.

A) HIPERTIMIA

Aumento del tono afectivo o respuesta emocional del sujeto ante situacionesque en el medio se producen. Este aumento puede ir hacia dos vertientes:

I. Placentera. Provoca un efecto agradable o de placer para el sujeto.II. Displacentera. Provoca un efecto de disgusto, malestar o desagrado.

B) HIPOTIMIA

Estado de disminucin del tono afectivo, en estos casos las reacciones emo-cionales se encuentran disminuidas.

C) ATIMIA

Abolicin de la respuesta afectiva o del tono afectivo del sujeto. No existerespuesta ante ningn estmulo del medio, desde el punto de vista emocional.

2. Trastornos cualitativos

Alteraciones del tono afectivo, teniendo en cuenta las cualidades del mismo,donde existe un aumento o una disminucin de la reaccin emocional.

Los siguientes trastornos se corresponden cuantitativamente con la hipertimiaplacentera:34

A)EUFORIA

Estado de nimo tambin placentero, producido por una alegra inmotivada. Elindividuo est alegre, pero no sabe por qu.

B) MORIA

Estado de alegra insulsa, sosa, que no tiene sentido. Podramos decir quees una alegra estpida, tonta y puede verse en pacientes con tumoracionescerebrales o retrasos intelectuales profundos.

C) HIPOMANA

Exaltacin del estado de nimo o de alegra exagerada, donde el pacientemuestra su grado elevado de satisfaccin que no siempre concuerda con la rea-lidad circundante. Estos pacientes se muestran muy jocosos, chistosos, en extre-mo alegres, resultan muy simpticos a los interlocutores.

D) MANA

Grado mximo de exaltacin del tono afectivo de un individuo y ese estadosiempre se acompaa de una conducta excitada. Estos pacientes suelen ser enextremo inquietos, comienzan una actividad y no la terminan para luego comen-zar otra, son en extremo simpticos. Hacen chistes, se ponen a bailar, cantar, suconducta sexual es exagerada (hipererotismo).

Los siguientes trastornos se corresponden desde el punto de vista cuantitativocon la hipertimia displacentera:

E) ANSIEDAD

Sentimiento de inconformidad, desasosiego en el sujeto, generalmente de unacausa desconocida que se acompaa de cierta inquietud, a veces ligero temblor,lenguaje entrecortado, manifestaciones neurovegetativas tales como enrojecimientoo palidez de la cara, escalofros, sudoracin de manos y pies, a veces ms gene-ralizada, erizamiento de los vellos, palpitaciones, etc., la ansiedad tiene sus mani-festaciones subjetivas y objetivas:

I. Manifestaciones subjetivas de la ansiedad: Sensacin de opresin en elpecho, de intranquilidad, desasosiego, entre otros.II. Manifestaciones objetivas de la ansiedad: El temblor, la sudoracin de las

manos, la palidez o enrojecimiento de la cara, la inquietud, etctera.

F) TRISTEZA

Estado afectivo de insatisfaccin de las necesidades de la persona. Se carac-teriza por el abatimiento que el paciente nos muestra. Fascies de infelicidad, es lallamada fascies de OMEGA. Puede acompaarse de llanto, pero muchas veces35

el paciente se encuentra tan triste que no es capaz de llorar y en estos casos esen los que el enfermero tiene que tener mayor cuidado, pues su estado es gravey hay una gran tendencia al suicidio.

G) DISFORIA

Estado de mal humor que se traduce por gran irritabilidad. Este mal carcterlleva con cierta frecuencia a conductas agresivas del paciente. Son individuosque se molestan por cualquier cosa, incluso ante situaciones insignificantes. Esfrecuente en pacientes con alguna forma clnica de epilepsia, en dementes, otroscuadros orgnicos y durante las depresiones.

Los trastornos que mencionaremos a continuacin, desde el punto de vistacuantitativo se corresponden con una disminucin de la respuesta afectiva delsujeto ante alguna situacin. Con la hipotimia se corresponde:

H) INDIFERENCIA AFECTIVA

Disminucin de la reaccin emocional de un sujeto ante situaciones que s debenproducirle algn tipo de respuesta afectiva. No muestran ningn cambio o muy pococambio en sus expresiones cuando en el medio se produce algn hecho que normal-mente debe provocarle agrado, malestar, inconformidad, placer, etctera.

Con la atimia, desde el punto de vista cuantitativo, se corresponde:

I) APLANAMIENTO AFECTIVO

Grado mximo de indiferencia afectiva, ausencia de respuesta afectiva, portanto estamos en presencia de una atimia (apartcula privativa, timiaafecto). Es-tos pacientes se muestran ammicos, o sea, que no tienen ninguna expresin en summica o gestos faciales que indiquen cambios en su estado anmico. Hemosvisto a un paciente que ante la noticia del fallecimiento de su madre -a la quequera mucho - se ha mantenido totalmente inmutable. No ha mostrado tristezaalguna ni se ha comportado como si la noticia le causara sorpresa siquiera. Estossntomas son caractersticos de los procesos esquizofrnicos.

Otros trastornos cualitativos de la esfera afectiva son:

J) AMBIVALENCIA AFECTIVA

Reaccin emocional doble de un sujeto frente a una situacin dada, con unsentido contrapuesto. Por ejemplo: sentir odio y amor a la vez cuando se encuen-tra con una persona, sentir alegra y tristeza frente a una noticia que se le hadado, etc. Como observamos, el paciente tiene dos reacciones emocionales con-trapuestas ante un mismo estmulo. De ah su nombre de ambivalencia.36

K) DISOCIACIN IDEOAFECTIVALlamada afecto discordante. Reaccin emocional contrapuesta a la que habi-tualmente debe producirle a un sujeto una situacin dada. Por ejemplo: sentiralegra ante la muerte de un familiar o amigo querido, sentir tristeza ante unanoticia agradable, etc. Se ha producido una reaccin emocional contraria a la quedebe producirle el estmulo en cuestin. Est disociada la idea de la respuestaafectiva. Este sntoma, al igual que la ambivalencia, son caractersticos de laesquizofrenia.

Esfera o funciones conativas

En las funciones conativas estudiaremos la conducta del hombre. Est consti-tuida por varios elementos:

1. Los reflejos nerviosos: Se estudiaron en fisiologa y dentro de ellos los refle-jos de los msculos estriados (recordar el acto reflejo que se produce cuandonos pinchamos el dedo con una aguja) y los reflejos neurovegetativos los cua-les se producen frente a estmulos del medio. Por ejemplo: al ver una comidaapetitosa se produce un reflejo de salivacin y comenzamos a segregar saliva.

2. La actividad verbal o lenguaje: Es una caracterstica propia y exclusiva delser humano y que lo diferencia del resto de las especies biolgicas inferioresexistentes en la naturaleza.

La actividad motora, o sea, de los movimientos, puede ser voluntaria einvoluntaria. La primera es especfica del hombre y est condicionada por lavoluntad de la persona. Ejemplo: camino hacia la cocina en busca de algn ali-mento porque tengo hambre, me quedo acostado en la cama porque tengo sueoo estoy cansado, etctera.

Siempre va a estar determinada por las necesidades y motivaciones afectivasdel individuo. La actividad motora involuntaria est dada por los reflejos ya estu-diados anteriormente y no estn condicionados por la voluntad del sujeto.

Se dice que la conducta del individuo tiene dos fases:

Fase conativa: es la fase de preparacin para el movimiento y tiene un com-ponente bsicamente volitivo, o sea, tiene que ver con la voluntad del sujeto.Tambin se le llama fase implcita.

Fase motora: esta es la fase de accin propiamente dicha, de realizacin delmovimiento. Es tambin denominada fase de accin explcita o de la conducta.

En la primera el sujeto se prepara para la accin. En la segunda acta comotal. Basndonos en esta divisin, estudiaremos las alteraciones que en esta esfe-ra podemos encontrar.37

Trastornos de la esfera de la conductao conativa

Los trastornos de la conducta se clasifican en dos fases:

Fase conativa

TRASTORNOS CUANTITATIVOS

HIPOBULIA

Pocos deseos de hacer las cosas (hipopoca, buliavoluntad), en estos casos apesar de ello hace las cosas, quizs con cierta lentitud o pereza, pero las hace.Este es un sntoma que podemos ver en pacientes deprimidos, en los que sudepresin no es grave.

ABULIA

Prdida total del deseo de hacer las cosas (apartcula privativa, buliavoluntad),sin embargo el paciente puede hacerlas. Este sntoma es frecuente tambin enenfermos con cuadros depresivos o en fases de sntomas negativos de laesquizofrenia y se presenta como una apatoabulia.

HIPERBULIA

Aumento exagerado de los deseos de hacer las cosas (hiperaumento,buliavoluntad), se muestran pletricos de planes de actividad. A veces estos de-seos no siempre se acompaan de la accin como ocurre en la alegra y otrasveces s, como puede verse en la mana.38

TRASTORNOS CUALITATIVOS

TRASTORNOS DE LAS NECESIDADES ALIMENTICIAS

ANOREXIA

Prdida total o parcial del apetito o los deseos de ingerir alimentos, es unsntoma comn en muchos cuadros clnicos, no solamente de tipo psiquitricoscomo la depresin por ejemplo, sino tambin lo encontramos formando parte delsndrome general (astenia, anorexia y prdida de peso) y de muchas enfermeda-des somticas (del resto de los aparatos y sistemas del organismo).

BULIMIA

Apetito exagerado, desmesurado, se siente hambriento en todo momento. Nollega a saciar su hambre aunque haya comido lo suficiente. Generalmente estesntoma se acompaa de ansiedad marcada y es bastante comn en personasobesas.

COPROFAGIA

Deseo de ingestin de heces fecales u otras sustancias de origen orgnico noopiada para la alimentacin (alimentos descompuestos, por ejemplo).

TRASTORNOS DE LAS NECESIDADES SEXUALES

HIPEREROTISMO

Aumento del deseo sexual en el individuo, constantemente estn hablando desexo, a todas las cosas le ven un enfoque de contenido sexual o si no, se lobuscan.

ANAFRODISIA

Prdida del deseo o apetito sexual, es frecuente en los cuadros depresivos.

HOMOSEXUALIDAD

Deseo sexual hacia personas del mismo sexo.39

TRASTORNOS DE LOS IMPULSOS VITALES O NECESIDADESVITALESALGOFILIA

Prdida de la reaccin de defensa del individuo ante estmulos que afectan suintegridad personal. Ante la amenaza de ser herido con un arma blanca, vidrio ofuego, golpes, etc., no presenta la reaccin de defensa que normalmente tendrauna persona cualquiera.

PUSILANIMIDAD

Aumento exagerado de defensa ante situaciones que amenazan su integridad,muestran un miedo abrumador ante situaciones de mnimo peligro o malestar,como por ejemplo: cuando lo vamos a inyectar o cuando les vamos a examinar lagarganta con un depresor lingual o cuando lo vamos a reconocer con elestetscopo, etctera.

Fase motora

Cuando el deseo se acompaa de la accin.a)Trastornos de los movimientos voluntarios e involuntarios.

TRASTORNOS CUANTITATIVOS

HIPOQUINESIA

Disminucin o lentificacin de los movimientos, principalmente los vo-luntarios. Se muestran perezosos en sus movimientos, sus actos son len-tos y dificultosos. Nos da la impresin que hacen un esfuerzo sobrehu-mano para lograr un movimiento que en otra persona normal es habitualy sencillo.

AQUINESIA

Prdida total o casi total de los movimientos voluntarios del paciente. Se muestraacostado o sentado en la misma posicin durante muchas horas seguidas.40

HIPERQUINESIA

Aumento de la actividad motora voluntaria del paciente, hiperactividad que el

paciente habitualmente reconoce. Sabe lo que hace y por qu lo hace. Se mue-ven de un lugar a otro en constante actividad. Puede manifestar de dos formas:

Productiva: Inquietud que presenta la persona, y aprovecha para hacer algoproductivo, til y esta forma se asocia a estados habituales de algunos tipos depersonalidades o a cuadros de ansiedad.

Improductiva: Inquietud que presenta la persona caracterizada por movi-mientos que no cumplen un fin especfico. Caminan por la casa o la sala delhospital de un lado a otro sin un objetivo, si se sientan se mecen constantementeaunque sea en una silla o mueven las piernas, etc. Este tipo de hiperquinesia se puedever cuando la ansiedad es en extremo intensa o cuando es de un nivel psictico.

TRASTORNOS CUALITATIVOS

AGITACIN PSICOMOTORA

Grado mximo de hiperquinesia, aumento exagerado de todos los movimien-tos los que son de forma improductiva para l o la colectividad y no puede expli-carnos el por qu de su hiperactividad. Es comn ver pacientes con cuadros deagitacin psicomotora con movimientos desorganizados aumentados, a los quemuchas veces hay que restringir para evitar autolesiones o que puedan agredir aotras personas.

ECOPRAXIA

Repeticin involuntaria de un movimiento que el paciente observa en las per-sonas cercanas, o sea, imita la accin que otro sujeto presente delante de lrealiza sin que sta tenga ninguna justificacin lgica.

ACTOS IMPULSIVOS

Actos realizados bruscamente sin que pueda conocer la causa de los mismos,generalmente stos tienen una tendencia a la agresividad o a la destruccin. Laimpulsividad es un sntoma comn en las personas que presentan algn trastornoorgnico cerebral o en ciertos tipos de trastornos de la personalidad.41

MANERISMO

Actos ms o menos complicados que no son imprescindibles para la realiza-cin de un movimiento determinado. Ejemplo: el paciente con manerismo, puedehacerle un recorrido especial al cubierto, totalmente innecesario para llevarse elalimento a la boca.

AMBIVALENCIA MOTORA

Indecisin del paciente al realizar un movimiento. Por ejemplo: al tender lamano para saludar a otra persona, la retira antes de efectuar el saludo, al tratarde entrar a una habitacin, se detiene en la puerta sin llegar a hacerlo y sin saberpor qu se ha detenido.

NEGATIVISMO

Negacin del paciente a hacer algn acto que le indiquemos. Existen dos tiposde negativismos:

Activo: al orientar que haga una actividad determinada, hace todo lo contrario delo ordenado. Por ejemplo: si le pedimos abrir la boca, ste la cierra fuertemente.

Pasivo: es una negativa del paciente para realizar el movimiento indicado,sencillamente no lo hace y se mantiene inmutable ante la orden u orientacindada.

ACTOS COMPULSIVOS

Generalmente van precedidos de una idea obsesiva (trastorno del contenidodel pensamiento). Actos repetitivos que tienen la caracterstica de parecer unaverdadera ceremonia o ritual.

Ejemplo: el paciente al cerrar la puerta de su casa, la revisa varias veces paracerciorarse de que la ha dejado cerrada. Con frecuencia ocurre que estas perso-nas al caminar por las calles se ponen a pisar las ranuras de las aceras, etc.Cuando son precedidas por ideas obsesivas, el rito -que tambin tiene un carcterabsurdo-es un trastorno obsesivo compulsivo.

La idea es absurda, pero si no hace el ritual, se le genera una angustia marca-da, al hacerlo se alivia la ansiedad.

TRASTORNOS DE LOS HBITOS

Del sueo42

INSOMNIO

Prdida del sueo o la dificultad para dormir. Se clasifica en:

Vespertino: Dificultad de la persona para conciliar el sueo. Al individuo lecuesta trabajo quedarse dormido, pero cuando lo hace logra dormir por lo gene-ral, si no tiene asociado algn otro tipo de trastorno del sueo. Es caractersticode los cuadros de ansiedad.

Matinal: Duerme la primanoche y despierta de madrugada y no puede conti-nuar durmiendo. Es caracterstico de los cuadros depresivos.

Intermitente: Duerme a intervalos, despierta y vuelve a conciliar el sueo,para luego despertar de nuevo y volver a dormirse, etctera.

Mixto: Combinacin de diferentes tipos de insomnio.Total: No logra dormir en toda la noche.

HIPERSOMNIO

Duermen demasiado, siempre se muestran somnolientos. En este caso debe-mos tener en cuenta que normalmente hay personas que necesitan ms de 8horas de sueo en 24 horas.

De la Alimentacin

PICA

Hbito de comer sustancias inorgnicas no apropiadas para la ingestin, talescomo la cal o la tierra. Con cierta frecuencia hay personas que gustan de comerpiedrecitas recogidas del suelo o cscaras de la pintura de cal de las paredes.

MALACIA

Hbito de combinar sabores que comnmente no combinan en la alimenta-cin. Ejemplo: comer mango ligado con arroz, frijoles con postres, etctera.

De la Higiene

ABANDONO DE LOS HBITOS HIGINICOS O DEL ASPECTO PERSONAL

Se dejan de baar, de afeitar, pelar, se muestran sucios, desaliados, con malolor, generalmente con los cutis seborreicos, el pelo grasiento, uas sucias, etc.,este sntoma est presente en cuadros de deterioro esquizofrnico, demencialeso depresivos severos.43

TRASTORNOS DE LOS HBITOS SEXUALES

- Frigidez: Prdida de la sensacin sexual que se ve con frecuencia en algunamujeres. Hoy en da se hablan de anorgasmia (la ausencia de orgasmo), elvaginismo (presencia de molestias o dolor durante el coito).

- Impotencia: Prdida de la ereccin del rgano viril (disfuncin sexual erctil),la eyaculacin precoz o retardada.

- Homosexualismo: Prctica de actividades sexuales con personas de su mis-mo sexo.

- Sadismo: Satisfaccin que sienten determinadas personas al maltratar a supareja durante el acto sexual.

- Masoquismo: Satisfaccin sexual al ser golpeado o maltratado fsicamente.- Exhibicionismo: Placer de exhibir sus genitales a las personas que le rodean.- Boyerismo o boyeurismo: Placer sexual al ver a una pareja realizar el acto

amoroso a travs de una hendidura.- Fetichismo: Placer sexual que experimentan al tocar u oler una prenda de una

persona del sexo que desea.- Necrofilia: Prctica sexual realizada con cadveres.- Pedofilia o paidofilia: Prctica sexual con nios.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

- Mutismo: Falta total o parcial de la actividad verbal. Habitualmente no hablanni responden las preguntas formuladas por una negativa a hacerlo.

- Ecolalia: Repeticin de frases o palabras que dice el interlocutor, pero casisiempre no lo hace textualmente sino que escoge el final de una frase o pala-bras aisladas que ha odo a otra persona que tiene delante. Es como un eco.

- Tartamudez: Dificultad para articular las palabras en su ritmo y afluencia ver-bal normales, lo que provoca espasmos al expresar lo que se desea (gaguera).

- Dislalia: Sustituyen un sonido por otro al hablar o simplemente distorsionan lapronunciacin de algunas de las palabras.

- Verbigeracin: Repeticin innecesaria y de forma automtica de frases o pa-labras sin sentido, ni tiene relacin lgica con el contenido de la conversacin.Es sntoma frecuente en la esquizofrenia.

- Estereotipia verbal: Repeticin de una expresin o vocablo intercalado en eldiscurso del sujeto; se hace habitual en l y con frecuencia lo caracteriza. Aveces se utilizan las expresiones: verdad, as, no ves, anj, entiende, es decir,etc. son como muletillas al hablar.

Funciones de relacin

Las funciones de relacin nos dan la ocasin de conocer las relaciones delindividuo tanto consigo mismo como con el medio en que se desarrolla. l tieneconciencia de quin es y es capaz de diferenciarse del resto de las personas ycosas que le rodean.44

Dentro de estas funciones encontramos:

- Relaciones consigo mismo.- Relaciones con las dems personas.- Relaciones con las cosas.

RELACIONES CONSIGO MISMO

Tenemos que conocer cmo el paciente se relaciona consigo mismo. Debe-mos explorar en este aspecto todos los elementos relacionados con la formacinde s mismo. As tenemos que preguntarle:

- Qu piensa l de s mismo?- Le gusta ser como es o prefiere ser como otra persona? Con qu caracte-

rsticas? Cmo le gustara ser?- Qu piensan los dems de l?

Estas respuestas nos permiten conocer el concepto que de s tiene el indivi-duo. Cmo le gustara ser y la opinin que de l se ha formado basndose en loque cree que los dems piensan de l.

Muchos enfermos por las caractersticas de su enfermedad mental, no tienencrtica de encontrarse enfermos verdaderamente. Tal es el caso de los pacientespsicticos en los que se ha perdido el contacto con la realidad.

El paciente psictico no tiene crtica de enfermedad, en cambio el pacienteneurtico s (se considera enfermo y por eso acude al mdico en busca de alivioo solucin a sus molestias).

RELACIONES CON LAS DEMS PERSONAS

Permite conocer cmo el paciente se relaciona con las dems personas que lerodean. Para explorar este aspecto de las funciones de relacin preguntaremos:

- Cmo eres t en tus relaciones con las dems personas?- Qu piensas t de las dems personas?

Estas relaciones pueden ser de diversos tipos:

1. Independientes del resto en cuanto a la toma de decisiones en la vida.2. Dependientes de su familia o amistades allegadas.3. Dominantes gustan de hacer prevalecer su criterio por encima de todas las

cosas independientemente que tengan la razn o no.4. Pasivos, se dejan dominar o manejar por el criterio ajeno.5. Algunas personas se relacionan con alegra, son expresivos, mantienen una

relacin fcil y agradable; y otras son todo lo contrario, su carcter es agrio,siempre estn de mal humor.45

6. Introvertidos.7. Desconfiados o recelosos.

Estos aspectos nos dicen cmo es la persona en su relacin con el mediosocial.

RELACIONES CON LAS COSAS

El individuo en su constante accionar en la vida, no slo se relaciona con otraspersonas, tambin se relaciona con otras cosas. Conocer cmo lo hace tambines necesario. Por eso le dirigiremos las siguientes preguntas:

- Qu es lo que ms le interesa en la vida? Qu es lo que menos le interesa?- Cules son sus ideales ms importantes?- A qu dedica su tiempo libre? Qu es lo que ms le motiva hacer? Lo que

ms disfruta y lo que menos?- Ha logrado todo lo que se propuso en la vida?

Es importante conocer los intereses que tiene el paciente en la vida, algunostienen intereses cientficos, otros artsticos, literarios, polticos, etc., otros poseen inte-reses ms simples, como tener un trabajo, ganar dinero, tener un hogar, etctera.

Conocemos su postura filosfica, poltica, su ideologa, etc. El saber en quutiliza su tiempo libre es importante para establecer posteriormente estrategiasen el proceso de rehabilitacin psicosocial del enfermo, as cmo saber si ha logradolo propuesto o si tiene frustraciones y qu podremos hacer nosotros como equipoteraputico para ayudarlo a lograr lo deseado, contribuyendo a su reinsercin social.

Nivel intelectual

Para estudiar el nivel de inteligencia de un sujeto, existen en el mundo nume-rosas pruebas o tests psicomtricos, mencionaremos algunos:

1. Test de Weil.2. Test de Wais.3. Test de Raven.4. Test de Wiss.5. Entre otros.

Todas estas pruebas miden el coeficiente de inteligencia del paciente. Pode-mos estudiar el nivel de comprensin que tienen las personas de las cosas que lerodean. La comprensin para su estudio puede ser:

- Concreta.- Abstracta.46

La comprensin concreta est dada por el conocimiento concreto que tiene elsujeto de todo lo que le rodea.

La respuesta a la pregunta planteada por nosotros nos da la comprensin desu pensamiento. El pensamiento abstracto es un poco ms complejo y se refierea la interpretacin que sobre los fenmenos y hechos producidos a diario tiene elsujeto. Para explorar estos aspectos podemos utilizar varios mtodos:- Comparacin y semejanza de objetos.- Interpretacin de refranes.47

Unidad No. 3.Sindromologa psiquitricaHemos estudiado los sntomas y los signos ms importantes que al examinar

un paciente nos llevan al conocimiento de un diagnstico certero.Estos sntomas y signos los hemos agrupado por esferas de acuerdo a sus

caractersticas y funciones psquicas, lo que nos permitir llegar al diagnsticosindrmico.

El enfermero debe conocer los sntomas y signos, pues la observacin estrictadel enfermo brinda ms elementos que complementan la entrevista para un ade-cuado tratamiento y manejo.

Sndromes cerebrales orgnicos agudos (SCOA) osndromes enceflicos agudos

Caracterstica fundamental: Estado de toma del nivel de conciencia del in-dividuo, que puede ir desde una obnubilacin hasta el estado de coma.

Etiologa: Generalmente ocasionados por alguna enfermedad orgnica aso-ciada, de origen traumtica, infecciosa, endocrinometablica, txica (intoxicacionespor drogas, venenos o alcohol), circulatoria, tumoral, entre otras. En sentido ge-neral tiene una tendencia a la reversibilidad, es decir, despus de pasada la enfer-medad, el cuadro puede regresar a la normalidad. Slo en casos de extremagravedad la evolucin puede ser trpida y llevar al individuo a la muerte.

A veces estos cuadros pueden dejar secuelas, por el dao que ocasionan en elSistema Nervioso Central por lo cual puede evolucionar hacia un Sndrome Cere-bral Orgnico Crnico (SCOC) como veremos ms adelante.

Cuadro Clnico: Dentro de los Sndromes Cerebrales Orgnicos Agudosencontramos subsndromes que caracterizan a los diferentes estados de concien-cia y la sintomatologa que presentan la describimos anteriormente:

1. Subsndrome Obnubilatorio.2. Subsndrome de Delirio Agudo o Delirium.3. Subsndrome Confusional.4. Subsndrome Oniroide.5. Subsndrome Crepuscular.6. Subsndrome Convulsivo.48

7. Subsndrome Comatoso.

Resumen de las caractersticas generales de losSndromes Cerebrales Orgnicos Agudos

I. SCOA

1.1. Toma de conciencia.1.2. Desorientacin.1.3. Trastornos de la memoria.1.4. Alteraciones del juicio.1.5. Generalmente reversibles.1.6. Patoplastia individual.

ATENCIN DE ENFERMERA

Teniendo en cuenta que los SCOA se caracterizan por una alteracin del nivelde conciencia, se hace necesario que el personal de enfermera adquiera un nivelde conocimientos que le permitan brindar una atencin adecuada segn el caso lorequiera.

OBNUBILACIN

- El personal de enfermera debe observar los cambios de niveles de respues-tas, pues son los parmetros ms importantes del estado del paciente.

- Debe medir los signos vitales, el cumplimiento de indicaciones mdicas, admi-nistrar los medicamentos y observar cualquier reaccin adversa.

- Debe anotar en la historia clnica todas las variaciones que presenta el pacien-te para evaluar su evolucin, cuidar el aseo personal del paciente y comunicaral mdico todo cambio que presente.

- Debe brindar apoyo psicolgico a los familiares y garantizar la alimentacin ycontrolar la eliminacin del paciente.

DELIRIUM

- Observacin y vigilancia estricta por las alucinaciones que el paciente presen-ta y la agitacin psicomotora, por lo que muchas veces se har necesariorestringir al paciente para evitar accidentes o lesiones.

- Brindar apoyo al paciente para que gane confianza en el equipo de atencin.- Cumplimiento estricto de indicaciones mdicas, incluyendo esquema de

hidratacin si fuera necesario y observar cualquier alteracin que pueda presen-tar, as como establecer una relacin adecuada enfermeropaciente para poderrecoger toda la informacin necesaria para evaluar la evolucin del caso.

- Orientar a los acompaantes en cuanto al manejo del paciente.49

- Garantizar: alimentacin, higiene y eliminacin.- Velar la dieta indicada por el mdico para satisfacer las necesidades

nutricionales.- Cumplimiento del bao y cambio de la ropa cada vez que sea necesario.- Observar constipacin, medir diuresis, teniendo en cuenta que estos pacientes

pueden presentar deshidratacin asociada.

ESTADO ONIROIDE

- Como todo estado con toma de conciencia, el enfermero deber cumplimen-tar los cuidados generales al igual que en el resto de los cuadros descritos.

- Deber observar estrictamente la presencia de alucinaciones, que en estoscuadros son de carcter escnico y muchas veces pueden acompaarse decierta agitacin producto de las mismas, comunicar la conducta del pacientey adoptar las medidas indicadas para ello.

- Cumplimiento estricto de las indicaciones mdicas.- Medicin de signos vitales.

ESTADO CREPUSCULAR

- Adems de las medidas generales del cumplimiento estricto de las indicacio-nes mdicas: medicin de signos vitales, cuidados de alimentacin, aseo yeliminacin; el enfermero deber centrar la atencin en la desorientacin quepresenta el paciente, por tal motivo tendr que vigilarlo estrictamente paraevitar situaciones accidentales, extravos.

- Por otro lado la agitacin psicomotora requiere vigilancia y cuidados extremospara evitar que el paciente se autoagreda o agreda a otras personas, por tantoen muchos casos -se har necesario la fijacin o restriccin al lecho, cuandosea estrictamente imprescindible.

- Como estos cuadros pueden presentarse en pacientes epilpticos, habr quevigilar la presencia de convulsiones, comunicarlo de inmediato al mdico ycumplir las medidas estipuladas para hacer por el personal de enfermera.

CONFUSIN MENTAL O AMENCIA

- Al igual que en el resto, se observarn las medidas generales anteriormentedescritas para pacientes con toma de conciencia.

- En este cuadro lo que predomina es la desorientacin que provoca en el pa-ciente una fascies de extraeza por no poder comprender lo que sucede a sualrededor. Deber el enfermero cuidar que el paciente no se extrave y lebrindar apoyo para ganar su confianza.

- Observar estrictamente la conducta del paciente, por las alteracionesperceptuales que se asocian y las comunicar al resto del equipo teraputicopara adoptar las medidas necesarias.50

CRISIS CONVULSIVAS

- En las crisis convulsivas, como se producen convulsiones tnicoclnicas, elenfermero deber evitar lesiones en la lengua y fracturas de los dientes, colo-cando un protector bucal: cnula de goma o depresor montado.

- Deben impedirse los traumatismos, sujetando al paciente durante la convul-sin por los miembros superiores e inferiores, evitando fracturas, proteger lacabeza con una almohadilla para evitar golpes y partiduras y se evitarn ca-das al piso -siempre que sea posible.

- Cuidar al enfermo en el perodo posictal, mantenindolo en decbito lateralpara facilitar el drenaje de secreciones buconasales, evitando unabroncoaspiracin. Puede calzarse la espalda con una almohada.

- Se deber aflojar la ropa y cambiarla al terminar la crisis si ha existido relaja-cin de sus esfnteres, despus de ofrecer una adecuada higiene.

- En este perodo el enfermo se encuentra desorientado, por lo que debernaplicarse los cuidados al respecto.

- Es deber del enfermero observar y registrar en la historia clnica la evolucinde los sntomas:

Partes del cuerpo donde comienzan los movimientos o rigidez, posicin de losglobos oculares y la cabeza al comenzar la crisis.

Tipos de movimientos de la zona atacada. Observar si existe relajacin de esfnteres. Duracin de cada fase del ataque. Duracin de la prdida de la conciencia. Incapacidad para hablar despus de la crisis. Describir el estado Confucional posictal.

COMA

- El paciente comatoso se encuentra postrado. El estado de toma de concienciaes profundo, por lo que en estos casos los cuidados de enfermera debernextremarse.

- Se mantendrn todos los cuidados anteriormente descritos para los casos contoma de conciencia, aunque en el coma debemos prestar especial atencin alos signos vitales, pues generalmente se deba a otra enfermedad de tipo org-nica, cerebral o sistmica con afectaciones al SNC.

- Se vigilar estrictamente la tensin arterial pues pueden existir cambios en latensin diferencial, o pueden existir cifras elevadas o disminuidas de la misma,tambin se vigilar el pulso, pues puede estar bradicrdico o taquicrdico.

- Se medir la frecuencia respiratoria porque pueden existir perodos de apneao polipnea, puede estar presente la respiracin de Cheyne Stokes, y debermedirse la temperatura, ya que pueden existir perodos de hipertermia e hipo-termia, pues el centro termorregulador se encuentra en el hipotlamo, por locual se hace necesario mantener al paciente normotrmico.51

- Como el paciente est postrado, los cuidados de enfermera especficos sernlos siguientes:

Se pasar sonda nasogstrica para garantizar la alimentacin o aspiracionesen casos necesarios.

Sonda vesical con bolsa colectora para recoger y medir diuresis y garantizarel equilibrio hidromineral adecuado mediante el control estricto de la hoja debalance midiendo todos los ingresos y egresos de lquidos en el organismo.

Garantizar higiene personal mediante el bao en cama, limpieza de la mucosabucal con agua bicarbonatada o solucin antisptica diluida en agua, limpiezaocular, cambio de ropa personal y de cama cada vez que sea necesaria.

Cuidados de los ojos. Aplicar ungentos oftlmicos y compresas con solucinfisiolgica para evitar resequedad de las crneas.

Se movilizar al paciente para evitar neumonas hipostticas y lceras pordecbito (escaras), aplicando masajes y golpes de percusin en zonas declivepara activar circulacin local.

Son necesarios los cuidados de enfermera en el proceso de rehabilitacincomo son los ejercicios y las medidas protectoras para prevenir contracturaso espasticidades cuando ha existido parlisis, aspecto tan importante paraevitar secuelas motoras en las extremidades.

Se debern brindar conocimientos a familiares y al paciente acerca de larehabilitacin y la profilaxis, para evitar complicaciones y lograr la reinsercindel enfermo a la sociedad.52

Sndromes cerebrales orgnicos crnicos(SCOC) o enceflicos crnicos

Caracterstica fundamental: Siempre existe un trastorno intelectual, as comomanifestaciones de un deterioro de la personalidad. Su carcter crnico estdado por su irreversibilidad.

Etiologa: La etiologa es la misma de los SCOA.Cuadro clnico: El cuadro clnico depender de la clasificacin de los

SCOC. Entre ellos describiremos:

- Subsndrome apatoablico: Presenta una gran indiferencia a todo cuantosucede alrededor y una disminucin de la actividad motora y verbal del pa-ciente. Existe una gran apata, desinters por todo y como es lgico una abuliatotal.

- Subsndrome amnstico: Presenta un trastorno de la memoria que tiene uncurso progresivo. Inicialmente se afecta la memoria de fijacin, despus la deevocacin y secundariamente aparece un trastorno de la orientacin por eltrastorno de memoria. A veces se asocia a un cuadro de confabulacin, don-de el paciente rellena las lagunas amnsticas con hechos que no han ocurri-do. Este es el caso del Subsndrome AmnsticoConfabulatorio.

- Subsndrome demencial: Caracterstica fundamental es la prdida global ytarda de las facultades intelectuales del individuo. El paciente nace y se desa-rrolla con una inteligencia normal y llegado un momento de la vida, comienzaa perder su capacidad intelectual o de juicio.

- Subsndrome oligofrnico o deficitario: Caracterizado por el dficit inte-lectual, pero a diferencia del demencial, en el deficiente la prdida ocurre enlas primeras etapas de la vida. Puede nacer con este dficit de inteligencia.

Resumen de las caractersticas generales de losSndromes Cerebrales Orgnicos Crnicos

II. SCOC

2.1 Carcter irreversible.2.2 Dficit intelectual.53

2.3 Trastornos de memoria y orientacin.2.4 Trastornos de hbitos.2.5 Alteraciones afectivas: irritabilidad, impulsividad y labilidad.

ATENCIN DE ENFERMERA

La atencin de enfermera en los sndromes cerebrales orgnicos crnicosdepender del tipo de sndrome, del grado de deterioro del paciente, de las complica-ciones que cada caso presente y del lugar donde se encuentre el mismo: si es en unainstitucin psiquitrica o si se encuentra en la comunidad conviviendo con su familia.

Lo que prima en estos cuadros es el deterioro de la personalidad y de lasfacultades intelectuales del sujeto, pero cada uno tiene sus caractersticas pro-pias, por lo que nos detendremos a analizarlos por separado.

SUBSNDROME APATOABLICO

- En el subsndrome apatoablico lo que predomina es la hipobulia o abulia, congran apata del paciente para todo, por lo que el enfermero deber en todomomento estimularlo para la realizacin de todas las actividades que incluyanlos autocuidados, participando activamente en el proceso de rehabilitacin delmismo. De esta forma estimula la parte sana del sujeto y evita que aumenteel deterioro.

- Si el caso se encuentra en una institucin y est muy deteriorado, habiendoperdido el validismo propio, deber cuidar por el aseo personal del mismo, porel cumplimiento de las indicaciones mdicas, la alimentacin, y en fin portodas las necesidades del enfermo.

- Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera y velar por el cumplimientodel mismo.

- Observar cambios en la sintomatologa y anotar en la historia clnica, paraque el resto del equipo teraputico los conozca y acte consecuentemente.

SUBSNDROME AMNSTICO

- En este subsndrome adems de participar en los cuidados generales, debertener presente el trastorno de memoria del enfermo, por lo que mostrar com-prensin frente a las fabulaciones.

- Brindar apoyo al paciente y a la familia, ayudando en la rehabilitacinpsicosocial del mismo.

- Evitar burlas o chanzas por parte del personal auxiliar o ajeno, que se en-cuentre de visita y que pueden suceder en el curso de las confabulaciones.

- Cumplir las orientaciones e indicaciones del mdico estrictamente, participandoen actividades dependientes e interdependientes con el resto del equipo.

- Aplicar el PAE y realizar actividades independientes segn cada caso lo amerite.

SUBSNDROME DEMENCIAL

- En este subsndrome, el deterioro intelectual va en incremento y en la medidaque esto ocurre, los cuidados de enfermera debern extremarse, pues el en-fermo va perdiendo facultades y el validismo habitual.54

- Muchos de estos pacientes se encuentran al cuidado de los familiaresconvivientes en el propio hogar. En estos casos el enfermero de la AtencinPrimaria o del Equipo Multidisciplinario de Atencin Gerontolgico (EMAG),deber orientar a la familia en cuanto al manejo y los cuidados generales quedeben tenerse en el hogar para evitar cadas u otros accidentes domsticosque pueden complicar la evolucin del caso.

- Existen Escuelas de Cuidadores para pacientes demenciados y el enfermeroque trabaja con este tipo de enfermos, deber conocer los aspectos funda-mentales en cuanto al manejo de ellos, as como deber estimular a la familiacuidadora para que haga el curso de entrenamiento en alguno de los serviciosde Geriatra del pas.

- Debern evitarse las barreras arquitectnicas que impidan el adecuado des-envolvimiento del demente en su medio, tales como muebles que impidan elacceso o provoquen el tropiezo al caminar, facilitar el uso de bastones, baran-das, agarraderas, muebles para el bao de tal forma que el paciente puedabaarse sentado, etctera.

- Por otro lado deber estimular la participacin del enfermo en actividadesmanuales, acordes a su capacidad, para evitar el progresivo deterioro in-telectual.

- Si el paciente se encuentra hospitalizado en un hogar o en alguna sala deun hospital clnico quirrgico porque tiene al