Introduccin

El embarazo constituye una etapa singular de la existencia,en la cual intervienen, adems, profesionales mdicos espe-cializados. Por eso, aun si los sntomas o las causas no sonespecficos, la aparicin de trastornos psiquitricos en estemarco tan particular justifica que se estudie la dinmica peri-natal [40].Si se considerara la tendencia al suicidio como un indicadorsuficiente de la gravedad en psiquiatra, se podra pensar,como era tradicional, que la procreacin protege de la enfer-medad mental; en efecto, los estudios muestran que la morta-lidad por suicidio se divide por tres durante el embarazo [43] ypor dos en el ao que sigue al parto [26].Sin embargo, deben subrayarse tres puntos con respecto aestas constataciones. En primer lugar, la tasa de suicidio noha sido siempre baja en la mujer encinta, en particular antesde la legalizacin de la contracepcin y del aborto volunta-

rio, sobre todo cuando el embarazo se produca fuera delmatrimonio y cuando la mujer dispona de pocos mediospara obtener ayuda. La soltera y la pobreza constituyen anhoy factores de riesgo de suicidio perinatal [26]. En segundolugar, las cifras globales ocultan el caso del perodo de laadolescencia, durante el cual los embarazos parecen llevar aun aumento de las tasas de suicidio. El tercer punto concier-ne las mujeres en las que durante el perodo perinatal sedesarrolla o se agrava un trastorno mental, con tanta inten-sidad que un tratamiento sin internacin no puede controlarel estado psquico despus del parto; en estos casos, el ries-go suicidario experimenta un aumento muy importante (del50 al 100 %) en el ao que sigue al parto [6]. Las causas trau-mticas de estas muertes, como la violacin [30] o la prdidatraumtica de un hijo [6], constituyen un motivo que no setoma en cuenta suficientemente.

Estado psquico habitual durante el proceso de procreacin

El proceso de procreacin se acompaa de una reorganiza-cin en el plano de la identidad en la mujer y su compaero.La futura madre moviliza todas sus capacidades para adap-tarse a los cambios profundos de su mundo interno y exter-no [20].Esta elaboracin de un nuevo equilibrio narcisstico pone enjuego las identificaciones anteriores, en particular a su pro-

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Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio

JM Darves-BornozP GaillardA Degiovanni

Resumen. La perinatalidad constituye por lo general un perodo feliz de maduracin para lamujer y su compaero. Sin embargo, en ciertos casos la tensin psicolgica de ambos, habi-tualmente benfica, y la frgil singularidad del ser humano pueden desencadenar una vulnera-bilidad psquica o psicotraumtica para la madre, el padre o el nio. En ese caso, existe un ries-go muy importante para cada uno de ellos y el desarrollo psicolgico del nio puede resultarafectado insidiosamente por esta experiencia.

Palabras clave: embarazo, postparto, perinatalidad, desarrollo psquico del nio.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Jean-Michel Darves-Bornoz : Ancien chef de clinique-assistant, psychiatre des Hpitaux habilit cliniser des recherches.Philippe Gaillard : Professeur des Universits, praticien hospitalier.Andre Degiovanni : Professeur des Universits.Clinique psychiatrique universitaire, centre hospitalier universitaire, 37044 Tours cedex, France.

pia madre, y oscila entre un movimiento regresivo de replie-gue sobre s misma y un amplio movimiento de proyeccinhacia el porvenir.La preocupacin maternal primaria [71] lleva a un estadoregresivo de simbiosis con el nio que va a nacer, incluyen-do al mismo tiempo una gran agudeza de percepcin de lasnecesidades del nio y una disociacin que anula en granparte la carga afectiva del mundo exterior. En la mujer, estaidentificacin con su hijo moviliza imgenes internas de lainfancia, como por ejemplo sus vnculos con su propiamadre, e incluso imgenes de un traumatismo personal anti-guo o reciente. Ciertas manifestaciones del primer trimestre,como las nuseas o la aversin a ciertos alimentos y el deseode otros, son el reflejo de la atencin a su propio cuerpo y alas cenestesias.La disociacin fisiolgica coexiste desde la concepcin, conuna representacin del nio como un ser diferenciado.Como defensa contra esta alteridad reconocida, el nio sevuelve portador de ideales grandiosos, como los llamaKohut [35]. Ms tarde, stos sern generadores en el hijo deuna buena estima de s mismo o bien, al contrario, difcilesde soportar, segn que, explcita o implcitamente, sean mso menos conminatorios.Fuera de toda afeccin psquica caracterizada, las futurasmadres tienen dificultades para encontrar un equilibrio ps-quico entre estas dos vertientes. Por ejemplo, como contra-punto a los ideales, ciertas mujeres dudan de sus capacida-des para dar a luz y para ser luego madres, con un miedoque aumenta a medida que se acerca el nacimiento. En loscasos de los embarazos en jvenes adolescentes, puede pre-dominar el deseo de estar encinta (como una manera desuperar de manera narcisstica la rivalidad con su propiamadre), asociado con una negacin del embarazo real y delas necesidades que ste implica.En cuanto al padre, la consciencia de la mortalidad lo llevaante todo a lo grandioso, la perpetuacin de una estirpe y latransmisin de un nombre. Sin embargo, en los hombrestambin existe el deseo de una regresin fusional, como ensu compaera y en su madre. Por eso no es excepcional queel padre presente al comienzo del embarazo todo tipo demanifestaciones somticas. En general se trata de nuseas yde trastornos digestivos o alimentarios, por ejemplo elaumento de peso o sensaciones bucales.Los dos miembros de la pareja salen transformados de esteproceso. En efecto, el nacimiento de un nio a veces consti-tuye la salida de una contemplacin narcisstica que, por suforma paraincestuosa, es anloga a ciertas relaciones herma-no-hermana. La aceptacin de la mortalidad da lugar a sucorolario vivo, el deseo de tener un hijo, que permite supe-rar las imgenes internas de sus propios padres, esta vez sinculpabilidad ni agresividad.En los casos en que existe un riesgo somtico para el nio opara la madre, el peligro genera una intensa ansiedad, queno expresa un exceso de sensibilidad psquica, sino, al con-trario, un buen funcionamiento de los padres. As, la angus-tia, que es una seal de alarma, prepara al peligro y protegede l. A menudo, el padre, ms orientado hacia la accin y elalejamiento, huye de la situacin sin expresar sus temores ysus sentimientos.

Trastornos psquicos durante el embarazo

El hecho de promover la investigacin en clnica prenatal delos trastornos mentales no impide pensar que el mejor modode prediccin sigue siendo el examen del paciente.

TRASTORNOS DEL HUMOR

Depresin caracterizada

Las estimaciones de su prevalencia difieren, si bien losexpertos la sitan entre una y dos mujeres de cada veinte [31],proporcin que no consideran mayor que en la poblacingeneral de la misma edad [9]. Las tensiones repetidas consti-tuyen el factor ms corriente, aunque la vulnerabilidad fami-liar tambin tiene una influencia, aunque menor [14].No se pueden descartar como irrelevantes, sin haber hechoantes un examen suficiente, el cansancio, la falta de energa, elinsomnio o modificaciones en los hbitos alimentarios.Adems del suicidio y la mala calidad de la alimentacin y delsueo, los riesgos inherentes a las depresiones del embarazoincluyen complicaciones mdicas, as como la ingesta incon-trolada de medicamentos, tabaco, alcohol o drogas. Se aadeel hecho de que una depresin durante el embarazo constitu-ye un factor de riesgo importante de depresin posnatal.

Enfermedad bipolar maniacodepresiva

El embarazo no parece tener un efecto protector ni precipi-tante sobre los episodios manacos o melanclicos. Por ejem-plo, las recadas de pacientes en las 40 semanas que siguen ala interrupcin de un tratamiento con litio tienen una fre-cuencia similar en las pacientes embarazadas [67].

ESQUIZOFRENIA

Existen pocos estudios sobre la maternidad en las mujeresque padecen esquizofrenia [29], a pesar de que la cantidadmedia de embarazos en estas ltimas no difiere de la deotras poblaciones [48]. Su estado psquico parece alterarse msque en el caso de mujeres sin antecedentes psiquitricoscaracterizados [46]. Se seala ms a menudo una agravacinde la enfermedad en las ms jvenes. En cambio, el hecho deser primpara o de que el entorno social sea desfavorable noparecen modificar particularmente el curso de los trastornos[47]. El clnico debe pensar en los escollos del perodo, domi-nados por la distanciacin o la negacin del embarazo, y lasconductas inadecuadas, irrealistas e incluso francamentepeligrosas, cuyo caso extremo es el infanticidio [56]. La derivasocial que resulta de su enfermedad expone a estas mujeresa numerosos riesgos para ellas mismas y su hijo, debido a suaislamiento social y a sus bajos ingresos. Estos factores difi-cultan el acceso a la atencin mdica y refuerzan la vulnera-bilidad del embarazo [49].

TRASTORNOS ANSIOSOS

La evolucin prenatal de los trastornos ansiosos no es deltodo conocida. En los trastornos obsesivos compulsivos o enel trastorno de pnico, el impacto del embarazo vara segnlas pacientes, pero cuando la afeccin es grave se debe man-tener el uso de medicamentos. Sin embargo, parece que glo-balmente este perodo exacerba e incluso inaugura los snto-mas de los trastornos obsesivos, mientras que las pacientesque padecen trastorno de pnico suelen permanecer msestables [3].

TRASTORNOS PSICOTRAUMTICOS

Los traumatismos psquicos pasan inadvertidos si no se losbusca. En los sndromes traumticos se asocian, en diversosgrados, el post-traumatic stress disorder (PTSD: sndromesecundario a un estrs traumtico), la disociacin1 psquica o

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1. Se trata aqu de los trastornos disociativos en el sentido de las clasifi-caciones internacionales de los trastornos mentales; estos trastornosdisociativos no tienen relacin con las esquizofrenias.

somtica (por ejemplo, conversin), fobias y trastornos pos-traumticos de la personalidad de tipo depresin narcissti-ca (con poca estima de s, vergenza, culpabilidad, senti-miento de vaco y de desvitalizacin y abandonismo), o conmanifestaciones de tipo borderline: pasajes al acto impulsi-vos, que se materializan en la misma persona o en terceros,inestabilidad de los afectos y del sentimiento de identidad,dificultad para modular un nivel intermedio entre polosextremos, como amado/odiado o ideal/perseguidor.Un traumatismo puede provocar una amenorrea, pero tam-bin puede terminar con una infertilidad. La alegra queresulta de ello no borra ipso facto la preocupacin intensarespecto al hijo.Los traumatismos que se producen antes del embarazo odurante la gestacin, generalmente son el resultado de unaviolacin (que puede ser el origen del embarazo), de agre-siones fsicas tempranas o ms tardas, incluso dentro de lapareja. Las reminiscencias de violaciones suscita pnico en lamadre, especialmente cuando el feto es de sexo masculino. Aveces se instala una fobia importante al parto y es necesariala cesrea. Tambin puede complicar el embarazo un trau-matismo del compaero. Por ejemplo, en el caso de un futu-ro padre que fue vctima de una violacin, los exmenesginecolgicos y el parto de su mujer desencadenan la reacti-vacin de los recuerdos y vivencias anteriores. Las compli-caciones somticas del embarazo tambin generan un riesgopsquico articulado alrededor del traumatismo del diagns-tico y de la cronicidad de la amenaza. Por ejemplo, en el casodel VIH, casi una tercera parte de las mujeres seropositivasse enteran de su seropositividad durante el embarazo; eldiagnstico se acompaa de una vivencia de indignidad y desoledad reforzada, a pesar de que la enfermedad est difun-dida en diversos grupos sociales, por los estereotipos que laasocian con el exceso de placer, con drogas y amantes [12]. Otrasituacin que puede provocar reminiscencias dolorosas es lade la prdida o alteracin duradera de la salud de un hijoanterior [37]; que esta alteracin haya provocado o no unaseparacin del recin nacido, se produce una asociacinmental entre el embarazo actual y el anterior. Algunas vecesse interpreta el malestar psquico durante el embarazo comola consecuencia traumtica de un aborto espontneo [39] ovoluntario [26] o incluso de un parto [16].

TRASTORNOS DEBIDOS A ADICCIONES

El mayor control de las adicciones durante el embarazo tienecomo objetivo influir en el desarrollo obsttrico y en el esta-do psquico de la madre, as como prevenir trastornos psi-quitricos o neurolgicos del nio (cf infra).

Abuso de sustancias psicoactivas

La adiccin a sustancias psicoactivas pone en peligro elembarazo, pero este perodo puede constituir tambin unaoportunidad para empezar un proceso psquico de cambio.En las mujeres embarazadas que consumen productos ilega-les, el txico a veces es menos preocupante que su falta, quepuede ser causa de contracciones o incluso de partos prema-turos, as como el tabaco, las benzodiacepinas o el alcohol. Enestos casos es fundamental, desde el punto de vista obsttri-co y psicolgico, un tratamiento de sustitucin.

Trastornos alimentarios

La anorexia mental forma parte de una trada sintomtica cl-sica, que incluye la amenorrea, y en las consultas por infertili-dad, una proporcin considerable de mujeres padecen anore-xia (una de cada 20) o bulimia (una de cada 10) [58]. Sin embar-go, este trastorno no excluye el embarazo, que a veces se diag-nostica con retraso. Los abortos espontneos o las complica-

ciones del embarazo son ms frecuentes que en la poblacingeneral, pero lo mismo se puede decir de todas las mujeresque presentan una patologa mental [36]. Diversos factores(malnutricin, abuso de txicos o de medicamentos, exceso dedeporte, control ginecolgico irregular) dificultan la correctaevolucin del embarazo. Las dificultades obsttricas y psqui-cas de este perodo pueden atenuarse si las conductas alimen-tarias se normalizan antes de la concepcin [1]. El mdico dis-tingue este tipo de trastornos de los poco frecuentes vmitosincoercibles del embarazo, que perturban los equilibriosinicos corporales y que son diferentes, por su intensidad, delas nuseas y vmitos corrientes del embarazo.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

En las mujeres que presentan un trastorno de la personali-dad, el embarazo, como todo acontecimiento de la vida querequiere una adaptacin, puede exacerbar los conflictos conel entorno. Entonces se instala una situacin de acumulacinde riesgos para la madre y para el hijo (cf infra). La dificul-tad para responder al cambio sin agresividad hacia los otrosy hacia s mismo aumenta la tensin psquica y favorece laaparicin de patologas intercurrentes del psiquismo o de lasconductas. Como consecuencia, la persona dificulta la acti-vidad mdica, debido a su imprevisibilidad, que tiene comocorolario respuestas de rechazo por parte del personal que seocupa de ella.

OTROS TRASTORNOS DEL EMBARAZO

Otras dificultades psquicas se inscriben menos en la psico-patologa o son menos frecuentes, pero sin embargo debenser analizadas por el mdico.Un sueo perturbado no sorprende en la mujer embarazada,que lo relaciona con la incomodidad fsica. Aun si es men-cionado como un signo aislado, a veces se transforma en unhilo de Ariadna en la investigacin de una semiologa msextensa o en la profilaxis de recadas psiquitricas, especial-mente en la enfermedad bipolar.Al contrario, el sndrome de Mnchhausen, extremadamen-te infrecuente, se inscribe fuera de las grandes categoras psi-cticas, neurticas o depresivas. Los estudios de casos que sepublican de vez en cuando evocan sobre todo prdidas desangre vaginales artificiales, a veces combinadas con unaruptura provocada de las membranas, verdadero maltratoprenatal que a menudo contina con un maltrato posnatal.En un falso embarazo o embarazo nervioso, una mujer (nopsictica) se cree encinta y desarrolla los signos del emba-razo eventualmente fsicos, incluyendo la sensacin demovimientos fetales, amenorrea o galactorrea. El falso emba-razo no es ni una simulacin ni un delirio y representa msbien una conversin. La persona se muestra reticente a laintrospeccin y, para permitirle salvar las apariencias, elmdico prefiere desechar la sugestin e imaginar una inter-vencin centrada sobre el sntoma.La negacin del embarazo no desorienta si forma parte deldelirio de una mujer psictica. En cambio, resulta ms pro-blemtico una mujer encinta que no ignora realmente su esta-do, pero que lo olvida y acta como si no pasara nada. Sudisociacin est acompaada por el entorno, que tambinignora el embarazo y, en los casos extremos, termina con elcuadro de una mujer que consulta por dolor abdominal y queen realidad comienza el parto. El mdico se ve entonces con-frontado a los problemas que plantea un embarazo que no hasido controlado y a las razones (traumticas o neurticas) delrecurso a este mecanismo de defensa. Esta dinmica psquicapuede encontrarse en el embarazo de una adolescente, si steno corresponde a una decisin consciente, si teme el juiciomoral de los padres o si resulta de un abuso sexual.

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Trastornos psquicos despus del parto

Se abordan aqu las categoras posnatales clsicas (blues,depresin no psictica y psicosis puerperal), que se manifies-tan sobre todo como trastornos del humor, pero tambin losotros sndromes psiquitricos en el contexto del embarazo.

TRASTORNOS DEL HUMOR

Blues

La disforia del blues aparece generalmente en los cuatro ocinco das que siguen al parto y probablemente afecta enmayor o menor grado a la mayora de las mujeres. La per-sistencia de los sntomas ms alla de las dos semanas debeconducir a reconsiderar el diagnstico, pues una pequeaparte de los casos de blues evoluciona hacia una depresincaracterizada [15]. La gravedad de la alteracin del humor enlos das que siguen al parto aparece como un elementoimportante de prediccin de este tipo de evolucin [23, 74]. Portodo ello, la frecuencia del blues del posparto no constituyeuna razn suficiente como para que se abandone su control.

Depresin posnatal no psictica

La depresin posnatal no psictica afecta a una mujer decada 10 o 20, es decir la misma proporcin que en la pobla-cin general de la misma edad [31]. Puede ser la continuacinde un blues posnatal o desarrollarse de modo insidioso pasa-das tres semanas. La paciente aparece a menudo ansiosa yagitada [3]. Kendell haba constatado que las mujeres quehaban sido hospitalizadas anteriormente por depresin,sufran una recada en los 3 meses que siguen al parto 100veces ms a menudo que las otras mujeres [33]. Hoy en da sereconoce que la depresin posnatal es ms probable cuandoexisten antecedentes de trastornos del humor, traumatismoo tensin crnica, as como en el caso de una alteracin tmi-ca prenatal [31]. La depresin posnatal se repite generalmenteen el embarazo siguiente. Del mismo modo que las depre-siones antenatales, las depresiones posnatales generalmentepasan inadvertidas. Al mismo tiempo, la prevencin y el tra-tamiento temprano de la depresin del padre durante laperinatalidad (que se conocen mejor hoy en da) beneficianno slo a l sino tambin a la madre y al hijo [7].

Psicosis puerperal

La psicosis puerperal, trastorno posnatal muy poco frecuen-te (menos de dos partos de cada 1 000) no pasa desapercibi-da, porque los mdicos estn atentos a ella y conocen su gra-vedad. Los episodios presentan, segn los casos, un aspectoms bien melanclico, manaco o disociado, pero general-mente constituyen trastornos afectivos que no evolucionanhacia la esquizofrenia. Cerca de las tres cuartas partes de lasmujeres sufren una recada en los embarazos siguientes.El posparto acelera la aparicin de episodios manacos odepresivos de la enfermedad bipolar. As, se desarrolla unepisodio posnatal en ms de un tercio de las pacientes quepadecen bipolaridad afectiva. En general, esta fase crtica seproduce poco despus del parto. El riesgo es mayor en lasprimparas, de las cuales solamente una cuarta parte se librade estos episodios. Los factores que contribuyen a las reca-das son: la juventud de la parturienta, la carencia de apoyosocial, especialmente la falta de compaero, y la dificultadpara controlar la enfermedad, en particular en el perodoque precede al embarazo. Un episodio psictico puerperalexpresa slo en una pequea minora de los casos la emer-gencia de una esquizofrenia.

ESQUIZOFRENIA

Las recadas esquizofrnicas propiamente dichas no son fre-cuentes en el posparto [33]. Los factores que ya se han mencio-nado como negativos para la bipolaridad (juventud de laembarazada, falta de apoyo social, gravedad de la enferme-dad) tambin contribuyen aqu a la activacin del proceso,pero el devenir psquico de una mujer que padece esquizofre-nia con comienzo precoz, primpara o con un mal estado cl-nico antes de la concepcin, no presenta particularidades [44, 45].Las hospitalizaciones sirven sobre todo para apreciar, en uncontexto de atencin adecuada a la enferma, sus aptitudespara criar un hijo. Lamentablemente, esta tarea a menudo estfuera de su alcance. En las mujeres marcadas por una ciclici-dad esquizoafectiva, la evolucin del trastorno se parece a lade la bipolaridad (ms orientada hacia la recada posnatal),con un mejor pronstico social que en la esquizofrenia.

TRASTORNOS ANSIOSOS

El posparto parece inaugurar a menudo un trastorno depnico [72]. Cuando el trastorno ya est asentado, este pero-do se caracteriza por el recrudecimiento de los ataques depnico [3]. El comienzo o la agravacin de los trastornos obse-sivocompulsivos son an ms importantes que durante elembarazo [70].

TRASTORNOS PSICOTRAUMTICOS

Las personas traumatizadas desarrollan una fragilidad ps-quica representada en numerosos cuadros diagnsticos, enespecial ansiosos y depresivos, sobre todo si el acontecimien-to traumtico se ha prolongado en el tiempo [19]. Por eso sedebe advertir a la futura madre acerca de las posibles compli-caciones psquicas despus del parto. A pesar de todo, estapreparacin a veces es ilusoria, debido a las modificacionespostraumticas de la personalidad o a la persistencia de lasituacin causante. A veces el traumatismo se precipita con elnacimiento, en caso de hospitalizacin, discapacidad o prdi-da del nio. Su elaboracin depende mucho de la competen-cia de los equipos para nombrar lo que ha sucedido.

TRASTORNOS ADICTIVOS

Abuso de sustancias psicoactivas

No se puede enfocar el posparto en estas mujeres solamenteen trminos de la aparicin de tal o cual tipo de ansiedad, dedepresin, de adiccin a drogas nuevas o que haban sido uti-lizadas en el pasado. Los trastornos intercurrentes son impor-tantes de por s, pero al mismo tiempo aumentan el sufri-miento en una personalidad que ya est fragilizada por unaexistencia constantemente dolorosa y sin futuro, y una difi-cultad permanente para vivir y para ocuparse de un nio.

Trastornos alimentarios

Anorexia, bulimia invalidante, mejora insignificante de la ali-mentacin durante el embarazo (pero tambin embarazoimprevisto, o incluso diabetes de gestacin) pueden constituiruna seal de riesgo psquico y de la conducta. La posibilidadde tratar un trastorno alimentario antes del embarazo puedereducir las dificultades psiquitricas posteriores, incluso ladepresin. La utilidad de este tratamiento es evidente, ya queslo un tercio de las pacientes con bulimia consigue liberarsede su adiccin despus del parto, la mayora se agrava y unatercera parte desarrolla una depresin posnatal [1, 50].

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

La resistencia al cambio en las personalidades patolgicastransforma en tensin cualquier situacin ordinaria que

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necesite una innovacin de la conducta. En el caso de lamaternidad, es como si las causas de tensin se multiplica-ran, lo que tiene como consecuencia un estado crnico detensin. Por eso no sorprende la aparicin, hoy en da bienconocida, de numerosos episodios ansiosos o depresivosintrincados con el trastorno de base [28]. La causa de la perso-nalidad patolgica pudo haber sido un traumatismo, peroluego se repiten otras oportunidades de exposicin a trau-matismos, triviales (conflictos con la pareja) o menos trivia-les. Cuando se piensa en las profundas modificaciones de laidentidad que supone un nacimiento, se comprende fcil-mente cun complicada es la tarea para estas mujeres.

Embarazos con riesgos para el desarrollo psquico del nio

Dos tipos principales de etiologa determinan este peligro: laorganicidad congnita (gentica o no) y la esfera de los trau-matismos psquicos; se trata en este ltimo caso de aconteci-mientos violentos para el psiquismo cuando entran en reso-nancia con las bases de la subjetividad humana, induciendodistorsiones en el desarrollo de la persona, que no lograencontrar una respuesta psquica adaptada.El campo especfico de la psiquiatra cubre una gran cantidadde producciones psquicas atpicas, que se encuentran ya seaen el proceso de desarrollo ya sea, en un momento dado deldesarrollo, en forma de un sndrome intercurrente. Dada laamplitud de este campo, no se tratarn aqu las consecuen-cias deficitarias de las afecciones somticas de la madre o delnio, salvo para dar algunos ejemplos ilustrativos del recur-so al psiquiatra por razones ticas o de prevencin.

RECURSO AL PSIQUIATRA POR RAZONES TICAS

Para los padres es til saber que existe un riesgo, por ejem-plo de nacimiento prematuro y recibir una ayuda en esasituacin. El psiquiatra deber ayudar a los padres a afron-tar esta situacin e investigar su capacidad para soportarlas heridas psicolgicas que se anuncian, trabajo que esimposible si previamente no se han formulado de maneraexplcita las informaciones factuales. Por cierto, los progre-sos de la medicina y de la ciruga han atenuado en granmedida las dificultades de salud de los nios prematuros,pero los estudios recientes muestran una frecuencia preo-cupante de estos nacimientos [66, 73]. Las secuelas son tan amenudo discretas como graves, e implican aspectos neuro-lgicos, motores o sensoriales; pueden manifestarse a lolargo del proceso de desarrollo psicolgico, especialmenteen la escolaridad.

RECURSO AL PSIQUIATRA PARA UNA PREVENCIN

El objetivo de prevencin se puede ilustrar con el ejemplode las adicciones. La exposicin prenatal al alcohol causadeficiencias y retrasos neurolgicos [4]. La morfologa de lacara (cabeza pequea, hendiduras oculares pequeas, labiosuperior delgado, ausencia de surcos entre la nariz y laboca), del paladar, de las articulaciones, de los dedos o delas uas alertan al clnico. Estas atipias externas disminu-yen durante el crecimiento, pero otras alteraciones, invisi-bles, inducen una vulnerabilidad (retraso fsico y cerebral,baja inmunidad) o una deficiencia (cerebral, renal, carda-ca), hasta el punto de que el abuso prenatal de alcohol llegaa afectar muy negativamente a ms de un nio de cada 200.Por lo tanto, resulta positivo intervenir ante padres poten-ciales, incluso adolescentes [69].Respecto a las adicciones a productos ilegales, los clnicosinsisten [25] en que desde hace 30 aos no se han constatado

efectos teratgenos de la metadona, y tambin en la diversi-dad de los efectos a corto plazo sobre el feto de ciertas dro-gas, como la cocana [32]. Estos efectos son a veces muyinquietantes (prematuridad, peso bajo al nacimiento, dificul-tades respiratorias, cabeza pequea, convulsiones) y puedenser tambin efectos diferidos, que se conocen mal y que sonmenos evidentes. La prioridad de la intervencin con toxi-cmanas embarazadas es la informacin, incluso en los casosen que todava no se conoce bien el grado de nocividad deun producto. La salud del feto de una madre anorxica o bulmica formaparte del problema general de la nutricin, restriccin ali-mentaria y otras estrategias de prdida de peso que llevanhasta una hipertiroida artificial, trastornos inicos y reduc-cin de los movimientos fetales. La malnutricin grave pro-voca una hipotrofia de pronstico negativo si afecta no sola-mente al cuerpo sino tambin al cerebro, o si se asocia conprematuridad [64]. El objetivo despus del nacimiento es esta-blecer un espacio de desarrollo psicolgico en el que losnios puedan experimentar placer e intercambio con sumadre, incluso en los momentos de sus comidas.

TRASTORNOS MENTALES FUERTEMENTE MARCADOSPOR UNA ORGANICIDAD CONGNITA

Los trastornos psquicos en los cuales los factores etiolgicospsicgenos parecen desempear un papel secundario debenser estudiados en su especificidad y actualmente suscitanmuchas investigaciones. Se pueden mencionar, por ejemplo,los estudios sobre un elemento causal perinatal en trastornoscomo la esquizofrenia [65], la enfermedad bipolar [8] o el autis-mo [52], enfermedades en las que por otra parte los factoresgenticos tienen un peso importante. Las investigacionesetiolgicas sobre estos trastornos sugieren un encadena-miento de situaciones externas e internas con repercusionesbiolgicas y psicolgicas, que parecen conducir a la gnesisdiferida de las particularidades neuropsicolgicas complejasque se observan. Por ejemplo, las personas psicticas secaracterizan por sus dificultades para los procesos de men-talizacin, procesos que requieren, adems de una represen-tacin de las cosas, una representacin de las palabras yrepresentaciones de representaciones, como las metforas,o la representacin de s mismo como alguien que acta,piensa o imagina. Una anomala gentica no permite expli-car por s sola y de manera exhaustiva el cuadro de la etio-loga de estas particularidades. La idea que parece msrazonable actualmente es la de que una epignesis en casca-da, que conduce finalmente a la enfermedad, sera el resul-tado de desencadenadores externos, los cuales, segn losestudios recientes, parecen ser de orden infeccioso, nutricio-nal, inmunolgico [27] y emocional [10, 27, 51]. Esta hiptesis teri-ca permite integrar los descubrimientos sobre el genoma,que evidentemente caracteriza de entrada a una persona,pero que tambin es un mensaje en gran parte no expresadoo expresado de manera intermitente. Desde este punto devista, eminentes autores consideran que ha perdido validezla hiptesis tradicional segn la cual las complicaciones obs-ttricas llevan a ciertos trastornos psiquitricos graves [34].Globalmente, los progresos cientficos todava dejan muchaspreguntas sin respuesta, o con respuestas que no son sufi-cientemente claras como para guiar las actitudes especficasde prevencin o de teraputica en la prctica mdica.

TRASTORNOS MENTALES FUERTEMENTE MARCADOSPOR LA PSICOGNESIS

Las causas de traumatismo psquico, es decir de la intrusindeletrea psicognica, disminuyen con la edad: en el recinnacido, el traumatismo es omnipresente y contiene unapotencialidad crtica sobre los procesos de apego que garan-tizan el desarrollo psicolgico y la regulacin de los afectos.

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Esto se puede ver en el sndrome de hospitalismo de tipoautstico que Spitz descubri hace ms de 50 aos y que seobserva aun hoy cuando hay una carencia de apoyo mater-no [60]. Los profesionales que constataron esa perturbacin laanalizaron en el campo de las interacciones madre-nio.Wilfred R. Bion, que conoca bien los fenmenos de tipotraumtico y tambin el concepto de identificacin proyecti-va de Melanie Klein, determin su mecanismo esencial, quellam funcin , y lo relacion con la presencia de la acti-vidad de fantasa de la madre, que le permite dar una signi-ficacin al nio, el cual es incapaz de formar una representa-cin abstracta de sus materiales psquicos dispersos. Planteada de este modo, la etiologa traumtica se puedeaplicar a diversas situaciones. El paradigma es el maltrato,que termina a veces con el infanticidio. Sin embargo, paraque el traumatismo del nio muy pequeo se realice, esnecesaria la mediacin del sufrimiento psquico, expresado ono, de la madre.En el maltrato del nio, ciertas heridas psquicas de lospadres, cuando no fueron tratadas por el cuerpo social, seexpresan por medio de actos perversos. Generalmentesecundarias a traumatismos violentos, esas heridas psqui-cas trastornan profundamente su semntica social (pordesesperanza respecto al amor materno e idealizacin deapegos perversos) y provocan adems distorsiones que per-turban el desarrollo psicolgico, intelectual y, finalmente,social. Ese elemento estructural de los padres se asemeja engrados diversos a los sndromes ansiosos y depresivosacompaados por una serie de adicciones y disociacionesintra o somatopsquicas.El grado extremo del maltrato es la tentativa de infanticidio(o incluso el infanticidio mismo, que generalmente resultade un maltrato fatal), que se concentra en las primeras sema-nas de la vida. Los autores que han elaborado tipologas delinfanticidio consideran como elementos fundamentales ras-gos que no son psicopatolgicos, aun si figuran entre elloslos trastornos mentales. En los hechos, el infanticidio amenudo es el acto de una adolescente que se desarrolla malen el plano intelectual, cuyo embarazo es muy temprano (eincluso que ya tiene otro hijo) y que no ha recibido una aten-cin correcta en el perodo prenatal [53].Los trastornos psquicos maternos caracterizados alteran lacapacidad para enviar al nio seales pertinentes, suficien-temente perceptibles y unvocas. Entre ellos predominan lostrastornos psicticos agudos, cicloides o crnicos, que casinunca pasan desapercibidos, los trastornos del humor uni-polares o bipolares, que pueden ser ignorados, y los trastor-nos de la personalidad que a su vez pueden ser de origentraumtico y que acarrean igualmente graves consecuencias.En la mayora de las personalidades patolgicas se encuen-tran tipos negativos de apego materno prenatal, lo que cons-tituye un elemento predictivo de malas interacciones con elnio en el nacimiento e incluso una seal de alarma del mal-trato [57]. Tambin los traumatismos maternos, sobre todo sifueron prolongados, tempranos, mal asumidos por unafamilia sin medios morales o econmicos y si falta el apoyosocial (ausencia del compaero, pobreza, adolescentes),complican el desarrollo de actitudes maternas adecuadas, enrelacin con la falta de interiorizacin de imgenes protecto-ras de los padres (lo que corresponde a una representacinrealista de la brutalidad de los hechos). La angustia materna,psquica o somatizada, priva al nio del rea de seguridadnecesaria para un desarrollo psicolgico armonioso.Tambin puede intervenir un sufrimiento similar en el padredel nio.Otros malestares psquicos de la madre permanecen en unplano ms ntimo y marcan al nio segn una clnica dife-rente, cuya exploracin requiere tcnicas especficas. En pri-mer lugar las tiranas del ideal, ideal respecto a s misma y

al hijo. Se puede mencionar el caso de un nio que es conce-bido para reemplazar a un hijo muerto o para reencarnar aun antepasado desaparecido, predestinacin oculta cuyo tes-timonio visible es el nombre o el segundo nombre, o bien deun nio al que se exige que realice el sueo insatisfecho deuno de los padres [38]. De manera similar, un nio que lamadre ha soado para superar a su propia madre sufrir deesta idealizacin, y luego de soledad si para la madre labalanza del narcisismo oscila hacia el otro polo, el miedo oincluso la negacin de la maternidad, porque en el fondo, ensu fantasa, madre, slo hay una: la suya. El efecto delet-reo sobre el nio de estas identificaciones proviene de que lno las conoce. Una tirana del secreto puede combinarsecon las tiranas del ideal, como en los embarazos que sonescondidos, porque son adlteros, incestuosos o el resultadode una violacin. En estos casos, lo que perjudica al nio noes tanto el secreto como la idea de que alguien lo conoce. Laperpetuacin de este tipo de patologa se debe nicamente aldesconocimiento de las identificaciones (intergeneracionaleso no). Por eso la teraputica consiste en reconocerlas. En lasparejas estriles [68] o de lesbianas [62], la ayuda mdica a laprocreacin enmascara un ideal que pesa en el nio nica-mente si se mantiene en silencio. De no ser as, estos niosparecen tener un desarrollo normal [54].

Tratamiento psiquitrico en las mujeres embarazadas o que amamantan

En la perinatalidad, el psiquiatra siempre prefiere el trata-miento mediante psicoterapia, cualquiera que sea la tcnica,para prevenir as una toxicidad medicamentosa que nuncase puede excluir. Nadie pone en duda actualmente la utili-dad de las unidades madre-hijo, pero sus indicaciones debenser planteadas adecuadamente [42]. Sin embargo estas eleccio-nes no siempre son posibles [24].El embarazo y el posparto son perodos de vulnerabilidadpsiquitrica, y el dilema, que fue analizado muchas veces [5, 22],es el siguiente: prescribir, a veces con los riesgos yatrgenosde los psicotropos para la madre y el nio, o no prescribir, conriesgos graves para la madre y para el desarrollo psicoafecti-vo del beb.Segn los textos de referencia [11] y los diccionarios de losmedicamentos para uso de los mdicos, ningn psicotropoest exento de riesgo.

ANTIPSICTICOS

Teratognesis: segn los estudios prospectivos, las fenotia-cinas [63] y el haloperidol [11] no implican riesgos de malfor-macin; los datos sobre los neurolpticos llamados atpi-cos son tranquilizadores, pero insuficientes. Toxicidad perinatal: un tratamiento con antipsicticos enposologas elevadas, mantenido hasta el trmino del embara-zo, puede inducir en el recin nacido, en casos excepcionales,una depresin respiratoria o un sndrome extrapiramidaltransitorio, siendo ms frecuente un sndrome atropnico. Toxicidad a largo plazo en el comportamiento: los escasos es-tudios son tranquilizadores [63]. Conducta prctica: el mantenimiento de un tratamientoclsico con neurolpticos, en particular el haloperidol, esaceptable durante el embarazo; se recomienda suspenderlo odisminuirlo una semana antes del parto; se desaconseja elamamantamiento materno, debido a un pequeo pasaje delas butirofenonas y de las fenotiacinas a la leche.

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ANSIOLTICOS

Las benzodiacepinas son las que ms se han estudiado. Teratognesis: se observa un pequeo aumento de las mal-formaciones, en particular de las hendiduras labiopalatinas [22]. Toxicidad perinatal: el riesgo de un sndrome del nioblando, al que puede suceder un sndrome de privacin encaso de posologas elevadas, requiere un seguimiento neo-natal. Otros ansiolticos: meprobamato (afecciones cardacas) ehidroxicina (hendiduras palatinas) no deben prescribirsedurante el primer trimestre; la buspirona no tiene toxicidadconocida [11]. Conducta prctica: la prescripcin de benzodiacepinasrara vez se justifica. En caso de necesidad, se debe recurrir aposologas pequeas e intermitentes de benzodiacepinas consemivida corta (oxacepam, lorazepam). El amamantamientomaterno est contraindicado.

ANTIDEPRESORES

Teratognesis: los antidepresores clsicos, de tipo imipra-mnicos [11], as como un inhibidor selectivo de la serotonina(ISRS), por ejemplo la fluoxetina [55], no son ni teratgenos nifetotxicos; los datos son fragmentarios pero tranquilizado-res para los otros ISRS, e insuficientes para los otros antide-presores; en caso de exposicin a los imipramnicos puedeproducirse un sndrome atropnico neonatal. Conducta prctica: en caso de indicaciones precisas (estadodepresivo grave, ataques de pnico, trastornos obsesivos),puede justificarse la prescripcin de imipramnicos o de fluo-xetina; se recomienda la disminucin de los primeros, 8 dasantes del parto; el amamantamiento materno se desaconseja obien requiere un seguimiento atento del recin nacido.

REGULADORES DEL HUMOR

Litio

Teratognesis: se ha confirmado el riesgo de malformacincardaca, en particular de la enfermedad de Epstein, con unafrecuencia que se estima actualmente en el 0,1 % [11, 13], lo queest muy por debajo del 11 % que indicaban las primeraspublicaciones. Toxicidad fetal: no existe. La posologa debe ser readapta-da y disminuida frecuentemente, 1 a 2 semanas antes delparto, para evitar una intoxicacin por litio en la madre. Toxicidad perinatal: est contraindicado el amamanta-miento materno; se han observado trastornos transitorios enel beb (hipotiroidismo, hipotermia, trastornos del ritmo car-daco), pero son muy poco frecuentes.

Antiepilpticos

Teratognesis: se observa una anomala de cierre del tuboneural (AFTN) [11, 41] en el 1 al 2 % de los bebs de madres tra-tadas con cido valproico y el 0,5 al 1% con carbamacepina [59]. Toxicidad perinatal: con estos mismos productos se handescrito sndromes hemorrgicos y trombopnicos; con lacarbamacepina, se desaconseja el amamantamiento.

Conducta prctica [5, 22, 61]

Si el trastorno del humor est estabilizado, conviene supri-mir progresivamente los reguladores del humor antes de laconcepcin; los trastornos que puedan surgir se tratan conantidepresores o antipsicticos, antes de restablecer un timo-rregulador en el segundo trimestre del embarazo; si el tras-torno del humor es muy inestable o si el embarazo se ha des-cubierto tarde, conviene informar a la paciente y a su familiadel riesgo teratgeno, ponerse de acuerdo sobre la actitudque se adoptar en caso de anomalas, organizar el diagns-tico precoz y el control regular de las eventuales malforma-ciones: con respecto al litio, deteccin mediante ecografa deanomalas cardacas entre la 16 y la 18 semana y la bsque-da de otras anomalas entre la 22 y la 26 semana. En el casode los antiepilpticos, prescripcin de 5 mg de acido flico 2meses antes de la concepcin hasta 3 meses despus, y devitamina K al final del embarazo; diagnstico mediante eco-grafa de las AFTN entre la 16 y la 18 semana; bsqueda deotras anomalas entre la 22 y la 26 semana; considerar unaprescripcin de alfafetoprotena y, especficamente, una elec-troforesis de las acetilcolinesterasas del lquido cefalorraqu-deo hacia la 17 semana.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La terapia electroconvulsiva (ECT) [2] puede utilizarse, juntocon el curare, en los trastornos graves del humor y en losestados psicticos agudos durante los tres trimestres delembarazo, sin efectos teratgenos ni fetotxicos. Las sesio-nes deben ser organizadas junto con el equipo de obsttrica,con un material de reanimacin fcilmente accesible, parapoder as controlar al feto.

Conclusin

La especificidad femenina en psiquiatra genera pocos estudios.Una de las problemticas posibles para abordarla reside en lascuestiones que plantean al psiquiatra los gineclogos y los obs-ttricos. El tema de este artculo es slo uno de los aspectos deesta problemtica [17, 18].

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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Darves-Bornoz JM, Gaillard P, Degiovanni A . Psychiatrie et grossesse: la mre et lenfant. Encycl Md Chir (EditionsScientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Obsttrique, 5-046-A-10, Psychiatrie, 37-660-A-10, 2001, 8 p.

8E 5-046-A-10 Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio GinecologaE 37-660-A-10 Psiquiatra

Bibliografa

Psiquiatra y embarazo: la madre y el nioIntroduccinEstado psquico habitual durante el proceso de procreacinTrastornos psquicos durante el embarazoTrastornos del humorDepresin caracterizadaEnfermedad bipolar maniacodepresiva

EsquizofreniaTrastornos ansiososTrastornos psicotraumticosTrastornos debidos a adiccionesAbuso de sustancias psicoactivasTrastornos alimentarios

Trastornos de la personalidadOtros trastornos del embarazo

Trastornos psquicos despus del partoTrastornos del humorBluesDepresin posnatal no psicticaPsicosis puerperal

EsquizofreniaTrastornos ansiososTrastornos psicotraumticosTrastornos adictivosAbuso de sustancias psicoactivasTrastornos alimentarios

Trastornos de la personalidad

Embarazos con riesgos para el desarrollo psquico del nioRecurso al psiquiatra por razones ticasRecurso al psiquiatra para una prevencinTrastornos mentales fuertemente marcados por una organicidad congnitaTrastornos mentales fuertemente marcados por la psicognesis

Tratamiento psiquitrico en las mujeres embarazadas o que amamantanAntipsicticosAnsiolticosAntidepresoresReguladores del humorLitioAntiepilpticosConducta prctica [5, 22,