PTD-III - Lección 5...2) Preparación de la cavidad de acceso radicular. 3) Permeabilización del...
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Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
PTD-III - Lección 5
Anatomía apical. Determinación de la longitud de
trabajo. Conductometría. Localizadores electrónicos
de ápice.
FASES DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS:
1) Preparación de la cavidad de acceso coronal.
2) Preparación biomecánica de los conductos.
3) Obturación tridimensional del sistema de conductos.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
Preparación biomecánica:
Conjunto de intervenciones técnicas en el tratamiento de
conductos que los limpian, desinfectan y conforman para poder
ser obturados tridimensionalmente.
(Modificada de la XI Convención Internacional de Endodoncia,
Filadelfia, 1953).
Biomecánica:
Deben tenerse siempre en cuenta los principios y exigencias
biológicas que rigen el tratamiento endodóncico.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
Sinónimos de Preparación Biomecánica:
- Instrumentación.
- Preparación químico-mecánica (Tronstad).
- Limpieza y conformación (Shilder).
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
* Schilder (1967):
“Cleaning and shaping” Limpieza y conformación.
- Limpieza: remoción de todo el contenido del sistema de conductos radiculares, con la consiguiente desinfección.
- Conformación: preparación de una cavidad con una forma específica para que pueda ser obturada convenientemente.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
Objetivos de la preparación biomecánica de los conductos:
1) Limpieza y desinfección de los conductos.
- Mecánica: Limado.
- Química: Irrigación.
2) Conformación de los conductos:
- Mecánica: Limado.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
Protocolos de preparación biomecánica de los conductos
según el diagnóstico pulpo-periapical:
- Biopulpectomía: pulpa sana / pulpitis reversible / pulpitis irreversible.
- Necropulpectomía I: periodontitis apical aguda / sintomática.
- Necropulpectomía tipo II: periodontitis apical crónica / asintomática /
reactivación de la periodontitis apical crónica.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
Biopulpectomía: tratamiento de conductos cuando aún no hay necrosis
pulpar. La infección del conducto se está iniciando.
1) Dientes con pulpa viva inflamada (pulpitis irreversible).
2) Dientes sanos (endodoncia intencional).
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
Necropulpectomía: tratamiento de conductos con pulpa necrótica y
muy infectada. La desinfección debe ser máxima.
1) Tipo I: sin imagen radiolúcida periapical (period. apical aguda).
2) Tipo II: con imagn radiolúcida periapical (period. apical crónica).
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
Premolar inferior antes y después de la
limpieza y conformación del conducto.
ANATOMÍA APICAL.
CONCEPTO DE
CONSTRICCIÓN APICAL.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Fase previa: determinación de la longitud de trabajo -
Kuttler: 400 ápices.
A - Cono dentinario:
Base en el orificio radicular del conducto y vértice en la unión C-D.
B – Cono cementario:
Base en el orificio apical y vértice en en la unión cemento dentinario (C-D).
Constricción
apical
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Fase previa: determinación de la longitud de trabajo -
Kuttler (1955)
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Fase previa: determinación de la longitud de trabajo -
* Constricción apical: zona más
estrecha de la porción terminal del
conducto radicular. Suele coincidir
con la unión entre el conducto
dentinario y el conducto cementario.
* La constricción apical es el límite
del trabajo endodóncico; a partir de
ahí se trabaja en el periodonto.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Fase previa: determinación de la longitud de trabajo -
* Anchura de la constricción apical: lima del
- Dientes jóvenes: promedio 224 m (0,224 mm) lima #20.
- Dientes envejecidos: promedio de 210 m (0,210 mm) lima #20.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Fase previa: determinación de la longitud de trabajo -
Distancia constricción apical – foramen apical: 0,5 - 2 mm.
- Diente joven: 0,52 mm.
- Diente viejo: 0,63 mm.
Patency: permeabilización apical 0.5 mm.
Disminución del calibre de los conductos y variabilidad de la
constricción apical en ancianos.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Fase previa: determinación de la longitud de trabajo -
Constricción
apical
Ricucci (1998) no encontró correlación entre la localización de la
constricción apical y la unión cemento-dentinaria.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Fase previa: determinación de la longitud de trabajo -
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Fase previa: determinación de la longitud de trabajo -
El foramen apical está normalmente desplazado lateralmente, por lo que la distancia desde la constricción apical al ápice radiográfico es muy variable.
La constricción apical suele localizarse coronal al límite cemento-dentinario, no pudiendo ser identificados ninguno de los dos clínicamente.
DETERMINACIÓN
DE LA
LONGITUD DE TRABAJO
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
Concepto de longitud de trabajo
(working length)
Distancia desde un punto de referencia coronal hasta el punto en el que
terminará la preparación biomecánica y la obturación del conducto.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
A) Subinstrumentación = no desbrida, limpieza insuficiente.
B) Sobreinstrumentación = perforación apical; lesión periapical.
Extensión apical = Longitud de trabajo
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Fase previa: determinación de la longitud de trabajo -
Punto de referencia oclusal / incisal
- Debe ser el mismo durante toda la preparación biomecánica y
la obturación.
- Selección:
- Punto más alto en borde incisal (anteriores).
- Punto más alto de la cúspide (en dientes posteriores).
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
1) Técnica radiográfica.
2) Localizadores electrónicos.
3) Sensación táctil.
4) Respuesta del paciente.
5) Prueba del cono de papel.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo -
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Métodos para la determinación de la longitud de trabajo -
1) Sensación táctil: muy inespecífica y subjetiva.
2) Técnica radiográfica: solo da información sobre el ápice radiográfico.
3) Localizadores electrónicos de ápice.
Mediante la medición de las propiedades eléctricas, tales como la resistencia y la impedancia, es posible detectar el extremo del canal radicular y la constricción apical.
1) Técnica radiográfica.
2) Localizadores electrónicos.
3) Sensación táctil.
4) Respuesta del paciente.
5) Prueba del cono de papel.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo -
La radiografía solo informa sobre el ápice radiográfico.
La constricción apical no coincide con el ápice radiológico.
Ápice radiográfico
Constricción apical
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
La constricción apical no coincide con
el ápice radiológico.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
* Ni la constricción apical ni el orificio apical pueden
identificarse en la radiografía.
* La radiografía sólo informa de la relación de la lima con
el ápice radiográfico y sólo bidimensionalmente.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
* Ni la constricción apical ni el orificio apical pueden
identificarse en la radiografía.
* La radiografía sólo informa de la relación de la lima con
el ápice radiográfico.
- DETERMINACION DE LA LONGITUD DE TRABAJO -
La constricción apical no coincide con el ápice radiológico.
- DETERMINACION DE LA LONGITUD DE TRABAJO -
Apice
Constricción apical
A) Ápice radiográfico.
B) Foramen apical.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
LA RADIOGRAFÍA ES BIDIMENSIONAL Y MIENTE
La lima puede estar fuera del conducto y verse dentro en la rx.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
* La preparación biomecánica debe alcanzar sólo el nivel de la constricción
apical. Hasta hace poco la única posibilidad era hacer una estimación
aproximada de la localización de la constricción apical.
* La longitud de trabajo radiográfica es la distancia desde la referencia
coronal hasta la constricción apical, ESTIMADA en relación con el ápice
radiográfico (0.5 mm a 2 mm antes del ápice radiográfico).
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
* Estima la situación de la constricción apical a partir del ápice radiográfico.
* Técnica:
1) Estimación de la LT en la radiografía previa.
2) Preparación de la cavidad de acceso radicular.
3) Permeabilización del conducto hasta la CA (# 20).
4) Ajustar los topes de las limas según la longitud estimada, restando 1.5 - 2 mm por la magnificación radiográfica y como margen de seguridad.
5) Avanzar la lima hasta la LT estimada. Precurvar. #15 – #20.
6) Radiografía con la lima en posición (2 proyecciones).
7) Se ajusta la longitud: distancia de la punta de la lima al ápice radiográfico de 0,5 – 2 mm.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
1) Estimación de la LT en la radiografía previa:
0.5 – 2 mm menos que el ápice radiográfico.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
2) Preparación de la cavidad de acceso radicular.
3) Permeabilización del conducto hasta la LT estimada (# 20).
4) Ajustar los topes de las limas según la LT estimada, restando 1.5 - 2 mm por la magnificación radiográfica y como margen de seguridad.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
5) Avanzar la lima hasta la LT estimada. Precurvar. #15 – #20.
6) Radiografía con la lima en posición (2 proyecciones).
7) Se ajusta la longitud: distancia de la punta de la lima al ápice radiográfico de 0,5 – 2 mm.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
¡Ojo!: Si la LT se determina con una lima precurvada, otra lima
no precurvada introducida a la LT puede sobreinstrumentar.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
RECOMENDACIONES DE WEINE PARA ESTIMAR LA LONGITUD DE TRABAJO
A) BIOPULPECTOMÍA: 1 mm del ápice radiográfico
- Sin reabsorción radicular.
- Sin reabsorción ósea.
B) NECROPULPECTOMÍA I: 1.5 mm del ápice radiográfico
- Sin reabsorción radicular.
- Con reabsorción ósea.
C) NECROPULPECTOMÍA II: 2 mm del ápice radiográfico
- Con reabsorción radicular.
- Con reabsorción ósea.
Necropulpectomías: 1 - 2 mm Biopulpectomías: 0.5 - 1 mm
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
FACTORES INRAOPERATORIOS QUE INFLUYEN SOBRE EL ÉXITO O FRACASO
- Longitud de trabajo: metaanálisis -
Journal of Endodontics 2005; 4:271-275.
A = 0 – 1 mm
B = >1 y < 3 mm
C = sobreext.
Journal of Endodontics 2005; 4:271-275.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -
1) Técnica radiográfica.
2) Localizadores electrónicos.
3) Sensación táctil.
4) Respuesta del paciente.
5) Prueba del cono de papel.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo -
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Métodos para la determinación de la longitud de trabajo -
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS DE ÁPICE
Mediante la determinación de la resistencia o la impedancia, es posible detectar el extremo del canal radicular y la constricción apical.
El sistema de canales radiculares estᇠrodeado por la dentina y el cemento, que son aislantes de la corriente eléctrica.
Una sustancia conductora que esté dentro del conducto radicular (tejido, fluido, lima) y alcance el foramen minor (constricción apical), se conecta eléctricamente con el ligamento periodontal, que es conductor de la corriente eléctrica.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Métodos para la determinación de la longitud de trabajo -
LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS DE ÁPICE.
La dentina, junto con el tejido y el fluido dentro del conducto, ofrece resistencia al paso de la corriente eléctrica, cuyo valor depende de sus dimensiones y de su resistencia inherente.
Cuando la lima penetra en el interior del conducto y se acerca al foramen minor, la resistencia entre la lima y el foramen minor va disminuyendo, porque la longitud efectiva del material resistivo (dentina, tejido, fluido) disminuye.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
Fundamentos bio-eléctricos del localizador electrónico de ápice (LEA):
La resistencia y la impedancia miden la dificultad con la que la corriente
eléctrica (continua o alterna) pasa por un tejido. Colocado un electrodo en el
labio, el captador (la lima) tratará de cerrar el circuito. La resistencia/impedancia
que encuentra va disminuyendo conforme se acerca al muñón pulpar.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
Primera generación de localizadores apicales (antes de 1980):
Usaban corriente continua y medían la resistencia eléctrica. Se compara la
resistencia eléctrica en un electrodo situado en la mucosa bucal y otro
conectado a una lima. Cuando la punta de la lima alcanza el tejido
periapical (o muñón pulpar) la resistencia eléctrica cae súbitamente y la
corriente eléctrica circula.
Resistencia
PRIMERA GENERACIÓN
Root Canal Meter
Dentometer
Endodontic Meter
Neosono
La medición variaba mucho según el
conducto estaba seco o húmedo.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
Segunda generación de localizadores apicales (1980):
Usaban corriente alterna y medían la impedancia eléctrica. Caída brusca
de impedancia cuando el electrodo toca el tej. periapical. Se colocaba un
revestimiento de teflón para que la humedad no alterara la medición.
Impedancia
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
SEGUNDA GENERACIÓN
Endocater
Apex Finder
Sono Explorer
Endo Analyzer
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
3ª Generación (1990):
Miden diferencias de impedancia entre dos corrientes alternas, dando un valor relativo de impedancias: impedancia comparativa.
Corrientes eléctricas alternas de 2 frecuencias (2 impedancias).
En la zona coronal la diferencia entre las impedancias de ambas
frecuencias es mínima y en la CA se hace máxima.
Al tocar tejido periapical cae bruscamente.
Necesitan humedad en el conducto.
Funcionan perfectamente en presencia de electrolitos (hipoclorito).
Valor
relativo de
impedancias
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -3ª Generación (1990):
Endex
Justy II
Apit
Root ZX
Apex Finder AFA (5 fr)
Neosono Ultima
Valor
relativo de
impedancias
- DETERMINACION DE LA LONGITUD DE TRABAJO -
Frecuencias
Enviadas
Frecuencias
Recibidas
Aplicación
Algoritmos
Impedancia
Medida
Medida
Localizador
Ápices
3ª Generación: Impedancia / Ratio
Corriente eléctrica alterna de al menos
2 frecuencias.
En la zona coronal la diferencia entre
las impedancias de ambas frecuencias
es mínima y en la CA se hace máxima.
Al tocar tejido periapical cambia
bruscamente. Necesita humedad.
Valor relativo de
impedancias
3ª Generación:
Root ZX y Dentaport
ZX (Morita)
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
4ª Generación (2000):
Se basan en el mismo principio que los de la tercera: usar varias
frecuencias.
Pero emiten las diferentes frecuencias de forma alternante.
Por ello, no precisan los filtros que llevan los de la 3ª generación para
separar las distintas frecuencias.
Desaparecen ruidos y consiguen mayor exactitud.
Trabajan en cualquier condición del conducto.
Valor
relativo de
impedancias
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
4ª Generación (2000):
Raypex 4,
Propex II
Valor
relativo de
impedancias
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
Normas para el uso de localizadores electrónicos de ápice:
1.- Entrenamiento. Uso a diario. Nivel de carga. No forzar cables.
2.- No usarlo en pacientes con marcapasos.
3.- En multirradiculares, sólo los conductos deben estar llenos de solución irrigadora. La cámara seca.
4.- Diente bien aislado. Si hay caries comunicante con cavidad oral tendremos mediciones erróneas.
5.- La lima no debe contactar con metales (EDTA, vaselina).
6.- La lima debe tener un calibre que la encaje en las paredes del conducto.
7.- En retratamientos sólo después de permeabilizar el conducto.
8.- Ante la duda: radiografía; si hay discrepancias usar la determinación electrónica.
9.- Conductos húmedos en los de 3ª generación.
- DETERMINACION DE LA LONGITUD DE TRABAJO -
Lecturas inestables:
1.Dientes con formación radicular incompleta.
2.Perforaciones.
3.Ápices con diámetros muy amplios (> 50).
4.Conductos comunicados.
5.Conductos con restos de metal.
6.Limas muy finas (la punta no toca las paredes del conducto).
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -
LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE
LA LONGITUD DE TRABAJO
Conductometría
- ¿Apice radiográfico? -
LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE
LA LONGITUD DE TRABAJO
- ¿Apice radiográfico? -
LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE
LA LONGITUD DE TRABAJO
ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR
- Localización de la constricción apical -
ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR
- Localización de la constricción apical -
ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR
- Localización de la constricción apical -
ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR
- Localización de la constricción apical -
Under clinical conditions, the ELECTRONIC
APEX LOCATORS (EALs) identified the minor
foramen with high degree of accuracy. EALs were
more accurate compared with radiographs with the
potential to greatly reduce the risk of instrumenting
and filling beyond the apical foramen.
ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR
- Localización de la constricción apical -
Accuracy Precisión, exactitud
LOCALIZADORES DE APICE MEJOR QUE RADIOGRAFÍA
LOCALIZADORES DE APICE MEJOR QUE RADIOGRAFÍA
p = 0.09
p = 0.32
Conclusion:
The results of endodontic treatment using the electronic apex locator are quite comparable, if not
superior, to radiographic length measurement regarding the rates of acceptable and short cases.
Furthermore, in addition to reducing the radiographic exposure, electronic apex locators are superior in reducing overestimation of the root canal length.
LOCALIZADORES DE APICE MEJOR QUE RADIOGRAFÍA
ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR
- Localización de la longitud de trabajo -
LOCALIZADORES DE APICE MEJOR QUE RADIOGRAFÍA
1) Técnica radiográfica.
2) Localizadores electrónicos.
3) Sensación táctil.
4) Respuesta del paciente.
5) Prueba del cono de papel.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo -
1) Diámetro de la constricción apical: 200 micras lima #20
2) Distancia constricción apical – foramen apical 0.5 – 2 mm
3) Distancia constricción apical – ápice radiográfico:
- 0.5 – 1 mm en dientes sin reabsorción periapical.
- 1.5 – 2 mm en dientes con reabsorción periapical.
PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS
- DATOS CLAVE A RECORDAR DE ESTE TEMA-
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
PTD-III - Lección 5
Anatomía apical. Determinación de la longitud de
trabajo. Conductometría. Localizadores electrónicos
de ápice.