PUERPERIO
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PUERPERIO FISIOLOGICO
GEORGINA CARRANZA ESCALERABENEMERITO HOSPITAL GENERAL CON
ESPECIALIDADES JUAN MARIA DE SALVATIERRA
Período de transformaciones progresivas de
orden anatómico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estos cambios a su estado pre-grávido. (1)
PUERPERIO
INMEDIATO (primeras 24 horas) (1)
•Sensación alivio y bienestar •Respiración calmada, amplia y regular •Pulso lento, bradicardia •TA normal, tendencia a bajar •Ardor a nivel de vulva •Aparición de Entuertos •Escalofríos •Diastasis de los rectos
PUERPERIO
ENTUERTOS
Contracciones uterinas que provocan dolor hipogástrico con paroxismos de intensidad variable
La colocación del recién nacido en el seno puede despertar estas contracciones. (2)
Puerperio
INMEDIATO (primeras 24 horas) (2)
•Paresia fisiológica intestinal •Timpanismo •Constipación •Febrículas •Retención de orina x atonía del TU •Útero de consistencia leñosa •Periné flácido.
PUERPERIO
MEDIATO
Secreción láctea INHIBIR en caso de:
•Aborto •Feto muerto•Prematuro o RN con enf. Debilitante •Madre con TBC, Sífilis, hepatitis viral, DM, sicosis puerperal etc. •Enf. Locales de mama: fisuras, abscesos, mastitis aguda •Falta de interés de madre x lactar (incluye trabajo) •Medicamentos excretados por leche. (2)
PUERPERIO
MEDIATO (primeros 7 días)
•Máxima involución genital Involución uterina 2cms X día
•Instalación de secreción láctica •↓ Peso corporal (≈4-6 kilos) •Flujo de Loquios •Excreción de agua extracelular (2)
PUERPERIO
MEDIATO•Regresión hiperplasia e hipertrofia de células miometriales•Cambios endometriales importantes•1 contracción/ 10’’, indoloras •Cervix al principio: dehiscente, flácido, congestivo •Post-parto: disminución longitud, adquiere firmeza y espesor •OCI se cierra al 12º día •OCE se cierra más lentamente (2)
PUERPERIO
MEDIATO
Loquios Pérdidas de líquido serosanguinolento a través de
vulva; actividad bacteriostática Oscila entre 1400 a 1500mL; primeros 4 o 5 días
hasta 1000mL Loquios
Aspectos: Loquios sanguíneos (post-parto) Loquios serosanguinolentos (3-4 días) Loquios serosos (>7 días x secreción glandular del tracto genital) (2)
PUERPERIO
MEDIATO
Secreción láctea Clínicamente aparece con fenómenos:
Locales: mamas turgentes, dolorosas, duras, red venosa subcutánea, eyección a la presión, palpación de contornos lobulares
Generales: ligero malestar, sed discreta, taquicardia y fiebre moderada (2)
PUERPERIO
MEDIATO
Secreción láctea: Oxitocina Prolactina Insulina TSH ACTH T3 - T4 Corticosteroides Estrógenos y Progesteronas
PUERPERIO
MEDIATO
Para supresión de lactancia: •Vendajes de las mamas + hielo local
•Bromocriptina •Cabergolina •Citrato de clomifeno
•Estimulación de lactancia: Sulpirida (bloqueo receptores. 50mg VO 2
veces/ día x 7 días (2)
PUERPERIO
MEDIATO
Secreción láctea VENTAJAS para la madre:
Involución uterina más rápida x oxitocina Mayor tiempo de reposo Economía en el presupuesto familiar Menor tendencia a la tromboembolia Menor riesgo de cáncer mamario. (2)
PUERPERIO
MEDIATO
Secreción láctea VENTAJAS para el niño:
Disponibilidad, limpieza y temperatura adecuadas Mejores relaciones con la madre Mejor respuesta ante estímulos Contenido específico de cada nutriente Baja tendencia a infecciones Escasa reacciones alérgicas a proteínas (2)
PUERPERIO
MEDIATO Secreción láctea
Lactosa: Ácidos grasos esenciales Grasa: Aminoácidos esenciales Colesterol Inmunoglobulinas Hierro Factores bactericidas Zinc Lisozima Flúor ,
Lactóferrina Cobre Interferón Magnesio , Calcio . Proteína captadora de B12 Fósforo Inmunidad celular (2)
PUERPERIO
MEDIATO
ATENCIÓN DEL PUERPERIO: Reposo físico y psíquico con deambulación precoz Líquidos orales abundantes Cuidados locales (lavados) Control de:
Pulso Temperatura Involución uterina Loquios Glándulas mamarias Miembros inferiores (2)
PUERPERIO
TARDIO (7 Y 40 días)
Conclusión de involución de genitales Alcance del estado gravídico Si no hay lactancia:
REGRESO MENSTRUACIÓN Útero pesa al final 60g Proliferación de endometrio estrogénico post-
cicatrización x función ovárica Vagina sufre atrofia transitoria (dura más en la
que lacta)
PUERPERIO
TARDÍO
Depende de duración de lactancia Endometrio hipertrófico Vagina bien involucionada Bloqueo genital x función láctica (puede llevar
a hiperinvolución uterina) (2)
PUERPERIO
PUERPERIO PATOLOGICO
POST-ANESTESICAS
Obstrucción aérea. Laringoespasmo. Cefalea por punción lumbar. Atelectasia. Disfunción renal o hepática. (2)
PATOLOGICO
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS:
HEMORRAGIAS TEMPRANAS: (<24Hrs) HEMORRAGIA POSTPARTO ATONÍA UTERINA RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS DESGARROS DE CUELLO DISCRASIAS SANGUINEAS (2)
PUERPERIO PATOLOGICO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
INFECCION PUERPERAL SE DENOMINA A LOS ESTADOS MORBIDOS ORIGINADOS POR LAINVASION DE MICROORGANISMOS A LOSORGANOS GENITALES COMO CONSECUENCIADEL ABORTO O DEL PARTO. PUERPERIO PATOLOGICO (2)
PUERPERIO PATOLOGICO
INFECCIÓN PUERPERAL
ETIOLOGIA: Invasión del tracto vaginal por gérmenes patógenos y saprófitos – Estreptococos hemolíticos α y β Estafilococos (aureus, citrus y albus) Aerobios - Gonococo - Colibacilos – Enterococos - Proteus y Klebsiella – Clostridium perfringens - Clostridium novyi - Clostridium
septicum Anaerobios - Peptococos - Peptoestreptococos - Bacteroides – Mycoplasma hominis - Clamydia Trachomatis
PUERPERIO PATOLOGICO
INFECCIÓN PUERPERAL
FACTORES PREDISPONENTES Rotura prematura de membranas ovulares. Trabajo de parto prolongado. Hemorragias profusas. Deshidratación. Parto patológico Descuido de reglas higiénicas Tacto vaginal reiterado Heridas y excoriaciones
abiertas por el tránsito del feto.
PUERPERIO PATOLOGICO
INFECCIÓN PUERPERAL
CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA Vulvitis Vaginitis Cervicitis Endometritis Salpingoovaritis
Por continuidad Pelviperitonitis mucosa. peritonitis Metritis
Por vía linfática Linfatica Parametritis peritonitis Séptica
Por vía hemática Tromboflebitis Embólica Septicemia
PUERPERIO PATOLOGICO
ENDOMETRITIS
70% de las pacientes con infección puerperal Es la causa más común de reacciones
térmicas y dolorosas del puerperio, y la más frecuente localización de la infección puerperal.
Localización: Zona de inserción de la placenta o en toda la cavidad uterina.
Infeccion puerperal
ENDOMETRITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se inician entre el 3º y 5º día después del parto Escalofríos Temperatura (39 y 40º C) Dolor hipogástrico Taquicardia. Utero: Subinvolucionado, blando y doloroso Loquios: abundantes grises o achocolatados
(purulentos y fétidos).
Infeccion puerperal
TRATAMIENTO GENERAL
PROFILÁCTICO: Reducir al mínimo indispensable el tacto vaginal Cumplir al máximo con las reglas de higiene. En casos de RPM instituir tratamiento antibiótico una
vez iniciado el trabajo de parto. CURATIVO:
Combatir agente causal mediante el cultivo de las secreciones Clindamicina 900mg IV c/8 horas + Gentamicina . Cefalosporina 1gr IV c/6 horas + Gentamicina 3mg/kg/día
IV.2.
Infeccion puerperal
INFECCIONES DEL SISTEMA URINARIO
Ocurren durante el puerperio en el 15% de las pacientes
FACTORES PREDISPONENTES Trabajo de parto prolongado Admón de un gran volumen de líquidos Anestesia Regional. Primer dia del posparto 17% bacteriuria asintomática
Infeccion puerperal
INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
GRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓN
Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las fisuras se profundizan hasta alcanzar la dermis.
El síntoma más importante es el dolor, generalmente intenso con irradiación al parénquima mamario.
TTO: Apósitos empapados en soluciones antisépticas y pomadas cicatrizantes con vitamina A.
Infeccion puerperal
. INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
MASTITIS
Suele aparecer entre 4º y5º día del puerperio.
Los gérmenes son trasportados por las manos y la ropa de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón, desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido intersticial.
Flemón subareolar: la contaminación se localiza en el tejido celular de la aréola.
Mastitis intersticial: la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular.
Galactoforitis: invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus paredes.
Mastitis parenquimatosa: Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.
Infeccion puerperal
. INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
MASTITIS
EPIDEMIOLOGIA
Segunda causa de infección en el puerperio.
15% de las pacientes.
Con frecuencia Primiparas
Estafilococos aureus coagulasa positivo
Infeccion puerperal
MASTITIS
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor
Escalofríos
Hipertermia(38-39ºC)
Taquicardia.
La mama se observa rosada y palidece a la presión.
No hay edema ni infarto mamario.
FASE DE LINFANGITIS SUPERFICIAL
Infeccion puerperal
MASTITIS
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor
Tumefacción edematosa
Escalofríos.
Hipertermia(39-41ºC)
Taquicardia.
Marcada red epidérmica enrojecida.
Palpación de ganglios axilares infartados y dolorosos.
FASE DE LINFANGITIS PROFUNDA PUERPERIO PATOLOGICO
Puerperio patológico
MASTITIS
TRATAMIENTO Profiláctico:
Sobre las grietas y fisuras del pezón.
Tratamiento curativo:
Debe ser instituido tempranamente Se debe elevar la mama con vendajes, telas adhesivas. La lactancia se interrumpirá temporalmente. Antibióticos efectivos contra el Staphylococcus
aureus(Dicloxacilina sódica, 250 mg C/6 horas durante 10 días.
Tratamiento quirúrgico
Puerperio patológico
COMPLICACIONES MEDICAS
PULMONARES: Las pacientes con enfermedad pulmonar previa ,
especialmente las que presentan un componente obstructivo, tienen mayor riesgo de presentar atelectasia y neumonía.
CARDIACAS: Estenosis mitral: Edema pulmonar Cardiopatía reumática: Taquicardia, extrasístoles,
infección respiratoria alta, anemia Cardiomiopatía posparto
Puerperio patológico
CARDIOVASCULARES
COAGULACION SANGUINEA PGI2 Y TX A2 REACTIVIDAD PLAQUETARIA DISMINUYE EL FIBRINOGENO PLASMINOGENO TISULAR (t-PA) DISMINUYE EL – DE EL + DE PLASMINOGENO ¨ LOS PRODUCTOS DE DEGRADACION DE LA
FIBRINA.
Puerperio patológico
AUMENTO DE LOS FACTORES DE
COAGULACION.
SEPSIS INMOVILIDAD TRAUMATISMO
FIBRINOGENO + FACTOR VIII + PLAQUETAS:
COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS.
Puerperio patológico
DERMATOLOGICAS
Erupciones papulares y herpetiformes Ictericia idiopática desencadenada por el
embarazo.
LACTANCIA Salvo los casos de aplasia mamaria, la mujer que
ha tenido su parto a término está siempre en condiciones de lactar normalmente.
Los casos de agalactia son rarísimos. En cambio son frecuentes la hipo y la hipergalactia.
HIPOGALACTIA
Disminución de la secreción láctea Fenómeno cuantitativo más frecuente, y puede
ocurrir desde el comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuación de un período más o menos breve de lactancia normal (hipogalactia secundaria).
HIPOGALACTIA PRIMARIA
Hipoplasia glandular Puérperas nutridas deficientemente. Estado psíquico especial que la madre presenta en el momento de
la iniciación de la lactancia
HIPOGALACTIA SECUNDARIA Errores técnicos de amamantamiento Defectos de succión del lactante, malformaciones bucales (labio
leporino) Debilidad en la succión (Vicios de formación del pezón) Afecciones adquiridas de la mama (grietas, mastitis)
Puerperio patologico
HIPERGALACTIA
Defecto molesto para la puérpera Está condicionada por un perfecto sincronismo
neurohormonal. La hipergalactia en el período normal de
amamantamiento se debería probablemente a un aumento inusitado de la prolactina.
La secreción mamaria se hace evidente mediante la expresión del pezón, que provoca la fácil salida de gotas de calostro o de un líquido seroso.
Tto. Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días
Puerperio patologico
ENDOCRINAS
Síndrome de Chiari-Frommel Antecedentes: Menarquia tardía irregularidad en
el ciclo menstrual Examen de los órganos genitales:
Vulva: Caracteres de la atrofia senil. Vagina: Es de superficie lisa, decolorada y seca. Endometrio: Completamente atrófico. TTO: Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días en
cada ciclo
Puerperio patologico
ENDOCRINAS
Síndrome de Sheehan
Insuficiencia posparto de la adenohipófisis, de grado variable según la extensión de la necrosis aséptica de la glándula.
Provocada por la isquemia o una tromboembolia de la arteriola que la irriga
Puerperio patologico
PSIQUIATRICAS
Psicosis posparto Esquizofrenia Psicosis maníaco-depresivas Psiconeurosis Depresión Trastornos afectivos
MEDIDAS DE PREVENCION Apoyo emocional Ayuda física del la familia y amigos, durante el embarazo, parto
y posparto. El pronostico de recuperación de la enfermedad mental es bueno El riesgo de recurrencia es del 10 al 20%
Puerperio patologico
1. Hopkins J, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. Marban ed. 2005; pg: 128-132.2. DeCherney A, Nathan L. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS. Manual Moderno ed 2007; pg: 408-416.3. French LM, Smaill FM. Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
BIBLIOGRAFIA