Pulgar
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y SERVICIO SOCIAL PRACTICA CLÍNICA II Biomecánica clínica del pulgar Rolando, Soledad 21/10/2013 Supervisoras: Lic. Alvarez, Diana Lic. Miranda, Claudia
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y SERVICIO SOCIAL
PRACTICA CLÍNICA II
Biomecánica clínica del pulgar
Rolando, Soledad
21/10/2013
Supervisoras: Lic. Alvarez, Diana Lic. Miranda, Claudia
Primera parte: Anatomí a y biomeca nica del pulgar
El pulgar es el primer dedo de la mano. Su posición y características anatómicas
permiten distinguirlo como el principal órgano prensil siendo capaz de realizar las
prensiones pulgo-digitales. Sin el pulgar la mano pierda la mayor parte de sus
posibilidades funcionales.
El pulgar se ubica en la parte superior del borde radial, por delante de la palma de la
mano y de los otros dedos.
ANATOMIA DE LA COLUMNA DEL PULGAR
Elementos óseos1
La columna osteoarticular del pulgar está formada por 5 piezas óseas que constituyen
el borde externo de la mano.
1. Escafoides: es el más lateral de los huesos de la primer fila del carpo. Es un
hueso corto, que presenta la cara anterior o palmar una prolongación lateral
denominada tubérculo del escafoides, en su cara superior convexa articular en
relación con el radio, la cara inferior convexa articula con el trapecio
(externamente) y el trapezoide (internamente).
2. Trapecio: es el más lateral de los huesos de la segunda fila del carpo. Se pueden
describir en él una cara anterior que presenta un surco en el que se desliza el
tendón del flexor radial del carpo. Una cara posterior que presenta un
tubérculo destinado a inserciones ligamentosas. Una cara superior articular
cóncava en relación con el escafoides. Una cara inferior convexa
anteroposteriormente y cóncava transversalmente, que se articula con el
primer metacarpiano. Una cara medial que tiene dos superficies articulares
para el trapezoide superiormente y para el segundo metacarpiano
inferiormente.
1 Rouviere, H., Delmas A.; 2001; “Anatomía humana, descriptiva, topografía y funcional”; Tomo II;
Barcelona; Editorial Masson; 10ª edición.
3. Primer Metacarpiano: es el más corto y voluminoso de todos, es cilíndrico y
aplanado anteroposteriormente, su base presenta una carilla articular con tres
partes. 1) la parte central en forma de “silla de montar” (cresta metacarpiana);
2) la pendiente radial (externa); y 3) la pendiente cubital (interna). No presenta
caras laterales articulares ya que no articula con el resto de los metacarpianos.
4. Primera falange: el cuerpo de la primera falange es semicilíndrico, convexo
posteriormente. La base (extremo proximal) presenta una cavidad glenoidea
para articular con la cabeza de primer metacarpiano. La cabeza (extremo distal)
presenta una tróclea o polea con un canal anteroposterior y dos carillas
laterales.
5. Segunda falange: el cuerpo es similar a la primer falange. En la base presenta
una superficie articular formado por dos vertientes laterales cóncavas
separadas de una cresta roma de dirección anteroposterior. La cabeza es ancha
y convexa inferiormente, lisa en su cara dorsal y rugosa en su cara palmar
El pulgar propiamente dicho está constituido por las dos falanges.
Articulaciones
Las articulaciones de la columna del pulgar son 4:
1. Articulación trapezioescafoide: es una artrodia, que permite el desplazamiento
anterior del trapecio sobre la carilla inferior del escafoides, dando lugar a un
movimiento en flexión de escasa amplitud.
2. Articulación trapeciometacarpiana: es una articulación en silla de montar,
dotada de dos ejes articulares y dos grados de libertad de movimiento (flexo-
extensión, abducción y aducción) esta articulación le confiere al pulgar la
posibilidad de orientación en el espacio y rotación automática.
Los ligamentos de la articulación TM son:
a. El ligamento intermetacarpiano: manojo fibroso, grueso y corto, se
extiende desde la base del primer y del segundo metacarpiano,
hasta la parte superior de la primera comisura.
b. El ligamento oblicuo posterointerno: descrito por los clásicos, se
trata de una cintilla ancha pero delgada que envuelve a modo de
corbata la articulación por detrás, para enrollarse por dentro de la
base del primer metacarpiano dirigiéndose hacia delante.
c. El ligamento oblicuo anterointerno: se extiende desde la parte distal
de la cresta del trapecio hasta la zona yuxtacomisural de la base del
primer metacarpiano, cruza la cara anterior de la articulación
enrollándose en sentido inverso al precedente.
d. El ligamento recto anteroexterno: se extiende directamente entre el
trapecio y la base del primer metacarpiano hasta la cara
anteroexterna de la articulación, su claro y agudo límite interno
delimita un hiato capsular por donde pasa una bolsa serosa hacia el
tendón dcl músculo abductor largo del pulgar.2
3. Articulación metacarpofalángica: es una condilea que posee dos grados de
libertad de movimiento. La cabeza articular del metacarpiano presenta la forma
de un segmento de esfera mucho más extenso en sentido anteroposterior que
transversal. Consta de dos partes una posterior, falángica para la cavidad
glenoidea de la falange y otra anterior sesamoidea que corresponde al
2 Kapandji, A. I.; 2006; “Fisiología Articular: esquemas comentados de mecánica humana”; Madrid;
Editorial Médica Panamericana; 6ª edición.
ligamento palmar y a los huesos sesamoideos, para los cuales presenta dos
salientes separados por un surco vertical; en cada saliente se encuentra una
carilla aplanada, que se relaciona con el hueso sesamoideo correspondiente.
La cavidad glenoidea de la falange es una superficie cóncava y elíptica. A cada
una de las extremidades laterales de la cavidad glenoidea y cerca de su cara
palmar, se encuentra un tubérculo destinado a la inserción inferior del
ligamento colateral.
a. Ligamento colateral: compuesto por dos fascículos gruesos y
resistentes, situados en las cara lateral y medial de la articulación.
Terminan en los huesos sesamoideos, formando ligamentos
metacarposesamoideos.
b. Ligamento palmar: la superficie metacarpiana es mucho más extensa
anteroposteriormente que la cavidad glenoidea, la rebosa
ampliamente por su cara palmar. El ligamento palmar anexado a la
cavidad glenoidea prolonga superiormente la parte anterior de esta
cavidad. Encierra en su espesor dos huesos sesamoideos uno lateral
(escafoides de Guillette) y otro medial (pisiforme de Guillette).
Los huesos sesamoideos están sólidamente unidos a la falange por
medio del ligamento palmar, por lo cual siempre resultan implicados
en sus desplazamientos. Como sucede en las luxaciones
metacarpofalángicas del pulgar.
4. Articulación interfalángica: es una articulación troclear con un único grado de
libertad de movimiento, la flexo-extensión.
a. Ligamento palmar: la superficie articular inferior es menos extensa
en sentido anteroposterior que la superficie superior, por lo cual el
ligamento palmar agranda esta superficie, permitiendo una
adecuada congruencia articular.
Músculos
El pulgar posee musculatura extrínseca e intrínseca, dentro de la musculatura
extrínseca se encuentra:
1. Abductor largo del pulgar
Origen: en el tercio medio de la cara posterior del cúbito y radio
Inserción: en la cara anteroexterna de la base del primer metacarpiano
Acción: lleva el primer metacarpiano hacia fuera y hacia delante, por lo que es
abductor y flexor
Inervación: Nervio radial
Al ser el más anterior de los tendones de la tabaquera anatómica, actúa también como
flexor de muñeca cuando los radiales no la fijan.
2. Extensor corto del pulgar
Origen: en la cara posterior de la diáfisis del radio, por debajo del abductor largo. Sigue
un trayecto paralelo al precedente.
Inserción: en la porción dorsal de la base de la falange proximal.
Acción: posee dos acciones, extiende la metacarpofalángica y lleva el pulgar hacia
fuera, es por lo tanto abductor del pulgar.
Inervación: Nervio radial
Forma el borde radial de la tabaquera anatómica, actúa también como abductor de
muñeca cuando los cubitales no la fijan.
3. Extensor largo del pulgar
Origen: en el tercio medio de la cara externa de la diáfisis del cúbito, por debajo del
abductor largo.
Inserción: en porción dorsal de la base de la falange distal.
Acción: extiende la interfalángica y pasivamente lleva el metacarpiano y la falange
proximal hacia adentro y atrás (aduce y extiende), contribuyendo a aplanar la palma
de la mano (el pulpejo mira hacia delante).
Inervación: Nervio radial
Forma el borde cubital o interno de la tabaquera anatómica, actúa también como
extensor de muñeca cuando los el palmar mayor no la fija.
Los tres músculos anteriores, llegan cada uno a un segmento óseo del pulgar y su
acción conjunta permite la retropulsión del pulgar.
4. Flexor largo del pulgar
Origen: en la cara anterior de la diáfisis del radio.
Inserción: en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar.
Acción: flexiona la interfalángica y pasivamente produce flexión de la falange proximal,
para que la flexión de la falange distal aparezca aislada debe contraerse el extensor
corto, impidiendo la flexión de la proximal.
Inervación: Nervio mediano
Tiene un papel insustituible en la prensión terminal. Pasa por el túnel carpiano.
Dentro de la musculatura intrínseca se encuentra:
1. Flexor corto del pulgar
Está formado por dos cabezas.
Origen: en trapecio, trapezoide, hueso grande. La otra cabeza en el ligamento anular
anterior del carpo.
Inserción: por un tendón común en el sesamoideo externo y en el tubérculo externo
de la base de la falange proximal
Acción: flexión de la falange proximal sobre el primer metacarpiano, imprimiendo una
rotación axial en el sentido de la pronación.
Inervación: Nervio mediano, nervio cubital
Forma parte de los músculos del grupo externo (junto con el abductor corto y el
oponente) fundamental para la oposición del pulgar.
2. Oponente del pulgar
Origen: en trapecio y ligamento anular anterior del carpo.
Inserción: en todo el lado externo o radial del primer metacarpiano.
Acción: posee tres acciones: flexión del primer metacarpiano sobre el carpo, adducción
del primer metacarpiano, rotación axial en el sentido de la pronación.
Inervación: Nervio mediano
Participa activamente en todos los tipos de prensión que requieren la intervención del
pulgar.
3. Abductor corto del pulgar
Está formado por dos cabezas.
Origen: en el tubérculo del escafoides, en trapecio. La otra cabeza en el ligamento
anular anterior del carpo.
Inserción: en el tubérculo externo de la base de la falange proximal. Además emite una
expansión dorsal que forma una especie de correón dorsal junto con el aductor (similar
al de los interóseos de los otros dedos). Este músculo no está situado por fuera, sino
por delante y por dentro del primer metacarpiano (esto es esencial para comprender
su función).
Acción: no es abductor, produce flexión con inclinación radial de la falange proximal
sobre el primer metacarpiano, imprimiéndole, una rotación axial en el sentido de la
pronación, también provoca la adducción y antepulsión (flexión) del primer
metacarpiano.
La oposición, es la facultad de poner el pulpejo del pulgar por delante de la palma y en
ella, generalmente, el pulgar se dirige al encuentro de otro dedo, con mayor frecuencia
del índice.
Esta acción de oposición del pulgar, es la suma de tres componentes elementales:
antepulsión del primer metacarpiano y accesoriamente de la primera falange;
adducción del primer metacarpiano e inclinación lateral de la primera falange hacia el
borde radial (estas acciones son tanto más acentuadas cuanto más interno es el dedo
al que se opone, siendo máximas para el meñique); rotación axial del metacarpiano y
de la primera falange en el sentido de la pronación.
Estos tres componentes se producen por la acción combinada del abductor largo y de
los músculos del grupo tenar externo.
Inervación: Nervio mediano
4. Aductor del pulgar
Está formado por dos cabezas, oblicua y transversa.
Origen: El haz oblicuo, en el hueso grande y cara palmar de la base del 2º y 3º
metacarpianos. El haz transverso, en la cara palmar de la diáfisis del tercer
metacarpiano.
Inserción: por un tendón común en el sesamoideo interno y en el tubérculo interno de
la base de la falange proximal. Además emite una expansión dorsal que forma el
correón dorsal junto con el abductor corto.
Este músculo está asimilado con el primer interóseo palmar, por lo que pueden
considerarse como un sólo músculo (de hecho, el aductor del pulgar está inervado
como los interóseos por el nervio cubital).
Acción: flexión ligera con inclinación cubital de la falange proximal sobre el primer
metacarpiano, imprimiéndole, una rotación axial en el sentido de la supinación,
también provoca la adducción y antepulsión (flexión) del primer metacarpiano.
En la prensión subtérmino-lateral (pulpejo del pulgar-lateral del índice), interviene muy
activamente, de hecho, se utiliza la fuerza de esta prensión como prueba para explorar
la integridad del nervio cubital (signo de Froment).
Inervación: Nervio cubital
Inervación
La articulación trapeciometacarpiana esta inervada por dos o tres delgados filetes de la
rama lateral del nervio radial superficial. Puede estar inervada también por la rama
terminar del nervio mediano. La piel de la parte proximal de la eminencia tenar es
inervada por el nervio musculocutaneo y la piel de la parte cubital de la misma
eminencia, junto al hueco de la palma hasta la línea palmar distal, por la rama cutánea
del nervio mediano.
La articulación metacarpofalangica del pulgar es inervada por las ramas colaterales
palmares del nervio mediano, y por las ramas de los nervios digitales dorsales que se
originan en la rama superficial del nervio radial. las ramas dependientes de los nervios
digitales colaterales entran en la articulación por ambos lados de la vaina del tendón
flexor a nivel de los huesos sesamoidos. 3
Inervación sensitiva
3 Zancolli, E.; Cozzi, E. P.; 1993; “Atlas de anatomía quirúrgica de la mano”; Madrid, Ed. Médica
Panamericana; cap. 6, parte III.
Biomecánica del pulgar
Articulación trapeciometacarpiana
Movimientos del primer metacarpiano
Los movimientos puros del primer metacarpiano se dan en los planos oblicuos
en relación a los tres planos de referencia (frontal, sagital y transversal)
- Flexión: dirige el primer metacarpiano hacia abajo, adelante y adentro,
prolongándose a través de la flexión de las falanges que hace que el pulpejo
conecte con la palma de la mano a la altura de la base del meñique.
- Extensión: dirige el primer metacarpiano hacia arriba, atrás y afuera y se
prolonga por la extensión de la primera y segunda falange conduciendo la
columna del pulgar casi en el plano de la palma de la mano.
- Abducción: dirige el pulgar hacia adelante, casi perpendicular al plano de la
palma de la mano.
- Aducción: dirige el pulgar hacia atrás para conducirlo al plano de la palma
de la mano.
Todos estos movimientos se originan desde la posición neutra o de reposo del
pulgar, lo que corresponde a la distensión de los ligamentos y a la máxima
congruencia de las superficies articulares. En esta posición el pulgar se
encuentra en 30º de abducción y 20º de extensión.
El pulgar también puede realizar movimientos combinados es decir
movimientos angulares con rotación longitudinal axial del pulgar lo que le
permite posicionarse con los pulpejos de frente al resto de los dedos. Esta
movimiento es gracias a la coordinación de la acción de las tres articulaciones
(trapeciometacarpiana, metacarpofalángica e interfalángica), la articulación
trapeciometacarpiana es la que inicia el movimiento. Hay dos tipos de
movimientos combinados que son:
- Oposición: representa un movimiento de circunducción con dirección
cubital y volar, con rotación en pronación del primer metacarpiano. Durante
la oposición se combinan los movimientos de abducción y flexión. Cuando el
pulgar se mueve inicialmente en abducción máxima y sigue luego el arco de
circunducción en dirección cubital, se produce una pronación de 90º con
solo 45º de circunducción del primer metacarpiano desde el punto de
reposo. Esto demuestra que la articulación trapeciometacarpiana está
estructurada especialmente para producir gran rotación axial del pulgar con
movimientos puros reducidos de su metacarpiano. Estos movimientos
dependen de la acción combinada del músculo abductor largo del pulgar y
de los músculos del grupo tenar externo.
Durante la oposición se pueden observar tres momentos, tipo I el pulgar
adquiere una rotación axial de 45º, donde puede realizar la pinza
terminolateral con el segundo y tercer dedo. En la oposición tipo II el pulgar
ha pronado hasta los 90º y se puede enfrentar al pulpejo del cuarto y quinto
dedo. La máxima oposición, la de tipo III, además de la pronación de 90º
añade una inclinación radial de la articulación MCF.4
4 Rodrigo C. Miralles Marreno; 2000; “Biomecánica clínica del aparato locomotor”; Barcelona; Ed.
Masson.
- Retroposición: representa un movimiento de circunducción en dirección
radial y dorsal con rotación axial en supinación del primer metacarpiano, se
combina la extensión con abducción.
Función de los ligamentos en la articulación trapeciometacarpiana
En la anteposición o abducción, se tensa el ligamento oblicuo anterointerno y se
distiende el ligamento recto anteroexterno, mientras que por detrás se tensa el
ligamento oblicuo posterointerno.
En la retroposición o aducción se tensa el ligamento recto anteroexterno y se distiende
el ligamento oblicuo anterointerno, mientras que por detrás se distiende el ligamento
oblicuo posterointerno.
En la extensión los ligamentos recto anteroexterno y oblicuo anterointerno se tensan y
el ligamento oblicuo posterointerno se distiende.
En la flexión se produce la situación inversa, distensión del ligamento recto
anteroexterno y el ligamento oblicuo anterointerno y tensión del ligamento oblicuo
posterointerno.
Durante la oposición, que implica la anteposición y flexión, los ligamentos
intermetacarpiano, oblicuo anterointerno y oblicuo posterointerno, están tensos. El
ligamento recto anteroexterno se distiende debido a que es paralelo a los músculos
contrarios (abductor corto del pulgar, oponente del pulgar, flexor corto del pulgar). El
ligamente oblicuo posterointerno es el que más se tensa durante este movimiento
debido a que garantiza la estabilidad de la articulación hacia atrás.
Articulación metacarpofalángica
La articulación MCF del pulgar puede efectuar tres tipos de movimientos:
- Flexión pura: en torno a un eje transversal, por acción equilibrada de los
músculos sesamoideos externos e internos hasta la semiflexión.
- Dos tipos de movimientos complejos de flexión-inclinación-rotación
longitudinal:
Flexión inclinación cubital-supinación: en torno a un eje oblicuo y
evolutivo, por una rotación cónica debida a la acción de los
músculos sesamoideos internos.
Flexión inclinación radial- pronación: en torno a otro eje oblicuo
en el otro sentido. También se trata de una rotación cónica y el
movimiento se debe a la acción predominante de los músculos
sesamoideos externos.
La máxima flexión siempre conduce a la inclinación radial-pronación
debido a la forma asimétrica de la cabeza metacarpiana y a la
tensión desigual de los ligamentos laterales, lo que se dirige en el
sentido del movimiento global de oposición de la columna del
pulgar.
Articulación interfalángica
- Flexión: activa alcanza los 75, 80º. Y pasiva 90º. A medida que se produce la
flexión la segunda falange rota longitudinalmente de forma automática en
el sentido de la pronación (5 a 10º). La explicación de este fenómeno consta
de que la articulación abierta por su cara dorsal, pueden observarse las
diferencias entre ambos condileos, el interno es más prominente, se
extiende más hacia adelante y dentro que el externo. El radio de curva del
externo es menor. Por lo cual el ligamento lateral interno, se tensa más
rápidamente que el externo durante la flexión, lo que frena la parte interna
de la falange mientras que la parte externa de la base de la falange continua
su recorrido.
- Extensión: activa de 5 a 10º de amplitud.
PRENSIONES5
Las prensiones pueden clasificarse en tres grupos: las presas propiamente dichas, las
presas con gravedad y las presas con acción.
Presión propiamente dicha
Se clasifican en tres grupos: presas digitales, presas palmares y presas centradas.
1. Presas digitales
Presas bidigitales, constituyen las pinzas pulgodigital:
- Presa por oposición terminal o terminopulpejo, es la más fina y precisa. El
pulgar y el dedo índice se oponen por el extremo del pulpejo. Es la prensión
más fácil de comprometer ante la menor alteración de la mano, ya que
precisa de un máximo juego articular.
Músculos: Flexor profundo de los dedos del índice, que estabiliza la
pequeña falange en flexión. Flexor largo del pulgar.
- Prensión por oposición subterminal del pulpejo. Permite sujetar objetos
relativamente más gruesos, como un lápiz o una hoja. El pulgar y el otro
dedo se oponen por la cara palmar.
Músculos: flexor superficial de los dedos para estabilizar en flexión la
segunda falange. Los músculos tenares flexores de la primer falange del
pulgar (flexor corto del pulgar, primer músculo interóseo palmar, músculo
abductor corto del pulgar y especialmente el músculo aductor del pulgar)
5 Kapandji, A. I.; 2006; “Fisiología Articular: esquemas comentados de mecánica humana”; Madrid;
Editorial Médica Panamericana; 6ª edición.
- Presa por oposición subterminolateral o pulpolateral. La cara palmar del
pulpejo del pulgar contacta con la cara externa de la primera falange del
dedo indece.
Músculos: primer interóseo dorsal del dedo índice, estabiliza el dedo índice
lateralmente, apuntalado por los otros dedos. Músculo flexor corto del
pulgar, primer músculo interóseo palmar y especialmente el aductor del
pulgar.
- Prensión interdigital laterolateral, prensión accesoria utilizada por ejemplo
para sostener un cigarrillo, entre el índice y el dedo corazón, el pulgar no
interviene.
Presas pluridigitales, permiten presas más firmes que las bidigitales.
- Presas tridigitales: comprometen al pulgar, índice y dedo corazón. Se utiliza
con mayor frecuencia. El pulgar opone su pulpejo al de los otros dos dedos
en relación con el objeto.
Músculos: flexor largo del pulgar flexor superficial del dedo índice, músculos
sesamoideos externos y segundo músculo interóseo dorsal.
- Presas tridigitales, se utilizan cuando se trata de un objeto muy grueso que
debe cogerse con mayor firmeza.
– Tetradigital del pulpejo; pulpejo del pulgar, índice y dedo corazón,
mientras que es lateral en el caso de la tercera falange del dedo
anular, cuya función es evitar que el objeto se caiga hacia adentro.
- Tetradigital pulpejo-lateral, cuando se desenrosca una tapa. El
contacto del pulgar es amplio, abarcando el pulpejo y la cara palmar
de la primera falange, el dedo índice y el dedo corazón, es lateral y
del pulpejo de la segunda falange del dedo anular que bloquea el
objeto por dentro.
- Tetradigital del pulpejo pulgotridigital: el pulpejo del pulgar dirige y
mantiene el objeto con fuerza contra el pulpejo del dedo índice, del
dedo medio y del anual casi en máxima extensión.
- Presas pentadigitales, emplean todos los dedos, el pulgar se opone de
forma variada a los otros dedos.
- prensa petadigital del pulpejo, solo el quinto dedo efectua un
contacto lateral.
- pentadigital pulpejo-lateral, los cuatro primeros dedos contactan
con toda su cara palmar y envuelven el objeto casi totalmente, el
pulgar se opone a los tres otros dedos y el dedo meñique evita
mediante su cara externa cualquier posible desplazamiento del
objeto.
- presa pentadigital comisural, permite coger objetos gruesos
hemisféricos, envolviéndolo con la primer comisura (pulgar y dedo
índice ampliamente extendidos y separados contactan con toda su
cara palmar, lo que precisa gran flexibilidad y posibilidades normales
de separación de la primer comisura.
- Prensa pentadigital panorámica: permite coger grandes objetos
planos, ejemplo una bandeja. Se necesita para esta prensa la
separación de los dedos, ampliamente divergentes el pulgar se
coloca en retroposición en máxima extensión, de modo que está en
máxima contraposición. Se opone diametralmente al dedo índice y
medio.
2. Presas palmares, interviene la palma de la mano además de los dedos.
- Prensión digitopalmar, opone la palma de la mano a los últimos cuatro
dedos. El pulgar no participa, la presa no es firme, el objeto puede
deslizarse con facilidad ya que la presa no está bloqueada.
- Prensión palmar con totalidad de la mano o la totalidad de la palma,
prensión de fuerza para objetos pesados y relativamente voluminosos
(puño). La mano se enrolla en torno a un objeto cilíndrico, el eje del objeto
adopta la misma dirección que el eje de la corredera palmar, es decir,
oblicuo desde la base de la eminencia hipotenar a la base del índice. El
pulgar puede contactar o casi con el dedo índice, constituyendo el único
tope que se opone a la fuerza de los otros cuatro dedos.
Músculos: flexores superficiales y profundos de los dedos, y especialmente
los músculos interóseos para la flexión potente de la primer falange de los
dedos. Todos los músculos de la eminencia tenar, especialmente el músculo
aductor corto del pulgar y el músculo flexor largo del pulgar para bloquear
la presa gracias a la flexión de la segunda falange.
3. Presas centradas, realizan una simetría en torno al eje longitudinal que, se
confunde con el eje del antebrazo. El objeto (de forma alargada) se coge con
firmeza mediante una presa palmar donde intervienen el pulgar y los últimos
tres dedos. Estas presas requieren la integridad de la flexión de los tres últimos
dedos, la extensión completa del dedo índice cuyos músculos flexores deben
ser eficaces y un mínimo de oposición del pulgar para el que la flexión de la
articulación intergalángica no es indispensable.
Presas con gravedad
En estas presas la mano sirve de soporte, por ejemplo puede aplanarse con la palma
de la mano horizontal en máxima supinación y sin los dedos en forma de gancho, cual
bandeja.
También puede formar un hueco con la palma que se prolonga por los dedos aducidos
al máximo por la acción de los músculos interóseos palmares para evitar posibles
fugas. El pulgar es muy importante en esta acción, cierra la corredera palmar por fuera,
en semiflexión se aproxima al segundo metacarpiano y a la primera falange del dedo
índice bajo la acción del músculo aductor del pulgar.
En todos estos tipos de prensión de sostén es indispensable que la supinación este
integra.
Presas con acción
La mano es capaz de actuar tomando o soltando objetos. Por ejemplo lanzar una bolita
mediante una presa pulgar índice a partir de un impulso brusco de la segunda falange
del pulgar por acción del músculo extensor largo del pulgar.
También existen acciones más complejas donde la mano realiza una acción refleja
sobre sí misma. Algunos ejemplos son:
La acción apretar el resorte de un frasco de aerosol, el objeto está sujeto por una presa
palmar y la flexión del dedo índice en forma de gancho es la que actúa sobre el tapón
por acción del músculo flexor profundo de los dedos.
La acción de cortar con tijera, una de las anillas se ensarta en el pulgar y otra en el
dedo medio o anular. La acción del pulgar es principalmente motora tanto para cerrar
las tijeras gracias a los músculos tenares, como para abrirlas por el músculo extensor
largo del pulgar. La separación de las anillas puede cuando se repite como un acto
profesional, provocar la ruptura del extensor largo del pulgar. El dedo índice orienta las
tijeras.
Segunda parte: Patologí as ma s frecuentes de pulgar
Rizartrosis
Se define como la afectación crónica de naturaleza degenerativa, más frecuentemente
de etiología primaria, focalizada en la base del pulgar, habiendo sido descritos algunos
casos secundarios a traumatismos.
La rizartrosis afecta habitualmente a mujeres postmenopáusicas, amas de casa, con
tendencia a la progresión y a una limitación funcional muy importante a causa del
dolor, que se exacerba con la actividad. Generalmente afecta la mano dominante pero
en muchos casos la afección es bilateral.
La rizartrosis primaria puede ser bilateral y se sitúa en un contexto de lesión artrosica
poliarticular de la mano.
La rizartrosis secundaria aparece en un contexto de inestabilidad crónica de la
articulación trapeciometacarpiana.
La clasificación de la rizartrosis fue establecida por Eaton – Glickel. Clasificación
radiográfica:
Estadío I: contorno articular normal. Puede haber aumento del espacio articular
por tumefacción.
Estadío II: disminución de la luz articular con contornos conservados.
Estadío III: disminución de la luz articular, con esclerosis subcondral, quistes,
osteofitos y subluxación.
Estadío IV: existe una artrosis pantrapeciana que incluye a la articulación
trapecio-escafoidea.
Patogenia
El cartílago articular cumple dos funciones esenciales dentro de la articulación, ambas
de naturaleza mecánica. En primer lugar, representa una superficie de carga
extraordinariamente lisa que facilita el desplazamiento sin esfuerzo de un hueso sobre
otro durante los movimientos de la articulación, disminuyendo la fricción. En segundo
lugar, absorbe los impactos mecánicos, transmite y distribuye las fuerzas de manera de
impedir que se concentre la sobrecarga y se quebrante el hueso.
La artrosis de la articulación TM se debe a una sobrecarga producida en la parte
esferoidal de la articulación y que dicha sobrecarga depende de dos factores básicos:
la presencia de tendones accesorios del musculo abductor largo del pulgar insertados
distalmente a nivel de la articulación TM y el mal “uso” del pulgar con estabilidad
critica; el cual genera el aumento de la carga articular por unidad de superficie,
contribuyendo al desgaste del cartílago articular de la parte esferoidal de la
articulación con el consecutivo proceso evolutivo artrosico, (sinovitis, destrucción del
cartílago y reducción de la luz articular, osteofitos, condensación subcondral, quistes
óseos y subluxación de la base del primer metacarpiano). A la sobrecarga estática
mencionada se agrega una fuerte fricción articular entre la cresta del primer
metacarpiano y la superficie esferoidal del trapecio, cuando se utiliza el pulgar
pasando repetidamente entre las posiciones de oposición y retroposición y viceversa
(circunducción).
Manifestaciones clínicas
Aparece en primer lugar dolor de tipo mecánico y en segundo término en una molestia
funcional progresiva.
En la interrogación, el paciente describe un dolor espontáneo en la tabaquera
anatómica y en la base de la eminencia tenar. A veces los dolores se irradian al borde
radial de la muñeca y el antebrazo. Dolor que aumenta con la oposición y durante las
prensiones. Pueden aparecer durante la noche y empeorar la calidad de sueño.
En el examen físico hallamos tumefacción, con dolor a la palpación en la base del
pulgar que aumenta con la maniobra de la molienda: el examinador coloca su pulgar e
índice sobre ambos lados de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar; mientras
sostiene el primer metacarpiano con la otra mano, imprime una carga axial y realiza
movimiento de lateralización y circunducción. Se considera positiva cuando aparece
dolor, crepitación y crujidos.
En estadios muy avanzados aparece limitación de la movilidad con deformidad por
subluxación dorsoradial carpo-metacarpiana, con hiperextensión metacarpo-falángica
compensadora, produciendo la deformidad del pulgar en zeta.
En todos los casos existe una importante pérdida de la fuerza de prensión.
Complicaciones
Las complicaciones locales incluyen síndromes periarticulares secundarios y problemas
resultantes del atrapamiento de nervios por los márgenes expandidos de la
articulación y la anatomía distorsionada. La enfermedad grave y la deformidad puede
también causar osteonecrosis del hueso. Pueden surgir otras complicaciones como
resultado de la inmovilidad causada por el dolor y las limitaciones.
Principios de tratamiento
En primer lugar se plantea un tratamiento incruento que incluye AINE (anti
inflamatorios no esteroides), analgésico o infiltración local de corticoides; relajación de
la articulación mediante férula estática que se mantiene durante la noche y
eventualmente el día, según los dolores.
La rehabilitación no permite la modificación de la evolución propia de la artrosis, pero
evita las complicaciones: actitudes viciosas, pérdida de la movilidad articular,
amiotrofia de la eminencia tenar, etc. La rehabilitación no debe generar dolor.
Los objetivos de tratamiento son:
1) eliminar los factores agravantes;
2) reducir la rigidez, el dolor y la inflamación;
3) mantener el rango articular;
4) mantener o incrementar la fuerza muscular;
5) reducir el estrés articular;
6) mejorar la función de la mano.
La educación del paciente en lo que concierne a la protección articular toma un lugar
central en la rehabilitación. Incluye cambio de hábitos, modificaciones en el tipo de
actividad y recomendaciones sobre el uso alternante de ambas manos, así como
ejecutar la función de la pinza de llave con menos intensidad, ya que es la actividad
que causa más estrés sobre la base del pulgar. Además, existen adaptaciones
terapéuticas según el tipo de actividad que se vaya a realizar.
Férulas:
La finalidad de colocar una ortesis en una fase previa a la cirugía es:
1) eliminar el dolor y la inflamación al reducir la movilidad en el pulgar, y
2) reducir la subluxación de la TMC. Conviene recordar que dicha subluxación se debe
a cambios estructurales y que, si se consigue reducir con ayuda de un dispositivo,
reaparecerá cuando este se haya retirado.
Las ortesis indicadas para esta patología deben: inmovilizar la articulación TMC;
mantener el dedo pulgar en una posición de abducción máxima y flexion
carpometacarpiana de 10º; y dejar libres la MCF, así como las interfalángicas. El tipo de
material empleado se escoge en función de los criterios de eficacia: precisión del
moldeado, rigidez o flexibilidad del producto, autoadherencia, facilidad para hacer
retoques y acabados, comodidad, desgaste y mantenimiento. Suelen ser más efectivas
y cómodas las ortesis hechas a medida que las versiones prefabricadas. Es importante
que la ortesis no provoque dolor ni rozamiento durante los movimientos y que el
paciente sea capaz de colocarla con absoluta seguridad. EN todos los casos se utiliza
una férula corta de mano estabilizadora del primer rayo en los rangos antes descriptos.
Ante el fracaso de esta terapia se propone el tratamiento quirúrgico que va a
depender de la etapa evolutiva y edad del paciente.
En pacientes jóvenes con grandes necesidades funcionales y rizartrosis avanzada, se
indica una artrodesis metacarpofalángica.
En personas de edad avanzada, el árbol de decisión es el siguiente:
Etapa 1: el procedimiento quirúrgico es excepcional, el paciente recibe tratamiento
conservador.
Etapa 2: osteotomía de cierre lateral del primer metacarpiano, se fija con un clavo que
se extiende hasta la articulación trapeciometacarpiana. Se procede a la inmovilización
pro un período de 5 a 6 semanas.
Etapa 3 y 4: se utilizan varias técnicas, desde la hemitrapecectomía o la trapecectomía
con una plastia de interposición, hasta la artrodesis. El reemplazo protésico se reserva
para personas de edad avanzada.
Túnel carpiano
El síndrome de túnel carpiano es la neuropatía periférica más común. Este síndrome
implica la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. Afecta con mayor
frecuencia a mujeres que a hombres 2 a 1 y el 50% de los casos ocurre entre 40 y 60
años.
Puede atribuirse a una alteración en los márgenes óseos del carpo causado por
fractura, dislocación o cambios artríticos de la articulación, o a un aumento en el
volumen del ligamento transverso anterior del carpo.
Clasificación clínica italiana para evaluar el grado de severidad
0. No hay síntomas sugestivos de STC (no hay parestesias u otros síntomas en las
2 semanas anteriores)
1. Parestesias sólo en la noche o al despertarse, en alguna parte o todo el
territorio del mediano en mano
2. Parestesias diurnas incluso en el caso de síntomas transitorios después de
movimientos repetitivos o posturas prolongadas
3. Cualquier grado de déficit sensitivo usando un copo de algodón comparando la
superficie palmar de los dedos 3 y 5
4. Hipotrofia (comparativa con la otra mano) y/o debilidad (evaluada por la
abducción del pulgar contra resistencia) de los músculos tenares inervados por
el mediano
5. Atrofia completa o plejía de los músculos tenares inervados por el mediano
Patogenia
El túnel del carpo es un canal o espacio osteofibroso, formado por los ligamentos
radiocarpianos anterior y los ligamentos interóseos de los huesos del carpo (piso del
túnel carpiano) y el ligamento transverso anterior del carpo (techo del túnel carpiano)
El contenido del túnel carpiano está formado por 10 elementos:
- El tendón del flexor largo del pulgar
- Los 8 tendones de los flexores comunes superficiales y profundos de los dedos
- El nervio mediano.
El pasaje de estos elementos por un túnel osteofibroso inextensible no deja espacios
libres, por lo tanto, una disminución del continente o un aumento en el contenido
aumenta considerablemente la presión sobre la estructura nerviosa produciendo
alteraciones motoras y sensitivas que se manifiestan en la mano.
Algunas de las causas son:
Alteraciones anatómicas
- Anomalías del tendón flexor
- Canal carpiano pequeño congénito
- Quistes ganglionares
- Inserción proximal de músculos lumbricales
- Trombosis arterial
- Tumores
Causas infecciosas
- Enfermedad de Lyme
- Infecciones mico bacterianas
- Artritis séptica
Factores inflamatorios
- Enfermedad del tejido conectivo
- Gota o pseudogota
- Tenosinovitis no específica de flexores
- Artritis reumatoidea
Alteraciones metabólicas
- Acromegalia
- Amiloidosis
- Diabetes
- Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Causas que incrementan el volumen del canal
- Edema
- Obesidad
- Embarazo
- Anticonceptivos
- Falla cardíaca congestiva
Causa idiopática
- Degeneración hipertrófica del ligamento anular
Origen mecánico (traumas y microtraumas)
- Fracturas de muñeca mal consolidadas
- Callos óseos
- Cicatrices perineurales por liberación previa del túnel carpiano
- Actividad ocupacional: movimientos repetitivos de muñeca; instrumentos
eléctricos vibratorios; fuerza de prensión sostenida; uso de mouse y teclado.
Manifestación clínica
Las personas con alteración del nervio mediano en el túnel del carpo manifiestan
entumecimientos y dolor que afectan principalmente los dedos pulgar, índice y medio,
pero a veces estos síntomas se extiendes a toda la mano y proximalmente hasta el
hombro. Estos síntomas junto con la sensación de torpeza de la mano afectada, son
más severos durante la noche, al levantarse y hacer agarres sostenidos y con
movimientos repetitivos de los dedos como digitar.
En la evolución del cuadro se agrega sensibilidad disminuida y a veces anestesia total
de dedos afectados. Atrofia de músculos tenares, limitaciones de la oposición del
pulgar. Y en etapas más avanzadas, debilidad de la mano e impotencia para tomar
objetos.
Al examen se puede encontrar alteración de la sensibilidad especialmente para
discriminación de dos puntos, en los dedos pulgar, índice y medio y en el borde radial
del anular. Parecia de la abducción y de oponencia del pulgar con o sin atrofia de la
eminencia tenar (estadios avanzados).
Signo de Tinel; que consiste en la percusión digital suave sobre el trayecto de un
nervio, en el caso del túnel carpiano puede aparecer sensación de calambre en el dedo
pulgar, índice y medio.
Signo de Phalen, esta evaluación implica la flexión de las muñecas a más de 70º,
generando parestesias en la mano. Es positiva en el 75% de los pacientes.
Signo del círculo, no logra flexionar correctamente la tercera falange, al intentar
oponer pulgar a índice.
Tratamiento
Cuando el síndrome se califica dentro de los primeros estados respecto a la
clasificación de severidad, se comienza el tratamiento conservador que consiste en:
- Medicación (AINE)
- Modificación de la actividad
Evitar flexo-extensión forzada de muñeca
Evitar o reducir actividades donde el movimiento de muñeca sea constante
Amas de casa: no retorcer trapos
Cambios de hábitos al dormir (evitar presión sobre la mano)
Evitar uso de maquinaria vibratoria
Colocar almohadilla de apoyo para antebrazo en el uso de PC
- Uso de férulas, son la base de los manejos conservadores. Ortesis palmar
antebraquiometacarpiana 10º o 20º de extensión de muñeca de 4 a 6 semanas
de uso diurno y nocturno y luego 4 semanas de uso gradual. Elimina la pensión
sobre el nervio mediano.
- Ejercicios de deslizamiento
Ejercicios de deslizamiento del plexo braquial
- Termoterapia (superficial)
Si a pesar del tratamiento conservador hay déficit motor progresivo, se indica
tratamiento quirúrgico, consiste en la incisión completa del ligamento anular,
mediante una intervención a cielo abierto o endoscópica.
Tenosinovitis de Quervain
La tenosinovitis de Quervain es un trastorno caracterizado por dolor en la zona radial
de la muñeca y discapacidad funcional de la mano. Se produce a causa de lesión
alrededor de la vaina de los tendones del abductor largo del pulgar y extensor corto
del pulgar. Afecta comúnmente a personas que regularmente utilizan un agarre
enérgico combinando desviación cubital de muñeca (como en el saque de tenis).
Es más común en mujeres que en hombres, y se da con mayor frecuencia entre los 35
y 55 años.
Patogenia
Los tendones abductor y extensor corto del pulgar se encuentran cubiertos por una
polea a nivel de la estiloides radial, el tendón ECP se inserta en la base de la falange
proximal del pulgar, y el ALP se inserta en la base del primer metacarpiano. Si se
produce un engrosamiento del tendón o de su vaina por causa aguda, como por
traumatismos repetitivos, el desplazamiento del tendón dentro de esta polea se ve
alterado.
En estas circunstancias los movimientos que se realizan con el pulgar van a producir
dolor y molestias especialmente con la extensión y abducción, ya que la estenosis de la
vaina sinovial impide provoca resistencia al deslizamiento de los tendones; lo que
llevará a una alteración de la función de la mano, disminuyendo el rendimiento para
realizar algunas tareas. En la medida que persista la inflamación los movimientos de la
mano van a llevar a que esta lesión empeore con el tiempo.
Esta lesión puede deberse a microtraumatismo acumulativo (abducción repetitiva de
pulgar y desviación cubital simultánea de muñeca) como por ejemplo en:
- Apertura de frascos
- Cortar con tijeras, tejer
- Retorcerse las manos
- Pianistas
- Golfistas
O a traumatismos agudos como:
- Desgarro de muñeca y pulgar
- Caída sobre mano extendida
Manifestación clínica
La vaina sufre un engrosamiento notable, comprimiendo por dentro al tendón
(estenosis) y determinando por fuera un nódulo palpable y a veces visible en el límite
anterior de la tabaquera anatómica. El paciente se presenta con dolor o sensibilidad en
cara radial de la muñeca (1º compartimento dorsal), estiloides radial y a veces
irradiado hasta el pulgar, el antebrazo o el hombro. El dolor se exacerba con la flexión
pasiva del pulgar estando la muñeca en desviación cubital.
Examen físico puede haber tumefacción del estiloides del radio con sensibilidad y
crepitaciones a la palpación. También está presente el signo de Finkelstein, donde el
paciente cierra el puño sobre el pulgar flexionado, después se realiza inclinación activa
de la muñeca en dirección cubital la tensión generada en el abdutor largo del pulgar y
el extensor corto del pulgar durante esta prueba reproduce dolor causado por el
movimiento de los tendones dentro de una vaina sinovial engrosada y estenótica.
Es importante tener en cuenta durante la exploración que la palpación directa de la
zona puede provocar dolor, y el dolor puede provocar debilidad al hacer la pinza o el
agarre en comparación con el lado contrario.
Tratamiento
El enfoque terapéutico comienza con tratamiento conservador, y solo progresa a
medidas más agresivas si fracasan las medidas no invasivas.
- Información: informar al paciente de la anatomía básica de la zona y de las
actividades funcionales que pueden empeorar los síntomas.
- Modificación de la actividad
- Restringir uso de pulgar
- Evitar actividades que requieran flexión prolongada de interfalangica,
pellizcar o movimientos repetitivos
- Férula
Ortesis larga de pulgar
- Muñeca en 20º-30º extensión y pulgar en abducción 30º con IF libre
para su movilidad
- Uso por tres semanas
- Alterna con ejercicios activos sin dolor
- Si el dolor disminuye, se cambia a Férula blanda
- Ejercicio activo: movilidad activa y pasiva suave del pulgar para prevenir
contractura articular y adherencia del tendón
- Crioterapia
Tratamiento quirúrgico:
La cirugía de liberación del primer compartimento dorsal está indicada cuando falla el
tratamiento conservador.
Algunas complicaciones postquirúrgicas pueden ser:
- Lesión del Nervio Radial (rama sensitiva)
- Adherencia tendinosa
- Hiperestesia cicatriz
- Síndrome de dolor regional complejo
- Alivio incompleto del dolor
Tercera parte: Casos clí nicos
María Velia Esposito
Ocupación: maestra de música, jubilada
Dominancia: diestra
Diagnóstico: Rizartrosis bilateral, mayor afección mano derecha
María inicia su tratamiento en el servicio de TO en la clínica de fractura y ortopedia
de la ciudad de Mar del Plata. Refiere durante la entrevista dolor en la base de
ambos pulgares, siendo más severo en la mano derecha, hay impotencia funcional
por dolor.
Se inicia el tratamiento con el objetivo de educar al paciente respecto los
movimientos de pulgar que aumentan el dolor, posiciones y prensiones a evitar, y
recomendaciones respecto al cuidado articular.
Se le indica termoterapia con baños de parafina, ejercicios activos de deslizamiento
y ejercicios activos resistidos con pelotas de goma espuma.
María Marchena
Edad: 37 años
Ocupación: Maestranza
Dominancia: Diestra
Diagnóstico: Síndrome de túnel carpiano
Mecanismo de lesión: movimientos repetitivos de muñeca por actividad laboral
Intervención quirúrgica y fecha: Neurolisis del N. mediano. 6 de septiembre 2013
María se presenta en el servicio de TO con mucho dolor e impotencia funcional.
Presenta alteración subjetiva de la sensibilidad (parestesias) en todos los dedos,
especialmente en el pulgar. Se pueden observar alteraciones vegetativas, como la
coloración.
No es posible realizar una evaluación goniométrica debido al dolor.
Se inician con ejercicios activos suaves para aumentar la movilidad y disminuir el
dolor.
Se trabaja la cicatriz y se acompaña en el proceso de inervación sensitiva.
A medida que avanza el tratamiento, aumentan los rangos de movimiento, sin
embargo persisten las alteraciones sensitivas y el dolor.
El proceso de cicatrización es normal, sin alteraciones.
María Trinidad Barreto
Edad: 26 años
Ocupación: Vendedora de panadería Ochoa
Dominancia: Diestra
Diagnóstico: Tendinitis de Quervain
Mecanismo de lesión: Caída de su propia altura sobre manos extendidas
Intervención quirúrgica y fecha:
4 de junio 2013; tenolisis de extensor corto de pulgar y abductor largo de pulgar.
30 de septiembre 2013; tenolisis de extensor corto de pulgar y abductor largo de
pulgar.
Trinidad comienza el tratamiento de TO pasadas algunas semanas de la primer
cirugía, por lo cual se presenta con dolor en todo el pulgar, más acentuado en la
base e impotencia funcional.
Se inicia el tratamiento con movilizaciones activas y tratamiento de la cicatriz.
Debido a que se adhieren los tendones se repite la intervención quirúrgica.
Luego de la segunda intervención quirúrgica Trinidad refiere dolor en el pulgar que
se irradia hasta el codo. Hay disminución de la movilidad activa.
Se le indican ejercicios activos, tratamiento de la cicatriz y masajes con crema y
vibración; con principal objetivo evitar la adherencia del tendón.
Bibliografí a
Rouviere, H., Delmas A.; 2001; “Anatomía humana, descriptiva, topografía y funcional”; Tomo II; Barcelona; Editorial Masson; 10ª edición.
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Rodrigo C. Miralles Marreno; 2000; “Biomecánica clínica del aparato
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Diego Hernandes Hayo; “Rehabilitación en lesiones de nervios periféricos en
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www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/nervios_perifericos
Cristina Alegri; “Rehabilitación de Mano”; curso 27 de abril 2013; Buenos Aires.
