púrpura trombocitopénica autoinmune es unatrastorno que se caracteriza por un bajo de plaquetascontar y hemorragia mucocutánea. El estimadoincidencia es de 100 casos por 1 millón de personas por año,y aproximadamente la mitad de estos casos se presentan en niños.1-3inmunepúrpura trombocitopénica se clasifica como primariao como secundaria a un trastorno subyacente y comoaguda (de seis meses o menos de duración) o crónica.Adulto-inicio y el inicio en la infancia trombocitopénica inmunepúrpura son notablemente diferentes. afectadolos niños son pequeños (edad pico, aproximadamente a cinco años)y saludable anteriormente, y que presentan típicamentela repentina aparición de petequias o púrpura pocos díaso semanas después de una enfermedad infecciosa. Los niños y las niñas sonigualmente afectados. En más de 70 por ciento de los niños,la enfermedad se cure dentro de los seis meses, independientemente desi reciben o no tratamiento. Por el contrario, inmunepúrpura trombocitopénica en adultos es generalmentecrónica, el inicio es a menudo insidioso, y aproximadamentedos veces más mujeres que hombres se ven afectados. Esta opiniónse centra en el diagnóstico y manejo de primariapúrpura trombocitopénica inmune.FISIOPATOLOGÍASe sospechaba desde hacía tiempo que trombocitopénica inmunepúrpura está mediada por autoanticuerpos, desdetrombocitopenia transitoria afecta a los neonatos nacidosafectado a las mujeres, y esta sospecha se confirmósobre la base del desarrollo de trombocitopenia transitoriaen receptores sanos después de la transferencia pasivade plasma, incluyendo IgG fracciones ricas, de pacientescon púrpura trombocitopénica inmune. Las plaquetasrecubierto con autoanticuerpos IgG someterse aceleradodespacho de Fcgreceptores que se expresanpor los macrófagos tisulares, principalmente en el bazo producciónse produce en la mayoría de los pacientes. En otros, la producción de plaquetasParece ser alterada, como resultado de cualquiera de intramedulardestrucción de las plaquetas revestidas de anticuerpopor los macrófagos o la inhibición de la megacariocitopoyesis.4El nivel de la trombopoyetina no se incrementa,5refleja la presencia de los megacariocitos normalesmasa.

Un análisis detallado de la especificidad autoantígeno tienesido publicado anteriormente.6El primer antígeno a seridentificado fue reconocido sobre la base de la insuficienciade anticuerpos púrpura trombocitopénica inmune ase unen a las plaquetas, que eran genéticamente deficientes en laglicoproteína IIb / IIIa.7Anticuerpos que reaccionancon glicoproteínas Ib / IX, Ia / IIa, IV, y V ydiversos determinantes de plaquetas otras han sido desde entoncesidentificado,8-11y la presencia de anticuerpos contramúltiples antígenos es típico.9La destrucción de las plaquetasdentro de las células presentadoras de antígeno - presumiblemente, aunqueno necesariamente, iniciado por el anticuerpo - mayogenerar una sucesión de neoantígenos, lo que resulta en suficientesla producción de anticuerpos para producir trombocitopenia(Fig. 1).Anticuerpos naturales contra la glicoproteínaIIb / IIIa mostrar clonal restricción en el uso de cadenas ligeras,12y anticuerpos derivados de bibliotecas de presentación de fagosmuestran muy limitadaVHgen uso.13,14Secuenciaciónde las regiones combinación de antígeno de estos anticuerpossugiere que se originan a partir de un número limitado deB-cell clones por antígeno impulsado por selección de afinidad ymutación somática.14Los adultos con trombocitopénica inmunepúrpura a menudo han aumentado el número deHLA-DR + células T, números crecientes de soluble de interleuquina-2 receptores, y un perfil de citoquina sugierela activación del precursor T helper tipo 1 ycélulas T auxiliares.15En estos pacientes, las células T estimular lasíntesis de anticuerpos después de la exposición a fragmentos de

glicoproteína IIb / IIIa, pero después de la exposición a los nativos noproteínas.16La derivación de estos epítopos crípticos enin vivo y la razón para sostenida activación de células T estándesconocido.Los métodos que se utilizan actualmente para tratar inmunepúrpura trombocitopénica están dirigidas a diferenteslos aspectos de este ciclo de producción de anticuerpos ysensibilización de plaquetas, la limpieza, y la producción (Fig.2). Los eficacia y efectos secundarios de cada enfoque sediscuten a continuación.

GENÉTICAPúrpura trombocitopénica inmune ha sido diagnosticadoen gemelos monocigóticos17y en varias familias, y una propensión para la producción de autoanticuerpos en familiamiembros se ha observado.19Un aumento de la prevalencia deHLA-DRw2 y DRB1 * 0410 alelos se observó en ciertapoblaciones étnicas. HLA-DR4 y DRB1 * 0410alelos se han asociado con una desfavorable yrespuesta favorable al tratamiento con corticosteroides, respectivamente, yHLA-DRB1 * 1501 se ha relacionado con un desfavorablerespuesta a la esplenectomía. Sin embargo, numerosos(aunque pequeña) los estudios no han demostrado una consistenteasociación entre trombocitopénica inmunepúrpura y específicos de Grandes histocompatibilitycomplexde clase I o de clase II polimorfismos.DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de la púrpura trombocitopénica inmunesigue siendo uno de exclusión. Las formas secundarias de laenfermedad se producen en asociación con lupus eritematoso sistémico,el síndrome antifosfolipídico, inmunodeficienciaestados (deficiencia de IgA y variable comúnhipogammaglobulinemia), trastornos linfoproliferativos(leucemia linfocítica crónica, granular grandeleucemia linfocítica, y el linfoma), la infección convirus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis C,y la terapia con fármacos tales como la heparina y la quinidina.En los niños de menos de tres meses de edad, pasivamente ac-Deshacer cambiostrombocitopenia autoinmune o requerido aloinmunedeben ser excluidos. Trombocitopenia no inmunitaria hereditaria

puede hacerse pasar por trombocitopénica inmunepúrpura. Anticardiolipina y anticuerpos antinuclearesy positivos en las pruebas de antiglobulina directa no sonpoco frecuente pero que son de diagnóstico o terapéuticos pocoimportancia en la ausencia de enfermedad clínica,20,21aunque algunos han informado de un aumento del riesgotrombosis asociada con la presencia de anticuerpos antifosfolípidosanticuerpos.22Algunos pacientes tienen concurrenteanemia hemolítica autoinmune, neutropenia, o ambos,que tienen un pronóstico menos favorable.La duración del sangrado puede ayudar a distinguiraguda de la púrpura trombocitopénica inmune crónica;la ausencia de síntomas sistémicos que ayuda a los médicospara descartar formas secundarias y otros diagnósticos.Es importante tener una historia detallada de la utilización defármacos y otras sustancias que pueden causar trombocitopenia.La historia familiar es generalmente sin complicacionesen pacientes con púrpura trombocitopénica inmune,y el examen físico revela generalmenteúnica prueba de plaquetas de tipo hemorrágico (petequias, púrpura,hemorragia conjuntival, u otros tipos de mucocutáneasangrado) (Fig. 3). Marcado esplenomegaliadebe dar lugar a la consideración de una alternativadiagnóstico, sin embargo, un consejo bazo es palpable en aproximadamente10 por ciento de los niños. Aparte de trombocitopenia,el recuento de sangre debe ser normal para lala edad del paciente o, si es anormal, se explica fácilmente (por ejemplo,por la presencia de anemia debido a la epistaxis). Inspecciónde un frotis de sangre periférica se requiere para gobernaruna pseudotrombocitopenia, heredada de plaquetas gigantessíndromes, y otros trastornos hematológicos. Grande,plaquetas inmaduras (megathrombocytes) son a menudovisto. Estas plaquetas reticuladas jóvenes que son detectablespor citometría de flujo sobre la base de su mensajeroContenido de RNA se supone que son metabólicamente másactivo,23que ofrece una explicación para la observaciónque el sangrado en la púrpura trombocitopénica inmunenormalmente es menos pronunciada que en los estados de médula óseafracaso similares plaquetas. Laboratorio de investigaciónen el momento de presentación se debe manteneren un mínimo si no hay hallazgos atípicos.24

Uno de los temas más polémicos es la necesidad deaspiración de médula ósea. Las directrices de la AmericanSociedad de Hematología del estado que un trasplante de médula óseaexamen no se requiere en adultos menores de60 años de edad si la presentación es típica, pero esapropiado antes de la esplenectomía se realiza.24Nuestropráctica es llevar a cabo un examen de la médula ósea enpacientes de más de 40 años de edad, en pacientes con atípicacaracterísticas (por ejemplo, aquellos con citopenias adicionales), o enlos pacientes que no tienen una respuesta rápida o fuertea la terapia. Existe un consenso, apoyado por los resultadosde estudios retrospectivos,25que el examen de la médula óseano es necesario en los niños si la gestiónimplica la observación o globulina inmune intravenosa.Aunque no es obligatorio, hematólogos pediátricos muchosrecomiendan que una aspiración realizarseantes de corticosteroides partida para descartar el caso rarode leucemia aguda.26Un examen de la médula es obligatorioen los pacientes con casos atípicos, tales como loscon cansancio, fiebre prolongada de hueso o articulaciones,macrocitosis inexplicable o neutropenia.MEDICIÓN DE PLAQUETAS ASOCIADAANTICUERPOSUna discusión detallada de la detección de plateletassociatedanticuerpo está más allá del alcance de esta revisión.27El ensayo directo para la medición de losplaquetas anticuerpos unidos (Fig. 4)28tiene un estimadosensibilidad de 49 a 66 por ciento, una especificidad estimadade 78 a 92 por ciento, y se estima positivavalor predictivo de 80 a 83 por ciento.29,30Un resultado negativoprueba no puede ser utilizado para descartar el diagnóstico.29,31Ladetección de anticuerpo no unido plasma es menos útil.Deshacer cambios

Interlaboratory acuerdo en la detección de plaquetasanticuerpo unido es de 55 a 67 por ciento, pero el gradode acuerdo a la detección de anticuerpos del plasma esbajarlo.32Estas características de funcionamiento favorables dependenen la composición de la población de controlcon trombocitopenia no inmunitaria, la predicciónvalores son menos convincente cuando el diagnóstico diferencialimplica el lupus eritematoso sistémico, crónicahepatitis, la mielodisplasia y linfomas de células B.33,34Estas pruebas aún no se han demostrado para distinguir primariasecundario de la púrpura trombocitopénica inmune,o niños con un curso autolimitado de losen los que la enfermedad crónica se desarrollará.35TRATAMIENTO INICIALAdultosPúrpura trombocitopénica inmune se produce con mayorcomúnmente entre los 18 y 40 años de edad y es de dosa tres veces más común entre las mujeres como entre loshombres,36aunque este patrón ha sido puesta en duda.1En los pacientes con recuentos de plaquetas por encima de 50.000por milímetro cúbico, la púrpura trombocitopénica inmunegeneralmente se descubre por casualidad, los que tienen30.000 a 50.000 plaquetas por milímetro cúbico de mayonotar hematomas con traumatismos leves; petequiaso equimosis desarrollar espontáneamente cuando los recuentos sonentre 10.000 y 30.000 por milímetro cúbico; ypacientes con recuentos por debajo de 10.000 por milímetro cúbicocorren el riesgo de hemorragia interna.37En una serie reciente,la mitad de los pacientes se presentaron con recuentos inferiores10.000 por milímetro cúbico.1Por lo tanto, los adultos generalmenterequieren tratamiento en el momento de la presentación,típicamente con prednisona oral (a una dosis de 1,0 a 1,5mg por kilogramo de peso corporal por día). RespuestaLas tarifas van desde 50 por ciento a más de 75 por ciento, dependiendode la intensidad y duración de la terapia.24

La mayoría de las respuestas ocurren dentro de las primeras tres semanas,38,39pero no existe un consenso acerca de la adecuadaFigura 4.La detección de anticuerpos específicos de plaquetas con un ensayo monoclonal de captura de antígeno-.En esta prueba, las plaquetas de un paciente sospechoso de tener la púrpura trombocitopénica inmune se recubrencon un autoanticuerpo - en este caso, un autoanticuerpo contra la glucoproteína IIb / IIIa (naranja).Las plaquetas de las plaquetas de pacientes o de control se lisan, la liberación de antígeno-anticuerpo solubilizadocomplejos (naranja y azul claro). Estos son capturados por el anticuerpo inmovilizado monoclonal murinocontra la glucoproteína IIb / IIIa (verde). Un anticuerpo contra la inmunoglobulina humana (rosa) marcado conuna enzima (amarillo) se añade para detectar IgG humana unida a la placa, que se mide por enzymelinkedprueba de inmunoensayo. Plaquetas normales preincubadas con plasma del paciente o de controlplasma se estudió de forma similar con el fin de detectar anticuerpos circulantes.PlaquetaAnti-glicoproteínaIIb / IIIaCaptura pormonoclonalanticuerpoDetecciónde humanos unidosanticuerpoSolubilizadoantígenoanticuerpocomplejoAnticuerpocontra humanainmunoglobulinaEnzimáticaetiquetaLisisAutoanticuerposGlicoproteínaIIb / IIIaThe New England Journal of MedicineDescargado de nejm.org el 4 de febrero de 2013. Solamente para uso personal.

No otros usos sin permiso.Copyright ©la duración del tratamiento.37La incidencia de continuorangos de remisión de menos del 5 por ciento a más del 30 porpor ciento,24dependiendo de la duración de la enfermedad,40criterios de respuesta y la duración del seguimiento.36,38,39Anti-D globulina inmune (75 microgramos por kilogramo) esigualmente eficaz en pacientes Rh-positivo en la presentación,pero es considerablemente más costoso y es generalmentemenos tóxico.41Globulina inmune intravenosa (1 g por kilogramo por día durante dos a tres días consecutivos) se utiliza para tratar hemorragias internas, cuando el recuento de plaquetas permanece por debajo de 5000 por milímetro cúbico a pesar del tratamiento durante varios días con corticosteroides o cuando púrpura extensas o progresistas están presentes. Aproximadamente 80 por ciento de los pacientes tienen una respuesta, pero remisión sostenida es infrecuente, y el costo de losutilizando inmunoglobulina intravenosa es considerable.

La insuficiencia renal e insuficiencia pulmonar puede ocurrir, y anafilaxis pueden ocurrir en los destinatarios que tienen una deficiencia congénita de IgA.Las decisiones sobre la esplenectomía dependerá de la severidad de la enfermedad, la tolerancia de los corticosteroides, y el preferencias del paciente con respecto a la cirugía. Muchos hematólogos recomienda esplenectomía dentro de los tres a seis meses, si más de 10 a 20 mg de prednisonapor día se requiere para mantener un recuento de plaquetas por encima30.000 por milímetro cúbico, aunque los datos emergentes puede apoyar un enfoque de conducta expectante.

Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado que terapia con inmunoglobulina intravenosa acorta la duración de la trombocitopenia grave (definida como unarecuento de plaquetas por debajo de 20.000 por milímetro cúbico).

Las reacciones adversas son generalmente transitorios y relacionados a la velocidad de infusión, que incluyen dolor de cabeza, fiebre, náuseas, y rara vez, meningitis aséptica que puede despertar preocupación por la posibilidad de hemorragia intracraneal.

La respuesta a la globulina inmune intravenosa es más rápida que en la respuesta terapéutica anti-D globulina inmune administrado a una dosis de 25 g por kilogramo por día durante dos días consecutivos, Sin embargo, una mayor dosis

de anti-D globulina inmune (75 g por kilogramo) provoca una respuesta inmune similar a la intravenosa globulina.

La disminución media de la hemoglobina nivel es de 1,3 gramos por decilitro,y intravascular hemólisis es raro.

El beneficio a corto plazo de los corticosteroides orales en las dosis tradicionales (1 a 2 mg de prednisona por kilogramo por día) es incierta, pero las plaquetasrecuentos de aumentar más rápidamente con dosis más altas.

Comportamientocambios, aumento de peso, la osteopenia y la glucosuriapuede ocurrir incluso durante breves cursos de altas dosis decorticosteroides. La eficacia relativa de inmune intravenosaglobulina en comparación con dosis altas de corticosteroidesno se ha resuelto.57,58En ausencia de datos que muestran la mejora clínicade resultado, las decisiones de tratamiento se basan en la evaluacióndel médico. Si el tratamiento se recomienda,la terapia mínima requerida para conseguir una plaquetacontar que es suficiente para mantener la hemostasia debeser usado. Una sola dosis de la inmunoglobulina intravenosa(0,8 g por kilogramo) es generalmente eficaz.52Excelenteprimeras respuestas a la prednisona oral (4 mg porkilogramo por día durante cuatro días consecutivos) tienen tambiénha informado en un estudio prospectivo no controlado.48Los padres deben ser advertidos sobre los riesgos y beneficiosde la mera observación, incluyendo el pequeño riesgo dehemorragia intracraneal y el riesgo potencial de las transfusionesenfermedades transmitidas de inmunoglobulina intravenosao globulina anti-D globulina inmune.59Tratamiento UrgenteLos síntomas neurológicos, hemorragias internas, o de emergenciacirugía exige una intervención inmediata.24Metilprednisolona (30 mg por kilogramo y por día;máximo, 1,0 g por día durante dos a tres días) debeadministrarse por vía intravenosa durante un período de 20 a30 minutos60,61junto con intravenoso inmunitarioglobulina (1 g por kilogramo por día durante dos o tres

día) y una infusión de plaquetas, que es dos a tresveces la cantidad usual infundido37, Vincristina puedeconsiderarse como parte de la terapia de combinación. Esplenectomíadebe considerarse si aún no ha sidorealizar. La plasmaféresis es un beneficio limitado. Antifibrinolíticoterapia (por ejemplo, ácido aminocaproico) podráreducir el sangrado de la mucosa, y factor recombinanteVIIa62 debe ser considerado. Para persistente gravesangrado, el curso de las dosis altas por vía intravenosa inmuneglobulina puede ser de hasta cinco días, junto con continuoinfusión de plaquetas (1 unidad por hora) .37GESTIÓN de la primera recaída

AdultosLa mayoría de los adultos con púrpura trombocitopénica inmunetienen una o más recaídas cuando las dosis de corticosteroidesse estrechan o cuando no han tenido unrespuesta a los corticosteroides por vía intravenosa y requierenglobulina inmune o anti-D globulina inmune (Fig. 5).No se requiere tratamiento para los pacientes asintomáticos enquien los recuentos de plaquetas por encima de 30.000 por milímetro cúbicose mantienen, a menos que sea indicado porcondiciones coexistentes o preferencias (por ejemplo, para loscuyas vocaciones requieren la exposición al trauma). Enalgunos pacientes, se produce la remisión sin adicionaltreatment.63 esplenectomía es el siguiente paso adecuadopara la mayoría de los adultos que tienen una recaída o no han tenido unrespuesta a los corticosteroides, la inmunoglobulina intravenosa,o anti-D globulina inmune.

ESPLENECTOMÍAAdultosNo hay forma de predecir un individuo pacienterespuesta a la esplenectomía. Los resultados de numerososLos estudios indican que aproximadamente dos tercios de los pacientestienen una respuesta, generalmente dentro de days.24, 37,67 Los pacientescon recuentos de plaquetas por debajo de 50.000 por metro cúbicomilímetro puede requerir corticoides, por vía intravenosaglobulina inmune, o anti-D globulina inmune antescirugía. Sin embargo, la esplenectomía puede realizar a menudo,si es necesario, sin tratamiento adicional, inclusoen pacientes con baja de plaquetas en counts.37 experimentadomanos, la esplenectomía laparoscópica parece tener a corto plazo

y beneficios a largo plazo y las complicaciones queson similares a los asociados con esplenectomía abierta,Deshacer cambiosaunque la duración de seguimiento en pacientes queesplenectomía laparoscópica se han sometido ha sidoshort.68 El uso de la cirugía laparoscópica también acelerarecuperación y acorta la hospitalización. Radiación esplénicase ha utilizado como tratamiento a corto plazo en pacientesque son demasiado débiles para someterse surgery.69

INMUNE crónica refractariaLa púrpura trombocitopénicaAdultosAproximadamente el 30 a 40 por ciento de los adultos notienen una respuesta a la esplenectomía o tener una recaída en algún momentodespués de someterse a una esplenectomía. Estos pacientes estándifíciles de curar y están en mayor riesgo deLa muerte, aunque a veces remisiones espontáneasoccur.73 La piedra angular de la gestión implicaminimizando la terapia mientras se mantiene un seguro de plaquetascontar, teniendo en cuenta los factores de riesgo para la coexistenciasangrado (incluyendo los requisitos para la medicación quealteración de la función plaquetaria), el nivel del paciente de aceptaciónde modificaciones en el estilo de vida, la tolerancia o la falta detolerancia del tratamiento y los efectos tóxicos potencialesde cada intervención. Los pacientes ancianos son másprobabilidades de tener bleeding74 graves y debilitantes a sufrirefectos secundarios del tratamiento. American Society ofHematología directrices establecen que un recuento de plaquetas30.000 a 50.000 por milímetro cúbico en un pacientesin otros factores de riesgo es generalmente un apropiadopoint24 final sustituto que proporciona un margen suficientepara reducir al mínimo el riesgo de espontáneo hemorrhage.63, 74No algoritmo de tratamiento solo es adecuado para todos los pacientes.37,75 series publicadas caso generalmente incluyen algunospacientes gravemente afectados, los criterios para la respuesta de los implicaraumentos arbitrarios en el recuento de plaquetas de indocumentadosclínica importación, y el efecto sobre la supervivenciay la morbilidad no se puede evaluar debido a laun pequeño número de pacientes y el seguimiento corto up.37-, 75Por lo tanto, la terapia debe ser individualizada, y publicadolas tasas de éxito debe ser visto como optimista. El beneficiode tratar a los pacientes asintomáticos es unproved.76Los pacientes que presentan una recaída son generalmente tratadosde nuevo con prednisona, pero pocos pueden ser tratados por ela largo plazo a dosis aceptablemente bajas o con días alternosregímenes. Se deben tomar medidas para retrasar la osteoporosiscuando el uso prolongado de corticosteroides se contempla.

La presencia de un bazo accesorio puede sersospecha si los cambios típicos en el frotis de sangre seno es evidente después de la esplenectomía (Fig. 3). Esplénico residualtejido puede ser detectado con resonancia magnéticaformación de imágenes o con técnicas de exploración sensibles (por ejemplo,respuesta etiquetada dañados por el calor glóbulos rojos), pero a largo plazoa la extracción quirúrgica de un bazo accesorio esuncommon.77 infusiones repetidas de inmunoglobulina intravenosaglobulina son a menudo salvar vidas, pero no es inusualpara la refractariedad a develop.78

El siguiente enfoque en pacientes que requieren másterapia en general implica agentes que impiden plaquetasLiquidación (Fig. 5) como una medida de corticoesteroides.Danazol (10 a 15 mg por kilogramo por día) es beneficiosoen 20 a 40 por ciento de los pacientes y de vez en cuandoinduce la remisión si se administra entre tres y seis months.79Conteo de plaquetas normal puede ser sostenida a dosis tanbajo como 50 mg al día en algunos pacientes. La respuesta es poco frecuenteen pacientes cuya condición ha sido refractariaal tratamiento con corticosteroides. Los efectos secundarios incluyenhepatotoxicidad, erupción cutánea y la masculinización. Dapsona(75 mg por día) se ha utilizado con éxito en 40 a50 por ciento de los pacientes con una recaída, 80,81 pero la respuestaes poco frecuente en los pacientes con trombocitopenia inmune refractariopúrpura. Alcaloides de la vinca son utilizados con poca frecuenciadebido a que la tasa de respuesta en pacientes conrefractario púrpura trombocitopénica inmune es bajo(3 a 30 por ciento), y las respuestas son transitorios y estána menudo complicada por neuropathy.82 Los pacientes que tienenesplenectomía experimentado no debe ser tratado conanti-D globulina inmune. Ocasionalmente se producen respuestascon la perfusión ex vivo de plasma sobre un estafilocócicacolumna de proteína A, 83, pero tienen efectos secundarios gravesse ha informado.

La inmunosupresión se suele reservar para los pacientescon recuentos de plaquetas por debajo de 20.000 por metro cúbicomilímetro que no han tenido respuesta a la mencionadamedidas o son intolerantes a ellos. Respuestasocurren en el 20 a 40 por ciento de los pacientes que están

tratados durante dos a seis meses con azathioprine40, 84(1 a 4 mg por kilogramo por vía oral al día) o cyclophosphamide40, 85(1 a 2 mg por kilogramo por vía oral al día),con la dosis ajustada para causar neutropenia leve.

La ciclofosfamida se administra como una inyección intravenosabolo solo (1,0 a 1,5 g por metro cuadrado de bodysurfaceárea cada cuatro semanas durante uno a cinco dosis)o junto con alguna combinación de los siguientes:prednisona, un alcaloide de la vinca, y otras agents.86 Hígadofunción debe ser monitorizada en los pacientes tratados conazatioprina, que es generalmente bien tolerado; lariesgo potencial de carcinogenicidad deben ser discutidos,pero azatioprina no se sabe que han causado cánceren pacientes con púrpura trombocitopénica inmune.La ciclofosfamida puede causar supresión de la médula,cistitis hemorrágica, fibrosis de la vejiga, alopecia,infertilidad, y la leucemia mieloide y puede ser teratogénicos.Existe evidencia anecdótica de las respuestas a la ciclosporinasolo o en combinación con ciclofosfamida.Las combinaciones de agentes, tales como azatioprina,danazol, y prednisona, pueden ser especialmente útiles.Enfoques de investigación para pacientes con gravespúrpura trombocitopénica inmune que es refractarioa las medidas convencionales incluyen monoclonal humanizadoanticuerpos contra CD2087 y CD154. Ensayosde trombopoyetina están en marcha. Regresión de inmunepúrpura trombocitopénica ha informadodespués de la erradicación de Helicobacter pylori infection.88Los Institutos Nacionales de la Salud ha descubierto recientemente quealtas dosis de inmunosupresión seguido por autólogotrasplante de médula ósea como resultado una remisión completaen 4 de los 14 pacientes que pudieron ser evaluadosy remisión parcial en 4 de estos 14,89

Púrpura trombocitopénica inmuneDURANTE EL EMBARAZOSe estima que trombocitopénica inmunepúrpura ocurre en 1 a 2 de cada 1000 embarazos,que representa aproximadamente el 3 por ciento de las mujeresque tienen trombocitopenia en el momento de delivery.91Aunque el embarazo no se recomienda en mujerespreexistente con púrpura trombocitopénica inmune,complicaciones maternas y fetales pueden ocurrir, yde seguimiento y de la terapia puede ser necesaria.El diagnóstico de la púrpura trombocitopénica inmunesospecharon por primera vez durante el embarazo sigue planteandodilemas, y un enfoque uniforme para la gestión,aunque incipiente, no ha sido achieved.92 Nodisparidades pueden ser marcadas entre la madre ylos recuentos de plaquetas fetales. No hay medidas de atención prenatal fiablepredecir el estado neonatal, y la respuesta materna a la intervención

no garantiza una favorable neonatalresultado. Sólo el resultado neonatal anterior proporcionaun predictor útil del recuento de plaquetas en la neonatalposterior pregnancy.93El diagnóstico diferencial de la trombocitopenia duranteembarazo incluyen hipertensión inducida por el embarazoy condiciones relacionadas tales como el síndrome dehemólisis con enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajasconteo (HELLP), los procesos hemolítica microangiopática,y trombocitopenias hereditarias, como así tambiénthrombocytopenia94 gestacional (también referido como incidentalo trombocitopenia benigna del embarazo),que representa aproximadamente el 75 por ciento de los casosde la trombocitopenia en término en mujeres sanas quehan tenido un sin incidentes pregnancy.95 rasgos característicosincluir leve trombocitopenia (recuento de plaquetasde más de 70.000 por milímetro cúbico en el 95 por cientode los casos) y la normalización de los recuentos de plaquetasplazo de dos meses después del parto. No hay ningún efectoen la salud de la madre o el feto o el recién nacido.Púrpura trombocitopénica inmune se debe sospecharsi trombocitopenia aislada severa se detectatemprano en el embarazo.Los recuentos de plaquetas en mujeres con trombocitopénica inmunepúrpura puede disminuir durante el embarazo.El recuento de plaquetas se debe controlar como mínimo una vez al mesa través de los dos primeros trimestres, cada dos semanasdurante el tercer trimestre, y semanalmente como los enfoques a largo plazo.La terapia con corticosteroides puede exacerbar gestacionaldiabetes, pérdida de masa ósea y la hipertensión. EsplenectomíaSe debe evitar, si es posible, yse aplazara hasta el segundo trimestre con el fin depara evitar el aborto. Danazol, ciclofosfamida, vin-

ca alcaloides, y otros agentes potencialmente teratogénicos(Con la posible excepción de la azatioprina) deberíaevitarse. Experimente con anti-D globulina inmuneen mujeres embarazadas es limitada, por lo intravenosa inmuneglobulina tiende a ser utilizado más comúnmente enmujeres embarazadas. Idealmente, los recuentos plaquetarios maternosse debe mantener por encima de 30.000 por milímetro cúbicodurante todo el embarazo y por encima de 50.000cúbico término milímetro cerca para reducir al mínimo la necesidad deplaquetas transfusions.96Aunque el 10 por ciento de los bebés nacidos de mujerescon púrpura trombocitopénica inmune nacencon recuentos de plaquetas por debajo de 50.000 por milímetro cúbico,91 y recuentos suelen disminuir durante las primeras

días de vida, sólo el 4 por ciento nace con recuentos inferiores20.000 por metro cúbico millimeter.97 Por consiguiente, lariesgo de hemorragia intracraneal o hemorragia grave otrocomplicaciones es menor que 1 por ciento, pero este riesgoes mayor que entre los recién nacidos de mujeres sanas.91 El riesgo aumenta si aloanticuerpos son tambiénpresent.98 No hay estudios que muestran que el riesgode hemorragia intracraneal se reduce por el uso decesárea, 99 y la práctica actual es no alterarel modo de entrega. Las opiniones varían sobre laNúmero mínimo de plaquetas (50.000 a 100.000 por metro cúbicomilímetro) requerido para epidural anesthesia.96, 100Aunque el recuento de plaquetas fetal puede ser exactamentedeterminado por percutáneo de la vena umbilical de muestreo,más de acuerdo en que el riesgo asociado con el procedimientomayor que el riesgo de hemorragia intracraneal debido atrombocitopénica inmune purpura.91 El plaquetasconteo debe ser medido al nacer en cada recién nacidonacido de una mujer con trombocitopénica inmunepúrpura, y esta medición debe repetirsedurante los primeros días de vida, ecografía dela cabeza debe realizarse para descartar intracranealhemorragia en recién nacidos con trombocitopenia. Intravenosoinmunoglobulina de alta dosis de corticosteroides,o ambos deben ser considerados para los recién nacidos con plaquetascargos de menos de 30.000 por milímetro cúbicoen el nacimiento. Las transfusiones de plaquetas se debe considerar enAnte una hemorragia o por gravetrombocitopenia si otros factores de riesgo de sangrado sonpresentar. La exanguinotransfusión se reserva para los casos graves,casos refractarios. La trombocitopenia generalmente se resuelveen unas semanas. Púrpura trombocitopénica inmune esno es una contraindicación para la lactancia materna.MORTALIDADLa principal causa de la hemorragia fatal en pacientes conpúrpura trombocitopénica inmune es intracranealhemorrhage.1, 24,63 El riesgo es mayor en los ancianos,aquellos con antecedentes de hemorragia, y los que tienenninguna respuesta a therapy.74, 101 En el subgrupo depacientes con trombocitopenia severa, predijo cinco añostasas de mortalidad por hemorragia van desde un 2,2 por cientopara los menores de 40 años de edad a 47,8por ciento para los mayores de 60 años de edad, 102 lo que indicauna persistente necesidad de terapia para la enfermedad severa.

LA PERSPECTIVA DEL PACIENTELos pacientes pueden ver su enfermedad desde una perspectiva diferente

que sus médicos lo hacen. Muchos se sienten aliviadosal enterarse de que la púrpura trombocitopénica inmune estratable, pero están angustiados que la causa es desconocida.El miedo a la hemorragia domina el pensamiento de muchos adultospacientes, mientras que los adolescentes son a menudo más perturbadopor las restricciones de estilo de vida. Algunas alteraciones pavor enla imagen corporal y los efectos secundarios de corticosteroidestratamiento, mientras que otros esplenectomía miedo y sepsis.103El Internet se ha convertido en una fuente de quijotescorecursos y un recurso importante que permite a los pacientespara encontrar la atención de expertos y de recibir apoyo de otrospacientes.LA PERSPECTIVA DEL MÉDICOPúrpura trombocitopénica inmune es un comúntrastorno que afecta a niños y adultos. Fundamentalcuestiones relativas a la patogénesis y tratamientopermanecen. Algunos médicos poner un énfasis indebido ennormalizar el recuento de plaquetas como una guía para el tratamiento.Continúa la investigación - incluyendo clínico bien diseñadoensayos que incorporan puntos finales clínicamente relevantes(Por ejemplo, la gravedad de la hemorragia), la calidad de vida medidas,y análisis económicos - es necesaria para mejorargestión.Apoyado en parte por subvenciones (HL61844, HL07971, HL54500 y) delos Institutos Nacionales de Salud.Estamos en deuda con los Dres. George Buchanan, John Semple, y ArnoldLevinson por sus comentarios instructivos durante la preparacióndel manuscrito, y los Dres. Huhn Richard y James Bussel f