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Seguridad del paciente y prevención de eventos
adversos relacionados con la asistencia sanitaria
¿Qué le ocurrió a Juan Valera?
Ej
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Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.
Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid)
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• Promover una actitud positiva hacia la utilización de los
incidentes que han ocurrido (eventos adversos e incidentes sin
daño) para aprender al respecto y mejorar el entorno asistencial.
• Reconocer los factores que convierten un incidente (evento
adverso ) en un suceso centinela.
• Describir los factores que pueden contribuir a la aparición de un
evento adverso.
• Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial
o aparente.
• Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la
aparición de eventos adversos.
Objetivos del ejercicio
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Enfoques del riesgo asistencial
• Visión prospectiva:• Antes de que se produzcan
• Análisis “a priori”
• Objetivo: • El incidente / evento adverso nunca debería ocurrir
• Visión retrospectiva:• Una vez se han producido
• Análisis “a posteriori”
• Objetivo: • El incidente /evento adverso no debería volver a ocurrir
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La seguridad del paciente en 7 pasos
1. Construir una cultura de la seguridad.
2. Liderazgo y apoyo a los profesionales.
3. Integración de las actividades en la gestión de riesgos.
4. Fomento de la notificación.
5. Involucrar a pacientes y facilitar la comunicación.
6. Aprender de los fallos y compartir lo aprendido.
7. Aplicar soluciones para evitar daños.
https://www.msssi.gob.es/en/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp5.pdf
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Para saber más
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/2008_osteba_publicacion/es_def/adjuntos/D_08_03_herra_seguri.pdf
http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/sumario2.php?idnum=18
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Cuestiones a analizar
• ¿Se trata de un error de personas o de un fallo del sistema?
• ¿Se trata de un suceso centinela?
• ¿Se trata de un incidente o un evento adverso?
• ¿Podría producirse en su hospital?
• ¿Qué factores contribuyeron a que se anestesiara al Sr. Valera? Agrúpelos por las categorías recomendadas por la NPSA
• En el caso que se considerara conveniente analizar las causas raíz, precise los siguientes puntos
• Información a recoger
• Grupo de trabajo
• Mapa de los hechos: narración cronológica, persona/tiempo
• Profesionales, escenarios asistenciales y servicios y unidades involucrados.
• ¿Qué se hizo bien y qué no funcionó como se esperaba?
• Diferencie causas próximas de causas raíz: Plantéese el por qué de las causas.
• Plantee barreras y/o acciones de mejora prioritarias para que tal hecho no vuelva a suceder.
• Analice especialmente los aspectos relacionados con la comunicación con el paciente y sus familiares así como entre los profesionales que han podido influir en la aparición de este caso.
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• Lectura individual de la historia
• Discusión en grupos de 4-5 personas de los factores que han contribuido a la misma y de las propuestas de mejora.
• Presentación de las conclusiones de cada grupo y discusión de las mismas.
• Puede plantearse un esbozo de cartografía de los hechos utilizando tablas de narración cronológica de los hechos o persona-tiempo y las tablas facilitadas en el anexo: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz.
Recomendaciones didácticas
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Para buscar factores contribuyentes
• Espina de pescado (diagrama causa-efecto).
• Análisis de barreras.
• Cinco por qué.
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Diagrama de espina de pescado
Problema
en estudio
Contexto institucional
y organizativo
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Diagrama de los ¿Por qué?
• Haig K. One Hospital's Journey Toward Patient Safety -- a Cultural Evolution. Medscape Money & Medicine 29/8/2003
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
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Tareas
• Considerar los siguientes puntos:• Información a recoger y grupo de trabajo.
• Mapa de los hechos: narración cronológica, persona/tiempo.
• Profesionales, escenarios asistenciales y servicios y unidades involucrados.
• ¿Qué se hizo bien y qué no funcionó como se esperaba.
• Diferencie causas próximas de causas raíz:
• Plantéese el por qué de las causas (Hasta cinco).
• Plantee barreras y/o acciones de mejora prioritarias para que tal hecho no vuelva a suceder.
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Factores contribuyentes.1
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Factores contribuyentes. 2
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Descripción cronológica de los hechos
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Descripción de los hechos: tabla persona/tiempo
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Acciones de mejora y barreras
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• Fallos en la comunicación efectiva
• Fallos en la organización
• Insuficiente información disponible
• Insuficiente evaluación del paciente
• Deficiente cultura organizativa
• Problemas de la continuidad
asistencial
• Escasa estandarización y
protocolización de procedimientos
• Incumplimiento de normas
• Falta de entrenamiento o habilidades
en determinados procedimientos
• Instalaciones y recursos obsoletos
• Insuficiente automatización de
procesos de control de pacientes
• Fallos en la evaluación del paciente
• Discontinuidad de cuidados
• Alarmas clínicas insuficientes
• Entorno de trabajo inadecuado
Causas raíz más comunes en los incidentes y eventos adversos
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Del dicho al hecho: barreras en la comunicación
• lo que se piensa decir
• lo que se quiere decir
• lo que se sabe decir
• lo que se dice
• lo que se oye
• lo que se entiende
• lo que se acepta
• lo que se retiene
• lo que se aplica
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Cualidades de una barrera
• Eficacia y efectividad.
• Sencillez.
• Adecuación.
• Fiabilidad y resistencia a incumplimientos.
• Factibilidad.
• Sostenibilidad.
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Conclusiones: lo bueno y lo malo
• Había:• Cirujanos, cardiólogos y anestesistas
competentes técnicamente.
• Personal eficiente y preocupado por el rendimiento quirúrgico.
• Buena estructura.
• Faltaba:• Nadie parece tener una visión
de conjunto del proceso de intervención quirúrgica.
• Canales de comunicación.
• Falla el trabajo en equipo.
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Fallos de sistema
• Rapidez vs seguridad
• Ausencia de protocolos de atención
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Oportunidades de aprendizaje
• Además de escribir, es importante HABLAR.
• Los procedimientos básicos (normas y rutinas) de seguridad no son opcionales y deben formar parte de la práctica clínica habitual.
• Podría plantearse un FMEA: • ¿Qué puede fallar hasta que un paciente está en la mesa del
quirófano para ser intervenido quirúrgicamente?
• Parar y pensar antes de actuar.
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Oportunidades de mejora
• Equipo quirúrgico: Sesión matinal de revisión de casos.
• No comenzar la intervención hasta que no esté presente el cirujano.
• Check list de verificación.
• Modelo claro de comunicación con el paciente y su familia acerca de planes previstos.
• Proceso estructurado para agregar o cancelar casos al parte quirúrgico diario.
• ...
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Finalizando y como curiosidad: Realmente ¿Quién fue Juan Valera?
“La novela debe reflejar la vida, pero de una manera idealizada y embellecida. Es realista
porque rechaza los excesos de fantasía y sentimentalismo y porque escoge ambientes
precisos, pero a la vez procura eliminar los aspectos penosos y crudos de la realidad.”
Escritor, Diplomático y Político español (1824-1905)